FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________

Endereço: _______________________________________________ Bairro: _______________________

Cidade:____________________ Tel. ( )___________________ Cel. ( )_______________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________

Utiliação de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________

Ta!a"ismo: ( ) Sim ( ) Não #re$u%ncia: ______________________________________________

In"ere !e!ida alco&lica: ( ) Sim ( ) Não #re$u%ncia: ___________________________________

In"estão de '"ua e limentação: ( ) Boa ( ) e"ular ( ) *éssima

*ratica ti+idade ,-sica ( ) Sim ( ) Não

Que Ti/o: ___________________________ Qual ,re$u%ncia: _________________________________

Uso de anticonce/cional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________

0estaç1es: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________  $uanto tem/o: _____________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Toma al"um medicamento: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________
ntecedentes alér"icos: ( ) Sim ( ) Não Quais: _________________________________________

lteraç1es card-acas: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________________

2i/o34i/ertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não

5ist6r!io circulat&rio: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________

5ist6r!io 4ormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:

5ia!etes: ( ) Sim ( ) Não Ti/o: ___________________________________________________

#e al"uma Cirur"ia: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________

PEIM – PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJ ETÁVEL

/licação de uma in7eção de /e$uena $uantidade de su!st8ncia solução 4i/ert9nica com 0licose ;< em
*EI= micro+aries ou telan"iectasias (/e$uenos +asos dilatados su/er,iciais). Utilia>se uma serin"a de ?ml
e a"ul4a /e$uena e ,ina de ?; @3 A0 /ara in7etar a solução de @; m. 5urante o /rocedimento o /aciente +ai
sentir a/enas o descon,orto da /icada da a"ul4a e a sensação de ardor causada /elo l-$uido sendo uma
su!st8ncia altamente tolerada e a!sor+ida /elo or"anismo. /&s a/licação /ode ocorrer o escurecimento dos
+asos +ermel4idão e /e$ueno inc4aço local res/osta comum do or"anismo. D resultado ,inal +'ria de
/aciente /odendo ser de A a ?; dias necessitando ou não de mais sess1es "eralmente são de A a  sess1es
com inter+alo de  dias .

CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO

=anter os curati+os /or @A 4oras.

Não realiar ati+idades de musculação intensa dos mem!ros in,eriores no dia do /rocedimento.
5emais ati+idades de+em ser ,eitas normalmente e+itar re/ouso a!soluto.

#aer com/ressa com "elo direto so! o local /or  min de A3A4s nas /rimeiras AF 4oras.

Se 4ou+er ardor ou coceira !orri,ar soro ,isiol&"ico "elado ou c4' de camomila.

Não se eG/or diretamente ao sol /or ?; dias ou até o des/arecimento dos sinais3manc4in4as3mar$uin4as do
/rocedimento.

Caso sinta dor intensada no local das a/licaç1es ou nos mem!ros in,eriores como todo entre em contato
imediato.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________ declaro ter sido in,ormado (a) claramente e ciente so!re todos os
!ene,-cios os riscos as indicaç1es contra indicaç1es /rinci/ais e,eitos colaterais e ad+ert%ncias "erais
relacionados ao tratamento de __________________________________. Com/rometo>me a se"uir todas as
orientaç1es e a ,aer uso de todos os /rodutos contidos em min4a /rescrição domiciliar. s declaraç1es
acima são +erdadeiras não ca!endo ao /ro,issional a res/onsa!ilidade /or in,ormaç1es omitidas.

__________________________________ ________________________________

ssinatura do /aciente ssinatura do *ro,issional

Anotaçõ!"