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[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA] | [DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA]
Nombre completo: ______Jesus Fernando Pérez Gutierrez_______ Fecha de nacimiento: _15/10/1939_______
Edad: _80_ Expediente: ______________ Servicio: ______________ Cama:___________ Ingreso: ____________
Diagnóstico médico: __________________________________________________________________________
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S: Actualmente: ______________________________________________________________________________
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D: Evaluación del estado nutricio por indicadores

ANTROPOMÉTRICOS BIOQUÍMICOS CLÍNICOS DIETÉTICOS
Frecuencia de consumo
Circ. braquial Gluc DXT Signos vitales:
Fruta
Altura rodilla Urea BUN TA: _______ FR: _______
Verdura
Peso actual Col Cereal
Cr K FC: _______ T°: _______
Talla Leguminosas
Peso Ajustado Na Ca Leche
Síntomas Gastrointestinales
Cl Mg Yogurt
Peso habitual Diarrea
P Pr T Estreñimiento Proteína
Peso teórico
Alb Lip Distensión Aceite
% Pérdida de peso Amil Linf Pirosis Azúcar
Tiempo Hb Plaq Refresco
IMC: ________ kg/m² Deficiencias nutricionales Café
Otros:_________________ Subclínicas: Agua
Diagnóstico por IMC: ____________________ _______________________
______________________ ____________________ Alergía: _______________
_______________________ Intolerancia: ___________
_______________________ Aversión: ______________
Masticación %
Deglución %
Piezas dentales SI_ NO_

INTERVENCIÓN NUTRICIA Distribución de Macro nutrimentos:

Fórmula:_________________________ % Grs.
Gasto basal:_______________________ HCO
Actividad Física: ___________________ PRT
Gasto total:________________________ LIP
 Vía sugerida:
Oral
Consistencia _______
Enteral
Sonda _____________
Parenteral
Catéter ____________

DIAGNÓSTICO NUTRICIO
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INTERVENCIÓN NUTRICIA

Terapia Nutricional: _______________________________________________________________________

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VALORACIÓN ELABORADA POR:

L.N.: ____________________________
CÉDULA PROFESIONAL: ____________________________