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Trauma es el daño físico o herida con impacto psicológico, que pasa alguna circunstancia que atento
contra la integridad física o mental de un sujeto.
Incluso hay casos donde se presenta de manera retardada, pueden pasar años para que el sujeto se
dé cuenta de que padece de ello.
Desde este punto de vista lo relevante, para el trastorno de estrés postraumático, no son las
características individuales del sujeto, su personalidad, su vulnerabilidad, sus mecanismos
habituales de adaptación, etc, sino el acontecimiento estresante en sí mismo, de forma tal que si
dicho estrés traumático no hubiese estado presente el trastorno no hubiese aparecido, sin embargo
tales características individuales no son excluyentes consideradas.
Pueden alterar las funciones racionales, emotivas, corporales y químicas de un sujeto, generando un
trastorno de estrés agudo, que si persisten en el tiempo se convertirán en un estrés postraumático,
trastorno que se manifiesta en formas como angustia o ansiedad, miedos, tensión muscular, como
dolor en la cabeza o en otras partes del cuerpo, agotamiento y deterioro en el rendimiento en
actividades físicas o mentales, hipervilancia, insomnios, olvidos, dificultades para concentrase,
irritabilidad, recuerdos, sueños y pesadillas recurrentes, ver de pronto imágenes del suceso, malestar
ante los estímulos del trauma, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.
Ante un evento traumático, hay un estrés agudo (disociación) que si no se trabaja adecuadamente
en la cuestión psicológica puede pasar a un estrés postraumático a una depresión, durante los tres
primeros meses que se presenta un evento traumático, es normal que se pueda tener ciertos
síntomas, como miedo, pero después de esos tres meses, ya tendría que ir disminuyendo, si persisten
los síntomas después de este tiempo con la misma intensidad, ya se puede hablar de un trastorno de
estrés postraumático o de ansiedad generalizada.
Como en toda condición patológica, además del agente externo causal hemos de
considerar la vulnerabilidad o diatesis individual. En el caso del SEPT (o TEPT), esta
diatesis no solo es variable entre sujetos, sino que también parece depender en un
mismo sujeto de su estado psicofisiológico en el momento del trauma.
PATOGENIA
EPIDEMIOLOGIA
CLÍNICA
1) La forma aguda, Reacción aguda de estrés o síndrome del desastre, conocida por
los médicos militares como Reacción al estrés de combate ('combat stress reaction') o
"shock del combatiente", se produce durante la exposición al trauma e inmediatamente
después. Las primeras manifestaciones consisten en marcada disminución en la
eficacia y de la capacidad de iniciativa, seguidas por pérdida del propósito de la
conducta, inhibición psicomotriz (o, por el contrario, hiperactividad inapropiada),
dislalia, estupor, ensimismamiento, confusión, temblor e hiperactividad simpática con
alteración de la sintonia neurovegetativa. Además del cuadro psíquico, la disfunción
neurovegetativa provoca nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia, disnea y otras
alteraciones, pudiendo llegar en los casos extremos a la muerte súbita por parada
cardiaca (McMahon, 1975) Al parecer, la pérdida de eficacia puede afectar hasta 80%
de los participantes en un combate o en una catástrofe, y el síndrome completo entre
10 y 25%, dependiendo de la intensidad de la situación. Aunque los síntomas tienden
a desaparecer o atenuarse marcadamente con el tiempo, persiste en estos sujetos una
mayor predisposición al desarrollo posterior de un síndrome postraumático crónico o
subcrónico. Inmediatamente después de la situación traumática, al menos 30% de los
sujetos que no presentaron un síndrome agudo en el momento, desarrollan un cuadro
con insomnio, ansiedad, pesadillas y alteraciones digestivas, que suelen mejorar en
pocas semanas de manera espontánea (Hocking,1971; Solomon, 1989; Glass, 1959;
Weisaeth, 1989a). Actualmente, tanto la CIE-10 de la OMS como la DSM-IV de la
APA reconocen una entidad diagnóstica de Reacción aguda de estrés o Trastorno de
estrés agudo, que presenta notable solapamiento con ésta forma clínica aguda y que
presentaré a continuación.
El segundo mecanismo que actua en la producción tardia del SEPT (o TEPT) es por
trauma postpuesto, que consiste en la represión masiva, inmediata y persistente de la
calidad traumática del acontecimiento. Aunque, en realidad, los efectos del trauma
están presentes desde el primer momento, la reacción psicológica no sera aparente
hasta después de un cierto tiempo, que puede oscilar entre pocos dias y muchos años.
En el proceso de respuesta habitual ante situaciones traumáticas intensas, la
integración cognitiva de una situación altamente inusual se acompaña de unos
instantes de inhibición, tras los cuales el sujeto despliega sus respuestas
caracteristicas, que podrán ser apropiadas, inapropiadas o patológicas. En los traumas
de efecto retardado, la intensidad y la duración del estadio inicial de shock son tan
exageradas que el sujeto no parece reaccionar, y en ocasiones adopta un aire distraido
e indiferente. Es muy frecuente que las personas que atienden o acompañan al sujeto
confundan este bloqueo de la respuesta normal con valor o entereza, lo cual dificultará
más adelante el aporte del apoyo social necesario para la superación del trauma, y que
hubiera estado sin duda presente en condiciones normales. En mi experiencia, las
situaciones de duelo son generadoras frecuentes de esta situación, y debemos siempre
sospechar una inhibición del proceso de neutralización traumática cuando el sujeto o
alguno de sus allegados nos relata ejemplos de su "entereza ante la desgracia". Las
representaciones mnémicas de la experiencia, en estos casos, permanecen
encapsuladas fuera de la consciencia, sin provocar ninguna reacción, hasta que un
fallo de los mecanismos de represión enfrenta bruscamente al sujeto con los aspectos
traumáticos reprimidos. Son precisamente estos pacientes los que suelen presentar
reacciones ansiosas paradójicas a los tratamientos simples de relajación, necesitando,
como veremos más adelante, técnicas más cuidadosas.
EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
TRATAMIENTO
Desde los tiempos de las primeras descripciones del SEPT (o TEPT) han sido
aplicados numerosos tratamientos, con fortuna mas bien diversa. Inicialmente, se
describieron algunos éxitos mediante hipnosis o relajación, especialmente cuando
resultaba favorecido el proceso de catarsis (Freud, 1919; Ferenczi, 1921). El
narcoanalisis, introducido después de la segunda guerra mundial, induce con mayor
regularidad y eficacia el proceso de catarsis, y se sigue de mejorias sintomáticas
importantes en muchos casos de neurosis traumática (Glez. de Rivera, 1980). Pronto
se puso de evidencia, sin embargo, que la eficacia de estas técnicas quedaba reducida
a los casos agudos, detectados muy precozmente y tratados de forma muy intensa. Al
parecer, una vez que se instaura el SEPT (o TEPT) crónico se producen alteraciones
más o menos persistentes en los sistemas de neurotransmisión noradrenérgica cerebral,
que precluden la acción benéfica de la catarsis (Kolb, 1987). El entrenamiento
autógeno y sus métodos derivados más avanzados, como la Neutralización Autógena
(Luthe, 1970) ofrecen en estos casos, teoricamente, una mejor promesa terapeutica, al
facilitar no solamente la descarga emocional, sino también modificaciónes progresivas
en la reactividad neurovegetativa y en los procesos de conexion cerebral
interhemisférica (Gonzalez de Rivera, 1987). Otra nueva técnica prometedora, que se
halla aún en un estadio experimental, es la "desensibilización y reprocesamiento por
movimientos oculares" creada por Francine Shapiro (1995), que parece operar a través
de la inducción de estados alterados de conciencia o estados oniroides, en los que se
facilita la microabreacción de engramas de las vivencias traumáticas..
Uno de los pioneros en el estudio actual del SEPT (o TEPT), Mardi Horowitz, ha
descrito una técnica ecléctica ("Crisis Oriented Psychodynamic Therapy" - Terapia
psicodinámica orientada a la Crisis), en la que se tienen en cuenta tanto el estadio de
desarrollo del Síndrome como los diferentes estilos de la personalidad previa del
paciente. Según Horowitz (1974), dichos estilos de personalidad se corresponden con
una patoplastia o "síndrome de respuesta al estrés" caracteristica, con matices también
caracteristicos en la relación medico-enfermo. Por el momento, no está claro hasta que
punto los indudables resultados obtenidos por este investigador dependen de la
eficacia de la técnica en si o de variables no descritas del entorno terapeutico en que
se aplica o de la propia personalidad del terapeuta.
Para recibir un diagnóstico de trastorno por estrés postraumático, un adulto debe tener todos
los siguientes síntomas durante al menos un mes:
Volver a vivir mentalmente el acontecimiento traumático (“flashbacks”) una y otra vez, incluso
aterradores
Los síntomas de reviviscencia pueden causar problemas en la rutina diaria de quien los
presenta. Estos síntomas se pueden generar de los pensamientos y los sentimientos de la
propia persona.
Las palabras, los objetos o las situaciones que hacen recordar el episodio también pueden
desencadenar síntomas de reviviscencia.
Síntomas de evasión
Mantenerse alejado de los lugares, los acontecimientos o los objetos que traen recuerdos de la
experiencia traumática
Hay varias razones posibles: Motivos Psicológicos • El recordar las cosas con claridad
después de un shock puede ayudar a entender lo que pasó y, en determinadas circunstancias, a
sobrevivir.
Los flashbacks obligan a pensar en lo que ha sucedido y se puede decidir qué hacer si ocurre
de nuevo.
La evitación y el embotamiento ayudan a frenar el cansancio y la angustia de recordar el
trauma. Esto mantiene el número de "repeticiones" a un nivel manejable. • Estar «en guardia»
lleva consigo poder reaccionar rápidamente si ocurriera otra crisis. Esto puede dar la energía
necesaria para seguir adelante. Motivos Físicos • Los recuerdos vívidos de lo sucedido
mantienen los niveles de adrenalina elevados y uno se siente tenso, irritable e incapaz de
relajarse o de dormir bien. • El hipocampo es la parte del cerebro que procesa la memoria. En
el TEPT, los niveles elevados de las hormonas de estrés, como la adrenalina, pueden detener el
procesamiento de los recuerdos de
Criterio A: está dividido en dos partes que incluye tanto una definición del factor de estrés
traumático llamado Criterio A1 y una respuesta subjetiva en el momento o poco después de
miedo extremo, impotencia u horror llamado Criterio A2 que en los niños puede ser expresado
como un
comportamiento agitado.
• Criterio B: requiere la persistencia de recordar y experimentar el estrés traumático en al
menos 1 de 4 formas: • B1: Recuerdos del evento traumático que son recurrentes, intrusivo y
angustiante. En los niños el juego repetitivo reproduce temas o aspectos del trauma. •
B2: Repetición de sueños angustiantes del evento traumático. : En los niños, puede haber
sueños aterradores sin reconocer el contenido. • B3: Actuación como si el evento traumático
estuviese ocurriendo de nuevo, en los niños la recreación del trauma específico puede ocurrir.
• B4: Angustia severa cuando recuerda el acontecimiento traumático: intenso malestar
psicológico en la exposición a eventos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático, incluyendo aniversarios. • Criterio C: los síntomas de
Embotamiento emocional: • C1: esfuerzos para evitar pensamientos o sentimientos asociados
con el evento traumático. • C2: esfuerzos para evitar actividades o situaciones que evocan
recuerdos del evento. • C3: incapacidad para recordar un aspecto importante del evento
(amnesia psicogénica). • C4: interés marcadamente disminuido en actividades significativas
(anhedonia), que en los niños pequeños pueden tomar la forma de una regresión en las
habilidades de desarrollo previamente establecidos, tales como el control de esfínteres o
lenguaje receptivo o expresivo. • C5: sentirse emocionalmente distante o alejado de la gente
(desapego social). • C6: capacidad limitada o no pueda sentir la mayoría de las emociones,
tales como sentimientos amar (embotamiento emocional). • C7: sentido de un futuro limitado.
• Criterio D: Aumento de la excitabilidad en al menos dos de los siguientes: • D1: dificultad
para conciliar o mantener el sueño. • D2: irritabilidad o ataques de ira. • D3: problemas con la
concentración. • D4: sensación de alerta y en guardia incluso cuando no es necesario
(hipervigil)
• D5: reacción física y de comportamiento exagerado ante algún evento. • D6: físicamente
reactivo a los recordatorios del evento estresante. • Criterio E: Requiere que la B, C y D sean
experimentados por un período de por lo menos 30 días; no todos los síntomas se debe
experimentar todos los días durante este período de hecho, algunos de los síntomas pueden
ocurrir con tan poca frecuencia como una sola vez, siempre que la suma total de los síntomas
causa deterioro en el funcionamiento en esa duración. • Criterio F: Requiere que los síntomas
tengan un efecto adverso sobre la actividad social, laboral u otros aspectos importantes de la
capacidad de la persona para tener una exitosa y satisfactoria vida o sea sobre su
funcionamiento6
victimización en la adultez (44). Además del TPEP, los niños pueden tener mayor probabilidad
de tener otras condiciones psiquiátricas después de la exposición a un evento traumático,
debido a que el cerebro en desarrollo es más sensible a las agresiones traumáticas que afectan
la maduración neurobiológica, que puede resultar en una producción sintomática más general
y convincente (48). A la fecha, se desconoce cómo interactúan los factores del desarrollo con
otros factores de riesgo para producir constelaciones diversas de síntomas (48). Del mismo
modo, en la adultez, la exposición al evento traumático no se restringe al desarrollo
exclusivamente del TPEP. Las experiencias traumáticas se han asociado con el desarrollo de
otras condiciones psiquiátricas, como trastornos afectivos (34) y de ansiedad (p. ej., trastorno
de angustia o de ansiedad generalizada) (41).
Tabla 1. Propuesta para los criterios diagnósticos del Trastorno de Estrés Postraumático
DSM-V (2010) A. La persona ha estado expuesta a: muerte o amenaza de muerte o peligro de
daño grave, o violación sexual real o amenaza, en una o más de las siguientes maneras: 1)
Experimentar uno mismo el acontecimiento. 2) Ser testigo del acontecimiento que le ha
ocurrido a otro. 3) Tener conocimiento de un acontecimiento que le ha ocurrido a alguien
cercano o a un amigo. 4) Experimentar exposiciones repetidas o de extrema aversión a detalles
del acontecimiento (por ejemplo personal de emergencias que recoge partes de cuerpo;
agentes de policía expuestos repetidamente a detalles sobre abuso infantil). B. Síntomas
intrusivos que están asociados con el acontecimiento traumático (iniciados después del
acontecimiento traumático), tal y como indican una (o más) de las siguientes formas: 1)
Recuerdos dolorosos del acontecimiento traumático, espontáneos o con antecedentes
recurrentes, e involuntarios e intrusivos. 2) Sueños recurrentes angustiosos en los que el
contenido y / o la emoción del sueño están relacionado con el acontecimiento. 3) Reacciones
disociativas (por ejemplo, flashbacks) en el que el individuo se siente o actúa como si el
acontecimiento traumático estuviese ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un
continuo, en el que la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del
entorno). 4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5) Importantes respuestas
fisiológicas al recordar el acontecimiento traumático. C. Evitación persistente de estímulos
relacionados con el acontecimiento traumático (iniciados después del acontecimiento
traumático), a través de la evitación de una (o más) de las siguientes formas: 1) Evitación de
recordatorios internos (pensamientos, sentimientos o sensaciones físicas) que estimulan
recuerdos relacionados con el acontecimiento traumático. 2) Evitación de recordatorios
externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que estimulan
recuerdos relacionados con el acontecimiento traumático. D. Alteraciones negativas en las
cogniciones y del estado de ánimo que se asocian con el acontecimiento traumático (iniciadas
o empeoradas después del acontecimiento traumático), tal y como indican tres (o más) de las
siguientes formas: 1) Incapacidad para recordar un aspecto importante del acontecimiento
traumático 2) Persistente y exageradas expectativas negativas sobre uno mismo, otros, o sobre
el futuro 3) Culpa persistente sobre uno mismo o sobre los otros sobre la causa o las
consecuencias del acontecimiento traumático. 4) Estado emocional negativo generalizado- por
ejemplo: miedo, horror, ira, culpa o vergüenza. 5) Reducción acusada del interés o la
participación en actividades significativas. 6) Sensación de desapego o enajenación frente a los
demás. 7) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas E. Alteraciones en la
activación y reactividad que están asociados con el acontecimiento (iniciadas o empeoradas
después del acontecimiento traumático), tal y como indican tres (o más) * de las siguientes
formas: 1) Comportamiento irritable, enojado o agresivo. 2) Comportamiento temerario o
auto-destructivo. 3) Hipervigilancia. 4) Respuestas exageradas de sobresalto. 5) Dificultades
para concentrarse. 6) Trastornos del sueño - por ejemplo, dificultad para quedarse o
permanecer dormido. * Los síntomas necesarios para el cumplimiento de este criterio serán
contrastados con datos a nivel empírico. F. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C,
D y E) se prolongan más de 1 mes. G. Estas alteraciones provocan malestar clínico
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. H. Los problemas no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a
una condición médica general.
* agresión sexual.
* agresión física.
* atracos.
* robo de propiedades.
- Secuestro.
- Tortura.
- Accidente automovilístico.
2.2. El sujeto es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una
amenaza para la vida de otras personas, pero no es una exposición con participación directa.
* guerra.
* accidente.
* ataque violento.
* desastres.
* testigo de amputaciones.
2.3. El individuo recibe información, o conoce a través de otros acontecimientos que implican
muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves.
- Actos terroristas.
- Accidentes graves.
- Heridas de envergadura de un familiar o amigo cercano.
3. La respuesta del sujeto ante este acontecimiento es de temor, desesperanza y horrores intensos.
Esta respuesta puede estar modulada por los mecanismos de adaptación del sujeto, vulnerabilidad
específica, factores orgánicos, fatiga, etc.
3.1. En el caso del trastorno por estrés agudo o reacción a estrés agudo las respuestas sintomáticas
del sujeto han de ser contingentes en el tiempo y de forma inmediata al trauma. Se acompañan de
forma conjunta de depresión, ansiedad, ira, desesperación, aislamiento o hiperactividad siendo
síntomas sin predominio en el tiempo. La duración es breve entre horas y algunos días, dependiendo
de la permanencia del sujeto en la situación estresante o por la naturaleza de ésta.
3.2. En el caso del trastorno de estrés postraumático el inicio de la respuesta es tardía o diferida a
un acontecimiento estresante o a una situación excepcionalmente amenazante o catastrófica.
4.3 Estado disociativo en los que se reviven aspectos del acontecimiento y la persona se comporta
como si en ese momento se encontrara en él, de forma que pueden presentar ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback.
5.1. Esfuerzo por evitar caer en pensamientos, sentimientos, conversaciones que provoquen el
recuerdo del suceso.
6.3. Desrealización.
6.4. Despersonalización.
6.7. Acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (intimidad, ternura, sexualidad,
amor).
7.4. Hipervigilancia.
7.6. Irritabilidad.
8. El inicio, la duración y curso de los síntomas determina el tipo y subtipo del trastorno, bien
trastorno por estrés agudo o postraumático, agudo, crónico o retrasado.
8.1. El Trastorno por estrés agudo supone que la duración suele ser de horas o días o menor a un
mes, también se ha denominado como crisis aguda de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de
combate, y "shock" psíquico.
8.2. El Trastorno por estrés postraumático supone siempre un inicio demorado y una respuesta
tardía, a partir del mes posterior al acontecimiento traumático y raramente se inician pasados seis
meses tras el trauma, pero pueden iniciarse.
8.2.1. El trastorno por estrés postraumático agudo supone una duración, de los síntomas, de al
menos un mes y menor a tres meses.
8.2.2. El Trastorno por estrés postraumático crónico supone una duración de los síntomas mayor a
tres meses.
8.2.3. El Trastorno por estrés postraumático retrasado o demorado supone el inicio de los síntomas a
partir de los seis meses posteriores a la ocurrencia del acontecimiento traumático.
8.3. El curso del trastorno es fluctuante, generalmente existe recuperación pero por otro lado puede
permanecer en el tiempo durante años o provocar una modificación persistente de la personalidad
en el paciente.
10. Deterioro en áreas vitales, tanto social, laboral, etc e interferencia en la capacidad para llevar a
cabo actividades indispensables.
11. El riesgo de presentar el trastorno, la intensidad y/o duración pueden depender de que el agente
estresante sea provocado por la naturaleza, el hombre, en grupo o individualmente, de la intensidad
del acontecimiento, de la proximidad física sobre el individuo, de factores orgánicos (edad del sujeto,
mayor riesgo a mayor edad) o de existencia de agotamiento físico. Del mismo modo, factores de
vulnerabilidad, capacidad de adaptación individual.
12. No se debe a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o de sustancias psicoactivas, a
la excacerbación de un trastorno mental clínico o de la personalidad anterior o a una psicosis
reactiva breve (en el caso del trastorno por estrés agudo).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como se ha mencionado anteriormente hay que tener en cuenta variados trastornos que son
factibles de ocurrir ante un factor de estrés ante los que se habrá de diferenciar.
Así pues ha de tenerse en cuenta la exclusión de trastornos o comportamientos como los siguientes:
5. Otros trastornos mentales que pueden aparecer consecuentemente a un factor de estrés extremo
y que pueden ser diagnosticados conjuntamente con el de estrés postraumático.
12. Simulación.
14. Desrealización.
15. Despersonalización.
Las características generales del Trastorno Facticio son el fingimiento y/o la producción intencionada
de signos o síntomas físicos o psicológicos, con los que el sujeto busca asumir el papel de enfermo y
que al tiempo no existen incentivos externos para el comportamiento, como p.ej. una ganancia
económica, evitar una responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico. En este sentido la
ganancia es psicológica y no material. El fingimiento supone una sintomatologia inventada,
autoinflingida, exagerada o exacerbada de un síntoma o trastorno preexistente, puede ser la
combinación de lo anterior.
FINICIONES
Este trastorno se caracteriza por la aparición de una serie de síntomas característicos, que se
dan tras la exposición a un acontecimiento altamente traumático. Normalmente, tras la vivencia
de un suceso traumático , las personas desarrollan una serie de síntomas de ansiedad que van
disminuyendo paulatinamente con el paso del tiempo; pero si esos síntomas perduran con la
misma intensidad transcurrido un mes, se considera que se ha desarrollado un trastorno de
estrés postraumático.
El factor estresante , que produce este trastorno, reviste suma gravedad. Los ejemplos más
típicos de este tipo de situaciones son:
accidentes
desastres naturales (terremotos, inundaciones, huracanes…)
atentados
inesperadas muertes de alguien cercano
asaltos, delitos o violaciones
abusos sexuales o físicos durante la infancia
secuestros
La respuesta de la persona a este tipo de sucesos tiene que incluir gran temor , terror y
desesperanza .
SINTOMAS
Los síntomas característicos se pueden agrupar en tres grupos:
COMPLICACIONES
Relación con otro tipo de problemática
SINTOMA
INTRUSION
Recuerdos repetitivos
Sueños
Revivir el suceso
Malestar psicológico
Reacciones fisiológicas
EVITACION
Evitar pensamientos
Evitar lugares, situaciones
Amnesia psicógena
Perdida de interés
Sentimientos de lejanía
No sentir emociones
Preocupación por el futuro
EXCITACION INCREMENTADA
Dificultades para dormir
Irritabilidad y enojo
Dificultad para concentrarse
Hipervigilancia
Sobresaltos (sustos)
SINTOMAS ASOCIADOS
Síntomas depresivos
Síntomas de ansiedad
Consumir OH y drogas
Síntomas somáticos
OTROS SINTOMAS
Sentimientos de culpa
Perdida de confianza
Obsesivos