FORMATO Código

Entrega y renovación de equipo de Versión

protección personal (EPP)
Página

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO (dirección,
Razón social N° RUC distrito, Tipo de actividad económica
departamento, provincia)

DATOS GENERALES
Proyecto / Obra: Fecha de ingreso:

Apellidos y nombres del

colaborador N° DNI:
trabajador:
Empresa: Cargo:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) ENTREGADOS (Marque con un aspa en los recuadros de los EPPs entregados.)
ITEM

FECHA DE FECHA DE
EPP ENTREGADOS MOTIVO
ENTREGA DEVOLUCIÓN

1 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
2 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
3 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
4 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
5 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
6 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
7 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
8 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
9 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
10 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
11 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
12 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
13 Cc. Lt. Tp. Ch. Bq. Cs. Pl. Pt. Zt. Gt.
Otros :
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando
cumplimiento a las normas de seguridad y salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre
el uso adecuado de los mismos.

Descripción de Cc: Casco Tp: Tapón auditivo Bq: Barbiquejo Pl: Polo Zt: Zapato dieléctrico
EPPs: Lt: Lentes Ch: Chaleco Cs: Camisa Pt: Pantalón Gt: Guantes

Motivos: Ed: EPP Dañado Ep: EPP Robo / Pérdida Er: Renovación
 STP-SGSST-FO-08

00

1de1

e actividad económica

s de los EPPs entregados.)

FIRMA RECIBIDO

mantenerlos en buen estado, dando

l. Declaro que he recibido información sobre

Zt: Zapato dieléctrico

Gt: Guantes

Er: Renovación