Gineco-obstetricia ActI

01/17/01 10-11AM
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Profesor: Dr. Enrique Rafael Mórcate Campos
I. Sangrado: frecuencia de aparición
A. Final del embarazo: 5-10%
B. Requieren asistencia medica
II. Consecuencias de las hemorragias
A. Aum de la morbimortalidad materno fetal
B. Mortalidad materna: 1%
C. Mortalidad fetal: 15-20%
III. Causas
A. Obstétricas: las mas graves 2-3% perdidas de hasta 800 ml
1. Placenta previa
2. Desprendimiento prematuro de placenta normo incerta (DPPNI)
3. Expulsión del moco cervical: durante dilatación moco cervical
expulsa acompañada con sangre
4. Placenta circunvalata: alteración congénita de la formación
placentaria (membranas doblan alrededor el borde placentario
formando un anillo en el periférico placentario y es considerado
una variante de DPNNI)
5. Rotura del seno marginal: alteración menos frecuente
6. Rotura uterina
B. No obstétricas: son perdidas escasas como manchitas
1. Cervicitis
2. Laceración: heridas que se produce al nivel del cervix
3. Varices
4. Mecanismos anormales de la coagulación
IV. Manejo terapéutico
A. Ingreso hospitalario manejo medico
B. No examen vaginal ni rectal hasta establecer diagnostico: tiene que
visualizar con especulo
C. Prevención del choque hipovolemico: 800ml sangre (tenemos 5L)
D. Medios auxiliares diagnósticos
E. Conductas: parto inmediato, continuación del T de P, o tratamiento
expectante
V. DPPNI
A. Concepto: separación del sitio de implantación de la placenta normo
incerta antes del nacimiento después de la semana 20 y antes del periodo
de trabajo de parto
B. Empieza de separar y hay un coagulo retroplacentario
C. Clasificación: según cantidad de colección de sangre retroplacentario
1. Leve 30%
a. Hemorragia vaginal mínima o inexistente
b. Contracciones uterinas leves o hipertonía
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c. Diagnostico en el alumbramiento porque hay tan poco

sangre retroperitoneal
d. Durante inspección de cotiledones se encuentra un coagulo
2. Moderado 50%
a. Manifestaciones clínicas como hemorragia visible, tono
uterino aumentado, puede haber shock, y sufrimiento fetal
agudo (SFA)
b. Desaceleración tardía sinónimo a insuficiencia placentaria
(DIPS)
3. Grave
a. Muerte fetal 15%
b. Hemorragia profusa o encubierta, dolor abdominal
importante, hipovolemia materna, shock intenso,
coagulopatia
D. Relación al sangrado
1. Forma oculta: coagulopatia grave 20% (si la placenta se
desprende en su centro y no sale sangre del coagulo)
2. Forma externa: menos grave el sangrado no guarda relación con
el cuadro 80%
E. Factores predisponentes
1. Hipertensión arterial: crónica o inducida por emb
a. Aumento de presión en la vascularizacion placentaria
(muchos vasos de calibre pequeño)
b. Hay ruptura de los vasos con sangrada y disminución de la
adherencia de la membrana placentaria Nitabuch
2. Edad materna avanzada
3. Diabetes sacarina
4. Enf colágeno
5. Tumores uterinos
6. Alcohol y cigarrillos: alcohol vasodilata y produce mayor
sangrada
7. Traumatismos: accidente automóvil, pregunta si existe dolor, y
evalúa el tono del útero
8. Evacuación rápida del útero: descompresión brusca
(amniotomia)
9. Cordón umbilical corto
F. Diagnostico
1. Dolor síntoma característico
2. Útero irritable, contracturado o hipertónico, de acuerdo al
desprendimiento (sin contractura o contractura moderada si es
leve, contractura dura si es grave)
3. Hemorragia visible o no
4. Puede o no presentar sufrimiento fetal
5. Mayor % se acompaña de TA elevada
G. Laboratorio: Hb, Hto, plaquetas, fibrinogeno, US
H. Complicaciones
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1. Shock hemorrágico
2. Coagulopatia de consumo
3. Útero de Couvelaire
a. Sigue aumentando sangre en útero invadiéndolo la
musculatura y pierda habilidad de contracción y hay que
hacer histerectomía
b. Órgano amoratado cobrizo (visualización de color pálido)
c. Esquimotico sin poder contráctil: esquimotico = tejido
apuntado rojito
d. Cor pulmonar agudo: por embolismo
e. Necrosis renal cortical y tubular: disminución de flujo
sanguíneo
f. Sind de Sheehan: paciente con hemorragia puede ser
hipotensivo y tener infarto pituitario
g. CID y embolismo de liquido amniótico
I. Tipos de conductas
1. General
2. Expectante
3. Activa
a. Parto eutocico
b. Parto distócico
J. Tratamiento general
1. Internamiento
2. Laboratorios
3. Canalización de vena
4. Corregir alteraciones
K. Tratamiento expectante
1. Depende de
a. Grado de madurez fetal
b. Características de la hemorragia
c. Irritabilidad uterina mínima
d. Características de la FCF
2. Tratamiento: 24 a 48 horas de observación
L. Tratamiento activa
1. Parto eutocico
a. Depende de
i. DPPNI mínimo, sin manifestaciones clínicas
evidentes
ii. No signos de SFA
iii. Feto muerto
iv. Dudas de la viabilidad fetal
b. Tratamiento
i. Amniotomia: ruptura artificial de membranas
(RAM)
ii. Inducción con oxitocina
iii. Vigilancia de la altura uterina
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2. Parto distócico
a. Causas fetales
i. SFA
ii. DPPNI importante con manifestaciones clínicas
b. Causa maternal: anemia
c. Tratamiento: cesárea
VI. Placenta previa
A. Concepto
1. Es la implantación placentaria en el segmento inferior, zona de
borramiento y dilatación
2. Su frecuencia es de 1:200 nac
3. Segmento esta encima del orificio cervical interna y solamente
existe durante el embarazo es menos vascularizada y más
delgado por la hiperextension del útero
B. Factores predisponentes
1. Pacientes añosas: 20-36 anos de edad es optimo
2. Multiparidad: se implante mal porque si ha tenido muchos
embarazos el lugar donde había la placenta antes no hay tanto
irrigación y hay que migrar donde hay mejor irrigación
3. Cesáreas previas: en lugar de transmigrar se queda cerca de la
cicatriz de la histerectomía
4. Anomalías placentarias
5. Tumores uterinos
C. Clasificación
1. Relación entre: zona de implantación y el orificio cervical
interno
2. Implantación baja: a menos de 7 cm del orificio cervical interna
(medido con US)
3. Placenta previa parcial
a. Marginal: cuando cuello dilata puede convertirse en parcial
b. Parcial: placenta próxima a orificio cervical, parcial ocluye
mas que marginal
4. Placenta previa total
D. Incidencia
1. Marginal: 24%
2. Parcial: 29%
3. Total: 47%
E. Cuadro clínico
1. Sangrado sin dolor 28 SDG (en contrasto con DPPNI donde si
hay dolor)
2. Útero blando
3. No es frecuente el SFA: bebe no importa si madre es anémica o
no, sigue tomando la cantidad necesaria de sangre
4. Frecuente presentación pelviana: no puede hacer las rotaciones
necesarias
F. Diagnostico
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1. Examen físico
2. Placentografia
a. Utiliza método de contraste para ver la placenta
b. Era muy invasivo y ya no se hace
3. Ultrasonografia
G. Tratamiento: factores a tener en cuenta
1. Magnitud del sangrado
2. Tiempo de gestación
3. Zona de implantación
4. Tipo de presentación
H. Tratamiento expectante
1. Antes de la madurez pulmonar
2. Reposo absoluto
3. Tocoliticos: medicamentos que evita la contractilidad uterina
4. Reposición sanguínea
5. Maduración pulmonar
6. No tacto vaginal: a parte de estimular puede desprender parte de
la placenta, usa especula para visualizarlo
I. Tratamiento activo
1. Eutocico: vía parto
a. Inserción baja placentaria (parcial porque si fuera completa
tendríamos que hacer cesárea) en presentación cefálica
b. Amniotomia: sale el liquido amniótico y después cuando la
cabeza fetal obstruye el orificio cervical no habrá una
sangrada
c. Potencializar con oxitocina: si no termina parto hay que
realizar cesárea
d. Parto no mas de 6-8 horas
2. Distócico: vía cesárea
a. Morbimortalidad materna y fetal es menor
b. El mundo se mueve hacia el procede cesárea en todos los
casos de placenta previa
VII. Rotura uterina (RU) (uterine rupture)
A. Concepto
1. Es una solución de continuidad producida sobre útero
(miometrio) por encima del orificio cervical interno
2. Causa importante de muerte materna y fetal
3. Su frecuencia 1:1500 partos
4. Si rompimos el cuello uterino se llama laceración o desgarro
pero no es rotura uterina hasta que esta encima de orificio
cervical interno en el cuerpo uterino
B. Clasificación
1. Grado
a. Completa: todo capa muscular
b. Incompleta: rompe solamente endometrio y parte de
miometrio
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2. Localización
a. Segmento inferior
b. Cuerpo uterino
3. Causa
a. Traumática
b. Espontánea
4. Momento de ocurrencia
a. Embarazo
b. Parto
C. Cuadro clínico
1. Antes de la rotura
a. Aparición de hematuria súbita
b. Dolor intenso
c. Hiperexcitabilidad y hipersensibilidad uterina
d. Sangrado
2. Inminencia de rotura uterina
a. Contracciones uterinas sin progreso de la presentación
b. Útero en reloj de arena
c. Distensión excesiva segmento inferior (anillo de Bandl):
durante marcha de contracciones desde fondo hacia el
cuello se atora la contracción en el segmento inferior
d. Signo de Frommel
i. Palpación de ligamentos redondos
ii. Emb normal: son blandos
iii. Emb con rotura uterina: son duros
3. Consumada la rotura
a. Cese de la contracción
b. No hay dolor
c. No FCF muerte fetal
d. Signos de choque hipovolemico
D. Tratamiento
1. Medico
a. Antes de que se rompe
i. Paralización de la actividad uterina
ii. Anestesia general profunda por inhalación
iii. Complementación con tocoliticos: beta
miméticos estimulan ATP a cAMP que
disminuye MLK que resulta dis contracciones
b. En proceso de romper
i. Canalizar para reposición de sangre
ii. Quirófano
2. Quirúrgico
a. Histerorrafia: sutura de ruptura y no tenga mas de 12 horas
de evolución, y que no tenga sepsis
b. Histeroectomia: si tiene mas de 12 horas de evolución
porque puede tener sepsis