Вы находитесь на странице: 1из 1

NAMA : ……………………………………………………………….. NAMA : ………………………………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………………………….. ALAMAT : ………………………………………………………………..

TENSI : ……………………………………………………………….. TENSI : ………………………………………………………………..

KELUHAN : ……………………………………………………………….. KELUHAN : ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

HASIL LAB Cholesterol : ……………………………………………. HASIL LAB Cholesterol : …………………………………………….

Asam urat : ……………………………………………. Asam urat : …………………………………………….

GDS : ……………………………………………. GDS : …………………………………………….

OBAT : ……………………………………………………………….. OBAT : ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….. : ………………………………………………………………..