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Trastorno Bipolar

Resumen objetivo elaborado


por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Nosología, Epidemiología y Etiopatogenia del Trastorno Bipolar: Últimas Aproximaciones
de
García-Blanco A, Sierra P, Livianos L
integrantes de
Universidad de Valencia, Valencia, España
El artículo original, compuesto por 6 páginas, fue editado por
Psiquiatría Biológica
20(9):701-705, Nov 2014

A pesar de que en las últimas versiones del Manual Diagnóstico y Estadístico


de los Trastornos Mentales se ha buscado incluir la gran variación fenotípica
que existe para esta enfermedad, la publicación de criterios más restrictivos
para manía podría generar falsos negativos en el diagnóstico del trastorno
bipolar, mientras que la consideración de formas leves o reacciones
hipomaníacas a los antidepresivos podría aumentar los falsos positivos.

Introducción de la actividad (sexual, agresiva o motora) y alteraciones en


El trastorno bipolar (TBP) representa un grupo de cuadros el juicio; el humor es expansivo, predominantemente eufóri-
clínicos en los que se observa pérdida de control de las emo- co o irritable, y hay mayores niveles de energía o actividad, o
ciones y sufrimiento, con episodios de manía y depresión que ambas. Se estima que en los pacientes con TBP unas tres ve-
alternan con períodos de recuperación casi completa. Estas ces por año hay cambio en la polaridad de los síntomas, y los
alteraciones se asocian con deterioro del funcionamiento in- períodos depresivos se asocian con mayor discapacidad vin-
terpersonal, social y laboral, por lo que se considera una en- culada con la enfermedad. En ocasiones hay estados mixtos
fermedad crónica, grave e incapacitante. En la actualidad se con síntomas de manía y depresión concomitantes, o incluso
cree que existe un espectro del TBP, entre variaciones leves períodos breves (minutos a horas) de depresión durante los
del estado de ánimo (similares a las fluctuaciones no pato- episodios de manía. Los criterios diagnósticos para depresión
lógicas) y trastornos graves, lo que complejiza el diagnóstico mayor presente en pacientes con TBP son similares a los de la
de esta entidad en la práctica clínica. En el Manual Diagnós- depresión mayor unipolar, pero en los primeros los síntomas
tico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) se intenta atípicos (hipersomnia e hiperfagia, inhibición psicomotora,
que la base de los diagnósticos psiquiátricos sean criterios características psicóticas o culpabilidad patológica, labilidad
operativos, y en la cuarta edición revisada se diferencia el afectiva y menor duración del cuadro) son más frecuentes.
TBP tipo I (pacientes con episodios maníacos manifiestos) del Las tasas de suicidio consumado, los intentos de suicidio y la
TBP tipo II (individuos con síntomas de manía que no satis- ideación suicida son más frecuentes en individuos con TBP,
facen completamente los criterios para episodio maníaco, lo especialmente durante los episodios depresivos.
que se denomina hipomanía). La ciclotimia es otro concepto  
relacionado con el TBP, e implica episodios recurrentes de Epidemiología y fisiopatogenia
hipomanía y depresión subclínica. Se postuló que los crite- Se estima que la tasa de prevalencia de TBP a lo largo de
rios del DSM permitirían diagnosticar formalmente solo la la vida es del 2.4% (0.6% para el tipo I, 0.4% para el tipo II
mitad de los casos con espectro del TBP, y para justificar y 1.4% para formas subclínicas del cuadro), con una preva-
el tratamiento farmacológico en sujetos que, aun sin este lencia anual del 1.5%. En un estudio europeo, la prevalencia
diagnóstico podrían beneficiarse con éste, se los clasificaba anual identificada fue del 1.1%, mientras que a lo largo de
como pacientes con trastorno no especificado. Dentro de la vida fue de hasta el 6% (se consideró todo el espectro
la quinta edición del DSM se incluyen síndromes subclínicos bipolar). Las tasas de TBP tipo I son similares entre los sexos,
para que una visión sea más dimensional y poder investigar pero en los hombres la forma de presentación predominante
la heterogeneidad del cuadro. sería la manía unipolar, la edad de aparición es más tem-
Los síntomas maníacos diferencian el TBP claramente de prana y los episodios maníacos duran más tiempo; en las
otras enfermedades psiquiátricas, y en el 12% al 16% de mujeres hay mayor riesgo de episodios mixtos y más episo-
los pacientes no se observan episodios depresivos. Existen dios depresivos. Por otro lado, el riesgo de TBP tipo II es dos
informes de que la manía unipolar puede estar presente veces más frecuente en mujeres que en varones. En la mitad
durante 15 a 20 años sin episodios depresivos, y si bien al- de los pacientes se identifica el primer episodio antes de los
gunos autores han afirmado que la manía es un signo inde- 25 años; en el TBP tipo I la media de edad es de 18.4 años,
pendiente a nivel genético, en el DSM-5 no se reconoce la mientras que en el TBP tipo II, de 20 años, y en las formas
manía o la hipomanía puras como entidades diagnósticas subclínicas, de 21.9 años. En adolescentes se cumplen con
separadas. En sujetos con TBP generalmente los síntomas de mayor frecuencia los criterios para manía e hipomanía, en
manía están presentes el 10% del tiempo, en comparación comparación con los adultos, pero en los primeros se dificul-
con el 40% del tiempo con síntomas depresivos, pero puede ta identificar los cambios de humor patológicos, por lo que
haber consecuencias muy graves de los primeros: falta suelen ser diagnosticados posteriormente en forma errónea
de sueño, verborrea, aceleración del pensamiento, aumento como pacientes con depresión mayor. Existe gran variabili-
dad interindividual en cuando al número de episodios que que también han sido relacionados con la esquizofrenia). Por
presentan durante la vida, pero el promedio es de 6, y la du- el momento no se han identificado marcadores genéticos
ración de cada uno es de unas 13 semanas. La probabilidad confiables para esta alteración. Es posible que el papel del
de recuperación es menor a mayor número de episodios, sistema endocrino en los trastornos del estado de ánimo sea
especialmente en casos con ciclos rápidos (más de 4 en un importante: el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal está re-
año; la prevalencia de este fenómeno es del 20%) y si hubo lacionado con la respuesta al estrés y sería disfuncional en
sintomatología depresiva, en comparación con la maníaca. todas las etapas del TBP, incluidos los períodos asintomá-
La gravedad de los síntomas maníacos y depresivos y los ticos. En estudios neuroanatómicos de este cuadro se halló
intentos de suicidio son mayores en pacientes con TBP, en dilatación ventricular y anomalías en los lóbulos frontales y
comparación con cualquier otro trastorno del estado de áni- temporales, pero en metanálisis más recientes no se infor-
mo. En un tercio de los sujetos con TBP tipo I hay síntomas maron diferencias estructurales o funcionales claras en estos
crónicos y deterioro social significativo: el 30% del tiempo pacientes. En cuanto a los factores psicosociales asociados
no son capaces de llevar a cabo su trabajo adecuadamente, y con este trastorno, se detectó que hay más acontecimientos
solo en el 40% de los pacientes hay control adecuado de los vitales importantes antes de su inicio o la recidiva de epi-
síntomas mediante farmacoterapia. El mal funcionamiento sodios del estado de ánimo; los fracasos y las pérdidas po-
social previo, la drogadicción presente o pasada, la duración drían precipitar episodios depresivos, mientras que eventos
de las internaciones y la polaridad depresiva o mixta son negativos o amenazantes (como insultos u hostilidad fami-
signos de mal pronóstico en el TBP tipo I. En las tres cuar- liar) e incluso los acontecimientos positivos (como los logros)
tas partes de los individuos afectados hay, además, criterios podrían preceder a los períodos maníacos. La enfermedad
para algún otro trastorno psiquiátrico, generalmente droga- misma es un factor estresante, por lo que podría favorecer
dicción y trastorno de ansiedad (en ocasiones hay trastorno la desestabilización del sujeto y perpetuar su desencadena-
por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de la miento. La falta de apoyo social, el maltrato en la infancia
conducta alimentaria o trastornos de la personalidad); este (abuso o negligencia, presentes en casi la mitad de las per-
último debe ser tratado adecuadamente dado que se asoció sonas con esta alteración), la autoestima baja y las distor-
con mayor deterioro psicosocial, mayor gravedad de la en- siones cognitivas serían factores predisponentes del TBP. En
fermedad y mayor riesgo de suicidio. grupos étnicos minoritarios, la prevalencia de este trastorno
En la actualidad no se estudian las posibles bases biológi- es mayor, en parte por el estrés psicosocial secundario al
cas de la enfermedad por separado (componente genético, aislamiento social y la falta de apoyo que se suele observar.
trastornos neurohormonales y anomalías anatómicas del
cerebro que repercuten en la neurotransmisión), sino que Conclusiones
se analizan sistemas neuroconductuales más complejos. Por A pesar de que en las últimas versiones del DSM se ha bus-
el momento no hay una única explicación general sobre las cado incluir la gran variación fenotípica que existe para este
causas del TBP que sugiera mecanismos subyacentes diferen- trastorno, la publicación de criterios más restrictivos para ma-
tes para cada forma de presentación clínica. Más del 50% nía podría generar falsos negativos en el diagnóstico del TBP,
de los individuos con esta enfermedad informan familiares mientras que la consideración de formas leves o reacciones
de primer grado con trastornos del estado de ánimo, y en hipomaníacas a los antidepresivos podría aumentar los falsos
sus hijos hay 5 a 10 veces mayor riesgo en comparación con positivos. En investigaciones futuras se debería comprobar la
la población general. Hasta el 85% de la varianza del TBP certeza y validez de los criterios diagnósticos, evaluar la posibi-
podría ser explicada por factores genéticos, pero los análisis lidad de diagnosticar el trastorno maníaco independientemen-
estadísticos sobre el patrón de herencia sugieren que la cau- te del TBP, caracterizar los episodios maníacos o hipomaníacos
sa es poligénica (muchos alelos de riesgo con efecto peque- en la adolescencia y diferenciar las variables fisiopatológicas
ño, como variantes en los genes CACNA1C, ODZ4 y NCAN, según las formas de presentación del trastorno.

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