HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA INFANTIL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Dennis Aumberto Toapamta Gavilarez Edad: 13 años
Sexo: Masculino Lugar y fecha de nacimiento: Latacunga, 16 octubre de
2006
Dirección: Salcedo
Números telefónicos: 02726763 Escolarización: Noveno Año
Institución: Escuela “Luis Cordero” Número de compañeros: Dieciocho
Número de hermanos: Uno Lugar que ocupa: Segundo
Remitido por: Estudiantes de Psicología Clínica Gabriela Cortéz y Lady Mariño.
Fecha actual: miércoles, 06 noviembre de 2019
DATOS DE LA MADRE
Nombre: Elsa Yaneth Gavilanez Gavilanez
Edad: 42 años Instrucción: Tercer Curso de Bachiller Ocupación: Agricultura
Estado civil: Soltera Número de hijos: Dos Número telefónico: 02726763
Hábitos: Saludables. Trabajar y salir a dar una vuelta.

DATOS DEL PADRE

Nombre: Humberto Toapamta Edad: 50 años
Instrucción: Primaria Ocupación: Chofer Estado civil:
Casado Número de hijos: Dos Número telefónico: 0983421660
Hábitos: Saludables y trabajar

2. GENOGRAMA
2.1 ENTORNO FAMILIAR: Relación de pareja, tipo de crianza, actividades fuera de la
escuela, carácter de cada uno de los padres y del niño, tiempo y actividades con padres.
Cada uno de los padres y del niño, tiempo y actividades con padres. Características del
cuidador principal.
 D. 2006

Carmen
Gavilanez
Raul
Gavilanez

1977
1969 42
50
Elsa Yaneth Felix
Humberto Gavilanez Gavilanez
Toapamta (Gavilanez) (Gavilanez)

2006
13

Dennis Aumberto
Toapamta
(Gavilanez)

Cristian Javier
Gavilanes
(Pozo)

Relación semiforme, por respecto al hijo compartidos, democrático, ayudar en la casa,

jugar futbol, carácter maleable si le viene a ver los padres no viven juntos, dos días a la
semana, pasear a veces, madre soltera y estrato social bajo.
3. MOTIVO DE CONSULTA:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Presenta un lenguaje pobre, no tiene autonomía propia, una falta de socialización con sus
familiares.
DEMANDA (aclarara expectativas)
Orientación sobre el acompañamiento a su hijo.
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (INICIO, CURSO, DISPARADORES)
 A los cuatro años la madre nota un retraso evolutivo en el hijo.
 En la escuela lo golpeaban y lo pellizcaban.
 La madre hablo con la directora de la institución, tuvo una consulta psicológica y
esto fue el comienzo de la rehabilitación del paciente.
EXAMENES COMPLETARIOS (RESULTADOS): La madre refiere que en los
exámenes TAC arrojaron como resultado que las estructuras psicofisiológicas y las
psiconeurologicas son normal.
5. PSICOANAMNESIS PERSONAL
ETAPA PRENATAL
Sin complicaciones en el embarazo. Se dio el suicidio de la abuela materna del paciente.
ETAPA PERI-NATAL
En el cuarto mes de gestación presenta varicela que fue tratada con cremas anti picazón,
vitaminas y controles médicos.
ETAPA POST-NATAL
En el parto no existió ningún tipo de complicaciones y la madre manifiesto que lo
alimentaba con leche de tarro
PRIMERA INFANCIA: No caminaba APEGO. - Seguro
 Control de cuello: A los cuatro meses
 Bipedestación: A los tres meses Gateo: si no
 Control de cadera: A los ochos meses.
 Marcha: A los tres años.
 Control de esfínteres: A los cinco años.
 Gorgeo: A los seis meses.
 Silabeo: Ocasionalmente a los seis meses.
 Primera palabra: Fue “Mamá” esto se presentó al año.
 Lenguaje telegráfico: No
 Lenguaje claro: No
  Sonrisa social: Si
DESEMPEÑO GENERAL (EMOCIONAL-DESARROLLO)
Excesiva timidez, no le gustaba hablar abiertamente con la madre ni el hermano.
SEGUNDA INFANCIA. (Adaptación desempeño escolar)
Su rendimiento académico es bajo, mala adaptación y bullying.
TERCERA INFANCIA (adaptación desempeño escolar)
El paciente tiene un grupo de amigos pero no se lleva con un compañero de la escuela.
Antecedentes patológicos familiares: Un tío de la Madre padece de epilepsia, algunos
familiares tienen síndrome de Down, retraso mental, diabetes y la abuela era diagnosticada
con Esquizofrenia.
Antecedentes patológicos personales: Ninguno
Cirugías: No
Crisis convulsivas: No
Pérdidas de la conciencia: No
Tratamiento farmacológico y/o actual: El uso vitaminas no se especifica el tipo.
6. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA
Al principio el niño se mostró tímido con la entrevistadora, se generó un buen rapport al
continuar con la entrevista, comprendía la instrucción da pero desconocía algunos
conceptos.
7. EXÁMEN DE FUNCIONES
Lateralidad: Derecha
Función ejecutiva: No tiene planificación y verificación.
Juegos y recreación (solo y en grupo): Grupo
Sueño: Normal 8 horas.
Alimentación: Sana
8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Se presume una deficiencia mental.
RESPONSABLE
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FIRMA
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