Вы находитесь на странице: 1из 72

Профессор В.В. Рыжков Кафедра

акушерства и

гинекологии ИПДО СтГМА

В.В. Рыжков Кафедра акушерства и гинекологии ИПДО СтГМА СЕПСИС

СЕПСИС

СЕПСИС-ОПРЕДЕЛЕНИЕ

СЕПСИС - ОПРЕДЕЛЕНИЕ  Сепсис - клиническая форма вторичного

Сепсис - клиническая форма вторичного инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного

фона или качеств возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду) противоинфекционная резистентность оказывается сорванной. Микробные очаги из мест уничтожения, подавления или

ограничения инфекции превращаются в места их бурного

размножения и источники генерализации инфекции по кровеносной или лимфатической системе. Заболевание теряет цикличность,

характерную для первичных инфекционных заболеваний и без ликвидации септических очагов (первичного и вторичных),

удаления медиаторов воспаления из крови с помощью экстра и

интракорпоральных методов детоксикации, а также нормализации иммунореактивности приводит больного сепсисом к гибели.

СЕПСИС СТАТИСТИКА

СЕПСИС СТАТИСТИКА  Ежегодно в США регистрируется от 300 до 500 тыс.

Ежегодно в США регистрируется от 300 до 500 тыс. верифицированных

случаев сепсиса. Частота

летальных исходов от 30 до

90%.

ЭТИОЛОГИЯ.

ЭТИОЛОГИЯ. Грам - отрицательная флора (кишечная палочка,

Грам-отрицательная флора (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер). Ведущими возбудителями современного сепсиса признаны стафилококки,

стрептококки, энтерококки, менингококки и

грибы. Высока роль вирусной и нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.

РОСТУ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

СПОСОБСТВУЮТ:
СПОСОБСТВУЮТ:

1.широкое

применение

инвазивных

методов

диагностики и лечения больных

2.иммунодефицит, связанный с гестационным

процессом, применением лекарственных

средств (антибиотики, глюкокортикоиды, химиотерапевтические средства), наличием

хронических очагов инфекции в организме,

операционным стрессом, кровопотерей, травмой.

ЧАСТОТА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В ОТДЕЛЕНИЯХ ИТАР СОСТАВЛЯЕТ 25%.

В ОТДЕЛЕНИЯХ ИТАР СОСТАВЛЯЕТ 25%. Структура инфекционных

Структура инфекционных осложнений в отделениях ИТАР:

1 место легочная инфекция-70%

2 место абдоминальная и урологическая

инфекция-18%

3 место раневая инфекция-13%

4 место ангиогенная (катетеризационная)

инфекция-9%.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА:

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА: По виду возбудителя : - бактериальный -

По виду возбудителя:

-бактериальный

-вирусный

-микотический

По фазе расстройств метаболизма:

-катаболическая

-переходная

-анаболическая

По темпу развития:

-молниеносный сепсис -торпидно текущий сепсис

По клинической принадлежности:

-хирургический

-терапевтический

По клинической принадлежности:

-хирургический

-терапевтический

По локализации септического очага различают:

-плевро-легочной сепсис

-перитонеальный сепсис -билиарный сепсис -кишечный сепсис -гестационный сепсис -уросепсис -кожный сепсис -флегмонозный (мезенхимальный) сепсис с локализацией септических очагов в жировой клетчатке или соединительной ткани (фасциит)

- ангиогенный сепсис с инородным телом или без него при локализации очага

в сердечно-сосудистой системе. - менингоэнцефалитическая форма сепсиса

В акушерстве и гинекологии наиболее часто встречаются 2 клинические формы сепсиса: перитонеальная и тромбофлебитическая

Патогенез сепсиса

Инфекционный очаг

Внедрение микроорганизмов и токсинов

Активация иммунной системы (макрофаги, моноциты, гранулоциты, клетки эндотелия, Т-лимфоциты, В- лимфоциты, система комплемента).

Активация свертывающей системы крови с развитием ДВС-синдрома

Высвобождение медиаторов

Медиаторы повреждения эндотелия при сепсисе:

-Фактор некроза опухолей (TNF) -Интерлейкины (IL-1,4,6,8) -Лейкотриены (В4, С4, D4, Е4)

-Фактор активации тромбоцитов (PAF)

-Нарушения в системе тромбоксан А2- простациклин

-Эндотелины и адгезивные молекулы -Простагландины -Гамма-интерферон

Высвобождение токсических кислородных продуктов-перекись водорода, супероксиды, оксид азота.

супероксиды, оксид азота. Повреждение клеток и нарушение

Повреждение клеток и нарушение перфузии

клеток и нарушение перфузии ШОК , ПОЛИОРГАННАЯ

ШОК , ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Симптомы синдрома СВО

температура тела>38° С или < 36° С.

ЧДД > 24 в мин.

ЧСС у взрослых более 90 в 1 мин.

число лейкоцитов> 12000 или < 4000 в мкл крови

незрелые формы ПМЯ гранулоцитов в

крови больше 15%

тромбоцитопения

Клинические детерминанты сепсиса и септического шока

Синдром системного воспалительного ответа (СВО)

Тяжелая

травма

инфекция

или

операция,

высоковирулентная

Сепсис

Синдром СВО плюс наличие активного очага инфекции

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с множественными органными дисфункциями

Септический шок (молниеносный сепсис)

в

полиорганной

Гемодинамическая

сочетании

с

катастрофа

на

фоне

сепсиса

септической

недостаточностью

Отечественный подход к клинической диагностике сепсиса (по В.Г. Бочоришвили и В. Н Серову)

При сепсисе имеется:

признаки эндогенной интоксикации и лихорадка неправильного типа при

санированном очаге инфекции

признаки эндогенной интоксикации и лихорадка, или только эндогенная интоксикация без лихорадки при появлении вторичных очагов инфекции

нарушение дыхания в виде гипервентиляции, тахипное ЧДД более 20 в 1

мин.

повреждение ЦНС (дезориентация, летаргия, интоксикационный психоз)

отчетливое увеличение селезенки

стойкая прогрессирующая анемия

множественная органная дисфункция и истощение пациента

плотная бактеримия (повторное обнаружение патогена при серийных посевах крови в течение одного дня).

Одним из важных признаков сепсиса является отчетливый гиперметаболизм с быстрым развитием трофической недостаточности: снижение массы тела на 20-25%, общего белка, трансферрина, холестерина в крови.

Бактерио-септичекий шок имеет 2 фазы-гипердинамическую

(теплую) и гиподинамическую (холодную).

Для гипердинамической фазы шока характерны:

нарушение

сознания

галлюцинаций.

в

виде

эйфории,

возбуждения,

бреда,

теплые на ощупь кожные покровы

розовый цвет кожи и слизистых оболочек

выраженная гипертермия (38-41С) с повторными ознобами

тахипное более 30 в 1мин.

тахикардия 150 уд/мин

нормальное или несколько сниженное АД

олигоурия до 25 мл/час

диспептические расстройства: рвота, понос

боли в пояснице, грудной клетке, суставах

нормальное ЦВД и ОЦК

дыхательный алкалоз

Бактерио-септичекий шок имеет 2 фазы-гипердинамическую

(теплую) и гиподинамическую (холодную).

Для гиподинамической фазы характерны:

прострация

холодные синюшные или желтушные кожные покровы с

петехиальной сыпью, инфарктами и очагами некроза

гипотермия

тахипное до 60 в 1мин.

низкое артериальное давление

олигоанурия

снижение ОЦК

метаболический ацидоз

Принципы лечения больных с хирургическим сепсисом (по

В.Г. Бочоришвили).

санация первичного или вторичных очагов инфекции

рациональная антибактериальная химиотерапия системная или

региональная, с добавлением противовирусных средств

управляемая гипокоагуляция антикоагулянтами прямого действия в комбинации с дезагрегантами и пластификаторами (препараты пентоксифиллина)

иммунотерапия и иммунокоррекция

активная дезинтоксикационная терапия

адекватное уровню септического гиперметаболизма энергетическое и пластическое обеспечение за счет искусственного питания

селективная деконтаминация (обеззараживание) кишечника с

использованием карбоксиметилцеллюлозы, или смеси полимиксина

100мг, тобрамицина (бруламицина)-80мг и амфотерицина В-100мг. Смесь этих препаратов приготавливается в виде 2% пасты и вводится в зонд 4 раза в сутки.

экстракорпоральная детоксикация и гемокорррекция

Лечение сепсиса (акушерский или гинекологический сепсис, перитонеальная форма).

1. Санация очага инфекции- лапаротомия,экстирпация матки с трубами, широкое

дренирование брюшной полости, или лапаростомия с последующими програмными промываниями .

2. В качестве предоперационной подготовки при наличии очага инфекции может быть выполнен плазмаферез с эксфузией не менее 50% ОЦП. Перед началом процедуры необходимо провести восполнение сосудистого русла растворами 6% или

10% инфукола ГЭК в обьеме 10 мл на 1 кг массы и свежезамороженной плазмой (при выраженной гипопротеиемии).Учитывая нестабильность гемодинамики у больных с ГСЗ забор крови необходимо производить медленно и небольшими порциями по 300- 400мл. Взятая кровь после тщательного перемешивания центрифугируется при 2500- 2800 об/мин. Отделившаяся плазма удаляется, а оставшиеся клетки крови

ресуспензируются в 50-100 мл физ.р-ра и реинфузируются больным. Удаленная

плазма замещается р-ром свежезамороженной плазмы, 10% альбумином, 6% или 10% р-ром инфукола ГЭК, кристаллоидами. Обьем вводимий жидкости должен быть равен, или несколько (на 15-20%) превышать количество удаленной плазмы.

Использование плазмафереза в качестве предоперационной подготовки способствует

быстрой стабилизации гемодинамики, что дает возможность выполнить радикальную санацию гнойного очага (матки) в более благоприятных условиях.

Второй этап плазмафереза проводится в раннем послеоперационном периоде в обьеме 70% ОЦП, с целью удаления из организма токсических субстанций и тканевого тромбопластина в результате хирургической агрессии. Эксфузируемая плазма

полностью замещается свежезамороженной донорской плазмой, т.е. процедура

выполняется в режиме плазмообмена. Оновременно с ПА целесообразно применять гастроэнтеросорбцию (энтеросгель по 1ст.л 3 р в день за 2ч до еды), которая позволяет удалять из организма экзо и эндотоксины, продукты незавершенного метаболизма, аллергены, вирусы, патогенной микрофлоры кишечника.

Комплексная терапия с использованием ПА приводит к нормализации системы гемостаза,

стабилизации КОС и газов крови, нормализации кол-ва лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. При развитии синдрома полиорганной недостаточности показано проведение гемофильтрации, при которой происходит удаление медиаторов воспаления интерлейкинов 1,6,8, тумор-некротического фактора, цитокинов. Обьемная скорость при гемофильтрации составляет 150-200 мл/мин, при скорости удаления 2-4л/час. Обычно удаляется 25-30 л жидкости. При данном методе удаление мочевины, креатинина ниже, чем при гемодиализе, но снижение уровня средних молекул значительно. У пациенток с ОПН или ХПН методом выбора является гемодиализ, позволяющий удалять избыток воды и вещества с массой до 1000 дальтон. Показано использование сорбционных методов- гемосорбции, плазмосорбции, лимфосорбции. Сорбция позволяет удалить токсичекие лиганды массой от 500 до 10000 дальтон. Одним из недостатков перечисленных методов является удаление вместе с токсичными веществами и жизненно необходимых антител и эндогенных ингибиторов протеиназ.

Инфузионно-перфузионные воздействия в сочетании с методами экстракорпоральной детоксикации

Первый этап: Инфузионная нагрузка для создания временной умеренной гемодилюции

производится из расчета до 20мл жидкости на 1 кг массы за 2-3 часа введения. Используются солевые растворы и коллоиды в сочетании 2:1. Добавляются дезагреганты- пентоксифиллин 2%-5-15 мл в 250-500 физ.р-ра в течении 2-3 час однократно. Для более полного открытия микроциркуляторных шлюзов можно

добавить ганглиолитики, или нитроглицерин. Инфузионная нагрузка сочетается с

антимикробным ударом- в/венным введением максимальной суточной дозы антибиотика.

Второй этап: После нанесения антимикробного удара используется экстракорпоральная

перфузионная гемокоррекция в режиме плазмообмена или плазмафереза с последующей

плазмосорбцией. Такое воздействие позволяет очистить циркулирующую кровь от микробных токсинов, воспалительных медиаторов, химиотерапевтических средств. Плазмозамена может осуществляется на нативную гипериммунную плазму. Оптимальный эффект гемокорригирующего воздействия сохраняется 24 часа. Повторные операции повторяют через 48-72 часа. Всего 2-4 операции.

Антибактериальная терапия.

Препараты выбора при лечении акушерского сепсиса

Цефалоспорины:

Цефтриаксон 1-4г 1раз в сутки в/венно. Кейтен или максипим 2г 2 раза в сутки в/венно Фортум(цефтазидим)-1-2г 3 раза в сутки в/венно Максипим (цефепим)-2г 2-3 раза в сутки в/венно

Пенициллины:

Пиперациллин/тазобактам до 24г в сутки 3-4 введения в/венно

Амоксициллин 2-12 г в сутки 2 введения в/венно Карбенициллин (Грам- отр. флора) 20-30 г/сут в/в 4-6 введений

Линкозамиды:

Линкомицин 0,6-1,0г каждые 8-12 часов. В тяжелых случаях до 6-8 г/сут в/венно

Аминогликозиды:

Амикацин 10-15 мг/кг (80мг) 2-3 раза в сутки в/венно

Макролиды Ровамицин 3млн.ед. В/венно через 8 час.

Фторхинолоны:

Офлоксацин 200-400мг 2 раза в сутки в/венно ,или авелокс (моксифлоксацин- действует на анаэробную флору) 400 мг 1 раз в сутки в/венно

Карбопенемы:

Тиенам 1-2 г 2 раза в сутки в/в

Меронем 1-2 г 3 раза в сутки в/в Эртапенем (инванз) 1 г/сут в/в Гликопептиды:

Ванкомицин 1г 2 раза в/венно

Оксазолидиноны:

линезолид 600мг 2 раза в/венно

Препараты для усиления программы:

Метронидазол 0,5%-100,0 (0,5г) 3 раза в/венно Диоксидин 20-40мл в/венно.

Противогрибковые средства:

Производные имидазола:

Кетоконазол 200-400мг 1 раз в день внутрь Производные триазола:

Дифлюкан 150-400мг 1 раз в день внутрь, 100-200мл в/венно.

Противовирусные препараты:

Циклоферон 2мл (250мг) 1 раз в день

Ацикловир 5-10мг/кг 3 раза в/венно

Инфузионная терапия сепсиса

При перитонеальной форме сепсиса обьем инфузии не менее 60-80 мл/кг массы. Суточная программа инфузионной терапии:

Глюкоза 20%-1000,0 инсулин 64 ед хлорид калия 4%-100,0 в сутки

разделить на 3-4 приема СЗП 15мл/кг- 1200 мл в сутки разделить на 2-3 приема (в 1л плазмы- 65г белка). Альбумин 10%-750 мл в сутки разделить на 2-3 приема

Белковые препараты из расчета 2г белка на 1 кг массы больного в сутки ГЭК-800мл в сутки в 2 приема Полиионные растворы – 800-1200мл в сутки

Криопреципитат 4-6 доз (25 мл 1 доза) 1 доза на 10 кг массы.

Гемотрансфузия при гемоглобине ниже 60 г/л Всего жидкости в расчете на больную 70 кг получается-4700мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов приблизительно 1:1, или

2:1.

Инфузионная терапия септического шока

Не существует строгих рекомендаций по определению обьема инфузионной

терапии. Ориентировочно он равен обьему потерь.

Свойства растворов: ГЭК, плазма, альбумин и 10% р-р глюкозы в соотношении 1:2, 1:3. Стартовый раствор ГЭК 10-15 мл/кг. В начале инфузии раствор вводят быстро до 10% расчитанного суточного обьема в течении 30-40 мин (7мл/кг за 30 мин.). Затем

равномерно с одновременным применением других методов интенсивной

терапии. Плазму и альбумин вводят в дозе до 10-20 мл/кг, чередуя их с растворами глюкозы. При гемоглобине ниже 70г/л показана гемотрансфузия. Если ЦВД не превышает 10 см.вод.ст. обеьм вводимой жидкости можно увеличить. После восполнения ОЦК показано введение лазикса и осмотических диуретиков. Коррекция электролитного баланса начинается только после купирования

клинических проявлений шока и восстановления диуреза.

Контроль: клинические признаки шока, ЦВД, АД, часовой диурез, температура тела, сердечный выброс, ОПС. Вазоактивные препараты не используют до восстановления ОЦК. Препаратами выбора могут быть норадреналин в дозе 0.5%-5 мкг/кг/мин, при отсутствии

эффекта (САД менее 80мм.рт.ст.) дополнительно вводится добутамин (добутрекс)

со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. В случае олигоурии используют дофамин 1-3 мкг/кг/мин. Сосудистая поддержка прекращается через 24-36 часов от момента стабилизации гемодинамики.

Управляемая гипокоагуляция

Гепарин 10000-60000 ед/сут при условии

надежности гемостаза после хирургической

операции. Введение гепарина не ранее чем через 12 часов после окончания операции.

Фраксипарин (связывает 10 активный фактор-

протромбиназу) 0,6-1,2 мл в сутки (5700-11400ед)

в 2 приема ч/з12 час.п/к.

Фрагмин (связывает 10 активный фактор- протромбиназу) 100МЕ/кг 2 раза в сутки (5000 -

0,2 мл 2 раза в сутки) п/к,в/в.

Клексан (инактиватор тромбина) 0,4-1,0 мл/сут (40мг-100мг) п/к

Антидот- протамин сульфат из расчета 0,6мл

протамин сульфата на 0,1мл фраксипарина.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ В последние годы в комплексную терапию смешанных инфекций

В последние годы в комплексную терапию смешанных инфекций включают иммуномодуляторы. Действие иммуномодуляторов направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т- клеточного звена иммунитета. Они активируют созревание

макрофагов и других клеточных элементов, т.е.

стимулируют защитные силы организма, восстанавливают количество Т-лимфоцитов. Следует отметить, что

применение иммуномодуляторов особенно показано при

хронических рецидивирующих процессах верхнего отдела

половых путей.

рецидивирующих процессах верхнего отдела половых путей .

Иммунотерапия

Переливание донорских лейкоцитов (лейкомасса)

Ронколейкин (интерлейкин-2) по 500 000-1000 000ме в/в капельно, со скоростью 1-2 мл в минуту. К раствору добавить 6-8 мл. 10% альбумина.

Иммунофан 0,005%-1,0 мл ежедневно в/м Лейкинферон 1000 000 ед в/м через день. Ликопид 10 мг внутрь 1 раз в сутки

Панавир 0,004% по 0,5 мл в\в 3 инъекции с интервалом

48 часов, 2 инъекции с интервалом 72 часа. Лавомакс по 1 таблетке в сутки первые 2 дня лечения далее по таблетке через день на курс 10 - 20 таблеток

Полиоксидоний 12 мг В/в 1 раз в сутки 5-10 инъекций

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЙ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ

ГАЛАВИТ
ГАЛАВИТ

Галавит относится к синтетическим низкомолекулярным лекарственным средствам.

Препарат представляет собой натриевую соль 5-амино-1,4 –диоксо-1,2,3,4-тетрагидрофталазина.

Разрешен к клиническому применению с 1997 года.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПРЕПАРАТА ГАЛАВИТ :

ФОРМЫ ПРЕПАРАТА ГАЛАВИТ :  Инъекционная (в одном флаконе

Инъекционная (в одном флаконе содержится 100мг

кристаллического порошка белого или слегка желтоватого

цвета для приготовления инъекционной формы для внутримышечного введения ).

Выпускается по 100 мг №5

Суппозитории ректальные (в одном суппозитории содержится 100 мг действующего вещества ).

Выпускается по 100мг №10

Безрецептурная лекарственная форма

Основные механизмы действия препарата

ГАЛАВИТ

Регулирует активность макрофагов и синтез ими про- (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов.

Повышает уровень иммуноглобулинов (IgM, IgA) при их недостаточности, нормализует афинность иммуноглобулинов.

Регулирует пролиферативную активность субпопуляций Т-лимфоцитов

-хелперы, Т-киллеры).

Регулирует цитотоксическую активность NК-клеток.

Оказывает стимулирующее действие на фагоцитарную активность

нейтрофилов при ее исходном дефиците.

Стимулирует синтез интерферонов альфа и гамма.

Обладает антиоксидантным действием.

Стимулирует репарацию поврежденных тканей

ОСНОВНЫЕ МИШЕНИ ДЕЙСТВИЯ

ГАЛАВИТА
ГАЛАВИТА
По механизму гуморальный Антитела (вырабатываются
По механизму
гуморальный
Антитела (вырабатываются
плазматическими-клетками)
IgM
IgG
IgA

клеточный

Макрофаги Нейтрофилы Т-клетки (Т-хелперы, цитотоксические Т-клетки)

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

ПРЕПАРАТА ГАЛАВИТ
ПРЕПАРАТА ГАЛАВИТ

обратимое (на 6 -8 часов)

ингибирование избыточного синтеза активированными

макрофагами

провоспалительных цитокинов (ИЛ - 1, ФНО - α)

снижение степени

интоксикации,

продолжительности и выраженности воспалительного

индукция синтеза

индукция синтеза противовоспалительных

противовоспалительных цитокинов (ИЛ -4, ИЛ - 10)

процесса

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ГАЛАВИТА:

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ГАЛАВИТА:  ГАЛАВИТ назначают в

ГАЛАВИТ назначают в комплексной терапии одновременно с

химиотерапевтическими этиотропными (антибиотики,

противогрибковые, противопротозойные, противовирусные) препаратами.

ГАЛАВИТ можно назначать как в острой, так и в хронической

форме заболевания, наиболее эффективно его назначение

одновременно с этиотропными

препаратами.

ГАЛАВИТ можно применять в виде монотерапии при проведении

иммунореабилитационных мероприятий.

При наличии вторичной иммунологической недостаточности основанием для назначения ГАЛАВИТА является клиническая

картина.

Основные фармакокинетические свойства препарата ГАЛАВИТ
Основные фармакокинетические свойства
препарата ГАЛАВИТ

При внутримышечном и ректальном путях введения основные фармакологические эффекты препарата наблюдаются в течение 72 часов

Максимальная концентрация препарата в крови определяется через 20 минут

после введения

Максимально переносимая доза – 300 мг\кг. Терапевтическая доза – 3 мг\кг.

Период полувыведения препарата составляет 30 минут

Выводится из организма в неизменѐнном виде в основном почками

При в\в введении: период полувыведения (время полужизни) ~ 18 мин;

клиренс – 21 мл\мин (сравним со скоростью гломерулярной фильтрации); объем распределения – 500 мл (маленький, что свидетельствует о том, что препарат слабо связывается с тканями);

AUC (площадь под фармакокинетической кривой «концентрация - время») в\в = 878 ± 58 мкг мин\ мл

При в\м введении: период полувыведения (время полужизни) – 30 мин;

время достижения максимальной концентрации – 15-20 мин; АUC в\м = 513 ±10 мкг мин \ мл; из расчетных значений АUC по формуле абсолютной

биодоступности: AUC в\м / AUC в\в – абсолютная биодоступность препарата при в\м введении ~ 60%

Использование препаратов разных фармакологических групп

Антипротеазы. Контрикал, трасислол 10 000 ед/час в/венно (1 ампула). Гордокс 500 000 Ед-начальная доза –5ампул, затем 50 000 каждый час(в ампуле 100 000 ед).

Кортикостероиды

При септическом шоке до 1.0-1.5г/сут-преднизолон, метипред 30мг/сут.в режиме пульс-терапии.

Антиоксиданты

Токоферол ацетат 200-300мг/сут до 1г/сут.

Дезагреганты

Никотиновая кислота 1%-2,0мл в/венно Трентал 5,0 мл в/венно

Схема

лечебной

тактики

при

первой

клинической

операции кесарева сечения (ранний перитонит).

форме

перитонита

после

Патогенез: инфицирование брюшины во время кесарева сечения

Начало: 1-2 сутки после операции

Анамнез: хориоамнионит в родах, длительный б/водный период, затяжные роды.

Клиническая картина: перитонеальные симптомы не выражены парез кишечника выражен

выражены симптомы интоксикации-лихорадка, тахикардия, тахипное,

сухость слизистых Гематологическая картина: лейкоцитоз, сдвиг влево.

Лечебная тактика: консервативная терапия- антибиотики, управляемая гемодилюция, ликвидация дефицита белка, восстановление ф-ции

кишечника (назогастральный зонд, прозерин, очистительные клизмы, электростимуляция). Введение калия и регуляция КЩС. Антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз. Постоянное наблюдение в течении 12-24 часов, при отсутствии эффекта

операция.

Схема

лечебной

тактики

при

второй

клинической

форме

перитонита

(перитонит вследствие нарушения барьерной ф-ции кишечника).

Патогенез:

инфицирование брюшины вследствие нарушения барьерной ф-ции кишечника при упорном парезе и динамической непроходимости.

Начало: 3-4 сутки после опреации

Клиническая картина: симптомы раздражения брюшины не выражены

Имеет место парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость. Всегда в желудке застойное содержимое, экссудат в брюшной полости. Симптомы интоксикации. Гематологическая картина:

лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Лечебная тактика: немедленное оперативное лечение-удаление матки с трубами, широкое дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки. В ряде случаев, при состоятельных швах на матке, можно ограничить объем операции до лапаросанации, интубации тонкого

кишечника, дренирования брюшной полости, оставив матку.

Интенсивная антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, антигистаминная, антипротеазная терапия. Введение антикоагулянтов и глюкокортикоидов. Воостановление перистальтики кишечника.

Схема лечебной тактики при третьей форме перитонита (несостоятельность шва на матке)

Патогенез:

инфицирование брюшины, вследствие неполноценности швов на матке после кесарева сечения.

Начало: 4-9 сутки после операции. Клиническая картина: определяются перитонеальные симптомы, перез кишечника, экссудат в брюшной полости, симптомы интоксикации не

выражены в реактивной фазе и нарастают в фазе токсической. Умеренный

лейкоцитоз. Лечебная тактика: немедленное оперативное лечение удаление матки с трубами, широкое дренирование брюшной полости, интубация тонкой и толстой кишки. При необходимости (диффузный перитонит) выполняется лапаростомия. При отграниченном процессе в некоторых случаях производят иссечение некротизированных краев раны на матке с последующим наложением вторичных швов, лапаросанации, интубацией кишечника, дренированием брюшной полости.

Интенсивная антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная,

антигистаминная, антипротеазная терапия. Введение антикоагулянтов и

глюкокортикоидов. Восстановление перистальтики кишечника.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПРЕАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПРЕАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

экстрагенитальные факторы риска (сахарный диабет,

ожирение, анемия),

госпитальные факторы (длительная или повторная госпитализация, наличие внутрибольничной инфекции),

интраоперационные факторы (квалификация хирурга,

повышена кровопотеря, длительность операции, применения инородных материалов, высокая коагуляция).

В гинекологии выделяют, так называемые

генитальные факторы риска (хронические воспалительные заболевания, ИППП, предыдущие внутриматочные вмешательства, наличие внутриматочного контрацептива)

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Суть современной

Суть современной антибиотикопрофилактики заключается в

создании необходимых концентраций препарата в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3–4 ч после

операции (время генерации бактерий).

Введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие инфекции и является

нерациональным, так как ведет к росту

антибиотикорезистентности, нежелательных лекарственных

реакций и дополнительным расходам.

нежелательных лекарственных реакций и дополнительным расходам.

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГСЗ В АКУШЕРСТВЕ

ПРОФИЛАКТИКА ГСЗ В АКУШЕРСТВЕ  Предоперационная подготовка :

Предоперационная подготовка: бактериологическое исследование

отделяемого из очагов хронической инфекции, посевы мочи, бактериологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала. Санация экстрагенитальных очагов инфекции.

При кольпите-санация влагалища с местным применением препарата

Гексикон (хлоргексидин) 16 мг супп. ваг. 1 раз в сутки на ночь в течении 5-

10 дней с последующим использованием симбиотиков. Местное лечение сочетается с приемом симбиотиков - внутрь (йогулакт).

Для профилактики ГСЗ после аборта и других внутриматочных

вмешательств в гинекологической практике может быть использован

сафоцид (однократный прем).

С целью стимуляции неспецифической резистентности-транскутанное лазерное облучение крови

,

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ

АНТБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
АНТБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

1. Спектр активности должен включать наиболее частых возбудителей вероятных послеоперационных инфекций

2. Благоприятный профиль безопасности

3. Фармакокинетический профиль:

Хорошее проникновение в ткани

Длительный период полувыведения

4. Не

должен

миорелаксантами

взаимодействовать

с

анестетиками

и

5. Минимальное влияние на селекцию резистентных м/о

6. Оптимальное соотношение стоимость / эффективность

Практическое руководство по антиинфекционной терапии. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.

Сафоцид Азитромицин Флуконазол Т ½ - 35 - 55 ч Т ½ - 30 ч
Сафоцид
Азитромицин
Флуконазол
Т ½ - 35 - 55 ч
Т ½ - 30 ч

Секнидазол

Т ½ - 20 ч

Т ½ - 35 - 55 ч Т ½ - 30 ч Секнидазол Т ½ -
Однократный прием
Однократный прием

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГСЗ В АКУШЕРСТВЕ

ПРОФИЛАКТИКА ГСЗ В АКУШЕРСТВЕ ПРЕбиотики –обеспечивают рост

ПРЕбиотики –обеспечивают рост нормальной кишечной микрофлоры – Лактулоза (нормазе, дюфалак, порталак и др.), Хилак форте, пищевые волокна.

ПРОбиотики – содержат живые бактерии

Препараты, содержащие аэробную флору (колибактерин, лактобактерин)

Препараты, содержащие анаэробную флору (бифидумбактерин)

Комбинированные препараты

Йогулакт и др.) СИМбиотики – комплекс ПРОбиотиков и ПРЕбиотиков

(бифиформ, линекс,

ЛАКТОБАКТЕРИИ – ГЛАВНЫЕ ЗАЩИТНИКИ ЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА

ЛАКТОБАКТЕРИИ – ГЛАВНЫЕ ЗАЩИТНИКИ ЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА

ЗАЩИТНИКИ ЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА Лактобактерии  Продуцируют

Лактобактерии

Продуцируют перекись водорода Н 2 О 2 , обладающую токсическим действием на патогенную флору

Создают во влагалище кислую среду

Конкурируют с другими микроорганизмами за адгезию

(прилипание) к эпителиальным клеткам

Стимулируют иммунную систему организма

Вагинальные капсулы Экофемин – новый подход к решению проблемы

Вагинальные капсулы Экофемин – новый подход к решению проблемы вагинального дисбиоза

ВАЖНО!

не содержат гормоны и антибиотики

содержат натуральные молочнокислые бактерии Lactobacillus Acidophilus 10 8 -10 9 и питательную среду для бактерий – лактозу

бережно восстанавливают микрофлору влагалища

и устраняют неприятные симптомы

Желатиновая капсула

Небольшого размера

Полностью растворяется

Применение комфортно и

гигиенично – введение

помощью аппликатора либо без него

возможно с

ВАЖНО!

разрешено к применению беременным и кормящим женщинам

Показания к применению (1)
Показания к применению (1)

Нормализация микрофлоры влагалища

Предупреждение и лечение заболеваний,

обусловленных нарушением вагинальной

микрофлоры, в том числе в качестве второго этапа терапии бактериального вагиноза, неспецифического вагинита, гормонозависимого кольпита

Профилактика послеоперационных осложнений

Подготовка к плановым гинекологическим операциям

Показания к применению (2)
Показания к применению (2)

Подготовка к диагностическим инвазивным процедурам

Профилактика восходящей инфекции в родах во время

предродовой подготовки

Восстановление микрофлоры влагалища после местной

или общей антибактериальной терапии

Побочные действия

При применении в рекомендуемых дозах побочные действия не обнаружены

Противопоказания

Вагинальный кандидоз

Беременность и лактация

Препарат можно использовать в период беременности и лактации

Экофемин : Исследования и опыт европейских специалистов Hallen A.,

Экофемин: Исследования и опыт европейских

специалистов

Hallen A., JarstrandC., Pshlson, Швеция “Лечение БВ молочно-кислыми бактериями”

Капсулы Экофемин ® эффективно восстанавливают

микрофлору при лечении бактериальных вагинозов

Капсулы поддерживают естественную вагинальную микрофлору

Могут быть использованы для восстановления вагинальной

микрофлоры после антибиотикотерапии

Восстанавливают баланс микрофлоры, нарушенный в

результате приема гормонов и при эндокринных заболеваниях

Удобный прием по 1 капсуле 2 раза в день, на курс 12 капсул

(1 упаковка)

Параметр

Состав

Классификация

пробиотика

Форма выпуска

Биодоступность

пробиотиков

Дополнительный

приѐм

витаминов/минералов

Дозировка

Bion 3

Linex

Hylak Forte

Bifiform

Multi Tabs- Immuno Plus

Пробиотики - Lactobacillus gasseri, Bifidum bifidum, Bifidum longum не менее 10^7 12 Витаминов 12 Минералов

Пробиотики - Bifidum infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium не менее 1,2 x

Пребиотики - метаболиты E. coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus

Пробиотики - Bifidum longum, Enterococcus faecium не менее10 ^6 Пребиотики

Пробиотик - Lactobacillus GG не менее 10^9 10 Витаминов 7 Минералов

Пребиотики

10^7

Пробиотик

Пробиотик

3-

Пробиотик

5-

Пробиотик 4-го

5-го поколения

ого поколения

Не содержить живые бактерии

ого поколения

поколения

Трехслойная

таблетка с

Капсулы

Раствор

Капсулы

Таблетки

защитной

мембраной

Высокая

низкая

Средняя

Высокая

НЕ требуется

Требуется

Требуется

Требуется

НЕ требуется

1 раз в день

2 - 3 раза в

1-2 мл (30-40капель)

2-3 раза в день

1 раз в день

день

2-3 раза в день

Всего в день

1

6

2-6 мл в сутки

2-3

1

Стоимость одного дня лечения

23-25 рублей

90 рублей

15-25 рублей

25-36 рублей

25 рублей

ПРЕБИОТИКИ - ингридиенты различного происхождения, способные оказывать

благоприятный эффект на организм

человека через селективную стимуляцию роста и/или активности

представителей нормальной

микрофлоры кишечника

Gibson G.R., 1995

ЭУБИКОР ® - БИОРЕГУЛЯТОР КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ, В СОСТАВ КОТОРОГО
ЭУБИКОР ® - БИОРЕГУЛЯТОР
КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ, В СОСТАВ
КОТОРОГО ВХОДЯТ:

Штамм дрожжей Saccharomyces cerevisiae Пищевые волокна

Витамины Аминокислоты

Макро- и микроэлементы

ЭУБИКОР: СВОЙСТВА

ЭУБИКОР: СВОЙСТВА  Выраженный бифидо - и лактогенный эффекты 

Выраженный бифидо- и лактогенный

эффекты

Элиминационный эффект в отношении условно-патогенной флоры

Выведение из организма токсинов экзогенного и эндогенного происхождения

ЭУБИКОР ® : ПОКАЗАНИЯ
ЭУБИКОР ® : ПОКАЗАНИЯ

Дисбактериозы различной этиологии

Кишечные инфекции

Синдром раздраженного кишечника

Эрадикационная терапия при язвенной болезни

Атопический дерматит, аллергодерматозы

Недостаточность питания (гипотрофия)

Дискинезия желчевыводящих путей

Хронический холецистит

Хронический гепатит, гепатоз

Хронический панкреатит

Дислипидэмии

Сахарный диабет второго типа

Состояния дезадаптации

Рекомендуемая

среднетерапевтическая дозировка и

режим приема Эубикора

По 1 - 2 пакетика 3 раза в день во время еды, запивая водой, курсами до 3-4 недель

(практически постоянно!)

Выбор доступа и метода операции

Выбор метода операции: интраперитонеальное,

с временной изоляцией брюшной полости, экстраперитонеальное кесарево сечение. Разрез

преимущественно по Joel-Cochen, или по

Пфанненштилю, реже-нижнесрединный.

В гинекологической практике выбор доступа:

влагалищный, малоинвазивный-

с помощью лапароскопии, реже абдоминальный (разрез поперечный, продольный).

Интраоперационная профилактика

Поперечный разрез матки в нижнем сегменте

Внутривенное введение антибиотика

цефало-споринового ряда после пережатия пуповины Активное удаление последа

Выведение матки в операционную рану

Ушивание матки однорядным швом

Рациональная инфузионная терапия

Профилактика ГСЗ в послеоперационном периоде

Профилактика пареза кишечника:

Введение хлорида калия, прозерина.

Раннее вставание. Минимальное назначение наркотических средств.

Двукратное введение антибиотиков

цефалоспоринового ряда. Лазерное облучение послеоперационной раны -3-5 дней. Ранняя выписка (7-8 день). Депантол (декспантенол+хлоргексидин) супп. ваг. в послеродовом и послеоперационном периоде

по 1 свече 2 раза в день-7-10 дней

МАКРОПРЕПАРАТЫ

МАКРОПРЕПАРАТЫ Септическая селезенка пульпы Полнокровие капсула

Септическая селезенка

МАКРОПРЕПАРАТЫ Септическая селезенка пульпы Полнокровие капсула
пульпы
пульпы
МАКРОПРЕПАРАТЫ Септическая селезенка пульпы Полнокровие капсула

Полнокровие

капсула

КРОВОИЗЛИЯНИЯ В СЛИЗИСТУЮ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНОЙ С СЕПСИСОМ

КРОВОИЗЛИЯНИЯ В СЛИЗИСТУЮ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНОЙ С СЕПСИСОМ
КРОВОИЗЛИЯНИЯ В СЛИЗИСТУЮ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНОЙ С СЕПСИСОМ

ОТЕК, НАБУХАНИЕ И ПОЛНОКРОВИЕ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОТЕК, НАБУХАНИЕ И ПОЛНОКРОВИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА У

ПАЦИЕНТКИ С

АНГИОГЕННЫМ СЕПСИСОМ
АНГИОГЕННЫМ СЕПСИСОМ
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА У ПАЦИЕНТКИ С АНГИОГЕННЫМ СЕПСИСОМ

СЕПТИЧЕСКАЯ ПОЧКА

СЕПТИЧЕСКАЯ ПОЧКА
СЕПТИЧЕСКАЯ ПОЧКА

ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ

СЕПСИСЕ
СЕПСИСЕ

СЕПТИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНЬ

СЕПТИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНЬ
СЕПТИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНЬ

СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ
СЕПСИС: ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ
СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ
СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ
СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ
СЕПСИС: ШОКОВОЕ ЛЕГКОЕ

Оценить