A espondilite anquilosante (EA) é uma doença reumática inflamatória crônica

que afeta principalmente a coluna vertebral e articulações sacroilíacas,

causando dor inflamatória característica nas costas5, o que pode levar a danos
estruturais e comprometimentos funcionais [1].

A dor nas articulações e na coluna vertebral pode causar atividade física

reduzida, 7
mobilidade medular, incapacidade, fadiga, distúrbios do sono, 8
e conseqüências psicológicas, como a depressão 9
e ansiedade [1–4].
O fator de necrose antitumoral-α (TNF-α) foi uma citocina associada a
inflamação 11 abundantemente encontrada em 12 articulações de pacientes
com EA. Mais importante, o TNF-α consistia em modalidades solúveis e ligadas
à membrana e 14
A enzima conversora de TNF-α poderia atuar na membrana 15
TNF-α ligado para descarregar TNF-α solúvel. A terapia com inibidor anti-TNF-
16 α demonstra boa eficácia em pacientes com complicações da EA [17].
Efeitos benéficos do exercício sobre dor, mobilidade da coluna vertebral, força
muscular, capacidade funcional, atividade da doença, fadiga e status psicológico
foram relatados anteriormente [6–10]. Vários tipos de exercícios
23 foram descritos para pacientes com EA, isto é, terapia individualizada com
super-visão, terapia individualizada não supervisionada com auto-
administração25 ou exercícios domiciliares26 e terapia de grupo supervisionada
[6–10]. Cochrane
27 O Grupo Musculoesquelético sugeriu que o exercício pró28 gramas deve ser
específico para pacientes com EA. Lá
29 são diferentes protocolos de exercício para EA [7,11,12]. Fernandez-de-Las-
Penas et al. [12] avaliaram o
31 influência da “Reeducação Postural Global” (GPR)
32, baseado em negociações com a existência de diferentes
33 cadeias musculares nos resultados funcionais e de mobilidade.
34 Autores demonstraram que pacientes com EA tratados com
35 um regime de exercícios baseado no GPR e focado
36 sobre exercícios específicos de fortalecimento e flexibilidade de
37 as cadeias musculares afetadas na EA apresentaram maior
38 melhora na atividade da doença, funcionalidade, mobilidade e resultados de
qualidade de vida do que aqueles pacientes
40 que receberam um regime convencional de exercícios analíticos41 . As
estratégias de gerenciamento atuais devem se concentrar em diminuir a dor,
manter a atividade física e os esforços
44 para melhorar os aspectos psicossociais da saúde para aumentar
45 qualidade do sono e qualidade de vida em pacientes que sofrem
46 do AS [1]. As diretrizes da ASAS / EULAR descrevem o exercício regular
como a pedra angular dos estudos não farmacológicos
48 tratamentos e tratamentos farmacológicos, incluindo
49 fármacos anti-inflamatórios não esteroidais como primeira linha ther50 apy e
terapias anti-TNF-α como segunda linha
51 medicamentos em pacientes com doença persistentemente alta
52 apesar do tratamento farmacológico convencional53 em pacientes com EA
[15,16].
54 Na literatura, poucos estudos foram relatados
55 em relação aos efeitos do exercício e do tratamento anti-TNF56 juntos em
pacientes com EA [17–22]. Além disso, o
A eficácia do método GPR não foi estudada nestes
58 pacientes em tratamento anti-TNF em pa59 pacientes com EA ativo.

Materiais e Metodos

Este acompanhamento clínico prospectivo, controlado

67 foi realizado no Departamento de Medicina Física
e Reabilitação, Faculdade de Medicina de Ondokuz Mayis 68
Universidade. Sessenta pacientes com EA entre 18 e 65 anos 69
que atender aos requisitos de Nova York Modificado e / ou 70
Os critérios da ASAS para espondiloartropatia axial foram
incluído no estudo. Eles foram recrutados em ambulatórios.
clínica de medicina física e reabilitação. Pa- 73
com doença ativa cujo BASDAI> 4 foi superior a 74
É provável que você participe do programa se não tiver 75 anos.
compostos com inibidores de TNFα antes e se não o fizessem
tem qualquer contra-indicação para procedimentos anti-TNF. A 77
dados demográficos, incluindo idade, sexo, massa corporal 78
índice (kg / m2
), escolaridade, emprego, tabagismo
história familiar, duração da doença, tempo de diagnóstico
sis, uso de drogas (AINE e anti-81 que modifica a doença)
medicamentos reumáticos) foram registrados. Exame físico 82
foi realizado pelo mesmo médico (NHC). 83
Os pacientes foram excluídos se tivessem problemas cardiovasculares 84
doença pulmonar, diabetes mellitus e insuficiência renal
suficiência e dispositivo protetor, emocional e dentário.
comprometimento definitivo. Exercício regular para exercícios anteriores
seis meses, gravidez e história de malignidade foram 88
os outros requisitos de exclusão. 89
Os pacientes foram informados para as barbatanas dos 90
estudar e deu seu consentimento. O estudo foi aprovado 91
pelo comitê de ética da Universidade Ondokuz Mayis- 92
entidade. 93
Sessenta pacientes foram treinados
gênese, manifestações clínicas e evolução da doença.
facilidade e medidas preventivas para doenças foram ex- 96
plained.
foram: aquecimento geral (exercícios de alongamento da cadeia muscular
pos118 terior, exercícios de alongamento da cadeia muscular anterior119 e
mobilização neural do nervo me120 dian), aquecimento específico
(anteroposterior pélvico
Deslizamento da cintura 121, movimento de extensão-flexão da lombar
Coluna vertebral (método McKenzie), exercício de alongamento da
123 cadeia muscular anterior na região pélvica e exercícios de alongamento da
cadeia muscular posterior na região pélvica
125 região), exercício axial dinâmico (exercícios propensos, deslizamento
anterior da cintura pélvica anterior, cintura pélvica ântero-posterior
127 deslizando em decúbito dorsal, alongamento da rotação posterior
Cadeia muscular de 128 músculos), exercício postural estático (alongamento
ex129 da cadeia muscular anterior em decúbito dorsal, exercício de alongamento
130 da cadeia muscular posterior sentada,
131 exercício de alongamento da cadeia muscular posterior sentado
132 na parede, exercícios de alongamento da corrente muscular anterior e
trabalho excêntrico do eretor
134 músculos da coluna), exercícios respiratórios específicos (torácicos
135 sem fôlego, sem fôlego expiratório e alongamento do
136 cadeia muscular ântero-interna da cintura escapular),
137 arrefecimento (flexo-extensão cervical, flexão lateral cervical138, rotação
cervical e movimento circular do
139 cintura escapular) [12].
140 O Grupo 2 (n = 20) recebeu um regime de exercício anti-TNF e convencional,
que consistia em 20 exercícios: exercícios de movimento e flexibilidade do colo
do útero,
143 coluna torácica e lombar; alongamento do eretor
144 músculos da coluna, músculos isquiotibiais e músculos do ombro; exercícios
de expansão torácica, controle abdominal
146 e exercícios respiratórios com diafragma [12].
147 O grupo 3 (n = 20) recebeu exercícios convencionais
148 juntamente com os tratamentos existentes (AINEs
149 e / ou SLZ) [12] (grupo controle).

Medição da gravidade da dor

154 pacientes foram solicitados a declarar o nível de dor em um
155 escala visual analógica (EVA) de 10 cm em repouso e em atividade156: o
escore 0 não indica dor e 10 indica muito
157 dor intensa.
Foi solicitado a 158 pacientes que declarassem o nível de dor na
159 escala visual analógica (EVA) de 10 cm em repouso e em atividade 160; o
escore 0 não indicou dor e 10 indicou muito
161 dor intensa [4].

Mobilidade medular
163 A mobilidade da coluna vertebral foi avaliada por
164 Teste de Schöber e distância do piso dos dedos [3]. A expansão torácica foi
mensurada com uma fita métrica colocada
cumferencialmente em torno da parede torácica na quarta in- 166
espaço tercostal [13].

Atividade da doença e medidas funcionais 168

Atividade de Espondilite Anquilosante do Banho 169
O índice (BASDAI) foi utilizado para avaliar a atividade da doença.
ity. Um escore BASDAI <4 definiu distúrbios levemente ativos.
facilidade, um escore 4-6 definiu doença ativa moderada e uma
escore> 6 definiu atividade grave da doença [3,4]. Func- 173
o status internacional foi avaliado usando o Bath Anky-174
Índice Funcional de Espondilite Perdida (BASFI). Os 175
O escore final varia de 0 a 10, valores mais altos indicam 176
pior estado funcional [3,4]. BASDAI e BASFI 177
demonstrou ser instrumentos confiáveis e válidos 178
em pacientes turcos com EA [23,24].

Andando desempenho 180

O teste de 6 minutos de caminhada (TC6) foi utilizado como
teste de avaliação objetiva do desempenho funcional 182
e resistência. Os indivíduos receberam o mesmo padrão 183
instruções verbais antes de cada teste e instruídas a 184
caminhe sua distância máxima em um período de 6 minutos. Os 185
distância total percorrida em metros durante os 6 min de 186
a caminhada foi usada como escore para cada sessão.

Fadiga 188
A fadiga foi avaliada usando o Multidimensional 189
Avaliação da fadiga (MAF). Esta escala contém 190
cinco dimensões da fadiga; grau, severidade, angústia, 191
impacto nas atividades da vida diária e no tempo. Each 192
O EVA de 100 mm foi convertido em um número 193 numérico de 10 pontos.
escala de classificação. As pontuações variam de 0 (sem fadiga) a 50 194
(fadiga severa) [3,4]. A relevância-confiabilidade deste documento
A escala para pacientes turcos foi determinada por Yildirim 196
e Ergin [25].

Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) 198

O PSQI foi utilizado para a avaliação subjetiva de 199
qualidade do sono. Este questionário autoaplicável, como
avalia a qualidade do sono no mês anterior e 201
contém 19 questões auto-classificadas, produzindo sete perguntas
ponentes; qualidade subjetiva do sono, latência do sono, sono 203
duração, eficiência do sono, distúrbios do sono, uso de 204
medicamentos para dormir e disfunção diurna. Cada com- 205
ponente é pontuado de 0 a 3, produzindo um PSQI 206 global
pontuação entre 0 e 21, com pontuações mais altas indicando 207
pior qualidade do sono [4]. Agargun et al. relatado 208
este índice é válido para a população turca [26].

Depressão
211 A depressão foi avaliada usando o BDI. O BDI
212 é um teste de 21 itens apresentado em formato de múltipla escolha
213, que mede a presença e o grau de depressão.
214 As respostas são feitas em um ponto 4, minimamente ancorado
215, variando de 0 a 3, sendo que 3 representa a mais
216 sintomas graves. Essa escala foi desenvolvida por Beck
217 et al. [27] e é amplamente utilizado na medição da depressão
218 níveis de sintomas. A relevância-confiabilidade dessa escala
219 para a população turca foi determinada por Hisli [28].

Análise estatística
221 As análises estatísticas foram realizadas com o SPSS 22.0
222 para Windows (SPSS Ink, Chicago, IL, EUA). Os dados descritivos foram
apresentados como média ± desvio padrão
224 (SD), frequência e porcentagem. O sociodemográfico
Foram avaliadas 225 características (variáveis categóricas)
226 pelo teste do qui-quadrado. O teste Shapiro-Wilk foi utilizado para
227 analisam o pressuposto de distribuição normal dos resultados quantitativos.
Dados demográficos e clínicos de linha de base 228
características foram comparadas usando o parâmetro 229 não paramétrico.
Kruskal-Wallis e post hoc (Bonferroni) ou parâmetro 230
testes ANOVA de sentido único e post hoc (Tukey) 231
entre grupos. A comparação intergrupos dos im- 232
(diferenças de pontuação pré-pós) entre 233
grupos também foi avaliado com Kolmogorov Smirnov 234
(paramétrica) e também Mann-Whitney U (não 235)
paramétricos). Um valor de p menor que 0,05 foi considerado.
estatisticamente significantes.

Resultados 238
Sessenta e três (63) pacientes foram voluntários neste estudo, dos 239
dos quais sessenta (60) completaram o estudo. Isso ocorre porque 240
três pacientes do grupo 1 não puderam comparecer à avaliação 241
após 3 meses. 242
A idade média dos grupos 1 a 3 foi de 33,90 ± 10,98, 243
33,30 ± 10,49 e 33,45 ± 11,17 anos, respectivamente. 244
As propriedades demográficas dos pacientes são mostradas em 245
Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significante para idade, sexo,
índice de massa corporal (kg / m2
247), status de educação, trabalho, tabagismo, histórico familiar, doença
249, tempo de diagnóstico e uso de drogas (AINE,
250 fármacos anti-reumáticos modificadores da doença, TNFα em 251 hibidores)
entre os grupos (p> 0,05) (Tabela 1).
252 Também não houve diferença significativa entre os
253 grupos em termos de dor, BASDAI, BASFI, caminhada
254 desempenho, fadiga, qualidade do sono, depressão, dedo
255 distância do chão e expansão do tórax, exceto o Modi256 fritou o Teste de
Schöber antes do tratamento (p> 0,05) (Ta257 ble 2)

Foram encontradas melhorias estatisticamente significativas

259 entre os grupos quanto à dor, BASDAI, BASFI,
260 desempenho na caminhada, fadiga, qualidade do sono, depressão, distância
do assoalho do dedo e expansão do peito e
262 o Teste de Schöber Modificado, exceto a duração do sono, a eficiência
binária do sono ha263, a disfunção diurna durante a
264 curso do tratamento (p <0,05) (Tabelas 2 e 3).
265 Houve diferenças estatisticamente significantes entre
266 os grupos de dor, BASDAI, BASFI, desempenho de marcha, fadiga, PSQI
total, depressão, distância do assoalho dos dedos e expansão torácica e os
movimentos modificados de Schöber.
269 Teste referente aos escores de alteração entre BT-AT (p <
270 0,05) (quadros 2 e 3). As melhorias em todos os parâmetros paramétricos
foram melhores nos dois grupos (1–2) que receberam terapia com exercício e
anti-TNF do que no grupo controle referente à mudança nos escores entre o BT-
AT. A terapia com exercícios anti274 TNF mais GPR (Grupo 1) resultou em
melhoras maiores que as convenções anti-TNF plus 275
terapia de exercício internacional (Grupo 2) na dor, per-
desempenho e parâmetro de mobilidade (p <0,05) (Tabelas 2 277
e 3)

Discussão 279
Este estudo prospectivo controlado de acompanhamento foi per-
formado em pacientes com EA ativo para avaliar o efeito
efeitos da terapia combinada com dois métodos diferentes
programas diários de exercícios físicos e tratamento anti-TNF- 283
sobre dor, atividade de doença, mobilidade, fadiga, sono 284
qualidade e depressão. Os resultados mostraram que anti-285
A terapia e o exercício do TNF foram eficientes nos dois grupos 286
melhorar a dor, atividade da doença, desempenho funcional 287
comportamento, mobilidade, fadiga, qualidade do sono e depressão.
missão. No entanto, os benefícios com o método GPR foram 289
maior do que com o exercício convencional
dor, desempenho ao caminhar e mobilidade. 291
O exercício regular de EA visa manter e melhorar
comprovando a mobilidade da coluna vertebral e das articulações periféricas,
293
fortalecimento dos músculos do tronco, pernas, costas, ab- 294
domen e melhorar a capacidade funcional, qualidade 295
de vida, mobilidade, depressão e fadiga [1–3,6,8,11, 296
12] Muitos protocolos de exercícios para EA, incluindo os domésticos.
exercício aeróbico e exercício multimodal.
programa de negócios já foi descrito [7,8,11]. Contudo, é difícil comparar os
efeitos desses protocolos
301 diretamente. Recentemente, Fernandez-de-Las-Penas et al. [12]
302 compararam dois métodos diferentes de exercício e mostraram
303 que os pacientes tratados com o método GPR obtiveram
304, ocorre uma melhora maior no desempenho funcional e na mobilidade305
do que aqueles pacientes que receberam um
306 método de exercício. No entanto, os autores não avaliaram
307 o impacto dos exercícios e os inibidores de TNFα ther308 ape juntos nos
parâmetros clínicos [12]. Portanto nós
309 teve como objetivo examinar a possível influência do GPR
O método 310 e os inibidores do TNFα fazem terapia em conjunto com
parâmetros clínicos em pacientes com EA ativo. Nós também
312 compararam nossos achados com o grupo controle em contraste
313 ao estudo de Fernandez-de-Las-Penas et al. Na ad314, os dados
disponíveis no momento não representam adequadamente o papel que a
fisioterapia pode ter nos pacientes
316 com AS recebendo terapia com inibidores de TNFα e também
317 quando pode ser adicionado [15–20]. Em um desses estudos, Yigit et al. [17]
relataram que o exercício em casa
O programa 319 foi uma terapia eficaz para aumentar a capacidade funcional,
mobilidade articular, diminuir a atividade da doença, melhorar o estado
emocional, fadiga e qualidade
322 de vida para 40 pacientes com EA que recebem inibidores de TNFα
323 por pelo menos 6 meses. Spadaro et al. [29] investigado
324 o efeito da terapia ocupacional em 27 pacientes com EA re325 recebendo
inibidores de TNFα por pelo menos 12 semanas. Eles relataram melhorias mais
significativas na dor, incapacidade e função no grupo de terapia ocupacional. No
Em outros estudos, foi solicitado o programa de reabilitação durante 328
por três a seis meses para os pacientes que usavam TNFα 329
inibidores por 5 meses ou mais. Como resultado, combi- 330
foi relatada uma nação de inibidores do TNFα e exercício 331
mais eficiente em fadiga, função, incapacidade, doença 332
atividade, expansão torácica e Schöber modificado que 333
o outro tratamento sozinho [18–20]. 334
Em contraste com esses estudos, iniciamos o exercício 335
programa imediatamente com a terapia anti-TNFα. Em 336
literatura, existem poucos estudos avaliando o efeito
defeitos do exercício iniciado com a terapia anti-TNFα 338
ao mesmo tempo ou combinado com a terapia anti-TNFα 339
mais tarde [20–22,30,31]. 340
Lim et al. [30] investigaram os efeitos do etaner-341
programas de exercícios e exercícios em pacientes com EA por pelo menos 342
12 semanas. Eles encontraram uma melhoria mais significativa 343
sobre função e qualidade de vida no grupo combinado. 344
Lubrano et al. [21] terapia de reabilitação comparada 345
terapia anti-TNFα mais tratamento combinado com exercícios
estudo, que incluiu 19 pacientes com 347
COMO. O programa de reabilitação incluiu aquecimento, 348
fortalecimento, ciclismo, caminhada e respiração.
ocorre por 3 semanas. Após 3 semanas de terapia, os pacientes 350
foram avaliados com BASFI, qualidade de vida, BASDAI, 351
distância da parede do tragus, expansão torácica e 352
Resultados de Schöber. Após seis meses, os mesmos pacientes 353
recebeu etanercept terapia duas vezes por semana e exercício 354
foi adicionado após 3 semanas. No final do estudo, o foi encontrado um
programa de exercícios combinado com etanercept
357 ser mais eficaz para melhorar a função, a incapacidade e a qualidade de
vida. Em um dos dois estudos que avaliaram a eficácia do exercício antes e após
a terapia com anti-TN60α, Dubey et al. [22] relataram que a combinação de
inibidores e exercícios do TNFα foi uma terapia eficaz para melhorar a dor,
função, melhora da postura, expansão torácica e mobilidade da coluna vertebral
para 32 AS
364 pacientes. Em outro estudo, oito pacientes com EA receberam habilitação
re365 durante 4 semanas antes da terapia anti-TNFα.
366 Eles foram avaliados antes, após a reabilitação e após a terapia anti-TNFα.
Pacientes recebendo anti-TNFα
368 terapia com reabilitação foram encontrados para ter mais
369 melhoria da mobilidade, dor, atividade de doenças, condicionamento físico
370 e função [32].
371 Na literatura, qualquer exercício foi realizado em pacientes
372 com EA estabilizada em adição à terapia anti-TNFα
373 ou em pacientes com EA ativa no início do
374 terapia anti-TNFα. O método GPR foi utilizado apenas em um
375 desses estudos em que o número de pacientes foi
376 restrito a 10 e também a eficácia do método GPR
377 foi avaliada no início e no final do período
378 terapia [33]. Em nosso estudo, foi realizado exercício em 40 pa379 pacientes
com EA ativa no início do anti-TNFα
380 terapia. A terapia anti-TNFα recebendo pacientes foi
381 divididos em dois grupos, recebendo exercício GPR ou
382 programa de exercícios convencionais, e comparações foram
383 realizados entre dois grupos de exercícios com o grupo controle.
384 Observamos melhora significativa em todos os
385 parâmetros após o tratamento nos dois grupos que receberam
386 terapia anti-TNFα semelhante a outros estudos. Nós achamos
387 que a terapia anti-TNFα e a GPR exercem combinação
388 foi superior à terapia anti-TNFα e convencional
389 combinação de exercícios com dor, desempenho ao caminhar,
390 e mobilidade. Além disso, observamos que esses dois
391 grupos tiveram efeitos semelhantes na atividade da doença, sono,
depressão e fadiga.

Resultados
1. O método GPR pode ser usado em combinação com
395 terapia anti-TNFα em pacientes motivados com EA ativa.
397 2. Este estudo é um dos raros estudos que têm
398 receberam terapia com exercícios no início da terapia com anti-TN99α em
pacientes com EA ativo e
400 é o primeiro estudo a usar o GPR como método de esforço. Além disso, a
presença de um grupo de controle con402 com pacientes com EA ativos
aumenta a
403 poder deste estudo.
3. A fadiga e a qualidade do sono têm sido usadas como
em número limitado de estudos que avaliaram os 405
eficácia da terapia anti-TNFα com exercício. Nosso 406
estudo difere na avaliação de múltiplos parâmetros em 407
um estudo. 408
4. Embora o número de pacientes em nosso estudo 409
é relativamente mais do que estudos semelhantes, 410
ainda pode ser considerado uma limitação. Cer- 411
grupos de estudo cada vez maiores poderiam comparar
melhores modalidades de tratamento.