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solsolsolsolsolsol UIAUIAUIAUIAUIAUIA DEDEDEDEDEDE PRÁCTICAPRÁCTICAPRÁCTICAPRÁCTICAPRÁCTICAPRÁCTICA CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA PARAPARAPARAPARAPARAPARA ELELELELELEL DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO YYYYYY TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO DEDEDEDEDEDE DEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓN

EN LOS Los adultos mayores

AmilcarAmilcarAmilcarAmilcarAmilcarAmilcar Espinosa-AguilarEspinosa-AguilarEspinosa-AguilarEspinosa-AguilarEspinosa-AguilarEspinosa-Aguilar 1,1,1,1,1,1, JorgeJorgeJorgeJorgeJorgeJorge Caraveo-AnduagaCaraveo-AnduagaCaraveo-AnduagaCaraveo-AnduagaCaraveo-AnduagaCaraveo-Anduaga 2,2,2,2,2,2, MiguelMiguelMiguelMiguelMiguelMiguel Zamora-OlveraZamora-OlveraZamora-OlveraZamora-OlveraZamora-OlveraZamora-Olvera 3,3,3,3,3,3, AliciaAliciaAliciaAliciaAliciaAlicia Arronte-RosalesArronte-RosalesArronte-RosalesArronte-RosalesArronte-RosalesArronte-Rosales 4,4,4,4,4,4, ErnestoErnestoErnestoErnestoErnestoErnesto Krug-LlamasKrug-LlamasKrug-LlamasKrug-LlamasKrug-LlamasKrug-Llamas 5,5,5,5,5,5, RobertoRobertoRobertoRobertoRobertoRoberto Olivares-SantosOlivares-SantosOlivares-SantosOlivares-SantosOlivares-SantosOlivares-Santos 3,3,3,3,3,3, HortensiaHortensiaHortensiaHortensiaHortensiaHortensia Reyes-MoralesReyes-MoralesReyes-MoralesReyes-MoralesReyes-MoralesReyes-Morales 1,1,1,1,1,1, MarioMarioMarioMarioMarioMario Tapia-GarcíaTapia-GarcíaTapia-GarcíaTapia-GarcíaTapia-GarcíaTapia-García 6,6,6,6,6,6, JoséJoséJoséJoséJoséJosé García-GonzálezGarcía-GonzálezGarcía-GonzálezGarcía-GonzálezGarcía-GonzálezGarcía-González 7,7,7,7,7,7, SvetlanaSvetlanaSvetlanaSvetlana DoubovaDoubovaDoubovaDoubova 8,8,8,8, AbelAbelAbelAbel Peña-ValdovinosPeña-ValdovinosPeña-ValdovinosPeña-Valdovinos 1111

SS RESUMENRESUMEN

Introducción

La depresión está creciendo en importancia cada día. Se estima que para el año 2020 será la segunda causa en todo el mundo por la pérdida de años de vida saludable y la primera en los países desarrollados. Teniendo en cuenta esto, un diagnóstico adecuado y oportuno permitirá un manejo completo de la enfermedad. Esto debe incluir la psicoterapia y tratamiento médico adecuados, que a su vez mejorará significativamente el pronóstico y la calidad de vida de las personas deprimidas.

En el área de atención primaria, sub-diagnóstico y retrasos para identificar la depresión son

comunes. Estos tienen un efecto negativo sobre el bienestar de los individuos, en la salud

pública y en los costes directos e indirectos de los servicios de salud. No es raro que los

médicos de atención primaria a considerar las quejas de todos los días, la incapacidad para

lidiar con el estrés familiar, aislamiento social, el cambio papel y problemas de dinero como

«causas» de la depresión. Por lo tanto, que consideren la depresión «justificada» y no pueden

ofrecer tratamiento cuando en realidad esta misma incapacidad es a menudo causada por la

depresión.

La depresión es una de las más frecuentes enfermedades psico-geriátricos. En México, la prevalencia global es del 9,5% en las mujeres y un 5% en los hombres de 60 años o más. En la mayoría de casos, no se diagnostica dada su expresión atípica o la falsa creencia de que considera que es parte del proceso normal de envejecimiento. En los ancianos, la depresión puede ocultar los síntomas somáticos, ya sea como expresiones del síndrome depresivo o porque estos mismos síntomas se agravan los síntomas de otras enfermedades concomitantes. síntomas cognitivos secundarios son más frecuentes entre este grupo de edad.

Objetivo

Para proporcionar a los médicos de atención primaria en una pauta con suficientes elementos

técnicos-médica para facilitar el diagnóstico oportuno y el tratamiento integral de los ancianos

con depresión.

Método

Este estudio constaba de dos fases: diseño y validación de la directriz. selección pruebas

1. palabras clave para la búsqueda: depresión, directrices ancianos, clínicas, prevalencia,

atención primaria, la evaluación, el tratamiento, el riesgo de suicidio.

2. Las bases de datos utilizadas: Cochrane, Pub-Med y Medline para el período

1990-2006.

Se encontraron 3. Veintiséis referencias para la depresión mayor en los ancianos: ocho meta-análisis aleatorio, dos aleatorio CLI- Nical, una cohorte, doce no experimentales, y tres artículos de libros descriptivos (DSM-IV(DSM-IV(DSM-IV [[[ HRM1]HRM1]HRM1] TR;TR;TR; CIECIECIE 10,10,10, PSY-PSY-PSY- cho-geriatríacho-geriatríacho-geriatría Manual).Manual).Manual).

Categoría 4. La evidencia y la fuerza de recomendación. Este producto indica al usuario sobre el origen de las recomendaciones emitidas. En el algoritmo de la guía clínica, se identifican los conceptos o de apoyo para cada recomendación. En esta guía, el sis diag- de la depresión se basa en la CIE-10 y su clasificación puede ser comparable a la de la depresión mayor en el TR DSM-IV. Diagnóstico diferencial; criterios de derivación a un paciente al psiquiatra; directrices para el tratamiento cial farmacológico, psicoterapéutico y psychoso-; fase de inicio y la fase de mantenimiento se incluyen. Por lo tanto, la guía de la práctica clínica propuesto se basa en una metodología estricta. Ofrece elementos suficientes para el NER practitio- generales para evaluar un tratamiento oportuno y completo para las personas de edad avanzada con depresión. Adicionalmente,

palabraspalabras clave:clave: Depresión,,Depresión,, guíasguías clínicasclínicas dede edadedad avanzada,avanzada, prevalencia,prevalencia, atenciónatención primaria,primaria,

assesment, de tratamiento, el riesgo de suicidio.

11 CoordinaciónCoordinación dede PolíticasPolíticas dede Salud,Salud, lala DirecciónDirección dede PrestacionesPrestaciones MédicasMédicas deldel IMSS.IMSS.

22 UnidadUnidad dede InvestigaciónInvestigación dede EstudiosEstudios EpidemiológicosEpidemiológicos yy PsicosocialesPsicosociales deldel InstitutoInstituto NacionalNacional dede PsiquiatríaPsiquiatría RamónRamón dede lala Fuente.Fuente.

33 HospitalHospital dede PsiquiatríaPsiquiatría concon UnidadUnidad dede MedicinaMedicina FamiliarFamiliar No.No. 1010 deldel IMSS.IMSS. 44 UnidadUnidad dede InvestigaciónInvestigación enen GerontologíaGerontología dede lala FacultadFacultad dede EstudiosEstudios SuperioresSuperiores ZaragozaZaragoza dede lala UNAM.UNAM. 55 UnidadUnidad dede SaludSalud Pública,Pública, elel IMSS.IMSS.

66 UnidadUnidad dede MedicinaMedicina FamiliarFamiliar ## 78,78, IMSS.IMSS.

77 ElEl HospitalHospital GeneralGeneral dede ZonaZona No.No. 1,1, Querétaro,Querétaro, IMSS.IMSS.

88 UnidadUnidad dede InvestigaciónInvestigación EpidemiológicaEpidemiológica yy enen ServiciosServicios dede Salud,Salud, CentroCentro MédicoMédico NacionalNacional SigloSiglo XXI,XXI, IMSS.IMSS.

Correspondencia: Dr. Amilcar Espinosa-Aguilar. Paseo de la Reforma 476, 3er piso, Colonia Juárez, 06600 México DF Teléfono desde 5238 hasta 2.700 extensión 10411, fax 2538-2709.

Recibido: 5 de junio de 2007. Aceptado: 30 de julio de 2007.

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

69

Algoritmo 1. se pisa el paciente de edad avanzada?

Paciente de sesenta años o más que casi todos los días durante al menos dos

Paciente de sesenta años o más que casi todos los días durante al menos dos semanas en el último mes:

Paciente de sesenta años o más que casi todos los días durante al menos dos semanas
Paciente de sesenta años o más que casi todos los días durante al menos dos semanas
Paciente de sesenta años o más que casi todos los días durante al menos dos semanas
Paciente de sesenta años o más que casi todos los días durante al menos dos semanas
1 Responde que sí a al menos una de las tres siguientes preguntas: ¿Se ha
1
Responde que sí a al menos una de las
tres siguientes preguntas: ¿Se ha
sentido triste, desanimado o deprimido?
¿Ha perdido interés en actividades que antes
Estás contento?
¿Se ha sentido cansado o que carecen de energía
1.1
síndrome depresivo. Aplicar el
criterio B del Anexo 1
incluso cuando no se ha llevado a cabo sus
actividades habituales?
el criterio A del anexo 1
No sin depresivo síndrome
No
sin depresivo
síndrome
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
el criterio A del anexo 1 No sin depresivo síndrome 1.1 Depresion ligera 2 desde el
1.1 Depresion ligera 2 desde el criterio A + 2 de criterio B
1.1
Depresion ligera
2 desde el criterio A +
2 de criterio B
1.1 La depresión moderada 2 desde el criterio A + 3 de criterio B
1.1
La depresión moderada
2 desde el criterio A +
3 de criterio B
moderada 2 desde el criterio A + 3 de criterio B 2 El diagnóstico diferencial (cuestionamiento
moderada 2 desde el criterio A + 3 de criterio B 2 El diagnóstico diferencial (cuestionamiento
moderada 2 desde el criterio A + 3 de criterio B 2 El diagnóstico diferencial (cuestionamiento
moderada 2 desde el criterio A + 3 de criterio B 2 El diagnóstico diferencial (cuestionamiento
2 El diagnóstico diferencial (cuestionamiento propositiva, Ph Expl., RX y laboratorio) Anexo II
2
El diagnóstico diferencial
(cuestionamiento propositiva,
Ph Expl., RX y
laboratorio)
Anexo II
Otra enfermedad médica anexo II La asistencia de cualquier otras enfermedades
Otra
enfermedad
médica
anexo II
La asistencia de cualquier
otras enfermedades
1.1 Sin síndrome depresivo: 3 o menos positiva respuestas de los criterios A + B
1.1
Sin síndrome depresivo:
3 o menos positiva
respuestas de los criterios A + B

1.1

Sólo asesoría médica y

seguimiento periódico

Se necesitan

1.1 Depresión severa 3 de criterio A + 4 o más de criterio B y
1.1
Depresión severa
3 de criterio A +
4 o más
de criterio B
y / o riesgo de suicidio
y / o psicótico
síntomas

3

Remisión a la sala de emergencia de

el hospital perteneciente

Depresión comorbilidad Sí No 4 manejo concomitante de comorbilidad evaluar las interacciones de medicamento El
Depresión
comorbilidad
No
4
manejo concomitante de
comorbilidad evaluar las
interacciones de medicamento
El tratamiento para la
depresión
de medicamento El tratamiento para la depresión algoritmo 2 70 Salud Mental, Vol. 30, nº 6,

algoritmo 2

70

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

Algoritmo 2. El tratamiento para pacientes de edad avanzada deprimidos.

4 Tratamiento 4.2 4.3 psicofarmacológico 4.1 intervención psicoterapéutico psicosocial intervención la
4
Tratamiento
4.2
4.3
psicofarmacológico
4.1
intervención
psicoterapéutico
psicosocial
intervención
la intervención
anexo III
Primera opción
Segunda elección
10-20 mg po de Fluoxetina cada 24 horas,
dosis de mantenimiento de 20-40 mg po
cada
10-20 mg po de Citalopram cada 24 hrs La
dosis de mantenimiento de 20-40 mg po
cada
24 horas
24 horas
asesoramiento
psicológico durante
Consulta
La optimización de redes
formales e informales de
apoyo social
médica
En la ansiedad y / o casos de insomnio, añadir
clonazepam 0,1-3 gotas mg en 24 horas,
diluido a dosis-respuesta
4a
Seguimiento y evaluación de la tolerancia y la adherencia al tratamiento por medio de consultas cada dos semanas. Mejora
debe ocurrir en seis semanas
máximo
paciente
mejora parcial controlar la evolución del
4b
Ajuste de fármaco a la
dosis máxima
Remisión
recomendada
Paciente sin ninguna mejora
después de seis semanas del
inicio del tratamiento o ajuste;
paciente podría ser aún
(Anexo III) y en referencia
a paciente
empeoramiento
la psicología de la
psicoterapia
Continuar el tratamiento durante 1
año con el mensual
consultas
interrupción gradual de
la droga y la descarga después
de 1 año sin
3
Consulte el psiquiatra
síntomas

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

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RR ESUMENESUMEN

Introducción

La depresión Cada Día cobra Mayor Importancia, Y Se Estima Que en el año 2020 Será La Segunda causa de años de vida Saludable perdidos una escala mundial y la primera en Países desarrollados, por lo Que El Diagnóstico ADECUADO Y Oportuno permitira brindar v ONU Manejo Que integral incluya Psicoterapia y Tratamiento Medico ADECUADO, Lo Que mejorará de Manera Significativa la Calidad de Vida y El pronóstico de las Personas. Estas

En Atención Primaria Existe sub Diagnóstico y RETRASO en la iden- certificacion de la depresión, por Lo Que, desde el inicio del trata- miento, Impacta negativamente en el Bienestar de los Individuos, en la Salud Pública y en los Costos Directos e indirectos de Los Servicios Sanitarios. Es Frecuente Que El Médico de Atención pri- maria considéré Como "causa" de la depresión Las Quejas de la vida cotidiana, la Incapacidad Para Hacer Frente al estrés familiar, el Aislamiento social, o el Cambio de papeles y Los Problemas finan- cieros; por lo Tanto la considera "justificada" y evita proporcionar treatment, Cuando En Realidad this Incapacidad Suele Ser ocasio- nada por La Misma depresión.

La depresión es uno de los padecimientos psicogeriátricos Más Frecuentes y en México es SU prevalencia mundial de 9,5% en mujeres y 5% en hombres mayores de 60 años. En La Mayoría de los Casos no es diagnosticada por la Presentación atípica de la Misma o por la Falsa Creencia De que forma parte del Envejecimiento normales, pues- en Que en el adulto mayor la depresión Se Puede esconder en sínto- mas somáticos, ya mar Como Manifestaciones del síndrome depresi- vo o Porque una causa de Este se acentúan los sintomas de enfer- medades concomitantes de otras. Los sintomas cognitivos Secundarios sí Presentan Con Mas Frecuencia En Este grupo etario.

Objetivo

Proporcionar una Los Medicos de Primer Nivel de Atención, Una Guía de Práctica Clínica con Los Elementos técnico-Médicos suficientes Que faciliten el Diagnóstico y Tratamiento Integral de Adultos ma- Yores con depresión.

Usuarios.Usuarios. LaLa GuíaGuía thisthis DirigidaDirigida aa loslos MédicosMédicos deldel PrimerPrimer NivelNivel dede Atención.Atención.

PoblaciónPoblación blanco.blanco. HombresHombres yy mujeresmujeres dede 6060 añosaños dede EdadEdad enen adelante.adelante.

Método

El estudio comprendio dos fases: el diseño y la Validación de la guia clínica.

Selección de Evidencia

1. Las Palabras Clave Para La búsqueda were: Depresión, adul- a alcalde, Guías Clínicas, prevalence, Atención Primaria, valo- ración, treatment, Riesgo de suicidio.

2. Bases de Datos consultadas: Cochrane, Pub-Med y Medline, en el PERIODO DE 1990-2006.

3. se encontraron 26 referencias para depresión Mayor en adulto mayor: Ocho meta análisis de estudios Clínicos aleatorizados, dos Clínicos aleatorizados, uno de cohorte, 12 descriptivos no EXPERIMENTALES y tres Artículos de libros (DSM-IV TR; CIE 10, Manual de psicogeriatría ).

4. categoria de Evidencia y Fuerza de recomendacion, indica al Usuario el

Origen de las Recomendaciones emitidas. En el algoritmo de la guia clínica se

identifican los Conceptos o El sustento de Cada uña de las Recomendaciones. En

la Presente Guía el Diagnóstico de depresión se fundamenta en la CIE 10 y su

gradación Podria ser comparable con la depresión Mayor del DSM IV TR. SE

INCLUYE EL Diagnóstico diferencial, los Criterios de refe- rencia al psiquiatra, los

lineamientos para el Tratamiento farmaco-

72

lógico, psicoterapéutico y psicosocial; fase de inicio y fase de Man- tenimiento.

Conclusión

La Guía de Práctica Clínica Propuesta se basa en methodology rigu- rosa, da al médico: elementos suficientes para Realizar el diagnosticable tico Oportuno, Asi Como el Tratamiento integral en Adultos Mayo- res con depresión, e Incorpora criteria con la base en Evidencia Científica Que permitiran actualizarla y evaluar v su solidez ante el surgimiento de nueva Evidencia, Manteniendo Así validity do.

PalabrasPalabras clave:clave: Depresión,Depresión, adultoadulto mayor,mayor, GuíasGuías Clínicas,Clínicas, prevalenciasprevalencias cia,cia, AtenciónAtención Primaria, VALORACIÓN, treatment, Riesgo de suicidio.

yoyo NTRODUCCIÓNNTRODUCCIÓN

La depresión Cada Día cobra Mayor Importancia; SE Estima Que en el año 2020 Será La Segunda causa de años de vida Saludable perdidos una escala mundial y la primera en Países desarrollados, por lo Que El nóstico tico ADECUADO y Oportuno permitira brindar v Manejo integral Que INCLUYE psicoterapia y Tratamiento médico ADECUADO, lo Que Mejora de Manera Significativa la ca- lidad de vida y el pronóstico de Estas personas (13). En Atención Primaria Existe sub Diagnóstico y re Traso en la identification de la depresión y, por lo Tanto, en El Inicio Del Tratamiento, Lo Que Impacta ne- gativamente en el Bienestar de los Individuos, en la Salud Pública y en los Costos Directos e indirectos de los Servicios Sanitarios. Es Frecuente Que El Médico de Atención Primaria considéré Como "causa" de la depresión Las Quejas de la vida cotidiana,

La depresión es uno de los padecimientos psicoge- riátricos Más Frecuentes y en México es SU prevalencia mundial de 9,5% en mujeres y 5% en hombres Mayo- res de 60 años (4). En La Mayoría de los Casos no es diagnosticada por la Presentación atípica de la Misma, o por la Falsa Creencia De que forma parte del envejeci- miento normales. En el adulto mayor La depresión se pue- de esconder en sintomas somáticos, ya mar Como mani- festaciones del síndrome depresivo o Porque, una causa de Este, se acentúan los sintomas de diseases de otras concomitantes. Los sintomas cognitivos Secundarios sí Presentan Con Mas Frecuencia En Este grupo etario

(21).

OO BJETIVOBJETIVO

Proporcionar una Los Medicos de Primer Nivel de Atención Una Guía de Práctica Clínica con Los Elementos técnico-

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

Médicos suficientes Que faciliten el trata- miento Diagnóstico y integrante Adultos mayores con depresión.

TT SUARIOSSUARIOS

La Guía this Dirigida a los Médicos del Primer Nivel de Atención.

PAGPAGPAG oblaciónoblaciónoblación BLANCOBLANCOBLANCO

Hombres y mujeres de 60 años de Edad en adelante.

rerere EFINICIONESEFINICIONESEFINICIONES OperativasOperativasOperativas

depresión:depresión: EstadoEstado dede ánimoánimo caracterizadocaracterizado porpor PérdidaPérdida dede lala CapacidadCapacidad de interesarse y Disfrutar de las Cosas, disminución de la vitalidad Que Lleva al Paciente a la reduction de su Nivel de Actividad de la ONU ya cansancio exagerado Que Aparece INCLUIDO tras ONU Esfuerzo mo Minifuegos, casi todos los Días, Semanas Durante dos consecu- TIVAS o más. Se deberan PRESENTAR también al Menos dos de los Siguientes sintomas: Disminución de la aten- ción y Concentración, Pérdida de la Confianza en Si Mismo y sentimientos de inferioridad, las ideas de culpa y de Ser inútil, perspectiva sombría del futuro, pensa- mientos y actos suicidas o de autoagresiones, trastor- nos del sueño y del apetito Pérdida (25).

DepresiónDepresión "enmascarada":"enmascarada": SeSe hablahabla dede ellaella CUANDOCUANDO UNUN es-es- tadotado depresivo es Suplido sintomas por Uno o varios, por example: Dolores crónicos Que No Han respondido al Tratamiento o Quejas desproporcionadas o manifes- taciones somáticas no sistematizadas Que Ocultan el trastorno afectivo en el curso de la depresión (21).

Trastorno depresivo inducido por Abuso o dependencia de alco- hol y

OtrasOtras sustancias:sustancias: SeSe distinguédistingué deldel episodioepisodio depresivodepresivo alcaldealcalde porpor elel Hecho de Que Una droga, Medicamento o tóxico se considera etiológicamente relacionado con la Alteración del estado de ánimo (1).

TrastornoTrastorno bipolar:bipolar: SeSe caracterizacaracteriza porpor UnoUno oo masmas EpisodiosEpisodios maníacosmaníacos oo mixtos, habitualmente acompañados por los Episodios depresivos mayores.

La Diferencia con episodio depresivo alcalde Es Que Este Es Sólo uno de Sus Componentes (1, 2).

EpisodioEpisodio maniaco:maniaco: DuranteDurante elel períodoperíodo mm seasea cualcual seasea elel estadoestado dede ánimoánimo es anormal y persistentemente Elevado, expan- sivo o irritable (1).

TrastornoTrastorno distímico:distímico: SeSe caracterizacaracteriza PorquePorque porpor lolo MenosMenos DuranteDurante dosdos años se han de Tenido Más Días con Estado de Animo depresivo Que Sin El, Acompañado: Además de Otros sintomas depresivos, Pero Que no Cumplen los Criterios PARA UN episodio de depresión (1).

TrastornoTrastorno psicóticopsicótico brevebreve oo brotebrote psicótico:psicótico: CuadroCuadro clínicoclínico EnEn ElEl QueQue sese

Presentan uno o mas de los Siguientes sínto- mas: Ideas Delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, catatónico o desorganizado Comportamiento Episodios de Durante INFERIORES A un mes (1).

RiesgoRiesgo suicida:suicida: GradoGrado dede probabilityprobability DeDe queque unauna personapersona atenteatente contracontra su Propia Vida, valorado por la Presencia del pensamiento de auto agresión, de Intentos Previos, Asi Como la intencionalidad y letalidad de Estós (25). Duelo:Duelo: EsEs UnaUna ReacciónReacción afectivaafectiva anteante EsperadaEsperada UnaUna per-per- didadida Importante Que habitualmente empieza una dismi- nuir A partir del tercer mes y los antes de los 18 meses, sin gran afectación del Patrón funcional (11). RespuestaRespuesta parcialparcial alal TratamientoTratamiento oo mejoríamejoría parcial:parcial: ProcesoProceso dede disminucióndisminución

de la Intensidad y Número de sintomas depresivos, el pecado Desaparecer

(15).

remisión:remisión: PeriodoPeriodo QueQue sese IniciaInicia enen ElEl MomentoMomento EnEn queque desaparecendesaparecen Totalmente los sintomas y Hasta Seis me- ses DESPUÉS (22).

Recuperación:Recuperación: PeríodoPeríodo AlcaldeAlcalde unun SeisSeis mesesmeses DuranteDurante elel CualCual elel PacientePaciente Esté asintomático (22).

recaída:recaída: ReapariciónReaparición oo agravamientoagravamiento dede loslos sintomassintomas depresivosdepresivos Durante la remisión o La Recuperación (22).

recurrencia:recurrencia: ReapariciónReaparición dede lala enfermedad,enfermedad, DESPUÉSDESPUÉS DEDE UNUN PERIODOPERIODO DE Recuperación Mínimo de Seis meses (22).

SS ELECCIONELECCION DEDE EVIDENCIAEVIDENCIA

1.Las Palabras clave para la búsqueda were: depre- sión, adulto mayor, Guías Clínicas, prevalence, aten- ción primaria, VALORACIÓN, treatment, Riesgo de sui- cidio.

Evidencia de la categoría

Fuerza de la pertenezcan Recomendación

A. Directamente Basada en Evidencia categoría I

 

aleatorizado IIa. Evidencia de

por

Lo Menos ONU Estudio Controlado el pecado

B. Directamente Basada en categoría II Evidencia o recomenda- ciones extrapoladas de

aleatorización

Evidencia I

IIb.

Al Menos Otro tipo de estudio cuasi-experimental o estudios de cohorte

III.

meta-análisis de Estudios Clínicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo Menos ONU Estudio cl inico Controlado

Evidencia de la ONU Estudio Descriptivo sin experimental, Tal Como estudios comparativos,

C.

Directamente Basada en Evidencia categoría III o en recomen- daciones extrapoladas de

estudios de correlación, Casos y Controles Y REVISIONES Clínicas

IV. Evidencia de Comité de Expertos, Reportes, opiniones o expe- cia clínica de autoridades en

la materia o Ambas

Evidencias Categorías I o II

D. Directamente basadas en Evidencia categoría IV o de recomen- daciones extrapoladas de

Evidencias Categorías II o III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. guías clínicas. La elaboración de directrices. BMJ 1999; 318: 593. I a. Evidencia para

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

73

2.Bases de Datos consultadas: Cochrane, Pub-Med y Medline, en el PERIODO DE 1990-2006.

3. se encontraron 26 referencias para la depresión alcalde en el adulto mayor: Ocho meta análisis de Estudios Clínicos aleatorizados, dos estudios aleatorizados Clínicos, uno de

cohorte, 12 descriptivos no rimentales riencias, tres Artículos de libros ( DSM-IV TR; CIE

10, Manual de psicogeriatría).

4.Categoría de Evidencia y Fuerza de recomendacion (22), indica al

Usuario el origen de las Ciones recomenda- emitidas.

UNAUNAUNA NotacionesNotacionesNotaciones AAA LOSLOSLOS ALGORITMOSALGORITMOSALGORITMOS

La numeración consecutiva Que Aparece En El algorit- mo de la guia Clínica IDENTIFICA los Conceptos o El suspensiones Tento de las Recomendaciones. Los Números romanos identifican la categoría de la Evidencia y Las Letras La Fuerza de la pertenezcan Recomendación.

1. Diagnóstico

Se Establece con la base en el interrogatorio propositivo y examen mental (Anexo I, Criterios A y B).

En el adulto mayor Las Quejas somáticas, el Deterioro cognitivo y los trastornos del sueño Suelen predo- nar, Estós Siendo los Principales Motivos de demanda f de Atención. Mas de la Mitad de los Pacientes Que acu- den una medicina familiarizado con trastornos de ansiedad y depresión refieren Mayor sintomas somáticos Más Que Psicológicos (20) (III, C).

1.1. Criterios para las Especificaciones de gravedad para el episodio

depresivo

depresivodepresivo síndrome:síndrome: ParaPara RealizarRealizar elel DiagnósticoDiagnóstico DebenDeben EstarEstar Presentes 3 o Menos sintomas del criterio A + criterio B (25) (IV, D). AUNQUE en la Presente Guía el Diagnóstico se fundamenta en CIE 10, SE de Agrega this salida para alertar al médico de imprimación contacto de la Existencia de Pacientes en Riesgo de síndrome depre- sivo Que amerite Manejo psicofarmacológico y la ne- cesidad de Darles Consejería Médica con Vigilancia periódica.

depresióndepresióndepresión ((( 25)25)25) (IV,(IV,(IV, D):D):D): (ESTA(ESTA(ESTA gradacióngradacióngradación deldeldel CIECIECIE 10,10,10, PodriaPodriaPodria serserser comparable con Depresión Mayor del DSM IV TR).

LeveLeveLeve ((( 25)25)25) (IV,(IV,(IV, D):D):D): ParaParaPara RealizarRealizarRealizar elelel Diagnóstico,Diagnóstico,Diagnóstico, DebenDebenDeben EstarEstarEstar

PresentesPresentes dosdos dede loslos trestres sintomassintomas deldel criteriocriterio AA (2,21)(2,21) (III,(III, C;C; IV,IV, D),D),

masmas dosdos dede loslos sintomassintomas com-com- plementariosplementarios deldel criteriocriterio BB (1)(1) (IV,(IV, D).D). ::

Además, pue- de presentarse Alguna Dificultad Para Llevar un Cabo

do Actividad laboral y social es probable AUNQUE La Que No Deje

por completo.

ModeradaModeradaModerada ((( 25)25)25) (IV,(IV,(IV, D):D):D): ParaParaPara RealizarRealizarRealizar elelel Diagnóstico,Diagnóstico,Diagnóstico, de-de-de-

74

Ben Estar Presentes al Menos dos de los tres sintomas del criterio A, Más Tres de los sintomas complemento mentarios del criterio B.:

Además de grandes dificul- tades para continuar Poder Desarrollando su activi- dad social, la laboral o doméstica.

••• TumbaTumbaTumba ((( 25)25)25) (IV,(IV,(IV, D):D):D): ParaParaPara RealizarRealizarRealizar elelel Diagnóstico,Diagnóstico,Diagnóstico, DebenDebenDeben EstarEstarEstar Presentes Los Tres sintomas del criterio A, y por lo Menos Cuatro de los sintomas Complementarios del criterio B; Porque No Es probable Que el mar enfermo Capaz de continuar con su Actividad laboral, so- cial o doméstica Más allá de la ONU Limitado grado muy, y El Riesgo suicida this Presente, o Porque Pudo ha- ber Realizado Intentos suicidas.

sintomassintomas psicóticospsicóticos estafadores:estafadores: :: AdemásAdemás dede loslos CriteriosCriterios parapara

episodio depresivo alcalde tumba, presenta: las ideas deli- rantes Que Suelen Incluir Temas de pecado, ruina o Catástrofes inminentes de los Que El enfermo se sien- te responsable; alucinaciones auditivas u olfatorias Que Suelen SER en forma de voces difamatorias o acu- satorias y / o cacosmia; psicomotriz inhibición tumba Que PUEDE Progresar Hasta estupor depresivo. El ries- go suicida es Elevado.

O pecado sintomas psicóticos.

2. Diagnóstico diferencial

Se Dębe Recordar Que El Diagnóstico de depresión ma- yor es de

exclusión y, en general, es CUANDO A Pesar de interrogatorio

propositivo (1) (IV, D):

No Puede explicarse POR EL USO de sustancias y Medi camentos.

No Puede explicarse por Otras diseases.

No Puede explicarse por duelo no complicado. Presencia de Alteración Como consecuencia f fisioló- gica directa de Una enfermedad Médica. El Empleo de las Naciones Unidas Medicamento this etiológicamente relacionado con la Alteración. (Anexo II) (1) (IV, D).

3. Criterios de Referencia al psiquiatra

Paciente con depresión Que ha Recibido en el Primer Nivel de

Atención el Manejo psicoterapéutico, psico- y sociales Terapéuticas

psicofarmacológico con dosis (Anexo III), por lo Menos de Durante 6

Semanas, pecado Pero mejoría O que empeora (5) (III, C) .

Depresión tumba con Deterioro psicosocial significa- tivo.

Pacientes con Riesgo suicida (25) (IV, B): Daño deliberadamente inflingido auto, Pensamientos y / o con- ductas suicidas; Manejo previo con Diferentes anti- depresivos; Pacientes manejados con antidepresivos una dosis Superiores un Las Terapéuticas; Pacientes mane- jados con dosis sub-Terapéuticas de antidepresivos por Más de 30 Días; Pacientes manejados con fluoxe- tina Y Que: Además consumen por Iniciativa Propia alcohol y / o drogas de Abuso (12) (IIb, B).

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

psicóticos sintomas.

Los dos Últimos puntos se consideran las Condiciones de urgencia Medica, y se Dębe valorar el Manejo hospitalario.

4. Tratamiento

El Tratamiento Dębe Iniciar Al Momento de realizarse el Diagnóstico (20) (III, C). Los Pacientes deprimidos Tratados con antidepresivos Tienen Una mejoría significati- vamente Mayor Que Aquellos Tratados con placebo o no Tratados (9,14,19) (IB, A; Ib, A; Ia, A), Pero si se agregan al Manejo Los Aspectos Psicológicos, Incrementa su efec- tividadtividad (5)(5) (III,(III, C).C).

Las Metas del Tratamiento hijo: Mejorar el humor y la Calidad de Vida, Reducir la morbilidad y Mortalidad, Prevenir la recurrencia del trastorno, Minimizar los efec- tos adversos del Tratamiento Así Como reestablecer y / o Mejorar la Funcionalidad física, mental y social, ( 8,

14,

20, 24) (Ib, A; Ib, A; III, C; III, C).

El Estándar de Tratamiento INCLUYE tres intervencio- nes en conjunto: psicofarmacológica, psicoterapéutica y psicosocial, con citas a consulta de Vigilancia Cada dos Semanas Durante Las Primeras Seis semanas en el Primer Nivel de Atención. Esto! Ha evidenciado la mejo- ra del apego al Tratamiento Hasta 40% (80% de mejo- ría para Pacientes con triple de Manejo y 40% de para Pacientes Solo con Manejo psicofarmacológico: Además de Consultas mensuales) (14) (Ib, A) .

4.1.4.1. IntervenciónIntervención psicoterapéutica.psicoterapéutica. EsEs lala EducaciónEducación SobreSobre lala enfermedadenfermedad

y el Apoyo emocional, Que El médico Dara una SU Paciente Durante su consulta habitual. El USAR Sólo this Medida, No Es Efectivo Para El ManejoManejo dede lala depre-depre- siónsión (5)(5) (III,(III, C).C).

4.2.4.2. psicofarmacológicapsicofarmacológica IntervenciónIntervención (Anexo(Anexo III).III). ParaPara deci-deci- dirdir elel

Tratamiento de Elección se Recomienda verificar siempre las Posibles Interacciones medicamentosas Y contraindicaciones; en diseases crónicas se Dębe evaluar v la Función renal con la fórmula de Cockroft-Gault. (CLcr = [140-Edad (años)] x Peso (kg) / [72 x Niveles de creatinina sérica (mg / dL)] {x 0,85 ES muje- res}), párr Hacer el AJUSTE Correspondiente (7). Los antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina y amitriptilina) Tienen Más Efectos Secundarios (anticoli- nérgicos y cardiotóxicos) Que los antidepresivos hete- rocíclicos o Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), y se administran Tres Veces Al Día (7,

17)17) (Ia,(Ia, A;A; Ia,Ia, A);A); porpor LoLo QueQue susu USOUSO nono sese RecomiendaRecomienda enen elel PrimerPrimer Nivel de Atención y Dębe reservarse para indicacion exclusiva del médico especialista en psiquia- tría (17) (Ia, A).

Los ISRS hijo de Mayor Coste Económico, Menos Efectos Secundarios y se administran Una Vez Al Día (23) (Ia, A), por Lo QueQue ExisteExiste MayorMayor apegoapego alal trata-trata- mientomiento (10,(10, 16)16) (Ia,(Ia, A;A; Ia,Ia, A)A) yy enen el Paciente ambula- torio adulto mayor, La Combinación de ISRS y terapias

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

Psicológicas Es El Tratamiento Más Efectivo para la de- pressure Mayor Leve o Moderada (18) (III, C). Los Medicamentos sugeridos En Esta Guía hijo: tina fluoxe- (fluoxac, prozac), o citalopram (Seropram), o pa- roxetina (Aropax, Paxil) (es ESE Orden de recomenda- ción), los tres en Presentación de tabletas o cápsulas Orales de 20 miligramos.

En los Pacientes Que: Además presenten ansiedad y / o insomnio se sugiere Como utilizar clonazepam (Rivotril) en gotas PARA UN de control mejor de dosis, ya Que las modificacio- nes se podran Realizar un micro dosis de 0,1 mg = 1 gota, en dosis Respuesta, debiendo suspenderse al desapare- cer la ansiedad o insomnio; en todos los Casos Dębe Existir monitorización Frecuente Por la Posible Aparición de sedación Como efecto secundario, adecuando la dosis a Las Necesidades de Cada Paciente.

4.3.4.3. IntervenciónIntervención psicosocial.psicosocial. EsEs elel tercertercer puntopunto dede lala tera-tera- piapia

COMBINADA Y Se refiere a mantener sano ONU contexto social, la DEBIDO una cola No Es Posible sanar una indicación de la ONU viduo si permanece enfermo el ambiente social, Que le Rodea. Para lograrlo se pueden Recomendar activida- des que mejoren la salud psicosocial del Individuo Como la incorporation un Grupos de ayuda mutua o Grupos de Voluntarios en Clubes de Adultos Mayores, Casas de la Cultura, unidades Operativas de Prestaciones socia- les, Unidades de Medicina Familiar , Organizaciones no Gubernamentales, etc., Con el fin de favorecer el blecimiento blecimiento de redes de Apoyo sociales Formales e infor- machos (20) (III, C).

4a. Fase de inicio (Anexo III)

El Estándar Vigente de Eficacia se represen en el tra- tamiento farmacológico con dosis Útiles, consideran- do las Características particulares de Cada Paciente. No Esta Indicado el Empleo de vitamínicos ya Que No Han demostrado Ninguna f utilidad en el Tratamiento de la depresión mayor (9) (Ia, A). Se cita al Paciente Cada 14 dias para evaluar v adhe- rencia terapéutica Hasta Obtener remisión de sínto- mas y Estabilidad clínica. La Intervención se comple- menta con la Intervención psicoterapéutica Durante la consulta Médica habitual, es Decir la Educación SO- bre la enfermedad y el emocional Apoyo (10, 17) (III, C; Ia, A).

Se Dębe considerar la Incapacidad Médica en Caso de Deterioro significativo de la Actividad laboral, ya mar por efecto de la depresión o de los Medicamentos (1) (IV, D).

4b. Fase de Mantenimiento

De Se INICIA AL Obtener remisión De La sintomatología, qué ES Caso De un apego ADECUADO AL TRATAMIENTO Dębe Ser De 4 a 6 Semanas, Antes De Pensar En re- Ajustar las Dosis de CUALQUIERA de los MEDICAMENTOS recomendados, Mediante el Incremento a 40 mili- gramos en 24 horas (dosis maxima) o switch to tra- tamiento; Mantenerse Dębe la Intervención Farma-

75

cológica con dosis Útiles Durante ONU PERIODO DE 9 a 12 meses con el fin de Evitar recaídas, Asi Como tam- bién las Intervenciones de Consejería psicosocial y psicoterapia (con psicólogo) en Caso de mejoría par- cial (6) (III, C) .

RR EFERENCIASEFERENCIAS

1.1. AsociaciónAsociación PsiquiátricaPsiquiátrica AmericanaAmericana diagnósticodiagnóstico yy

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25.25. SALUDSALUD ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN MUNDIAL.MUNDIAL. ElEl ICD-10ICD-10

ClasificaciónClasificación dede TrastornosTrastornos MentalesMentales yy deldel Comportamiento.Comportamiento. Ginebra,Ginebra, 1992.1992.

76

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

UNAUNAUNAUNA NEXONEXONEXONEXO CARNÉCARNÉCARNÉCARNÉ DEDEDEDE IDENTIDADIDENTIDADIDENTIDADIDENTIDAD IAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO dededede depresióndepresióndepresióndepresión MAYORMAYORMAYORMAYOR ENENENEN ELELELEL ADULTOADULTOADULTOADULTO MAYORMAYORMAYORMAYOR

Un criterio

En Este último mes, Durante al Menos 2 Semanas, Casi todos los dias:

sintomas

Preguntas

Estado de ánimo BAJO CON Presencia de consternación, la tristeza, melancolía y pesadumbre, desesperanza y desamparo, apatía, Falta de Iniciativa y / o irritabilidad.

Pérdida de Capacidad para Disfrutar actividades previamente placenteras (Anhedonia).

Pérdida de Energía o fatiga; Reducción Significativa Una estafa del Nivel de Actividad.

¿Se ha sentido m triste, desanimado o deprimido?

¿Ha Perdido EL Interés en Las actividades Que los antes le ocasionaban

¿placer?

¿Se ha sentido m con Falta de Energía O cansado TODO EL TIEMPO, aun Cuando No Haya Realizado SUS actividades: habituales?

- Si al Menos Una de las tres Preguntas Anteriores es contestada afirmativamente, el Paciente se considera con Posible depresión, y this Indicado Pasar una las Preguntas del criterio B, párrafo Diagnóstico de Certeza y Grado en Caso de Existir.

- Si TODAS LAS respuestas negativas hijo, sin continuar con la entrevista.

Criterio B

En Este último mes, Durante al Menos 2 Semanas, Casi Todos Los Días: (SE Evalúa por sintomas Positivos, y Las Preguntas Sirven para EXPLORAR los sintomas; Una o mas respuestas Positivas de las Preguntas de la ONU síntoma lo Hacen Positivo):

sintomas

Preguntas

Disminución de la Atención y Concentración

Pérdida de confianza en Si Mismo y sentimiento de inferioridad

Las ideas de culpa y de Ser inútil

Perspectiva sombría del futuro

Alteraciones En El apetito y del peso

(Disminución o Incremento).

Trastornos de sueño (Insomnio o hipersomnia)

Pensamientos y actos suicidas o autoagresiones

¿Ha Presentado Dificultad para Pensar o concentrarse en actividades de Como leer, platicar, ver la televisión, o Realizar tareas SUS Domésticas? ¿Ha Presentado Dificultad para Tomar Decisiones SUS Propias, en Cosas Que los antes no le costaban Trabajo?

¿Se ha sentido m inferiores a las Personas Otras? ¿Ha perdido la confianza en Usted Mismo a Grado ONU

Grado Que No se Atreve una opinar about nada?

¿Se ha sentido m culpables por Todo Lo Que le pasa o Todo Lo Que SUCEDE un su Alrededor? · ¿Se Siente inútil para Realizar las actividades Que Realiza habitualmente?

¿Ha perdido la esperanza en el futuro?

¿Ha notado Que ha Aumentado o disminuído su apetito? ¿Ha notado Que ha perdido o

ganado peso por lo Menos ONU kilogramo por semana o mas pecado Como utilizar dieta Alguna?

¿Ha Presentado Dificultad Para Empezar una Dormir en El Momento de acostarse? ¿Ha Presentado Dificultad para Permanecer dormido o se ha Despertado Más Temprano de lo habitual? ¿Permanece dormido Más Tiempo del habitual? ¿Le cuesta Trabajo despertar por la Mañana, Despues De Haber dormido EL TIEMPO habitual?

¿Ha Pensado Usted es morir o Desaparecer? ¿Ha Pensado Usted es querer matarse?

UNAUNAUNAUNA NEXONEXONEXONEXO II.II.II.II. rererere IAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIALDIFERENCIALDIFERENCIAL DEDEDEDE DEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓN

Enfermedades Metabólicas malnutrición Deficiencia de vitamina B12 deficiencia de folato

Enfermedades endócrinas Enfermedad de Cushing Hiperparatiroidismo hipotiroidismo

Enfermedades neurológicas Esclerosis lateral amiotrófica Trastornos de movimiento Enfermedad cerebro-vascular

Enfermedades autoinmunes Polimialgia reumática Artritis reumatoide Síndrome de Sjogren arteritis de la temporal

neoplasias De tipo any

Infecciones virales Hepatitis Infecciones por VIH

Otros padecimientos psiquiátricos Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II trastorno distímico Trastorno psicótico Demencia de tipo any (Incluida la enfermedad de Alzheimer) Trastorno inducido por Abuso o dependencia de alcohol y de otras sustancias

Medicamentos Benzodiacepinas Alfa-metildopa cimetidina Clonidina Corticosteroides digitálicos Terapia de Reemplazo hormonal hidralazina propoxifeno Propranolol Reserpina ANTINEOPLASICOS

UNAUNAUNAUNAUNA NEXONEXONEXONEXONEXO III.III.III.III.III. yoyoyoyoyo NTERVENCIÓNNTERVENCIÓNNTERVENCIÓNNTERVENCIÓNNTERVENCIÓN PSICOFARMACOLÓGICAPSICOFARMACOLÓGICAPSICOFARMACOLÓGICAPSICOFARMACOLÓGICAPSICOFARMACOLÓGICA ESESESESES ELELELELEL MAYORMAYORMAYORMAYORMAYOR DEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓNDEPRESIÓN CONCONCONCONCON ADULTOADULTOADULTOADULTOADULTO

Presentación Dosis Inicial

 

dosis de

Eventos adversos

Interacciones Y contraindicaciones

 

mantenimiento

1ª Elección

10 o 20 mg.

20-40 mg.

Ansiedad, cefalea, hiporexia, temblor y disfunción sexual

Difenilhidantoína, carbamacepina, haloperidol, diacepam, alprazolam, litio, warfarina. Contraindicación: USO de Inhibidores de la monoaminooxidasa.

Fluoxetina

vía c por vía oral / 24 hrs.

C / 24 hrs.

20

mgs. por (ISRS) Matutina

 

1

semana

2ª Elección

10 o 20 mg.

20-40 mg.

Resequedad de la mucosa

Interacciones: Triptanos párrafo Tratamiento de migraña (sumatriptam). Contraindicación: USO de Inhibidores de la monoaminooxidasa.

Citalopram a través de C por vía oral / 24 hrs.

C / 24 hrs.

(Boca seca, ESTREÑIMIENTO,

20

mgs. por (ISRS) Matutina 1 semana

disminución en la Producción de Lágrima), mareo, náuseas, ansiedad, insomnio, cefalea,

3ª Elección

10 o 20 mg.

20-40 mg.

El vértigo y disfunción sexual.

Interacciones: difenilhidantoína, haloperidol, diacepam, litio, warfarina. Contraindicaciones: Consumo de alcohol, y Otros psicotrópicos, la USO de Inhibidores de la monoaminooxidasa.

paroxetina

vía c por vía oral / 24 hrs.

C / 24 hrs.

20

mgs. por (ISRS) Matutina

1

semana

mimi nn CasoCaso dede ansiedadansiedad yy // oo insomnio:insomnio:

Clonazepam 0.1 mg. vía oral,

De 0,1 a 3 mg.

Sedación, hiporreflexia, fatiga contraindicaciones: Manejo de Máquinas de

Gotas

diluido C / 24 hrs.

en 24 hrs vía

Fácil, Debilidad y Estado

Precisión o Vehículos. Consumo de alcohol.

2.5mgs / ml.

diluido oral,

confusional.

Hipersensibilidad. Miastenia gravis.

una dosis Respuesta

El glaucoma de ángulo cerrado.

78

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

Algtoritmo 1. Diagnóstico del Paciente adulto mayor con depresión

Paciente de 60 o mas años de Edad, Que en el Paciente de 60 o
Paciente de 60 o mas años de Edad, Que en el
Paciente de 60 o mas años de Edad, Que en el
último mes Durante al Menos
último mes Durante al Menos
2
2
Semanas, Casi todos los dias
Semanas, Casi todos los dias
1 1
Responde sí al Menos un 1 de las 3
Responde sí al Menos un 1 de las 3
Siguientes Preguntas: ¿Se ha sentido
Siguientes Preguntas: ¿Se ha sentido
m
m
triste, desanimado
triste, desanimado
o
o
deprimido? ¿Ha Perdido EL
deprimido? ¿Ha Perdido EL
Interés en Las
Interés en Las
Si
Si
Que actividades le ocasionaban los antes
Que actividades le ocasionaban los antes
No
No
de placer? ¿Sentido de Se HA estafadores
de placer? ¿Sentido de Se HA estafadores
Falta de Energía O Cansado, aun Cuando No
Falta de Energía O Cansado, aun Cuando No
SUS actividades Haya Realizado
SUS actividades Haya Realizado
1.1
1.1
depresivo síndrome. Criterio
depresivo síndrome. Criterio
Sin síndrome
Sin síndrome
:
:
habituales? Criterio A
habituales? Criterio A
B
B
de APLICAR
de APLICAR
depresivo
depresivo
Anexo I
Anexo I
de Anexo I
de Anexo I
1.1
1.1
1.1
1.1
1.1
1.1
1.1
1.1
depresión
depresión
Síndrome depresivo
Síndrome depresivo
tumba
tumba
con 3 o Menos respuestas
con 3 o Menos respuestas
Moderada
Moderada
Leve depresión
Leve depresión
depresión
depresión
3
3
del Criterio A + o + 4
del Criterio A + o + 4
Positivas de
Positivas de
2
2
del criterio A + B 2 del
del criterio A + B 2 del
del Criterio B
del Criterio B
Criterios A + B
Criterios A + B
2
2
del criterio A + 3 del
del criterio A + 3 del
criterio
criterio
y
y
/ o Riesgo
/ o Riesgo
criterio B
criterio B
suicida
suicida
y
y
/ o
/ o
sintomas
sintomas
psicóticos
psicóticos
1.1
1.1
2
2
3
3
Diagnóstico diferencial (propositivo
Diagnóstico diferencial (propositivo
Sólo amerita Médica Consejería
Sólo amerita Médica Consejería
Interrogatorio, EF, laboratorio y
Interrogatorio, EF, laboratorio y
Enviar a urgencias del Hospital
Enviar a urgencias del Hospital
Y
Y
VIGILANCIA periódica
VIGILANCIA periódica
gabinete).
gabinete).
Correspondiente
Correspondiente
Anexo II
Anexo II
depresión
depresión
otra
otra
enfermedad
enfermedad
Médica
Médica
Anexo II
Anexo II
comorbilidad
comorbilidad
Si
Si
No
No
Manejo concomitante de
Manejo concomitante de
4
4
Tratamiento de la otra
Tratamiento de la otra
comorbilidad valorando
comorbilidad valorando
Tratamiento de la
Tratamiento de la
enfermedad
enfermedad
Interacciones
Interacciones
depresión
depresión
medicamentosas
medicamentosas
algoritmo 2
algoritmo 2

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007

79

Algoritmo 2. Tratamiento del Paciente adulto mayor con depresión

4 4 Tratamiento Tratamiento 4.2 4.2 4.3 4.3 4.1 4.1 Intervención Intervención Intervención Intervención
4
4
Tratamiento
Tratamiento
4.2
4.2
4.3
4.3
4.1
4.1
Intervención
Intervención
Intervención
Intervención
Intervención
Intervención
psicofarmacológica
psicofarmacológica
psicosocial
psicosocial
psicoterapéutica
psicoterapéutica
Anexo III
Anexo III
Elección 1a
Elección 1a
Elección 2a
Elección 2a
Fluoxetina 10 a 20 mg VO.
Fluoxetina 10 a 20 mg VO.
Citalopram 10 a 20 mg VO.
Citalopram 10 a 20 mg VO.
Cada 24 horas. Dosis de
Cada 24 horas. Dosis de
Cada 24 horas. Dosis de
Cada 24 horas. Dosis de
mantenimiento 20 un mg VO 40. Cada
mantenimiento 20 un mg VO 40. Cada
mantenimiento 20 un mg VO 40. Cada
mantenimiento 20 un mg VO 40. Cada
24
24
horas
horas
24
24
horas
horas
Optimización de Redes
Optimización de Redes
Consejería
Consejería
de Apoyo e formales
de Apoyo e formales
Psicológica en La
Psicológica en La
sociales
sociales
Consulta Médica
Consulta Médica
En Caso de ansiedad y / o insomnio para contactar
En Caso de ansiedad y / o insomnio para contactar
informal
informal
clonacepam gotas, de 0,1 a 3 mg en 24
clonacepam gotas, de 0,1 a 3 mg en 24
horas, vo diluido una dosis-Respuesta
horas, vo diluido una dosis-Respuesta
4a
4a
Vigilar y evaluar v la tolerancia y adherencia al Tratamiento Mediante Consultas
Vigilar y evaluar v la tolerancia y adherencia al Tratamiento Mediante Consultas
Cada dos Semanas; La mejoría Dębe presentarse En un período m Máximo de 6 Semanas
Cada dos Semanas; La mejoría Dębe presentarse En un período m Máximo de 6 Semanas
Evolución del Paciente
Evolución del Paciente
Mejoría parcial Vigilar La
Mejoría parcial Vigilar La
4b
4b
Ajustar el
Ajustar el
Paciente pecado Mejoría un 6
Paciente pecado Mejoría un 6
Medicamento a la
Medicamento a la
Semanas de Iniciado
Semanas de Iniciado
dosis Máxima
dosis Máxima
remisión
remisión
Ajustado o el
Ajustado o el
Recomendada (Anexo
Recomendada (Anexo
Tratamiento, O que
Tratamiento, O que
III), y enviar una
III), y enviar una
empeora
empeora
psicoterapia
psicoterapia
psicología párrafo
psicología párrafo
Continuar el
Continuar el
Tratamiento Por un año,
Tratamiento Por un año,
Consultas estafadores
Consultas estafadores
CADA MES
CADA MES
Descontinuación gradual
Descontinuación gradual
3
3
del Farmaco Y Alta,
del Farmaco Y Alta,
con Enviar el
con Enviar el
Despues De Un año sin
Despues De Un año sin
psiquiatra
psiquiatra
sintomas
sintomas

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Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007