Вы находитесь на странице: 1из 228

КОМПЬЮТЕРНАЯ

ТОМОГРАФИЯ
Базовое руководство

Матиас Хофер

Второе издание

• Технические аспекты
• Базовые правила чтения компьютерных
томограмм
• Атлас анатомических срезов с
реконструкциями в сагиттальной
и корональной плоскостях
• КТ при разнообразной патологии
• Протоколы для 1-, 4-, 6-, 16-
и 64-рядных сканеров
• Снижение дозы облучения
• КТ-ангиография
• Двухтрубочная КТ Медицинская
литература
Несколько практических советов по использованию данной книги

Основная цель книги — дать вам возможность бы- Посмотрите на разворот обложки:
стро и достаточно полноценно овладеть мето-
дикой интерпретации КТ-изображений, на- Вы сможете быстро найти необходимые срезы, по-
учить распознавать нормальную анатомию, тому что изображения пронумерованы соглас-
варианты нормы и признаки патологии. На ее но странице, а не по темам. Также можно вос-
страницах не обсуждаются методы лечения па- пользоваться цветными полосками на краю
циентов. страниц, которые соответствуют указателям на
переднем и заднем разворотах обложки. Кро-
КТ-срезы сопровождаются соответствующими схе- ме того, можно свериться с оглавлением в на-
мами в разных оттенках серой шкалы для луч- чале и алфавитным указателем в конце книги.
шей идентификации изображенных структур.
Вместо их названий на схемах имеются номе- Попрактиковавшись с атласом нормальной анато-
ра, расшифровка которых находится на пере- мии, вы сможете распознавать примеры самых
днем и заднем разворотах обложки. Таким об- распространенных вариантов нормы и патоло-
разом, вы всегда можете проверить, правильно гических изменений.
ли вы их распознали. Изображения, схемы и
В конце каждой главы вы найдете несколько воп-
текстовой материал расположены на одной и
росов в разделе «Проверьте себя!». Попытайтесь
той же странице. Каждой большой главе пред-
сами разобраться в сложившихся ситуациях и
шествуют рекомендации по чтению КТ-изоб-
проведите дифференциальную диагностику пе-
ражений какой-либо области визуализации. Для
ред тем, как посмотреть ответ в конце книги.
удобства использования эти рекомендации вме-
Цифры в квадратных скобках — ссылки на ли-
сте с важной информацией по применению KB
тературу, приведенную на заднем развороте об-
вы также можете найти на вкладыше в виде
ложки.
карточек небольшого размера. Носите их с со-
бой, пока у вас не появится достаточно опыта,
чтобы обходиться без них.

Схемы КТ-изображений:
Все изображения на схемах соответствуют оттенкам Паренхима крупных органов (средне-серый)
серой шкалы. Воздух или газ, вне зависимости, где
они находятся — черные; кости — белые. Оттенки
других органов, тканей и участков патологических
изменений варьируют в оттенках серой шкалы между
этими двумя крайностями. Кроме того, патологи-
ческие изменения, такие как метастазы, могут иметь
на изображении свои специфические особенности. Тонкая кишка (тонкие стенки
Жир/ликвор
Воздух (черный) (почти черный)

с пищей с небольшим просвет


количеством КС заполнен КС

Мышцы (темно-серые) Кость(белая) Толстая кишка заполнена Лимфоузел


фекалиями и газом (средне-серый)

Кровеносные сосуды Поджелудочная,


(светло-серые) слюнные железы Паренхима
мозга Кровоизлияние Метастаз
Названия анатомических структур
На стр. 2 6 - 7 3 и 152 /153 ( г о л о в а / шея)

1 Кожа 56 Скуловая кость, дуга (а) 120 Таламус


2 Жировая клетчатка 57 Верхняя челюсть, твердое небо (а) 121 Внутренняя капсула
3 Артефакты 58 Нижняя челюсть, головка сус- 122 Наружная капсула
4 Воздух/газ тавного отростка (а) 123 Сосудистое сплетение
5 Фасция, перегородка, соедини- 59 Носовая перегородка, носовая 124 Глазничная щель
тельная ткань кость (а) 125 Островок
6 Лимфоузел (ЛУ) 60 Клиновидная кость 126 Поясная извилина
7 Опухоль, метастаз 61 Слуховые косточки: молоточек 127 Латеральная (Сильвиева)
8 Выпот, кровоизлияние (а), наковальня (b), стремя (с) борозда
9 Костные трабекулы 62 Ячейки сосцевидного отростка 128 Центральная борозда,
10 Грудиноключичнососцевидная 63 Слуховой проход, внутренний прецентральная (а)
мышца (а) и наружный (b) 129 Прецентральная доля (а),
11 Грудиноподъязычная / грудино- 64 Каротидный канал постцентральная (b)
щитовидная мышца 65 Канал лицевого нерва 130 Серп мозга
12 Лестничная мышца 66 Барабанная полость, барабан- 131 Намет мозжечка
13 Дельтовидная мышца ная перепонка (а) 132 Спинномозговая жидкость (лик-
14 Широчайшая мышца спины 67 Слуховая труба, глоточное вор)
15 Большая круглая мышца углубление (устье) 133 Боковые желудочки, прозрачная
16 Малая круглая мышца 68 Улитка перегородка (а)
17 Мышца, поднимающая лопатку 69 Преддверие 134 Третий желудочек
18 Подлопаточная мышца 70 Полукружные каналы: латераль- 135 Четвертый желудочек
19 Надостная мышца ный (а), передний (b), задний (с) 136 Водопровод среднего мозга
20 Подостная мышца 71 Шилососцевидное отверстие 137 Базальная цистерна
21 Ромбовидная мышца (а), шиловидный отросток (b) 138 Мост / мостомозжечковая цис-
22 Мышца, выпрямляющая 72 Лицевой нерв терна
позвоночник 73 Клиновидная пазуха 139 Окружающая цистерна
23 Трапециевидная мышца 74 Ячейки решетчатой кости 140 Цистерна мозолистого тела
24 Передняя зубчатая мышца 75 Верхнечелюстная пазуха 141 Межжелудочковое отверстие,
25 Ременная мышца 76 Лобная пазуха Монро
26 Длинная мышца шеи / головы 77 Полость носа 142 Обонятельная луковица / нерв
27 Длиннейшая мышца шеи / головы 78 Зрительный канал / нерв 143 Лучистый венец
28 Полуостистая мышца головы 79 Крылонебная ямка 144 Зрительный тракт
29 Полуостистая мышца шеи 80 Большое затылочное отверстие 145 Зрительный перекрест
30 Многораздельная мышца 81 Трахея: бифуркация (а), бронхи (b) 146 Гипофиз, гипофизарный
31 Двубрюшная мышца 82 Пищевод 147 Воронка
32 Прямая / косая мышца головы 83 Щитовидная железа 148 Шишковидное тело
33 Подбородочно-язычная мышца 84 Легкое 149 Свод черепа
34 Подбородочно-подъязычная 85 Общая сонная артерия, внут- 150 Глазное яблоко, хрусталик (а)
мышца ренняя (а), наружная (b) 151 Слезная железа
35 Мышцы-сжиматели глотки: 86 Яремная вена, внутренняя (а), 152 Слезный проток
нижняя (а), медиальная (b) наружная (b), передняя (с) 153 Околоушная железа
36 Латеральная (а) и медиальная 87 Верхняя щитовидная артерия 154 Подчелюстная железа
(b) крыловидные мышцы 88 Позвоночная артерия 155 Язык, подъязычная железа
37 Мышца, поднимающая небо 89 Ветви лицевой / угла глаза арте- 156 Миндалины
38 Мышца, напрягающая небо рии / вены 157 Кольцо Вальдейра
39 Небноглоточная мышца 90 Базилярная артерия 158 Зуб
40 Щитовидноподъязычная мышца 91 Мозговые артерии: передняя (а), 159 Подъязычная кость
41 Шилоподъязычная мышца средняя (b), задняя (с) 160 Мыщелки затылочной кости
42 Жевательная мышца 92 Соединительные артерии: пере- 161 Крыловидный отросток
43 Височная мышца дняя (а), средняя (b) 162 Петушиный гребень
44 Щечная мышца 93 Артерии мозолистого тела 163 Турецкое седло
45 Круговая мышца рта 94 Артерии островка 164 Наружный затылочный выступ
46 Мышца, поднимающая веко / 95 Мозжечковые артерии: верхняя 165 Внутренний затылочный выступ
круговая мышца глаза (а), передненижняя (b) 166 Носовая раковина
47 Мышцы глазного яблока: верх- 96 Поверхностные височные сосуды 167 Перстневидный хрящ
няя прямая (а), нижняя прямая 97 Артерия языка 168 Черпаловидный хрящ
(b), внутренняя прямая (с), на- 98 Восходящая глоточная артерия 169 Щитовидный хрящ
ружная прямая (d), верхняя ко- 99 Позадичелюстная вена 170 Надгортанник
сая (е), нижняя косая (f) 100 Большая вена мозга (Галена) 171 Черпаловидно-надгортанная
48 Подкожная мышца шеи, мышца 101 Сагиттальный синус, верхний складка
смеха (а), затылочный (b) 172 Грушевидная ямка
49 Мышца, поднимающая верхнюю 102 Поперечный синус, прямой 173 Преддверие гортани
губу, мышца угла носа синус (а) 174 Преддверие рта
50 Тела позвонков: атлант (а), зуб 103 Сигмовидный синус 175 Язычок, мягкое небо
осевого позвонка (b), остистый 104 Мозжечок 176 Глотка
отросток (с), межпозвоночный 105 Червь мозжечка 177 Голосовые связки
сустав (d), межпозвоночный 106 Средний мозг 178 Голосовая щель
диск (е), поперечный или ребер- 107 Мост, продолговатый мозг 179 Выйная связка
ный отросток (f) 108 Ножки мозжечка 180 Инфаркт, отек
51 Ребро 109 Ножки мозга
181 Абсцесс, размягчение
52 Ключица 110 Височная доля 182 Катетер, дренажная трубка,
53 Лопатка: акромион (а), ость ло- 111 Лобная доля зонд
патки (b), клювовидный отросток 112 Затылочная доля, полосы коры (а) 183 Глубокие сосуды шеи
(с), суставная ямка (d) 113 Теменная доля 184 Спинальный нерв
54 Позвоночный канал (внутри 114 Сосцевидные тела 185 Шейное сплетение
спинной мозг) 115 Ангулярная извилина 186 Ветви тройничного нерва
55 Кости свода черепа: лобная 116 Мозолистое тело 187 Черпаловидно-надгортанная
кость (а), височная кость (b), те- 117 Хвостатое ядро складка
менная кость (с), затылочная 118 Скорлупа 188 Перелом
кость (d) 119 Бледный шар
Предисловие и пояснения к третьему изданию

Это руководство было написано для студентов Особую благодарность я хочу выразить своей жене,
медицинских университетов, инженеров по Stefanie, которая внесла много полезных идей из
обслуживанию рентгеновского оборудования, своего опыта преподавания. Для данного, треть-
врачей-интернов, начинающих рентгеноло- его издания книги, работа по творческой кон-
гов, а также для врачей других специально- цепции и графическому дизайну выполнялась
стей, приступающих к самостоятельной ра- Inger Jurgens, в результате удалось успешно
боте и желающих познакомиться с методикой интегрировать многочисленные изменения и
КТ. Поэтому акцент сделан на нормальную добавления, несомненно улучшившие новое
анатомию. Представлено большое количество издание.
схем, где анатомические структуры прону-
мерованы, а их названия имеются на разво- Мы благодарны Siemens Medical Solutions и
ротах обложки. Кроме того, в качестве учеб- MedTron: без их финансовой поддержки мы не
ного материала приведены наиболее общие смогли бы сделать цену на эту книгу доступ-
и важные примеры патологических измене- ной для студентов рентгенлаборантов. Я хочу
ний и вариантов нормальной анатомии. Па- поблагодарить Н. G. Hartwig. M.D. за подбор
тогенез заболеваний, их клиническая карти- типичных срезов различных анатомических об-
на и методы лечения умышленно исключены: ластей.
для дальнейшего образования необходимо
изучать большое количество специальной ли- Я хотел бы выразить благодарность персоналу
тературы по рентгенологии, внутренним бо- Siemens Medical Solutions, особенно Mr. J. P.
лезням, хирургии и т. п. Например, более Scharnagl, Mr. P. Seitz, Mrs. Scheuerer и Mrs. C.
детально дифференциальную диагностику Bredenhoeller за их помощь и предоставлен-
при КТ вы сможете найти в списке рекомен- ные в наше распоряжение протоколы иссле-
дуемой литературы в конце книги (1 — 5). дования. Несколько изображений КТ-анги-
ографии используются в книге с разрешения
Это руководство также для студентов и врачей, Technical University of Munich (рис. на стр.
которые сами не занимаются лучевой диаг- 184, 186-189), Cleveland Clinic Foundation,
ностикой, однако направляют пациентов на США (рис. на стр. 178), В. Turowsky, HHU,
КТ и хотят лучше понять этот метод. Поэто- Г е р м а н и я ( р и с . 179.2 и 3) Mayo C l i n i c ,
му в книге обращено особое внимание на под- Rochester, США (рис. на стр. 180), University
готовку пациента к КТ-исследованию и выбор of Kentucky, Lexington, США (рис. на стр.
необходимого КС, что важно учитывать тера- 182), University Clinic of Tuebingen (рис. на
певтам и врачам других специальностей. стр. 183, 185), Hospital Central Militar, Mexico
City (рис. на стр. 190) и Fakuhni Nemonice,
В Дюссельдорфе мы предлагаем 20 часовой ба- Pilzen, Чехия (рис. на стр. 189. 5/6).
зовый курс по КТ, как часть пилотного ме-
дицинского образовательного проекта, ко- В завершение, особую благодарность я хочу выра-
торый набирает все большую популярность зить моему учителю, Проф. Dr. U. Moedder, за
среди студентов. Опыт этих мини-курсов его постоянную поддержку и компетентные со-
также был удачно использован в интенсив- веты в решении ряда специфических проблем.
ном трехдневном семинаре для врачей об- Я надеюсь, что все читатели будут с удовольстви-
щей практики и инженеров по обслужива- ем работать с базовым руководством и достиг-
нию рентгеноборудования. нут заслуженного успеха, когда смогут приме-
Высокое качество этого ориентированного на нить полученные знания на практике.
практику руководства едва ли могло быть Дюссельдорф, лето 2007
достигнуто без постоянной обратной связи
с читателями и учета многочисленных пред- Matthias Hofer, M.D., МРН, ММЕ
ложений студентов и преподавателей. Head, Medical Education Pilot Project
Heinrich Heine University Duesseldorf
Я хочу поблагодарить всех преподавателей, осо- P. O. Box 101007
бенно L. Galonska, М. Steiner, К. Warmus и 40001 Duesseldorf
J. Wilhelm, которые на протяжении послед- Germany
них нескольких лет пользовались базовым
курсом на своих семинарах и внесли ряд
предложений по его усовершенствованию.
CT TEACHING КОМПЬЮТЕРНАЯ
MANUAL ТОМОГРАФИЯ

A Systematic Approach Базовое руководство


to CT Reading

3rd English Edition Второе издание на русском


языке, переработанное
и дополненное

Matthias Hofer, M.D., МРН, ММЕ Матиас Хофер, M.D., МРН, ММЕ

Перевод с англ.:
А. П. Кутько, Ф. И. Плешков, В. В. Ипатов
Под редакцией профессора Г. Е. Труфанова

Thieme Медицинская литература


Stuttgart • New York Москва
УДК 616-072
ББК 53.433
Х85

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме
и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в
данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения
технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводитель-
ные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

Хофер М.
Х85 Компьютерная томография. Базовое руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное: —
М.: Мед.лит., 2008. — 224 с.:ил.
ISBN 978-5-89677-121-0
Книга представляет собой второе издание на русском языке базового курса подготовки и перепод-
готовки специалистов по компьютерной томографии по международным стандартам. Представлен
систематизированный подход к анализу компьютерных томограмм всех частей тела. Описаны самые
современные методики, включая КТ-ангиографию.
Книга содержит более 1000 высококачественных иллюстраций — компьютерных томограмм со
схемами, иллюстрирующими их анатомический смысл и диагностическое значение.
Каждая глава содержит задания для самоконтроля, что позволяет врачу самостоятельно организо-
вать и контролировать процесс обучения.
В новое издание включены данные по нормальной анатомии в сагиттальной и корональной плос-
костях, расширенные протоколы для многорядных сканеров, информация по двухтрубочной компью-
терной томографии.
Для рентгенологов, рентгенолаборантов, преподавателей и студентов, а также врачей различных
специальностей, прибегающих в своей работе к методу компьютерной томографии.

УДК 616-072
Производственно-практическое издание ББК 53.433
Хофер Матиас
Компьютерная томография
Базовое руководство
Второе издание, переработанное и дополненное
Перевод с англ.: А. П. Кутько, Ф. И. Плешков, В. В. Ипатов
Редакторы: Б. И. Чернин, Ф. И. Плешков
Оригинал-макет: П. С. Скакун
Подписано в печать 15.05.2008. Формат 60x84/8
Бумага офсет. Гарнитура Тип Тайме.
Усл.-печ. л. 26,04. Уч.-изд. л. 9,74
Тираж 1000 экз. Заказ 3971
Отпечатано в ИП «Принттим-Пак»
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz

© Перевод и оформление
изд. Чернин Б. И.,
изд. Плешков Ф. И., 2008
ISBN 978-5-89677-121-0 © MEDIDAK Publishing GmbH, 2007
ISBN 978-1-58890-581-9 © Georg Thieme Verlag, 2007
Предисловие к третьему изданию на английском языке

Компьютерная томография, появившись в лучевой диагностике в шается при формировании малых групп обучающихся. Так пост-
70-е и достигшая широкого внедрения метода в 80-е, оставалась чем- роены занятия в пробном медицинском образовательном проек-
то специальным и эксклюзивным. В наше время это важная со- те на медицинском факультете Дюссельдорфского университета,
ставная часть амбулаторной и стационарной медицинской помо- которые вызвали большой интерес. В процессе преподавания уст-
щи. Показания к ее проведению определяет широкий круг врачей ранено разграничение между доклиническим и клиническим обу-
многих специальностей. Технические достоинства спиральной KT чением, анатомические знания ориентированы на практику, а ре-
и объемной реконструкции открывают новые перспективы меди- альные и реконструированные изображения сопровождаются
цинской визуализации. схемами и соответствующими пояснениями.
Современные методы лучевой диагностики в процессе обуче- Необходимость третьего английского издания этого базового
ния студентов-медиков на лекциях и практических занятиях пред- курса КТ за такой короткий период яапяется доказательством боль-
ставлены недостаточно. Когда они заканчивают высшие медицин- шого успеха первых изданий. Удачное планирование и дидакти-
ские учебные заведения, пробелы в знаниях этого раздела часто чески правильное изложение сути предмета составляют характер-
значительны. Этому есть несколько причин. Одним из важных ную особенность этой книги. Добавленные разделы по защите от
факторов, вероятно, является отсутствие адекватного места пред- излучения, КТ-ангиофафии и протоколы исследований для муль-
мета «лучевая диагностика» в учебном процессе и преемственнос- тиерезовой КТ (МСКТ) придают концепции книги логическую
ти преподаваемого материала на проводимых занятиях. завершенность.
Это является хорошим поводом для разработки новых подхо-
дов к методике преподавания предмета, чтобы студенты полнее Дюссельдорф, лето 2007.
смогли осознать всю значимость медицинской визуализации. Проф. Ulrich Modder. М. D..
Восприятие нормальной анатомии и патологических изменений директор Института лучевой диагностики
на основе базовых знаний по компьютерной томографии улуч- Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф. Германия.

Предисловие ко второму изданию на русском языке


Глубокоуважаемые читатели! что в значительной мере позволит укрепить полученные дан-
В свет выходит второе издание на русском языке базового ру- ные.
ководства по рентгеновской компьютерной томографии. Данное руководство предназначено не только для начинающих
В руководстве достаточно полно изложена нормальная КТ- специалистов по КТ, рентгенологов, но и будет полезно препо-
анатомия, подробно описаны методики КТ различных органов и давателям при проведении занятий по циклу «Рентгеновская ком-
систем. Дано сравнение методик исследования с применением пос- пьютерная томография». Кроме того, учитывая наличие подроб-
ледовательного и спирального типа сканирования на различных ного описания методик проведения КТ различных органов, оно
спиральных компьютерных томографах (от 1 до 64-х срезового). должно использоваться в практической деятельности рентгено-
В каждой главе приведена КТ-семиотика наиболее часто встре- лаборантами и техниками.
чающихся заболеваний и повреждений органов с великолепным
подбором иллюстративного материала в виде отпечатков с ком- Желаем успехов!
пьютерных томограмм с приложением схем. Профессор Г. Е. Труфанов,
В конце каждой главы учащимся предлагаются ситуацион- заведуюший кафедрой рентгенологии и радиологии
ные задачи, а также вопросы для повторения предыдущих глав. Военно-медицинской академии. Санкт-Петербург. Россия.

Список сокращений:
в/в Внутривенно ОИ Область интереса
ВВУ Внутривенная урография ОСА Общая сонная артерия
в/м Внутримышечно ОСКТ Односпиральная КТ
ВРКТ Высокоразрешенная КТ п/к Подкожно
ВСА Внутренняя сонная артерия ПМИ Проекция максимальной интенсивности (MIP)
ГЭБ Гематоэнцефалический барьер Р3П Реконструкция затененных поверхностей (SSD)
ДСА Дигитальная субтракционная ангиография САК Субарахноидальное кровоизлияние
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт САП Субарахноидальное пространство
ИВЛ Искусственная вентиляция легких СМЖ Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость
КВ Контрастное вещество СО Среднее отклонение
КТ Компьютерная томография ССМ Срединные структуры мозга
КТА КТ-ангиография ТИА Транзиторная ишемическая атака
КТГМ Компьютерная томография головного мозга ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии
СВРКТ КТ сверхвысокого разрешения УЗИ Ультразвуковое исследование
ЛУ Лимфоузел(ы) ХПН Хроническая почечная недостаточность
MOB Метод объемной визуализации (VRT) ЧМН Черепно-мозговые нервы
МПР Мультипланарная реконструкция (MPR) ЧМТ Черепно-мозговая травма
МРТ Магнито-резонансная томография ЧСС Частота сердечных сокращений
МСКТ Мультиспиральная КТ HU Hounsfield unit(s)*
НСА Наружная сонная артерия
*Прим. перев.:
Единица Хаунсфилда — мера относительной плотности ткани при КТ.
Содержание

Названия анатомических структур Передний Нормальная анатомия глазниц (аксиальные срезы) 33


на стр. 2 6 - 7 3 и 152 /153 (голова / шея) разворот Нормальная анатомия лицевых костей
обложки (корональные срезы) 41
Проверьте себя! 45
Правила п о л ь з о в а н и я Передний Нормальная анатомия височных костей
руководством, «Практические советы», разворот (аксиальные и корональные срезы) 46
«Список сокращений» обложки Варианты нормальной анатомии 50
Предисловие 2 Эффекты частного объема 52

Правила п о л ь з о в а н и я р у к о в о д с т в о м , КТ головы, патология


«Что вы должны знать» 1 Внутричерепные кровоизлияния 54
Инсульт 58
Физические и технические о с н о в ы Опухоли и метастазы 59
Общие принципы КТ 6 Воспалительные процессы 60
Сравнение традиционной и спиральной КТ 7 Глазницы 61
Пространственное разрешение, шаг спирали 8 Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи 62
Коллимирование среза: разрешение вдоль оси Z 9 КТ шеи
Схемы расстановки детекторов 10
Алгоритм восстановления изображения 11 Методика томографии 64
Влияние напряжения (кВ), тока (мАс) Рекомендации для чтения КТ шеи 64
и времени сканирования 12 Нормальная анатомия шеи 65
Трехмерная реконструкция: 13 КТ шеи, патология
Проекция максимальной интенсивности (ПМИ)
Мультипланарная реконструкция (МПР) Опухоли и воспалительные процессы 70
Реконструкция затененных поверхностей (РЗП) Щитовидная железа 71
Проверьте себя! 72
О с н о в н ы е правила чтения
Названия анатомических структур Задний
компьютерных томограмм на стр. 71, 7 4 - 1 4 9 (грудная разворот
Анатомическая ориентация 14 клетка / брюшная полость) обложки
Эффекты частного объема
Различие между узловыми КТ г р у д н о й клетки
и трубчатыми структурами 15 Методика томографии 74
Денситометрия (измерение плотности тканей) Последовательность анализа КТ-изображений
Уровни плотности различных типов тканей 16 Рекомендации для чтения КТ грудной клетки 74
Типы окон 17 Нормальная анатомия грудной клетки 75
Проверьте себя! 82
Подготовка пациента
Анамнез 18 К Т г р у д н о й клетки, п а т о л о г и я
Функция почек Сегментарное строение легких 84
Гипертиреоз ВРКТ легких: принципы, методика и показания 86
Побочные реакции при использовании KB Варианты нормальной анатомии 88
Премедикация Грудная стенка
Пероральный прием KB 19 Изменения ЛУ 89
Информирование пациента Молочная железа, костный скелет
Дыхание грудной клетки 90
Удаление посторонних предметов Средостение
Применение контрастных препаратов Опухоли 91
Увеличение ЛУ 92
Применение контрастных препаратов внутрь 20 Патологические изменения сосудов 93
Выбор подходящего контрастного препарата Сердце 94
Фактор времени и доза Легкие
Применение контрастных Очаговые образования легких 95
препаратов внутривенно 21 Рак легкого, лимфогенный канцероматоз 96
Внутривенное введение KB Саркоидоз, туберкулез, аспергиллез 97
Феномен притока Изменения плевры, асбестоз 98
Побочные реакции на введение контрастных Силикоз, эмфизема 99
препаратов и их лечение 24 Интерстициальный фиброз легких 100
Тиреотоксический криз и его лечение 25 Проверьте себя! 100
КТ головы КТ брюшной полости
Методика томографии 26 Методика томографии 103
Анализ КТ-изображений Последовательность анализа КТ-изображений
Рекомендации для чтения КТ головы 26 Рекомендации для чтения КТ брюшной полости 103
КТ головы, норма Нормальная анатомия брюшной полости 104
Нормальная анатомия мужского таза 113
Нормальная анатомия головы 27 Нормальная анатомия женского таза 114
Проверьте себя! 32
Содержание

КТ брюшной полости, патология Позвоночник


Варианты нормальной анатомии 116 Шейный отдел позвоночника 152
Проявления эффекта частного объема Протрузии дисков и переломы
Брюшная стенка шейных позвонков 153
Увеличение ЛУ, абсцессы 117 Грудной отдел позвоночника:
Последствия подкожного введения гепарина 118 нормальная анатомия и переломы 154
Метастазы в брюшную стенку Поясничный отдел позвоночника:
Паховая грыжа нормальная анатомия и пролапс дисков 155
Печень Переломы 156
Сегментарное строение печени 119 Опухоли и метастазы 157
Исследование печени 120 Инфекционно-воспалительные изменения
Выбор окна Обеспечение устойчивости позвоночника
Пассаж болюса КС
КТ-портография Нижние конечности
Кисты печени 121 Нормальная анатомия бедра 159
Метастатическое поражение печени 122 Нормальная анатомия коленного сустава 160
Солидные образования печени: 123 Нормальная анатомия голени 161
Гемангиома
Аденома Нормальная анатомия стопы 162
Очаговая узловая гиперплазия Диагностика переломов 164
Гепатоцеллюлярный рак Таз и бедро: инфекционно-воспалительные
Диффузные поражения печени: 124 процессы 166
Жировой гепатоз Коленный сустав, переломы
Гемохроматоз Рекомендации по чтению КТ костей
Цирроз для диагностики переломов 167
Желчные протоки Интервенционная КТ 168
Пневмобилия 124 О с н о в ы оценки КТ-изображений 169
Холестаз
Желчный пузырь Снижение л у ч е в о й нагрузки
Желчнокаменная болезнь 125
Воспалительные процессы Доза облучения / Риск злокачественных
Селезенка новообразований 174
Усиление, спленомегалия 126 Автоматическое отслеживание болюса КС 176
Очаговые образования селезенки 127 Автоматическая модуляция тока трубки 177
Поджелудочная железа КТ-ангиография
Острый и хронический панкреатит 128
Новообразования поджелудочной железы Внутричерепные артерии 178
Надпочечники Венозные синусы 179
Гиперплазия, аденома, метастазы, Сонные артерии 180
новообразования 130 Аорта 182
Почки Сердце: коронарные артерии, 184
Врожденные аномалии 132 поиск обызвествлений коронарных артерий
Кисты, гидронефроз 133 Тромбоэмболия легочной артерии 186
Солидные опухолевые образования Сосуды брюшной полости 187
Патология почек связанная Подвздошные и бедренные сосуды 188
с кровеносными сосудами 135 Визуализация сосудов после протезирования, 189
Мочевой пузырь перспективы КТ-ангиографии
Катетеры, дивертикул, солидные
Проверьте себя! 190
опухолевые образования 136
Половые органы Анатомия на корональных МПР 192
Матка 137 Анатомия на сагиттальных МПР 197
Яичники, предстательная железа, сосуды 138 Протоколы и с с л е д о в а н и я
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
Желудок 139 для многосрезовых томографов 204
Воспалительное поражение кишечника 139 Двухтрубочная КТ 210
Толстая кишка 140 Разъяснения к проверочным заданиям 212
Кишечная непроходимость 141
Проверьте себя! 141 Предметный указатель 219
Забрюшинное пространство Литература Задний
Аневризмы 142 разворот
Флеботромбозы 143 обложки
Увеличение ЛУ 144 О б о з н а ч е н и я анатомических Задний
Патология костей структур (грудная клетка / брюшная полость)р а з в о р о т
Таз: нормальная анатомия, метастазы 145 обложки
Переломы 147 О б о з н а ч е н и я анатомических Задний
Асептический некроз головки бедренной структур (ɩɨɡɜɨɧɨɱɧɢɤɧɢɠɧɹɹɤɨɧɟɱɧɨɫɬɶ)р а з в о р о т
кости и дисплазия тазобедренного сустава 148 обложки
Проверьте себя! 149
Физические и технические основы

Общие принципы КТ
Компьютерная томография — это особый вид рентгеноло- происходит в диапазоне от 40° до 60°, в зависимости от уст-
гического исследования, которое проводится посредством ройства аппарата, и определяется углом, начинающимся
непрямого измерения ослабления или затухания, рентге- от фокусного пятна рентгеновской трубки и расширяю-
новских лучей из различных положений, определяемых вок- щимся в виде сектора до наружных границ ряда детекто-
руг обследуемого пациента. В сущности, все, что мы зна- ров. Обычно изображение формируется при каждом обо-
ем, это: роте в 360°, полученных данных оказывается для этого
• что покидает рентгеновскую трубку, достаточно. В процессе сканирования во многих точках из-
• что достигает детектора и меряют коэффициенты ослабления, формируя профайл за-
• каково место рентгеновской трубки и детектора в каж- тухания. На самом деле профайлы затухания представля-
дом положении. ют собой не что иное, как набор полученных сигналов от
всех каналов детекторов с данного угла системы трубка-
Все остальное следует из этой информации. Большинство детектор. Современные КТ-сканеры (рис. 6.4) способны
КТ-сечений ориентированы вертикально по отношению излучать и собирать данные приблизительно с 1400 поло-
к оси тела. Они обычно называются аксиальными или по- жений системы детектор-трубка на окружности 360°, или
перечными срезами. Для каждого среза рентгеновская около 4 положений в градусе. Каждый профайл ослабле-
трубка поворачивается вокруг пациента, толщина среза ния включает в себя измерения от 1500 каналов детекто-
выбирается заранее (рис. 6.1). Большинство КТ-сканеров ров, т. е. приблизительно 30 каналов в градусе, при усло-
работают по принципу постоянного вращения с веерооб- вии угла расхождения луча 50°. В начале исследования, при
разным расхождением лучей. При этом рентгеновская продвижении стола пациента с постоянной скоростью
трубка и детектор жестко спарены, а их ротационные дви- внутрь гентри, получают цифровую рентгенограмму («ска-
жения вокруг сканируемой области происходят одновре- нограмму» или «топограмму», рис. 6.2), на которой в даль-
менно с испусканием и улавливанием рентгеновского из- нейшем могут быть распланированы требуемые срезы.
лучения. Таким образом, рентгеновские лучи, проходя При КТ-исследовании позвоночника или головы гентри
через пациента, доходят до детекторов, расположенных на поворачивают под нужным углом, тем самым добиваясь
противоположной стороне. Веерообразное расхождение оптимальной ориентации сечений (рис. 6.3).

Рис. 6.1 Рис. 6.2 Рис. 6.3

Спиральная КТ с многорядным расположением


детекторов (мультиспиральная КТ)
Компьютерные томографы с многорядным расположе-
нием детекторов относятся к самому последнему поколению
сканеров. Напротив рентгеновской трубки располагается не
один, а несколько рядов детекторов. Это дает возможность
значительно укоротить время исследования и улучшить
контрастное разрешение, что позволяет, например, четче
визуализировать контрастированные кровеносные сосуды.
Ряды детекторов Z-оси напротив рентгеновской трубки
различны по ширине: наружный ряд шире, чем внутрен-
ний. Это обеспечивает лучшие условия для реконструкции
изображения после сбора данных (см. стр. 9-11).

Рис. 6.4
Физические и технические основы

Сравнение традиционной и спиральной КТ


При традиционной КТ получают серии последовательных
одинаково пространственно расположенных изображений
через определенную часть тела, например, брюшную по-
лость или голову (рис. 7.1). Обязательна короткая пауза
после каждого среза для продвижения стола с пациентом в
следующее заранее заданное положение. Толщина и нало-
жение/межсрезовый промежуток выбираются заранее. Сы-
рые данные для каждого уровня сохраняются отдельно. Ко-
роткая пауза между срезами дает возможность пациенту,
находящемуся в сознании, перевести дыхание и тем самым
избежать грубых дыхательных артефактов на изображении.
Тем не менее, исследование может занимать несколько
минут, в зависимости от области сканирования и размеров
пациента. Необходимо правильно подобрать время получе-
ния изображения после в/в введения КС, что особенно важ-
но для оценки перфузионных эффектов. КТ является ме-
тодом выбора для получения полноценного двухмерного
аксиального изображения тела без помех, создаваемых
наложением костной ткани и/или воздуха, как это бывает
на обычной рентгенограмме.

При спиральной КТ с однорядным и многорядным рас-


положением детекторов (МСКТ) сбор данных исследова-
ния пациента происходит постоянно во время продвиже-
ния стола внутрь гентри. Рентгеновская трубка при этом
описывает винтовую траекторию вокруг пациента (рис. 7.2).
Продвижение стола скоординировано со временем, необ-
ходимым для оборота трубки на 360° (шаг спирали) — сбор
данных продолжается непрерывно в полном объеме. По-
добная современная методика значительно улучшает то-
мографию, потому что дыхательные артефакты и возника-
ющие помехи не затрагивают единый набор данных так
значительно, как при традиционной КТ. Единая база сы-
рых данных используется для восстановления срезов раз-
личной толщины и различных интервалов. Частичное на-
ложение сечений улучшает возможности реконструкции.
Сбор данных при исследовании всей брюшной полости
занимает 1 — 2 минуты: 2 или 3 спирали, каждая длительно-
стью 10-20 секунд. Ограничение времени обусловлено спо-
собностью пациента задержать дыхание и необходимостью
охлаждения рентгеновской трубки. Еще некоторое время
необходимо на воссоздание изображения. При оценке функ-
Рис. 7.2 ции почек требуется небольшая пауза после введения KB,
чтобы дождаться экскреции контрастного препарата.

Еще одно важное преимущество спирального метода — вания не попадают в срез (рис. 7.3а). Метастазы хорошо
возможность выявить патологические образования меньше- выявляются из сырых данных спирального метода при вос-
го размера, чем толщина среза. Маленькие метастазы в становлении срезов, полученных с наложением сечений
печени (7) могут быть пропущены, если в результате нео- (рис. 7.3b).
динаковой глубины дыхания пациента во время сканиро-

Рис. 7.3а. Традиционная КТ Рис. 7.3b. Спиральная КТ


Физические и технические основы

Пространственное разрешение
Восстановление изображения основано на различиях в конт- ков серого цвета в зависимости от их коэффициента ослаб-
растности отдельных структур. На основе этого создается ления (рис. 8.1b). На самом деле это даже не квадратики, а
матрица изображения области визуализации 512 х 512 или кубики (воксели = объемные элементы), имеющие длину
более элементов изображения (пикселей). Пиксели выг- вдоль оси тела, соответственно толщине среза (рис. 8.1а).
лядят на экране монитора как участки различных оттен-

Рис. 8.1а Рис. 8.1b


Качество изображения повышается с уменьшением вок- рукция (MPR) в корональной, сагиттальной или других проек-
селей, но это относится только к пространственному раз- циях представлена на изображении без ступенчатого кон-
решению, дальнейшее истончение среза снижает соотно- тура (рис. 8.2). Использование вокселей неодинаковых раз-
шение «сигнал-помеха». Другой недостаток тонких меров (анизотропные воксели) для MPR приводит к
срезов — увеличение дозы облучения пациента (см. стр. 175). появлению зубчатости реконструированного изображения
Тем не менее, маленькие воксели с одинаковыми размера- (рис. 8.3). Так, например, могут возникнуть трудности при
ми во всех трех измерениях (изотропный воксель), дают исключении перелома (рис. 148.5b).
значительные преимущества: мультипланарная реконст-

Рис. 8.2. MPR с изотропными вокселями Рис. 8.3. MPR с анизотропными вокселями

Шагспирали
Шаг спирали характеризует степень перемещения стола в
мм за одно вращение и толщину среза. Медленное продви-
жение стола формирует сжатую спираль (рис. 8.4а). Уско-
рение перемещения стола без изменения толщины среза
или скорости вращения создает пространство между сре-
зами на получаемой спирали (рис. 8.4b).
Наиболее часто шаг спирали понимают как отношение
перемещения (подачи) стола при обороте гентри, выражен-
ное в мм, к коллимации, также выраженной в мм.
Физические и технические основы

Поскольку размерности (мм) в числителе и знаменателе Новые сканеры дают возможность выбора краниокаудаль-
уравновешены, шаг спирали — величина безразмерная. Для ного (ось Z) расширения области исследования по топог-
МСКТ за т. н. объемный шаг спирали обычно принимают рамме. Также по мере необходимости корректируются вре-
отношение подачи стола к одиночному срезу, а не к пол- мя оборота трубки, коллимирование среза (тонкий или
ной совокупности срезов вдоль оси Z. Для примера, кото- толстый срез) и время исследования (промежуток задержки
рый был использован выше, объемный шаг спирали равен дыхания). Программное обеспечение, например, «SureView»,
16 (24 мм / 1,5 мм). Тем не менее, существует тенденция рассчитывает соответствующий шаг спирали, обычно уста-
возврата к первому определению шага спирали. навливая величину между 0,5 и 2,0.

Коллимирование среза: разрешение вдоль оси Z


Разрешение изображения (вдоль оси Z или оси тела паци- ента (ось Z). Врач может ограничить веерообразное рас-
ента) может также быть адаптировано к конкретной диаг- хождение пучка излучения от рентгеновской трубки кол-
ностической задаче с помощью коллимирования. Срезы тол- лиматором. Размер отверстия коллиматора регулирует про-
щиной от 5 до 8 мм полностью соответствуют стандартному хождение лучей, которые попадают на детекторы позади
исследованию брюшной полости. Однако точная локали- пациента широким (рис. 9.1) или узким (рис. 9.2) потоком.
зация небольших фрагментов переломов костей или оцен- Сужение пучка излучения позволяет улучшить простран-
ка едва различимых легочных изменений требуют исполь- ственное разрешение вдоль оси Z пациента. Коллиматор
зования тонких срезов (от 0,5 до 2 мм). Что определяет может быть расположен не только сразу на выходе из труб-
толщину среза? ки, но также непосредственно перед детекторами, то есть
Термин коллимирование определяют как получение тон- «позади» пациента, если смотреть со стороны источника
кого или толстого среза вдоль продольной оси тела паци- рентгеновского излучения.

Рис. 9.1. Коллимирование широким сечением Рис. 9.2. Коллимирование узким сечением

Зависимая от ширины отверстия коллиматора система с мая для исследования пирамиды височной кости со среза-
одним рядом детекторов позади пациента (одиночный срез) ми толщиной около 0,5 мм, выявляет тонкие линии пере-
может выполнять срезы толщиной 10 мм, 8 мм, 5 мм или лома, проходящие через основание черепа или слуховые ко-
даже 1 мм. КТ-исследование с получением очень тонких се- сточки в барабанной полости (см. стр. 46 — 49). Для печени
чений именуется «КТ высокого разрешения» (ВРКТ). Если высококонтрастное разрешение используется с целью об-
толщина срезов меньше миллиметра — говорят о «КТ наружения метастазов, при этом требуются срезы несколь-
сверхвысокого разрешения» (СВРКТ). СВРКТ, применяе- ко большей толщины.
Физические и технические основы

Схемы расстановки детекторов


Дальнейшее развитие односрезовой спиральной технологии при- В связи с веерообразным расхождением излучения ряды
вело к внедрению мультисрезовой (мультиспиральной) методи- детекторов должны иметь разную ширину. Схема расста-
ки, при которой используется не один, а несколько рядов детек- новки детекторов заключается в том, что ширина детекто-
торов, расположенных перпендикулярно оси Z напротив ров увеличивается от центра к краю, что позволяет варьи-
источника рентгеновского излучения. Это дает возможность одно- ровать комбинациями толщины и количества получаемых
временно собирать данные с нескольких сечений. срезов.

Рис. 10.1. Схема сканирования для четырехрядного томографа (используется на Siemens Sensation 4)

Рис. 10.2. Схема сканирования для шестирядного томографа (используется на Siemens Emotion 6)
Физические и технические основы

Например, 16-срезовое исследование может быть выполнено с 16 тонкими срезами высокого разрешения (для Siemens
Sensation 16 это методика 16 х 0,75 мм) или с 16 сечениями вдвое большей толщины. Для подвздошно-бедренной КТ-ангиографии
(см. стр. 188) предпочтительно получение объемного среза за один цикл вдоль оси Z. При этом ширина коллимирования
16 х 1,5 мм.

Рис. 11.1. Схема сканирования для шестнадцатирядного томографа (используется на Siemens Sensation 16)

Развитие КТ-сканеров не закончилось 16 срезами. Сбор данных можно ускорить, используя сканеры с 32 и 64 рядами
детекторов. Однако тенденция к уменьшению толщины срезов ведет к повышению дозы облучения пациента, что тре-
бует дополнительных и уже осуществимых мероприятий по снижению воздействия излучения (см. стр.174 — 177).

При исследовании печени и поджелудочной железы мно-


гие специалисты предпочитают уменьшать толщину срезов
с 10 до 3 мм для улучшения резкости изображения. Однако
это увеличивает уровень помех приблизительно на 80 %.
Поэтому, чтобы сохранить качество изображения, нужно
или дополнительно прибавить силу тока на трубке, т. е.
повысить силу тока (мА) на 80 %, или увеличить время ска-
нирования (возрастает произведение мАс).

Алгоритм реконструкции изображений


Спиральная КТ имеет дополнительное преимущество: в
процессе восстановления изображения большинство дан-
ных не измеряются фактически в конкретном срезе
(рис. 11.2). Взамен этого, измерения, полученные за пре-
делами этого среза (•), интерполируются с большинством
значений вблизи среза и становятся данными, закреплен- Рис. 11.2. Схема восстановления среза после
х
ными за этим срезом ( ) . Другими словами: результаты об- спирального сканирования (за ротацию в 360°)
работки данных вблизи среза являются более важными для
восстановления изображения конкретного сечения.
Из этого следует интересный феномен. Доза пациента (в изображения, тканевое разрешение (четкость изображения)
мГр) определяется как мАс за вращение, разделенное на за счет уменьшения толщины среза и подобрать такой шаг
шаг спирали, а доза на одно изображение приравнивается и длину интервала спирали, чтобы доза пациента уменьша-
к мАс за вращение без учета шага спирали. Если, напри- лась! Таким образом, большое количество срезов может
мер, выставлены настройки 150 мАс за вращение с шагом быть получено без увеличения дозы или нагрузки на рент-
спирали 1,5, то доза пациента составляет 100 мАс, а доза, геновскую трубку.
приходящаяся на изображение, — 150 мАс. Поэтому ис- Эта технология особенно важна при преобразовании по-
пользование спиральной технологии может улучшить кон- лученных данных в 2-мерные (сагиттальную, криволиней-
трастное разрешение выбором высокого значения мАс. При ную, корональную) или 3-мерные реконструкции (см. стр.
этом появляется возможность увеличить контрастность 8 и 13).
Физические и технические основы

Данные измерений от детекторов пропускаются, профайл Влияние напряжения (кВ)


за профайлом, к электронной части детектора как элект- Когда исследуемая анатомическая область характеризует-
рические сигналы, соответствующие фактическому ослаб- ся высокой поглощающей способностью (например, КТ го-
лению рентгеновского излучения. Электрические сигналы ловы, плечевого пояса, грудного или поясничного отделов
оцифровываются и затем пересылаются на видеопроцессор. позвоночника, таза или просто полного пациента), целесо-
На этом этапе реконструкции изображения используется образно использовать повышенное напряжение или, взамен
метод «конвейера», состоящий из предварительной обра- этого, более высокие значения мА. При выборе высокого
ботки, фильтрации и обратного проектирования (рис. 12.1). напряжения на рентгеновской трубке, вы увеличиваете
Предварительная обработка включает все исправления, жесткость рентгеновского излучения. Соответственно, рент-
произведенные для подготовки полученных данных для вос- геновские лучи гораздо легче проникают через анатомичес-
становления изображения. Например, исправление темно- кую область с высокой поглощающей способностью.
вого тока, выходного сигнала, калибровки, коррекция до- Положительной стороной этого процесса является сниже-
рожек, увеличение жесткости излучения и др. Эти ние низкоэнергетических компонентов излучения, которые
корректировки выполняются для уменьшения вариаций в поглощаются тканями пациента, не влияя на получение
работе трубки и детекторов. изображения. Для обследования детей и при отслеживании
болюса KB может быть целесообразным использование бо-
Фильтрация использует отрицательные величины для кор- лее низкого напряжения, чем в стандартных установках.
рекции размазывания изображения, присущего обратному
проектированию. Если, например, сканируется цилинд-
рический водный фантом, который воссоздается без фильт- Сила тока трубки (мАс)
рации, края его окажутся крайне расплывчатыми (рис. 12.2а). Сила тока, измеряемая в миллиампер-секундах (мАс), также
Что произойдет, когда восемь профайлов ослабления на- оказывает влияние на дозу облучения, получаемую паци-
кладываются друг на друга для восстановления изображе- ентом. Крупному больному для получения качественного
ния? Так как некоторая часть цилиндра измеряется двумя изображения требуется увеличение силы тока трубки. Та-
совмещенными профайлами, вместо реального цилиндра ким образом, более тучный пациент получает большую дозу
получается звездчатое изображение. Вводя отрицательные облучения, чем, например, ребенок с заметно меньшими
величины за пределами положительной составляющей про- размерами тела.
файлов ослабления, удается достичь того, что края этого Области с костными структурами, которые больше по-
цилиндра становятся четкими (рис. 12.2b). глощают и рассеивают излучение, такие как плечевой пояс
и таз, нуждаются в большей силе тока трубки, чем, напри-
Обратное проектирование перераспределяет данные сверну- мер, шея, брюшная полость худощавого человека или ноги.
того скана в 2-мерную матрицу изображения, отображая Эта зависимость активно используется при защите от об-
порченные срезы. Это выполняется, профайл за профай- лучения (сравните со стр. 177).
лом, до завершения процесса воссоздания образа. Матрицу
изображения можно представить в виде шахматной доски,
Время сканирования
но состоящей из 512 x 512 или 1024 х 1024 элементов, обыч-
но называемых «пикселями». В результате обратного про- Следует выбрать максимально короткое время сканиро-
ектирования каждому пикселю в точности соответствует за- вания, особенно при исследовании брюшной полости и
данная плотность, которая на экране монитора имеет грудной клетки, где сокращения сердца и перистальтика ки-
различные оттенки серого цвета, от светлого до темного. шечника могут ухудшить качество изображения. Качество
Чем светлее участок экрана, тем выше плотность ткани в КТ-исследования также улучшается при снижении вероят-
пределах пикселя (например, костные структуры). ности непроизвольных движений пациента. С другой сто-
роны, может возникать необходимость более длительного
сканирования для сбора достаточного количества данных
и максимального пространственного разрешения. Иногда
выбор продленного времени сканирования со снижением
силы тока используется сознательно с целью продления
срока эксплуатации рентгеновской трубки.

Рис. 12.1. Принцип конвейера Рис. 12.2а. Обратное Рис. 12.2b. Обратное
при воссоздании изображения проектирование без фильтрации проектирование с фильтрацией
Физические и технические основы

Трехмерная реконструкция
В связи с тем, что при спиральной томографии собирается
объем данных для целой области тела пациента, визуали-
зация переломов и кровеносных сосудов заметно улучши-
лась. Применяют несколько различных методов трехмер-
ной реконструкции:

Проекция максимальной интенсивности


(Maximal Intensity Projection), MIP
MIP — это математический метод, посредством которого из
двухмерного или трехмерного набора данных извлекаются
гиперинтенсивные воксели [6, 7]. Воксели выбираются из
набора данных, полученных иод различными углами, и за-
тем проецируются как двухмерные изображения (рис. 13.1).
Трехмерный эффект получают изменением угла проециро-
вания с малым шагом, и затем, визуализируя восстановлен-
ное изображение в быстрой последовательности (т. е. в ди-
намическом режиме просмотра). Этот метод часто
используется при исследовании кровеносных сосудов с кон-
трастным усилением.
Мультипланарная реконструкция (Multiplanar Reconstruction), MPR
Эта методика делает возможной реконструкцию изображения в любой проек-
ции, будь то корональная, сагиттальная или криволинейная. MPR является
ценным инструментом в диагностике переломов и в ортопедии. Например, тра-
диционные аксиальные срезы не всегда дают полную информацию о перело-
мах. Тончайший перелом (*) без смещения отломков и нарушения кортикаль-
ной пластинки может быть более эффективно обнаружен с помощью MPR
(рис. 13.2а).

Рис. 13.2а
Трехмерная реконструкция затененных поверхностей
(Surface Shaded Display), SSD
Этот метод воссоздает поверхность органа или кости, определенную выше за-
данного порога в единицах Хаунсфилда. Выбор угла изображения, так же как
местоположение гипотетического источника света, является ключевым фак-
тором для получения оптимальной реконструкции (компьютер вычисляет и уда-
ляет с изображения участки затенения). На поверхности кости (рис. 13.2b) четко
виден перелом дистальной части лучевой кости, продемонстрированный с по-
мощью MPR (рис. 13.2а).
(Рис. 13.2а и рис. 13.2b использованы с любезного разрешения
J. Вrасkins Romero, М. D., Recklinghausen, Germany) Рис. 13.2b
Трехмерная SSD также используется при планировании хирургического вмешательства, как в случае травматического
перелома позвоночника (рис. 13.3а, b). Меняя угол изображения, легко обнаружить компрессионный перелом груд-
ного отдела позвоночника (*) и оценить состояние межпозвоночных отверстий. Последние можно исследовать в не-
скольких различных проекциях (передняя на рис. 13.3а и боковая на рис. 13.3b). На сагиттальной МПР (рис. 13.3с)
виден костный фрагмент, который смещается в спинномозговой канал (сравните с КТ-миелографией на стр. 153).

Рис. 13.3а Рис. 13.3b Рис. 13.3с


Основные правила чтения компьютерных томограмм

Анатомическая ориентация
Изображение на мониторе — не просто
2-мерное отображение анатомических
структур, оно содержит данные о средней
величине поглощения тканями рентгенов-
ского излучения, представленное матри-
цей, состоящей из 512 x 512 элементов
(пикселей). Срез (рис. 14.1) имеет опре-
деленную толщину (d ) и представляет
S

собой сумму кубовидных элементов (вок-


селей) одинакового размера, объединен-
ных в матрицу. Эта техническая особен-
ность лежит в основе эффекта частного
объема, объясняемого ниже. Получае-
мые изображения обычно представляют
собой вид снизу (с каудальной стороны).
Поэтому правая сторона пациента нахо-
дится на изображении слева и наоборот
(рис. 14.1). Например, печень (122), рас-
положенная в правой половине брюшной
полости, представлена на левой стороне
изображения. А органы, расположенные
слева, такие как желудок (129) и селезен-
ка (133), видны на картинке справа. Пе-
редняя поверхность тела, в данном случае представленная передней брюшной стенкой, определяется в верхней части
изображения, а задняя поверхность с позвоночником (50) — снизу. Тот же принцип формирования изображения ис-
пользуется при традиционной рентгенографии.

Эффекты частного объема


Рентгенолог сам устанавливает толщину среза (d ). Для
S Эффект частного объема возникает, когда структура
исследования грудной и брюшной полостей обычно выби- занимает не всю толщину среза. Например, если срез вклю-
рают 8 — 10 мм, а для черепа, позвоночника, глазниц и пи- чает только часть тела позвонка (50) и часть диска (50е),
рамид височных костей — 2 — 5 мм. Поэтому структуры то их контуры оказываются нечеткими. То же самое наблю-
могут занимать всю толщину среза (рис. 14.2а) или только дается, когда орган суживается внутри среза, как видно на
часть ее (рис. 14.3а). Интенсивность окраски вокселя по рис. 14.4 а, b. Это является причиной плохой четкости по-
серой шкале зависит от среднего коэффициента ослабле- люсов почки, контуров желчного и мочевого пузыря.
ния для всех его компонентов. Если структура имеет оди- Артефакты вследствие дыхания во время исследования
наковую форму по всей толщине среза, она будет выгля- обсуждаются на стр. 19.
деть четко очерченной, как в случае брюшной аорты (89)
и нижней полой вены (80) на рис. 14.2 а, b.

Рис. 14.2а Рис. 14.3а Рис. 14.4а

Изображение
на томограмме

Рис. 14.2b Рис. 14.3b Рис.14.4b


Основные правила чтения компьютерных томограмм

Различие между узловыми и трубчатыми структурами


Важно уметь отличать увеличенные и патоло-
гически измененные ЛУ от сосудов и мышц,
попавших в поперечное сечение. Сделать это
только по одному сечению бывает очень слож-
но, потому что эти структуры имеют одинако-
вую плотность (и одинаковый оттенок серого).
Поэтому следует всегда анализировать соседние
срезы, расположенные краниальнее и каудаль-
нее. Уточнив, на скольких срезах видна данная
структура, можно решить дилемму, видим ли мы
увеличенный узел или более-менее длинную а
трубчатую структуру (рис. 15.1): лимфоузел (6)
будет определяться только на одном — двух сре-
зах и не визуализируется на соседних (сравните
рис. 15.1а, b и с). Аорта (89), нижняя полая вена
(80) и мышцы, например, пояснично-подвздош-
ная (31), видны на протяжении серии кранио-
каудальных изображений.
Если возникло подозрение на увеличенное
узловое образование на одном срезе, то врачу
следует немедленно сравнить соседние сечения, b
чтобы четко определить, не является ли это «об-
разование» просто сосудом или мышцей в попе-
речном сечении. Такая тактика хороша и тем, что
дает возможность быстро установить эффект
частного объема, описанный на предыдущей
странице.

Рис. 15.1 c

Денситометрия (измерение плотности тканей)


Если не известно, например, является ли жидкость, най- больше, чем диаметр образования, например, очаг малень-
денная в плевральной полости, выпотом или кровью, из- ких размеров, это приведет к проявлению эффекта частного
мерение ее плотности облегчает дифференциальный ди- объема на любом уровне сканирования (рис. 15.2b).
агноз. Точно так же, денситометрию можно применить
при очаговых образованиях в паренхиме печени или по-
чек. Однако не рекомендуется делать заключение на
основании оценки одиночного вокселя (= объемный эле-
мент, см. рис. 14.1), т. к. подобные измерения малодос-
товерны. Для большей надежности следует расширить
«область интереса», состоящую из нескольких вокселей
в очаговом образовании, какой-либо структуре или объе-
ме жидкости. Компьютер рассчитывает среднюю плот-
ность и величину стандартного отклонения.
Следует быть особенно внимательным и не упустить
артефакты увеличения жесткости излучения (рис. 19.2) или
эффекты частного объема. Если образование распростра-
няется не на всю толщину среза, то измерение плотности
включает в себя соседствующие с ним структуры (рис. 121.2
и 133.1 — 133.3). Плотность образования будет измерена
корректно, только если оно заполняет всю толщину среза
(d ) (рис. 15.2). В этом случае более вероятно, что изме-
S

рения будут затрагивать само образование, а не соседние


структуры (заштрихованная зона на рис. 15.2а). Если ds Рис. 15.2 а b
Основные правила чтения компьютерных томограмм

Уровни плотности различных типов тканей


Современные аппараты способны охватить 4096 оттенков Средний уровень плотности окна необходимо установить
серой шкалы, которыми представлены различные уровни как можно ближе к уровню плотности исследуемых тканей.
плотности в единицах Хаунсфилда (HU). Плотность воды Легкое, из-за повышенной воздушности, лучше исследовать
произвольно была принята за 0 HU, а воздуха за — 1000 HU в окне с настройками низкого значения HU (рис. 17.1с),
(Таблица 16.1а). Экран монитора может отображать макси- тогда как для костной ткани уровень окна следует значи-
мум 256 оттенков серого. Однако человеческий глаз спосо- тельно повысить (рис. 17.2с). От ширины окна зависит кон-
бен различить только около 20. Поскольку спектр плотнос- трастность изображения: суженное окно более контраст-
тей тканей человека простирается шире, чем эти довольно но, поскольку 20 оттенков серого перекрывают только
узкие рамки (Таблица 16.lb), можно выбрать и отрегулиро- малую часть шкалы плотностей.
вать окно изображения таким образом, чтобы были видны
только ткани требуемого диапазона плотности.

Таблица 16.1а Шкала плотностей всех типов тканей Таблица 16.1b Шкала плотностей паренхиматозных
органов и жидких сред

Важно отметить, что уровень плотности почти всех парен- плотностей, например, у лимфоузлов, селезенки, мышц и
химатозных органов находится в пределах узких границ меж- поджелудочной железы, делает невозможным установить
ду 10 и 90 HU (Таблица 16.1b). Исключением являются лег- принадлежность ткани только на основании оценки плот-
кие, поэтому, как было указано выше, необходимо ности.
установить специальные параметры окна (рис. 17.1а-с). В В заключение следует отметить, что обычные значения
отношении кровоизлияний следует принять в расчет, что плотностей тканей также индивидуальны у разных людей и
уровень плотности недавно свернувшейся крови пример- меняются под влиянием контрастных препаратов в цирку-
но на 30 HU выше, чем свежей крови. Затем уровень плот- лирующей крови и в органе. Последний аспект имеет осо-
ности снова падает в участках старого кровоизлияния и в бое значение для исследования мочеполовой системы и
зонах лизиса тромбов. Экссудат с содержанием белка бо- касается в/в введения КВ. При этом контрастный препа-
лее 30 г/л нелегко отличить от транссудата (с содержанием рат быстро начинает выделяться почками, что приводит к
белка ниже 30 г/л) при стандартных настройках окна. В до- повышению плотности паренхимы почек во время скани-
полнение следует сказать, что высокая степень совпадения рования. Этот эффект можно использовать для оценки функ-
ции почек (см. рис. 135.1).
Основные правила чтения компьютерных томограмм

Документирование
исследований в различных окнах (50+350/2). Все ткани с плотностью ниже чем -125 HU,
Когда изображение получено, для документирования ис- такие как легкое, выглядят черными. Ткани с плотностью
следования необходимо перенести снимок на пленку (сде- выше +225 HU — белыми, а их внутренняя структура не
лать твердую копию). Например, при оценке состояния дифференцируется.
средостения и мягких тканей грудной клетки устанав- Если необходимо исследовать паренхиму легких, напри-
ливается такое окно, что мышцы (13, 14, 20 — 26), сосу- мер, когда исключают узловые образования, центр окна
ды (89, 90, 92 ...) и жировая ткань четко визуализируются должен быть снижен до -200 HU, а ширина увеличена (2000
оттенками серого цвета. При этом используется мягко- HU). При использовании данного окна (легочное окно),
тканное окно (рис. 17.1а) с центром на 50 HU и шири- лучше дифференцируются структуры лёгкого (96) с низкой
ной 350 HU. В результате серым цветом представлены плотностью (рис. 17.1с).
ткани плотностью от -125 HU (50-350/2) до +225 HU

Рис. 17.1а. Мягкотканное окно Рис. 17.1b Рис. 17.1с. Легочное окно

Для достижения максимальной контрастности между се- только при использовании костного (рис. 17.2с). но не моз-
рым и белым веществом головного мозга следует выбрать гового окна (рис. 17.2а). С другой стороны, головной мозг
специальное мозговое окно. Так как плотности серого и бе- практически не виден в костном окне, поэтому небольшие
лого вещества различаются незначительно, мягкотканное метастазы в веществе мозга будут незаметны. Следуем все-
окно должно быть очень узким (80 — 100 HU) и высококон- гда помнить эти технические детали, т. к. на пленку в боль-
трастным, а его центр должен находиться в середине зна- шинстве случаев не переносят изображения во всех окнах.
чений плотности мозговой ткани (35 HU) (рис. 17.2а). При Врач, проводящий исследование, просматривает изображе-
таких установках невозможно исследовать кости черепа, т. к. ния на экране во всех окнах, чтобы не пропустить важные
все структуры плотнее 75 — 85 HU выглядят белыми. Поэто- признаки патологии. Исследование печени является специ-
му центр и ширина костного окна должны быть значитель- фической задачей, и эта тема будет рассмотрена отдельно
но выше — около +300 HU и 1500 HU, соответственно. Ме- на стр. 120.
тастазы (7) в затылочной кости (55d) визуализируются

Рис. 17.2а. Мягкотканное окно Рис.17.2b Рис. 17.2с. Костное окно


Подготовка пациента

История болезни оценки функции щитовидной железы. Тогда рентгенолог


Перед каждым КТ-исследованием необходимо собрать пол- может быть уверен, что пациент обследован. Обратите вни-
ный анамнез, касающийся противопоказаний к примене- мание, что в разных лабораториях показатели нормы
нию контрастных препаратов и возможных реакций на них. (таб.18.1) могут отличаться. Выясните, какие единицы из-
Например, у больных с подозрением на нарушение функ- мерения и показатели нормы приняты в вашей лаборато-
ции почек необходимо определить содержание мочевины и рии. В этом случае может быть устранен риск тиреотокси-
креатинина в крови (см. ниже). Важно выяснить, имеются коза из-за применения йодсодержащего контрастного
ли у пациента для сравнения предыдущие компьютерные препарата. Если планируется лечение гипертиреоза или рака
томограммы. Также важна информация о предыдущих хи- щитовидной железы радиоактивным йодом, в/в использо-
рургических вмешательствах или о лучевой терапии в зоне вание KB может привести к подавлению на несколько
предполагаемого исследования. Следует внимательно про- недель йодопоглощающей активности щитовидной железы.
анализировать все имеющие отношение к исследованию Полому терапия радиоактивным йодом должна быть на
рентгенологические данные, как предыдущие, так и на те- некоторое время отложена.
кущий момент. В истории болезни пациента должна быть
четко определена цель диагностического поиска, чтобы Таблица 18.1. Нормальные уровни
дифференциальная диагностика была наиболее достовер- гормонов щитовидной железы
ной. Тиреотропный гормон
0.23-4.0 пг/мл
Функция почек Общий трийодтиронин Общий тироксин
0.8-1.8 нг/мл 4 5 - 1 1 5 нг/мл
За редким исключением (исследование костей, оценка пе-
реломов). КТ-исследования проводят с в/в введением йодсо- Свободный трийодтиронин Свободный тироксин
держашего КВ. Поскольку контрастные препараты выделя- 3.5-6.0 пг/мл 8.0-20.0 пг/мл
ются почками, они могут вызвать изменения почечной
гемодинамики и токсическое повреждение канальцев [8]. По- Побочные реакции при использовании KB
этому для оценки функции почек перед КТ измеряют уро- После внедрения в клиническую практику неионных KB с
вень креатинина плазмы крови. При выявлении нарушения конца 70-х годов побочные реакции стали отмечаться до-
функции почек, контрастные препараты вводят лишь по вольно редко [12, 14]. Тем не менее, предыдущие реакции
очень узким показаниям [9,10]. В этой ситуации следует ис- указывают на повышенный риск, и сбор анамнеза должен
пользовать низкоосмолярные йодсодержащие КС, поскольку быть направлен на тщательное их выяснение. Любая ре-
они обладают очень низкой нефротоксичностью. Также важ- акция на KB в анамнезе имеет большое значение. Если у
но обеспечить адекватную гидратацию пациента. Наконец, пациента после предыдущего введения KB наблюдались зуд
назначение ацетилцистеина в таблетках (Mucomyst) оказы- или крапивница, перед исследованием желательно провес-
вает ренопротективное действие. Следует уделить особое вни- ти премедикацию. В случае падения артериального давле-
мание пациентам с сахарным диабетом, особенно получа- ния или коллапса KB либо не применяется вообще, либо,
ющим пероральный противодиабетический препарат при необходимости, еще раз тщательно взвешиваются кли-
метформин [8, 9]. У этих больных KB может вызвать лакто- нические показания, и назначается соответствующая пре-
ацидоз, особенно при сопутствующем нарушении функции медикация. Общее правило для пациентов, нуждающихся в
почек. Поэтому рекомендуется прекратить прием метфор- премедикации — отказ от приема пищи за 6 часов до иссле-
мина в день исследования и последующие 48 часов, а возоб- дования. Это снизит риск аспирации в случае тяжелой ана-
новить прием только после оценки содержания креатинина филактической реакции, требующей интубации и искус-
для подтверждения стабильности функции почек. До послед- ственной вентиляции легких (детальную информацию см.
него времени в ситуациях, когда было абсолютно необхо- на стр. 24-25).
димо введение KB диализным больным, исследование пла-
нировалось таким образом, чтобы диализ следовал сразу за
проведением КТ-исследования. Но последние наблюдения Премедикация (в анамнезе побочные реакции на КС)
показали, что в неотложном диализе нет необходимости. Од- В случае легких побочных реакций обычно назначают 3
нако было замечено, что от циркуляции контраста в крови приема преднизолона внутрь по 50 мг за 13, 8 и 1 ч до ис-
у таких больных может страдать остаточная функция почек. следования. Дополнительно, за 1 ч до процедуры, в/м вво-
Во всем остальном циркуляция контрастного препарата в дят 50 мг антигистаминного препарата (например, димед-
течение одного-двух дней до очередного сеанса диализа ка- рола). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде
ких-либо осложнений не вызывает. повышения внутриглазного давления и задержки мочеис-
пускания. К тому же, в течение 8 часов будут наблюдаться
Исследование содержания креатинина в плазме — быс-
явления сонливости, поэтому на этот период пациенту сле-
трое и недорогое исследование. Поэтому перестрахуйтесь
дует воздержаться от вождения транспортного средства. При
и назначайте его перед каждым КТ-исследованием.
планировании амбулаторного КТ-исследования больного
следует предупредить о возможной сонливости и времен-
Гипертиреоз ном ослаблении зрения, поэтому при возвращении домой
Обследование больного с гипертиреозом дорого и трудоем- может потребоваться сопровождение.
ко. Тем не менее, лечащий врач должен исключить гипер- Рекомендации по сбору анамнеза и советы по проведе-
тиреоз. если перед КТ-исследованием с применением KB нию премедикации вы можете найти на карточке, вложен-
заподозрит его клинически. В этом случае выполняют не- ной в книгу.
обходимые лабораторные исследования и сцинтиграфию.
Во всех остальных ситуациях достаточно иметь пометку в
истории болезни, что «клинических данных за гипертиреоз
нет», или, что еще лучше, документальные результаты
Подготовка пациента

Пероральный прием КС
Пациент принимает внутрь жидкий контрастный препарат ния, ести ли подозрение на перфорацию полого органа или
натощак небольшими порциями в течение 30 — 60 минут до наличие свища (см. также стр. 20). В этих ситуациях вместо
КТ-исследования. Этим достигается сплошное равномер- препарата, содержащего сульфат бария, необходимо ис-
ное распределение КС по ходу ЖКТ. Поэтому пациент дол- пользовать водорастворимое KB (например, гастрографин).
жен прибыть не менее чем за час до исследования брюш- Если больному проводилось традиционное рентгенологи-
ной полости. Для того, чтобы рентгенологу легче было ческое исследование с бариевой взвесью (например, желуд-
ориентироваться в выборе КВ. в заявке на КТ должно быть ка, тонкой или толстой кишки, пассаж), то, по возможно-
указано, планируется ли операция сразу после исследова- сти, КТ брюшной полости следует отложить на 3 дня. На
топограмме в этом случае (рис. 19.1а)
обычно хорошо видны остатки ба-
рия по ходу кишечника, служащие
причиной появления значитель-
ных артефактов при компьютер-
ной томографии (рис. 19.1b), что
делает ее н е и н ф о р м а т и в н о й .
Поэтому последовательность диаг-
ностических манипуляций у паци-
ентов с патологией органов брюш-
ной п о л о с т и должна быть
тщательно распланирована.
Рис. 19.1а Рис. 19.1b

Информирование пациента гут общаться через переговорное устройство с рентгено-


Пациенты боятся вредного воздействия рентгеновского лаборантом в пультовой, и что исследование может быть
излучения при КТ. Их беспокойство можно уменьшить, приостановлено или прекращено в любой момент, если
сравнив диагностическое рентгеновское излучение с есте- возникнет непредвиденная ситуация. Пациенты с клаус-
ственным радиационным фоном. Естественно, у пациента трофобией чувствуют себя более комфортно, если за-
должно сложиться впечатление, что к нему относятся серь- крывают глаза во время сканирования. В очень редких
езно и понимают его беспокойство. В противном случае случаях может понадобиться использование легких седа-
доверие к врачу находится под угрозой. тивных препаратов.
Многим больным помогает знание того, что они мо-

Дыхание
Перед началом исследования пациента информируют о необходимости контроля
дыхания. При традиционной КТ больному объясняют, что перед каждым новым сре-
зом необходимо вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. При спиральной
КТ требуется задержка дыхания на 20 — 30 секунд. Если пациент не сможет задержать
дыхание, движения диафрагмы приведут к нечеткости изображения с явным ухудше-
нием качества изображения (рис. 19.2). При исследовании шеи глотательные движе-
ния ухудшают качество изображения еще больше, чем дыхание.

Рис. 19.2

Удаление металлических предметов


Естественно, перед исследованием головы и
шеи, во избежание появления артефактов дол-
жны быть сняты ювелирные украшения и съем-
ные зубные протезы. На рис. 19.3а и b представ-
лен яркий пример таких артефактов (3). Можно
четко увидеть только тело шейного позвонка (50)
и расположенные рядом сосуды (86), другие
структуры четко не дифференцируются. По этой
же причине перед КТ грудной или брюшной
полости должна быть снята одежда с металли-
ческими крючками, пуговицами и молниями.

Рис. 19.3а Рис. 19.3b


Применение контрастных препаратов

Применение контрастных препаратов внутрь


При KT-исследовании брюшной полости и органов таза
очень важно четко дифференцировать петли кишечника от
расположенных рядом мышц и других органов. Эту пробле-
му поможет решить контрастирование просвета кишечни-
ка после перорального приема КВ. Например, без контраст-
ного препарата трудно отличить двенадцатиперстную
кишку (130) от головки поджелудочной железы (131 на
рис. 20.1).
Остальные отделы желудочно-кишечного тракта (140)
также очень схожи с близлежащими структурами. После при-
ема перорального KB двенадцатиперстная кишка и поджелу-
дочная железа становятся хорошо различимы (рис. 20.2а, b).
Чтобы получить изображение оптимального качества, кон-
трастный препарат принимают внутрь натощак.

Рис. 20.1

Рис. 20.2а Рис. 20.2b

Выбор подходящего контрастного препарата Фактор времени


Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно
использовании сульфата бария, однако он не растворим в 20 — 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат на-
воде. Поэтому данное KB для приема внутрь нельзя ис- тощак небольшими порциями в несколько приемов. При
пользовать, если планируется хирургическое вмешательство необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, осо-
со вскрытием просвета кишечника, например, частичная бенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 — 60
резекция с наложением анастомоза или если существует минут. Водорастворимое KB (например, гастрографин) про-
опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь двигается по кишечнику несколько быстрее. При исследо-
нельзя использовать при подозрении па свищ или перфо- вании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки,
рацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо ис- яичники) ректальное введение 100 — 200 мл контрастного пре-
пользовать водорастворимый контрастный препарат, такой парата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.
как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость
он легко рассасывается. Дозировка
Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 — 300 мл
гиподенсного контрастного препарата используют обычную взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, до-
воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры ведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение во-
в/в вводят бускопан [15,16]. Если мочевой пузырь удален и дорастворимого препарата, для полноценного исследования
создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость ЖКТ достаточно 10 — 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды).
сначала исследуется с в/в введением КВ. которое выводит-
Если необходимо контрастирование только верхних от-
ся с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы ки-
делов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального
шечника. При необходимости изучения других отделов же-
контрастного препарата
лудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное
сканирование после приема контрастного препарата внутрь.
Применение контрастных препаратов

Внутривенное применение контрастных препаратов те сосуда. Перед введением KB проводят в/в пробную инъ-
Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не екцию стерильного физиологического раствора с той же ско-
только лучше дифференцировать их от окружающих струк- ростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пунк-
тур, но также помогает оценить перфузию (накопление KB) ции подтверждает правильное расположение канюли. При
патологически измененных тканей. Это имеет значение при этом также подтверждается возможность прохождения не-
нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ обходимого количества контрастного препарата через пун-
абсцесса или негомогенном накоплении контрастного пре- ктируемую вену.
парата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен
называют контрастным усилением. При этом усиление Дозировка
сигнала происходит за счет накопления контрастного пре- Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя
парата в тканях и связанного с этим увеличения их плот- из массы тела пациента и поставленной диагностической
ности. задачи. Например, концентрация KB при исследовании шеи
В зависимости от поставленной клинической задачи, или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) дол-
перед в/в введением KB обычно проводят сканирование жна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В боль-
области интереса без контрастного усиления — нативное шинстве случаев хорошее качество контрастирования по-
сканирование. При сравнении обычного и усиленного изоб- лучают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела
ражений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, вос- пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом
палительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же удается добиться сочетания оптимального контрастирова-
методика используется при традиционном КТ-исследовании ния сосудов и хорошей переносимости КВ.
очаговых образований печени. Если применяется спиральная
КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного пре- Феномен притока
парата может использоваться как аналог изображения без
усиления для сравнения с ранней артериальной фазой [17]. На изображении просвета верхней полой вены могут опре-
Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые об- деляться усиленные и неусиленные участки в связи с тем,
разования (см. стр. 120). что в вену одновременно попадает контрастированная и
неконтрастированная кровь. Подобное явление возника-
ет из-за короткого промежутка времени между началом
Внутривенное введение KB введения KB и началом сканирования. Контрастный пре-
Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы парат вводится с одной стороны и через подмышечную,
болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как подключичную и плечеголовную вены (91) попадает в верх-
можно дольше до его разведения в малом круге кровооб- нюю полую вену (92), внутри просвета которой и опреде-
ращения. Поэтому для достижения достаточной степени ляется дефект наполнения (рис. 21.1а — 21.3b). Если не
усиления сосудов введение контрастных препаратов долж- знать о феномене притока, то можно ошибочно диагнос-
но проводиться быстро (2 — 6 мл/с) [18]. Применяют внут- тировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возни-
ривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм кает при использовании слишком высоких концентраций
(20G), но лучше — 1,2 — 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень KB, особенно при спиральной КТ (рис. 23.3а). На следую-
важно убедиться в правильной установке канюли в просве- щих страницах феномен притока будет проанализирован
детальнее.

Рис. 21.1а Рис. 21.2а Рис. 21.3а

Рис. 21.1b Рис. 21.2b Рис. 21.3b


Применение контрастных препаратов

Эффекты начальной фазы контрастирования


В нижней полой вене (80) на уровне почечных вен (111) можно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает
вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых
органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного
препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена (80) ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по
сравнению с нисходящей аортой (89) (как на рис. 22.1а, b).

Рис. 22.1а Рис. 22.1 b


Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без уси-
ления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек
(рис. 22.2а, b). Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контраст-
ное усиление определяется только с одной стороны (рис. 22.3а, b). Подобные различия плотности не должны оши-
бочно приниматься за тромбоз нижней полой вены (см. рис. 23.1 и 144.1).

Рис. 22.2а Рис. 22.2b

Рис. 22.3а Рис. 22.3b


Применение контрастных препаратов

Феномен прилива
Если проследить за просветом нижней полой пены по направ-
лению к правому предсердию, то после впадения в нее других
вен с контрастированной кровью появляется дополнитель-
ный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются
участки неоднородной плотности ( на рис. 23.1), возник-
шие вследствие турбулентного движения потока и переме-
шивания крови с KB и без нею. Этот феномен длится недол-
го, и через короткое время плотности просвета нижней полой
вены (80) и аорты (89) уравниваются (рис. 23.2а, b).
Кстати, вы заметили атеросклеротическую бляшку на
задней (дорсальной) стенке аорты (174 в 89 на рис. 22.3а)?
Эта бляшка визуализируется также на рис. 23.2а. У этого
пациента еще имеются выраженные остеофиты (64) перед-
ней поверхности тела позвонка (50).

Рис. 23.1

Рис. 23.2а Рис. 23.2b

Специфические особенности спиральной КТ мышечной области. Поэтому при спиральной КТ грудной


Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от
введения КВ. и концентрация препарата в подмышечной, каудальной к краниальной части). Сканирование начинается
подключичной и плечеголовной (91) венах будет очень вы- от диафрагмы с окружающими структурами и, когда дости-
сокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соот- гает краниальной части, контрастный препарат оказывается
ветствующей стороны неизбежно возникнут значительные ар- уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения.
тефакты (3) на изображении. На рис. 23.3 невозможно оценить Такая методика исследования позволяет избежать артефактов
расположенные рядом участки легкого и мягкие ткани под- (3), как на рис. 23.3.

Рис. 23.3а Рис. 23.3b


Применение контрастных препаратов

Побочные реакции на введение


контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов гласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что
встречаются достаточно редко. Большинство из них про- действие антигистаминных препаратов после в/в введения
являются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % наступает не сразу, а через определенный латентный пе-
случаев — в первые 5 минут [13]. Необходимость наблюде- риод. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилак-
ния за пациентом больше 30 минут возникает только при тический шок) при использовании современных рентгено-
наличии у него факторов риска. Обычно информация о воз- контрастных препаратов встречаются очень редко и, в
можном возникновении побочных реакций имеется у боль- случае возникновения, требуют неотложной интенсивной
ных в истории болезни, и перед исследованием они полу- терапии.
чают соответствующую премедикацию (см. стр.18). Всевозможные реакции на контрастные средства, наблю-
Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ве- даемые у пациента, должны быть зафиксированы в его ис-
дения KB у пациента развиваются эритема, крапивница, тории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя бу-
зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение ар- дущие исследования, будет заранее предупрежден о
териального давления, шок, потеря сознания, то немед- повышенной чувствительности больного к контрастным
ленно должны быть начаты лечебные мероприятия со- препаратам.

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

• Крапивница 3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин


(1:1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3) мг или,
1. Немедленно прекратить введение КВ. если падает артериальное давление, адреналин
2. В большинстве случаев нет необходимости в лече- (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необ-
нии. ходимости инъекцию можно повторить, но общая
3. Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигиста- доза введенного препарата не должна превышать
минный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в 1 мг.
количестве 25 — 50 мг. Альтернативная терапия:
При тяжелой крапивнице и склонности к распрост- Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/
ранению поражения подкожно вводят адреномиме- кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20
тик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл минут (ударная доза), затем 0,4 — 1 мг/кг/ч (если
(= 0,1 — 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со необходимо). Следует контролировать артериальное
стороны сердца. давление, т. к. возможно его значительное пониже-
ние.
Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение
• Отек Квинке и отек гортани крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно
1. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин вызвать бригаду реаниматологов.
(1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг)
или, если падает артериальное давление, адрена- Падение артериального
лин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При
необходимости, инъекцию можно повторить, но
давления с тахикардией
общая доза введенного препарата не должна 1. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или
превышать 1 мг. выше, или поместить его в положение Тренделен-
2. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). бурга.
Если после этой терапии симптомы отека не прохо- 2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом
дят или продолжают нарастать, следует немедленно (пульсоксиметр), уровень артериального давления
вызвать бригаду реаниматологов. пациента.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
• Бронхоспазм 4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос-
тей (физиологического или рингеровского раствора)
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Если терапия неэффективна:
Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме
крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артери- 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со сторо-
ального давления. ны сердца). При необходимости инъекцию можно
2. 2 — 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: повторить, но общая доза введенного препарата не
metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, должна превышать 1 мг.
бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбута- Если давление поднять не удалось, следует вызвать бри-
мол). При необходимости ингаляции можно повто- гаду реаниматологов.
рить. Если ингаляции неэффективны, следует ис-
пользовать адреналин.
Применение контрастных препаратов

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

Падение артериального 4. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.


5. Если у больного имеется феохромоцитома, необхо-
• давления с брадикардией димо в/в ввести 5 мг фентоламина.
(вагусная реакция)
1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом • Эпилептический припадок или
(пульсоксиметр), уровень артериального давления
пациента. судороги
2. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше 1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
или поместить его в положение Тренделенбурга.
2. Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу
3. Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 — 1 мг.
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос- 3. Если требуется более продолжительный эффект,
тей (физиологического или рингеровского раствора). следует проконсультироваться у специалистов
5. В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состоя- (обычно применяют в/в капельное введение фенито-
ние пациента не улучшается, следует вернуться к ина (dilantin) — 15 — 18 мг/кг со скоростью 50 мг/
пунктам 2 — 4. мин).
6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не 4. Мониторинг пациента, особенно следует следить за
должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого показателем насыщения крови кислородом в связи с
пациента (2 — 3 мг). возможным угнетением дыхания вследствие приме-
7. Пациент покидает кабинет только после нормализа- нения бензодиазепинов.
ции давления и частоты сердечных сокращений. 5. Если возникла необходимость интубации пациента,
следует вызвать бригаду реаниматологов.
Повышение артериального
• давления •Отеклегких
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) 1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом 2. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту)
(пульсоксиметр), уровень артериального давления 3. В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 —
пациента. 40 мг.
3. Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно 4. Можно в/в ввести морфин (1 — 3 мг).
повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из 5. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть
6. При необходимости использовать кортикостероиды.
в кожу).

Тиреотоксический криз
К счастью, при применении современных неионных йод- Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой кли-
содержащих препаратов это осложнение встречается очень нической картиной и вовремя нераспознан, введение йод-
редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, пе- содержащих KB может обострить заболевание и спровоци-
ред в/в введением KB следует блокировать функцию щи- ровать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у
товидной железы тиреостатическим препаратом, например, пациента появляются диарея, мышечная слабость, повыше-
перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина ние температуры тела, увеличение потоотделения, призна-
применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от при- ки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и
ема препаратов наступает примерно через неделю. Необ- обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуа-
ходимо убедится в эффективности антитиреоидной тера- ции — длительный латентный период перед ярким прояв-
пии, для чего следует повторить исследование уровня лением тиреотоксического криза.
гормонов щитовидной железы.

Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или стра-
дающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 —
6 недель после в/в введения KB, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Спе-
циального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток
времени.
К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального
применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно.
Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего KB поглощение щитовидной железой I — 131 сни-
жается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с при-
менением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностичес-
кой целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом,
назначившим исследование с применением КВ.
КТ головы

Многие КТ-исследования головы проводят без введения КВ. Например, при дифференциальной диагностике внутриче-
репных кровоизлияний и инсультов у пациентов с острыми неврологическими расстройствами введение контрастных
препаратов не требуется. Тем не менее, оно необходимо для обнаружения нарушения гематоэнцефалического барьера
(ГЭБ), что наблюдается при опухолях, метастазах и воспалительных процессах.

Методика компьютерной томографии


Вначале выполняется срез в сагиттальной проекции (топограмма), на котором
проводится разметка предстоящих срезов, расположенных параллельно орби-
томеатальной линии (рис. 26.1). Эта линия проводится от надбровной дуги к
наружному слуховому проходу, и затем, многократно повторяясь, разметка на-
носится по всей зоне сканирования вверх. Стандартная методика планирования
срезов позволяет достоверно сопоставлять данные нескольких КТ-исследований.
Для уменьшения артефактов из-за распределения жесткости рентгеновского
излучения при визуализации задней черепной ямки используют тонкие срезы
(2-3 мм), тогда как для супратенториальных структур головного мозга, рас-
положенных выше пирамид височных костей, желательно установить большую
ширину срезов (5 мм).
Получаемые изображения представляют собой вид снизу (с каудальной сто-
роны) на поперечное сечение головы, поэтому стороны оказываются перевер-
нутыми. Например, левый боковой желудочек визуализируется на правой сто-
роне изображения, а правый на левой. Исключением из этого правила являются
компьютерные томограммы для планирования нейрохирургических операций.
Тогда они представляют собой вид сверху (с краниальной стороны, где право = Рис. 26.1
право), что соответствует привычному взгляду нейрохирурга на голову пациен-
та при трепанации.

Анализ КТ-изображений
Каждый врач сам определяет последовательность осмотра мо тщательно оценить границу между серым и белым ве-
полученных изображений. «Единственно правильной» так- ществом головного мозга. Завуалированность границы —
тики не существует. Рентгенолог волен выбирать сам между признак отека головного мозга (см. ниже). Если заподозре-
несколькими общепринятыми методиками. Но четкая пос- ны патологические изменения, то следует внимательно ос-
ледовательность анализа изображений имеет преимущество мотреть соседние срезы, чтобы избежать неверных выво-
в том, что не остаются пропущенными мелкие детали. Осо- дов из-за возможного эффекта частного объема (см.
бенно это актуально для начинающих врачей. Ниже на этой рис. 29.1 и 52.2).
странице представлены рекомендации, которые могут слу- Для просмотра иллюстраций в данной главе пользуйтесь
жить надежным путеводителем для рентгенологов. подписями к рисункам на переднем развороте обложки.
Осмотр срезов начинают с оценки размеров желудочков Указанные номера применяйте ко всем изображениям го-
и САП, чтобы сразу исключить объемное образование, уг- ловы и шеи. Далее в этой главе, после обзора нормальной
рожающее жизни пациента. При этом следует учесть, что с анатомии и вариантов нормы, представлены примеры наи-
возрастом ширина САП увеличивается. Затем необходи- более часто встречающихся патологий.

Рекомендации для анализа КТ головы


Возраст (от этого зависит ширина САП/атрофия мозга; см. стр. 50)
Анамнез:
• факторы риска (травма —> возможна внутричерепная гематома)
(артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение —> стеноз артерий, инсульт)
Признаки объемного новообразования:
• конфигурация IV-гo желудочка (находится позади моста, см. стр. 28/29)
• конфигурация III-го желудочка (находится между зрительными буграми, узкий/щелеподобный, см. стр. 30)
• симметрия боковых желудочков (вогнутый наружный контур передних рогов и центральной части)
• смещение срединных структур (признак объемного образования)
• сохранность базальной цистерны (цистерна четверохолмия в виде «улыбки на лице»/фигуры бэтмэна, см. рис. 30.1)
• кора головного мозга <—> четкое отграничение белого вещества от серого (размытая граница - признак отека)
• соответствие ширины САП возрасту (размеры сильвиевой борозды см. стр. 50)
Очаговые образования:
• при контрастировании не усиливающиеся: дифференциальная диагностика физиологических обызвествлений (сосудистые спле-
тения, шишковидная железа/частный объем; см. рис. 29.3 и 30.2) с плотными участками кровоизлияний (дифференциальная
диагностика типов кровоизлияний см. стр. 54 — 57)
• при контрастировании усиливающиеся: признак нарушения ГЭБ (вследствие опухоли, метастазов, воспалительных изменений, ...)
Патологические изменения костей:
• в костном окне проводится контрольный осмотр свода и основания черепа для исключения очагов остеолиза / контактной
деструкции вследствие опухолевой инфильтрации
• у пациентов с травмой исключают переломы (особенно основания и лицевой части черепа — дифференциатьная диагностика с межкостными швами)
КТ головы Нормальная анатомия

Сканирование обычно
начинают с основания че-
репа и продолжают вверх.
Полученные изображения
на пленке ориентированы
так, что срезы видны с ка-
удальной стороны (снизу).
Поэтому все анатомичес-
кие структуры оказывают-
ся перевернутыми слева
направо (см. стр. 14). На
топограмме показано рас-
положение каждого среза.

Рис. 27.1а Рис. 27.1b

Вначале оцените мяг-


кие ткани головы. Нали-
чие припухлости может
свидетельствовать о трав-
ме головы. Затем в сканах
основания черепа про-
анализируйте состояние
основной артерии (90) на
уровне ствола мозга (107).
Качество изображения
часто снижено из-за полос
артефактов (3), идущих
радиально от пирамид ви-
сочных костей (55b).
При проведении КТ-
Рис. 27.2а Рис. 27.2 b исследования у пациен-
тов с травмой следует
обязательно использо-
вать костное окно для
поиска переломов кли-
новидной кости (60).
скуловых костей (56) и
свода черепа (55).
В каудальных срезах
визуализируются базаль-
ные части височных долей
(110) и мозжечок (104).
Структуры глазницы
обычно исследуются в
специальных плоскостях
сканирования (см. стр.
33-40). На рис. 2 7 . 1 - 3
мы лишь частично ви-
дим глазное я б л о к о
(150), глазные мышцы
(47) и обонятельные лу-
ковицы (142).
Рис. 27.3а Рис. 27.3 b
КТ головы Нормальная анатомия

На дальнейших срезах
появляются петушиный
гребень (162) и базаль-
ные отделы лобной доли
(111). Мост / продолгова-
тый мозг (107) часто ви-
ден нечетко из-за арте-
фактов (3). Между
верхней стенкой клино- Рис. 28.1а Рис. 28.1b
видного синуса (73) и ту-
рецким седлом (163) ви-
зуализируются гипофиз
(146) и воронка гипота-
ламуса (147). Из синусов
твердой мозговой обо-
лочки удается легко най-
ти сигмовидные синусы
(103). Основная (90) и
верхняя мозжечковая
(95а) артерии расположе-
ны спереди моста (107).
Намет мозжечка (131)
находится кзади от средней
мозговой артерии (91b).
Его не следует путать с зад-
ней мозговой артерией
(91с), которая появляется
на следующем уровне ска-
нирования (рис. 29.1а).
Нижние (височные) рога
боковых желудочков (133)
и 4-й желудочек (135) чет-
Рис. 28.2а Рис. 28.2b
ко определяются на
рис. 28.3. Также хорошо
визуализируются воздуш-
ные ячейки сосцевидного
отростка (62) и лобного
синуса (76). Наличие в их
просвете жидкости ука-
зывает на перелом
(кровь) или инфекцию
(экссудат).
Небольшая часть верх-
ней стенки орбиты (*)
еще может быть видна на
рис. 28.3.

Рис. 28.3а Рис. 28.3b


КТ головы

На рис. 28.3 и 29.1а верх-


няя стенка глазницы (*) и
пирамида височной кости
( * * ) вследствие эффекта
частного объема могут
выглядеть, как острое кро-
воизлияние в лобную
(111) или височную долю
Рис. 29.1а Рис. 29.1b (110)
Плотность коры голов-
ного мозга, расположен-
ной за лобной костью
(55а). часто оказывается
выше по сравнению с со-
седними участками мозго-
вой ткани. Это — арте-
факт, обусловленный
эффектом распределения
жесткости рентгеновского
излучения, проходящего
через костную ткань. Об-
ратите внимание, что со-
судистые сплетения (123)
в боковых желудочках
(133) усилены после в/в
введения КВ. На сканах
без контрастирования они
также могут быть гипер-
денсными вследствие
обызвествления.
Рис. 29.2 а Рис. 29.2b Вы уже наверняка до-
гадались, что компьютер-
ные томограммы на этих
страницах выполнены
после в/в введения кон-
трастного препарата, ведь
сосуды виллизиева круга
заметно усилены. В силь-
виевой борозде (127) опре-
деляются ветви средней
мозговой артерии (94).
Четко визуализируется
даже артерия мозолистого
тела (93), являющаяся
продолжением передней
мозговой артерии (91а).
Из-за сходной плотности
часто сложно различить
зрительный перекрест
(145) и воронку гипотала-
муса (147).

Рис. 29.3а Рис. 29.3b


КТ головы Нормальная анатомия

Кроме вышеупомянутых
мозговых артерий (93, 94),
структурой повышенной
плотности является серп
мозга (130). На рис. 30.2а
обращает на себя внима-
ние гиперденсное сосудис-
тое сплетение (123). рас-
пространяющееся в Рис. 30.1 а Рис. 30.1b
отверстие Монро, кото-
рое, в свою очередь, со-
единяет боковые желу-
дочки (133) с III
желудочком (134). Про-
верьте, симметричны ли
контуры обоих боковых
желудочков.
Смешение срединных
структур является косвен-
ным признаком отека моз-
га. Обызвествление шиш-
ковидной железы (148) и
сосудистых сплетений
(123) часто определяется у
взрослых людей и не явля-
ется патологией. Из-за
эффекта частного объема
верхняя часть намета моз-
жечка (131) часто имеет
нечеткий, размытый кон-
тур. Поэтому трудно раз- Рис. 30.2 а Рис. 30.2b
граничить червь (105) и
полушария (104) мозжеч-
ка от затылочной доли
(112).
Особенно важно вни-
мательно осмотреть тала-
мус (120), внутреннюю
капсулу (121) и подкорко-
вые ганглии: хвостатое
ядро (117), скорлупу (118)
и бледный шар (119). Наз-
вания оставшихся анато-
мических структур, обо-
значенные цифрами на
этих страницах, вы може-
те найти на переднем раз-
вороте обложки.

Рис. 30.3а Рис. 30.3b


КТ головы Нормальная анатомия

Голова пациента не всегда


расположена так ровно,
как в нашем примере.
Малейший поворот головы
приводит к асимметpии
желудочковой системы.
Если верхний полюс боко-
вых желудочков (133) за-
Рис. 31.1а Рис. 31.1b нимает не всю ширину
среза — изображение теря-
ет четкость (эффект част-
ного объема) (рис. 31.1а).
Этот феномен не сле-
дует путать с отеком мозга.
Если борозды головного
мозга не сглажены (в на-
ружном САП) и сохране-
на их конфигурация —
отек маловероятен.
При оценке ширины
САП важно учитывать воз-
раст пациента. В этом
контексте сравните изоб-
ражения на стр. 50 и 52.
При поиске плохо отгра-
ниченных гиподенсных
участков отека вследствие
инсульта должно быть ис-
следовано паравентрику-
лярное и суправентрику-
Рис. 31.2 а Рис. 31.2b лярное белое вещество
головного мозга (143). Кис-
ты могут являться оста-
точным явлением после
перенесенного инсульта.
В поздней стадии они хо-
рошо визуализируются и
имеют плотность СМЖ
(см. стр. 58).

Рис. 31.3а Рис. 31.3b


КТ головы Нормальная анатомия

На верхних срезах часто определяются обызвествления в серпе мозга (130) (рис. 32.1—32.3).
Подобные участки кальцификации не имеют клинического значения и их следует диффе-
ренцировать от обызвествленной менингиомы. Наличие СМЖ в бороздах полушарий голов-
ного мозга (132) у взрослых пациентов является важным признаком, исключающим отек
головного мозга. После анализа срезов в мягкотканном окне переходят к костному окну. Важно
внимательно осмотреть все изображения, исключить переломы и метастатическое пораже-
ние костей черепа. Только после этого КТ-исследование головы можно считать полностью
завершенным.

Проверьте себя! Упражнение 1:


Запишите по памяти последовательность анализа компьютерных томограмм головы. Если у
вас возникли трудности, вернитесь к рекомендациям на стр. 26.
Место для записи:

Рис. 32.1а Рис. 32.2 а Рис. 32.3 а

Рис. 32.1b Рис. 32.2b Рис. 32.3b

На следующих страницах атлас нормальной анатомии продолжается компьютерными томограммами глазниц (аксиаль-
ные сечения), лицевого скелета (корональные сечения) и височных костей (аксиальные и корональные сечения). Затем
будут представлены изображения с некоторыми особенностями нормальной анатомии, типичные проявления эффекта
частного объема и наиболее значимые внутричерепные патологии (стр. 50 — 60).
КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

Лицевой скелет и глазницы обычно исследуют тонкими срезами


(2 мм) используя шаг 2 мм. План сканирования такой же, как и
при компьютерной томографии головы (см. стр. 26). На боковой
топограмме отмечают линии срезов параллельно линии началь-
ного сканирования, проходящей по нижней стенке глазницы, под
углом около 15° к горизонтальной (аксиальной) плоскости
(рис. 33.2).

Получаемые при скани-


ровании изображения
представляют собой вид
снизу, поэтому структуры,
видимые на картинке
справа, на самом деле
расположены у пациента
слева и наоборот.

Рис. 33.1а

Рис. 33.2

Патологические изменения мягкотканных структур глазниц и


околоносовых пазух легко обнаруживаются при просмотре
изображений в мягкотканном окне (рис. 33.1b). Костное окно
используют для диагностики переломов и контактной деструк-
ции кости опухолью (рис. 33.1а). На следующих страницах каж-
дый уровень сканирования представлен двумя типами окон, а
сопровождающую схему (рис. 33.1с) можно использовать для
обоих изображений. Названия анатомических структур, обоз-
наченных цифрами, можно найти на переднем развороте об-
ложки.
На нижних срезах глазницы хорошо видны структуры, содер-
жащие воздух: части верхнечелюстных пазух (75), полость носа
(77) с раковинами (166), клиновидная пазуха (73) и ячейки сос-
цевидных отростков (62). Если они заполнены жидкостью или
мягкотканным содержимым, это является признаком патоло-
гии — перелома, воспалительного или опухолевого процесса.
Рис. 33.1b Примеры представлены на стр. 60 — 63.
На левой стороне изображения (рис. 33.1) определяются две
структуры, имеющие отношение к нижней челюсти. Это ве-
нечный отросток (58) и головка (58а), участвующая в форми-
ровании височно-нижнечелюстного сустава. Внутреннюю сон-
ную артерию в сонном канале (64) височной кости трудно
различить как при использовании мягкотканного, так и кос-
тного окна.
В пирамиде височной кости (55b) определяются барабанная
полость (66) и преддверие костного лабиринта. Для лучшей
визуализации полукружных каналов и улитки необходимо ис-
пользовать специальное исследование височных костей (см. стр.
46 — 49). Перед исследованием глазниц в/в было введено КС.
Поэтому основная артерия (90), ветви обеих лицевых артерий
(89) и артерии угла глаза вследствие заметного повышения их
плотности стали хорошо различимыми в мягкотканном окне
(рис. 33.1b).

Рис. 33.1с
КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

Не всегда удается точно выровнять голову пациента по отношению к сагиттальной плоскости. Поэтому в результате даже
небольшого бокового смещения (рис. 34.1) височная доля (110) визуализируется на срезе только с одной стороны, а с
другой стороны определяются воздушные ячейки сосцевидного отростка (62).

Рис. 34.1а Рис. 34.2 а

Рис. 34.1b Рис. 34.2b

Рис. 34.1с Рис. 34.2с


КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

На срезах основания черепа трудно проследить ход внутренней сонной артерии (85а) и определить границы крылонеб-
ной ямки (79), через которую, среди других структур, проходят большой небный нерв и носовые ветви крылонебного
сплетения (от V и VII пары ЧМН).

Рис. 35.1а Рис. 35.2 а

Рис. 35.1b Рис. 35.2b

Рис. 35.1 с Рис. 35.2 с


КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

На основании глазницы определяется нижняя косая мышца глаза (47f), которая из-за одинаковой плотности часто плохо
отграничена от нижнего века. В гипофизарной ямке на передней поверхности наклоненных отростков/спинки турецкого
седла (163) находится гипофиз (146), по боковым сторонам которого визуализируются сифоны внутренних сонных арте-
рий (85а).

Рис. 36.1а Рис. 36.2а

Рис. 36.1b Рис. 36.2b

Рис. 36.1с Рис. 36.2с


КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

Небольшой поворот головы приводит к асимметрии глазных яблок (150) и их мышц (47). Внутренняя стенка носослез-
ного канала (152) часто настолько тонка, что на срезах четко не дифференцируется. Появление на изображении накло-
ненного отростка турецкого седла (163) между воронкой гипоталамуса (147) и сифоном внутренней сонной артерии (85а)
только с левой стороны может озадачить врача (см. рис. 37.2b).

Рис. 37.1а Рис. 37.2а

Рис. 37.1b Рис. 37.2b

Рис. 37.1 с Рис. 37.2 с


КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

После в/в введения KB метко визуализируются ветви средней мозговой артерии (91b), начинающиеся от внутренней сон-
ной артерии (85а). Зрительный нерв (78), проходящий через перекрест (145) к зрительному тракту (144), сливается с
окружающей СМЖ (132). Следует обратить внимание на симметричное расположение мышц глазного яблока (47), рас-
положенных в ретробульбарной клетчатке (2).

Рис. 38.1а Рис. 38.2а

Рис. 38.1b Рис. 38.2b

Рис. 38.1с Рис. 38.2с


КТ головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

В глазном яблоке (150) определяется хрусталик (150а), отличающийся повышенной плотностью. Обратите внимание на
косое направление хода глазничной артерии (*). пересекающей зрительный нерв (78) в клетчатке (2) позади глаза. На
рис. 39.2b определяется некоторое увеличение (7) правой слезной железы (151) по сравнению с левой (см. рис. 40.1b).

Рис. 39.1а Рис. 39.2а

Рис. 39.1b Рис. 39.2b

Рис. 39.1с Рис. 39.2с


KT головы Нормальная анатомия глазниц (аксиальная)

На рис. 40.1b более четко видно, что имеется воспаление или опухолеподобное утолщение (7) правой слезной железы
(151). Верхняя прямая мышца (47а) расположена около верхней стенки глазницы и непосредственно прилежит к мышце,
поднимающей веко (46). Из-за одинаковой плотности различить их непросто.

Рис. 40.1а Рис. 40.2а

Рис. 40.1b Рис. 40.2b

Рис. 40.1с Рис. 40.2с


Аксиальные исследования глазниц и лицевого черепа заканчиваются с появлением на срезе лобного синуса (76). Приме-
ры патологических изменений в области глазниц, включая переломы лицевых костей, вы можете найти на стр. 61 — 63.
КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Возможности наклона гентри на КТ ограничены. Для получения изображений в


корональной плоскости пациентов ранее укладывали так, как показано на топог-
рамме (рис.41.1) — лёжа на животе с запрокинутой головой. В настоящее время
корональные реконструкции воссоздаются компьютерным методом путём обработки
трёхмерных данных, полученных на многосрезовых компьютерных томографах с
узким пучком коллимации. Таким образом можно избежать трудностей при обсле-
довании пациентов с травмой и возможным повреждением костей или связочного
аппарата шейного отдела позвоночника. Обычно получаемые изображения пред-
ставляют собой вид спереди, поэтому анатомические структуры, определяемые у
пациента справа, на изображении будут находиться слева и наоборот: как если бы
вы сидели напротив человека и смотрели ему в лицо.
Когда требуется исключить переломы костей, обычно используют костное окно
и срезы с шириной и шагом сканирования 2 мм. При этом становятся хорошо вид-
ны даже тончайшие линии переломов. При подозрении на перелом скуловой дуги,
делают дополнительный срез в аксиальной проекции (см. стр. 34). На рис. 41.2а четко
визуализируются нижнечелюстной канал (*), расположенный на внутренней по-
верхности нижней челюсти (58), и круглое отверстие (**) клиновидной кости (60).
Как в предыдущей главе, названия анатомических структур, обозначенные цифра- Рис. 41.1
ми, вы можете найти на переднем развороте обложки.

Рис. 41.2а Рис. 41.2b

Рис. 41.3а Рис. 41.3b


КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Рис. 42.1а Рис. 42.1b

Рис. 42.2а Рис. 42.2b

Рис. 42.3а Рис. 42.3b


КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Рис. 43.1а Рис. 43.1b

Рис. 43.2а Рис. 43.2b

Рис. 43.3а Рис. 43.3b


КТ головы Нормальная анатомия костей лица (корональная)

Рис. 44.1а Рис. 44.2а Рис. 44.3а

Рис. 44.1b Рис. 44.2b Рис. 44.3b

На передних изображениях четко видно глазное яблоко мер анатомического варианта с узким каналом, что может
(150) и расположенные рядом глазные мышцы (47а-f) способствовать развитию хронического синусита у этого па-
Нижняя косая мышца глаза (47f) часто визуализируется циента.
только на корональных срезах, потому что в отличие от Иногда обнаруживается врожденная гипоплазия лобно-
других глазных мышц не проходит в ретробульбарной клет- го синуса (76) или асимметрия других пазух без каких-либо
чатке. Вернитесь к рис. 36.2b и 36.2с для просмотра акси- патологических последствий. Вы должны быть всегда уве-
альных срезов. рены, что околоносовые пазухи содержат исключительно
При подозрении на хронический синусит очень важно воздух без уровней жидкости и имеют четкие границы. На-
оценить просвет полулунной расщелины, открывающейся личие крови в околоносовых полостях или пузырьки воз-
в средний носовой ход. Это основной путь для эвакуации духа в полости черепа являются косвенными признаками
секрета околоносовых пазух. На рис 60.3 вы увидите при- перелома — примеры вы найдете на стр. 63.
Проверьте себя!

На предыдущих страницах вы изучили нормальную анато- Без сомнения, вы лучше овладеете материалом, если
мию головного мозга, глазниц и лицевого черепа. Перед этим будете заполнять пустые пространства в упражнениях в со-
вы освоили технические основы КТ и подготовку пациента ответствии со своими знаниями, не подсматривая готовые
к исследованию. Прежде чем перейти к разбору анатомии ответы к заданиям в конце книги. Обращайтесь к соответ-
височной кости, вам следует проверить и освежить знания ствующим страницам, только если вы пошит в тупик.
по предыдущим разделам. В этой книге все упражнения рас-
положены и пронумерованы по порядку, начиная с перво-
го на стр. 32.

Упражнение 2: Напишите по памяти стандартные параметры легочного окна, костного и мягкотканного окон в HU.
Объясните причину различий между используемыми режимами. Если у вас возникли сложности с ответами, вернитесь к
стр. 16/17.

Упражнение 3: Какие два типа KB для приема внутрь вы знаете? В какой ситуации и какие их свойства используют на
практике? Заполните таблицу:

Упражнение 4: Чтo необходимо всегда выяс-


нять у пациента перед КТ-исследованием с
в/в введением KB? То же самое важно при
планировании ангиографии/флебографии
или ВВУ (манипуляции, связанные с внутри-
сосудистым введением неионных йодсодер-
жащих KB). В отличие от традиционных
контрастных сред, при МРТ для улучшения
различий между тканями используют препа-
раты гадолиния. (Ответы на вопросы 3 и 4
вы можете найти на стр. 18 и 19.)

Упражнение 5: Как отличить на КТ протяженные структуры, такие как сосуды, нервы или мышцы от узловых образова-
ний (опухоль, лимфоузел)? (Ответ вы можете найти на стр. 15.)

Упражнение 6: В каких сосудах после в/в введения KB на КТ-изображении могут возникнуть явления, которые оши-
бочно принимают за тромб? Как различить эти состояния? (Если вы не помните, вернитесь на стр. 21 — 23.)
КТ головы Нормальная анатомия височной кости (корональная)

Для оценки органа слуха и равновесия пирамиды височной кости сканируют


тонкими срезами без наложения (2/2). Чтобы обеспечить оптимальное раз-
решение, исследуют не весь череп, а только требуемую часть пирамиды. Причем
обе пирамиды (55b) исследуют отдельно, а их изображения получают увели-
ченными. Это приводит к четкой визуализации даже таких мелких структур,
как слуховые косточки (61а-с), улитка (68) и полукружные каналы (70а-с).

На топограмме (рис. 46.1) представлена разметка корональных сечений,


которые могут быть получены либо с помощью корональных реконструк-
ций, либо в положении пациента на животе с максимально разогнутой го-
ловой. Обратите внимание на пневматизацию ячеек сосцевидного отрост-
ка (62) и обычно тонкие стенки наружного слухового прохода (63b).
Воспаление этих воздухосодержащих полостей приводит к появлению ха-
рактерного выпота и отека слизистой оболочки (см. рис. 60.2а).

Рис. 46.1

Рис. 46.2а Рис. 46.2b

Рис. 46.3а Рис. 46.3b


КТ головы Нормальная анатомия височной кости (корональная)

Рис. 47.1а Рис. 47.1b

Рис. 47.2а Рис. 47.2b

Рис. 47.3а Рис. 47.3b


КТ головы Нормальная анатомия височной кости (аксиальная)

Сканирование в аксиальной плоскости производят с теми же параметрами,


что и в корональной, т.е. без наложения, с толщиной среза и шагом скани-
рования 2 мм. Пациента кладут на спину, а разметку делают согласно то-
пограмме (рис. 48.1). Визуализация осуществляется в костном окне, поэто-
му мягкие ткани головы, полушария мозжечка (104) и височные доли (110)
отображаются плохо. Несколько в стороне от слуховых косточек (61а-с) и
полукружных каналов (70а-с) определяются внутренняя сонная артерия
(64), улитка (68). внутренний (63а) и наружный (63b) слуховой проход. Во-
ронкообразное углубление по заднему контуру пирамиды (рис. 48.2а) пред-
ставляет собой открывающийся в САП эндолимфатический проток ( * * =
водопровод улитки). Обратите внимание на коленчатый ганглий (*) лице-
вого нерва спереди от лицевого канала на рис 49.1а.

Проверьте себя! Упражнение 7: Продумайте, как оценить выпот в сред-


нем ухе (66). наружном слуховом проходе или ячейках сосцевидного отростка
(62) и проверьте правильность ваших выводов на примерах, представленных
на стр. 60 и 62-63.

Рис. 48.1

Рис. 48.2а Рис. 48.2b

Рис. 48.3а Рис. 48.3b


КТ головы Нормальная анатомия височной кости (аксиальная)

Рис. 49.1а Рис. 49.1b

Рис. 49.2а Рис. 49.2b

Рис. 49.3а Рис. 49.3b


КТ головы Варианты нормальной анатомии

Помните ли вы последовательность оценки КТ головы? Если нет, пожалуйста, вернитесь к рекомендациям на стр. 26 или
к вашим собственным записям на стр. 32.
После изучения мягких тканей головы необходимо исследовать внутренние и наружные ликворосодержащие пространст-
ва. Ширина желудочков и поверхностного САП постепенно увеличивается с возрастом.

Рис. 50.1а Рис. 50.1b

Поскольку головной мозг ребенка (рис. 50.1а) заполняет полость черепа целиком, наружное САП едва визуализируется.
С возрастом борозды расширяются (рис. 50.2b), и СМЖ становится заметней между корой головного мозга и сводом че-
репа. У некоторых пациентов это физиологическое уменьшение объема коры особенно заметно в лобных долях (111).
Пространство между ними и лобной костью (55а) становится достаточно большим. Эта так называемая лобная «инво-
люция головного мозга» не должна ошибочно приниматься за патологическую атрофию мозга или врожденную микроце-
фалию. Если КТ-сканирование на рис. 50.1а было выполнено пожилому пациенту, исследователь должен был бы расце-
нить патологическую сглаженность извилин, как диффузный отек головного мозга. Прежде чем ставить диагноз отека
или атрофии головного мозга, вы всегда должны обратить внимание на возраст пациента.

Рис. 50.2а Рис. 50.2b

На рис. 50.2а продемонстрирован еще один вариант нормы. Это гиперостоз лобной кости (55а) (синдром Стюарта-Мо-
рела), который не является патологией и характерен для пациенток среднего возраста. Внутренняя поверхность лобной
кости (55а) утолщена, иногда имеет волнистый контур. В сомнительных случаях костное окно поможет вам отличить
нормальную губчатую структуру кости от злокачественной инфильтрации.
КТ головы Варианты нормальной анатомии

Неполное слияние про-


зрачной перегородки
(133а). как особенность
развития, может привести
к формированию так на-
зываемой кисты прозрач-
ной перегородки. Для
сравнения просмотрите
нормальные срезы на
рис. 30.2а, 30.3а и 31.1а.
Обычно в процесс вов-
лекается только часть пе-
регородки, расположен-
ная между передними
рогами боковых желудоч-
ков (рис. 51.1а). Реже ки-
ста распространяется на
все пространство до зад-
них рогов (рис. 51.2а).
Рис. 51.1а Рис. 51.1b На рис. 51.1 медиаль-
нее головок хвостатых
ядер (117) вы можете оце-
нить оба отверстия Мон-
ро (141), через которые
сосудистые сплетения
(123) и СМЖ распростра-
няются из боковых желу-
дочков (133) в III-й желу-
дочек (134).
Освежите ваши анато-
мические знания, назвав
оставшиеся структуры на
рис. 51.1, и сверьте их с
передним разворотом об-
ложки.
Рентгенолог редко
сталкивается с глазным
протезом ( * ) у пациен-
тов, перенесших энукле-
ацию глаза (150). У боль-
ных, имеющих в анамнезе
опухоль глазницы, в про-
Рис. 51.2а Рис. 51.2b цессе просмотра КТ-ска-
нов необходимо исключить
продолженный рост опу-
холи в ретробульбарном
пространстве (2).
На рис. 51.3а представ-
лена КТ-орбит с неболь-
шими послеоперацион-
ными изменениями без
признаков рецидива опу-
холи.

Рис. 51.3а Рис. 51.3b


КТ головы Эффекты парциального объема

Одно из наиболее важных правил интерпретации КТ-изображений — всегда


сопоставлять несколько соседних срезов (см. стр. 14-15). Если голова па-
циента во время сканирования даже незначительно наклонена, то, на-
пример, один боковой желудочек (133) может определяться на срезе (d ).S

а противоположный не попадать в него (рис. 52.1). При этом на


изображении виден только его верхний полюс.
В связи с тем, что верхний полюс желудочка занимает не всю толщи-
ну среза, его изображение становится нечетким, плотность снижается, и
его можно ошибочно принять за область инсульта (рис. 52.2а). При со-
поставлении этого среза с ниже расположенным (рис. 52.3а) ситуация про-
ясняется, поскольку явно определяется асимметрия контура боковых же-
лудочков.
Рис. 52.1

Рис. 52.2а Рис. 52.2b

Рис. 52.3а Рис. 52.3b

Этот пример демонстрирует, как важно правильно расположить голову пациента во время исследования. Точность ук-
ладки проверяют по носу в передне-задней проекции, используя позиционирующий луч на гентри. При фиксации головы
мягкими подушечками ее непроизвольные движения можно свести до минимума. Если пациент находится на ИВЛ или
без сознания, может понадобиться дополнительная фиксация головы специальной лентой.
КТ головы Эффекты парциального объема

Один из первых шагов в интерпретации КТ головы — осмотр сировать голову, что приводит к значительным ее смеще-
мягких тканей. Место ушиба с наличием подкожной гема- ниям. При этом асимметричность контуров верхней стен-
томы (8) является прямым признаком травмы черепа (рис. ки орбиты (55а), клиновидной кости (60) ( * на рис. 53.1b)
53.1а) и требует тщательного осмотра томограмм с целью или пирамиды (в данном примере симметрия сохранена)
поиска внутричерепной гематомы. Многие пациенты с трав- приводит к ошибочной диагностике острой внутричереп-
мой во время проведения КТ-исследования не могут фик- ной гематомы за счет гиперденсного участка кости.

Рис. 53.1а Рис. 53.1b

Для того, чтобы четко определиться, является ли найден- области справа, внутричерепное кровоизлияние не выяв-
ный участок на самом деле гематомой или это следствие лено. Обратите внимание на значительные артефакты (3)
несимметричного положения основания черепа, следует вследствие эффекта распределения жесткости рентгенов-
сопоставить прилежащие срезы (рис. 53.2а). В данном при- ского излучения, наслаивающиеся на ствол мозга (107). При
мере высокая плотность обусловлена эффектом частного МРТ на этом уровне подобные артефакты не возникают.
объема. Несмотря на явный ушиб мягких тканей лобной

Рис. 53.2а Рис. 53.2b


Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Мы обсудили эффект частного объёма, приводящий к асимметрии изображаемых структур (55b на рис. 54.2b). которые
ошибочно могут быть восприняты как острая гематома. В данной главе дана характеристика различных типов внутриче-
репных кровоизлияний.

Травматические
кровоизлияния
Прямое следствие травмы черепа —
ушиб мозга, сопровождающийся
кровоизлиянием (рис. 54.1а). Ост-
рое кровоизлияние (8) выглядит
как зона повышенной плотности
с отеком окружающих тканей
(180) и смещением расположен-
ных рядом структур мозга. У па-
циентов с анемией гематома вы-
глядит менее плотной и даже
может быть изоденсна (равной
плотности) нормальной ткани
мозга.
Если повреждение сосудистой
стенки возникает вторично из-за
снижения перфузии вследствие
отека участка мозга, признаки
Рис. 54.1а Рис. 54.1b кровоизлияния могут не опреде-
ляться в течение нескольких ча-
сов или, значительно реже, дней
после травмы черепа. Следова-
тельно, КГ головы, выполненная
сразу после травмы черепа и не
показывающая каких-либо пато-
логических изменений, не позво-
ляет исключить развитие внутри-
черепного кровоизлияния в
дальнейшем. Поэтому при ухуд-
шении состояния пациента долж-
но быть выполнено повторное
сканирование. После полного рас-
сасывании гематомы (рис. 54.2а)
определяется четко очерченный
дефект с плотностью, равной
(изоденсной) СМЖ (132).

Рис. 54.1а Рис. 54.1b


Ушиб головного мозга часто приводит к возникно-
вению эпидурального, субдурального или субарах- Тип
ноидального кровоизлияния с возможным распро- Основные признаки
кровоизлияния
странением в желудочки (рис. 55.1а). Осложнением
подобного распространения, как и САК, является САК Вместо гиподенсной СМЖ в САП или
нарушение циркуляции СМЖ из-за обструкции па- базальных цистернах определяется
хионовых грануляций (паутинной оболочки), отвер- гиперденсная кровь
стия Монро или IV-гo желудочка. В результате мо-
жет возникнуть гидроцефалия с повышением Субдуральная Острая гематома: гиперденсная кровь прилежит
внутричерепного давления и транстенториальным гематома к внутренней поверхности свода черепа, имеет
вклинением мозга. лунообразный вид вогнутостью в направлении
гемисферы, сопровождается отеком прилежащей
Эпидуральная и субдуральная гематомы также могут
ткани мозга и может распространяться за пределы
приводить к значительному смещению тканей мозга и
швов черепа
срединных структур. Очень часто это является причиной
обструкции противоположного отверстия Монро и, со- Эпидуральная Кровь обычно гиперденсна, изредка с явлениями
ответственно, одностороннего расширения бокового же- гематома седиментации, прилежит к внутренней поверхности
лудочка мозга на стороне, противоположной кровотече- свода черепа, имеет двояковыпуклую,
нию (рис. 56.3). Дифференциальная диагностика эллипсоидную форму и не распространяется за
различных типов внутричерепных кровоизлияний пред- пределы швов
ставлена в табл. 54.1. Табл. 54.1
Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Если кровоизлияние распространяется в полость желудоч- крови в задних рогах боковых желудочков вследствие седи-
ков (рис. 55.1а). физиологические обызвествления сосуди- ментации (рис. 55.2а). Если желудочки расширены, у паци-
стых сплетений (123) в боковых (133) и III-м (134) желу- ента существует реальная опасность транстенториального
дочках, поводке эпиталамуса и шишковидной железе (148) вклинения (рис. 55.2b). У этого больного III-й желудочек
необходимо отличать от свежих гиперденсных кровяных полностью заполнен сгустками крови ( на рис. 55.2а, b),
сгустков (8). Обратите внимание на отек (180), окружаю- оба боковых желудочка расширены, а ликвор распростра-
щий кровоизлияние (рис. 55.1а). няется паравентрикулярно в белое вещество ( ). Кроме
При выполнении КТ-исследования в положении пациента того, на нижнем срезе этого пациента в САП определяется
лежа на спине, может определяться горизонтальный уровень САК ( на рис. 55.2 b).

Рис. 55.1а Рис. 55.2а Рис. 55.3а

Рис. 55.1b Рис. 55.2b Рис. 55.3b

Субарахноидальное кровоизлияние (САК)


Обструктивная гидроцефалия, вызванная САК (8 на рис. 55.3а, b), легко определяется по расширению височных рогов
(133) боковых желудочков. В таких случаях важно оценить ширину САП и обратить внимание на извилины мозга — от-
сутствие четкости указывает на диффузный отек головного мозга. У представленного пациента ширина сильвиевой бороз-
ды и САП нормальная, поэтому острого отека (пока еще) нет.
Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Поскольку у детей очень узкое САП, наличие САК можно томы, ее очертания обычно неровные и слегка вогнутые со
не заметить. Единственным признаком является небольшая стороны прилежащего полушария головного мозга. Этот
зона повышенной плотности, прилежащая к серпу (130). У тип внутричерепного кровотечения не ограничивается
взрослых небольшое САК выглядит как ограниченная зона швами черепа и может распространяться вдоль всей поверх-
повышенной плотности (8 на рис. 56.1а). У пациента в этом ности полушария.
примере кровоизлияние было не настолько массивным, Субдуральная гематома может вызвать заметное смеще-
чтобы вызвать смещение структур мозга. ние структур головного мозга (рис. 56.3а). привести к на-
рушению циркуляции ликвора и вклинению ствола мозга в
Субдуральная гематома тенториальную вырезку. Поэтому для выбора дальнейшей
Кровотечение в субдуральное пространство возникает в тактики лечения не так важно установить характер гема-
результате ушиба мозга, повреждения сосудов мягкой моз- томы (субдуральная или эпидуральная), как определить
говой оболочки или разрыва эмиссарных вен. Вначале ге- величину (размеры) кровоизлияния. Гематомы со склон-
матома выглядит как протяженная структура повышенной ностью к распространению, особенно при угрозе отека моз-
плотности, расположенная вдоль внутреннего края свода га, должны быть удалены хирургическим путем.
черепа (8 на рис. 56.2а). В отличие от эпидуральной гема-

Рис. 56.1а Рис. 56.2а Рис. 56.3а

Рис. 56.1b Рис. 56.2а Рис. 56.3b

Хроническая субдуральная гематома (8 на рис. 56.3а) выглядит однородной зоной пониженной плотности или не-
однородной зоной с седиментацией крови. Особенно опасны небольшие венозные кровотечения в связи с наличием у
пациента бессимптомного периода и постепенного развития сомноленции — вплоть до комы. Поэтому пациент с трав-
мой черепа и подозрением на кровотечение должен всегда находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя
заметить ухудшение состояния.
Патология головы Внутричерепные кровоизлияния

Эпидуральные гематомы
Кровотечения в эпидуральное пространство обычно возни- четко не определяется (рис. 57.1а), и в этом случае ее труд-
кают вследствие повреждения средней менингеальной ар- но отличить от субдуральной гематомы.
терии и редко — из венозных синусов или пахионовых те- Важно различать закрытый перелом свода черепа с не-
лец (грануляций). Чаще всего их можно обнаружить в поврежденной твердой мозговой оболочкой и открытый
височно-теменной области или задней черепной ямке, где перелом черепа с риском вторичной инфекции. Характер-
существует опасность вклинения миндалин мозжечка. Ар- ный признак открытого перелома черепа (рис. 57.2а) —
териальное кровотечение отслаивает твердую мозговую присутствие в полости черепа пузырьков воздуха (4), кото-
оболочку от внутренней поверхности свода черепа (55) и рые доказывают наличие сообщения между внутричереп-
визуализируется на срезе в виде двояковыпуклой зоны по- ным пространством и внешней средой или околоносовы-
вышенной плотности с ровным краем со стороны приле- ми пазухами. На рис. 57.2 визуализируются гиперденсные
жащего полушария. Гематома не распространяется за пре- гематомы (8) с двух сторон. Хотя гематома слева больше,
делы швов между лобной (55а), височной (55b), теменной чем справа, в данном случае отмечается смещение средин-
(55с) или затылочной (55d) костями. При возникновении ной линии влево за счет правостороннего перифокального
малых эпидуральных гематом (8) двояковыпуклая форма отека (левая сторона на рис. 57.2а).

Проверьте себя!Упражнение 8:

Рис. 57.1а Рис. 57.2а Рис. 57.3

Место для вашего ответа:

Рис. 57.1b Рис. 57.2b

Проверьте себя! Упражнение 8:


Просматривая изображение другого пациента на рис. 57.3, вы можете заметить несколько патологических изменений.
Используйте свободное пространство под картинкой для перечисления типов кровоизлияний (если они имеют место) и
других патологических изменений (осложнений), которые вы заподозрили. Вы можете найти ответы в конце книги, но
помните: чтобы чего-то достичь, нужно работать, а не обманывать себя!
Патология головы Инсульт

Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими забо- мозга является показанием к дуплексной сонографии или
леваниями, инсульт является одной из наиболее частых при- ангиографии, а также эхокардиографии для исключения
чин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии тромбоза предсердий.
приводит к необратимому некрозу области ее кровоснаб- Помните, что при подозрении на инсульт может потре-
жения. Причинами окклюзии являются атеросклеротичес- боваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек
кие изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Так- в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от не-
же причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия измененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необ-
из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротичес- ходимо повторить, если первоначальное сканирование не
ких бляшках бифуркации общей сонной артерии. показало патологических изменений даже при наличии у
Типичным для эмболии является наличие небольших пациента неврологических симптомов и эти симптомы не
инфарктных зон пониженной плотности, расположенных купировались. Купирование симптомов указывает на тран-
диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В зиторную ишемическую атаку (ТИА) — в этом случае при
дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко КТ нет видимых изменений.
очерченные участки (180) с плотностью, равной (изоденс- В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемичес-
ной) плотности ликвора (132). Их называют лакунарными ком неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто оп-
инфарктами (рис. 58.1а). Подобное диффузное поражение ределяются зоны отека пониженной плотности.

Если зона инфаркта соответ-


ствует области кровоснабжения
мозговой артерии, следует ду-
мать об окклюзии соответству-
ющего кровеносного сосуда.
Классический инфаркт ветвей
средней мозговой артерии про-
является зоной ишемического
отека пониженной плотности
( , на рис. 58.2а).
В зависимости от объема по-
ражения, инфаркт может выз-
вать выраженный масс-эффект
и явиться причиной смещения
срединной линии. Инфаркты
небольших размеров обычно не
вызывают смещения срединной
линии. При нарушении целост-
ности артериальной стенки
может возникнуть кровотече-
Рис. 58.1а Рис. 58.1b ние, которое проявляется уча-
стками повышенной плотнос-
ти, покрывающими ближайшие
извилины.
КТ-изображение в динами-
ке без контрастного усиления
на рис. 58.2b демонстрирует
сопутствующее кровотечение в
головку правого хвостатого
ядра ( ) и правую скорлупу
( ). В этом случае после ин-
фаркта прошло 2 недели: не-
кротическая ткань в основном
рассосалась и замещается лик-
вором.

Рис. 58.2а Рис. 58.2b


Патология головы Опухоли и метастазы

Хотя дифференциальная диаг-


ностика инфаркта мозга и внут-
ричерепных кровоизлияний мо-
жет быть проведена без
использования KB, выявление
метастазов головного мозга зна-
чительно улучшается при в/в
применении контрастных пре-
паратов. При этом видны даже
малейшие зоны нарушения ГЭБ
(рис. 59.1а). На изображениях
без контрастного усиления круп-
ные метастазы одинаковой плот-
ности (изоденсные) с окружаю-
щими тканями иногда
сопровождаются перифокаль-
ным отеком (180) и могут быть
неправильно истолкованы, как
отек тканей вследствии инфар-
кта. После в/в введения KB об-
разование в левом полушарии
Рис. 59.1а Рис. 59.1b (7) на рис. 59.2а становится чет-
ко отграниченным от окружаю-
щих тканей. А вы заметили пят-
но второго, меньшего метастаза
в правой лобной доле, который
также сопровождается перифо-
кальным отеком (180)?
После введения KB провес-
ти дифференциальный диагноз
опухоли головного мозга зна-
чительно легче. На изображе-
нии без контрастного усиления
(рис. 59.3а) глиобластома в ле-
вой (7) теменно-височной об-
ласти с некрозом в центре опу-
холи (181) может быть
ошибочно принята за инфаркт
мозга. При контрастном усиле-
нии появляется типичное для
глиобластомы кольцевидное
усиление неправильной формы
по краю опухоли (рис. 59.3с).
Рис. 59.2а Рис. 59.2b

Рис. 59.3а Рис. 59.3b Рис. 59.3с


Патология головы Воспалительные процессы

Другой пример преимущества


использования KB — диагности-
ка воспалительных процессов,
поскольку эта патология сопро-
вождается нарушением ГЭБ и не
всегда четко видна без усиления.
На рис. 60.1а показана зона оте-
ка ( ) на срезах без усиления
у пациента с эндокардитом аор-
тального клапана. Контрастное
усиление (рис. 60.1b) подтвер-
ждает наличие воспалительного
процесса ( ). Бактериальная
инфекция аортального клапана
явилась причиной септической
эмболии левой затылочной доли.

Рис. 60.1а Рис. 60.1а


Воспаление околоносовых пазух
и среднего уха можно всегда ди-
агностировать на обычных срезах
по наличию выпота (8), напри-
мер, в ячейках сосцевидного от-
ростка (62), которые в норме за-
полнены воздухом. Отек
слизистой оболочки наружного
слухового прохода (63b) хорошо
визуализируется без введения КВ.
На рис. 60.2а продемонстриро-
ван двухсторонний наружный и
средний отит с более выражен-
ными изменениями справа: в
процесс вовлечены пещера и
ячейки сосцевидного отростка.
При прогрессировании процесса
и формировании абсцесса необ-
ходимо осмотреть изображения в
костном окне для поиска участ-
ков возможной эрозии окружаю-
Рис. 60.2а Рис. 60.2а щих костных образований.

Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносо-


вых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями.
Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распростра-
нение в ее просвет и округлый верхний контур ( , на рис. 60.3). Ки-
сты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию во-
ронки верхнечелюстной пазухи или полулунного канала , что
приводит к накоплению секрета в пазухе.
У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет
полулунного канала не закрыт, и нет других ограничений для пере-
мещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом
плане структурами являются ячейки Хеллера ( ), средняя носовая ра-
ковина (166) и крючковатый отросток . Изменения этих структур
могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хро-
нических рецидивирующих синуситов.

Рис. 60.3
Патология головы Глазницы

Вы уже видели патологические


изменения в слезной железе
(стр. 39/40) и КТ-изображение
глазного протеза (стр. 51). Вся-
кое образование внутри глазни-
цы должно быть быстро диагно-
стировано и эффективно
вылечено, иначе возможны тя-
желые последствия для зрения.
Для исключения инвазии опухо-
ли в стенку глазницы необходи-
мо использовать костное окно.
На рис. 61.1а определяется ге-
мангиома (7) в ретробульбарной
клетчатке (2), которая вызыва-
ет незначительное смещение
глазного яблока кпереди (про-
птоз). В этой ситуации показаний
Рис. 61.1а Рис. 61.1b для оперативного лечения нет,
поскольку имеет место доброка-
чественное образование.

Эндокринная
офтальмопатия
При просмотре КТ-изображений
минимальные изменения могут
быть пропущены. Эндокринная
офтальмопатия часто проявля-
ется, как признак болезни Грей-
вса (диффузный тиреотоксичес-
кий зоб) и в ранней стадии может
быть диагностирована на осно-
вании утолщения глазных
мышц, особенно нижней пря-
мой мышцы (47b на рис. 61.2а и
61.3а). В дифференциально-ди-
агностическом плане следует
иметь в виду миозит.
Если этот ранний признак
эндокринной офтальмопатии,
Рис. 61.2а Рис. 61.2b носящей аутоиммунный харак-
тер, будет пропущен, при отсут-
ствии адекватной терапии пора-
жение тканей орбиты будет
прогрессировать.
Картина поражения изменя-
ется по мере прогрессирования
заболевания. Сначала определя-
ется увеличение в объеме ниж-
ней прямой мышцы (47b). Затем
реагируют внутренняя прямая
мышца (47с) и верхняя прямая
мышца (47а). Последними уве-
личиваются остальные мышцы
глаза. Поэтому при анализе КТ-
изображений глазниц вы всегда
должны контролировать сим-
метричность мышц, окружаю-
щих глаз (47).

Рис. 61.3а Рис. 61.3b


Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи

В отличие от ретенционных кист (стр. 60), злокачественные новообразования околоносовых пазух часто являются при-
чиной контактной деструкции костей лицевого черепа и могут распространяться на глазницу, полость носа (77) или
даже в переднюю черепную ямку. Поэтому срезы следует просматривать как в мягкотканном, так и в костном окне.
Для планирования операции по удалению объемного новообразования обычно необходимо получить КТ-срезы в не-
скольких проекциях. Следующий пример демонстрирует такую опухоль околоносовых пазух (7) в аксиальной (рис. 62.1а)
и корональной (рис. 62.2а) проекциях. Начинаясь со слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (75), опу-
холь распространяется на полость носа (77) и ячейки решетчатой кости.

Рис. 62.1а Рис. 62.2а

Рис. 62.1b Рис. 62.2b


Патология головы Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи

Кроме определения распростра-


ненности хронических синуси-
тов, основная причина для вы-
полнения сканов в корональной
проекции — диагностика пере-
ломов. Переломы нижней стен-
ки глазницы (рис. 63.1а, 63.2а)
нередко сопровождаются дисло-
кацией клетчатки (2) или ниж-
ней прямой мышцы (47b) в об-
ласть перелома ( * ) , или даже в
нижерасположенную верхнече-
люстную пазуху (75). Это необ-
ходимо установить до оператив-
Рис. 63.1а Рис. 63.1b ного лечения. На рис. 63.2а
диагноз перелома установить
легко, потому что имеется сме-
щение участков кости. Важно
также обнаружить непрямые
признаки перелома, такие как
небольшая ступенчатость конту-
ров костей и посттравматическое
кровотечение (8) в полость носа
(77) или лобную (76) и верхне-
челюстную (75) пазухи.
Также важно установить, имеет-
ся ли перелом головки нижней
челюсти (58а на рис. 63.3а)? Есть
ли нарушение целостности кос-
тей верхней челюсти (57) со сме-
щением отломков (*) от клино-
Рис. 63.2а Рис. 63.2b видной (60) кости (рис. 63.4а)? В
представленном примере тяже-
лое кровотечение (8) потребова-
ло интубации (182) пациента и
установки назогастрального зон-
да (182).

П е р е л о м ы костей
лицевого скелета по
Ле Ф о р т [33]
Тип I Линия перелома прохо-
дит через верхнюю челюсть и
верхнечелюстную пазуху.
Тип II Линия перелома про-
ходит через скуловой отрос-
Рис. 63.3а Рис. 63.3b ток верхней челюсти, внутрь
глазницы к лобному отрост-
ку верхней челюсти, где пере-
ходит на противоположную
сторону. Верхнечелюстная
пазуха в процесс не вовлека-
ется.
Тип III Линия перелома про-
ходит через наружную стенку
глазницы и лобный отросток
верхней челюсти к противо-
положной стороне с вовлече-
нием в процесс ячеек решет-
чатой кости, скуловой кости
и нередко с переходом на ос-
нование черепа.
Рис. 63.3а Рис. 63.3b
КТ шеи

Если нет противопоказаний, КТ-исследование шеи прово- Методика компьютерной томографии


дят после в/в введения КВ. Применение контрастных пре- По аналогии с КТ головы сначала выполняют боковую то-
паратов позволяет достовернее определить наличие злока- пограмму. По этой топограмме (рис. 64.1) намечают уров-
чественного новообразования и воспалительного процесса. ни поперечного (аксиального) сканирования и угол поворота
Для адекватного усиления сосудов шеи требуется большее гентри. Обычные срезы шеи устанавливают толщиной 4 —
количество KB, чем, например, для КТ головы. При спи- 5 мм. Аксиальные изображения получают на экране мони-
ральной КТ сканирование должно начинаться в строго тора и при переносе на принтер как вид снизу (с каудальной
определенное время после введения контрастного препа- стороны). Таким образом, правая доля щитовидной железы
рата. Специальные рекомендации и схемы введения KB изображена слева от трахеи, а левая доля — справа.
находятся в конце данного руководства.
Изображение должно занимать все пространство на эк-
ране монитора, тогда становятся видны детали всех мел-
ких структур шеи. При появлении во время сканирования
верхней апертуры грудной клетки исследуемая область рас-
ширяется, что позволяет выявить изменения в надключич-
ных ямках и подмышечных областях.

Возникающие из-за наличия у паци-


ента зубных протезов (3) артефакты
являются причиной нечеткости ок-
ружающих структур ( * ) , но только
в пределах одного или двух срезов
(рис. 64.2а). При этом может потре-
боваться повторное сканирование
под другим углом (рис. 64.2b), что-
бы визуализировать зону, скрытую
артефактом ( * ) .

Рис. 64.1 Рис. 64.2а Рис. 64.2b

Последовательность анализа
КТ-изображений Рекомендации для КТ шеи
Мы уже рекомендовали системный подход
к чтению КТ-изображений головы (см. стр. - Симметрия мышц шеи?
26). Для КТ шеи также существует не одна - Состояние и четкость изображения жировой клетчатки?
единственно правильная методика, а не-
сколько систем интерпретации томограмм. - Нормальный кровоток в сосудах?
Представленные здесь рекомендации были - Тромбы или стеноз вследствие атеросклероза?
разработаны на основе клинического опы-
та и являются одним из многих вариантов - Локализация и симметрия слюнных желез?
выбора для начинающих. Каждый специ- - Состояние щитовидной железы (структура однородная или
алист в процессе работы свободен в выбо- с наличием узлов)?
ре своей стратегии.
- Усиление очагового образования после введения КС?
При исследовании шеи срезы, выбран-
ные для печати на принтере, редко вклю- - Просвет трахеи (нет ли сужения)?
чают изображения в костном окне. Но - Оценка лимфоузлов (количество, размер)?
рентгенолог должен помнить об обяза-
тельном осмотре срезов в костном окне, - Осмотр шейных позвонков в костном окне?
чтобы не пропустить переломы или очаги - Состояние позвоночного канала (нет ли сужения)?
остеолиза.
КТ шеи Нормальная анатомия

Рентгенолог быстро сталкивается с пределом разрешающей голову (рис. 65.1 — 65.3), включают изображения верхнече-
способности КТ (а также, возможно, и своих знаний ана- люстных пазух (75), полости носа (77) и глотки (176). По-
томии), когда пытается идентифицировать каждую шейную зади глотки располагаются длинные мышцы головы и шеи
мышцу. Поэтому в сопровождающих рисунках мы умень- (26), которые продолжаются вниз (каудально). На рис. 65.2а
шили количество деталей и изобразили мелкие мышцы в кнаружи (латерально) от нижней челюсти (58) появляется
виде групп. Мышцы по отдельности не имеют большого околоушная слюнная железа (153). Рядом с ней располо-
клинического значения, и мы в начале руководства даем на- жены крупные кровеносные сосуды шеи и блуждающий
звания только групп мышц, например, лестничные мыш- нерв (см. стр. 64). Спереди от моста/продолговатого мозга
цы, мышцы, выпрямляющие позвоночник. При желании уз- (107) в результате слияния позвоночных артерий (88) об-
нать анатомические детали более подробно читайте о них разуется базилярная артерия (90).
в специальной литературе [5, 31]. Распространение воспалительного процесса внутри фас-
Срезы шеи обычно начинаются с основания черепа и циальных пространств шеи ограничено пределами фасций
продолжаются в кауладьном направлении до верхней апер- [30]. Различные слои фасций шеи представлены на следую-
туры грудной клетки. Поэтому сечения, захватывающие щей странице (рис. 66.4).

Рис. 65.1а Рис. 65.2а Рис. 65.3а

Рис. 65.1b Рис. 65.2b Рис. 65.3b


КТ шеи Нормальная анатомия

Еще более каудально под трапециевидной Межфасциальные пространства шеи


мышцей (23) становятся видны следую- Если очаг инфекции или воспалительного процесса расположен над грудиной
щие мышцы шеи: медиальнее прилежат или в претрахеальном пространстве между поверхностной фасцией (*)
полуостистая (28) и длиннейшая (27) и задней пластинкой претрахеальной фасции ( * * ) , распространение пора-
мышцы головы, а несколько латераль- жения на средостение невозможно, потому что обе фасции прикрепляются к
нее — ременные мышцы головы (25). грудине (56 на рис. 66.4). Начинаясь от околоушной железы, подобный барьер,
Сразу за углом нижней челюсти (58) оп- состоящий из сагиттального листка, отделяет заглоточное пространство от око-
ределяется околоушная железа (153), логлоточного. При воспалении, возникшем несколько позади, между
расположенная краниально и кзади от претрахеальной (**) и предпозвоночной ( * * * ) фасциями, возможно распро-
поднижнечелюстной железы (154). Глот- странение процесса вниз (каудально), в средостение.
ка (176) окружена кольцом миндалин
Вальдейера (157, 156). Обратите внима-
ние на луковицу сонной артерии, кото-
рая видна на рис. 67.4а — 68.2а. Это
место деления (бифуркации) общей сон-
ной артерии (85) на внутреннюю (85а) и
наружную (85b) ветви. Послойно под
языком (155) расположены структуры
нижнего этажа ротовой полости: в кра-
ниально-каудальном направлении прохо-
дят подбородочно-язычная мышца (33),
несколько латеральнее — подбородочно-
подъязычная (34) и переднее брюшко
двубрюшной (31) мышцы. Поверхност-
но расположена тонкая подкожная мыш-
ца шеи (48). Рис. 66.4а Рис. 66.4b

Рис. 66.1а Рис. 66.2а Рис. 66.3а

Рис. 66.1b Рис. 66.2b Рис. 66.3b


КТ шеи Нормальная анатомия

Рис. 67.1а Рис. 67.2а Рис. 67.3а

Рис. 67.1b Рис. 67.2b Рис. 67.3b

Рис. 66.1
Рис. 66.2
Рис. 66.3
Рис. 67.1
Рис. 67.2
Рис. 67.3
Рис. 67.4

Рис. 67.5

Рис. 67.1b Рис. 67.4b


КТ шеи Нормальная анатомия

В области бифуркации общей сонной артерии (85) часто ные артерии (88) в поперечных отверстиях шейных позвон-
формируются атеросклеротические бляшки (рис. 68.1а), ков. Всегда проверяйте края тел шейных позвонков (50) на
которые могут осложняться тромбообразованием (*). Об- наличие дегенеративных изменений или грыж дисков, ко-
ратите внимание на положение перстневидного (167) и чер- торые могут суживать позвоночный канал, содержащий
паловидного (168) хрящей по отношению к голосовой щели спинной мозг (54). Справа и слева к трахее (81) прилежат
(178). В представленном примере после введения KB ока- две доли щитовидной железы (83), имеющие ровный кон-
зываются усиленными не только внутренняя (86а), наруж- тур и однородную (гомогенную) паренхиму (рис. 68.3а).
ная (86b) и передняя (86с) яремные вены, но и позвоноч-

Рис. 68.1а Рис. 68.1b

Рис. 68.2а Рис. 68.2b

Рис. 68.3а Рис. 68.3b


КТ шеи Нормальная анатомия

В связи с содержанием йода, щитовидная железа (83) имеет большую плотность


по сравнению с окружающими мышцами как до, так и после введения КС
(рис. 69.1 — 69.3). Начинающие врачи иногда путают пищевод (82), расположен-
ный кзади (дорсально) от трахеи (81), с увеличенными лимфатическими узлами
или опухолью. В сомнительных случаях поможет сопоставление с другими се-
чениями. На каком-либо из срезов в просвете пищевода обычно появляется не-
Рис. 68.1
большой участок воздуха низкой плотности. Как правило, у пациентов с трав- Рис. 68.2
мой шеи и груди исследование проводят с поднятыми над головой руками, что Рис. 68.3
уменьшает количество артефактов, образующихся вследствие наложения кос- Рис. 69.1
тей. Поэтому мышцы грудного пояса и плечевые суставы видны в непривычном Рис. 69.2
положении. Рис. 69.3
Следующая глава познакомит вас с патологией шеи и включает короткий раздел
«Проверьте себя». Со стр. 74 начинается изложение нормальной КТ анатомии
грудной клетки.

Рис. 69.1а Рис. 69.1b

Рис. 69.2а Рис. 69.2b

Рис. 69.3а Рис. 69.3b


Патология шеи Опухоли и воспалительные процессы

Увеличенные шейные ЛУ (рис. 70.1а) визуализируются как пациентов с иммунодефицитом абсцессы могут достигать
изолированные узловые образования (6) в пределах од- очень больших размеров. Сравните срезы на рис. 70.3а (не
ного среза и редко определяются в соседних сечениях (см. усиленный) и рис. 70.3b (усиленный). После введения KB
стр. 15). В лимфомах (7) больших размеров и в конгломе- наружная стенка (*) и внутренние перегородки абсцесса
ратах ЛУ (рис. 70.1а) часто встречаются участки централь- усиливаются. Такая же картина характерна для большой ге-
ного некроза (181). В этих случаях их трудно отличить от матомы или опухоли с распадом. В этом случае трудно про-
абсцесса с центральным распадом (181), как в примере на вести дифференциальный диагноз без детального изучения
рис. 70.2а. Обычно абсцесс окружен зоной инфильтрации жи- анамнеза.
ровой клетчатки, плотность которой повышена за счет отека Обратите внимание на атеросклеротическую бляшку и
(180), вследствие чего становятся плохо различимы нервные пристеночный тромб в просвете общей сонной артерии
стволы, артерии и вены (на левой стороне шеи рис. 70.2а). У (85) на рис. 70.1а.

Рис. 70.1а Рис. 70.2а Рис. 70.3а. (не усиленный)

Рис. 70.1b Рис. 70.2b Рис. 70.3b. (усиленный)


Патология шеи Щитовидная железа

На КТ-изображениях паренхима щитовидной железы (83) ного стеноза, а также четко определить нижний край щи-
имеет однородную структуру и четко отграничена от ок- товидной железы.
ружающих тканей. Поперечный размер каждой доли — 1 — Доброкачественный зоб (83) может распространяться в
3 см, передне-задний — 1 - 2 см и краниокаудальный (вер- загрудинное пространство и смещать в латеральном направ-
хне-нижний) — 4 - 7 см. Объем щитовидной железы лении сосуды, расположенные над аортой (85, 87, 88)
варьирует от 20 до 25 мл. При ее увеличении необходимо (рис. 71.2).
проверить трахею (81) на предмет компрессии и возмож-

Рис. 71.1а Рис. 71.1b


Структура ракового узла щитовидной железы (7) неодно- ливаются (81) и могут быть инфильтрированы опухолью.
родная и не имеет четкой границы с оставшейся неизме- После частичной резекции зоба на рис. 71.4 рядом с тра-
ненной тканью железы (83) (рис. 71.1а). хеей можно заметить оставшийся участок ткани щитовид-
В поздней стадии рака (рис. 71.3) сосуды и нервы шеи ной железы (83). В представленном примере была удалена
оказываются полностью окруженными опухолью, в кото- левая внутренняя яремная вена, поэтому оказался расши-
рой появляются участки распада (181). Стенки трахеи сдав- рен просвет правой (86а).

Рис. 71.2а Рис. 71.3а Рис. 71.4а

Рис. 71.2b Рис. 71.3b Рис.71.4b


Проверьте себя!

Перед тем как перейти к следующей главе, представленные нии. Наш опыт показывает, что эти маленькие задания
на этих страницах упражнения дадут вам возможность про- помогут вам лучше запомнить изученный материал.
верить ваши знания. По мерс изучения материала вопросы Гораздо более полезно и эффективно для вас определить
становятся более сложными. Ответить на первые вопросы пробелы в ваших знаниях, чем избежать проблемы, посмот-
для вас не составит большого труда, в то время как послед- рев правильный ответ. Поэтому вы должны обращаться к
ние в каждой главе будут для вас настоящим испытанием. ответам в конце книги, только когда решение вами уже най-
Используйте любую возможность оценить себя и сохраняй- дено. К тому же вы не увидите ответы на вопросы к после-
те оптимизм, даже если вы что-то упускаете на изображе- дующим главам, с которыми еще не занимались. Это зас-
тавит вас задуматься!

Упражнение 9: Какие параметры окна (центр и ширина) в HU вы выберете для оптимального КТ-исследования голов-
ного мозга? Почему? Под каким углом по топограмме устанавливается гентри перед началом КТ-сканирования? Какую
толщину среза и шаг сканирования вы выберете? Почему вы остановились на этих параметрах?

Упражнение 10: Что вы помните о критериях, отличающих четыре типа внутричерепных кровоизлияний? Какие виды
кровоизлияний вам знакомы? Какие они имеют отличия на КТ-изображениях? Какие осложнения или возможные по-
следствия следует искать целенаправленно (см. стр. 54 — 57)?
Типы кровоизлияний: Характеристики:

Упражнение 11: По каким признакам вы можете выявить САК у детей?

Упражнение 12: Представьте анатомическое расположение базальных ядер головного мозга и нарисуйте поперечный
срез на уровне внутренней капсулы. Сравните вашу схему с рис. 30.2а и 30.2b. Повторяйте это упражнение, пока вы не
станете выполнять его с легкостью.

Упражнение 13: Внимательно исследуйте рис. 72.1. Этот Упражнение 14: На рис. 72.2 представлены редкие изме-
пациент получил травму в автомобильной аварии. Не задер- нения. Вы смогли их найти? После того, как вы их записа-
живайте свое внимание на явных изменениях, постарайтесь ли, вернитесь к изображению снова. Все ли патологичес-
увидеть особенности анатомии или аномалии развития. Что кие изменения вы обнаружили?
вы подозреваете?

Рис. 72.2

Рис. 72.1
Проверьте себя!

Упражнение 15: Упражнение 16:


КТ головного мозга Имеется ли что-ни-
выполнена 43-летне- будь необычное на
му пациенту. Запи- рис. 73.2? Это пато-
шите ваш предвари- логические измене-
тельный диагноз и ния, просто артефакт
вашу дальнейшую или даже вариант
тактику. нормы?

Рис. 73.1 Рис. 73.2

Упражнение 17: Упражнение 18:


Имеются ли на пред- Для КТ головного
ставленном срезе мозга из дома преста-
глазницы (рис. 73.3) релых доставлен па-
какие-нибудь при- циент со спутанным
знаки, которые сознанием и подо-
нельзя считать нор- зрением на внутри-
мой? Запишите ваши черепное кровотече-
наблюдения ниже. ние. Сколько свежих
Не сдавайтесь слиш- участков кровоизлия-
ком быстро! ний (рис. 73.4) вы ви-
дите? С чем проводят
дифференциальный
диагноз? Какой из
этих диагнозов наи-
Рис. 73.3 более вероятен? Ка-
кая дополнительная
информация также
будет полезна? Рис. 73.4
КТ грудной клетки

После обсуждения нормальной анатомии нижних (каудаль- следование легких и органов средостения более важным. Но,
ных) срезов шеи (стр. 67), мы приступаем к изучению нор- в первую очередь, необходимо оценить ткани грудной стен-
мальной анатомии органов грудной полости. Начиная с ки. Патологические изменения обычно локализуются в
этой страницы, расшифровку обозначенных на схемах молочной железе и подмышечной жировой клетчатке (2).
номеров анатомических структур вам следует искать на Затем, используя установленное мягкотканное окно, пе-
заднем развороте обложки. реходят к поиску патологических образований средостения.
Дуга аорты (89b), которую обнаружит даже неопытный ис-
Методика компьютерной томографии следователь, поможет вам ориентироваться в расположен-
ных здесь структурах (рис. 77.3). Выше дуги аорты распо-
Как правило, исследование грудной полости проводят в по-
ложено верхнее средостение, где патологические
перечном направлении (аксиальные срезы) с толщиной сре-
образования следует отличать от расположенных рядом
за и шагом сканирования 8 — 10 мм. Например, при выпол-
крупных сосудов: плечеголовного ствола (88), левой общей
нении срезов толщиной 10 мм, с наложением 1 мм,
сонной артерии (85) и подключичной артерии (87). Также
продвижение стола осуществляется с шагом 8 мм. Лучше
рядом расположены плечеголовная вена (91), верхняя по-
ориентироваться в локализации анатомических структур на
лая вена (92) и трахея (81), а несколько кзади — пищевод
срезах вам поможет схема (рис. 75.1), сопровождающая со-
(82). Типичные места локализации увеличенных ЛУ ниже
ответствующие КТ-изображения. Чтобы не пропустить па-
дуги аорты: аортопульмональное окно, прямо под бифур-
тологические изменения в легких (см. стр. 13), на принте-
кацией трахеи (81а), в области корней легких и рядом с
ре необходимо печатать срезы как в мягкотканном, так и в
нисходящей аортой (89с) позади ножек диафрагмы (ретро-
легочном окне или сохранять видеоинформацию исследо-
крурально). В норме в аортопульмональном окне допуска-
вания на CD. В этом случае каждый срез можно просмот-
ется обнаружение нескольких ЛУ диаметром до 1,5 см [19,
реть в любом из двух окон. С другой стороны, большое
41]. ЛУ нормальных размеров, лежащие кпереди от дуги аор-
количество изображений неизбежно влечет за собой необ-
ты (89b) редко видны на КТ. Исследование в мягкоткан-
ходимость четкой системы их оценки, чтобы не тратить
ном окне считается полным, когда изучены сердце (нали-
время, просматривая срезы бессистемно.
чие коронаросклероза, расширение полостей) и корни
легких (четко различимы сосуды и нет расширения или де-
Последовательность анализа КТ-изображений формации). Только после всего этого рентгенолог перехо-
Начинающие врачи часто игнорируют осмотр мягких тка- дит к легочному или плевральному окну.
ней грудной стенки, потому что автоматически считают ис-

Из-за значительной ширины


плеврального окна, кроме ле- Рекомендации для чтения КТ грудной клетки
гочной ткани хорошо визуали-
зируется костный мозг в телах 1. Мягкотканное окно:
позвонков. Наряду с легочны- • мягкие ткани, обратить особенное внимание на:
ми сосудами можно оценить и
- подмышечные ЛУ,
структуру кости. При исследо-
вании сосудов легких следует - молочные железы (злокачественные новообразования?)
обратить внимание на их ши- • четыре отдела средостения:
рину, которая в норме посте- - выше дуги аорты (ЛУ, тимома / зоб?)
пенно уменьшается от корней - корни легких (размер и конфигурация сосудов, расширение и де-
к периферии. Обеднение сосу- формации?)
дистого рисунка в норме опре- - сердце и коронарные артерии (склероз?)
деляется только вдоль границ - четыре типичных места расположения ЛУ:
долей и на периферии. • спереди дуги аорты (в норме до 6 мм или не определяются)
Чтобы отличать объемные • аортопульмональное окно (в норме до 4 ЛУ, до 15 мм в диаметре)
образования от поперечных се- • бифуркационные (в норме до 10 мм, не путать с пищеводом)
чений сосудов, необходимо со- • парааортальные (в норме до 10 мм, не путать с непарной веной)
поставить соседние срезы (см.
стр. 15). Более-менее округлые 2. Легочное окно:
объемные образования могут • Легочная ткань:
быть метастазами в легкие. - ветвление и размер сосудов (нормальное, расширение, деформация?)
Наши рекомендации помогут - обеднение сосудистого рисунка (только вдоль междолевых щелей? в
вам более систематизирование буллах?)
подойти к чтению КТ грудной
- очаговые образования, воспалительная инфильтрация?
клетки.
• Плевра:
Печать снимков в режиме
наложенных друг на друга окон - плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс,
(легочного и мягкотканного) гемоторакс, пневмоторакс?
не обоснована, потому что не • Кости (позвоночник, ребра, лопатки, грудина)
будут видны патологические - структура костного мозга?
образования уровня плотности - признаки дегенеративного поражения (остеофиты)?
между этими окнами. Обсужде- - очаги остеолиза или остеосклероза?
ние срезов легочного окна на- - сужение спинномозгового канала?
чинается на стр. 84.
КТ грудной клетки Нормальная анатомия
Рис. 75.2.
Если во время сканирования в подключичной вене (87) имеется значи- Рис. 75.3
тельная концентрация KB, появляются артефакты (3) на уровне верхней Рис. 75.4
апертуры грудной клетки (рис. 23.3). Паренхима щитовидной железы (83)
должна иметь однородную структуру и быть четко отграниченной от окру-
жающей клетчатки (2). Асимметрия диаметра яремных вен (86) встреча-
ется достаточно часто и патологией не является. От подмышечных ЛУ
следует отличать поперечные сечения ветвей подмышечных (93) и наруж-
ных грудных (95) сосудов. Если руки пациента во время исследования под-
няты над головой, надостная мышца (19) будет расположена рядом с внут-
ренней частью ости лопатки (53b) и подостной мышцей (20). Большая (26а)
и малая (26b) грудные мышцы обычно разделены тонким слоем жировой
клетчатки.

Рис. 75.2а Рис. 75.2b

Рис. 75.3а Рис. 75.3b

Рис. 75.4а Рис. 75.4b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

КТ-срезы грудной клетки также идут и отображаются снизу. Поэтому левое легкое (84) визуализируется на правой сторо-
не изображения и наоборот. Необходимо хорошо знать магистральные сосуды, берущие начало от дуги аорты (89b на
рис. 77.2). На срезе рис. 76.1 левая подключичная артерия (87) определяется позади других и может быть прослежена в
краниальном направлении на изображениях на стр. 75. Спереди к подключичной артерии прилежат левая общая сонная
артерия (85) и плечеголовной ствол (88). Еще правее и кпереди видны плечеголовные вены (91), которые после слияния
на срезах на рис. 76.3 — 77.1 формируют верхнюю полую вену (92). В подмышечной клетчатке (2) часто можно узнать
нормальные ЛУ по их характерной форме с воротами жировой плотности. В зависимости от угла сечения ЛУ на срезе,
ворота пониженной плотности визуализируются в центре или по краю. Нормальные ЛУ подмышечной области четко
отграничены от окружающих тканей и не превышают 1 см в диаметре (рис. 76.1 и 76.3).

Рис. 76.1а Рис. 76.1b

Рис. 76.2а Рис. 76.2b

Рис. 76.3а Рис. 76.3b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Позади трахеи (81), рядом с пищеводом (82) визуализируется непарная вена Рис. 76.1
Рис. 76.2
(104). Образуя дугу над правым главным бронхом, она проходит вперед и Рис. 76.3
Рис. 77.1
впадает в верхнюю полую вену (92 на рис. 77.2). Осматривая околопозво- Рис. 77.2
Рис. 77.3
ночное пространство, не следует путать непарную вену (104), полунепар-
ную вену (105) или добавочную полунепарную вену с парааортальными
ЛУ (рис. 77.3 и 76.3).

Рис. 77.1а Рис. 77.1b

Рис. 77.2а Рис. 77.2b

Рис. 77.3а Рис. 77.3b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Непосредственно под дугой аорты (89b) расположен легочный ствол (90), который делится на правую (90а) и левую (90b)
легочные артерии (рис. 78.2). На срезах рис. 78.1 и 78.2 представлено аортопульмональное окно — типичное место ло-
кализации ЛУ средостения. Также необходимо проверить область под бифуркацией трахеи между двумя главными брон-
хами (81b) рядом с легочными сосудами (96) — там можно обнаружить увеличенные ЛУ или злокачественные новообра-
зования (рис. 78.3). Около внутренних грудных (маммарных) сосудов (94) проходят лимфатические протоки от внутренних
отделов молочных желез, тогда как лимфатические протоки от наружных отделов молочных желез проходят в направле-
нии подмышечных ЛУ.

Рис. 78.1а Рис. 78.1b

Рис. 78.2а Рис. 78.2b

Рис. 78.3а Рис. 78.3b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Из-за симметричного расположения на передней поверхности грудной


клетки железистую ткань (73) молочных желез легко отличить от опухо-
лей кожи (рис. 79.1 и 79.2). Крупные коронарные артерии (77) также хо- Рис. 78.1
рошо визуализируются в околосердечной клетчатке (2) (рис. 79.3). Если Рис. 78.2
Рис. 78.3
вы мысленно ясно представляете себе место расположения непарной вены Рис. 79.1
Рис. 79.2
(104) и пищевода (82) рядом с нисходящим отделом аорты (89с), при по- Рис. 79.3
явлении в этой области патологически измененных ЛУ вам легко будет их
заметить.

Рис. 79.1а Рис. 79.1b

Рис. 79.2а Рис. 79.2b

Рис. 79.3а Рис. 79.3b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Левое предсердие (74с) — самая задняя камера сердца. В центре сердца расположен выходной тракт левого желудочка
(74d), переходящий в восходящую аорту (89а). С правой стороны находится правое предсердие (74а), а правый желудочек
(74b) — спереди, сразу за грудиной (56). В мягкотканном окне визуализируются только крупные ветви легочных сосудов
(96). О мелких, периферических ветвях легочных сосудов лучше судить по легочному окну (здесь не видны).
Обратите внимание на слияние полунепарной (105) и непарной вен (104), которое не следует путать с паравертеб-
ральной лимфомой (рис. 80.2).

Рис. 80.1а Рис. 80.1b

Рис. 80.2а Рис. 80.2b

Рис. 80.3а Рис. 80.3b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Томограммы на этой странице демонстрируют впадение венечного синуса


(76) в правое предсердие (74а) и срезы коронарных артерий (77). Не сле-
дует путать гиподенсную околосердечную клетчатку (79) с жидкостью в пе-
рикарде. Внутренняя грудная артерия, которую вы знаете еще и как инт-
рамаммарную артерию (94), часто используется кардиохирургами в
шунтирующих операциях для наложения анастомоза с передней нисходя- Рис. 80.1
Рис. 80.2
щей ветвью левой коронарной артерии. Рис. 80.3
Рис. 81.1
Рис. 81.2
Рис. 81.3
Рис. 82.1
Рис. 82.2

Рис. 81.1а Рис. 81.1b

Рис. 81.2а Рис. 81.2b

Рис. 81.3а Рис. 81.3b


КТ грудной клетки Нормальная анатомия

Нижняя полая вена (80) визуализируется на более каудальных срезах (рис. 82.1 и 82.2), и, наконец, появляется купол
диафрагмы (30) вместе с верхним полюсом печени (122). При подозрении на рак бронхов многие рентгенологи расширя-
ют зону интереса каудальнее, чтобы включить в исследование всю печень (см. стр. 83), потому что рак легкого часто
метастазирует в печень и надпочечники. В периферических отделах легких около диафрагмы диаметр легочных сосудов
настолько мал, что они не видны в мягкотканном окне, как на представленных изображениях. Поэтому сосудистый ри-
сунок легких необходимо оценивать в легочном окне, которое включает отрицательные величины плотности шкалы Ха-
унсфилда. Только после этого оценка органов грудной полости полностью завершена.

Рис. 82.1а Рис. 82.1b

Рис. 82.2а Рис. 82.2b

Проверьте себя! Упражнение 19:


Напишите ниже краткую, но полную последовательность всех критериев опенки КТ грудной клетки. Затем сравните
ваши записи с рекомендациями на стр. 74 и повторяйте это упражнение время от времени, пока не запомните каждый
критерий.

1) Мягкотканное окно:
мягкие ткани, особенно:
КТ грудной клетки Нормальная анатомия

1) Мягкотканное окно:
четыре отдела средостения:

2) Легочное окно:
КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия

Сегментарное строение легких


Надо уметь идентифицировать сегменты легких на КТ-изображениях. Особенно это важно, если планируется бронхоско-
пия с биопсией или извлечение инородного тела. В правом легком выделяют 10 сегментов. В левом легком верхушечный
и задний сегменты верхней доли имеют общий бронх, а 7-й сегмент нижней доли (околосердечный, медиобазальный)
отсутствует.
Легочная ткань, приле-
1. Верхушечный гающая к междолевым
Верхняя доля 2. Задний щелям ( ), оп-
3. Передний ределяется как бессосу-
4. Латеральный дистая зона.
Границы сегментов
Средняя доля (верхний язычковый)
( ) на срезах
5. Медиальный (нижний
нормальной толщины
язычковый)
обычно не видны. Их
6. Верхний/верхушечный можно определить
7. Околосердечный/ только по ветвям ле-
Нижняя доля медиобазальный гочных вен (96), кото-
8. Передний базальный рые проходят вдоль этих
9. Латеральный базальный границ.
10. Задний базальный

Рис. 84.2а Рис. 84.2b

Рис. 84.3а Рис. 84.3b

Рис. 84.4а Рис. 84.4b


КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — нормальная анатомия

Рис. 85.1а Рис. 85.1b

Рис. 85.2а Рис. 85.2b

Рис. 85.3а Рис. 85.3b


КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология

Принципы КТ высокого разрешения (BPKT)


Для построения изображения ВРКТ используют тонкие ВРКТ не является методом выбора для обычного иссле-
срезы и алгоритм восстановления срезов с высокой про- дования органов грудной клетки в связи со значительным
странственной разрешающей способностью. Традиционные повышением дозы облучения. Увеличение времени иссле-
КТ-сканеры также способны выполнять более тонкие сре- дования и высокая стоимость печати на принтере большо-
зы, чем стандартные 5-8 мм. Если это необходимо, изме- го количества срезов — дополнительные аргументы против
няют параметры формирования изображения, установив на широкого использования ВРКТ. Значительно лучше будут
рабочей консоли толщину срезов 1-2 мм. визуализироваться только структуры с высокой естествен-
При спиральной КТ толщину срезов также можно кор- ной разницей в плотности, например, кость и расположен-
ректировать после сканирования, с шагом спирали 1 : 1 (см. ные рядом мягкие ткани.
стр. 169). Однако срезы тоньше 1 мм неинформативны, по-
тому что при этом значительно ухудшается качество изоб-
ражения.

Влияние ВРКТ
на качество изображения
На рис. 86.1 представлено
традиционное КТ-изображе-
ние образования в легком (7),
окруженное зоной отека или
инфильтрации (185). При
толщине среза (d ) 10 мм в
S

задней части нижней доли


определяется зона, напоми-
нающая область гиповенти-
ляции (178).
ВРКТ выделяет эти зоны
повышенной плотности бо-
лее четко (рис. 86.2), потому
что уменьшаются объем вок-
селя и связанные с этим эф-
фекты усреднения плотнос-
ти ткани (см. стр. 14).
Дифференциальный диаг-
ноз включает рак легкого, Рис. 86.1а Рис. 86.1b
метастаз рака молочной же-
лезы с лимфогенным карци-
номатозом и неспецифичес-
кую пневмонию.
Этот пример демонстри-
рует редкое осложнение ка-
тетеризации правых отделов
сердца. Катетер был прове-
ден слишком дистально в
ветвь правой легочной арте-
рии, при повреждении кото-
рой возникло кровотечение
(173) в прилежащую часть
легкого. При контрольном
исследовании через 3 недели
картина полностью норма-
лизовалась.

Рис. 86.2а Рис. 86.2b


КТ грудной клетки КТ высокого разрешения — патология

Показания к применению ВРКТ


Одно из важных преимуществ ВРКТ — возможность отли- ластической фазе (при развитии грибковой пневмонии хи-
чить старые рубцовые изменения тканей от острого воспа- миотерапию прекращают). Острую воспалительную ин-
ления, например, у пациентов с иммунодефицитом или у фильтрацию (178) иногда можно обнаружить рядом со ста-
больных, перенесших пересадку костного мозга. Рубцовые рыми Рубцовыми изменениями (186) (рис. 87.3).
изменения (186) всегда имеют четкие границы (рис. 87.1), Из-за того, что срезы предельно тонкие, на сканах мо-
тогда как острый воспалительный процесс окружен зоной жет появиться горизонтальная междолевая щель (*) в виде
отека (185) (рис. 87.2). ВРКТ часто является единственным кольца неправильной формы или полулуния (рис. 87.1 и
методом, с помощью которого определяют возможность 87.2).
продолжения химиотерапии у пациентов с лимфомой в ап-

Рис. 87.1а Рис. 87.2а Рис. 87.3а

Рис. 87.1b Рис. 87.2b Рис. 87.3b

Небольшие зоны коллапса легочной ткани, которые обычно прилежат к задней плевре, необходимо отличать от плоскост-
ных срезов междолевых щелей (178 на рис. 87.1). В сомнительных случаях помогает повторное сканирование в поло-
жении пациента на животе. При этом зоны коллапса или гиповентиляции исчезнут или появятся спереди. При сохране-
нии изменений легочной ткани следует думать о наличии инфильтрации или пневмокониоза.
КТ грудной клетки Варианты нормальной анатомии

Среди многих вариантов нормальной анатомии грудной клетки сравнительно часто


встречается атипичное расположение непарной вены (104). Направляясь из заднего
средостения к верхней полой вене (92), она может проходить через верхнюю долю
правого легкого. Располагаясь внутри плевральной складки, доля непарной вены ока-
зывается отделенной от остальной правой верхней доли. Эта особенность не имеет
клинического значения, и обычно ее выявляют случайно при традиционной рентге-
нографии органов грудной клетки ( на рис. 88.1). Рис 88.2 — 88.4 демонстрируют
аномальный ход этого сосуда на КТ-изображениях.
Атипичное расположение и ветвление сосудов дуги аорты (89) встречается нечас-
то. За патологическое образование верхнего средостения не следует принимать пра-
вую подключичную артерию, известную как «артерия люзория».
Обратите внимание, что нормальная ткань молочной железы, окруженная жиро-
вой клетчаткой (2), может иметь очень неровные контуры (72 на рис. 88.4). Когда
вы просматриваете изображение в легочном окне, необходимо обращать внимание
не только на очаговые образования и воспалительную инфильтрацию, но также на
обеднение или даже отсутствие сосудистого рисунка легких. Рис. 88.1

Рис. 88.2а Рис. 88.2b

Рис. 88.3а Рис. 88.3b

Рис. 88.4а Рис. 88.4b


Уменьшение количества сосудов в легочной ткани не всегда
является признаком эмфиземы. После удаления части лег-
кого развивается асимметрия распределения сосудов и брон-
хов. У пациента, представленного на рис. 88.5, была удалена
верхняя доля левого легкого. Оставшаяся часть легкого ком-
пенсаторно расширилась и полностью заполнила левую по-
ловину грудной полости (на срезе справа). При этом опреде-
ляется уменьшение количества сосудов на единицу объема
легочной ткани, отмечается смещение органов средостения
влево и снижение подвижности левого купола диафрагмы. По-
вторное КТ-сканирование показало, что этот пациент здоров
и нет признаков эмфиземы или рецидива опухоли.
Прим. перев. — в отечественной литературе данная клиничес-
кая ситуация обозначается как компенсаторная эмфизема. Рис. 88.5
Патология грудной клетки Грудная стенка

В соответствии с рекомендациями на стр. 74, специалист (подковообразный вид на рис. 89.1) определяется участок
должен вернуться к мягкотканному окну для оценки мяг- пониженной плотности, который известен как «признак
ких тканей грудной стенки. Большая часть патологических ворот». Через гиподенсные жировые ворота в ЛУ входят
изменений локализуется в подмышечных областях и молоч- сосуды. Многие измененные ЛУ теряют свой нормальный
ных железах. контур и приобретают круглую или неправильную форму.
При этом они определяются в виде солидной структуры без
Изменения ЛУ признака жировых ворот, как в левой подмышечной обла-
сти на рис. 89.2. Вы можете сравнить их с двумя неизме-
Нормальные подмышечные ЛУ (6) обычно овальной фор- ненными ЛУ в правой подмышечной области.
мы и величиной до 1 см. Часто у них в центре или у края

Рис. 89.1а Рис. 89.1b

Рис. 89.2а Рис. 89.2b

Увеличенные метастатические ЛУ (7) обычно не имеют последующие КТ-исследования. Процесс заживления и руб-
четкой границы и сливаются с окружающей жировой цевания (186) после операции изменяет структуру ЛУ
тканью (2). Они часто имеют в центре зону некроза (181) и их (рис. 89.4), и они становятся похожи на патологически из-
трудно отличить от абсцесса с распадом (рис. 89.3). Если мененные (см. выше). Поэтому отсутствие клинической
пораженный метастазами лимфоузел удален, или проводи- информации значительно усложняет рентгенологу процесс
лась лучевая терапия, дата и характер проводимого лече- диагностики.
ния должны быть обязательно отмечены в направлении на

Рис. 89.3а Рис. 89.3b

Рис. 89.4а Рис. 89.4b


Патология грудной клетки Грудная стенка

Молочная железа
Нормальная структура паренхимы (72) женской молочной мастэктомии (рис. 90.2). должно помочь в четкой иденти-
железы характеризуется очень неровным контуром и тон- фикации рецидива опухоли. Диагностику рецидива новооб-
кими пальцевидными выпячиваниями в окружающую жи- разования значительно усложняют наличие фиброзных
ровую клетчатку (2) (рис. 88.4). Часто можно видеть ее изменений после лучевой терапии, послеоперационные
причудливые очертания (рис. 90.1). При раке молочной рубцы и отсутствие окружающей жировой клетчатки. По-
железы (7) определяется солидное образование неправиль- этому особое внимание следует уделить регионарным ЛУ
ной формы (рис. 90.1). Новообразование прорастает фас- (см. стр. 74, 89) и костям, чтобы не пропустить метастазы
циальные листки и инфильтрирует грудную стенку на сторо- (7) в позвоночник (50) (рис. 90.2). Для этого необходимо
не поражения. КТ-исследование, проведенное сразу после использовать костное окно.

Рис. 90.1а Рис. 90.1b

Рис. 90.2а Рис. 90.2b

Костный скелет грудной клетки


Нередко в костях грудной клетки встречаются очаги осте-
олиза. Обычно они возникают вследствие метастатическо-
го поражения или миеломной болезни. На рис. 90.3 опре-
деляется метастаз (7) рака щитовидной железы, вызвавший
деструкцию участка левой ключицы (52). Также участки
остеолиза, например в ребрах, могут возникать из-за раз-
вития энхондромы или эозинофильной гранулемы. В отли-
чие от деструктивных процессов, дегенеративные измене-
ния (см. рис. 22.3) приводят к развитию остеосклероза и
формированию остеофитов, которые необходимо диффе-
ренцировать с остеосклеротическими метастазами, типич-
ными, например, для рака предстательной железы (см. стр. 145).
Рис. 90.3а

Рис. 90.3b Рис. 90.3с


Патология грудной клетки Средостение

Чтобы различать патологические образования и признаки проводить с загрудинным зобом и тимомой. В представлен-
лимфаденопатии, вы должны знать нормальную анатомию ном примере среднее значение плотности внутри области
средостения. Если вы еще студент, сначала вам необходи- интереса показывает наличие жировой ткани — 89,3 HU.
мо изучить анатомию срезов без патологических изменений. при стандартном отклонении 20 HU (см. табл. 16. 1). Раз-
Только освоив полностью предыдущие главы книги, мож- меры окна области интереса можно выбрать самостоятель-
2
но продолжить работу со следующими страницами руко- но (в см ) (рис. 91.1).
водства. У детей и молодых людей плотность вилочковой железы
составляет около + 45 HU. В результате возрастной инво-
Опухоли люции ее плотность уменьшается и после 20 лет становит-
ся равной плотности жировой ткани (— 90 HU). Часто ле-
В переднем средостении (рис. 91.1) после терапии глюко-
вая доля вилочковой железы больше правой и может
кортикоидами иногда развивается доброкачественное уве-
достигать аортопульмонального окна. У взрослых людей
личение жировой ткани (2). Если нет уверенности в харак-
размеры доли не должны превышать 1,3 см, тогда как 1,8 см
тере поражения, необходимо провести измерение плотности
считают нормой в возрасте до 20 лет.
(денситометрию) образования (см. стр. 15). Дифференци-
альную диагностику подобных новообразований следует

Рис. 91.1а Рис. 91.1b

Рис. 91.2а Рис.91.2b

Утолщение стенок пищевода вследствие злокачественного


поражения необходимо дифференцировать с желудочным
выпячиванием после операции на пищеводе (рис. 91.2). При
последующих КТ-исследованиях необходимо исключить
возможное увеличение ЛУ (6) рядом с желудком (129). Ос-
тавшиеся после операции металлические клипсы служат
причиной возникновения артефактов * ), осложняющих
оценку средостения. После резекции пищевода в переднем
средостении может определяться участок толстой кишки
( ) (рис. 91.3). Анализ соседних срезов показывает, что
это не эмфизематозная булла, а просвет органа с трубча-
той структурой.

Рис. 91.3
Патология грудной клетки Средостение

Увеличенные ЛУ
Неизмененные ЛУ часто визуализируются на уровне аортопульмонального окна. В основном они имеют овальную или
неправильную формы, размерами до 10 мм в поперечнике [19] и хорошо отграничены от клетчатки (2) средостения. На-
личие ЛУ (6) в этой области обычно не вызывает подозрения до тех пор, пока их размеры не превысят 1,5 см в диаметре.
Обнаружение «признака жировых ворот» (см. стр. 89) не является обязательным для нормальных ЛУ, но всегда подтвер-
ждает их доброкачественную природу (рис. 92.1).

Рис. 92.1а Рис. 92.1b

Если в аортопульмональном окне определяется более 3


лимфоузлов, или если патологически увеличен единичный Нормальные размеры (диаметр) грудных ЛУ
ЛУ, дифференциальный диагноз включает не только ме- [19,41]
тастазы рака легкого, но и лимфому (рис. 92.2).
Увеличение ЛУ средостения, особенно в области кор- • переднее средостение < 6 мм
ней легких, характерно для саркоидоза (болезнь Бека) (6 • аортопульмональное окно < 15 мм
на рис. 92.3). На рис. 92.2 также хорошо видны метастазы • корни легких < 10 мм
(7) в легких. Вы их заметили? Патологически измененные
ЛУ средостения преимущественно располагаются также • под бифуркацией трахеи < 10 мм
спереди дуги аорты, под бифуркацией трахеи и парааорталь- • парааортальные < 7 мм
но (ретрокрурально).

Рис. 92.2а Рис. 92.2b

Рис. 92.3а Рис. 92.3b


Патология грудной клетки Средостение

Патологические изменения сосудов


Феномен притока после введения контрастного препарата в периферическую вену (см. стр. 21) и аномальное расположе-
ние сосудов средостения (см. стр. 88) мы уже обсудили. Частичное смешивание KB с кровью необходимо отличать от
возможных тромбов (173) в просвете плечеголовной вены (91). Иногда тромбы могут фиксироваться к центральному
венозному катетеру (182 на рис. 93.1).

Рис. 93.1а Рис. 93.1b

Атеросклеротические бляшки (174) в аорте (89) часто со- дованиях. Важно определять вовлечение в процесс крупных
провождаются тромбообразованием (173 на рис. 93.3). Они артерий и признаки расслоения (диссекции стенок) (172 на
являются причиной удлинения и расширения аорты, а в рис. 93.4) В зависимости от величины отслоившегося лос-
итоге могут привести к развитию аневризмы (171). При ве- кута выделяют три типа расслоения (по де Бейки [20]).
личине просвета сосуда более 4 см расширение грудной аор- Истинные аневризмы в диаметре более 6 см, просвет их
ты рассматривают, как аневризматическое. Запись изме- обычно мешотчатой, веретенообразной или неправильной
ренных данных на томограммах (рис. 93.2) упрощает формы. Склонны к разрывам, при которых возникает ге-
оценку размеров этих структур при последующих КТ-иссле- матома средостения, гемоторакс или тампонада сердца.

Расслаивающие аневризмы
аорты (по де Бейки [20])
I тип (около 50 %) Расслоение рас-
пространяется с восходящей
аорты на остальные отделы
вплоть до бифуркации.
II тип (около 15 %) Расслоение опре-
деляется только в восходящей
аорте до плечеголовного ствола.
III тип (около 25 %) Интима повреж-
дается и отслаивается дисталь-
нее левой подключичной арте-
рии.
Рис. 93.3а Рис. 93.4а

Рис. 93.2 Рис. 93.3b Рис. 93.4b


Патология грудной клетки Средостение

Тромбоэмболия легочной артерии


Если крупный эмбол оторвался от тромба в глубокой вене
нижней конечности и попал в легочную артерию, после
контрастного усиления он будет визуализироваться в виде
зоны пониженной плотности ( ) в соответствующей ар-
терии (рис. 94.1). При этом пораженные сегменты или доли
( ) обычно начинают плохо вентилироваться, и возни-
кают ателектазы. Обеднение легочного сосудистого рисунка
заметно даже на традиционной рентгенограмме легких. При
КТ-ангиографии в легочной артерии визуализируется эм-
бол (более подробно об этом на стр. 186).
Рис. 94.1
Сердце
Вы уже имели возможность познакомиться с нормальной
анатомией сердца на стр. 80-82. При КТ-исследовании чет-
ко определяются как расширение полостей в результате не-
достаточности клапанов или кардиомиопатии, так и дефек-
ты наполнения полостей. После введения KB становятся
видны тромбы в предсердии или в аневризме желудочка.
Срез на рис. 94.2 иллюстрирует случай сердечной недоста-
точности с выраженным расширением предсердий ( * * ) в
сочетании со случайно обнаруженным остеофитом вслед-
ствие дегенеративного поражения грудного отдела позво-
ночника ( ).
Рис. 94.2
Жидкость в полости перикарда (8) появляется при вирусных инфекциях, ХПН, системных заболеваниях соединительной
ткани, обширном инфаркте, туберкулезе и многих других заболеваниях. На КТ-срезах она выглядит как кольцо, расши-
ряющее наружный контур сердца низкой жидкостной плотности (между 10 и 40 HU) (рис. 94.3). Свежая кровь имеет более
высокую плотность. Большое количество жидкости в полости перикарда (рис. 94.3) не только сдавливает окружающую
легочную ткань (178), но также ограничивает функцию сердца.

Рис. 94.3а Рис. 94.3b


Перикардиальный выпот может привести к развитию фиб-
роза или обызвествления перикарда ( ) с возникно-
вением констриктивного перикардита (рис. 94.4). Обрати-
те внимание, что в этом случае полая вена, непарная вена
и даже предсердия значительно расширены, что является
признаком сердечной недостаточности.
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий
обычно сопровождается их обызвествлением в виде тонких
линий повышенной плотности в эпикардиальной клетчат-
ке. Тем не менее, для полноты оценки степени стеноза не-
обходимо ангиографическое исследование.

Рис. 94.4
Патология грудной клетки Легкие

Очаговые образования легких


Множественные легочные метастазы можно увидеть даже на звездчатый или игольчатый), тем более вероятно, что оно
топограмме (рис. 95.1а). Они выглядят как округлые обра- злокачественное. Однако если это одиночное образование
зования разной величины, в зависимости от давности их по- с наличием обызвествления в его центре (вид попкорна) или
явления и васкуляризации (рис. 95.1b). Чем более неров- на периферии, наиболее вероятно, что это доброкачествен-
ный контур у патологического образования (например. ная гамартома или гранулема.

Рис. 95.1а Рис. 95.1b

Метастазы в легких не видны на традиционной рентгено- легко отличить от поперечных сечений сосудов, а чем бли-
грамме, пока их диаметр не достигнет 5 — 6 мм. На КТ-изоб- же к корням — тем труднее. В ситуациях, требующих бо-
ражениях они видны даже при величине в 1 — 2 мм. При ло- лее детального анализа,следует выполнять методику ВРКТ.
кализации метастазов в периферических отделах легких, их

Рис. 95.2а Рис. 95.2b Рис. 95.2с

Очень важно правильно выбрать окно для просмотра изоб- (рис. 95.3а) мелкие множественные метастазы (7), приле-
ражений. Небольшие очаговые образования (7) в легких (84) жащие к плевре, были бы незаметны без применения ле-
в мягкотканном окне (рис. 95.2а) не видны или могут быть гочного окна (рис. 95.3с). Этот пример демонстрирует важ-
ошибочно приняты за неизмененные сосуды (96). Для ность просмотра каждого среза как в легочном, так и в
оценки легочной ткани следует всегда использовать легоч- мягкотканном окне.
ное окно (рис. 95.2с). На представленном ниже примере

Рис. 95.3а Рис. 95.3b Рис. 95.3с


Патология грудной клетки Легкие

Распространенность рака легкого, особенно среди женщин прогрессировании новообразования центральной локали-
и молодых людей, увеличивается. Наиболее важными про- зации. Опухолевый рост приводит к обструкции просвета
гностическими факторами являются гистологическая фор- бронха с развитием коллапса в дистальной части легкого
ма, стадия и локализация. Периферический рак легкого зна- (178). На рис. 96.2 представлен случай опухоли с зоной рас-
чительных размеров (7 на рис. 96.1) практически всегда пада в центре (181) и наличием плеврального выпота (8),
виден на традиционной рентгенограмме органов грудной окружающего легкое.
клетки. Неоперабельный рак легкого обычно возникает при

Рис. 96.1а Рис. 96.1b

Рис. 96.2а Рис. 96.2b


Лимфогенный канцероматоз легких (7 на рис. 96.3) распространяется от корней или висцеральной плевры в интерстици-
альную ткань легкого по ходу лимфатических сосудов. Заполнение этих сосудов раковыми клетками приводит к наруше-
нию продвижения лимфы (185). Вначале верхняя доля сохраняет прозрачность, но по мере прогрессирования заболева-
ния появляется ее инфильтрация. Постепенно метастазами поражаются крупные лимфатические сосуды и ЛУ.

Рис. 96.3а Рис. 96.3b


Патология грудной клетки Легкие

Саркоидоз
Изменения в легких при сар-
коидозе необходимо диффе-
ренцировать от множествен-
ных метастазов легких.
Эпителиальные гранулемы
при саркоидозе обычно по-
ражают ЛУ (6) в корнях с
двух сторон (рис. 97.1). В
случае прогрессирования
процесса происходит их рас-
пространение в пределах пе-
риваскулярной ткани и вдоль
лимфатических сосудов до
периферии легких. При лом Рис. 97.1а Рис. 97.1b
визуализируются мелкие
множественные очаговые
образования и фиброзные
изменения интерстициаль-
ной ткани различной степе-
ни выраженности. На
рис. 97.2 определяются
крупные гранулемы (7), ко-
торые похожи на легочные
метастазы.

Рис. 97.2а Рис. 97.2b


Туберкулез
Если на срезе определяется крупное образование с полостью (181), необходимо дифференцировать рак легкого с цент-
ральным распадом и полостную форму туберкулеза. На рис. 97.3 представлен туберкулез с атипичной локализацией про-
цесса у пациента со СПИДом (ВИЧ+). Также обратите внимание на периферические отделы патологического образова-
ния, где имеются эмфизематозные изменения тканей (176).

Рис. 97.3а Рис. 97.3b


Аспергиллез
Аспергиллезная инфекция может возникать внутри ранее
существовавшей полости у пациентов с иммунодефицитом.
Споры A. fumigatus обычно находятся в растениях и почве.
Часто полость бывает заполнена аспергиллами не пол-
ностью, при этом остается небольшая краевая полоска возду-
ха ( на рис. 97.4). Аспергиллез также может приводить
к возникновению бронхиальной астмы или провоцировать
развитие экзогенного аллергического альвеолита.

Рис. 97.4
Патология грудной клетки Легкие

Плевра
Значительный объем выпота (8) в
плевральной полости может приве-
сти к компрессии легочной ткани
(84) и вызвать ателектазы (178) от-
дельных сегментов или даже целой
доли легкого (рис. 98.1). Плевраль-
ный выпот визуализируется, как од-
нородная жидкость в плевральной
полости с плотностью, близкой к
воде. Обычно выпот сопровождает
инфекционные процессы, застой-
ные изменения в легких вследствие
недостаточности правых отделов
сердца, а также венозный застой, Рис. 98.1а Рис. 98.1b
мезотелиому и периферический рак
легкого.
Если значительная часть легко-
го спалась (178). необходимо вве-
сти трубку (182) в плевральную
полость для осуществления плев-
рального дренажа (рис. 98.2). В
случае, показанном на рис. 98.2,
дренажная трубка забилась мас-
сивными сгустками фибрина. В
этой ситуации легкое можно рас-
править, только если удалить сгу-
стки фибрина или поменять дре-
нажную трубку.

Рис. 98.2

Инородные тела в плевральных полостях встречаются редко (166 на рис. 98.3). хотя иногда они могут оставаться там
после торакотомии. На изображении в легочном окне (рис. 98.3с) четко видно, что оставленный тампон окружен зоной
воспаления и коллапса (178)

Рис. 98.3а Рис. 98.3b Рис. 98.3с


Асбестоз и другие пневмокониозы
Асбестоз и другие пневмокониозы характеризуются рети-
кулярной деформацией легочного рисунка с многочислен-
ными мелкозернистыми узелками повышенной плотности,
которые разбросаны по всем легочным полям с преимуще-
ственной локализацией у междолевых щелей ( на
рис. 98.4). Также типичным является наличие утолщений
и наложений на плевре (186 на рис. 98.4). В поздних ста-
диях заболевания определяются выраженные фиброзно-
цирротические изменения с наличием эмфиземы. При этом
появляются веретенообразные или треугольные зоны затем-
нения, которые затрудняют диагностику рака легкого, ча-
сто встречающегося при этой патологии. Рис. 98.4
Патология грудной клетки Легкие

Силикоз
В интерстициальной ткани вследствие фагоцитоза частичек точным полям видны диффузно расположенные мелкозер-
кремния визуализируются четко очерченные множествен- нистые узелки. В зонах плотного фиброза, проявляющего-
ные узелки, которые преимущественно локализуются в ся участком затемнения легочной ткани, определяется по-
верхних долях легких. По мере прогрессирования процесса лость ( на рис. 99.2). Увеличенные ЛУ средостения и
развивается фиброз с образованием сотообразной структу- корней легких (рис. 99.3) часто визуализируются с обызве-
ры легочной ткани. Эти признаки лучше и раньше можно ствлением в виде скорлупы. При прогрессировании забо-
выявить с помощью ВРКТ (рис. 99.1), где толщина среза левания развиваются фиброзно-цирротические изменения
составляет 2 мм вместо стандартных 10 мм. По всем ле- и эмфизема ( на рис. 99.1).

Рис. 99.1 Рис. 99.2 Рис. 99.3

Эмфизема
В начальной стадии в мягкотканном окне воспалитель- рис. 99.4b) или бронхоэктазами не видна. Ее лучше и
ная инфильтрация легочной ткани (178 на рис. 99.5) на быстрее выявлять на тонких срезах в легочном окне [25 —
фоне прогрессирующей эмфиземы с буллами (176 на 27].

Рис. 99.4а Рис. 99.4b

Рис. 99.5а Рис. 99.5b Рис. 99.5с


Патология грудной клетки Легкие

Причины интерстициального фиброза легких (рис. 100.1) не всегда можно установить и тогда его считают идиопатичес-
ким легочным фиброзом. Подобные изменения особенно характерны для женщин среднего возраста. Признаки фиброза
при различных заболеваниях выглядят одинаково, в чем вы могли убедиться на предыдущих страницах. Развитие эмфизе-
матозных изменений на л о м фоне начинается с субплевральных зон легких. Фиброз легких развивается при прогресси-
ровании процесса у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Например, подобные изменения ха-
рактерны для склеродермии (рис. 100.2) или узелкового периартериита (рис. 100.3).

Рис. 100.1 Рис. 100.2 Рис. 100.3

Проверьте себя!

Вы должны попробовать ответить на все вопросы этой и следующей страниц перед тем как обратитесь к ответам в конце
руководства, чтобы не испортить себе удовольствие от решения задач.

Упражнение 20: Упражнение 21:


Обнаружили ли вы ка- Как вы интерпретируете
кие-либо изменения на участок уплотнения ле-
рис. 100.4 или это нор- гочной ткани в левом
мальный анатомический легком на рис. 100.5?
срез? Обдумайте и запи- Обдумайте ваш диффе-
шите ваш дифференци- ренциальный диагноз.
альный диагноз. Напишите, какая допол-
нительная информация
вам нужна и что необхо-
Рис. 100.4 димо сделать для опреде- Рис. 100.5
ления характера патоло-
гического образования.

Упражнение 22: Упражнение 23:


62-летнему пациенту с Детально опишите пато-
интенсивными болями в логические изменения,
спине проведено КТ-ис- определяемые на
следование. Какой диаг- рис. 100.7, и вашу даль-
ноз вы поставите по пато- нейшую тактику в плане
логическим изменениям дифференциального ди-
на рис. 100.6? Определи- агноза.
те тип изменений и оце-
ните тяжесть состояния
пациента. Рис.100.6 Рис. 100.7
Проверь себя!

Упражнение 24: Упражнение 25:


Какие дальнейшие диаг- Обнаружение даже
ностические манипуля- мельчайших изменений
ции вы порекомендуете может иметь решающее
для клинического случая значение в постановке
на рис. 101.1? Какое па- верного диагноза. Что
тологическое образова- вы видите на рис. 101.2?
ние вы заподозрили? Ка-
кие еще изменения вы
обнаружили?
Рис. 101.1 Рис. 101.2

Упражнение 26: Упражнение 27:


Пациентка с 26-недель- 56-летняя курящая жен-
ной беременностью жа- щина отмечает потерю
луется на одышку. Ее массы тела и тяжелые
врач вначале предпола- приступы кашля в тече-
гал, что это вызвано вы- ние последних 3 месяцев.
соким стоянием куполов Ранее ничем не болела.
диафрагмы. Спустя 2 не- Просмотрите рис. 101.4
дели больной сделали и оцените — на срезе
КТ-исследование. Запи- Рис. 101.3 имеются патологические
шите все патологические изменения,особенности Рис. 101.4
изменения, которые вы анатомии или изменений
видите на рис. 101.3 и нет?
вашу дальнейшую так-
тику в плане дифферен-
циатьного диагноза.

Упражнение 28: На рис. 101.5а и 101. 5b представлены срезы без изменений, с аномалиями развития или лимфомой?
Обдумайте ваше заключение.

Рис. 101.5а Рис.101.5b


Проверьте себя!

Хорошо, если у вас все получается. Но один из основных сейчас мы рекомендуем вам повторить упр. 1 и 19. Попро-
принципов эффективной учебы — многократное повторе- буйте ниже написать все важные критерии для чтения
ние изученного материала. Причем это необходимо делать КТ-срезов головы и грудной клетки.
через увеличивающиеся промежутки времени. Поэтому

Рекомендации для чтения КТ головы

Рекомендации для чтения КТ грудной клетки


КТ брюшной полости

Все паренхиматозные органы должны быть видны одина- Методика компьютерной томографии
ково хорошо. Исключением могут являться лишь прояв- Исследование брюшной полости также проводят в попереч-
ление эффекта частного объема (см. стр. 14) и ранняя ар- ном направлении (аксиальные срезы). Стандартная толщи-
териальная фаза контрастного усиления при спиральном на среза — 10 мм, шаг продвижения стола — 8 мм, пере-
сканировании (см. стр. 120 и 126). Такие структуры как кро- крывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы
веносные сосуды и петли кишечника также должны четко наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до
визуализироваться на фоне жировой клетчатки. То же от- 5 — 8 мм.
носится и к мышцам.
Схемы, сопровождаю-
Нечетко визуализирующиеся соединительнотканные
щие далее соответствую-
пространства должны вами восприниматься как признак
отека, воспаления или прорастания злокачественным но- щие К Т - и з о б р а ж е н и я
вообразованием. Если трудно сориентироваться в (рис. 103.1), помогут вам
анатомии структур, то может помочь измерение плотнос- лучше сориентироваться в
ти области интереса или сравнение срезов без усиления и локализации анатомичес-
после введения KB (см. стр. 15 и 121). ких структур на срезах.
Как и ранее, предлагаемые нами рекомендации не яв-
ляются строгим предписанием, а скорее полезным инстру-
ментом для новичков. Они помогут уменьшить вероятность
пропуска патологических признаков.

Рис. 103.1

Последовательность анализа
КТ-изображений Рекомендации для чтения КТ брюшной полости
Как и при анализе КТ-изображений груд-
ной клетки, мы советуем вам начинать
Брюшная стенка: (особенно внимательно просмотрите
просмотр срезов брюшной полости с тка-
околопупочную и паховую области) грыжи,
ней брюшной стенки. Целесообразнее
увеличенные ЛУ?
оценивать их последовательно в кранио-
каудальном направлении. При этом не Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых
нужно концентрировать внимание на всех изменений? границы органа четкие?
визуализируемых структурах одновремен-
но. Начинающим врачам мы рекоменду- Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты?
ем методично осматривать каждый орган
или систему сверху вниз. Таким путем се- Поджелудочная границы органа четкие, размер нормальный?
рию срезов осматривают два или три раза. железа, надпочечники
Став опытным специалистом, вы сможе-
те выработать собственную методику ос- Почки, мочеточники, выделение КС симметричное?
мотра томограмм. Опытный рентгенолог мочевой пузырь признаки обструкции, атрофии?
в состоянии выявить все патологические стенка мочевого пузыря ровная и тонкая?
изменения на срезах за один просмотр
сверху вниз. Половые органы: однородная структура предстательной железы,
нормальные размеры? семенной канатик,
Удобнее оценивать внутренние органы, матка и яичники?
находящиеся на одном уровне в попереч-
ном сечении. Одновременно рассматри- ЖКТ: границы четкие, нормальная толщина стенок?
вают печень и селезенку, обращают вни- сужения или расширения просвета?
мание на их схожую внутреннюю
структуру, величину и ровный край. Так- Забрюшинное сосуды: аневризмы? тромбы?
же правильно будет одновременно оцени- пространство:
вать поджелудочную железу и надпочеч- увеличение ЛУ?
ники, которые расположены на одном
уровне (стр. 105/106). При исследовании брыжеечные (в норме до 10 мм)
мочевой системы целиком можно внача- ретрокруральные (в норме до 7 мм)
ле осмотреть половые органы с мочевым парааортальные (в норме до 7 мм)
пузырем в малом тазу, а затем верхние
подвздошные (в норме до 12 мм)
отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магист-
ральные сосуды в забрюшинном про- паховые (в норме до 18 мм)
странстве (см. рекомендации справа). Костное окно: поясничный отдел позвоночника и таз:
В заключение оценивают состояние дегенеративные изменения? переломы?
позвоночного канала и просматривают очаговые склеротические или деструктивные
кости на предмет склеротических или де- изменения?
структивных патологических изменений сужение позвоночного канала?
(см. стр. 155).
КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в кау-
дальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. В венозной фазе контрастного усиле-
ния паренхима печени (122) и селезенки (133) обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Можно
лишь заметить ветви воротной вены (102) и круглую связку (124). Для оценки стенок (129а) желудка (129) перед иссле-
дованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. Диафрагма (30), расположен-
ная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если
ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тон-
кую структуру.

Рис. 104.1а Рис.104.1b

Рис. 104.2а Рис.104.2b

Рис. 104.3а Рис. 104.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия
Рис. 104.1
Рис. 104.2
Рис. 104 3
Правый надпочечник обычно лежит на верхнем полюсе почки (135), тогда Рис. 105.1
как левый надпочечник прилежит к передней поверхности верхнего по- Рис. 105.2
Рис. 105.3
люса почки. Поэтому оба надпочечника (134) видны на одних и тех же
срезах. Обратите внимание на диафрагму (30), которая расположена
между легким (84) и нижней полой веной (80). Сосуды в области малой
кривизны желудка (109) и в стенке желудка (129а) обычно хорошо вид-
ны и четко отграничены от окружающей соединительной ткани и жиро-
вой клетчатки (2).

Рис. 105.1а Рис. 105.1b

Рис. 105.2а Рис. 105.2b

Рис. 105.3а Рис.105.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Поджелудочная железа (131) обычно имеет четко выделяющуюся паренхиму и неровный контур. Головка и крючковид-
ный отросток поджелудочной железы спускаются довольно далеко в каудальном направлении (вниз см. рис. 107.2). Ле-
вый надпочечник (134) часто имеет Y-образную форму, тогда как правый — стреловидную или в виде запятой. Обратите
внимание на устье чревного ствола (97) и верхней брыжеечной артерии (106), отходящих от брюшного отдела аорты
(89). В этом районе часто можно увидеть увеличенные ЛУ. На рис. 106.3 в артериях определяется эффект контрастного
усиления после болюсного введения КВ. При этом верхняя брыжеечная артерия (106) видна более четко, чем сопровож-
дающая ее вена (107), в которой еще нет контрастного препарата. На следующем срезе (рис. 107.1) болюс KB заполнил
также и верхнюю брыжеечную вену (107).

Рис. 106.1а Рис.106.1b

Рис. 106.2а Рис.106.2b

Рис. 106.3а Рис. 106.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Найдите обызвествление почечных артерий (110), которое определяется


Рис. 106.1
на уровне почечных вен (111). Левая почечная вена не всегда впадает в Рис. 106.2
нижнюю полую вену (80) между аортой (89) и верхней брыжеечной арте- Рис. 106.3
Рис. 107.1
рией (106) как на рис. 107.1. Встречаются различные варианты прохож- Рис. 107.2
Рис. 107.3
дения этого сосуда (см. стр. 116). Часто можно увидеть доброкачествен-
ные кисты (169) почек. Они обычно расположены в почечной лоханке
(136) рядом с мочеточником (137) или в паренхиме почки (135) (рис. 107.2
и 107.3). При в/в введении KB такие кисты не усиливаются (см. стр. 133).

Рис. 107.1а Рис. 107.1b

Рис. 107.2а Рис.107.2b

Рис. 107.3а Рис. 107.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Вблизи желчного пузыря вы иногда можете увидеть эффект частного объема (рис. 108.1) из-за восходящей ободочной
кишки (143/144). В норме ее стенки тонкие (152) и четко отграничены, в отличие от корня брыжейки тонкой кишки
(см. рис. 108.3). Двенадцатиперстная кишка (130) отличается от других петель тонкой кишки (140) только по ее распо-
ложению. На этом уровне вы должны убедиться, что края почек (135) ровные и нет сморщивания паренхимы. Жировая
клетчатка позволяет более четко визуализировать прямые (29) и косые (28а-с) мышцы живота в брюшной стенке.

Рис. 108.1а Рис.108.1b

Рис. 108.2а Рис.108.2b

Рис. 108.3а Рис.108.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Обратите внимание на характерное расположение проксимальных участ-


ков мочеточников (137) — медиальнее нижних плюсов почек (135), кпе-
реди от поясничной мышцы (31а). Просвет обоих мочеточников на
рис. 109.2 и 109.3 выглядит гиперденсным вследствие выделения кон- Рис. 108.1
Рис. 108.2
трастного препарата с мочой. На рис. 109.2 и 109. 3 заметны участки по- Рис. 108.3
Рис. 109.1
чечной фасции (5). Гаустрация, связанная с наличием полулунных скла- Рис. 109 2
док (гаустральные складки) (149), — характерный признак толстой Рис. 109.3
кишки (142 — 144).

Рис. 109.1а Рис.109.1b

Рис. 109.2а Рис.109.2b

Рис. 109.3а Рис.109.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

На рис. 110.1 можно увидеть ветвление верхних брыжеечных сосудов (108) в направлении петель тонкой кишки (140).
После бифуркации аорты (89) (обычно на уровне тела L4 позвонка, рис. 110.2) общие подвздошные артерии (113) рас-
полагаются впереди соответствующих вен (116). Еще латеральнее на передней поверхности поясничных мышц (31а) на-
ходятся оба мочеточника (137). Вместе с подвздошными костями (58) визуализируются средние ягодичные мышцы (35а),
в которых иногда имеются участки обызвествлений после внутримышечных инъекций (рис. 117.3).

Рис. 110.1а Рис. 110.1b

Рис. 110.2а Рис.110.2b

Рис. 110.3а Рис.110.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

Для исключения грыжи необходимо проследить нормальную ширину бе-


лой линии (47), расположенной между прямыми мышцами живота (29).
Несколько книзу (рис. 111.3) в месте деления подвздошных сосудов
определяется типичное место локализации увеличенных ЛУ. Наружные
подвздошные артерия/вена (115/118) направляются кпереди, а внутрен-
ние подвздошные артерия/вена (114/117) — кзади. На этом уровне по- Рис. 110.1
Рис. 110.2
ясничный отдел позвоночника (50) переходит в крестец (62). Рис. 110.3
Рис. 111.1
Рис. 111.2
Рис. 111.3

Рис. 111.1а Рис. 111.1b

Рис. 111.2а Рис. 111.2b

Рис. 111.3а Рис. 111.3b


КТ брюшной полости Нормальная анатомия

На следующих срезах мочеточники (137) проходят сзади и подходят латерально


к основанию мочевого пузыря (138). Внутри мочевого пузыря определяются
участки разной концентрации выделяемого с мочой KB, из-за чего возникает
граница между жидкостями различной плотности (рис. 112. 3 и 113. 1). На сле-
дующей странице показаны срезы малого таза мужчины. Обратите внимание на
предстательную железу (153), семенные пузырьки (154), семенной канатик (155)
и корень полового члена (156). Внутренние запирательные мышцы (41а) и мыш- Рис. 110.1
цы, поднимающие анус (42), расположены по бокам заднего прохода (146а). КТ- Рис. 110.2
Рис. 110.3
изображения мужского таза располагаются каудальнее по сравнению с женским Рис. 111.1
Рис. 111.2
тазом (см. стр. 114/115). Рис. 111.3

Рис. 112.1а Рис.112.1b

Рис. 112.2а Рис.112.2b

Рис. 112.3а Рис. 112.3b


КТ брюшной полости Анатомия мужского таза

Рис. 113.1а Рис. 113.1b

Рис. 113.2а Рис.113.2b

Рис. 113.3а Рис.113.3b

Рис. 113.4а Рис. 113.4b


КТ брюшной полости Анатомия женского таза

В женском тазу размер матки (158) и ее расположение относительно мочевого


пузыря значительно варьируют. Матка может располагаться сверху или сбоку
от мочевого пузыря (рис. 114.1 — 115.1). Шейка матки и влагалище находятся
между мочевым пузырем (138) и прямой кишкой (146), тогда как яичники (159)
видны более латерально. В зависимости от возраста и фазы менструального цикла
в яичниках могут определяться фолликулы, которые могут быть ошибочно при-
няты за кистозные образования (см. стр. 133). Рис. 114.1
Рис. 114.2
Рис. 114.3
Рис. 115.1
Рис. 115.2
Рис. 115.3

Рис. 114.1а Рис. 114.1b

Рис. 114.2а Рис.114.2b

Рис. 114.3а Рис. 114.3b


КТ брюшной полости Анатомия женского таза

Свободную жидкость в брюшной полости (при асците или кровотечении) можно обнаружить в прямокишечноматочном
углублении между прямой кишкой и маткой, а также в пузырноматочном пространстве. В норме ЛУ в паховой области
(6) могут достигать в диаметре 2 см (рис. 115.2 и 115.3). Размер нормальных ЛУ брюшной полости обычно не превышает
1 см. Тазобедренные суставы невозможно исследовать в мягкотканном окне (рис. 115.3). Головки бедренных костей (66а)
в вертлужных впадинах (59/61) лучше анализировать в костном окне (здесь не показано). Оценка структур в костном
окне завершает исследование брюшной полости и таза.

Рис. 115.1а Рис. 115.1b

Рис. 115.2а Рис.115.2b

Рис. 115.3а Рис. 115.3b


Патология брюшной полости Варианты нормальной анатомии

Варианты нормальной анатомии


Начинающим важно ознакомиться с
наиболее общими вариантами нормаль-
ной анатомии, которые могут быть при-
чиной ошибок при чтении КТ-изображе-
ний. У некоторых пациентов край правой
доли печени (122) выглядит фестонча-
тым из-за вдавлений диафрагмы (30), ко-
торые не следует принимать за патоло-
гические образования печени
(рис. 116.1). Стенки незаполненного же-
лудка (129) толстые и напоминают зло-
качественное новообразование (129а).

Рис. 116.1а Рис. 116.1b


При УЗИ можно оши-
биться, приняв ано-
мальную левую почеч-
ную вену (111) за
ретроаортальный ЛУ.
Обычно левая почеч-
ная вена проходит
между верхней брыже-
ечной артерией (106) и
аортой (89). Однако
эта вена может распо- Рис. 116.2а Рис. 116.3а Рис. 116.4а
лагаться позади аорты и
направляться к нижней
полой вене (80) между
аортой и позвоночни-
ком (50) (рис. 116.2-
116.4). Также нередко
встречается удвоение
левой почечной вены,
когда одна ветвь прохо-
дит перед аортой, а дру-
гая — за аортой.
Рис. 116.2b Рис. 116.3b Рис. 116.4b

Проявления эффекта частного объема


Если стенка одного органа вдавливается в другой, на
изображении в поперечном сечении это выглядит, как
будто один орган расположен внутри другого. Напри-
мер, сигмовидная кишка (145) может появиться «внут-
ри» мочевого пузыря (168) (рис. 116.5а). Сопоставле-
ние соседних срезов (рис. 116.5а и с) показывает, что
на изображении представлены только части этих орга-
нов. Похожая картина возникает, когда правый изгиб
(печеночный угол) толстой кишки (142) определяется
«внутри» желчного пузыря (126) (рис. 116.6).
Рис. 116.6а Рис. 116.6b

Рис. 116.5а Рис.116.5b Рис. 116.5с


Патология брюшной полости Брюшная стенка

Увеличенные ЛУ
Патологические образования брюшной стенки чаще всего
локализуются в паховой области. Увеличенные до 2 см в ди-
аметре ЛУ не должны считаться патологически изменен-
ными. Крупные конгломераты ЛУ ( ) характерны для не-
ходжкинской лимфомы (рис. 117.1) и реже встречаются при
лимфогранулематозе (болезни Ходжкина).
При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в
виду гематому (8/173) паховой области в месте пункции бед-
ренной артерии после выполнения селективной ангиогра-
фии по Сельдингеру. Рис. 117.1

Рис. 117.2а Рис.117.2b

Абсцессы
В подкожно-жировой клетчатке (2) ягодичной области в
местах внутримышечных инъекций могут возникать очаги
некроза. После перенесенного воспалительного процесса
( ) возникают остаточные явления в виде образований по-
вышенной плотности с четким контуром и частичным обыз-
вествлением (рис. 117.3).
Из ягодичных мышц через седалищно-прямокишечную
ямку абсцесс может распространиться в область таза. После
диффузной инфильтрации (178) ягодичных мышц (35) с
окружающим отеком (185 на рис. 117.4) может возникать
размягчение (181) тканей и, в зависимости от размеров и Рис. 117.3
локализации поражения, возможно вовлечение в процесс
седалищного нерва (рис. 117.5).

Рис. 117.4а Рис.117.4b

Рис. 117.5а Рис.117.5b


Патология брюшной полости Брюшная стенка

На KT-изображении на рис. 118.1 определяется подкожное образование, возникшее после инъекции гепарина (173). Эта
небольшая гематома похожа на метастаз (7) или меланому (рис. 118.2). Большие метастазы склонны к прорастанию в
мышцы брюшной стенки (29) и часто имеют центральный некроз (181) пониженной плотности. Контрастное усиление
является признаком злокачественного или воспалительного процесса. Если степень контрастного усиления вызывает
сомнение, следует сравнить плотность области интереса до и после введения KB (рис. 118.2).

Рис. 118.1а Рис. 118.1b

Рис. 118.2а Рис. 118.2b

Метастазы в брюшную стенку могут не определяться, пока в них не попадет инфекция и не разовьется абсцесс (181). При
этом его пунктируют и ставят дренаж (182 на рис. 118.3). Второй метастаз (7), расположенный ниже, на правой стороне
брюшной стенки (28), вначале не был выявлен. Это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена располо-
женным рядом абсцессом.

Рис. 118.3а Рис. 118.3b


У пожилого пациента определяется паховая грыжа, содержащая тонкую кишку. Точнее, у него двухсторонние грыжи (177).
спускающиеся в мошонку, где визуализируются петли тонкой кишки (140). На рис. 118.4 вагинальный отросток брюши-
ны открыт с двух сторон.

Рис. 118.4а Рис. 118.4b


Патология брюшной полости Печень

Сегментарное строение печени


При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо
точно знать, в каком сегменте находится патологическое образова-
ние. По ходу главной ветви воротной вены (102) в горизонтальном
направлении печень делится (голубая линия на рис. 119.1) на крани-
альную и каудальную части. В краниальной части (рис. 119.2) грани-
цами сегментов являются главные печеночные вены (103). Граница
между правой и левой долями печени проходит не по серповидной
связке (124), а по плоскости между средней печеночной веной и ям-
кой желчного пузыря (126).
I хвостатая доля
Левая доля II латеральный сегмент, краниальная часть
III латеральный сегмент, каудальная часть
IV квадратная доля (а: краниальная, b: каудальная)

V передний сегмент, каудальная часть


Правая доля VI задний сегмент, каудальная часть
VII задний сегмент, краниальная часть
VIII передний сегмент, краниальная часть

Рис. 119.2 Рис. 119.3

Рис. 119.4 Рис. 119.5


Патология брюшной полости Печень

Выбор окна
При традиционном (неспиральном) КТ-исследовании пе- рового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются
чень (122) без контрастного усиления оценивают в специ- как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда
альном печеночном окне (рис. 120.1). Его ширина — 120 — понижена поглощающая способность ткани, вены могут
140 HU. Это специальное суженное окно помогает более быть изоденсны или даже гиперденсны относительно не-
четко дифференцировать патологические образования от усиленной паренхимы печени. После в/в введения KB ис-
нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспе- пользуют окно с шириной около 350 HU, которое сглажи-
чивает лучшую контрастность изображения. Если нет жи- вает контрастность изображения (рис. 120.1с).

Рис. 120.1а Рис.120.1b Рис. 120.1с

Пассаж болюса КС
Спиральное сканирование проводится в трех фазах пасса- перваскуляризированные патологические образования го-
жа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю ар- раздо лучше дифференцируются в ранней артериальной
териальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазе (рис. 120.2а), чем в поздней венозной. Поздняя веноз-
фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, ная фаза (рис. 120.2b) характеризуется практически одина-
то сканирование в последней фазе можно использовать как ковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен
неусиленное для сравнения с другими фазами [17, 18]. Ги- (состояние равновесия).

Рис. 120.2а Рис. 120.2b

КТ-портография
Истинные размеры распространения патологических обра- контрастным препаратом гиперденсной неизмененной па-
зований печени (например, метастазов) значительно луч- ренхимы печени патологические образования становятся
ше определяются при сканировании в фазе воротной вены гиподенсными (рис. 120.3а). При сравнении со срезом в
после селективного введения KB в верхнюю брыжеечную ранней артериальной фазе у того же пациента (рис. 120.3b)
или селезеночную артерию [17, 21]. Это связано с тем, что видно, что без контрастной портографии значительно не-
кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осу- дооценивается распространенность метастазов.
ществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной

Рис. 120.3а Рис. 120.3b


Патология брюшной полости Печень

Кисты печени
Кисты печени (169) содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют
однородную структуру и плотность, близкую к воде (рис. 121.1). Если киста небольших размеров, то за счет эффекта
частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени (122). В сомнительных случаях необходимо
измерить плотность внутри кисты (рис. 121.2а). При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, по-
дальше от ее стенок (см. стр. 15 и 133). У маленьких кист (например, нечетко визуализируемое образование на рис. 121.2b)
средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область ок-
ружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения КВ.

Рис. 121.1а Рис.121.1b

Рис. 121.2а Рис. 121.2b


Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящи-
мися перегородками (169 на рис. 121.3). Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся
паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в
процесс вовлекается левая доля или се-
лезенка (133 на рис. 121.3). На срезах без
контрастирования плотность кистозной
жидкости обычно равна 10 — 40 HU. Пос-
ле в/в введения KB определяется усиле-
ние наружной капсулы. Часто встреча-
ется частичное или полное
обызвествление стенок кист. Дифферен-
циальный диагноз включает инфекцион-
ное поражение Е. alveolaris (не показано)
и гепатоцеллюлярный рак, который
трудно отличить от других патологичес-
ких образований печени неправильной
формы.
Рис. 121.3а Рис. 121.3b
Патология брюшной полости Печень

Метастазы в печень
Если в печени визуализируются множественные очаговые с контрастированием проводят для оценки динамики про-
образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще цесса как в раннюю артериальную (рис. 122.1с), так и в обе
всего источниками являются новообразования толстой венозные фазы (рис 122.1а). При этом становятся хорошо
кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. видны даже мельчайшие метастазы (7), и вы не спутаете их
В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделя- с печеночными венами (103).
ют несколько типов метастазов в печени. Спиральную КТ

Рис. 122.1а Рис. 122.1b Рис. 122.1с


В венозной фазе гипо- и гиперваску-
ляризированные метастазы гиподен-
сны (темные), потому что из них бы-
стро вымывается КВ. Если нет
возможности провести спиральное
сканирование, вам поможет сравне-
ние срезов без усиления (рис. 122.2)
и с усилением (рис. 122.3). На приме-
ре усиленного изображения справа
видно, что количество и размеры об-
разований печени (7) недооценены. Рис. 122.2а Рис. 122.2b
Поэтому, если оставить без внимания
неусиленное изображение, отдельные
небольшие метастазы могут быть не
выявлены. Для оценки нативных
изображений необходимо всегда по-
вышать контрастность паренхимы
печени (122) установкой специально-
го суженного окна (см. стр. 120). Это
позволяет визуализировать даже не-
большие метастазы (7) (рис. 122.2).
Небольшие печеночные метастазы Рис. 122.3а Рис. 122.3b
(7), в отличие от кист, имеют нечет-
кий контур и высокую плотность
(усиление) после в/в введения КС
(рис. 122.4). Средний уровень плот-
ности составляет 55 и 71 HU
(рис. 122.4).

Рис. 122.4а Рис.122.4b


В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе ле-
чения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так
же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и
не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку [23].
Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно
когда в метастазах появляется обызвествление с акустической
тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением
медленно растущих метастазов слизистого рака (например, гал-
етой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться
( на рис. 122.5). Рис. 122.5
Патология брюшной полости Печень

Солидные образования печени


Гемангиома — наиболее часто встречающееся доброкаче- дения контрастного препарата болюсом усиление прогрес-
ственное образование печени. На нативных изображениях сирует центростремительно. В этом случае вводят болюс
небольшие гемангиомы определяются в виде четко отгра- KB и проводят сканирование с получением серии КТ-изоб-
ниченных однородных зон пониженной плотности. После ражений каждые несколько секунд на одном уровне. На-
в/в введения KB характерно усиление сначала на перифе- копление контрастного препарата внутри гемангиомы ( )
рии образования, а затем постепенное распространение к приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе
центру (рис. 123.1а), что напоминает закрытие оптической (рис. 123.1b). В случае крупных гемангиом это может за-
диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после вве- нять несколько минут, или усиление будет негомогенным.

Рис. 123.1а Рис. 123.1b

Аденома печени ( ) чаще всего обнаруживается у жен- дения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склон-
щин в возрасте 20 — 60 лет, длительно принимавших ораль- на к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На
ные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть нативных изображениях участки очаговой узловой гипер-
одиночными и множественными. Аденомы обычно гипо- плазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные,
денсны, иногда гиперваскуляризированы (рис. 123.2) и но четко отграниченные образования. После в/в введения
могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального KB в области узловой гиперплазии часто появляется цент-
некроза пониженной плотности и/или участками повышен- ральная зона кровоснабжения неправильной формы пони-
ной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. женной плотности ( * ) . Однако этот признак определяет-
Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском ся только в 50 % случаев (рис. 123.3).
значительного кровотечения и злокачественного перерож-

Рис. 123.2 Рис. 123.3 Рис. 123.4


Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепато-
длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше целлюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бы-
40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиноч- вает очень трудно определить границы опухоли.
ная опухоль, в остальных — многоочаговое поражение. При проведении дифференциальной диагностики следу-
Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания ет всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способ-
опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети ности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диф-
пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ фузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая
изображениях (рис. 123.4) весьма разнообразны. На натив- гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские
ных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоден- лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что име-
сна. После введения KB усиление бывает диффузным или ют сходство в васкуляризации и узловом росте.
Патология брюшной полости Печень

Диффузные поражения печени


При жировом гепатозе плотность неусиленной печеноч- выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная
ной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться контрастность между паренхимой печени и сосудами зна-
настолько, что становится изоденсной или даже гиподен- чительно повышается. Цирроз (рис. 124.3) в результате
сной по сравнению с кровеносными сосудами (рис. 124.1; хронического поражения печени приводит к появлению
также см. стр. 120). В случае гемохроматоза (рис. 124.2), диффузной узловой структуры органа и неровным, бугри-
накопление железа приводит к увеличению плотности стым краям.

Рис. 124.1 Рис. 124.2 Рис. 124.3

Патология брюшной полости Желчный пузырь

Желчные пути
После наложения холедохоэнтероанастомоза, сфинктеро- или новообразованием (желчных протоков, поджелудочной
томии или эндоскопической ретроградной панкреатохолан- железы, фатерова сосочка). На рис. 124.5 обратите внима-
гиографии (РПХГ) в просвете внутрипеченочных желчных ние на обызвествленную (174) извитую селезеночную ар-
протоков обычно появляются гиподенсные пузырьки воз- терию (99) и метастазы в печень (7). Они гиподенсны и
духа ( ) (рис. 124.4). Такое наличие воздуха следует все- плохо дифференцируются. Но их следует отличать от арте-
гда дифференцировать с газом вследствие развития абсцес- фактов (3). возникающих от ребер, расположенных рядом
са при анаэробной инфекции. с печенью (122) и селезенкой (133). Это артефакты хода
Расширение внутрипеченочных желчных протоков (128) жесткости рентгеновского излучения из-за резкого измене-
называют холестазом (рис. 124.5). Он может развиваться в ния поглощения между паренхиматозными органами и реб-
результате закупорки желчных протоков конкрементами рами (51).

Рис. 124.4 Рис. 124.5а Рис. 124.5b

Если хирургическим путем холе-


стаз ликвидировать невозможно,
для декомпрессии желчных про-
токов (128) имплантируют стент
(182 на рис. 124.6).

Рис. 124.6а Рис. 124.6b


Патология брюшной полости Желчный пузырь

Форма и размеры желчного пузыря зависят от времени, прошедшего после последнего приема пищи. Диагноз водянки
желчного пузыря устанавливают только при резко выраженном расширении, когда размеры его в нескольких проекциях
превышают 5 см. Обычно коэффициент ослабления желчи немногим выше воды (О HU), но сгущение желчи приводит к
его повышению до 25 HU [4].

Желчнокаменная болезнь
В просвете желчного пузыря (126) могут определяться конкременты (167) с обызвествлением различной степени выра-
женности (рис. 125.1). В билирубиновых и холестериновых конкрементах обычно видна бокаловидная или кольцевидная
кальцификация (рис. 125.2). Если конкременты блокируют пузырный проток или при его воспалении развивается стеноз,
из-за седиментации может сформироваться осадок желчи повышенной плотности — «сладж» (рис. 125.3). Конкременты
в общем желчном протоке лучше обнаруживаются при использовании тонких срезов. Это связано с тем, что на срезах
стандартной толщины мелкие конкременты легко пропустить.

Рис. 125.1а Рис. 125.2а Рис. 125.3а

Рис. 125.1b Рис. 125.2b Рис. 125.3b


Хронические воспалительные процессы
Холецистолитиаз приводит к хроническому воспалению желчного пузыря с заполнением его конкрементами, сморщива-
нием, развитием острого холецистита или эмпиемы (определяется по неравномерно утолщенной стенке) ( на
рис. 125.4). Хронический воспалительный процесс повышает риск злокачественного перерождения тканей [24]. Развитие
фарфорового желчного пузыря (рис. 125.5) с обызвествлением в виде скорлупы (174) может быть расценено как предра-
ковое состояние.

Рис. 125.4 Рис. 125.5а Рис. 125.5b


Патология брюшной полости Селезенка

Контрастное усиление
Перед тем, как продолжить оценку томограмм, попробуйте дать характеристику изображению селезенки на рис. 126.1а.
Паренхима селезенки (133) на нативных изображениях в норме имеет плотность около 45 HU. Ее структура однородна
только на нативных изображениях и в поздней венозной фазе контрастного усиления (рис. 126.1с). В ранней артериаль-
ной фазе (рис. 126.1а) усиление гетерогенное (пятнистое или крапчатое) из-за трабекулярного внутреннего строения
селезенки. Такую картину не следует принимать за патологию. Также обратите внимание на неравномерное распределе-
ние KB в просвете нижней полой вены (80) и на два (!) метастаза в печени (7) (рис. 126.1а). Вы заметили зоны асцита (8)
жидкостной плотности рядом с печенью и селезенкой?

Рис. 126.1а Рис. 126.1b Рис. 126.1с


Селезеночная артерия (99) обычно удлинена и извита, поэтому ее можно проследить на нескольких следующих друг за
другом срезах. У пожилых пациентов на стенках сосуда определяются атеросклеротические бляшки (174 на рис. 126.2).
Иногда в воротах или около нижнего полюса селезенки встречается дополнительная селезенка ( на рис. 126.3). Она
четко отграничена от окружающей клетчатки. Дополнительную селезенку трудно отличить от патологически увеличен-
ного ЛУ.

Рис. 126.2а Рис. 126.2b Рис. 126.3

Спленомегалия
Диффузное увеличение селезенки (рис. 127.1) возникает по ряду причин: пор-
тальная гипертензия, лейкоз/лимфома, миелофиброз, гемолитическая анемия
и различные болезни накопления. Размеры селезенки трудно оценить в связи с
большим разнообразием ее формы. Явная спленомегалия определяется легко,
но в пограничных случаях и для сравнения с последующими исследованиями
необходимо знать нормальные размеры селезенки. Поперечный размер селе-
зенки ( , длина — пунктирная линия) не должен превышать 10 см, ширина —
не должна быть более 5 см (d, перпендикуляр от пунктирной линии)
(рис. 126.4).
При ультразвуковом исследовании поперечный размер селезенки не опре-
деляют, а проводят измерение по косой линии параллельно межреберному про-
странству. Тогда верхняя граница нормы для длинной оси составляет 11 см [28].
Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать
15 см. Поэтому при толщине среза 1 см она должна визуализироваться не бо-
лее чем на 15 срезах. Диагноз спленомегалии ставят, если увеличены хотя бы
два из этих трех ее параметров.
Рис. 126.4
Патология брюшной полости Селезенка

При спленомегалии нарушается определяемая


в норме ее полулунная форма (рис. 127.1). Ги-
гантская селезенка у больных с хроническим
лимфолейкозом, действуя как объемное обра-
зование, смещает соседние органы. На
рис. 127.1 левая почка значительно поджата
( ). Если кровоснабжение селезенки отстает
от ее увеличения, развиваются инфаркты ( ).
Они визуализируются как зоны пониженной
плотности, не усиливающиеся при введении KB
(рис. 127.2).

Рис. 127.1 Рис. 127.2

Очаговые образования селезенки


Кисты селезенки характеризуются теми же особенностями, что и кисты печени (см. стр. 121). Метастазы (7) в селезенку
встречаются редко, и их трудно отличить от кист. На рис. 127.3 диагноз метастаза селезенки не составил труда, потому
что у пациента определяются еще образование в печени и асцит (8). Если в селезенке определяются множественные
образования с негомогенным контрастным усилением, прежде всего следует думать о лимфоме или кандидозе. Кандидоз
также может сопровождаться асцитом (8) (рис. 127.4). Лимфома селезенки обычно характеризуется диффузной инфиль-
трацией органа и сохранением нормальных размеров.
У пациентов с тупой травмой груди или брюшной полости исследование селезенки (133) должно быть особенно тща-
тельным. Разрыв паренхимы (181) органа приводит к возникновению подкапсульной гематомы (8). Если повреждается и
капсула — возникает массивное кровотечение в брюшную полость (рис. 127.5).

Рис. 127.3а Рис. 127.4а Рис. 127.5а

Рис. 127.3b Рис. 127.4b Рис. 127.5b


Остаточные явления небольших гема-
том определяются в виде подкапсуль-
ных ( ) или паренхиматозных ( )
обызвествлений (рис. 127.6).
Кисты селезенки с внутренними
перегородками — типичный признак
эхинококкоза (рис. 127.7). Они напо-
минают изменения в печени (см. стр.
121). Поражение селезенки часто соче-
тается с поражением печени.
Рис. 127.6 Рис. 127.7
Патология забрюшинного пространства Поджелудочная железа

Острый и хронический панкреатит


Проявлением острого панкреатита может быть острый интерстициальный отек поджелудочной железы (рис. 128.1). При
этом поджелудочная железа визуализируется с нечеткими контурами, без типичной для нее в норме ячеистой структуры
(рис. 128.1 и 128.2). Часто около поджелудочной железы определяются гиподенсная жидкость (экссудат) (8) и отек со-
единительной ткани (185). По мере распространения деструктивного процесса развиваются геморрагический панкреатит
и панкреонекроз (рис. 128.2), являющийся плохим прогностическим признаком.

Рис. 128.1 Рис. 128.2а Рис. 128.2b


Хронический панкреатит или
медленно прогрессирует, или
эпизодически рецидивирует. Вы-
деляют две основные причины
хронического панкреатита —
злоупотребление алкоголем и
холедохолитиаз.
Типичные признаки хроничес-
кого панкреатита — фиброз,
множественные обызвествления
(174), неравномерное расшире-
ние панкреатического протока Рис. 128.3а Рис. 128.3b
(132) и формирование псевдо-
кист (169) в паренхиме или ря-
дом с поджелудочной железой
(131) (рис. 128.3 и 128.4). В по-
здних стадиях заболевания неред-
ко развивается атрофия железы.
Не исключено, что рак поджелу-
дочной железы возникает имен-
но на фоне хронического осси-
фицирующего панкреатита, но
этот вопрос еще изучается.

Рис. 128.4а Рис. 128.4b


Новообразования поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (7) чаще всего локализуется в головке железы (131). Поэтому даже небольшие опухоли являют-
ся причиной холестаза (застоя желчи) из-за обструкции общего желчного протока (127) (рис. 128.5). Рак поджелудочной
железы склонен к раннему метастазированию в печень и регионарные ЛУ. В сомнительных случаях для оценки панкреати-
ческого и общего желчного протока проводят ретроградную холангиопанкреатографию. Новообразования островковых кле-
ток обычно расположены в области тела поджелудочной железы, 75 % опухолей функционально активны. При опухолях
гастрин-продуцирующих клеток ( ) развивается синдром Золлингера-Эллисона (рис. 128.6). Выделяют еще ряд новооб-
разований поджелудочной железы — инсулинома, глюкагонома и серотонин-продуцирующая опухоль.

Рис. 128.5а Рис. 128.5b Рис. 128.6


Патология забрюшинного пространства Надпочечники

Нормальная форма и расположение надпочечников опи- на КТ-изображении — признак патологии и указывает на


саны на стр. 105 — 106. Максимальная длина надпочечников гиперплазию или аденому (134 на рис. 130.1). Надпочечники
2,1 — 2,7 ɫм, правый часто длиннее левого. Толщина ветвей обычно отчетливо дифференцируются от окружающей
не должна превышать 5 — 8 мм в поперечном сечении. Ве- жировой клетчатки, диафрагмы (30), почек (135), печени
ретенообразное или узловое утолщение (7) надпочечника (122) и нижней полой вены (80).

Рис. 130.1а Рис. 130.2а

Рис.130.1b Рис. 130.2b

В зависимости от того, какие гормоны вырабатываются в жении или раке надпочечников (рис. 130.3). Поскольку рак
избытке, могут быть диагностированы следующие состоя- легкого часто метастазирует в печень и надпочечники, KT
ния: гиперплазия коры надпочечников (андрогены), синд- грудной клетки у таких пациентов необходимо продолжить
ром Кона (альдостерон) и синдром Кушинга (кортизон). каудально, чтобы полностью визуализировать печень и над-
Дифференциальный диагноз проводят с кистой верхнего почечники. Также паравертебрально можно выявить опу-
полюса (рис. 130.2) и ангиомиолипомой почки (см. холи симпатического ствола, которые располагаются рядом
рис. 134.4). Плотность содержимого доброкачественных с надпочечниками, но встречаются достаточно редко. На
кист (169) приближается к плотности воды (в данном слу- МРТ-изображениях (рис. 130.4а и 130. 4b) показана ней-
чае на рис. 130.2 = -1 HU). Сравните с кистами на стр. 133. робластома ( ) в сагиттальной (а) и корональной (b) про-
В случае гетерогенного увеличения или инфильтрации в екциях.
соседние органы можно думать о метастатическом пора-

Рис. 130.3 Рис. 130.4а Рис.130.4b


Патология забрюшинного пространства Надпочечники

Всяким раз, когда при увеличении надпочечников возника- му вымыванию контрастного препарата, чем злокачествен-
ют сомнения в доброкачественности процесса, необходи- ные новообразования, такие как метастазы и рак
мо измерить плотность образования в процессе контраст- (рис. 131.1). Эта методика требует дополнительного скани-
ного усиления (см. стр. 121 и 131). Доброкачественная рования на уровне надпочечников спустя 3, К) и 30 минут
аденома надпочечников имеет тенденцию к более быстро- после инъекции контрастного препарата.

Рис. 131.1. Сравнение скорости вымывания контрастного препарата из доброкачественной аденомы


надпочечника (голубой) и других новообразований (серый).

Злокачественные новообразования надпочечников имеют этом имеется разница в абсолютных и относительных пи-
тенденцию к пролонгированию контрастного усиления. Эта ках вымывания контрастного усиления. Впрочем, вымыва-
особенность может быть применена на практике для диф- ние полностью совпадает при различных типах опухолей.
ференциальной диагностики. Динамика усиления надпочеч- Поэтому четко доказаны и полезны для оценки только сле-
ников изучена в большом количестве исследований. При дующие параметры [42]:

Измерение плотности надпочечников для дифференциальной диагностики объемных образований


Неусиленное <11HU => Аденома
10 мин после инъекции КС: < 45 HU => Аденома
30 мин после инъекции КС: < 35 HU => Аденома

Из этих трех измерений плотности видно, насколько раз- Во всех остальных случаях доброкачественная аденома
личны показатели обоих типов опухолевых поражений не может быть определена с достаточной степенью чувстви-
(рис. 131.1). Если плотность ниже указанных величин, мож- тельности и специфичности, поэтому требуется проведение
но безошибочно говорить о наличии доброкачественной дополнительных исследований.
аденомы надпочечников.
Патология забрюшинного пространства Почки

Врожденные аномалии
Плотность паренхимы почек (135) на нативных изображе- Почка может иметь атипичное расположение, как на
ниях около 30 HU. Размеры почек весьма разнообразны. рис. 132.2. Однако, если почка прилежит к подвздошной
Если наружный контур почки ровный, и паренхима равно- кости (рис. 132.3), это не всегда признак эктопии. Там мо-
мерно истончена, вероятна односторонняя гипоплазия поч- жет находиться пересаженная почка (135). Ее сосуды со-
ки (рис. 132.1). Уменьшенная почка не обязательно явля- единены с подвздошными (113/116), а мочеточник с мо-
ется больной. чевым пузырем (138).

Рис. 132.1а Рис. 132.2а Рис. 132.3а

Рис. 132.1b Рис. 132.2b Рис. 132.3b

Явное различие размеров почек, как на рис. 132.2, может указывать на ча-
стичное или полное удвоение органа с одной стороны. Расположение и ко-
личество почечных артерий также весьма вариабельны (110 на рис. 132.1b).
Их необходимо внимательно посмотреть для подтверждения стеноза,
как причины ренальной гипертензии. Встречается полное или частич-
ное удвоение мочеточника (137 на рис. 132.4). Для полного удвоения
почки характерно удвоение почечной лоханки.
Иногда жировая клетчатка пониженной плотности в воротах имеет не-
четкую границу с окружающей паренхимой почки (* на рис. 132.5b) из-за
хода жесткости рентгеновского излучения или эффекта парциального объе-
ма (рис. 132.5а). При этом сопоставление прилежащих срезов (рис. 132.5с)
покажет, что визуализируется только жировая клетчатка ворот почек. А
истинная опухоль (7) в этом примере прилежит к заднему краю правой доли Рис. 132.4
печени (122).

Рис. 132.5а Рис. 132.5b Рис. 132.5с


Патология забрюшинного пространства Почки

Кисты трично расположенного окошка области интереса


Кисты в почках у взрослых людей часто обнаруживают слу- (рис. 133.2: около 22 HU) (см. стр. 15 и 121). При этом только
чайно. Они могут локализоваться в любом участке парен- правильное расположение области интереса в центре кисты
химы. Кисты, расположенные около почечной лоханки, ( на рис. 133.3) позволяет определить ее истинную плот-
напоминают гидронефроз. Доброкачественные кисты обыч- ность (около 10 HU). В редких случаях, когда возникает кро-
но содержат серозную прозрачную жидкость плотностью от воизлияние в доброкачественные кисты, на неусиленных
-5 до +15 HU. Усиления после инъекции КБ не происходит, изображениях определяется увеличение плотности ее содер-
т. к. кисты не имеют сосудов. Измерение плотности кисты жимого. После введения KB изменения плотности не про-
может быть не всегда точным из-за эффекта частного объе- исходит.
ма на данном срезе (рис. 133.1: около 25 HU) или эксцен-

Рис. 133.1 Рис. 133.2 Рис. 133.3

Увеличение плотности или обызвествление образований почек указывают на перенесенный туберкулез, эхинококковую
инвазию или почечноклеточный рак. Разница между изображениями до и после контрастного усиления также дает ин-
формацию о функции почек. При хорошей перфузии спустя приблизительно 30 с определяется первая фаза накопления
KB (рис. 133.2 и 133.3), которая начинается с коркового вещества. Еще через 30 — 60 с контрастный препарат экскрети-
руется в более дистальные канальцы, вызывая усиление мозгового вещества — возникает гомогенное усиление всей по-
чечной паренхимы (рис. 133.1).

Внешний вид почек с множественными кистами у детей, имеющих врожденный аутосомно-рецессивный поликистоз,
заметно отличается от кист у взрослых, которые обычно являются случайной находкой. Поликистоз почек (169 на
рис. 133.4) у взрослых — аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся множественными кистами в печени,
желчных путях, реже — в поджелудочной железе и наличием аневризм сосудов мозга или брюшной полости.

Рис. 133.4а Рис. 133.4b Рис. 133.5

Гидронефроз
Кисты около почечной лоханки можно спутать с 1 стадией гидронефроза (рис. 133.5), которая на нативных изображени-
ях характеризуется расширением лоханки и мочеточника. Во 2 стадии гидронефроза границы почечных чашечек стано-
вятся нечеткими. В 3 стадии наступает атрофия паренхимы почек (см. стр. 134). Поскольку на рис. 133.5 представлен
срез без контрастного усиления, образование повышенной плотности ( ) в правой почке — камень.
Для диагностики только нефролитиаза не следует применять КТ-исследование, т. к. это связано со значительной лу-
чевой нагрузкой на пациента (см. стр. 174). При нефролитиазе, как и при гидронефрозе, методом выбора является УЗИ.
Патология забрюшинного пространства Почки

Гидронефроз с расширением
мочеточника (137) и лохан-
ки (136) явился причиной
нарушения функции почки у
пациента на рис. 134.1. Па-
ренхима левой почки (135)
визуализируется со снижени-
ем и задержкой контрастно-
го усиления по сравнению с
нормальной правой почкой.

Рис. 134.1а Рис. 134.1b


В 3 стадии хронического гид-
ронефроза объем паренхимы
уменьшается и определяется
в виде узкой полоски ткани
(рис. 134.2), при этом разви-
вается атрофия, и почка не
функционирует. В сомни-
тельных случаях обнаруже-
ние расширенного мочеточ-
ника ( на рис. 134.2b)
отличает гидронефроз от око-
лолоханочной кисты. KB
накапливается в расширен-
ной почечной лоханке, но
не в кистах.

Рис. 134.2а Рис. 134.2b

Солидные опухолевые образования


Контрастное усиление часто помогает отличить эффект частного объема доброкачественной кисты от гиподенсной опу-
холи почки. Однако КТ-изображение не содержит специфических данных об этиологии образования, особенно когда но-
вообразование (*) в паренхиме почки имеет нечеткие границы (рис. 134.3). Негомогенное усиление, инфильтрация ок-
ружающих структур и инвазия в лоханку или почечную вену — признаки злокачественности.

Рис. 134.3 Рис. 134.4 Рис. 134.5


Если образование солидное, неоднородной структуры и содержит жировые включения — следует думать об ангиомиоли-
поме (7) (рис. 134.4 и 134.5). Доброкачественные гамартомы содержат жировую клетчатку, атипичные мышечные во-
локна и кровеносные сосуды. Нередко возникает инвазия опухоли в стенку сосудов, что приводит к внутриопухолевым
или забрюшинным кровотечениям (здесь не представлено).
Патология забрюшинного пространства Почки

Патология почек, связанная с кровеносными сосудами


Если при проникающем ранении или тупой травме живота ками разрыва почки (рис. 135.1а и 135.1b) является размы-
с помощью ультразвукового исследования выявлена свежая тость контура почки (135) в зоне повреждения и кровоте-
кровь в брюшной полости, необходимо как можно быст- чения, а также наличие гиперденсной свежей гематомы (8),
рее определить источник кровотечения. Дифференциаль- располагающейся в забрюшинном пространстве. В данном
ный диагноз должен включать не только разрыв селезенки случае усиленные изображения (рис. 135.1с и 135.1b) де-
или нарушение целостности крупного сосуда, но также по- монстрируют паренхиму почки (135) с еще хорошим кро-
вреждение почки. На неусиленных изображениях призна- воснабжением и сохраненной функцией.

Рис. 135.1а Рис. 135.1b Рис. 135.1с


После экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) иногда возникают повреждения почки с формировани-
ем небольших гематом или просачиванием мочи из мочеточника. Если после ЭУВЛ возникает стойкая боль или гемату-
рия, необходимо сделать контрольное КТ-исследование. После в/в введения КС и экскреции его почками определяются
затеки контрастного препарата с мочой в забрюшинное пространство ( на рис. 135.2а и 135.2b).

Рис. 135.2а Рис.135.2b Рис. 135.2с


На КТ-изображении инфаркт почки
(180) обычно имеет треугольную фор-
му в соответствии с ангиоархитектони-
кой почки (рис. 135.3). Широкое осно-
вание прилежит к капсуле, а
треугольный конус постепенно сужа-
ется к лоханке (136). Типичный при-
знак — отсутствие усиления при в/в
введении KB как в ранней перфузион-
ной, так и в поздней экскреторной
фазе. Эмболы обычно формируются в
левых отделах сердца или в аорте при Рис. 135.3а Рис.135.3b
ее атеросклеротическом поражении
(174 на рис. 135.3) или аневризмати-
ческом расширении (см. стр. 142).
Если после инъекции KB в просвете
почечной вены (111) определяется уча-
сток пониженной плотности (173),
можно думать об асептическом тром-
бозе (рис. 135.4) или опухолевом тром-
бозе при раке почки. В представленном
случае тромб распространяется в ниж-
нюю полую вену (80).
Рис. 135.4а Рис.135.4b
Патология малого таза Мочевой пузырь

Катетеры
Стенки мочевого пузыря лучше исследовать при заполненном пузыре. Если установить мочевой катетер (182) и перед
КТ-исследованием ввести в мочевой пузырь стерильную воду, то она выполнит роль KB низкой плотности. При этом будет
хорошо определяться локальное или диффузное трабекулярное уплотнение стенки мочевого пузыря, связанное с гипер-
плазией предстательной железы. Если при стриктуре или забрюшинном новообразовании в мочеточник (137) установлен
стент (182), дистальный конец JJ стента может быть виден в просвете мочевого пузыря (138) (На рис. 136.2 JJ стенты
установлены с двух сторон).

Рис. 136.1 Рис. 136.2а Рис. 136.2b

Дивертикулы
Дивертикул обычно располо-
жен на периферии мочевого
пузыря, и после введения KB
его легко отличить от кисты
яичника (рис. 136.3). Джет-фе-
номен (феномен реактивной
струи) часто можно увидеть в
заднебазальном углублении мо-
чевого пузыря. Он возникает
из-за перистальтики мочеточ-
ника. Происходит впрыскива-
ние контрастированной порции
мочи в просвет пузыря, кото-
рый заполнен еще не контрас-
тированной, гиподенсной мо-
чой (рис. 136.4). Рис. 136.3 Рис. 136.4

Солидные опухолевые образования


Опухоли (7) стенки мочевого пузыря становятся хорошо видимыми после в/в или интравезикального введения КВ. Они
имеют характерный неровный контур без накопления контрастного препарата (рис. 136.5). Опухоли не следует путать с
интравезикальным сгустком крови после трансуретральной резекции предстательной железы. Важно определить точные
размеры опухоли и ее инфильтрацию ( на рис. 136.6) в соседние органы (шейку матки, мочеточник или прямую кишку).

Рис. 136.5а Рис.136.5b Рис. 136.6


Патология малого таза Мочевой пузырь

Если при раке удален моченой пузырь, резервуар для мочи (*) может быть сформирован из участка тонкой кишки (под-
вздошнокишечный резервуар), который изолируют от ЖКТ. Моча экскретируется в резервуар и затем через уростому в
мочеприемник ( на рис. 137.1b). На рис. 137.2 также видна колостома ( ) (см. стр. 140).

Рис. 137.1а Рис. 137.1b Рис. 137.2

Патология брюшной полости Половые органы

Матка
Инородные тела в полости матки (158), например внутри- трации на стенки рядом расположенного мочевого пузыря
маточная спираль (166). не всегда так четко видны на по- (138) или прямой кишки (146) — признак злокачественно-
перечных срезах, как на рис. 137.3. Обызвествление (174) — сти опухоли (рис. 137.5). Центральный распад (181) харак-
характерный признак доброкачественной миомы матки. Тем терен для обоих видов опухолей и обычно является при-
не менее, отличить множественные миомы от рака матки знаком быстрого роста образования или его
(7 на рис. 137.4) бывает трудно. Распространение инфиль- злокачественности (рис. 137.4).

Рис. 137.3а Рис. 137.4а Рис. 137.5а

Рис. 137.3b Рис. 137.4b Рис. 137.5b


Патология малого таза Половые органы

Яичники
Большинство патологических образований яичников — тонкостенные фолликулярные кисты (169). Они содержат про-
зрачную жидкость, по плотности эквивалентную воде — ниже 15 HU (рис. 138.1). Однако измерение плотности малень-
ких кист недостоверно (см. стр. 133). Поэтому их невозможно четко дифференцировать от муцинпродуцирующих или
геморрагических кист. Последний тип кист характерен для эндометриоза. Иногда кисты достигают значительных разме-
ров (рис. 138.2) и вызывают «масс-эффект», смещая соседние органы.

Рис. 138.1а Рис. 138.1b Рис. 138.2

Злокачественную природу солидных


образований яичников можно заподоз-
рить, если опухоль отвечает следующим
критериям:
1) неопределенная граница;
2) инфильтрация соседних структур;
3) увеличение регионарных ЛУ;
4) негомогенное контрастное усиле-
ние.
При раке яичников часто возникает
канцероматоз брюшины (рис. 138.3).
На срезах определяются множествен-
ные мелкие узелки, отек (185) большого
сальника, корня брыжейки, брюшной
стенки и асцит (8). Рис. 138.3а Рис.138.3b

Предстательная железа
После перенесенного простатита часто встречаются остаточные изменения в виде обызвествлений повышенной плот-
ности (рис. 138.4). Нередко обызвествления можно увидеть в стенках сосудов (рис. 138.5). На KT-изображениях рак пред-
стательной железы определяется только в поздней стадии (рис. 138.6), когда инфильтрация распространилась на стенку
мочевого пузыря или окружающую жировую клетчатку подвздошно-ректальной области. Если вы заподозрили рак пред-
стательной железы, необходимо просмотреть всю серию срезов в костном окне, чтобы не пропустить остеосклеротичес-
кие метастазы (см. стр. 145).

Рис. 138.4 Рис. 138.5 Рис. 138.6


Патология брюшной полости ЖКТ

Желудок
Для исследования желудка после в/в введения бускопана Значительное локальное утолщение стенки, которое
пациенту дают выпить воды в качестве гиподенсного KB [15, появляется при раке желудка, обычно хорошо видно ( на
16]. Однако при традиционном КТ-сканировании опухоль рис. 139.1). В случае диффузного утолщения стенки
небольших размеров можно не заметить. Поэтому допол- (рис. 139.2) дифференциальный диагноз также включает
нительно к КТ необходимо провести эндоскопическое ис- лимфому, лейомиому и лейомиосаркому желудка. Наличие
следование и эндосонографию. газа ( на рис. 139.3) в брюшной полости — признак пер-
форации, которая возможна при язвенной болезни или яз-
венной форме рака желудка.

Рис. 139.1 Рис. 139.2 Рис. 139.3


Воспалительное поражение кишечника диффузное кровотечение (8) в стенку кишки (140) с ее утол-
Всю тонкую и толстую кишку оценивают по толщине сте- щением (рис. 139.6). Дифференциальный диагноз включает
нок и инфильтрации окружающей жировой клетчатки, как ишемию вследствие патологических изменений соответству-
рекомендовано на стр. 103. Язвенно-некротический колит ющего сегмента брыжеечных сосудов, например, стенки
(рис. 139.4) и болезнь Крона (рис. 139.5) характеризуются толстой кишки (152) в результате прогрессирующего атеро-
утолщением пораженных стенок кишки ( ). При этом ста- склероза (174) или эмболии (рис. 139.7). Поэтому вы дол-
новятся видны слои кишечной стенки. Синдром диссеми- жны убедиться в гомогенном усилении брыжеечных сосу-
нированного внутрисосудистого свертывания или повышен- дов (108) и стенки кишечника после в/в введения КВ.
ная антикоагуляция после приема варфарина могут вызвать

Рис. 139.4 Рис. 139.6а Рис. 139.7а

Рис. 139.5 Рис. 139.6b Рис. 139.7b


Патология брюшной полости ЖКТ

Толстая кишка
У пожилых пациентов часто встречается дивертикулез (163) нисходящей ободочной (144) и сигмовидной кишок (145 на
рис. 140.1). При этом клиническое значение имеет развившийся острый дивертикулит (рис. 140.2). который характери-
зуется нечеткостью стенки кишки и отеком инфильтрированной окружающей жировой клетчатки брыжейки ( на
рис. 140.2).

Рис. 140.1а Рис. 140.1b Рис. 140.2


Утолщение стенки толстой кишки (152 на рис. 140.3) при мовидной кишке развивается злокачественное новообразо-
развитии злокачественного новообразования не всегда мож- вание или дивертикулит с перфорацией — удаляют сигмо-
но четко отличить от подобных изменений при колите (см. видную кишку с формированием сигмостомы. При резек-
стр. 139) — в обоих случаях в процесс вовлекается окружа- ции прямой кишки накладывают постоянную колостому.
ющая жировая клетчатка. Если причина патологических Потенциальное осложнение колостомы — абсцесс брюш-
изменений толстой кишки не выявлена, необходимо все- ной стенки (181), который вы можете увидеть на рис. 140.5.
гда осматривать печень с целью выявления метастазов. Карциноид тонкой кишки ( на рис. 140.6) может симу-
При левосторонней гемиколэктомии может быть нало- лировать рак толстой кишки.
жена временная колостома (170 на рис. 140.4). Если в сиг-

Рис. 140.3а Рис. 140.4а Рис. 140.5

Рис. 140.3b Рис. 140.4b Рис. 140.6


Патология брюшной полости ЖКТ

Кишечная непроходимость
Горизонтальные уровни жидкости в просвете кишки ( ), кокишечной непроходимости могут являться конкремен-
атония и расширение кишечных петель (140) — характер- ты желчных путей. Это возможно при холецистите с фор-
ные признаки кишечной непроходимости. При вздутии ки- мированием желчнопузырно-тонкокишечного свища и
шечника непроходимость можно заподозрить уже при ви- попадании конкремента из желчного пузыря и тонкую киш-
зуальном осмотре живота пациента или по топограмме ку. Продвигаясь по кишечнику и достигая дистальной, более
(рис. 141.1). Если в процесс вовлекается только тонкая киш- узкой части тонкой кишки, конкремент может закрыть ее
ка (рис. 141.2) — наиболее вероятна механическая об- просвет (167 на рис. 141.3).
струкция из-за спаечного процесса. Также причиной тон-

Рис. 141.1 Рис. 141.2 Рис. 141.3

Механическая обструкция толстой кишки приводит к аналогич-


ному расширению просвета кишечника с уровнями жидкости
( на рис. 141.4). Для выявления причины кишечной непро-
ходимости необходимо исследовать всю толстую кишку. При
этом ищут обструкцию или сужение просвета опухолью или вос-
палительным процессом.

Проверьте себя! Упражнение 29:


Заметили ли вы еще какие-либо изменения кроме толстокишеч-
ной непроходимости на рис. 141.4? Напоминает ли это изоб-
ражение другие в данном руководстве? Вернитесь к предыду-
щим разделам книги и, прикрывая текст, назовите на схемах как
можно больше анатомических структур. Пересматривая изоб-
ражения, вы значительно лучше усвоите материал. Правиль-
ность ответов проверяйте по соответствующим разворотам об-
ложки. Рис. 141.4

Место для заметок и выполнения упражнения:


Патология забрюшинного пространства

Аневризмы
Эктазии или аневризмы брюшного отдела аорты (89) обыч- рургическое вмешательство обычно обоснованно, если ди-
но развиваются вследствие атеросклероза (174). Часто они аметр аневризмы достигает 5 см. При этом оценивают об-
сопровождаются пристеночным тромбообразованием (173 щее состояние пациента и темп расширения. Риск разрыва
на рис. 142.1). Брюшную аорту считают аневризматически аневризмы с кровотечением снижается, если свободный
измененной, когда расширение свободного просвета сосу- просвет сосуда расположен центрально, а тромботические
да достигает 3 см или наружный диаметр превышает 4 см массы окружают его более-менее равномерно со всех сто-
(рис. 142.2). У пациентов с бессимптомным течением хи- рон (173 на рис. 142.2).

Рис. 142.1а Рис. 142.2а Рис. 142.3а

Рис. 142.1b Рис. 142.2b Рис. 142.3b


Риск разрыва аневризмы увеличивается, если свободный артерий (рис. 142.3), и в какой степени. Внезапная боль
просвет расположен эксцентрично ( на рис. 142.4), или часто сопровождает разрыв или расслоение аневризмы. При
контур сосуда в поперечном сечении очень неровный. Рас- этом процесс может распространяться с грудного на брюш-
ширение просвета более 6 см в диаметре также повышает ной отдел аорты (см. стр. 93). Динамическое КТ-исследо-
риск разрыва аневризмы. При планировании хирургичес- вание с усилением позволяет увидеть лоскут расслоения
кого лечения необходимо знать, имеется ли вовлечение в аневризмы (172 на рис. 142.5).
процесс почечных, брыжеечных (97) и подвздошных (113)

Рис. 142.4 Рис. 142.5а Рис. 142.5b


Патология забрюшинного пространства

Флеботромбозы
В случае тромбоза вен нижних конечностей ( ) при флебогра-
фии не всегда удается четко определить, имеется ли распростра-
нение тромба на вены таза (рис. 143.1а и 143.1b). Контрастный
препарат, который ввели в поверхностную вену стопы, часто на-
столько разводится кровью, что становится трудной оценка про-
света бедренных/подвздошных вен ( на рис. 143.1с). В этом
случае необходимо провести KT-исследование с в/в введением КВ.

Рис. 143.1 a b c

Ширина просвета свежетромби-


рованной вены ( ) обычно по
меньшей мере в два раза боль-
ше нормальной (рис. 143.2а).
Тромбированный сегмент рав-
номерно или частично гиподен-
сный по сравнению с располо-
женной рядом артерией. При
неокклюзирующем поражении
тромб визуализируется, как де-
фект наполнения внутри про-
света вены. В случае, представ-
ленном на срезах справа, тромб Рис. 143.2а Рис. 143.2b
распространяется через левую
общую подвздошную вену ( )
на каудальную часть нижней
полой вены (рис. 143.2b), где
определяется в виде гиподенс-
ной зоны ( ), окруженной по-
током крови, усиленным кон-
трастом (рис. 143.2с). КТ-срезы
нижней полой вены необходимо
продолжать краниально, пока
признаки тромбоза не исчезнут
( на рис. 143.2d).
Рис. 143.2с Рис. 143.2d

При введении KB в поверхностную вену стопы удовлетворительное качество контрастирования наблюдается только в
венах соответствующей нижней конечности. Для оценки венозной сети таза KB целесообразнее вводить в вены верхней
конечности. Если одна сторона окклюзирована, развивается коллатеральное кровообращение (*) через лонную веноз-
ную сеть (рис. 143.3а и 143.3b). При отсутствии растворения тромба в глубоких венах, ее можно создать хирургическим
путем. Вы должны быть внимательны, чтобы не спутать паховые ЛУ с физиологически гиподенсными воротами («симп-
том жировых ворот» — на рис. 143.3с) с частично тромбированной веной.

Рис. 143.3а Рис. 143.3b Рис. 143.3с


Патология забрюшинного пространства

Чтобы избежать развития ТЭЛА при


тромбозе (173) нижней полой вены (80
на рис. 144.2). пациент должен сохра-
нять неподвижность, пока тромб не
покроется эндотелием или не раство-
рится под действием проводимой те-
рапии. Иногда развивается выражен-
ное коллатеральное кровообращение
через поясничные вены (121).

В зависимости от размеров тромба и


индивидуальных особенностей тече-
ния процесса может быть показано хи- Рис. 144.1а Рис. 144.1b
рургическое вмешательство — зонди-
рование сосуда с тромбэктомией. Если
процесс рецидивирует, для исключе-
ния повторного тромбоза выполняют
артериовенозное шунтирование. При
последующем контроле эффективно-
сти проводимой терапии обычно про-
водят цветное дуплексное УЗИ или
флебографию.

Рис. 144.2а Рис. 144.2b

Увеличение лимфатических узлов


Плотность ЛУ составляет около 50 HU, что соответствует плотности мышц. ЛУ диаметром до 1,0 см обычно считают
неизмененными, 1,0 - 1,5 см — пограничными, более 1,5 см — патологически увеличенными. Увеличенные ЛУ обычно
расположены ретрокрурально, в брыжейке ( ), между аортой и нижней полой веной ( ) и парааортально (см. стр.
103).
На рис. 144.3 представлено изоб-
ражение пациента с хроническим
лимфолейкозом.

Очень важно знать основные пути


лимфооттока из органов таза. На-
пример, из гонад лимфатический
дренаж осуществляется прямо в
ЛУ на уровне ворот почек. При
опухоли яичка метастазы ( на Рис. 144.3 Рис. 144.4
рис. 144.4) определяются в пара-
аортальных ЛУ вокруг почечных
сосудов, а не в подвздошных. Тог-
да как при раке мочевого пузыря,
матки или предстательной железы
следует особенно внимательно
осматривать подвздошные ЛУ.

Конгломерат ЛУ (6/7) вокруг аор-


ты (89) и крупных ее ветвей, таких
как чревный ствол (97) — типич-
ный признак неходжкинской лим-
фомы (рис. 144.5). Рис. 144.5а Рис. 144.5b
Патология костей Таз

Нормальная анатомия
Важность использования костного окна при оценке КТ брюшной полости уже подчеркивалась на стр. 103. Костномозго-
вое пространство подвздошных костей (58) и крестца (62) в норме гомогенно. Поверхности крестцово-подвздошных су-
ставов должны быть гладкими и правильной формы (рис. 145.1).

Рис. 145.1а Рис. 145.1b

Метастазы
Остеосклеротические метастазы (7), например, при раке чительных размеров, но более четко они видны в костном
предстательной железы, не всегда так хорошо заметны, как окне (рис. 145.3с). В данном примере представлен случай
на рис. 145.2а, потому что их размеры и степень обызве- метастатического поражения правой подвздошной кости
ствления значительно варьируют. Нельзя пропускать даже (58) с разрушением трабекул и кортикальной пластинки, и
маленькие и плохо заметные метастазы ( * на рис. 145.2b). распространением узурации на крестцово-подвздошный су-
Они не видны при осмотре в мягкотканном окне. став. На следующей странице вы увидите другие изображе-
Остеолитические метастазы (7) заметны в мягкотканном ния этого пациента.
окне (рис. 145.3а) только после того, как достигают зна-

Рис. 145.2а Рис. 145.2b

Рис. 145.3а Рис. 145.3b Рис. 145.3с


Патология костей Таз

При вовлечении в патологический процесс костных струк- трабекулы правой подвздошной кости полностью разруше-
тур нарушается их опорная функция. MPR (см. стр. 13) со ны на протяжении приблизительно 10 см ( ). Патологи-
срезами в различных плоскостях, например, сагиттальной ческая перестройка распространяется от вертлужной впа-
или корональной, помогает получить дополнительные све- дины до средней части крестцово-подвздошного сустава с
дения о патологическом процессе. Также, если необходи- разрушением кортикальной пластинки, которая на опре-
мо, можно построить трехмерную реконструкцию. деленном участке полностью распалась ( ). Сагиттальные
В случае, представленном на предыдущей странице (см. реконструкции на одном уровне с двух сторон (рис. 146.1b
рис. 145.3), вопрос об опорной функции легко решается. и 1с) свидетельствуют о высоком риске патологического пе-
На корональной плоскости MPR (рис. 146.1а) видно, что релома.

Рис. 146.1а

Рис. 146.1b Рис. 146.1с

Трехмерная реконструкция таза (рис. 146.2) не дает какой-


либо новой информации о патологическом процессе, а де-
монстрирует только зоны распада кортикальной пластин-
ки ( ) с наружной стороны подвздошной кости.

Степень разрушения трабекул и костномозгового простран-


ства на этой реконструкции определить невозможно из-за
коэффициента ослабления окна, который был установлен
на уровне плотности кортикальной пластинки, поэтому рас-
положенные глубже трабекулы оказались прикрыты.

Рис. 146.2
Патология костей Таз

Переломы
Костное окно необходимо также
использовать для выявления пе-
реломов — тончайшие линии
переломов с минимальным сме-
шением отломков обычно
нельзя увидеть в мягкотканном
окне.
При планировании оператив-
ного лечения важно получить
максимально полную информа-
цию о точном месте перелома и
положении отломков. На изоб- Рис. 147.1а Рис. 147.1b
ражениях справа перелом (187)
головки бедренной кости (66а)
хорошо виден как на аксиальной
(рис. 147.1), так и на сагитталь-
ной реконструкции (рис. 147.2)
(MPR см. стр. 13).

Рис. 147.2а Рис. 147.2b

Для суставов, например тазобедренного, полезно построить MPR в косой плоскости (рис. 147.3). Плоскость реконст-
рукции показана на рис. 147.3а. Будьте внимательны, чтобы не перепутать шов вертлужной впадины ( ) с реальным
переломом седалищной кости ( )!

Рис. 147.3а

Рис. 147.3b Рис. 147.3с

Еще один пример перелома, который не следует путать со


швом, показан на рис. 147.4. Швы ( ) располагаются сим-
метрично с двух сторон, а переломы нет.

В этом примере несколько фрагментов кости ( ) оп-


ределяются у правого подвздошно-лобкового сочленения, а
правая вертлужная впадина не повреждена. Также обратите
внимание на асимметрию головок бедренных костей из-за
расположения их на разных уровнях. У данного пациента это
связано с дисплазией левой вертлужной впадины (см. рис. на
стр. 148).

Рис. 147.4
Патология костей Таз

Отломки не всегда так выраженно смещены и имеется такое их широкое расхождение ( ), как в случае, показанном на
рис. 148.1. Внимательно ищите тонкие разрывы ( ) и прерывистый неровный контур ( ) кортикальной пластинки,
чтобы не пропустить перелом или небольшой осколок (рис. 148.2).

Рис. 148.1 Рис. 148.2


Асептический некроз головки бедренной
кости и дисплазия тазобедренного сустава
Перелом головки бедренной кости или просто травма та- ным на 2 см каудальнее, можно увидеть, что из-за диспла-
зобедренного сустава могут привести к нарушению крово- зии вертлужной впадины справа развился псевдоартроз
снабжения головки через артерию вертлужной впадины (см. (рис. 148.3b). Трехмерная реконструкция демонстрирует
рис. 147.1 и 2). Некроз головки проявляется нечеткостью общий вид изменений, но не так детально, как серия ко-
ее контура ( ), как на рис. 148.3а и является причиной рональных MPR (рис. 148.5b). Плоскость реконструкции
укорочения ноги. Если проследить за срезом, расположен- показана на рис. 148.5а.

Рис. 148.3а Рис. 148.3b

MPR часто используется для диагностических целей и пла-


нирования хирургических вмешательств у пациентов со
сложными переломами. Она способствует получению цен-
ных сведений дополнительно к данным традиционных ак-
сиальных срезов. Спиральное KT-исследование воспроиз-
водит MPR в деталях значительно точнее, потому что при
задержке дыхания пациента на все время сканирования
артефакты разрыва шага исключаются.

Трехмерная реконструкция на рис. 148.4 производит впе-


Рис. 148.4 чатление, но реальная польза от нее имеется только для
решения специфических про-
блем, например в пластической
хирургии. Временные и матери-
альные затраты, необходимые
для получения трехмерной ре-
конструкции, также в большин-
стве случаев очень велики.

Рис. 148.5а Рис. 148.5b


Проверьте себя!

Изображения и вопросы на этой странице помогут вам понять, насколько вы разобрались в пройденном материале. Воп-
росы постепенно усложняются, но если вы запомнили рекомендации по чтению КТ-изображений, вы будете избегать
поспешных выводов и неправильных заключений. Не подсматривайте в ответы раньше времени!

Упражнение 30: Упражнение 31:


Какие изменения вы об- Найдите на рис. 149.2
наружили на рис. 149.1? как можно больше орга-
Найдите на срезе и назо- нов и кровеносных сосу-
вите как можно больше дов. Ищите любые пато-
кровеносных сосудов. логические изменения.

Рис. 149.1
Рис. 149.2

Упражнение 32: Упражнение 33:


Какие анатомические «Вы курите?» Какие свя-
особенности или пато- занные с этим патологи-
логические изменения ческие изменения есть
вы обнаружили на на рис. 149.4?
рис. 149.3? Убедитесь,
что ничего не упустили.

Рис. 149.4
Рис. 149.3

Упражнение 34: Упражнение 35:


На рис. 149.5 четко ви- Часто изменения не ог-
зуализируется патологи- раничены одним орга-
ческое образование в ном. Что вы обнаружи-
печени. С какими забо- ли на рис. 149.6?
леваниями следует про-
водить дифференциаль-
ный диагноз?

Рис. 149.5 Рис. 149.6


Проверьте себя!

Последующие вопросы могут вам показаться слишком хитрыми, но вы сможете ответить на большинство из них, если
будете следовать правилам данного руководства.

Упражнение 36: Упражнение 36:


Опишите патологичес- Находятся ли из-
кое образование печени менения на
на рис. 150.1. Какие рис. 150.2 в преде-
шаги вы предпримете, лах физиологичес-
чтобы провести диффе- кой нормы или вы
ренциальную диагности- подозреваете пато-
ку? Каковы ваши дей- логический про-
ствия по подтверждению цесс?
диагноза?
Рис. 150.1 Рис. 150.2

Упражнение 38:
Какой из двух изображенных справа уровней вы
выберете для измерения плотности патологического
образования почки? Почему?

Рис. 150.3а Рис. 150.3b

Упражнение 39: Упражнение 40:


Пациенту сделано ис- Во время КТ-исследова-
следование для уточне- ния пациент с травмой не
ния стадии меланомы смог лежать на спине. Что
(рис. 150.4). Как далеко вы заподозрили на
зашло заболевание? Что рис. 150.5 и какие действия
еще вы предпримете для вы предпримете для полу-
получения дополнитель- чения дополнительных
ных сведений? сведений?

Рис. 150.4 Рис. 150.5


Проверьте себя!

Упражнение 41: Упражнение 42:


Некоторые клиничес- Вы обнаружили ка-
кие ситуации могут кие-либо патологи-
представлять слож- ческие изменения на
ность для тех, кто при- рис. 151.2? Если да, то
вык к рутинной рабо- назовите их (малень-
те (рис. 151.1). Как кая фигурка указывает
быстро вы найдете два на структуру, запол-
участка с признаками ненную жидкостью).
патологических изме- Рис. 151.2
нений и точно устано-
Рис. 151.1
вите диагноз?

Упражнение 43: Упражнение 44:


Для рис. 151.3. следует Также можно найти не-
иметь в виду как мини- сколько причин для
мум три различных диаг- объяснения явных из-
ноза. Какой из них наи- менений на рис. 151.4.
более вероятен? Сможете ли вы обнару-
жить все патологические
образования на этом
изображении?

Рис. 151.3 Рис. 151.4

Упражнение 45: Упражнение 46:


Что вы заподозрили Изображение на
на рис. 151.5? Ка- рис. 151.6 содержит не-
кие дополнитель- сколько загадок. Снача-
ные сведения вам ла перечислите наиболее
необходимы? явные диагнозы, а затем
спросите себя, какие до-
полнительные сведения
вам необходимы.

Рис. 151.5 Рис. 151.6


Патология костей Шейный отдел позвоночника

Мыщелки затылочной кости на основании черепа формируют суставы с ат-


лантом (50а) — единственным позвонком, не имеющим тела. Зуб (50b) ак-
сиса выступает вверх и располагается внутри атланта, где сзади фиксируется
поперечной связкой (*) (рис. 152.1 и 152.2). Эта связка может порваться от
внезапного резкого удара во время автомобильной аварии.

Ширина пространства ( ) между передней дужкой атланта ( * * на рис. 152.1


и 152. 2) и зубом измеряется так же, как на традиционной рентгенограмме
(рис. 152.3). Расстояние не должно превышать 2 мм у взрослых и 4 мм у де-
тей. В отверстиях поперечных отростков (88) шейных позвонков проходят
позвоночные артерии.

Рис. 152.1 Рис. 152.2 Рис. 152.3

На изображениях, представленных ниже, показаны нормальные срезы на уровне атланта (рис. 152.4) и тела аксиса
(рис. 152.5). Хрящевая пластинка межпозвоночного диска (50е на рис. 152.6) выглядит более гиподенсной и гомогенной,
чем трабекулы тела позвонка.

Рис. 152.4а Рис. 152.5а Рис. 152.6а

Рис. 152.4b Рис. 152.5b Рис. 152.6b


Патология костей Шейный отдел позвоночника

Протрузии дисков шейных позвонков


Протрузия диска (пролапс пульпозного ядра) лучше всего В норме СМЖ равномерно распределяется вокруг спин-
визуализируется при КТ-миелографии (KB введено в САП). ного мозга (рис. 153. 1). Пролапс диска (7) с протрузией в
На неусиленных изображениях спинной мозг практически САП виден потому, что имеет сниженную плотность по
одинаковой плотности (изоденсный) с СМЖ, поэтому его сравнению с СМЖ. Пространство между спинным мозгом
наружный контур определить трудно. После миелографии (54) и телом позвонка (50) заполнено диском. Вы нашли
СМЖ (132) становится гиперденсной по отношению как к на срезе грушевидную ямку (172), подъязычную кость (159),
спинному мозгу (54), так и к межпозвоночному диску. щитовидный (169) и перстневидный (167) хрящи?

Рис. 153.1а Рис. 153.2а Рис. 153.3а

Рис.153.1b Рис. 153.2b Рис. 153.3b


На МРТ срезах пролапс диска виден еще лучше. На сагит- стороны спинного мозга. На аксиальном Т -взвешенном
2

тальном Т -взвешенном изображении (рис. 153.3а) показа-


2 изображении (рис. 153.3b) видно, что пролапс распростра-
ны протрузии двух дисков. Диски выпячиваются в гиперин- няется влево и приводит к сужению межпозвоночного от-
тенсивное ликворное пространство ( ) с передней верстия ( ).

Переломы шейных позвонков


Для исключения перелома или разрыва связок после травмы зана корональная проекция МПР (плоскость сечения см. на
необходимо осматривать шейные позвонки особенно тща- рис. 153.4а) с переломом (188) правого мыщелка (160) заты-
тельно (см. стр. 152), чтобы избежать повреждения спинного лочной кости и все еще нормальным расположением зуба
мозга при транспортировке пациента. На рис. 153.4b-с пока- (50b).

Рис. 153.4а Рис.153.4b Рис. 153.4с


Патология костей Грудной отдел позвоночника

Грудные позвонки имеют несколько парных суставных поверхностей: на суставных отростках — верхние и нижние (50d),
на теле — нижние и верхние реберные и на поперечных отростках (50f) в месте соединения с бугорком ребра (51). На
рис. 154.1 показан срез нормального грудного позвонка — контуры кортикальной пластинки ровные, трабекулы имеют
гомогенную структуру.

Рис. 154.1а Рис. 154.2а Рис. 154.3а

Рис. 154.1b Рис. 154.2b Рис. 154.3b

Переломы грудного отдела позвоночника


Смещение отломков устанавливают по линиям перелома сиальном срезе (рис. 154.3а) видно, что тела двух позвон-
(187), которые лучше видны в костном окне. На рис. 154.2 ков ( ) расположены на одном уровне. MPR (рис. 154.3е)
определяются два перелома: поперечного отростка (50f) и позволяет значительно точнее отобразить перелом и рас-
прилежащего ребра (51). В случае сложных переломов со положение отломков, чем косая передняя или косая зад-
смещением (рис. 154.3) перекручивание или сдвиг позвон- няя трехмерная реконструкция (рис. 154.3с и d). Плоскость
ков могут привести к их сдавлению или даже полному сме- сагитгальной MPR см. на рис. 154.3b.
щению всего позвоночного столба (рис. 154.3а, е). На ак-

Рис. 154.3с Рис. 154.3d Рис. 154.3е


Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Поперечные отростки (50f) поясничных позвонков иногда расположением трабекул. На уровне диска (рис. 155.2) ги-
называют реберными. Тела (50) поясничных позвонков поденсный хрящ (50е) можно увидеть неравномерно ок-
крупнее, чем у грудных, а угол межпозвоночных суставов руженным костью. Это связано с эффектом парциального
(50d) меньше. Остистый отросток не продолжается на- объема из-за косого сечения диска с частичным попадани-
столько каудально, как у грудных позвонков. Срез неизме- ем в срез тела соседнего позвонка (50). Желтая связка (*)
ненного поясничного позвонка обычно характеризуется проходит от одной дужки позвонка к другой и иногда мо-
четко очерченной кортикальной пластинкой и гомогенным жет быть видна позади спинного мозга (рис. 155.1а).

Рис. 155.1а Рис. 155.2а Рис. 155.3а

Рис. 155.1b Рис. 155.2b Рис. 155.3b


Дегенеративные изменения позвоночника проявляются артрозом (50d) межпозвоночных суставов (рис. 155.3) в виде суб-
хондрального склероза ( , ) суставных поверхностей.

Пролапс диска поясничных позвонков


Как и при протрузии диска шейных позвонков (см. стр. 153), Т -взвешенное МРТ — изображение (рис. 155.5) демонстри-
2

важно установить, имеется ли протрузия пульпозного ядра рует размеры пролапса: измененный диск истончен ( ),
через заднюю продольную связку. Эта связка прикрепля- обезвожен (низкий уровень сигнала [темный]), а его выс-
ется к задним поверхностям дисков и тел позвонков. Уча- тупающая часть
сток диска проникает через заднюю продольную связку и ( ) сдавливает
отделяется с образованием секвестра ( * * ) , что приводит содержимое позво-
к сужению позвоночного канала или латерального про- ночного канала.
странства (рис. 155.4). В мягкотканном окне эти структу-
ры различаются нечетко (рис. 155.4а) из-за их высокой
плотности, но хорошо видны в костном окне (рис. 155.4b).

Рис. 155.4а Рис.155.4b Рис. 155.5


Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Переломы
На традиционной рентгенограмме часто трудно обнаружить передом поперечного отростка (50f) поясничного позвонка,
особенно когда нет смещения, или оно минимально (187). Однако на КТ-изображениях перелом определяется четко
(рис. 156.1). На рис. 156.2 представлен случай перелома остистого отростка (50с). Если в перелом вовлечен сустав, в даль-
нейшем возможно развитие артроза. На рис. 156.3 показан перелом верхнего и нижнего суставных отростков (50d).

Рис. 156.1а Рис. 156.2а Рис. 156.3а

Рис.156.1b Рис.156.2b Рис.156.3b

На изображениях старых повреждений линия перелома четко не видна (187). Развивающийся склероз и участки окосте-
нения затушевывают линию перелома. Иногда может сформироваться ложный сустав. На рис. 156.4 представлен пере-
лом дужки позвонка с развитием ложного сустава. На традиционных рентгенограммах часто трудно отличить склероти-
ческие изменения после перелома и в результате дегенеративного процесса.

Рис. 156.4а Рис.156.4b


Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Опухоли и метастазы
Происхождение патологических образований костей не всегда внутрикостное. Злокачествен-
ные новообразования паравертебральных тканей также могут распространяться на костные
структуры.

На рис. 157.1 определяется участок остеолиза ( ) в теле поясничного позвонка у пациентки


с раком шейки матки. В мягкотканном окне на рис. 157.2 визуализируется метастаз (7) в па-
равертебральном пространстве. Образование окружает бифуркацию общей подвздошной ар-
терии (114/5) и разрушает правую переднебоковую поверхность тела позвонка. Рис. 157.1

Рис. 157.2а Рис. 157.2b


MPR в корональной (рис. 157.3b) и сагиттальной (рис. 157.4b) плоскостях демонстрирует распространение процесса на
кость с ее разрушением и риском развития патологического перелома. Как и на рис. 146.2, трехмерная реконструкция
четко показывает дефект на поверхности кости, но степень разрушения трабекул внутри кости определить невозможно
(рис. 157.5а — вид спереди, b — вид сбоку).

Рис. 157.3а Рис. 157.4а Рис. 157.5а

Рис. 157.3b Рис.157.4b Рис.157.5b


Патология костей Поясничный отдел позвоночника

Инфекционно-воспалительные изменения
Абсцессы в паравертебральных мягких тканях или гнойные плотности, окруженной гиперденсным ободком усиления из-
артриты (181) в суставах позвоночника могут привести к вос- за реактивной гиперемии. В костном окне (рис. 158.1с) визу-
палению межпозвоночного диска с его полным разрушением ализируются лишь небольшие остатки тела позвонка, распре-
(рис. 158.1). В мягкотканном окне (рис. 158.1а) сформиро- деленные но всей области абсцесса.
вавшийся абсцесс определяется в виде зоны неоднородной

Рис. 158.1а Рис.158.1b Рис. 158.1с

Обеспечение
устойчивости позвоночника
Если терапевтические (химио- или ан-
тибиотикотерапия) и/или хирургичес-
кие мероприятия оказались эффектив-
ными в лечении метастазов или
инфекционных поражений, возникает
необходимость протезирования для
обеспечения устойчивости позвоноч-
ника (рис. 158.2а, b). Выбор фиксиру-
ющей конструкции определяется раз-
мерами дефекта и индивидуальными
особенностями пациента. При после-
дующих КТ-исследованиях на изобра-
жениях появляются артефакты из-за
высокой плотности материалов, ис-
пользуемых в протезах. Рис. 158.2а Рис. 158.2b

Место для дополнительных записей:


Нижние конечности Нормальная анатомия бедра

Передняя группа мышц бедра включает портняжную мыш- роткой головок двуглавой мышцы бедра (188), полусухо-
цу (38) и четыре части четырехглавой мышцы (39). Спере- жильной (38b) и полуперепончатой (38с) мышц. В прокси-
ди расположена прямая мышца бедра (39а), кнаружи от мальной трети бедра (рис. 159.1) гиподенсное сухожилие
нее — латеральная широкая мышца (39b). Промежуточная двуглавой мышцы расположено рядом с седалищным не-
(39с) и медиальная (39d) широкие мышцы формируют пе- рвом (162). В дистальной трети бедра (рис. 159.3) медиаль-
редненаружную стенку приводящего канала, в котором ный подколенный нерв (162а), иннервирующий дорсаль-
проходят поверхностная бедренная артерия и вена (119/ ную группу мышц, визуализируется отдельно от
120). Приводящая группа мышц включает поверхностно латерального подколенного нерва (162b). Обратите внима-
расположенную стройную мышцу (38а), длинную (44а), ко- ние на взаимное расположение глубокой бедренной арте-
роткую (44b) и большую (44с) приводящие мышцы. Гребеш- рии и вены (119а/120а), бедренной кости (66) и проходя-
ковая мышца (37) видна только на каудальных срезах таза. щей поверхностно большой подкожной вены (211а).
Задние мышцы бедра разгибают тазобедренный и сгиба-
ют коленный сустав. Эта группа состоит из длинной и ко-

Рис. 159.1а Рис. 159.1b

Рис. 159.2а Рис.159.2b

Рис. 159.3а Рис. 159.3b


Нижние конечности Нормальная анатомия коленного сустава

Подколенная артерия (209) и вена (210), формирующиеся дит большая подкожная вена (211а), а латерально — дву-
несколько краниальнее суставной щели, на уровне надко- главая мышца бедра (188).
ленника (191), определяются в ямке между мыщелками На срезах немного каудальнее надколенника (рис. 160.2)
(66d) бедренной кости (рис. 160.1). Большеберцовый нерв можно увидеть сухожилие надколенника (191с), под кото-
(162а) прилежит к задней поверхности вены, тогда как ма- рым расположено инфрапателлярное жировое тело (2).
лоберцовый нерв (162b) расположен более латерально. Ме- Между мыщелками бедренной кости находятся крестооб-
диальная (202а) и латеральная (202b) головки икроножной разные связки (191b). Для полноты оценки коленных сус-
мышцы и подошвенная мышца (203а) определяются поза- тавов часто используют МПР в корональной и сагитталь-
ди мыщелков бедра. Медиально в подкожно-жировой клет- ной плоскостях (см. изображение переломов на стр. 167).
чатке, накладываясь на портняжную мышцу (38), прохо-

Рис. 160.1а Рис. 160.2а

Рис.160.1b Рис. 160.2b

Рис. 160.1с Рис. 160.2с


Нижние конечности Нормальная анатомия голени

Мышцы голени разделены на четыре лакуны латеральной Мышцы-сгибатели делят на поверхностные и глубокие.
и задней межмышечными перегородками и межкостной пе- Поверхностная группа включает икроножную мышцу с ме-
репонкой между большеберцовой (189) и малоберцовой диальной (202а) и латеральной (202b) головками, камба-
(190) костями (рис. 161.1 — 3). Передняя лакуна состоит из ловидную мышцу (203) и подошвенную мышцу (203а). Глу-
передней большеберцовой мышцы (199), длинного разги- бокая группа состоит из задней большеберцовой мышцы
бателя большого пальца (200а) и длинного разгибателя (205), длинного сгибателя большого пальца (206а) и длин-
пальцев (200b), за которыми расположены передние боль- ного сгибателя пальцев (206b). Эти мышцы особенно хо-
шеберцовые сосуды (212). рошо отграничены друг от друга в дистальной трети голе-
Латеральная лакуна включает длинную (201а) и корот- ни (рис. 161.3). Задние большеберцовые сосуды (213) и
кую (201b) малоберцовые мышцы с проходящими рядом ма- большеберцовый нерв (162а) проходят между двух групп
лоберцовыми сосудами (214). У пациентов с невыраженной мышц-сгибателей.
жировой клетчаткой между мышцами эти сосуды и мало-
берцовый нерв видны плохо (рис. 161.2).

Рис. 161.1а Рис. 161.1b

Рис. 161.2а Рис.161.2b

Рис. 161.3а Рис.161.3b


Нижние конечности Нормальная анатомия стопы

На следующих трех страни-


цах представлены срезы нор-
мальной анатомии стопы в
костном окне. Названия
анатомических структур вы
можете найти на заднем раз-
вороте обложки.

Серия изображений начи-


нается со среза таранной
кости (192) несколько дис-
тальнее голеностопного су-
става. На рис. 162.1 виден
дистальный край малобер-
цовой кости (наружная ло-
дыжка) (190а) и верхний
полюс пяточной кости
(193). На медиальной сто-
роне пяточной кости имеет-
ся выступ — опора таран-
ной кости (193а на Рис. 162.1а Рис.162.1b
рис. 162.2).

Дистальнее определяются
кости предплюсны. Ладье-
видная кость (194) появля-
ется еще на рис. 162.2, но ее
сустав с таранной костью
лучше оценивать по
рис. 162.3. Суставные по-
верхности в норме ровные,
а суставная щель между ко-
стями одинаковой ширины.

Сравните изображения сто-


пы в норме с переломами на
стр. 164 и 165.

Ахиллово сухожилие (215),


формирующееся из икро-
ножной (202) и камбало-
видной (203) мышц, на этих Рис. 162.2а Рис.162.2b
изображениях визуализиру-
ется позади остальных
структур.

Рис. 162.3а Рис. 162.3b


Нижние конечности Нормальная анатомия стопы

Кубовидная кость (195) оп-


ределяется у латерального
края стопы между пяточной
(193) и ладьевидной (194)
костями. Латеральная
(196с), промежуточная
(196b) и медиальная (196а)
клиновидные кости распо-
ложены перед ладьевидной
(рис. 163.1).

Переход к плюсневым кос-


тям (197) не всегда четко
виден, потому что плоскость
плюснепредплюсневых сус-
тавов проходит под косым
углом к плоскости среза
(эффект частного объема)
(рис. 163.2). Учитывая это,
суставы лучше оценивать с
Рис. 163.1а Рис.163.1b помощью MPR (см.
рис. 164.1).

Червеобразная и квадратная
подошвенные мышцы, как и
короткие сгибатели пальцев
стопы (208), визуализируют-
ся ниже свода плюсневых
костей. На КТ-изображени-
ях эти мышцы дифференци-
руются плохо (рис. 163.3).

Рис. 163.2а Рис. 163.2b

Рис. 163.3а Рис.163.3b


Нижние конечности Нормальная анатомия стопы

Мультипланарная рекон-
струкция имеет особую
ценность при выявлении
переломов стопы. На боко-
вой цифровой рентгено-
грамме (рис. 164.1а) пока-
зана плоскость сечения
(рис. 164.1b), проходящая Рис. 164.1а
параллельно длинной оси
стопы. На реконструкции стопа визуализирует-
ся от латеральной (190а) и медиальной (189а)
лодыжки (низ изображения) через таранную
(192) и ладьевидную (194) кость до трех клино-
видных костей (196а-с). В срез попали и две плюс-
невые косточки (197). Обратите внимание, что
суставные поверхности ровные, а суставная щель
имеет одинаковую ширину. Сагиттальный срез
на рис. 164.2b) был реконструирован с неболь-
шой латеральной ангуляцией (см. плоскость се-
чения на рис. 164.2а) так, что кубовидная кость
(195) также попала в изображение. Короткие
мышцы-сгибатели (208) и сухожилия определя-
ются ниже костей свода стопы, а ахиллово сухо-
жилие (215) — сзади. Рис.164.1b Рис. 164.1с

Рис. 164.2а Рис. 164.2b Рис. 164.2с

Диагностика переломов
Характерные признаки перелома — неровность кортикальной пластинки ( ), смещение отломков ( ) и линия пере-
лома ( ). На рис. 164.3а определяется перелом пяточной кости. При MPR в корональной проекции (плоскость сечения
показана на рис. 164.3b) видно, что имеется перелом не только пяточной кости ( ), но и тончайшая линия перелома
таранной кости ( ) с вовлечением голеностопного сустава (рис. 164.3с).

Рис. 164.3а Рис. 164.3b Рис.164.3с


Патология нижних конечностей Переломы костей стопы

При незначительном смещении отломков на традицион- видно, что фактически имеются два отломанных фрагмен-
ной рентгенограмме переломы костей стопы первоначально та кости — вторая линия перелома ( ) подходит к основ-
могут не определяться. Но если болезненность стопы со- ной линии (187).
храняется, на повторной рентгенограмме перелом стано-
вится виден. Это связано с заполнением истонченной ли- Часто трудно лечатся раздробленные (многооскольчатые)
нии перелома кровью. Альтернатива для выявления линии переломы пяточной кости (193), полученные пациентом,
перелома (187) — КТ-исследование. Например, на например, при падении с высоты (рис. 165.3), из-за смеще-
рис. 165.1 четко виден перелом таранной кости (192). ния большого количества мелких осколков. При этом вос-
становление устойчивости свода стопы происходит медлен-
При застарелом переломе осколок кости (*) обычно ста- но, поэтому период нетрудоспособности достаточно
новится округлым (рис. 165.2). На этом примере четко длителен.

Рис. 165.1а Рис. 165.2а Рис. 165.3а

Рис.165.1b Рис. 165.2b Рис. 165.3b


Патология нижних конечностей Таз и бедро

Инфекционно-воспалительные процессы
Выявление переломов трубчатых костей — сфера традици- левого тазобедренного сустава с вовлечением в процесс
онной рентгенологии. КТ-исследование целесообразно ис- вертлужной впадины (60) и головки бедренной кости (66а).
пользовать для определения точной локализации отломков После контрастного усиления абсцесс (181) определя-
и планирования оперативного лечения многооскольчатых ется более четко (рис. 166.2а и 166.2с), за счет увеличе-
переломов. По сравнению с традиционной рентгенографией, ния контрастности между гиперваскуляризированной кап-
при КТ особенно детально визуализируются инфекцион- сулой, жидким содержимым и окружающей жировой
но-воспалительные изменения кости, потому что в кост- клетчаткой (2). Из-за отека окружающие мышцы (38, 39,
ном окне (рис. 166.1с) легко определить деструкцию кос- 40) по отдельности не видны (сравните с изображением
ти, а в мягкотканном (рис. 166.1а) — поражение мягких правого бедра), а в соседних тканях визуализируются пу-
тканей (178). У этого пациента развился гнойный артрит зырьки газа (4).

Рис. 166.1а Рис. 166.2а

Рис.166.1b Рис.166.2b

Рис. 166.1с Рис. 166.2с


Патология нижних конечностей Коленный сустав

Переломы
Если в перелом вовлекается коленный сустав, особенно важно визуализировать расположение отломков, чтобы избе-
жать неконгруэнтности суставных поверхностей и дальнейшего развития артроза. На изображенных ниже аксиальных
срезах определяется латеральное смещение крупного отломка ( ) большеберцовой кости (рис. 167.1а и 167.1b). Коро-
нальная MPR (рис. 167.2b) показывает, насколько изменена верхняя суставная пластинка большеберцовой кости (плос-
кость сечения см. на рис. 167.2а).

Рис. 167.1а Рис. 167.2а Рис. 167.3а

Рис.167.1b Рис. 167.2b Рис.167.3b


Трехмерная реконструкция с заднелатеральным видом на коленный сустав (рис. 167.3а) недостаточно информативна.
Но если повернуть ее как вид сверху (с краниальной стороны) (рис. 167.3b), предварительно убрав с изображения мы-
щелки бедренной кости, становятся хорошо видны верхняя суставная пластинка большеберцовой кости и линия пере-
лома.

Рекомендации по чтению КТ костей для диагностики переломов


• Кортикальная пластинка прерывистая или ступенчатая? (доказательство перелома)
Суставная поверхность в перелом вовлечена? (риск вторичного дегенеративного процесса)
• При нагрузке стабильность сохраняется?
Позвоночник: трехопорная концепция стабильности позвоночника по Denis;
классификация переломов по Magerl (А-В-С типы)
• Простой или многооскольчатый перепом, диастаз между отломками? (планирование оперативного лечения)
• Давность перелома:
• Острый => края линии перелома зазубрены и резко очерчены
• Старый => край склерозирован, костная мозоль (при сохранении четкости краев линии
перелома — риск развития ложного сустава)
• Перелом травматический или патологический (из-за новообразования кости)?
Интервенционная КТ

По КТ-изображениям не всегда удается четко определить природу патологического образования даже после измерения
его плотности. В этом случае применяют пункционную биопсию под ультразвуковым или КТ-контролем. Перед проце-
дурой у пациента обязательно определяют количество тромбоцитов, выполняют коагулограмму и получают его согласие
на исследование.

На рис. 168.1 показан процесс биопсии


объемного образования хвостатой доли
(*) печени (122). Расположенные ря-
дом с образованием печеночная арте-
рия, воротная вена (98/102) и нижняя
полая вена (80) оставляют только уз-
кое пространство для подхода иглы с
правой стороны (рис. 168.1а). Из серии
срезов для контроля пункции выбира-
ют такой, на котором новообразование
имеет наибольшие размеры. Обрабаты-
вают кожу в месте предполагаемого
доступа и проводят местную анестезию.
Рис. 168.1а Рис. 168.1b
Через паренхиму печени к образова-
нию проводят тонкую иглу, контроли-
руя по выбранному уровню ее поло-
жение и при необходимости смещая ее
под нужным углом (рис. 168.1b, 168.
1с и 168.1d). Расстояние, которое игла
должна пройти до образования, мож-
но измерить заранее, как это показа-
но на рис. 168.1b. После биопсии
иногда возникают осложнения, напри-
мер кровотечение, признаки которо-
го определяются на изображении. Если
после биопсии легкого возник пневмо- Рис. 168.1с Рис.168.1d
торакс, необходимо провести исследо-
вание грудной клетки на выдохе, что-
бы исключить напряженный
пневмоторакс.

Если забрюшинное новообразование


расположено рядом с позвоночником,
биопсию обычно проводят в положе-
нии пациента на животе. Поэтому ори-
ентация анатомических структур на
рис. 168.2 выглядит необычно, и не-
обходимо быть очень внимательными,
чтобы при проведении процедуры не
перепутать левую и правую стороны.

После выбора оптимального уровня


Рис. 168.2а Рис. 168.2b пункции (наибольший размер образо-
вания) обрабатывают кожу, проводят
местную анестезию и, продвигая иглу
к новообразованию (рис. 168.2b), вы-
полняют биопсию. Полученный мате-
риал быстро подготавливают для цито-
логического и гистологического
исследования.

Размер и протяженность подкожных


свищей часто можно лучше оценить
после введения в дренаж KB
(рис. 168.3). В этом примере у паци-
ента после протезирования нагноился
тазобедренный сустав с образованием
Рис. 168.3а Рис. 168.3b абсцесса.
Для заметок
Основы оценки КТ для начинающих

Порой начинающему исследователю трудно решить, явля- ме того, описание невозможно сделать без знания соответ-
ются ли обнаруженные им изменения патологическими или ствующей терминологии. Представленные здесь основные
это всего лишь артефакт. В этой ситуации поможет срав- понятия (азбука КТ) помогут начинающим устранить эти
нение с противоположной стороной или прилежащими затруднения.
срезами в каудальном или краниальном направлении. Кро-

О б щ а я тактика при в ы я в л е н и и и з м е н е н и й н а к о м п ь ю т е р н ы х т о м о г р а м м а х :
А
Где? Локализация, смещение в стороны, расположение относительно других органов / сосудов
Размеры? Величина (диаметр в [см, мм]; имеет значение, например, в процессе лечения)
Плотность? По отношению к окружающим структурам: изоденсная (равной плотности); гиперденсная
(плотнее); или гиподенсная (менее плотная)
Структура? Гомогенная (например, жидкость) или гетерогенная / разделена перегородками / типа
географической карты
Форма? Трубчатая (сосуды, мышцы,...) или узловая (опухоль, ЛУ)? Ретикулярная (сетчатая),
полосатость диффузная?
Граница? Край четкий (характерно для доброкачественного образования) или нечеткий (инфильтрация в
окружающие ткани, например, при воспалительном процессе или злокачественном
новообразовании) Внимание: эффект частного объема сопровождается нечетким контуром!
Перфузия? Не определяется, периферическая, контрастное усиление гомогенное или негомогенное
Распространение? Эффект объемного смещения не всегда связан со злокачественным новообразованием:
например, при доброкачественных кистах больших размеров определяется смещение
окружающих сосудов

Используемые термины в алфавитном порядке (-> употребление, возможное значение)


Б
Ампулоподобный Расширение почечной лоханки (-> вариант нормы Жировые ворота Признак доброкачественности ЛУ (-> узловой ин-
или признак обструкции мочевыводящих путей) декс)
Бифуркационные Типичное место локализации ЛУ Звездчатый В виде звезды, гиподенсный (-> узловая гипер-
Бляшка На стенке сосуда (-> атеросклероз), плазия печени)
на плевре (-> асбестоз) Изоденсный Такая же плотность как и у . . . (-> одинаковая плот-
Болюс КТ Динамическое КТ-исследование, часто без про- ность)
движения стола для оценки контрастного усиления Имбибиция Контрастное усиление линейного характера
Булла Легкое (-> эмфизема) (-> жировая ткань: рубец, воспаление)
Дефект втяжения на поверхности органа со сме- Интрамурально Расположенный в стенке полого органа
Вдавление щением его части (-> опухоль) (-> газ, опухоль)
Двояковыпуклая ф о р м а аневризма аорты; Инфильтрация Распространение на окружающие ткани воспали-
Веретенообразная эпидуральная гематома) тельного или опухолевого процесса
-> Инфекция с газообразующей флорой Истончение — Атрофия почки (дегенеративная, гидронефроз)
Включения газа -> сопровождает перелом паренхимы
Минимальный объемный элемент изображения Каверна Полость в легком (-> туберкулез)
Воксель (см. стр. 14) Картина усиления Картина перфузии (гомогенная, с периодичнос-
КТ высокого разрешения (тонкие срезы) (-> легкое; тью или с задержкой)
ВРКТ а также для МПР и трехмерной реконструкции) Клиновидный Треугольной формы (-> типичный признак инфар-
Содержит кровь (-> крупный инфаркт, например, кта, рубцовые остаточные изменения)
Геморрагический головного мозга) Контрастное Увеличение плотности из-за накопления KB
Плотностью выше окружающих тканей (свет- усиление
Гиперденсный лый -> при острых внутричерепных кровотечени- Контроль мягких Для уточнения распространения злокачественных
ях и обызвествлениях) тканей опухолей или воспалительного процесса (если
Гиперперфузия Контрастное усиление (-> воспалительный про- выходит за естественные границы ткани -> ин-
цесс, сосудистая опухоль) фильтрация)
Гиподенсный Плотностью ниже окружающих тканей (темный -> Концентрически Расположение тромба внутри сосуда (-> в анев-
жидкость, жир, воздух) ризме аорты)
Гиреподобный Типичное обызвествление доброкачественной Корни структурны Нормальное строение сосудов корней легких
гамартомы (-> легкое) Краевое утолщение Например, сегмента надпочечника (-> аденома,
Денситометрия Измерение плотности (-> д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й метастаз)
диагноз) KB Контрастное вещество (принимают внутрь, вво-
Дефект Патологический участок изменения плотности в дят ректально или внутривенно)
сосудах / мочевыводящих путях Лакуна Лакунарный дефект (-> поздняя стадия инфарк-
Диффузный Изменения одинаковые без очаговости и узлов; та мозга, плотность изоденсна ликвору)
например, печень: гиподенсная -> жировой гепа-
тоз, гиперденсная -> гемахроматоз
Основы оценки КТ для начинающих

Лимфоканцероматоз Мелкие тени в виде осколков стекла (-> легочная Ретенционная Выпуклое образование в околоносовых пазухах,
ткань, рак молочной железы) киста гомогенно
ЛУ Л и м ф о у з е л ( н о р м а л ь н ы е р а з м е р ы см. вкла- В виде сети (-> интерстициальный фиброз лег-
дыш, -> жировые ворота) Ретикулярная ких)
Лучистый Перегородки (-> эхинококковая киста) Паравертебральное расположение ЛУ у ножек
MPR Мультипланарная реконструкция -> вид реконст- Ретрокрурально диафрагмы
рукции изображения в различных проекциях (ко- Вклинение ствола мозга из-за повышения внут-
рональной, сагиттальной -> оценка изменений, Риск вклинения ричерепного давления (-> четверохолмие и вы-
например, переломов) водная цистерна)
Мультисрезовая КТ Новая методика спирального КТ-исследования, Своевременно Симметричное и своевременное усиление и вы-
когда одновременно сканируется несколько срезов деление КС почками = нормально
Направление Для оценки необходимо использовать МПР Сладж Сгущение желчи (-> холестаз, холецистит)
линии перелома (-> планирование оперативного лечения) Сканирование происходит при постоянном продви-
Некроз Размягчение, расплавление в центре, жении стола с непрерывным сбором трехмерных
(центральный) гиподенсное, гомогенное Спиральная КТ данных и восстановлением срезов, см. стр. 7.
Нечеткий Контур патологического образования (см. нечет- Короткая трубка из различных материалов для
кий контур) эндопротезирования сосудов, мочеточников или
Нечеткий контур Из-за воспалительной и опухолевой инфильтра- Стент общего желчного протока
ции окружающих тканей (внимание: дифферен- Поверхности извилин мозга (-> отек мозга, у де-
циальный диагноз с эффектом частного объема) тей в норме) или Контура поджелудочной желе-
Новообразование Опухоль еще неустановленной морфологии (под- Стертость зы (-> острый панкреатит)
ходит к любому объемному образованию) Термин не описывает патологическое образова-
Обеднение Уменьшение сосудистого рисунка в легком ние, попробуйте использовать более точное оп-
Структура ределение
(-> эмфизема, лобэктомия)
Область интереса (-> Окошко для определения плотности) Ступенчатая Кортикальной пластинки кости (-> признак
Округлая тень Фокусное новообразование (только в легком) деформация перелома)
Ореол Узкое кольцо перифокального отека (-> вокруг Треугольный Клиновидный (-> типичный признак инфаркта,
участка воспаления или метастаза) рубцовые остаточные изменения)
Остеолиз Разрушение костной ткани (-> метастазы, мие- Тяжистость Полосатое распределение плотности (-> легкое,
ломная болезнь) соединительная ткань: после воспалительных
процессов, рубцовая ткань)
Костные разрастания (-> дегенеративные пора-
Остеопролиферация Узловой В виде очага (-> ЛУ, опухоль, аденома), милиар-
жения), реже -> остеосклеротические метаста-
ный < зернистый < мелкоузловой < крупноузло-
зы
вой < сливающиеся (-> в легочной ткани)
Ступенчатая деформация кортикальной пластин-
Переломы Узловой индекс Продольно-поперечный размер (характеризует
ки, смещение отломков, количество отломков,
ЛУ)
стабильность, распространение на суставную
поверхность. Уплотнение Обогащение фиброзной ткани (-> рубец, фиброз
Периферический Периферическое расположение (в отличие от легких)
центрального) Уровень жидкости Феномен седиментации (-> гематома) или уро-
Перифокально Вокруг патологического образования (зона отека) вень на границе с воздухом (-> кишечная непро-
Пиксель Минимальный элемент изображения (формиро- ходимость)
вание изображения см. стр. 14) Утолщение стенки Один или несколько слоев (стенка полого орга-
Плотность Диффузное незначительное увеличение плотности, на: -> ишемия, воспаление)
матового стекла определяемое в зоне перифокального отека (-> жир, Фазы усиления После введения болюса КС сканирование прово-
легкое) дят в ранней артериальной фазе, ф а з е воротной
Полицикличный = Фестончатый, напоминает цветную капусту вены или в поздней венозной ф а з е (-> спираль-
(-> ЛУ корней легких при саркоидозе) ное KT-исследование печени)
Полулунный Типичная форма, например, субдуральной гема- Фестончатое Контрастное усиление по периферии
томы или околопеченочной жидкости /асцита усиление (-> глиобластома)
«Попкорн» Типичный вид доброкачественных обызвествле- Центральный В центре образования или рядом с воротами па-
ний (-> легкие). По типу яичной скорлупы. Обыз- ренхиматозного органа
вествление периферических ЛУ (легкое -> сили- Шаг спирали Соотношение продвижения стола за ротацию и
коз; «фарфоровый» желчный пузырь) толщины среза (-> спиральное сканирование см.
Предрасполо- Предпочтительное место для определенных стр. 8-9).
женность изменений (-> ЛУ, метастазы) Эксцентрично Расположение тромба внутри сосуда (-> анев-
Прикорневая Локализация патологического образования легкого ризма аорты)
Процесс Любимый термин, когда «Я не знаю, что это» Эффект Контрастное усиление от центра к периферии
-> Хронический панкреатит оптической (-> гемангиома печени)
Псевдокисты
Может приводить к артефактам вдоль сосудов диафрагмы
Пульсация
(-> аневризма аорты) Эффект Кажущаяся неотчетливость изображения
Характерное для селезенки контрастное частного структур из-за только частичного заполнения
Пятнистое объема ими толщины среза
усиление в ранней артериальной ф а з е
усиление
В зависимости от васкуляризации, патологичес- Несмешанная с КС часть потока крови, напоми-
Разграничение Эффект притока
кое образование становится четко видно только нающая тромбоз
после введения KB Приток контрастированной мочи из мочеточника
Оценка перелома (-> риск развития Эффект струи в мочевой пузырь
Распространение
деформирующего остеоартроза) Тип обеднения легочного рисунка (-> эмфизема)
на сустав Ячеистый
На почечную или нижнюю полую вену
Распространение
опухоли (-> опухоль почки)
Основы оценки КТ для начинающих

Практические термины (по органам)


В
На следующих страницах вы найдете • Полулунный канал (важный путь оттока) • Буллы с обедненным легочным рисун-
полезные термины для интерпретации КТ- Характерные изменения -> возможный ком, пористость -> эмфизема
исследований разных органов. Сначала диагноз • Полость с пристеночно расположенным
определяется локализация, затем — • Округлое гомогенное выпуклое объемное пузырьком воздуха -> аспергиллема
описание типичных морфологических образование на широком основании -> • Веретенообразное утолщение вдоль
изменений с возможными выводами и ретенционная киста междолевой щели
специфическими изменениями тканей. Обратите внимание -> осумкованный междолевой плеврит
Эти страницы не претендуют на полноту • Варианты нормы: галлеровы ячейки, • Утолщение апикальной плевры, каверны,
(все гораздо сложнее), но помогут читателю пневматизация раковин носа или крючко- увеличение ЛУ в корнях -> туберкулез
быстро найти наиболее употребляемые ватого отростка • Обызвествления по типу попкорна или
понятия. • Риск снижения зрения при переломах булавовидное
глазницы -> доброкачественная гамартома,
Полость черепа • Переломы лицевых костей по Le Fort (см. остаточные изменения после перенесен-
стр. 63) ного воспалительного процесса
Локализация
Обратите внимание
• Супра- / инфратенториальная
• Лобная / височная / теменная / затылоч- Глазница • Доля непарной вены как вариант нормы
ная Локализация • ВРКТ тонкими срезами (вы помните
• Единичная / множественная • Верхняя (крыша), нижняя (дно), лате- целесообразность использования?
• Белое вещество / корковое вещество ральная и медиальная стенки, ретро- Повторите на стр. 86-87)
Характерные изменения -> возможный бульбарное пространство • Не забудьте про легочное окно
диагноз Характерные изменения -> возможный
• Смещение срединной линии, облитерация диагноз Печень
цистерн, сглаженность борозд, сужение • Утолщение глазных мышц Локализация
САП или уменьшение желудочков; -> эндокринная офтальмопатия, миозит • Поддиафрагмальная, субкапсулярная,
Нечеткость границы серого и белого Обратите внимание около ворот, около воротной вены,
вещества • Риск снижения зрения при переломах околопеченочная, названия сегментов
-> повышение внутричерепного давле- глазницы из-за Рубцовых изменений (не только долей) Диффузная / очаговая /
ния; риск вклинения окологлазничной клетчатки многоочаговая
• Паравентрикулярное смещение плотнос- Характерные изменения -> возможный
ти белого вещества головного мозга Шея диагноз
-> трансэпендимальная диффузия с Локализация • На фоне диффузного снижения плотнос-
повышением внутрижелудочкового ти гиперденсные сосуды (при усилении)
• Затылочный, поднижнечелюстной,
давления -> жировой гепатоз
предпозвоночный, околотрахеальный,
• Воздух в полости черепа окологлоточный, надгортанниковый, • Диффузное увеличение плотности ->
-> сопровождает переломы свода и подгортанниковый, сосудисто-нервный гемохроматоз
основания черепа пучок, над/ под подъязычной костью • Не усиливающееся при контрастирова-
• Гиподенсная гомогенная кистозная нии округлое образование с четким
Характерные изменения — возможный
полость контуром гомогенно гиподенсной
диагноз
-> гидрома / арахноидальная киста структуры
• Неоднородная структура щитовидной
• Гиперденсный двояковыпуклый / -> доброкачественные кисты
железы с возможными кальцификата-
полулунный объемный процесс вдоль • Усиливающееся округлое очаговое
ми -> узловой зоб
внутренней костной пластинки свода образование
• Несколько округлых образований вдоль
черепа -> метастазы; абсцесс
сосудисто-нервного пучка -> ЛУ
-> эпидуральная / субдуральная гемато- • Округлое образование со звездчатым
ма гиподенсным центром -> узловая
Грудная клетка
• Гиперденсный ликвор в САП гиперплазия печени
-> субарахноидальное кровоизлияние Локализация • Многокамерная киста с радиальными
• Гиподенсное образование в белом • На периферии = субплеврально / в перегородками
веществе центре = прикорневые зоны -> эхинококк (селезенка поражена?)
-> инфаркт, остаточные явления эмболии • Базально / апикально (верхушка), • Неравномерно расширенные гиподенс-
• Лакунарное образование, изоденсное сегментарная / долевая ные внутрипеченочные протоки
ликвору Названия сегментов! холестаз
-> остаточные явления инфаркта Характерные изменения -> возможный • Гиподенсные «внутрипеченочные»
• Фестончатое усиление по периферии диагноз пузырьки воздуха
-> типично для глиобластомы • Расширение корней с полицикличным -> пневмобилия; холедохоэнтероанасто-
• Истончение САП около теменной доли контуром моз
-> начальный признак повышения -> саркоидоз, метастатическое пораже- Обратите внимание
внутричерепного давления ние • Фазы контрастного усиления спиральной
• Расширение желудочков • Множественные узловые образования с КТ: ранняя артериальная, фаза воротной
-> внутренняя гидроцефалия нечетким контуром вены и поздняя венозная — для опреде-
-> повышение внутричерепного давле- -> метастазы легких / гранулемы ления характера очаговых образований
ния! • Четко отграниченные участки в виде • Динамическое КТ -> для выявления
Обратите внимание полос без перифокального отека -> отек ирис-эффекта (по типу оптической
• Требуют немедленного терапевтического соединительной ткани диафрагмы) гемангиом
вмешательства из-за угрозы вклинения! • Перифокальная воздушность легочной • KT-портография после введения катете-
ткани при BPKT ра селективно в селезеночную или
Околоносовые пазухи -> острый воспалительный процесс брыжеечную артерию
• Неравномерное узловое утолщение
Локализация
междолевой плевры с ретикулярным
• Лобные, решетчатые, клиновидные, легочным рисунком -> канцероматоз
верхнечелюстные пазухи
Основы оценки КТ для начинающих

Желчный пузырь • Клиновидный гиподенсный дефект Сосуды /


перфузии забрюшинное пространство
Характерные изменения -> возможный
-> инфаркт почки
диагноз Локализация
Обратите внимание
• Многослойность и утолщение стенки с • Околоаортальная, около нижней полой
• Измерение плотности кист проводят до и
окружающим выпотом -> острый холеци- вены, между аортой и нижней полой
после контрастного усиления
стит веной, предпозвоночная, ретрокрураль-
• Изучение экскреции KB: симметрично,
• Утолщение стенки на широком основании ная, брыжеечная, околоподвздошная,
одновременно?
растущее в просвет с нередким обызве- паховая, шейки матки
• Просвет мочеточника расширен?
ствлением -> полип Характерные изменения -> возможный
• Феномен седиментации в просвете -> диагноз
сладж
Мочевой пузырь • Расширение просвета аорты с разным
• Периферическое обызвествление по типу Локализация временем контрастирования и выявлени-
скорлупы • Интра-, экстра-, паравезикально, верхуш- ем перегородки
-> фарфоровый желчный пузырь, ка, дно, треугольник -> расслаивающая аневризма
предраковое состояние Характерные изменения -> возможный • Узловатосетчатое утолщение брюшины с
диагноз очаговыми образованиями и асцитом ->
Селезенка • Диффузное утолщение стенки цистит, канцероматоз брюшины
перегородки пузыря; постлучевой отек • Гиподенсный дефект просвета сосуда ->
Локализация
• Локальное утолщение стенки, полиповид- тромб; осторожно: возможно это эффект
• Поддиафрагмальная, подкапсулярная,
ное разрастание в просвет -> подозрение притока (см. на стр. 2 1 - 2 3 , 73)
около ворот, около селезенки
на злокачественное новообразование
Характерные изменения -> возможный
Обратите внимание Кости
диагноз
• Эффект струи, дивертикул, баллон
• Пятнистое («шкура леопарда») усиление Локализация
катетера;
в ранней артериальной ф а з е -> норма • Кортикальная, субхондральная, околосу-
• Перед исследованием постоянный
• Клиновидный дефект перфузии -> ставная, метафизарная, диафизарная,
катетер фиксируют!
инфаркт эпифизарная, внутрипозвоночная,
• Округлое изоденсное селезенке рядом внепозвоночная
расположенное образование -> добавоч-
Половые органы Характерные изменения -> возможный
ная селезенка: ЛУ Локализация диагноз
• Параметриальная, интрамуральная, • Ступенчатая деформация, перелом
Поджелудочная железа подслизистая, эндометриальная, кортикальной пластинки, линия перело-
седалищная ямка, стенка таза, перипрос- ма -> перелом
Локализация
татическая • При вовлечении сустава -> риск вторич-
• Головка, тело, хвост, парапанкреатичес-
Характерные изменения -> возможный ных дегенеративных изменений
кая жировая клетчатка, крючковатый
диагноз • Очаговое снижение плотности губчатого
отросток
• Гиподенсное объемное образование в вещества кости с исчезновением
Характерные изменения -> возможный
мошонке (изоденсное воде) -> гидроце- трабекул -> поражение костного мозга
диагноз
ле, варикоцеле Обратите внимание
• Диффузное увеличение с нечеткостью
• Узловое утолщение миометрия -> • Оценивайте стабильность костных
контура и наличием выпота -> острый
доброкачественная миома, но может сегментов, используйте MPR, трехмер-
панкреатит
быть небольших размеров рак матки ную реконструкцию, для исследования
• Атрофия железы, расширение протоков,
• Распространение образования за спинного мозга — миело-КТ.
обызвествления и псевдокисты ->
пределы органа с инфильтрацией прямой
хронический панкреатит
кишки и стенки мочевого пузыря
-> подозрение на злокачественное
Почки новообразование
Локализация Обратите внимание

Г
• Окололоханочная, подкапсулярная, • При исследовании малого таза в прямую
паренхимальная, околопочечная, в кишку вводят KB Рекомендации
области полюса, ворот, корковое и для чтения КТ
мозговое вещество, одно- / двухсторон- Желудочно-кишечный тракт
няя, смещение в сторону Рекомендации для чтения КТ здесь не по-
Характерные изменения -> возможный
Характерные изменения -> возможный вторяются и содержат лишь третью часть из
диагноз
диагноз этих понятий и оценок. Вы сможете их най-
• Общее диффузное утолщение стенки ти на следующих страницах:
• Не усиливающееся округлое образование
-> лимфома; ишемия; язвенно-некроти-
с четким контуром гомогенно гиподенс-
ческий колит Анатомическая Страница
ной структуры
• Сегментарное утолщение стенок -> область
-> доброкачественные кисты
болезнь Крона
• Гиподенсное расширение выводящей
• Расширение просвета петель с наличием Череп 26
системы
уровней жидкости
-> обструкция; расширенная почечная
-> атония кишечника из-за кишечной Шея 64
лоханка, окололоханочная киста
непроходимости Грудная клетка 74
• Неравномерное утолщение стенки кисты
• Свободный воздух в брюшной полости
с контрастным усилением Брюшная полость 103
-> перфорация полого органа
-> подозрение на злокачественное Костная система 167
• Пузырьки воздуха в стенке кишки ->
новообразование
подозрение на некроз стенки (ишемичес-
• Истончение паренхимы, уменьшение кий или воспалительный);
размеров
осторожно: возможно это дивертикул!
-> атрофия почки
Обратите внимание
• Объемное образование неоднородной
• Выберите подходящее KB для приема
плотности, распространяющееся за
внутрь (см. стр. 19).
пределы почки
-> рак почки
Доза облучения / Риск злокачественных новообразований

Поглощенная доза излучения D — количество энергии на ткани с замедленным клеточным делением.


единицу массы, поглощенное веществом из излучения. Еди- Еще лучше сравнивать биологический эффект облучения
ница измерения — Грэй (Гр). Используется для измерения с помощью эффективной дозы Е, которая является суммой
дозы любого вида излучения, а также в лучевой терапии зло- полученных доз каждого органа в отдельности с учетом
качественных новообразований. Ее следует отличать от весового коэффициента чувствительности тканей. Единица
эквивалентной дозы Н, измеряемой в Зивертах (Зв), кото- измерения — также Зиверт (Зв) или миллизиверт (мЗв).
рая представляет собой поглощенную дозу излучения, уве- Кроме того, для оценки радиационного риска необхо-
личенную пропорционально фактору радиационной чув- димо учитывать возраст пациента в момент облучения,
ствительности каждой отдельной ткани: эпителия, поскольку латентный период при развитии рентгениндуци-
слизистой оболочки органов дыхания и ЖКТ. Подобные рованной опухоли может быть достаточно длителен (деся-
ткани с высоким темпом клеточного деления, в том числе тилетия). В таб. 174. 1 приведены коэффициенты риска для
кроветворные клетки костного мозга, оказываются более разных органов при низкодозовом облучении всего тела
чувствительны к действию ионизирующего излучения, чем человека.

Таб. 174.1. Смертность от рака после воздействия ионизирующего излучения в зависимости


от возраста Расчет фактора риска в (%/Зв) для мужчин / женщин
Возраст во время Общая Лейкоз Легкие/ ЖКТ Молочные Другие
облучения дыхательные пути железы
5 лет 12,8 / 15,3 1,1 / 0,8 0,2 / 0,5 3,6 / 6,6 1,3 7,8 / 6,3
15 лет 11,4 / 15,7 1,1 / 0,7 0,5 / 0,7 3,7 / 6,5 3,0 6,1 / 4,8
25 лет 9,2 / 11,8 0,4 / 0,3 1,2 / 1,3 3,9 / 6,8 0,5 3,7 / 2,9
45 лет 6,0 / 5,4 1,1 / 0,7 3,5 / 2,8 0,2 / 0,7 0,2 1,2 / 1,0
65 лет 4,8 / 3,9 1,9 / 1,5 2,7 / 1,7 0,1 / 0,5 — 0,1 / 0,2
85 лет 1,1 / 0,9 1,0 / 0,7 0,2 / 0,1 — / 0,04 — —/—
Среднее 7,7 / 8,1 1,1 / 0,8 1,9 / 1,5 1,7 / 2,9 0,7 3,0 / 2,2

Из этих данных видно, что риск развития рентгениндуци- репарационная способность не превышена максимумом
рованных злокачественных новообразований заметно индивидуальной дозы. Имеются даже доказательства того,
уменьшается с увеличением возраста пациента в период что низкодозовое облучение оказывает защитный эффект
облучения. Но дело не только в возрасте, решающую роль за счет активации факторов защиты клетки (восстановле-
играет величина индивидуальной дозы и продолжительность ние ДНК и др.). Для лучшей оценки риска, связанного с
времени облучения. Здесь следует упомянуть, что сниже- медицинским применением ионизирующего излучения, ее
ние индивидуальной дозы и увеличение интервала между сравнивают с ежедневным облучением от естественных
несколькими облучениями впоследствии снижает риск раз- подземных источников радиации. Основную часть природ-
вития новообразований. Влияние других факторов опреде- ного излучения люди получают от радона, инертного газа,
ляется способностью ядер клеток к репарации поврежде- который выделяется в воздух из строительных материалов
ний ДНК с помощью восстановительных ферментов, пока жилых домов и квартир. По теоретическим подсчетам ра-
дон и его продукты распада
приводят к 5 — 10 % всех раков
Источники излучения Эффективная %от легкого. Для сравнения, меди-
доза за год годовой дозы цинское использование иони-
зирующего излучения приво-
Вдыхание радона в помещениях ~1,4 33,3 % дит «только» к менее чем
Грунтовое излучение ~ 0,4 9,5 % 1,5 % всех злокачественных
Космическое излучение ~ 0,3 7,1 % новообразований.
Попадание в организм радиоактивных изотопов ~ 0,3 7,1 %
Среднегодовой уровень облуче-
Доза излучения от природных источников ~ 2,4 мЗв 57,0 % ния от природных источников
Медицинское применение ионизирующего излучения ~ 1,5 35,7 % составляет около 2,4 мЗв, а свя-
Катастрофа на Чернобыльской АЭС (Европа) ~ 0,02 0,5 % занный с деятельностью чело-
Выбросы при испытаниях ядерного оружия ~0,01 0,2 % века - 1,8 мЗв (Таб. 174. 2).
Работа ядерных реакторов ~0,01 0,2 %
Профессиональная доза облучения ~ 0,01 0,2 %
Доза излучения связанная
с деятельностью человека ~ 1,8 мЗв 43,0 %
Ежегодная общая доза излучения,
полученная жителем Германии ~ 4,2 мЗв 100,0 %

Таб.174.2. Вклад разных источников излучения в среднегодовую дозу (Европа)


Доза облучения / Снижение лучевой нагрузки

В общем, «жесткое» рентгеновское излучение, используе- тате существует определенный риск, связанный с проведе-
мое при обычной рентгенографии органов грудной клет- нием специальных исследований. Дозовая нагрузка на орга-
ки, рассеивается и абсорбируется тканями человека значи- ны получается различной из-за разной чувствительности
тельно меньше, чем «мягкое» излучение при маммографии. тканей к воздействию излучения и разных характеристик
Рассеянное излучение частично поглощается, и в резуль- всевозможных методов лучевой диагностики (Таб. 175. 1).

Исследование Орган / ткань Эквивалентная Эффективная


доза доза
Рентгенография грудной клетки Легкие, молочная железа 0,3 мЗв 0,2 мЗв
Рентгенография черепа Красный костный мозг 4,0 мЗв 0,2 мЗв
Рентгенография шейного отдела позвоночника Щитовидная железа 4,5 мЗв 2,0 мЗв
Рентгенография грудного отдела позвоночника Молочная железа, легкие 14,0 мЗв 5,0 мЗв
Рентгенография поясничного отдела позвоночника Красный костный мозг 1,0 мЗв 0,4 мЗв
ДСА сердца Легкие 20,0 мЗв 10,0 мЗв
ДСА почек Красный костный мозг 30,0 мЗв 10,0 мЗв
Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ Красный костный мозг 17,0 мЗв 6,0 мЗв
Ирригоскопия Красный костный мозг 3,0 мЗв 3,0 мЗв
КТ головы Красный костный мозг 5,0 мЗв 2,0 мЗв
КТ грудной клетки Легкие, грудная клетка 20,0 мЗв 10,0 мЗв
КТ брюшной полости Красный костный мозг 10,0 мЗв 7,0 мЗв

Таб. 175.1. Дозы облучения при различных рентгенологических исследованиях

Наряду с ангиографией и рентгеноскопией, КТ вносит су- казывает, что КТ ответственно за почти треть обшей кол-
щественный вклад в повышение дозы облучения пациен- лективной дозы. Разные КТ-исследования имеют следую-
тов в лучевой диагностике. Умножение индивидуальных доз щие средние дозы облучения (Таб. 175. 2).
облучения на количество различных исследований за год по-

Тип спирального 2-срезовый 6-срезовый 16-срезовый 64-срезовый Двухтрубочный


КТ-сканера
Голова 2,1 / 2,4 мЗв 2,7 / 2,9 мЗв 3,9 / 4,2 мЗв 2,2 / 2,4 мЗв 2,3 / 2,4 мЗв
Грудь 2,9 / 3,6 мЗв 4,0 / 5,2 мЗв 3,7 / 4,8 мЗв 3,6 / 4,6 мЗв 3,6 / 4,6 мЗв
Живот 3,3 / 4,4 мЗв 5,3 / 6,6 мЗв 5,6 / 7,3 мЗв 5,6 / 7,3 мЗв 5,5 / 7,2 мЗв
Таз 4,1 / 7,5 мЗв 5,4 / 9,2 мЗв 6,9 / 8,8 мЗв 5,9 / 8,3 мЗв 6,1 / 8,6 мЗв

Таб. 175. 2. Сравнение лучевой нагрузки (в миллизивертах) для различных КТ-сканеров производства
Siemens Medical Systems. Значения приведены для мужчин / женщин (курсив)

Эти цифры даны без учета толщины среза (см. стр. 9-11). Лучевая нагрузка в аппаратах с уменьшенными разме-
Как правило, чем тоньше срез, тем выше доза облучения рами и коротким фокусным расстоянием незначительно
(Таб. 175. 3). повышается (Emotion 6).

Заданное Somatom Plus 4 Somatom Volume Zoom Emotion Sensation


коллимирование односрезовый четырехсрезовый шестисрезовый шестнадцатисрезовый
4 x 5,0 мм 4,5 4,6 6,8 —
4 x 2,5 мм 4,3 (3 мм) 5,1 7,2 4,2 (1,5 мм)
4 x 1,0 мм 4,9 6,1 8,4 4,7 (0,75 мм)
Таб. 175. 3. Увеличение дозы облучения по мере истончения срезов при коллимировании для 100 мАс
Доза облучения / Снижение лучевой нагрузки при КТ

Для демонстрации дозы облучения часто используют при- не катастрофичен, все-таки не следует злоупотреблять ею
мер авиаперелетов — во время трансатлантического рейса и преуменьшать ее опасность. Основная установка совре-
пассажир самолета получает дополнительную дозу облуче- менной рентгенологии — избежать излишнего риска для
ния за счет космического излучения. Так, перелет из Евро- населения путем исключения необязательного облучения
пы на Западное побережье США практически соответствует при традиционных исследованиях и КТ, а также внедрения
лучевой нагрузке КТ-исследования. Часто также сравнивают всевозможных методик, снижающих дозу облучения паци-
рентгенографию органов грудной клетки и курение сига- ентов.
рет при определении риска развития рака. Один снимок лег-
ких приводит к такому же повышению риска развития рака, Например, при исследованиях ЖКТ импульсная рентгено-
как выкуривание семи сигарет. Однако следует помнить, что скопия заменила непрерывную. Рентгенолог сам устанав-
все математические модели включают несколько аспектов ливает режим съемки с частотой 1, 2, 4 или 8 кадров в се-
и кофакторов, которые бывает трудно статистически точ- кунду и соответственно снижает дозу облучения. На
но обсчитать.
следующих страницах описываются возможности для сни-
Хотя все сопоставления показывают, что потенциальный жения дозы облучения при КТ-исследованиях.
риск применения рентгеновской диагностики в медицине

Автоматическое отслеживание болюса KB


Для уменьшения облучения пациента при КТ-исследова- просвете нисходящего отдела аорты (рис. 176.1а). Затем ус-
нии используют ряд методик. Особенно это актуально, когда танавливают определенное пороговое значение плотности
требуется добиться оптимального контрастирования сосу- аорты, например 100 HU. После начала в/в введения КВ.
дов. Например, все КТ-ангиографические исследования дол- которое обычно проводят в локтевую вену, сканер каждую
жны проводится с автоматическим отслеживанием болюса секунду автоматически измеряет плотность на установлен-
KB (АОБ), чтобы не проводить повторного сканирования ном уровне.
из-за недостаточного контрастного усиления внутри сосу- Как только болюс KB, пройдя малый круг кровообра-
да. При установке этого режима исследователь выбирает щения, достигает области исследования — плотность в
окошком области интереса ( ) место, в котором будет от- просвете аорты превышает пороговое значение и начина-
слеживаться пороговое значение плотности, допустим, в ется сканирование (рис. 176.1b).

Рис. 176.1а. Размещение окошка области Рис. 176.1b. Схема автоматической


интереса в нисходящем отделе аорты задержки сканирования до появления болюса КС
в зоне исследования.

Кроме того, для получения такого же контрастного усиле- Выбор шага спирали
ния можно уменьшить количество вводимого КВ. Для этого При более быстром продвижении стола во время спираль-
сразу после инъекции контрастного препарата из второго ного сканирования увеличивается шаг спирали, при этом
шприца с такой же скоростью вводят стерильный изотони- некоторые односрезовые КТ-сканеры способны снизить
ческий раствор NaCl. При этом ускоряется продвижение эффективную дозу облучения пациентов (см. рис. 8.4).
порции KB высокой концентрации через плечевую вену к Программное обеспечение мультисрезового сканирова-
сердцу и далее в малый круг кровообращения. ния использует механизм компенсации, который автома-
тически увеличивает ток трубки всякий раз, когда исследо-
ватель увеличивает шаг спирали. При этом значительно
уменьшается общая доза облучения за одно исследование.
Для шестнадцатисрезового сканера после выбора краниока-
удального направления Z-оси рентгенолог устанавливает кол-
лимирование и время сканирования, а программа автомати-
чески выставляет оптимальную скорость перемещения стола
(фактически, шаг спирали) и ток на трубке.
Снижение лучевой нагрузки

Уменьшение тока трубки при исследовании


детей и пациентов с дефицитом массы тела
При увеличении диаметра пациента на 8 см помехи при при исследовании детей и пациентов с дефицитом массы
визуализации удваиваются. Доза облучения и помехи взаи- тела. На KT-сканерах предыдущих поколений отсутствует
мосвязаны экспоненциально — удвоение дозы снижает по- текущее измерение излучения на уровне детекторов и мо-
мехи только в 1,4 раза. Заметное снижение дозы облучения дуляция тока трубки (см. ниже). Поэтому уменьшения дозы
при удовлетворительном качестве изображения возможно можно добиться только предварительным снижением силы
тока трубки (мАс).

Автоматическая модуляция тока трубки


Основная идея этой функции — комбинация программ
снижения облучения. Она настолько проста, насколько эф-
фективна и основана на том, что поперечные сечения тела
скорее овальные, чем округлые. В положении пациента на
спине переднезадний размер грудной клетки ( ), брюшной
полости и таза явно меньше, чем поперечный ( ). По-
этому ток трубки выше в латеральной ангуляции, чем в пе-
редней или задней (рис. 177.1). Суть автоматической мо-
дуляции — после очередного поворота на 180 градусов ток
трубки устанавливается автоматически в зависимости от
коэффициента ослабления в конкретной ангуляции, поэто-
му хорошее качество изображений получается при мень-
шей дозе облучения (рис. 177.2). Диаграмма тока трубки
вдоль оси времени представляет собой кривую, напомина-
ющую синусоиду с уменьшающейся амплитудой от плече-
вого пояса к ногам (рис. 177.3) и с максимумом на уровне
плеч и таза. Рис. 177.1

Рис. 177.2 Рис. 177.3

В сравнении с другими аппаратами, обеспечивающими та- Эффект автоматической модуляции тока трубки
кое же качество изображения без автоматической моду-
ляции тока трубки, потенциал уменьшения дозы облуче-
ния является существенным, особенно в области Часть тела пациента Снижение дозы
значительного поглощения излучения, например, на уров-
не плеч и таза (Таб. 177. 1). Голова 14-26%
Плечевой пояс 22-56 %
Кроме того, продлевается время эксплуатации рентгенов- Грудная клетка 19-27 %
ской трубки и уменьшаются вынужденные артефакты на Брюшная полость 11-24%
изображении из-за рук пациента вдоль его тела, которые Таз 21-30 %
часто возникают у пациентов после травмы и в реанимаци-
онных отделениях в связи с невозможностью поднять руки Конечности 33-41 %
за голову. Таб. 177.1
КТ-ангиография

КТ-ангиографические изображения необходимо анализи- Внутричерепные артерии


ровать в разных проекциях MIP (проекции максимальной После осмотра аксиальных срезов дополнительно необхо-
интенсивности), MPR (мультипланарная реконструкция) димо использовать MIP, сагиттальные MPR и VRT (см.
или трехмерной реконструкции VRT (метод объемной ви- выше). Для лучшей оценки артерий мозга исследование
зуализации). В этих режимах обработки используется раз- проводят тонкими срезами с частичным перекрытием —
решение с длиной пикселя в поперечном сечении 0,5 мм толщина 1,0 — 1,25 мм, интервал реконструкции 0,6 — 0,8 мм.
(плоскость X — Y) и более высокое разрешение вдоль оси
Чтобы получить высокую степень контрастного усиле-
тела (ось Z). В результате формируются анизотропные вок-
ния сосудов, сканирование нужно начинать сразу после по-
сели (см. стр. 8) разной протяженности. Внедрение в 2001
ступления первых порций KB в вилизиев круг, т. е. с задер-
году мультидетекторных КТ-сканеров с шестнадцатисрезо-
вой технологией позволило исследовать больший объем жкой после инъекции приблизительно в 20 с, до заполнения
длины тела пациента с получением почти изотропных вок- контрастным препаратом венозных синусов. Если не ис-
селей до 1 мм и приемлемым временем сканирования. На пользовать режим автоматического отслеживания болюса,
следующих страницах представлены рекомендуемые про- необходимо проводить пробное введение контрастного
токолы исследований различных сосудистых бассейнов с по- препарата для определения индивидуального времени цир-
казательными примерами КТ-изображений. куляции КВ. Представленные ниже протоколы можно ис-
пользовать как основу для визуализации вилизиева круга:

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
в
2-рядн. Spiral 2 x 1.0 1,25 1,0 2,0 0,8 0,8 130 50 H 31s 700/80 coronal
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 0,85 5,1 0,8 0,6 110 70 H 20s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,15 13,8 0,7 0,5 100 140 H 10f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,6 1,20 23,0 0,4 0,5 100 160 H 10f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 1,0 0,7 13,4 0,7 0,5 140 80 50 213 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Последующая реконструкция срезов может отображать сосуды как вид снизу в


поперечной MIP (рис. 178.1b) или как вид спереди в корональной MIP
(рис.178.1с). На этих срезах четко видны крупные ветви передней (91а) и сред-
ней (91b) мозговых артерий.

На рис. 178.1d показано трехмерное изображение VRT другого пациента с арте-


риальной аневризмой ( ) передней соединительной артерии с четкой визуали-
зацией места слияния обеих позвоночных артерий (88) в основную артерию (90),
от которой отходят задние мозговые артерии (91с). Кроме того, определяются
ветви средней мозговой артерии (91b) и артерии мозолистого тела (93).

Рис. 178.1а

Рис.178.1b Рис. 178.1с Рис.178.1d


КТ-ангиография

Венозные синусы
Для визуализации венозной системы
объем области интереса должен быть
расширен и включать в себя свод черепа
(рис. 179.1а). Задержка начала скани-
рования увеличивается до 100 секунд.
Как для артериальной, так и для веноз-
ной фазы сканирование осуществляется
в краниокаудальном направлении. Сре-
динная сагиттальная реконструкция
(рис. 179.1b) идеально подходит для
осмотра контрастированной вены Га-
лена (100) и путей венозного оттока голов-
ного мозга (101а, 102а).

Рис. 179.1а Рис.179.1b

Тромбоз венозного синуса


При нормальном венозном кровотоке
по мозговым синусам вы обнаружите
гиперденсные просветы обоих попереч-
ных синусов ( на рис. 179.2а)
обоих сигмовидных синусов ( на
рис. 179.2b) без каких-либо дефектов
b b наполнения при контрастном усилении.
В отличие от этой картины, на
рис. 179.3 показаны односторонний
тромбоз левого сигмовидного синуса
( ) и двусторонний тромбоз обоих по-
перечных синусов ( ).
Построение трёхмерных реконструк-
ций и реконструкций в проекции MIP
может быть затруднено вследствие на-
личия по соседству костей черепа вы-
a a сокой плотности. Часто эти реконст-
Рис. 179.2 рукции не дают дополнительной
Рис. 179.3 информации.

Протокол «исключения трёх состояний»


На стр. 182-186 вы найдёте специализированные протоколы поиска аневризмы аорты, стенозов или обызвествлений коро-
нарных артерий и тромбоэмболии лёгочной артерии. Данный протокол позволяет решить три эти задачи за одно спи-
ральное сканирование.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 0,6 0,2-0,4* 3,8 0,3 0,33 120 120 160** 160** В 26 f 600/200 obilque
-Spiral
Исключение трёх состояний: аневризмы аорты — ТЭЛА — коронарного стеноза
* — в зависимости от ЧСС
** — мАс за одно вращение

Обозначения: см. стр.204


КТ-ангиография

Сонные артерии Чтобы реконструкция сонных артерий была максималь-


Важнейшее условие выявления стенозирующего процесса ного качества, контрастирование яремных вен должно быть
сонных артерий — точное определение степени стеноза. Для минимально. Поэтому нужно обязательно использовать
этого исследование проводят тонкими срезами, например, программу автоматического отслеживания болюса КС. Если
4 х 1 мм или 16 х 0,75 мм, позволяющими планиметричес- при предварительном допплеровском исследовании заподоз-
ки четко оценить стенозирование с достаточной степенью рена патология в области бифуркации сонных артерий, ска-
точности для конкретных аксиальных срезов. Кроме того, нирование следует проводить в каудокраниальном направ-
при построении сагиттальной или корональной MIP (ин- лении; при патологии у основания черепа — в
тервал реконструкции 0,7 — 1,0 мм, перекрытие срезов 50 %) краниокаудальном. Часто бывает полезно использовать
ступенчатый контур структур не выражен (см. стр. 8). VRT, чтобы лучше сориентироваться в расположении ана-
томических структур (рис. 180.1d, 180.2b).

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 1,0 1,25 2,0 4,0 0,8 0,8 130 55 B 31s 700/80 coronal
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 1,50 9,0 0,8 0,6 110 70 В 20s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,15 13,8 0,7 0,5 120 120 B 20f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,6 1,20 23,0 0,4 0,33 120 110 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 1.0 0,65 12,5 0,7 0,33 140 80 55 234 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Рис. 180.1а Рис. 180.1b Рис. 180.1с


На рис. 180.1 показана боковая топограмма (а), позиционирующая объем визуализации боковой (b) и передней (с) MIP, а
также VRT (d). У данного пациента патологических изменений не определяется. В противоположность этому, у пациента на
рис. 180.2 в сагиттальной MIP и VRT-изображении имеются две выемки на столбике контрастированного сосуда в типичном
месте локализации стенозов сонных артерий. На левой ВСА (85а) определяется короткий сегментарный стеноз несколько
дистальнее бифуркации ( ), где, в свою очередь, также имеется стеноз ( ) ОСА (85), переходящий на устье НСА (85b).

Рис. 180.1d Рис. 180.2а Рис.180.2b


КТ-ангиография

Аорта исследуемого отдела. Для уменьшения дыхательных арте-


Как упоминалось выше, КТ-ангиография аорты проводит- фактов, затрагивающих околодиафрагмальные отделы аор-
ся для исключения аневризм, сужений и возможного рас- ты, сканирование грудной аорты проводят в каудокрани-
слоения, а также для определения протяженности пора- альном н а п р а в л е н и и , поскольку непроизвольные
жения. Целесообразно использовать автоматическое дыхательные движения более вероятны в конце исследо-
отслеживание болюса, особенно у пациентов с патологи- вания. Кроме того, при исследовании в каудокраниальном
ей сердца и изменением времени циркуляции KB в малом направлении маскируются начальный венозный приток KB
круге кровообращения. Окно для определения порогово- через подключичную и плечеголовную вены и их наложе-
го значения плотности располагают на аорте чуть выше ние на артерии дуги аорты.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] А В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 2,5 3,0 1,80 9,0 1,0 0,8 130 55 B 31s 700/80 obilque
6-рядн. Spiral 6 x 2,0 2,50 1,75 21,0 1,5 0,6 110 90 B 31s 700/80 obilque
16-рядн. Spiral 16 x 1,5 2,0 1,15 27,6 1,5 0,5 120 140 B 20f 700/80 obilque
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 0,85 16,3 0,5 0,33 120 110 B 25f 700/80 obilque
2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 0,70 11,8 1,0 0,5 140 80 55 234 D 30f 700/80 obilque
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Как построение реконструкций MIP и MPR (рис. 182.2,


182.3). так и MOB (рис. 182.4) позволяют в полном объе-
ме оценить патологию сосудов. Это хорошо видно на при-
мере инфраренальной аневризмы брюшного отдела аорты.
Аневризматическое расширение (171) начинается сразу ди-
стальнее почечных артерий (110), не затрагивая верхнюю
брыжеечную (106) и подвздошные (113) артерии.

При планировании хирургического лечения важно иметь


представление о вовлечении в процесс висцеральных и пе-
риферических артерий, а также возможность наличия рас-
слоения. Кроме того, при аневризме нисходящего отдела
грудной аорты необходимо принять во внимание вовлече-
ние артерии Адамкевича, расположенной на этом уровне
и кровоснабжающей спинной мозг в области грудопояснич-
ного перехода.

Рис. 182.1 a b

Рис. 182.2 Рис. 182.3 Рис. 182.4


КТ-ангиография

Зачастую послойный осмотр корональных или сагитталь- ковой стенки на уровне (рис. 183.1) правой почечной ар-
ных MPR помогает быстро и точно определить распрост- терии (110), контрастирующейся с обедненным кровото-
раненность патологических изменений, как в случае пока- ком (рис. 183.3). Отдельные аксиальные срезы (рис. 183.4,
занного здесь тромбоза аневризмы брюшного отдела аорты. 5) позволяют провести точную планиметрическую оценку
Послойные корональные MPR демонстрируют не только степени стеноза, а на сагиттальной MPR (рис. 183.6) чет-
инфраренальный тромб (173) вдоль левой боковой стенки ко визуализируется ствол верхней брыжеечной артерии
аорты (рис. 183.1), но также второй тромб, расположен- (106).
ный краниальнее первого. Он проходит вдоль правой бо-

Рис. 183.1 Рис. 183.2 Рис. 183.3

Рис. 183.4 Рис. 183.5 Рис. 183.6


Конечно, польза трехмерного изображения VRT зависит от ние иллюстрирует результат визуального удаления меша-
угла просмотра. Если смотреть под таким углом, как на ющих осмотру накладывающихся костных структур. Высо-
рис. 183.7, можно недооценить распространенность тром- кая плотность поясничного отдела позвоночника мешает
боза и, при наличии бляшек без кальциноза, легко оши- оценить изменения сосудов на исходном изображении
биться. Гораздо лучше оценивать распространение процесса (рис. 183.8). Такая возможность появляется только после
под разными углами (рис. 183.8 и 9). Последнее изображе- визуального удаления поясничных позвонков (рис. 183.9).

Рис. 183.7 Рис. 183.8 Рис. 183.9


КТ-ангиография (сердце)

Коронарные артерии
Визуализация коронарных артерий является сложной зада- правлении должно начинаться от бифуркации трахеи и про-
чей из-за сокращений сердца. Для этого исследования тре- должаться до диафрагмы (рис. 184.1). Косые MIP парал-
буются короткое время сканирования и точный его расчет. лельно стволу левой коронарной артерии являются специ-
Если ЧСС пациента превышает 70 ударов в минуту, при от- альными проекциями для осмотра ПМЖА, ПКА и изучения
сутствии противопоказаний должна назначаться премеди- трехмерной реконструкции. KB должно вводиться двухфаз-
кация с бета-блокаторами. Даже укороченное время рота- но, сначала болюс 40 мл со скоростью 4 мл/с, а после па-
ции (0.42 с для шестнадцатиcрезового аппарата на момент узы 10 с — второй болюс 80 мл со скоростью 2 мл/с. Необ-
публикации этой книги) требует дополнительного ЭКГ-со- ходимо использовать режим автоматического отслеживания
пряжения. Для обеспечения качества диагностического болюса KB с расположением окна контроля плотности на
изображения размеры области визуализации уменьшают до восходящей аорте.
размеров сердца, а сканирование в краниокаудальном на-

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 0,40 2,4 0,6 0,60 130 280 B 31s 600/200 obilque
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 0,25 3,0 0,5 0,37 120 620 B 30f 600/200 obilque
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,6 0,20 3,8 0,3 0,33 120 770 B 25f 600/200 obilque
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 0,6 0,2- 3,8- 0,3 0,33 120 120 160** 160** D 26f 600/200 obilque
-Spiral 0,4* 7,6*
* — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение
Обозначения: см. стр.204

Следующие изображения даны для сравнения КТ (рис. рографией — золотым стандартом визуализации артерий
184.2а) левой коронарной артерии (77а), включая огиба- сердца (рис. 184.2b). На рис. 184.3а и 184.3b показано та-
ющую ветвь (77с) и ПМЖВ (77b), с традиционной корона- кое же сравнение для правой коронарной артерии (77d).

Рис. 184.1 Рис. 184.2а Рис. 184.2b

Рис. 184.3а Рис. 184.3b Рис. 184.4


КТ-ангиография (сердце)

Поиск обызвествлений коронарных артерий


Сравнение с традиционной коронарографией проиллюстрировано на предыдущей странице. Поиск обызвествлений ко-
ронарных артерий проводят без введения KB и с некоторым увеличением толщины срезов. Сканирование без усиления
проводят в краниокаудальном направлении.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
6-рядн. Spiral 6 x 2,0 3,0 0,40 4,8 1,5 0,6 130 75 В 35s 600/200 axial
16-рядн. Spiral 16 x 1.5 3,0 0,25 6,0 1,5 0,37 120 170 B 35f 600/200 axial
64-рядн. Spiral 24 x 1,2 3,0 0,20 5,8 1,5 0,33 120 190 B 35f 600/200 axial
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 0,2- 0,20 3,8 1,5 0,33 120 120 40** 40** B 35f 600/200 axial
-Spiral 0,4*
* — в зависимости от ЧСС ** — мАс за одно вращение
Обозначения: см. стр.204

Рис. 185.1 Рис. 185.2 Рис. 185.3


Определение количества обызвествлений (174) в коронарных артериях лучше осуществлять на специальной рабочей станции,
но можно выполнить и на обычной рабочей станции после предварительной обработки изображения (рис. 185.1 — 3). Неусилен-
ные изображения используют, например, для шкалы Agatston [43, 44], по которой определяют риск коронарной патологии.

Шкала Agatston Клиническое значение Рекомендуемая терапия


0 Участки обызвествлений Нет риска коронарной Нет
не определяются патологии у 90-95 %
1-10 Определяются минимальные Стеноз маловероятен Методы общей
участки обызвествлений профилактики
11-100 Четко выражены неплотные Возможны признаки Требует дальнейшего
участки обызвествлений коронарной недостаточности обследования
101-400 Четко выражены умеренные Признаки коронарной Установление фактора
участки обызвествлений недостаточности из-за возможного риска и специфическая
стенозирования кардиотерапия
> 400 Распространенные участки Высокая вероятность коронарной Проводят стресс ЭКГ,
обызвествлений недостаточности из-за в зависимости от результата
возможного стенозирования — коронарография

Полезные рекомендации и указания для проведения поиска обызвествлений коронарных артерий можно найти в следу-
ющих статьях:
[43] Корр AF, Ohnesorge В, Becker С et al: Reproducibility and accuracy of coronary calcium measurements with multi-detector row versus
electron-beam-CT. Radiology (2002) 225:113-119
[44] Rumberer JA, Brundage BH, Rader DJ et al: Electron beam CT coronary calcium scanning. Review and guidelines for use in asymptomatic
persons. Mayo Clin Proceed (1999) 74: 243-252
[45] Janowitz WR, Agatston AS, Viamonte M: Comparison of serial quantitative evaluation of calcified coronary artery plaque by ultra-fast
computed tomography in persons with and without obstructive coronary artery disease. Am J Cardiol (1991) 68:1-6
[46] Haberl R, Becker A, Leber A et al: Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with
suspected CAD: results of 1764 patients. J Am Coll Cardiol (2001) 37:451-457
КТ-ангиография

Тромбоэмболия легочной артерии


По топограмме (рис. 186.1) устанавливают область инте- ное, при этом самые подвижные зоны около диафрагмы к
реса и объем сканирования, которое начинается несколь- последнему этапу уже полностью отсканированы, и умень-
ко выше дуги аорты с визуализацией сосудов корней легких шаются артефакты венозного притока KB через плечего-
и cердца с правым предсердием (возможный источник эм- ловные вены и верхнюю полую вену. Следует строго соблю-
болии). Латеральные и верхушечные отделы легких иссле- дать хронометраж отслеживания болюса (окно контроля
довать необязательно. Общее время сканирования не дол- плотности устанавливают над легочным стволом). Рекон-
жно превышать 15 с, чтобы все исследование провести на струируемые сечения должны быть не менее 3 мм в шири-
одной задержке дыхания пациента и избежать появления ну, а срезы для MIP — около 1 мм, чтобы не пропустить
артефактов. Направление исследования — каудокраниаль- даже небольшие, едва различимые ТЭЛА.

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 1,5 2,0 1,80 5,4 1,5 0,8 130 55 B 31s 700/80 obilque
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 1,50 9,0 0,8 0,6 110 80 В 20s 700/80 obilque
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,80 9,6 0,7 0,42 100 140 B 20f 700/80 obilque
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 0,90 17,3 0,5 0,33 100 135 B 25f 700/80 obilque
2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 0,75 1,40 26,9 0,5 0,33 100 150 D 30f 700/80 obilque
2-трубочн. DualEnergy 64 x 0,6 1,50 0,70 13,4 1,0 0,5 140 80 40 179 D 30f 700/80 obilque
-Spiral
Обозначения: см. стр.204
На фоне легочной ткани четко виден
контраст в просвете сосудов
(рис. 186.2 — 5), который хорошо визу-
ализируется на всем пути до перифе-
рии. Острая легочная эмболия на
рис. 186.6 и 186.7 проявляется дефек-
том наполнения на фоне контраста за
счет тромба (173), который в данном
примере расположен в ветви правой ле-
гочной артерии (90а).

Рис. 186.3

Рис. 186.1 Рис. 186.2 Рис. 186.4

Рис. 186.5 Рис. 186.6 Рис. 186.7


КТ-ангиография

Сосуды брюшной полости терий необходимо уменьшить объем исследования до об-


Большинство патологических изменений крупных сосудов ласти почек. Для обеспечения адекватной визуализации
локализуются в области их устьев. Поэтому на топограмме возможного стеноза в тонких почечных артериях исследо-
исследуемую область можно ограничить двумя третями вание должно проводиться с малой толщиной среза, напри-
центрального пространства брюшной полости (рис. 187.1). мер 4 x 1 мм, и индексом реконструкции только 0,5 мм.
Устья магистральных артерий брюшной аорты хорошо ви- Поскольку время кровотока индивидуально и часто варь-
зуализируются на аксиальных срезах, а также на MIP и МPR- ирует, нельзя рекомендовать фиксированную задержку инъ-
изображениях. Если необходима большая протяженность екции КВ. Взамен лучше использовать пробное введение KB
срезов вдоль Z-оси, для четырехсрезового томографа уста- или автоматическое отслеживание болюса. Окно контро-
навливается коллимирование 4 x 2,5 мм, что обеспечивает ля плотности (приток KB = начало сканирования) лучше
приемлемое время сканирования за одну задержку дыхания располагать на уровне просвета верхнего сегмента нисхо-
пациента. Однако при подозрении на стеноз почечных ар- дящего отдела аорты (см. стр. 176).

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
2-рядн. Spiral 2 x 1.5 2,0 1,80 5,4 1,5 0,8 130 55 B 31s 700/80 coronal
6-рядн. Spiral 6 x 1,0 1,25 1,50 9,0 0,8 0,6 110 90 В 20s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 0,75 1,0 1,15 13,8 0,7 0,5 120 140 B 20f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 0,75 1,20 23,0 0,5 0,5 120 110 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 0,75 1,20 23,0 0,5 0,5 120 120 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 0,7 11,8 1,0 0,5 140 80 55 234 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Рис. 187.1 Рис. 187.2 Рис. 187.3


На рис. 187.1 отмечен объем сканирования центральных отделов брюшной полости. В норме висцеральные ветви брюшной
аорты визуализируются четко, без дефектов наполнения в просвете, как брыжеечные сосуды на рис. 187.2 и 187.3. При
окклюзии верхней брыжеечной артерии (106) просвет сосуда прерывается ( ) и определяется сеть коллатеральных со-
судов ( ), что четко видно на VRT и МIP-изображениях (рис. 187.4 — 6).

Рис. 187.4 Рис. 187.5 Рис. 187.6


КТ-ангиография

Подвздошные и бедренные сосуды Может возникнуть проблема с выбором времени задер-


При КТ-ангиографии сосудов подвздошно-бедренного сег- жки сканирования после инъекции KB, особенно в случае
мента пациент располагается ногами вперед (feet first). Оп- одностороннего выраженного стеноза, из-за снижения ско-
ределяют необходимую протяженность исследуемой обла- рости кровотока по измененным сосудам (см. ниже). Если
сти вдоль Z-оси (рис. 188.2). Для ускорения продвижения использовать автоматическое отслеживание болюса, окно
стола используют коллимирование 4 x 2,5 мм или 16 х 1,5 мм контроля плотности прохождения KB с высокой концент-
(вместо 4 x 1 мм или 16x0,75 мм). Минимальное перекры- рацией размещают в грудном отделе нисходящей аорты или
тие срезов гарантирует качественную реконструкцию по- в брюшном отделе аорты (см. стр. 176). Во многих случаях
лучаемых изображений. хорошо осмотреть сосуды от бифуркации аорты до лоды-
жек позволяет VRT (рис. 188.1).

Тип Режим Coll. ST Pitch Feed/ RI Rot. Voltage Voltage Current Current Kernel Window Recon
спирал. [mm] [mm] Rot. [mm] Time [kV] [kV] [mAs] [mAs] width/center Direction
КТ [mm] [s] A В A В [HU]
6-рядн. Spiral 6 x 2,0 2,50 1,80 21,6 1,5 0,6 110 90 B 31s 700/80 coronal
16-рядн. Spiral 16 x 1,5 2,0 0,95 22,8 1.5 0,5 120 140 B 20f 700/80 coronal
64-рядн. Spiral 64 x 0,6 1,0 0,85 16,3 0,7 0,33 120 110 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. Spiral 64 x 0,6 1,0 0,80 15,4 0,7 0,33 120 120 B 25f 700/80 coronal
2-трубочн. DualEnergy 14 x 1,2 1,50 0,7 11,8 1,0 0,5 140 80 50 213 D 30f 700/80 coronal
-Spiral
Обозначения: см. стр.204

Рис. 188.1

Рис. 188.3

Рис. 188.4 а 4b

Рис. 188.2
При облитерирующем поражении периферических артерий определяются как атеросклеротические бляшки (174), так и
сужение просвета сосудов с четким замедлением дистального кровотока (рис. 188.4а) по сравнению с обычной скорос-
тью в берцовых сосудах (рис. 188.4b). У пациентов с высокой степенью окклюзионного поражения периферических сосу-
дов исследование проводят со скоростью продвижения стола не > 3 см/с. Причем, во время краниокаудального сканиро-
вания скорость можно еще замедлить, учитывая запаздывание подхода болюса КВ.
КТ-ангиография

Визуализация сосудистых протезов


КТ-ангиографию (рис. 189.1 — 3) также применяют для кая тень обызвествления стенок сосудов мешает оценке
контроля имплантируемых стентов или сосудистых проте- имеющихся изменений.
зов (182). При цветной дуплексной сонографии акустичес-

Рис. 189.1 Рис. 189.2 Рис. 189.3

Перспективы КТ-ангиографии
КТ-ангиография подвержена быстрым изменениям из-за (рис. 189.5) VRT и MIP станут еще более обычным делом.
развития техники — прежде всего детекторов и компьюте- Все это вынудит пользователя КТ-систем идти в ногу с тех-
ров. Уже сейчас можно предсказать появление рабочих стан- ническим прогрессом и довести свои клинические прото-
ций визуализации, с полностью автоматизированными про- колы КТА-исследований до уровня современных требова-
граммами ускоренной реконструкции VRT. Показанные ний.
здесь восстановленные изображения нисходящей аорты
(рис. 189.4) или крупных сосудов грудной полости

Рис. 189.4

Рис. 189.5а Рис. 189.5b


Проверьте себя!

Упражнение 47-49:
На трех изображениях, расположенных ниже, имеются признаки патологических изменений. Некоторые из них очевид-
ны, а некоторые — едва различимы.
Желаем удачи в решении задач! Правильные ответы вы можете найти на стр. 202.

Рис. 190.1 Рис. 190.3


Рис. 190.2
Анатомия на корональных МПР

На следующих пяти страницах показана посрезовая анато-


мия брюшной полости так, как она выглядит на корональ-
ных реконструкциях. Многоплоскостные реконструкции
(МПР) могут быть созданы из исходного набора трёхмер-
ных данных с любой требуемой толщиной среза и любым
интервалом или степенью перекрытия между соседними
срезами.
Пространственное разрешение по оси z, допустимое при
реконструкции изображений (см. стр.9), ограничивается
только исходными настройками коллимации. Цифровые
обозначения на изображениях соответствуют ключу на зад-
нем развороте книги (Грудная клетка/Брюшная полость).
Срезы через кожу и подкожную клетчатку передней брюш-
ной стенки пропущены, поэтому (рис. 192.1) мы видим сразу
участки заполненных воздухом (4) желудка (129) и толстой
кишки (143), а также часть переднего отдела печени (122).
Срезы через сосуды брыжейки (106) визуализируются между
петлями тонкой кишки (140), восходящего, поперечного и
нисходящего отделов толстой кишки.

Рис. 192.1а

Рис. 192.1b
Анатомия на корональных МПР

Рис. 193.1а Рис. 193.2а

Рис. 193.1b Рис. 193.2b


Анатомия на корональных МПР

Рис. 194.1а Рис. 194.2а

Рис. 194.1b Рис. 194.2b


Анатомия на корональных МПР

Рис. 195.1а Рис. 195.2а

Рис.195.1b Рис. 195.2b


Анатомия на корональных МПР

Рис. 196.1а Рис. 196.2а

Рис. 196.1b Рис. 196.2b


Анатомия на сагиттальных МПР

На следующих семи страницах показа-


на посрезовая анатомия грудной клет-
ки и брюшной полости так, как она
выглядит справа налево при сагитталь-
ных реконструкциях.
На первом изображении в сагиттальной
плоскости (рис. 197.1) через дисталь-
ный правый участок тела видны косые
мышцы живота (28), сечения рёбер
(51) с межрёберными мышцами (25) и
участок лопатки (53) с подрёберной
(18) и подостной (20) мышцами. Сле-
дующее изображение получено меди-
альнее (рис. 197.2), на нём видны пра-
вая доля печени (122) и срез
восходящей ободочной кишки (142).
Далее (рис. 197.1-3) определяются
желчный пузырь (126), паренхима пра-
вой почки (135), почечная лоханка
(136) и поперечно-ободочная кишка
(143). Цифры на изображениях соот-
ветствуют ключу на заднем развороте
книги (Грудная клетка/Брюшная по-
лость).

Рис. 197.1а Рис. 197.2а

Рис. 197.1b Рис. 197.2b


Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 198.1а Рис. 198.2а Рис. 198.3а

Рис. 198.1b Рис.198.2b Рис. 198.3b


Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 199.1а Рис. 199.2а

Рис. 199.1b Рис. 199.2b


Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 200.1а Рис. 200.2а

Рис. 200.1b Рис. 200.2b


Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 201.1а Рис. 201.2а

Рис. 201.1b Рис. 201.2b


Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 202.1а Рис. 202.2а

Рис. 202.1b Рис. 202.2b


Анатомия на сагиттальных МПР

Рис. 203.1а Рис. 203.2а Рис. 203.3а

Рис. 203.1b Рис. 203.2b Рис. 203.3b


Протоколы исследования для многосрезовых томографов

В книге используются следующие сокращения: На следующих страницах вы найдёте образцы протоколов для различ-
ных типов многосрезовых компьютерных томографов. Разумеется, оп-
Coll = коллимация среза ределенных протоколов для всех показаний просто не существует, тем
ST = толщина среза не менее, можно рекомендовать приведенные ниже протоколы, ос-
(section thickness) нованные на практическом опыте. Конечно, требуется некоторая
Pitch = питч-фактор адаптация данных протоколов к конкретному аппарату и клиничес-
кой ситуации. Для диагностики переломов применяют замедленное
Feed/Rot = шаг стола за вращение вращение гентри (1,0-1,5 секунд), тонкие срезы и реконструкции, тогда
трубки как для оценки мягких тканей используют быстрое вращение гентри
Feed/Scan = шаг стола за сканирование (0,33-1,0 секунд).
RI = интервал реконструкции
(reconstruction interval) Если не предусмотрен специфический интервал реконструкции (RI).
Rot Time = время ротации гентри рекомендуется КТ-сканирование без использования спиральной тех-
Voltage = напряжение на трубке (кВ) ники. Указанные ниже параметры применимы к аппаратам Siemens,
Current = сила тока в трубке (мАс) но общие принципы справедливы и для компьютерных томографов
Kernel = кернел других производителей.
Window = настройки окна в HU
(ширина/центр)
Recon Direction = направление реконструкции Коллимацию специалист КТ должен выбирать в самом начале, а тол-
для МПР щину среза при реконструкции можно указать позднее. Интервал ре-
MPR = многоплоскостная конструкции означает расстояние между срезами при реконструкции
реконструкция из трёхмерных данных. Термин «кернел» относится к краевому алго-
ритму, предусмотренному производителем (H-Head, голова, U —
Delay = период от начала введения Ultrahigh, сверхвысокий, В — Body, тело).
контрастного препарата до
начала сканирования
CM/Flow = объём контрастного Для внутривенного введения контрастного препарата устанавливаются
объём его (в мл при концентрации йода 300-350 г/мл) и скорость вве-
вещества/скорость введения
дения (в мл/с). «Задержка» представляет собой время в секундах между
HR = высокое разрешение (high началом введения контрастного вещества и моментом, когда гентри
resolution) начинает сбор информации. «Отслеживание болюса» предусмотрено
LHR = сверхвысокое разрешение программным обеспечением. Например, зона интереса помещается
(ultrahigh resolution) над нисходящей аортой, и когда внутрисосудистая плотность превы-
ВТ = отслеживание болюса (bolus шает установленный уровень (при прибытии контрастного вещества),
tracking) сбор информации запускается автоматически (см. стр.176).

При обследовании на современных аппаратах специалист выбирает


Питч-фактор рассчитывается по следующей краниокаудальное направление сканирования, время исследования,
формуле: скорость вращения и коллимацию среза. Шаг стола и питч определя-
ются и оптимизируются автоматически, благодаря настройкам про-
граммного обеспечения.

Место для дополнительных записей:


Протоколы исследования для 2-рядных сканеров*
Протоколы исследования для 6-рядных сканеров
Протоколы исследования для 16-рядных сканеров
Протоколы исследования для 64-рядных сканеров
Протоколы исследования для двухтрубочных сканеров
Двухтрубочная KT

Техника очагового «летающего» пятна по z-оси


(z-flying spot) маслом. Также вращается и центральный катод, а для уп-
Возможность субмиллиметрового сканирования при корот- равления положением и формой пятна используется посто-
ких задержках дыхания отражена в стандартных протоко- янное электромагнитное преломление. Таким образом,
лах исследования. В последние годы появилась возможность отражатель перемещает пятно между двумя позициями на
путём периодического перемещения очагового пятна по оси аноде (две звёздочки на рис. 210.1). Поскольку угол анода
z улучшить пространственное и временное разрешение. составляет около 7-9°, это преломление приводит к пере-
Корпус трубки целиком вращается в масляной ванне, по- мещению рентгеновских лучей как по z-оси, так и ради-
этому анод находится в прямом контакте с охлаждающим ально.

Рис. 210.1 Рис. 210.2

В 64-срезовых КТ-системах эта техника позволяет удвоить такой подход не является оптимальным, и наилучшее про-
число одновременно получаемых срезов, например, 64 пе- дольное разрешение составляет около 0,33-0,36 мм (14-15
рекрывающихся среза толщиной 0,6 мм за поворот трубки lp/cm) [47,48]. Дополнительно активируется «летающее
при схеме получения данных, соответствующей таковой для пятно» (здесь не показано), что также улучшает разреше-
детектора 64 х 0,3 мм (рис. 210.2). Благодаря периодичес- ние. Благодаря этому пятно перемещается по четырёхуголь-
кому смещению очагового пятна по z-оси в изоцентре мож- нику, определяемому постоянным электромагнитным пре-
но установить расстояние, равное половине ширины кол- ломлением.
лимированного среза (S /2). Но при удалении от изоцентра
coll

Система сбора данных


На момент публикации данного руководства единственным и/или быстрого проведения исследования, например, при
двухтрубочным КТ-аппаратом являлся Somatom Definition КТ-ангиографии подвздошно-бедренных, лёгочных, брюш-
производства Siemens Medical Solutions. Он включает в себя ных (см. стр. 186-188) или коронарных (184-185) артерий.
две системы детекторов, одну с полем зрения 50 см и 27000 Другим преимуществом аппаратов этого типа является ско-
детекторных элементов и вторую, меньшую, с полем зре- рость. Из-за уменьшения времени вращения гентри до
ния 26 см и 14000 детекторных элементов. Также в систему 0,33 с можно достичь временного разрешения 83 мс при
входят две рентгеновских трубки, которые можно исполь- односегментной сопряжённой с ЭКГ реконструкции и по-
зовать в различных режимах. ловинном получении данных. Это особенно важно при
Большинство исследований можно производить с исполь- обследованиях сердца при высокой частоте сердечных со-
зованием одной трубки, но у тучных, кардиологических и кращений; уменьшается количество больных, которым
травмированных пациентов следует выполнять сканирова- требуется урежение сердечного ритма. Обследование всей
ние при 2x80 кВ с идентичными уровнями напряжения со- грудной клетки (около 35 см) при субмиллиметровой кол-
гласно протоколам и клиническим задачам. Этот, так на- лимации составляет всего 11 секунд. Данное нововведение
зываемый «двухэнергетический режим», используется при позволяет значительно уменьшить время задержки дыхания
необходимости получения изображений высокого качества [47, 48].
Двухтрубочная КТ

Структура детектора
Принципы строения детектора описаны на стр. 10-11. Для прочтения изображения находятся на расстоянии полови-
аппарата Definition (Siemens) используется 40-рядный де- ны ширины коллимированного среза по оси z пациента
тектор с 32 центральными рядами и шириной коллимации (рис. 210.2). Таким образом, два последовательных 32-сре-
среза 0,6 мм и 2x4 ряда с каждой стороны с шириной среза зовых прочтения совмещаются в одну 64-срезовую
1,2 мм (рис. 211.1) в изоцентре, где общее покрытие оси z проекцию, но с расстоянием 0,3 мм в изоцентре. Таким обра-
составляет до 28,8 мм. Эта ширина по z-оси виртуальна и зом, формируются 64 перекрывающихся 0,6-миллиметро-
относится к изоцентру, где ширину среза легко измерить. вых среза за одно вращение трубки, а схема их получения
Из-за геометрического усиления детектор должен иметь по идентична таковой для детектора 64 х 0,3 мм. Для рекон-
крайней мере вдвое больший размер (рис. 211.1). струкции изображений используется модифицированный
Как описано на предыдущей странице, амплитуда пери- многоплоскостной алгоритм, а для различной коллимации
одического смещения расположена так, что два соседних получают несколько опций.

Рис. 211.1 Рис. 211.2

Двухэнергетический режим
При одновременном использовании обеих рентгеновских трубок с различным уровнем энергии (1 х 80 кВ и 1 х 140 кВ)
происходит сбор двух групп данных, которые можно комбинировать для получения дополнительной (кроме плотности в
HU) информации. Визуализируемые ткани и материалы можно охарактеризовать, дифференцировать и выделить по визу-
ализации их химического состава. Спектр клинических возможностей варьирует от точной субтракции костей при КТА и
вычитания плотности йода с изображений для создания виртуально неусиленных изображений до определения характе-
ристик камней в почках. Первичные исследования показывают возможность широкого применения двухэнергетического
режима в будущем.

Устранение артефактов при


спиральном сканировании
Для устранения артефактов для спираль-
ном сканировании обычно требуются
протоколы с низким значением питча.
Техника очагового «летающего» пятна
позволяет контролировать типичные ар-
тефакты по типу «ветряных мельниц»
(рис. 211.3) при высоких настройках пит-
ча с покрытием большого объёма даже в
критических ситуациях (Рис. 211.4).

Рис. 211.3 Рис. 211.4


Разъяснения к проверочным заданиям

Упражнения и разъяснения последовательно пронумерованы. Некоторые задания имеют несколько различных правиль-
ных толкований. Если решение упражнения просто относится к определенной главе этой книги, имеется указание, где вы
сможете найти необходимые сведения.
После решения упражнений сравните ваши итоги с результатами ваших коллег. Особенно итоги правильно решенных
упражнений повышенной сложности. Примите вызов смело!

Разъяснения к упражнению 1 (стр. 32) 9 очков


Последовательность чтения КТ головы см. на стр. 26. Каждый заполненный пункт дает вам 1/2 очка с 3 дополнительны-
ми очками к имеющимся 9 за правильную последовательность.

Разъяснения к упражнению 2 (стр. 45) 9 очков


Центр окна Ширина окна Диапазон серой шкалы
Легочное/плевральное окно - 200 HU 2000 HU От - 1200 до + 800 HU 3
Костное окно + 300 HU 1500 HU От - 450 до + 1050 HU 3
Мягкотканное окно + 50 HU 350 HU От - 125 до + 225 HU 3

Разъяснения к упражнению 3 (стр. 45) 10 очков


а) Сульфат бария Обычно применяют при КТ За 30 мин до исследования 4
брюшной полости/таза, верхних отделов и 60 мин —
если нет противопоказаний всей брюшной полости
b) Гастрографин Водорастворимый, но стоимость выше; За 20 мин до исследования 4
применяют при подозрении верхних отделов и 45 мин —
на перфорацию или наличие свища; всей брюшной полости
Обычно перед операцией 1
Оральные KB нельзя применять сразу после наложения кишечного анастомоза! 1

Разъяснения к упражнению 4 (стр. 45) 6 очков


а) Почечная недостаточность (креатинин, клиренс креатинина, функция 2
трансплантированной почки или после нефрэктомии)
b) Гипертиреоз (Клинические признаки? Если есть, исследуют уровень гормонов 2
в крови, УЗИ щитовидной железы и при необходимости — сцинтиграфия)
с) Аллергия на KB (Выполнялась ли раньше инъекция йодсодержащего KB? 2
Были ли аллергические реакции в анамнезе?)

Разъяснения к упражнению 5 (стр. 45) 2 очка


Протяженные и узловые структуры дифференцируются сопоставлением серии прилежащих изображений.

Разъяснения к упражнению 6 (стр. 45) 3 очка


Сосуды, в которых возможно возникновение артефакта распределения жесткости рентгеновского излучения после инъ-
екции КВ — верхняя полая вена, нижняя полая