Md Perspective sur une maladl, une thérapeutique Coeur et montagne adaptation cardiovasculaire a l’altitude En altitude, la pression et les gradients d'O, diminuent a tous les niveaux : debit ventilatoires et cardiaques doivent augmenter. entraine des réactions cardiovasculaires variables dans le temps et selon le niveau d'altitude [1]. En basse altitude Gusqu’a 1 000 m environ), aucun effet nest ressenti nau repos nia exercce I faut notercepen- dant que chez certaines personnes souffrant d'affection s‘accompagnant déja d'une hypoxémie au niveau de la mer (cardiopathies avec shunt droite-gauche),V'altitude de 1.000 m peut aggraver les symptémes. En moyenne altitude (1 000 a 2.000 m), le sportf ressent un effet sur la performance maximale ; ainsi, la consommation maximale d’oxygene diminue. Une tachycardie peut étre Percue. En haute altitude (entre 2 000 et 5 500 m envi- ron), es effets immédiats de ’hypoxie hyperventilation, tachycardie) sont ressentis pour des exercices de plus fen plus faible intensité, puis au repos. En trés haute altitude (au-dela de 5 500 m environ), la vie humaine permanente est, semble-t:il, impossible. Cependant, Ithomme est capable, par des ajustements appropriés, de vivre et meme d’avoir une activité physique parfois intense & ces altitudes. Cela nécessite un temps incom- pressible d’acclimatation Le flux d'0, au sein de l'organisme dépend des gradients successifs de pression o'0, et des débits de ga2 ou desang | [Fexposition & environnement de montagne qui transportent I'0, de l'air ambiant jusqu’a la mito- chondrie. En altitude, la pression d'02 et donc les gra dients d'0, diminuent 3 tous les niveaux. Ainsi, pour main- tenir un flux d'O, adéquat au niveau cellulaire, les débits ventilatoire et cardiaque doivent augmenter pour com- penser la baisse des gradients dO, Cceur et activation du systeme sympathique LVactvitésympathique augmente en hypoxie, comme en témoigne l'augmentation de Iactivité nerveuse mesu- rée directement dans lenerf tibial oupéronier. Laconcen- tration plasmatique de noradrénaline augmente rapide- ment puis se stabilise, voire diminue apres 28 3 semaines, mais reste toujours supérieure & sa valeur du niveau de la mer [2]. La fonction ehronotrope cardiaque est forte- ment stimulée en altitude. I! faut ditférencier ce qui se passe en hyporie aigué (quelques ours) et en hypoxie pro- longée ou chronique. En hypoxie aigu®, la fréquence car- diaque de repos augmente de facon proportionnelle au degré d'hypoxémie. A chaque niveau absolu d’exercice, Ia fréquence cardiaque est plus élevée en altitude. En hyponie prolongée, la fréquence cardiaque de repos et a lrexercice modéré diminue progressivement avec Vc- ‘AMC pratique | n° 143 novembre 2005, 15Ba SSS S| Altium) Ficune 1: Variations schématiques de la fréquence ‘ardiaque de repos et & rexercice maximal en hhypoxie aigué (trait plein) et prolongée (trait ppointillé) en fonction de Faltitude [1 climatation, mais reste supérieure aux valeurs corres- pondantes de normoxie. A 'exercice maximal, la fréquence cardiaque diminue & partir d'environ 3 000 m (fig. 1). La diminution de la fréquence cardiaque maximale, en hypoxie prolongée, constitue certainement un facteur limitant du transport de roxygene 8 lexercice maximal, car le débit cardiaque diminue de facon paralldle & la fréquence, le volume d'éjection sys- tolique variant peu en altitude. ce phénomane soit lié & une modification de la trans- duction du signal au sein des f-récepteurs adrénergiques [5]. lI serait ig, d'une part a la stimulation chronique des Berécepteurs elle-méme lige a l'activation permanente du systéme sympathique, d’autre part a un effet spéci- fique de I'hypoxie sur les récepteurs cardiaques et les protéines G régulatrices [5]. Cette atténuation des propriétés chronotropes cardiaques maximales peut limiter la performance physique maxi- male, mais elle peut étre également considérée comme lun mécanisme protecteur du myocarde. En effet, la fré- quence cardiaque est 'un des principaux déterminants de la consommation d'oxygéne du myacarde et une hypoxie severe pourrait étre incompatible avec|a fourniture d'oxy- gene au myocarde nécessaire & une tachycardie intense [2]. ainsi, 'organisme choisit de limiter ses performances physiques pour protéger le coeur, organe vital, par une veritable autorégulation, Debit cardiaque et contractilité myocardique Le volume d' jection systolique varie peu en altitude. Au repos ou l'exercice, ila tendance a augmenter ou a res- ter stable en hypoxie aigué eta diminuer en hypoxie chro- nique. Cette diminution est a mettre en relation avec tne baisse du retour veineux, comme en témoigne la dimi- rnution des pressions dans oreillette droite [6]. Le débit cardiaque aug- la quantité maximale d'oxy. activité sympathique mente au reposet pour des exercices gine apportée par le sang vers les @ugMente en hypoxie, modérés, il diminue a lexercice tissus diminve. avec tachycardie limitée maximal en hypoxie prolongee Ce phénomene de limitation dela par Vacclimatation Le coeur ne semble pas souffrir en fréquence cardiaque maximale est et diminution de la fréquence __ altitude, méme en altitude extréme lig & une diminution de la réponse chronotrope cardiaque & la stimu- lation adrénergique, comme si 'al- titude avait un effet « fbloquant » sur le cobur. I a été rmissurle compte d'une hyperactivation parasympathique, ‘mais ls'agit surtout d'un phénomene de désensibilsation es récepteurs radrénergiques[2, 3. Aisi, on note une baisse en hypoxie de la réponse chro- notrope cardiaque soit ors d'une activation adrénergique endogéne (exercice, soit d'une stimulation exogene par perfusion d'isoprénaline [4]. De plus, la densité des récep- ‘eurs radré-nergiques diminue en hypoxie [2,3]. Cette esensibilisation des f-récepteursn'est pas completement réversible par inhalation d'oxyaéne [4]. II semble que 16 | AMC pratique n° 143 novembre 2005, cardiaque maximale a effort. [6]. Ainsi, des échocardiographies réalisées en altitude simulée jusqu'a 8.848 m montrent une augmenta- tion des indices de contractilité,liée a I'activation du sys ‘téme sympathique : 7 500 m, la fraction d'éjection aug- mente de 6 % au repos et de 10 % & I'exercice [7]. La ‘elation de Starling évaluée par la courbe volume d'éjec- tion/pression capillaire bloquée n’est pas altérée en al tude [6]. Des échographies cardiaques réalisées jusqu'a Vraltitude équivalente de 8 848 m lors de 'Opération Eve- rest Ill n’ont pas montré de modifications significatives de la fraction d'éjection (fig. 2). Le diamatre télédiasto- lique du VG était plus faible en altitude, traduisant une diminution du remplissage VG, portant sur le remplis- aafacure 2; Fonction cardiaque en haute altitude : données échocardiographiques obtenues lors de !'Opération hy sage précoce au profit du rdlejoue par la contraction auri- culaire (comme en temoigne la baisse du rapport de vitesse maximale de onde E sur onde A). Cette diminution est probablement lige & une géne du remplissage du VG du ‘ait de la dilatation du VD qui refoule le septum vers la ‘gauche [8]. Lélectrocardiogramme ne montre pas de modification notable, outre les conséquences directes de la tachycar~ die et de hypertension artérielle pulmonaire avec la sur- charge ventriculaire droite quelle induit : axe droit (107° 28 800 m), augmentation de amplitude de l'onde P et des ondes T aplaties ou inversées en précordiales droites. Par ailleurs, quelques troubles du rythme a type d'extra- systoles ventriculaires, des bradyarythmies nocturnes ont pu étre occasionnellement notées[1, 9]. Aucun signe élec- ‘rique de sourfrance myocardique n’a jamais été noté chez tn sujet sain en haute altitude. Everest COMEX [1, 8]. NM: niveau de la mer ; RNM : retour au niveau de la mer aprés 30 jours en caisson iypobare. Lapression artérielle systémique varie peu en altitude. On note cependant une tendance & une élévation des pres- sions systoliques et diastoliques a I'exercice en hypoxie prolongée. Certaines études trouvent une pression arté- le legarement augmentée dés le début du séjour, mais d'autres études ne trouvent aucune variation des pres- sions systémiques, méme aprés un séjour prolongé en hypoxie severe (1, 6]. La pression artérielle pulmonaire (PAP) augmente en alti tude. La vascoconstriction pulmonaire hypoxique induit tune hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Cette HTAP est particuligrement marquée a 'exercice en hypoxie [6]. Elle est également majorée par la position allongee, cen particulier au cours du sommeil. La PAP s'éleve apres quelques minutes et se stabilise en 12.8 24 heures. Elle augmente avec I'atitude mais peut étre trés variable sui: ‘vant les individu. A 4 500 m, la PAP est le double de sa ‘AMC pratique | n* 143 | novembre 2005 | 17 eeeSSE Sos a valeur du niveau de la mer. La PAP mesurée par écho- ‘graphie lors de Operation Everest Il (COMEX'97) montre tune augmentation avec altitude [8]. La pression ne semble pas revenue ala valeur de base, pour tous essujets, tun jour aprés le retour en normoxie (fig. 28). En hypoxie chronique, inhalation doxygane entraine tune diminution de débit cardiaque et de la PAP, les résis- tances pulmonaires ne variant pas: cela sgnifie que s'ins- tallent des modifications structurelles a type de muscu larisation des artérioles d'environ 500 jim de diamatre, comme chez le resident de haute altitude. UHTAP reten- titsurla fonction ventriculaire droite, en créant une hyper- ‘trophie (quisemble cependant limitée chez homme alors, qu'elle est trés importante chez le rat). Elle peut égale- ment retentir indirectement sur le remplissage ventricu- laire gauche par interaction entre les deux ventricules. Au niveau de la mer, la PAP, élevée chez le foetus, chute brus- quement apres la naissance ; en altitude, la PAP du nou- veau-né ne diminue que trés lentement, car le stimulus hypoxique de lave in utero persiste. Ce phénoméne pour- rait expliquer l'incidence importante de décompensa- tion de pathologies cardiaques chez les nouveau-nés de Reférences 1. chalet J Hery JP. 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La circulation cérébrale est le siege d'un conflit entre la vasodilatation induite par I'hypoxie et la vasoconstric- tion induite par 'hypocapnie. La résultante va dans le sens d'une augmentation du débit cérébral pendant les 3 pre- riers jours en altitude, suivie d'un retour progressif aux valeurs de base [10] ‘Au total, le systeme cardiovasculaire est aux avant-postes dans les processus d'ajustement & I'hypoxie aigué et chro- nique, particuliérement lors de exercice musculaire. La st mulation permanente du systéme adrénergique est le méca- risme principal de mise en jeu de ce syst#me. Cependant, des mécanismes de protection du cceurse mettent en place ‘és rapidement qui font que le coeur sain est capable de supporter des hypoxémies tres séveres sans dommage, pour peu que lacclimatation soit progressive. . Preservation of crc furton at center aus. ppl Pysol 1987635319, 7. Suarez | Abexander K, Houston CS. nce et venticul tlc peormanc at igh Shite ding Operon Everest. 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