Вы находитесь на странице: 1из 6

Любовь Василос, Анна Савчук, Eленa Пэпэдие, Liubov Vasilos, Ana Savciuc, Elena Papadie,

Нелли Романовa Nelli Romanova


СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИ- DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULA-
СОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ДВС) TION IN CHILDREN.
У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.
Цель работы состояла в оптимизации методов ди- The study was aimed to optimize diagnostic, preven-
агностики, профилактики и лечения синдрома ДВС tion and management principles of the disseminated in-
у детей. Задачи исследования состояли в (1) оценке travascular coagulation (DIC) at children. Objectives of
характера и тяжести течения заболеваний, сопрово- the presented research consisted in (1) estimation of the
ждающихся синдромом ДВС, (2) определении риска evolution and severity of diseases accompanied by DIC,
летального исхода в случае развития геморрагиче- (2) evaluation of the risk likelihood for lethal outcomes
ского синдрома и (3) внедрении балльной системы in cases with hemorrhagic syndrome development, and
оценки ДВС-синдрома (SITH, 2009) для улучшения (3) implementation of the scoring system for the DIC
ранней диагностики и прогнозирования течения за- estimation (SITH, 2009) which will allow an early diag-
болевания. nosis and prognosis for the disease course.
Работа выполнена на основании анализа 125 125 case records of children aged 1 to 3 years, hos-
историй болезни детей в возрасте от одного до 3 лет, pitalized to the Pediatric Intensive Care Unit of the Re-
госпитализированных в отделение соматической search Institute for Mother and Child Healthcare were
реанимации и интенсивной терапии ОМСУ НИИ- analyzed. The studied group presented with various
ОЗМиР с различной патологией, сопровождающейся disorders associated with tissular hypoxia (polysegment
тканевой гипоксией (полисегментарная пневмония, pneumonia, secondary bacterial meningitis aggravated
вторичный гнойный менингит, осложненный ин- by septic shock, acute encephalopathy in children with
фекционным шоком, нейротоксикоз на фоне ОРВИ severe viral upper respiratory infections and other). Out
и др.), из которых у 45,6±4,5% (n=57) детей был of them 45,6±4,5% children (n=57) developed DIC
диагностирован ДВС-синдром без геморрагических without hemorrhagic manifestations and at 24,0±3,8%
проявлений и у 24,0±3,8% (n=30) пациентов – с ге- patients (n=30) clinical picture of the hemorrhagic syn-
моррагическим синдромом. drome has been recorded.
Результаты свидетельствуют о том, что оценка Results of the study allow confirming that the clini-
клинических признаков в совокупности с данными cal assessment together with the laboratory work-up data
лабораторных исследований и применением алго- and the scoring system represent prognostic factors for
ритма балльной оценки позволяет спрогнозировать DIC evolution, being as well a useful tool in establishing
характер течения синдрома ДВС и установить сте- the degree of risk for lethal outcome at pediatric patients.
пень риска летального исход у детей. Практическое Practical value of the method represents the possibility
значение метода состоит в возможности раннего те- of an early therapeutic intervention and prevention of se-
рапевтического вмешательства и профилактики тя- vere complications at the given category of patients.
желых осложнений у данной категории пациентов.

URGENŢE ÎN PEDIATRIE ŞI NEONATOLOGIE

© Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei

Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei


URGENŢE TROMBOEMBOLICE NEONATALE
Disciplina de Neonatologie, Catedra IX – Obstetrică, Ginecologie şi Neonatologie,
Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr.T.Popa, Iaşi, România

Nou-născuţii reprezintă o categorie cu risc ridicat 1. Caracteristicile hemostazei la nou-născut şi su-


pentru urgenţe trombotice secundar multiplilor factori gar
genetici şi dobîndiţi: caracteristicile unice ale sistemului Sistemele procoagulante, anticoagulante şi fibrinoli-
hemostatic, dereglări protrombotice congenitale şi fac- tice în curs de dezvoltare ale nou-născuţilor şi sugarilor
tori de risc perinatali1. sînt diferite calitativ şi cantitativ de cele ale adulţilor2.

31
Unele diferenţe sînt protectoare împotriva trombozei: - disfibrinogenemie,
incidenţa manifestărilor trombotice simptomatice la - hipoplasminogenemie,
nou-născut este 0.07/10000 comparativ cu 2,5-5% din - homocistinuria homozigotă.
adulţi3. Totuşi, nou-născuţii au un risc crescut de a su- 3. Factorii de risc perinatali cei mai importanţi sînt
feri evenimente tromboembolice, mai ales din cauza de- dispozitivele de acces vascular. Maladiile congenitale de
ficitului de vitamină K, deficit cu atît mai important în cord, sindromul de detresă respiratorie, folosirea ECMO
cazul nou-născuţilor din mame care au urmat tratament cresc riscul de apariţie a evenimentelor tromboemboli-
anticonvulsivant sau antituberculos cronic. Factorii de ce11. Alţi factori de risc dobîndiţi sînt: deshidratarea, sep-
coagulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) şi sisul, insuficienţa cardiacă, asfixia perinatală, enterocoli-
factorii de contact (XI, XII, prekalicreina şi kininogenul ta ulcero-necrotică, sindromul nefrotic congenital12.
cu greutate moleculară mare) sînt scăzuţi la valori de Fiecare din principiile triadei Virchow pentru meca-
30-50% din valorile adultului într-o manieră dependen- nismele tromboembolice poate fi implicat în perioada
tă de vîrsta gestaţională2. Aceste valori rapid în primele neonatală:
săptămîni de viaţă şi ajung la valorile adultului pînă la 1. Anomalii ale peretelui vascular
6 luni de viaţă. Nou-născuţii au o capacitate scăzută de Deşi pereţii aortei şi venei cave inferioare au pro-
a produce trombină, în principal din cauza nivelurilor prietăţi antitrombotice la nou-născuţi comparativ cu
scăzute de protrombină4. Totuşi şi nivelurile inhibitorilor adulţii13,14, aceste vase pot fi uşor lezate cu cateterele in-
coagulării sînt reduse: inhibitorii dependenţi de vitamina travasculare. Deşi doar 1% din nou-născuţi prezintă sem-
K, proteina C şi proteina S au valori cuprinse între 10- ne clinice de tromboză, a fost documentată venografic
35% din valorile adultului5. Nivelul scăzut al proteinei S prezenţa trombilor asociaţi cu plasarea corectă a catete-
este parţial compensat de intensitatea activităţii acesteia. rului la 30% din nou-născuţii asimptomatici15.
Inhibitorii direcţi ai trombinei, antitrombina şi cofactorul 2. Aberaţii ale fluxului sanguin
II al heparinei sînt reduşi la aproximativ 50% din valo- Fluxul sanguin este determinant în formarea trom-
rile adultului. Plachetele sînt la rîndul lor hiporeactive6. bilor. Creşterea vîscozităţii sanguine, ca o consecinţă a
Deşi un defect intrinsec al plachetelor limitează degra- policitemiei sau deshidratării a fost implicată in unele
nularea, activitatea intensă a factorului von Willebrand cazuri de tromboză neonatală16,17. Hipervîscozitatea cau-
şi mărimea mai mare a hematiilor contribuie la formarea zată de policitemie pare a determina tendinţa trombotică
normală a dopului plachetar. În plus, nou-născuţii au un în cazul nou-născutului din mamă diabetică18. Şocul re-
status hipofibrinolitic5. În ciuda concentraţiei crescute de prezintă un alt exemplu de dereglare a fluxului sanguin
activator tisular al plasminogenului, nou-născuţii au ni- care predispune la tromboză. Prezenţa unui cateter în
vel şi activitate scăzute ale plasminogenului (din cauza lumenul vascular încetineşte fluxul sanguin şi reprezin-
nivelului foarte scăzut de glicoproteine bogate în histidi- tă cea mai comună predispoziţie spre tromboză a unui
nă) şi concentraţie crescută a inhibitorilor activatorului nou-născut19.
plasminogenului7,8. 3. Alterări ale constituenţilor sanguini determina-
Timpul de protrombină (Quick) şi INR, care evalu- te de factorii de risc perinatali sau de maladii protrombo-
ează factorii căii extrinseci şi comune, sînt cu puţin mo- tice congenitale cum ar fi trombofilia9.
dificate în cazul nou-născuţilor la termen şi prematurilor Complicaţii tromboembolice neonatale
faţă de cele ale adulţilor9. Timpul parţial de tromboplasti- Există o varietate de complicaţii trombotice venoase
nă, frecvent folosit ca screening în cazul adulţilor pentru şi arteriale la nou-născuţi. Multe din acestea sînt iatroge-
evaluarea factorilor implicaţi în calea intrinsecă şi comu- ne şi incidenţa lor creşte pe măsură ce apar noi progrese
nă, este mult prelungit la nou-născuţi, în mod particular în terapia intensivă neonatală.
în cazul celor prematuri. Acestă prelungire se datorea- Tromboza arterială
ză deficitul de factori XI şi XII şi nu pune probleme de Trombozele arteriale sînt responsabile pentru aproxi-
sîngerare (prelungirea timpului de tromboplastină a fost mativ 50% din episoadele trombotice neonatale. Cu cîteva
observată în cazul nou-născuţilor cu sepsis, fără dovezi excepţii, trombozele arteriale sînt complicaţii iatrogene,
obiective de sîngerare, ducînd la concluzia că PTT are secundare cateterizării arterelor ombilicale, femurale sau
valoare limitată în cazul nou-născuţilor)2,10. Timpul de periferice. Clinic, pot fi asimptomatice, pot afecta parţial
trombină este un test screening valoros deoarece poate traiectul vascular respectiv sau pot duce la ischemie cu
detecta contaminarea cu heparină şi este cel mai sensibil punerea în pericol a viabilităţii membrului respectiv20.
în a detecta disfuncţia sau deficitul de fibrinogen. Tromboza arterei ombilicale ca rezultat al cateterizării
2. Defecte protrombotice congenitale acesteia duce la obstrucţie arterială simptomatică severă
2a. Comune: în 1-5% din nou-născuţii studiaţi21. S-a dovedit că apar
- mutaţii ale genelor G1691A (factorul V) şi mai puţine complicaţii cînd cateterul arterial ombilical a
G20210A (factorul II), fost poziţionat în poziţia înaltă (între vertebrele toracice
- concentraţii crescute ale apolipoproteinei (a), 6 şi 9). Obstrucţia poate duce la ocluzia arterei mezente-
- hiperhipocisteinemie moderată; rice, cu apariţia enterocolitei ulcero-necrotice, la ocluzia
2b. Rare: arterei renale cu insuficienţă renală şi hipertensiune, sau
- deficite ale proteinelor C şi S (moştenite de ma- emboli la nivelul arterelor periferice. Trombozele mino-
nieră autosomal dominantă), re se remit fără tratament, cele moderate necesită tera-
- deficit de antitrombină (tipurile I şi II), pie specifică, iar în cazul celor severe, care evoluează
- deficit al cofactorului II al heparinei; cu disfuncţie multiorganică, apare decesul indiferent de
2c. Foarte rare: opţiunea terapeutică.

32
Primul pas este reprezentat întotdeauna de indepăr- uremie şi fără extindere spre vena cavă inferioară. În
tarea cateterului. Nou-născuţii pot fi trataţi cu anticoa- prezenţa extinderii, se preferă terapia anticoagulantă, iar
gulante, terapie trombolitică sau embolectomie, dar ris- dacă tromboza este bilaterală şi insuficienţa renală este
curile şi beneficiile tratamentului depind de severitatea iminentă, se preferă tromboliza28.
trombozei şi statusul clinic al nou-născutului. În general, Tromboza venei porte
terapia anticoagulantă reprezintă prima linie terapeutică, Aceasta se asociază de obicei cu cateterizarea venei
urmată de tromboliză, dacă ocluzia arterială persistă şi ombilicale şi omfalită. Detectarea trombozei este impor-
determină disfuncţie circulatorie semnificativă21. Em- tantă deoarece poate duce în timp (chiar după 10 ani) la
bolectomia este în genera evitată, din cauza riscului de hipertensiune portală29. Tratamentul include înlăturarea
reocluzie vasculară20. cateterelor şi anticoagulante.
Accidentul ischemic arterial Tromboza sinusurilor cerebrale
Factorii de risc care par să contribuie la instalarea Factori de risc implicaţi: hipoxia, ruptura prematu-
accidentului ischemic arterial sînt: statusul de hiperco- ră a membranelor, infecţia maternă, abruptio placentae,
agulabilitate matern, asfixia perinatală, traumatismul diabet gestaţional, deshidratare, maladii protrombotice
obstetrical mecanic inerent extracţiei polului cefalic, moştenite. Cel mai comun semn clinic la nou-născut este
şuntul intracardiac tranzitoriu dreapta-stînga, hematocri- reprezentat de convulsii.
tul crescut, şi riscul de deshidratare în primele zile de Tromboza intracardiacă
viaţă21. Cele mai multe anomalii apar la nivelul emisfe- Tromboza atriului drept este obişnuită în cazul nou-
rei stîngi, în teritoriul arterei cerebrale medii22,23. Rare- născuţilor cu catetere centrale, iar semnele clinice varia-
ori, pot fi detectate infarcte cerebrale multiple, de obicei ză de la suflu nou apărut, sepsis persistent sau insuficien-
cu origine embolice22. Semnele clinice includ convulsii, ţă cardiacă30,31. Embolia pulmonară poate apărea şi poate
apnee şi letargie. Semnele focale sînt rare şi hemipare- fi fatală, dar este mai puţin frecventă decît embolia cu
za apare în mai puţin de 25% din cazuri24. Peste 2/3 din punct de plecare la nivelul membrelor inferioare. Opţiu-
nou-născuţi au infarcte ale vaselor mari care implică în nile terapeutice sînt dictate de scenariul clinic şi includ
principal circulaţia carotidă21. Tratamentul este diferit în tratament anticoagulant, trombolitic sau chirurgical.
funcţie de existenţa emboliei. Anticoagularea nu este re- Purpura fulminans
comandată în accidentul ischemic non-embolic, mai ales Purpura fulminans este o urgenţă neonatală caracte-
în prezenţa unui infarct masiv sau dacă există dovezi de rizată prin tromboze microvasculare acute urmate de he-
hemoragie intracerebrală masivă. În cazul accidentului moragie perivasculară. Cauzele congenitale de purpura
ischemic arterial cardio-embolic, anticoagularea este fulminans sînt deficitele homozigote de proteine Cşi S32,
chiar recomandată20. dar au fost descrise şi deficite compuse heterozigote aso-
Tromboza venoasă ciate cu multipli factori protrombotici33,34. Purpura fulmi-
Tromboza venelor cave nans poate rezulta din asocierea CID cu septicemia. Tra-
Trombozele venoase profunde ale venelor cave sînt tamentul de urgenţă constă în administrarea de plasmă
cel mai adesea datorate cateterizării acestora. Aproxi- proaspătă congelată. Pacienţii cu deficit homozigot de
mativ 80% din trombozele venoase profunde apărute la proteină C pot fi trataţi cu concentrat de proteină C, dacă
nou-născut în sistemul venos superior, secundar plasării acesta este disponibil şi necesită tratament anticoagulant
cateterelor centrale25. Se estimează că tromboza venoasă pe termen lung.
profundă complică 1% din cateterele plasate pentru ali- Coagularea intravasculară diseminată
mentaţia parenterală totală dacă diagnosticul este clinic, Coagularea intravasculară diseminată reprezintă un
35% prin diagnostic echografic şi 75% prin diagnostic proces patologic în timpul căruia are loc o activare gene-
venografic. Trombozele venoase datorate cateterizării se ralizată a hemostazei, cauzînd formarea difuză de fibrină.
manifestă cu edem, durere şi modificarea culorii tegu- Aceasta determină formarea de microtrombi şi consumul
mentelor la nivelul extremităţii afectate, infecţia şi dis- de plachete şi factori de coagulare. Un număr de meca-
funcţia liniei venoase respective. În timp, pot apărea cir- nisme declanşatoare au fost implicate, incluzînd hipoxia,
culaţie cutanată colaterală, chilotorax, sindrom postrom- acidoza, necroza tisulară, infecţia şi leziunea endotelială.
botic. Tratamentul include înlăturarea cateterului (dacă Semnele comune de CID includ trombocitopenia mode-
este posibil) şi tratament anticoagulant. Recomandările rată sau absentă, prelungirea timpului de protrombină, a
curente recomandă ca un cateter venos ombilical să nu timpului parţial de tromboplastină activată şi a timpului
fie menţinut mai mult de 14 zile26. de trombină, scăderea fibrinogenului, creşterea produşlor
Tromboza venei renale de degradare a fibrinei şi D-dimerilor şi scăderea facto-
Tromboza venei renale este responsabilă de aproxi- rilor V şi VIII. Diagnosticul diferenţial include sepsisul
mativ 20% din cazurile de tromboembolism neonatal16. sau enterocolita ulcero-necrotică, unde trombocitopenia
De asemenea, 65% din cazurile de tromboză a venei re- este severă, factorii de coagulare sînt discret modificaţi,
nale au loc la nou-născuţi. Semnele clinice includ he- iar hemoragia este minimă35. Tratamentul este al bolii
maturie, masă abdominală palpabilă, trombocitopenie, de bază. Tratamentul suportiv include transfuzia de masă
hipertensiune27. Tromboza venei renale a fost asociată cu plachetară, pentru menţinerea plachetelor la valori peste
sexul masculin şi prematuritatea16. Alţi factori de risc: 50 000/mm3 (100 000/mm3 dacă nou-născutul este ven-
asfixia perinatală, şocul, policitemia, maladiile congeni- tilat mecanic sau a fost supus unei intervenţii chirurgica-
tale de cord, diabetul matern, deshidratarea şi sepsisul. le36) sau crioprecipitat (0,5 unit/kgc), ca sursă suplimen-
Tratamentul este suportiv în tromboza unilaterală fără tară de fibrinogen şi factor VIII. În cazul hemoragiei este
indicată transfuzia de plasmă proaspătă congelată (10-15

33
ml/kgc), pentru a menţine fibrinogenul la valori peste 1 tonusul şi reflexele s-au ameliorat. La reevaluările de 2
g/dl. Pentru menţinerea unui nivel adecvat al hemoglo- şi 4 luni, sugarul menţine o discretă hipotonie pe centura
binei se indică transfuzia de masă eritrocitară. Heparina scapulară, iar la 1 an, starea clinică este bună şi sechelele
este indicată în cazul acelor nou-născuţi la care boala lipsesc.
evoluează cu tromboză37,38 şi doza trebuie titrată în func-
ţie de răspunsul clinic, începîndu-se cu 10-15 unit/kgc/h.
Mai pot fi folosite concentratele de antitrombină, asoci-
ate sau nu tratamentului cu heparină39,40. Singurul trial
controlat care a studiat tratamentul coagulării vasculare
diseminate a concluzionat că prognosticul depinde de
succesul terapiei procesului de bază şi îngrijirea supor-
tivă agresivă. Acest prognostic nu este alterat de terapia
ţintită a coagulopatiei.41
Coagularea intravasculară localizată (sindromul
Kassabach-Merritt)
Semnele clinice şi hematologice ale sindromului in-
clud: o leziune vasculară care se măreşte, cel mai adesea
un hemangioendoteliom sau un hemangiom cavernos,
trombocitopenie, o coagulopatie de consum caracteri-
zată prin scăderea fibrinogenului, anemie hemolitică
microangiopatică, insuficienţă cardiacă ca rezultat al flu-
xului sanguin prin leziunea vasculară9. Terapia include
tratament suportiv, managementul insuficienţei cardiace,
plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, concentrat de
fibrinogen şi transfuzii de masă plachetară pentru a men-
ţine niveluri hemostatice ale fibrinogenului şi plachetelor
în asociere cu terapii specifice pentru leziunea vasculară Fig. 1 – Aspect de AVC în teritoriul ACM stîngi
(corticosteroizi, vincristină)42. A doua linie terapeutică
include folosirea interferonului şi agenţilor antifibrinoli- Concluzie
tici. Din cauza riscului de diplegie spastică pe care îl pre- Tromboemboliile, deşi rar întîlnite, reprezintă o ur-
supune terapia cu interferon, aceasta ar trebui rezervată genţă majoră a perioadei neonatale. Identificarea precoce
cazurilor ameninţătoare de viaţă43. a acestora şi iniţierea rapidă a tratamentului anticoagu-
Trombocitopenia indusă de heparină lant ajută la minimizarea consecinţelor (sechele neurolo-
Trombocitopenia indusă de heparină reprezintă o gice şi afectare multiorganică) care pot apărea la această
complicaţie mediată imun a terapiei cu heparină nefrac- categorie de copii.
ţionată şi mai rar heparină cu greutate moleculară mică. Referinţe bibliografice:
În mod paradoxal, se manifestă cu trombocitopenie şi 1. Thornburg C, Pipe S. Neonatal thromboem-
tromboză. Tratamentul constă în stoparea expunerii la bolic emergencies. Semin Fetal Neonatal Med 2006;
heparin (inclusiv îndepărtarea cateterelor heparinizate) 11:198-206
şi folosirea anticoagulantelor alternative (danaparoid, 2. Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M,
lepirudin, argatroban). Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the
Caz clinic
human coagulation system in the healthy premature
Nou-născut de sex masculin, VG 41 săptămîni, GN
3500 g, provenit din sarcină gemelară (geamăn II, pri- infant. Blood 1988;72: 1651e 7.
mul geamăn oprit în evoluţie şi eliminat la 6 luni), 3. Andrew M. Developmental hemostasis: rel-
Apgar 10, născut într-o maternitate de nivel II. La 16 evance to thromboembolic complications in pediatric
ore de viaţă dezvoltă convulsii tonico-clonice la nivelul patients. Thromb Haemost 1995; 74:415e25.
hemicorpului drept, însoţite de convulsii atipice, care 4. Andrew M, Brooker LA. Blood component ther-
nu cedează la administrarea de Fenobarbital i.m., motiv apy in neonatal hemostatic disorders. Transfus Med Rev
pentru care se transferă în Centrul Regional de Terapie 1995;9 :231e50.
Intensivă Neonatală. Investigaţiile paraclinice la interna- 5. Andrew M, Paes B, Johnston M. Development o
re au fost normale cu excepţia CK (1342 U/L) şi LDH f the hemostatic system in the neonate and young infant.
(2250 U/L). EEG efectuat la internare relevă traseu mi- Am J Pediatr Hematol Oncol 1990;12 :95e104.
crovoltat pe emisferul drept, iar la nivelul emisferului
6. Rajasekhar D, Kestin AS, Bednarek FJ, Ellis PA
stîng, electrodul posterior nu înregistrează. Computer
tomografia efectuată la 6 zile de viaţă evidenţiază un in- , Barnard MR, Michelson AD. Neonatal platelets are
farct ischemic pe teritoriul cortical al arterei cerebra- less reactive than adult platelets to physiological agonists
le medii stîngi periroladic în fază subacută, fără zone in whole blood. Thromb Haemost 1994;72:957 e63.
cu transformare hemoragică (fig. 1), aspect confirmat 7. Ries M, Klinge J, Rauch R. Age-related refer-
şi de CT de control, după o săptămînă. Evoluţia a fost ence values for activation markers of the coagulation
lent favorabilă, sub tratament anticonvulsivant şi anti- and fibrinolytic systems in children. Thromb Res 1997;
coagulant convulsiile au cedat, iar statusul neurologic, 85:341e4.

34
8. Ries M, Klinge J, Rauch R, Trusen B, Zenker ischemic stroke registry: analysis of children with arte-
M, Keuper H, et al. In vitro fibrinolysis after adding low rial ischemic stroke. Ann Neurol 2000;48 :526a.
doses of plasminogen activators and plasmin generation 25. Massicotte MP, Dix D, Monagle P, Adams M,
with and without oxidative inactivation of plasmin inhib- Andrew M. Central venous catheter related thrombosis
itors in newborns and adults. J Pediatr Hematol Oncol in children: analysis of the Canadian registry of venous
1996; 18:346e51. thromboembolic complications. J Pediatr 1998;133:770
9. Blanchette V, Chan A, Dror Y. Hematology in e6.
Avery”s Pathology and management of the newborn, 26. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al:
Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005 Guidelines for the prevention of intravascular catheter-
10. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Develop- related infections. The Hospital Infection Control Prac-
ment of the human coagulation system in the full-term tices Advisory Committee, Center for Disease Control
infant. Blood 1987;70:165-72. and Prevention, U.S. Pediatrics 2002;110:e51.
11. Nowak-Gottl U , Kosch A, Schlegel N. Neo- 27. Kuhle S, Massicotte P, Chan A, Mitchell L .
natal thromboembolism. Semin Thromb Hemost 2003; A case series of 72 neonates with renal vein thrombosis.
29:227e 34. Data from the 1-800NO-CLOTS Registry. Thromb Hae-
12. Nowak-Gottl U , Duering C, Kempf-Bielack most 2004;92:729e 33.
B, Strater R. Thromboembolic diseases in neonates 28. Bromberg WD, Firlit CF. Fibrinolytic therapy for
and children. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33 renal vein thrombosis in the child. J Urol1990;143:86-8
:269e74. 29. Greenway A, Massicotte MP, Monagle P. Neo-
13. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Mor- natal thrombosis and its treatment. Blood Rev 2004;
phological and biochemical features affecting the anti- 18:75-84
thrombotic properties of the aorta in adult rabbits and 30. Berman Jr W, Fripp RR, Yabek SM, Wernly J,
rabbit pups. Thromb Haemost 1998;79:1034-1040. Corlew S. Great vein and right atrial thrombosis in criti-
14. Nitschmann E, Berry L, Bridge S, et al. Mor- cally ill infants and children with central venous lines.
phologic and biochemical features affecting the anti- Chest 1991;99:963e 7.
thrombotic properties of the inferior vena cava of rabbit 31. Ross Jr P, Ehrenkranz R, Kleinman CS, Sea-
pups and adult rabbits. Pediatr Res 1998;43:62-67. shore JH. Thrombus associated with central venous cath-
15. Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, et al. Accu- eters in infants and children. J Pediatr Surg 1989;24:253
racy of Doppler echocardiography for the diagnosis of e6.
thrombosis associated with umbilical venous catheters. J 32. Marlar RA, Neumann A. Neonatal purpura
Pediatr 2002;140:131-134. fulminans due to homozygous protein C o r protein S
16. Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: deficiencies. Semin Thromb Hemost 1990;16 :299e309.
report of a prospective Canadian and international regis 33. Dogan Y, Aygun D, Yilmaz Y, Kanra G, Sec-
try. Pediatrics 1995;96:939-943. meer G, Besbas N, et al. Severe protein S deficiency as-
17. Nowak-Gottl U, von Kries R, Gobel U. Neo- sociated with heterozygous factor V Leiden mutation in
natal symptomatic thromboembolism in Germany: a child with purpura fulminans. Pediatr Hematol Oncol
two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;20 :1e5.
1997;76:F163-F167. 34. Pipe SW, Schmaier AH, Nichols WC, Gins-
18. Schmidt B, Zipursky A. Thrombotic disease in burg D, Bozynski ME, Castle VP. Neonatal purpura
newborn infants. Clin Perinatol 1984;11:461-488. fulminans in association with factor V R506Q mutation.
19. Shama A, Patole SK, Whitehall JS. Low molec- J Pediatr 1996; 128:706e9.
ular weight heparin for neonatal thrombosis. J Paediatr 35. Zipursky A, deSa D, Hsu E, et al. Clinical and
Child Health 2002;38: 615-617. laboratory diagnosis of hemostatic disorders in newborn
20. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers infants. Am J Pediatr Hematol Oncol 1979;1:217-226.
E, Michelson AD. Antithrombotic therapy in children: 36. Saxonhouse MA, Manco-Johnson MJ. The
the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and evaluation and management of neonatal coagulation dis-
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126 :645Se87S. orders. Semin Perinatol 2009; 33:52-65
21. Andrew ME, Monagle P, deVeber G, Chan 37. Gobel U, von Voss H, Jurgens H, Petrich C,
AK. Thromboembolic disease and antithrombotic ther- Pothmann R, Sprock I, et al. Efficiency of heparin in
apy in newborns. Hematology [Am Soc Hematol Educ the treatment of newborn infants with respiratory dis-
Program] 2001:358 e74. tress syndrome and disseminated intravascular coagula-
22. Chalmers EA: Perinatal stroke: risk factors and tion. Eur J Pediatr 1980;133 :47e9.
management. Br J Haematol 2005;130:333-343. 38. Andrew M, Massicotte-Nolan P, Mitchell L,
23. Hunt RW, Inder TE: Perinatal and neona- Cassidy K. Dysfunctional antithrombin III in sick pre-
tal ischaemic stroke: a review. Thromb Res 118:39-48, mature infants. Pediatr Res 1985;19 :237e9.
2006 39. von Kries R, Stannigel H, Gobel U. Anticoagu-
24. deVeber G, Group CPISS. Canadian paediatric lant therapy by continuous heparin-antithrombin III infu-

35
sion in newborns with disseminated intravascular coagu- 43. Hall GW. Kasabach-Merritt syndrome: patho-
lation. Eur J Pediatr 1985; 144:191e 4. genesis and management. Br J Haematol 2001;112:851-
40. Kreuz WD, Schneider W, Nowak-Gottl U. 862.
Treatment of consumption coagulopathy with antithrom- Maria Stamatin, Andreea Avasiloaiei
bin concentrate in children with acquired antithrom- Neonatal thromboembolism is a rare, but complex
bin deficiencyea feasibility pilot study. Eur J Pediatr disorder, with interaction of hereditary risk factors and
1999;158 (Suppl. 3):S187e91. acquirred environmental and clinical conditions. New-
41. Gross SJ, Filston HC, Anderson JC. Controlled borns are at particular risk for thrombosis due to the
study of treatment for disseminated intravascular coagu- unique characteristics of their haemostatic system, peri-
lation in the neonate. J Pediatr 1982; 100:445e8. natal complications and interventions. Timely identifica-
42. Haisley-Royster C, Enjolras O, Frieden IJ, et tion and appropriate management thrombotic disorders
al. Kasabach-Merritt phenomenon: a retrospective study can avoid significant long-time pluriorganic and neuro-
of treatment with vincristine. J Pediatr Hematol Oncol logic sequelae.
2002;24:459-462. Cuvinte cheie: nou-născut, tromboembolism, trom-
bofilie, tratament anticoagulant

© C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa

C. Iordache, Alina-Costina Luca, Stefana-Maria Moisa


INTOXICATII ACUTE SAU SUPRADOZARI ALE MEDICATIEI FOLOSITE
IN TERAPIA BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPIL
I st Pediatrics Clinic, “Sfanta Maria” Children’s Emergency Hospital, Iasi

Intoxicatia cu antagonisti β-adrenergici Farmacocinetica


Antagonistii β-adrenergici sunt indicati in aritmii, Beta-blocantii sunt rapid absorbiti dupa ingestie, cu
angina pectorala, hipertensiune, stenoza subaortica hi- un peak la 1-4 ore. Disfunctia miocardica, insuficienta
pertrofica idiopatica, dupa infarct miocardic acut, in ma- hepatica si renala altereaza durata de actiune a beta-blo-
nagementul insuficientei cardiace congestive, in disectia cantilor.
de aorta, tremor, glaucom, profilaxia migrenei si feocro- Semnele de toxicitate in supradozajul de beta-blocan-
mocitom. te apar la 30 minute dupa ingestie si sunt maxime la 1-2
Beta-blocantii sunt in general clasificati in functie de ore. Liposolubilitatea diversilor produsi poate influenta
cardioselectivitate, de tipul beta-receptorului antagoni- gravitatea simptomelor cauzate, de exemplu, concentra-
zat si in functie de gradul in care poseda proprietati de tia de propranolol in sistemul nervos central poate fi de
agonist partial al receptorului beta. pana la 20 de ori mai mare decat in plasma.
Receptorii specifici beta-1 sunt localizati in miocard, Interactiuni medicamentoase
rinichi si ochi. Stimularea lor determina efect inotrop po- Fenitoina, fenobarbitalul, izoniazida, rifampicina
zitiv, cronotrop pozitiv, creste secretia de renina de catrer cresc metabolismul beta-blocantilor, in timp ce eritromi-
rinichi si producerea de umoare apoasa. Receptorii be- cina, claritromicina, cimetidina scad rata de metaboliza-
ta-2 sunt localizati in muschiul neted vascular, muschii re si produc toxicitate.
scheletici, pancreas, ficat si tesutul adipos. Stimularea lor Datorita efectelor asupra fiziologiei miocardului,
determina relaxarea musculaturii netede la nivel pulmo- principalele medicamente care interactioneaza cu be-
nar, intestinal si in uter. Efectele metabolice ale stimu- ta-blocantele sunt antihipertensivele si antiaritmicele.
larii receptorilor beta-2 includ lipoliza, glicogenoliza si Combinarea unui beta-blocant cu un blocant al canalelor
cresterea secretiei de insulina. de calciu induce hipotensiune si bradicardie. Combina-
Fiziopatologie rea cu vasodilatatoare ca hidralazina produce hipotensiu-
Antagonismul beta-receptorilor si modificarile echili- ne. Administrarea beta-blocantelor impreuna cu cocaina,
brului catecolaminelor nu sunt raspunzatoare pentru toate amfetamine, inhibitori ai monoamin-oxidazei determina
efectele toxice ale supradozarii de antagonisti beta-adre- ischemie cardiaca si cerebrala si hipertensiune.
nergici, deoarece daca antagonismul beta-receptorilor ar Manifestari clinice ale intoxicatiei/supradozarii de
fi responsabil pentru toate efectele clinice, agonismul lor antagonisti beta-adrenergici
ar trebui sa resolve semnele si simptomele de toxicitate. Se intalnesc frecvent anomalii de conducere intra-

36