Вы находитесь на странице: 1из 5

Стандартизация лучевых исследований

Редколлегия отмечает, что в последнее время усилилось внимание к проблеме стандартизации


лучевых исследований. Создание стандартов необходимо для оптимальной организации работы
всех подразделений службы лучевой диагностики, повышения качества обследования пациен
тов, максимальной экономической эффективности исследований, минимизации уровня облуче
ния пациентов, а также для подготовки кадров лучевых специалистов.
Поэтому редколлегия продолжает в этом и в последующих номерах журнала публикацию про
ектов стандартов общей рентгенодиагностики для их обсуждения рентгенологической общест
венностью.

ПРОЕКТ
Стандарт рентгенологического исследования пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки*

1. Введение исследованием, сопряженным с меньшим ри


ском или неудобствами для пациента. Предпо
Рентгенологическое исследование пищево лагаемая польза исследования должна превы
да, желудка и двенадцатиперстной кишки шать возможный риск. Исследование бере
проводится с применением рентгеноскопии и менных проводят только по особым показани
рентгенографии при разных положениях тела ям и в условиях максимального снижения
исследуемого и заключается в получении изо лучевой нагрузки.
бражения этих и смежных им органов на эк Назначение на исследование производит
ране монитора при цифровой рентгенографии врач, принимающий пациента в лечебнопро
и/или на пленке при минимальной дозовой филактическом учреждении. Направление
нагрузке. Цель исследования – установить со должно быть изложено в письменном виде на
стояние верхних отделов пищеварительного специальном бланке установленного образца,
канала, а при их поражении определить харак в амбулаторной карте или истории болезни
тер и распространенность патологических из пациента. В направлении должна быть указана
менений. Данный стандарт определяет этапы конкретная цель исследования и изучаемая
всего технологического процесса – подготов анатомическая область.
ки к исследованию, собственно исследования, Задачами рентгенологического исследова
обработки и анализа результатов исследова ния пищевода, желудка и двенадцатиперстной
ния. Рентгеновская компьютерная томогра кишки являются:
фия пищевода, желудка и двенадцатиперстной 1) выявление патологических изменений
кишки, а также рентгенологическое исследо (установление диагноза);
вание этих органов у детей проводится в соот 2) определение или уточнение лечебной
ветствии со специальными стандартами. тактики;
3) динамическое наблюдение за состояни
ем верхнего отдела пищеварительного канала
2. Показания к исследованию в процессе лечения и (при необходимости) в
разные сроки после завершения лечения.
Рентгенологическое исследование верхнего На исследование пациент является или до
отдела пищеварительного канала выполняется ставляется в рентгеновский кабинет натощак.
по строгим клиническим показаниям. Оно оп Перед исследованием он не должен прини
равдано, если не может быть заменено другим мать лекарственных препаратов, а также ку
рить и пить.
* Стандарт составлен с учетом действующих нор Врачрентгенолог составляет план исследо
мативных документов и с учетом стандартов, вания и выбирает методику, сообразуясь с дан
принятых в странах Западной Европы и США. ными анамнеза, клинической картины и пред
Составители Н.Н. Блинов, Л.Д. Линденбратен, шествовавших лабораторных и инструмен
Э.Г. Чикирдин. тальных исследований, в том числе эзофаго

51
№ 2 2001 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Стандартизация лучевых исследований

гастродуоденоскопии, если она имела место. рентгеновском кабинете общего назначения,


Основной методикой, как правило, служит аттестат рентгенолаборанта (рентгенотехноло
рентгенография. Рентгеноскопия играет вспо га) второй, первой или высшей категории и
могательную роль и имеет большое значение свидетельство об участии в системе непрерыв
при изготовлении прицельных снимков, при ного медицинского образования с количеством
необходимости дозированной компрессии баллов за последний год не менее 30.
живота, наблюдении за моторикой пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки, при
выполнении интервенционных вмешательств 5. Состав комплексного оснащения
на этих органах. Рентгенолог решает также во рабочего места
прос о необходимости полипозиционной
рентгеноскопии и обзорной рентгенографии Оснащение рабочего места.
органов грудной полости и живота до приема 1. Рентгенодиагностический комплекс для
пациентом контрастных препаратов, если об общей диагностики (РДК) на 3 рабочих места
зорная рентгенография этих органов не была с усилителем рентгеновского изображения и
выполнена ранее. телевизионной системой.
1а. Телеуправляемый РДК с первым рабо
чим местом (поворотный столштатив) с уси
3. Аккредитация кабинета лителем рентгеновского изображения, телеви
зионной системой и цифровой памятью.
Рентгеновский кабинет для рентгенологи 2. Устройство для приготовления бария.
ческого исследования пищеварительной сис Технические требования
темы в соответствии с СанПиН 2.6.1.80299 к оснащению рабочего места:
должен пройти аккредитацию в органе уп 1) Мощность аппарата 50 кВА
равления здравоохранением субъекта Россий 2) Схема питания среднечастотная
ской Федерации. На основании аккредитации 3) Анодное напряжение 125 кВ
учреждение получает лицензию сроком на 4) Анодный ток 500 мА
5 лет. 5) Номинальный размер
фокуса излучателя 1,2 мм
6) Суммарный фильтр
4. Аккредитация лучевых специалистов излучателя 3,0 мм Al
7) Отсеивающая решетка 12/40
К рентгенологическому исследованию орга 8) Расстояние
нов пищеварительной системы допускается фокус–пленка 70, 100 см
врач, имеющий сертификат врачарадиолога 9) Определение
(рентгенолога) и лицензию на выполнение экспозиции автоматическое
процедур общей рентгенодиагностики, а также 10) Выдержка менее 0,3 с
документ об аттестации в качестве врачарент 11) Чувствительность
генолога второй, первой или высшей катего системы экран–пленка 200 (класс 2)
рии и свидетельство об участии в системе не
прерывного медицинского образования с ко
личеством баллов за последний год не менее 30. 6. Радиационная защита,
Врач должен знать возможности других ме дозовая нагрузка
тодов лучевого исследования пищеваритель
ной системы (рентгеновской и магнитноре Радиационная защита обеспечивается ком
зонансной компьютерной томографии, ульт плектом защитных средств и приспособлений
развукового и радионуклидного исследова для пациентов и персонала (защитная юбка
ния) и правильно сопоставлять результаты пациентов, большая защитная ширма, малая
рентгенологического и эндоскопического ис защитная ширма, защитный фартук рентгено
следования пищевода, желудка и кишечника. лога, защитные перчатки, защитные очки при
К производству рентгенографического ис отсутствии УРИ).
следования органов пищеварительной системы Стандартная входная поверхностная доза
допускается рентгенолаборант (рентгенотехно для человека: 0,3–1,5 мГр.
лог), имеющий сертификат рентгенолаборанта Эффективная доза облучения представлена
(рентгенотехнолога), лицензию для работы в в таблице.

52
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2001
При изготовлении обзорных рентгено ства в гортань, функции перстневидногло
грамм путем диафрагмирования ограничива точного сфинктера, характера заполнения и
ют пучок излучения наружными краями кас опорожнения синусов глотки.
сеты с пленкой. Посредством оптимального сочетания
рентгеноскопии, обзорной и прицельной рент
генографии оценивают положение пищевода,
Рентгенологическое исследование пищевода форму и величину всех его отделов, их конту
ры, эластичность стенок, характер прохожде
Рентгенологическое исследование пищево ния перистальтической волны, рельеф внут
да производят при подозрении на его морфоло ренней поверхности пищевода. В случае об
гическое или функциональное поражение, следования после гастрэктомии с эзофагоэн
включая нарушение проходимости, нарушение тероанастомозом определяют проходимость
глотания (дисфагию), симптомы желудочно анастомоза, эластичность его стенок и диаметр
пищеводного рефлюкса, аспирацию в дыха приводящей и отводящей петель кишки.
тельные пути, необъяснимое чувство жжения В целях двойного контрастирования пище
или болевой синдром в области сердца. вода пациенту предлагают принять порошок
Подготовка к исследованию та же, что к ис или гранулы, выделяющие углекислый газ в
следованию желудка. В зависимости от диа просвете желудка. Затем производят рентгено
гностической задачи исследование выполня скопию и рентгенографию пищевода, кардии
ют без применения контрастных средств, с ис и дна желудка с применением водной взвеси
пользованием контрастных препаратов или в сульфата бария, в частности для выявления
условиях двойного контрастирования путем желудочнопищеводного рефлюкса и грыжи
оптимального сочетания рентгеноскопии и пищеводного отверстия диафрагмы.
рентгенографии при различных положениях Основными критериями качества рентгено
тела пациента и в различных проекциях. граммы являются:
Обзорная рентгенография в прямой, боко 1) четкое отображение контуров тени пи
вой, правой и левой косой проекциях выпол щевода в различные фазы его моторики;
няется на высоте глубокого вдоха при задер 2) четкое изображение рельефа внутренней
жанном дыхании. На аппаратах без цифровой поверхности пищевода (складок слизистой
регистрации изображения съемку производят оболочки и рельефа патологических образова
на радиографическую пленку размерами 35 × ний, исходящих из слизистой оболочки).
× 43 или 30 × 40 см. На рентгенограмме высокого качества
При стандартном исследовании пищевода в должны различаться округлые очаги диамет
качестве контрастного вещества используют ром 0,7 мм при их высокой контрастности или
водную взвесь сульфата бария разной консис очаги диаметром 2 мм невысокой контрастно
тенции (от жидкой при дисфагии до консис сти, а также линейные и ячеистые структуры
тенции пасты для медленного прохождения ее шириной 0,3 мм (при высокой контрастности)
по пищеводу). Если предполагается перфора и 2 мм (при низкой контрастности).
ция стенки пищевода, пищеводнотрахеаль
ный или пищеводномедиастинальный свищ,
то применяют водорастворимое контрастное Рентгенологическое исследование
вещество, а при подозрении на аспирацию – желудка и двенадцатиперстной кишки
неионный йодистый препарат.
При подозрении на нарушение ротоглоточ Рентгенологическое исследование желудка
ной фазы глотания производят серию снимков и двенадцатиперстной кишки в зависимости от
или видеозапись для установления небной диагностической задачи производят без приме
дисфункции, аспирации контрастного веще нения контрастных средств, с использованием

53
№ 2 2001 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Стандартизация лучевых исследований

контрастных препаратов или в условиях двой (наличие рефлюксэзофагита и грыжи пище


ного контрастирования. Обзорные рентгено водного отверстия диафрагмы). Специальное
граммы могут выполняться при вертикальном внимание уделяют исследованию зоны гастро
или горизонтальном положении пациента в дуоденального анастомоза (после операции по
прямой, боковой или косых проекциях при за Бильрот1) и гастроэнтероанастомоза (после
держанном дыхании. операции по Бильрот2), их функции, сроку
В целях контрастирования желудка и две опорожнения культи желудка, состоянию и
надцатиперстной кишки применяют патенто моторике тощей кишки. При интервенцион
ванные препараты сульфата бария или готовят ных радиологических вмешательствах с помо
водную взвесь сульфата бария с помощью щью рентгеноскопии и рентгенографии фик
миксера до консистенции жидкой сметаны. сируют необходимые моменты пункции, био
Прием небольшого количества контрастно псии или наложения стомы на желудок.
го вещества используют для изучения акта Рентгенологическое исследование желудка
глотания, прохождения его по пищеводу, и двенадцатиперстной кишки в условиях
функции пищеводножелудочного перехода, двойного контрастирования требует особой
характера заполнения желудка. С помощью подготовки больного. Ее начинают с фармако
серии снимков на пленках 24 × 30 см и при логической подготовки – релаксации желудка
цельных рентгенограмм с применением дози и уменьшения амплитуды его сокращений.
рованной компрессии исследуют рельеф внут Для этого используют подкожное введение
ренней поверхности желудка (положение, ве 1–1,5 мл 0,1% раствора атропина или 2–4 мл
личина, форма, очертания и эластичность 0,1% раствора метацина за 15–20 мин до ис
складок слизистой оболочки). следования. Применяют также прием под
Прием 200–250 мл бариевой взвеси позво язык 1–3 таблеток аэрона (с началом исследо
ляет оценить положение, форму, величину, вания через 15 мин после их растворения).
контуры, перистальтическую деятельность и Далее следует введение в желудок газообра
смещаемость желудка и двенадцатиперстной зующей смеси. Наилучшим является примене
кишки. По ходу исследования врач должен ис ние стандартного набора для исследования
пользовать все необходимые положения паци желудка методом двойного контрастирования.
ента и проекции съемки. Функцию приврат Этот набор включает два пакета: 1) смесь
ника и состояние луковицы и других отделов сульфата бария с цитратом натрия, сорбитом,
двенадцатиперстной кишки определяют путем полидиметилсилоксаном и поливиниловым
сочетания рентгеноскопии и прицельных спиртом; 2) смесь лимонной кислоты с двууг
рентгенограмм в нужных проекциях. Для вы лекислым натрием. Многие пользуются про
явления желудочнопищеводного рефлюкса и сто смесью лимонной кислоты и бикарбоната
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы кальция (по 1,5 г каждого) или фармакологи
применяют исследование в положении паци ческими препаратами (например, уроданом),
ента на животе с небольшим поворотом на ле но при этом нужного растяжения желудка га
вый бок. Исследование обычно заканчивают зом часто не достигается.
после перехода контрастной массы в тощую Взвесь сульфата бария, как правило, вводят
кишку и оценки состояния ее первых петель. в два приема: вначале 1/3 общего количества, а
На рентгенограммах желудка и двенадцати затем оставшиеся 2/3 с последующим полипо
перстной кишки должно быть получено чет зиционным исследованием пациента в верти
кое изображение всех отделов этих органов, а кальном и горизонтальном положении с пово
также рельефа их внутренней поверхности. ротами на 360°.
На рентгенограмме высокого качества Главные задачи двойного контрастирования:
должны различаться округлые очаги диамет 1) полноценное растяжение желудка газом;
ром 0,7–1 мм (при их высокой контрастности) 2) покрытие тонким слоем сульфата бария
и 2 мм (при невысокой контрастности), а так всей внутренней поверхности желудка и две
же линейные и ячеистые структуры шириной надцатиперстной кишки;
1–2 мм. 3) отображение на рентгенограммах в раз
При обследовании больных после операции ных проекциях и при разных положениях тела
на желудке должны быть изучены и зафикси больного всех отделов желудка;
рованы положение, форма, величина, контуры 4) четкое изображение контуров желудка и
и рельеф слизистой культи желудка, состояние двенадцатиперстной кишки и необходимых
газового пузыря желудка, состояние пищевода деталей вплоть до очагов размерами 1–2 мм.

54
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2001
Основным показателем является отображение • Уборная для пациентов 3 м2
желудочных полей (areae gastricae). • Кабина для раздевания с кушеткой 4 м2
• Кабинет врача 9 м2
Высота помещений – не менее 3 м.
7. Просмотр, оценка Запрещается размещение процедурной
и маркировка рентгенограмм смежно с палатами для беременных и детей.

Рентгенограммы должны быть просмотре 2. Расчетная температура и часовая крат


ны непосредственно после изготовления. ность воздухообмена
Рентгенограммы неудовлетворительного каче • Процедурная
ства должны быть повторены. 20°С, приток +3, вытяжка –4.
Просмотр и анализ снимков выполняют на • Комната управления
негатоскопе с равномерной освещенностью 18°С, приток +3, вытяжка –4.
панели. Необходимая яркость светового поля • Фотолаборатория
негатоскопа – от 2000 до 4000 кандел. 18°С, приток +3, вытяжка –4.
Каждая рентгенограмма должна быть мар • Кабинет врача
кирована. В подписи указывают идентифика 20°С, вытяжка –1,5.
ционный номер снимка, фамилию, инициалы • Кабина для раздевания
и возраст пациента, дату исследования (в усло 20°С, приток +3, вытяжка –1,5.
виях неотложной помощи также время иссле • Уборная для пациентов
дования). 20°С, вытяжка 50 м3.
Результаты исследования и лучевая нагруз Приток воздуха – в верхнюю зону, вытяжка
ка регистрируются в документах установлен из верхней и нижней зон поровну.
ного образца. Там же обязательно отмечаются Относительная влажность в пределах
осложнения и неблагоприятные реакции. Ре 40–60%.
зультаты исследования сообщаются лечащему
врачу. Амбулаторным больным выдается про 3. Освещенность рабочих мест в люксах
токол исследования. (л.л. – люминесцентные лампы, л.н. – лампы
накаливания)
• Процедурная 200 л.л. 100 л.н.
8. Программа контроля качества • Комната управления – 50 л.н.
• Уборная для пациентов – 70 л.н.
Один раз в год проводится контроль качест • Кабина для раздевания 150 л.л. 75 л.н.
ва работы кабинета специалистом инженерно • Кабинет врача 300 л.л. 150 л.н.
технического профиля, имеющим соответст
вующую лицензию, и представителем Госсан 4. Радиационный выход для 100 кВ –
эпиднадзора. При нарушениях, обнаружен 9 мГр м2/(мА мин).
ных инспекторами, предоставляется срок для Рабочая нагрузка – 1000 мА мин/нед, анод
устранения недостатков, а при значительных ное напряжение – 100 кВ.
нарушениях применяются санкции вплоть до Допустимая мощность дозы в зависимости
прекращения работы кабинета. от назначения смежных кабинетов изменяется
Высокий уровень профессиональной дея от 0,3 до 40 мкГр/ч.
тельности врача и рентгенолаборанта обеспе
чивается и поддерживается участием их в сис 5. Расчетные нормы времени
теме непрерывного медицинского образова • Рентгеноскопия (обзорная)
ния лучевых специалистов. брюшной полости 10 мин
• Рентгенография (обзорная)
брюшной полости 16 мин
Приложения • Рентгеноскопия и рентгенография
желудка по традиционной методике 20 мин
1. Состав и площади помещений кабинета • Самостоятельная рентгеноскопия
• Процедурная (ПСШ с телеупр.) 16 м2 и рентгенография пищевода 10 мин
• Комната управления 6 м2 • Первичное двойное
• Фотолаборатория 8 м2 контрастирование желудка 30 мин

55
№ 2 2001 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА