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TEPT
Transtorno de Estresse Pós-traumático

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Revivência

Evitação

Excitabilidade

Alterações na
cognição e no
humor

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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O TEPT – DSM 5

A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes
formas: 1. vivenciar diretamente; 2. testemunhar; 3. saber que um evento traumático violento ou acidental ocorreu
com familiar ou amigo próximo; 4. ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático
(ex. profissionais).
B. Sintomas intrusivos C. Evitação D. Alterações negativas de cognições e humor E. Excitabilidade /
(revivescência) Reatividade
 Lembranças intrusivas  Evitação ou  Incapacidade de recordar algum aspecto  Comportamento
angustiantes, esforços para importante do evento (amnésia dissociativa) irritadiço / surtos
recorrentes e evitar de raiva
involuntárias recordações,  Crenças negativas a respeito de si, dos outros
(crianças: brincadeiras pensamentos ou e do futuro  Comportamento
repetitivas / reencenação) sentimentos imprudente /
angustiantes  Cognições distorcidas sobre a causa e autodestrutivo
 Pesadelos relacionadas ao consequências do evento (culpabilização)
(crianças: sem conteúdo trauma  Hipervigilância
identificável)  Estado emocional negativo (medo, raiva,
 Evitação ou vergonha)  Resposta de
 Flashbacks esforços para sobressalto
(crianças: reencenação na evitar gatilhos  Perda do interesse/ participação em exagerada
brincadeira) externos atividades
(pessoas, (crianças: redução do brincar)  Problemas de
 Sofrimento psicológico lugares, objetos, concentração
e reações fisiológicas situações) que  Sentimento de distanciamento/alienação
evocado por estímulos despertem (crianças: comportamento retraído)  Perturbações do
relacionados ao memórias, sono
trauma pensamentos,  Incapacidade de sentir emoções positivas
emoções (crianças: redução na expressão de emoções
positivas)
APA, 2014.

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (DSM-

IV)
TEPT NÃO É
DIAGNOSTICÁVEL NOS 30
Revivência persistente DIAS INICIAIS
do evento traumático

Duração sintomas >

1 mês

Evento estressor Esquiva de estímulos e

traumático entorpecimento Sofrimento ou
prejuízo social /
Pessoa vivenciou, ocupacional
testemunhou, ou foi
confrontada com um
ou mais eventos Agudo: >1; <3
Excitabilidade
Resposta: intenso fisiológica aumentada Crônico: >3
medo, impotência ou
horror Início tardio: >6

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• A MAIORIA DAS PESSOAS EXPOSTAS A UM

EVENTO TRAUMÁTICO NÃO desenvolve
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT),
Transtorno de Estresse Agudo (TEA),
depressão, dependência de substância ou
qualquer outro transtorno mental

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Reações Pós-Traumáticas
• Revisão de 160 estudos
– 2/3 vítimas não desenvolverão nenhum
transtorno crônico clinicamente significativo
– Maioria das reações são transitórias, com
sintomas dissipando em:
• Em até um mês: 42% das pessoas
• Em até um ano: 23% das pessoas
– Somente 30% apresentaram sintomas crônicos
por mais de um ano

Norris et al. (2002)

Reações Pós-Traumáticas
• Reações comuns (dias a semanas)
– Reações emocionais
• Choque, medo, luto, raiva, ressentimento, culpa,
vergonha, desesperança, desamparo, entorpecimento
– Reações cognitivas
• Confusão, desorientação, indecisão, dificuldade
concentração, diminuição memória, auto-
responsabilização, memórias indesejáveis

Friedman (2006); NCPTSD (2009)

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Reações Pós-Traumáticas
• Reações comuns (dias a semanas)
– Reações físicas
• Tensão, fadiga, insônia, reação sobressalto, náusea,
perda apetite, alterações desejo sexual, frequência
cardíaca aumentada
– Reações interpessoais
• Irritabilidade, isolamento, reclusão, desconfiança,
sentir-se rejeitado ou abandonado, distanciamento,
necessidade de controle exagerado

Friedman (2006); NCPTSD (2009)

Reações Pós-Traumáticas
Intervenções Precoces
100
90
Prejuízo no funcionamento normal
moderado severo→

80
70
60 % de
50 casos com
40 prejuízos
e grave
30
estresse
← leve

20
10
0
0h-48h imediatamente Agudo: 2 dias à 1 mês Crônico: prejuízos ao
após após longo da vida

Figura: O curso “típico” de ajustamento a trauma severo

Litz & Maguen (2007)

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Reações Pós-Traumáticas

Prejuízo no funcionamento normal

moderado severo→
CRÔNICO

← leve TARDIO

RECUPERAÇÃO

RESILIÊNCIA

Evento 1 ano 2 anos

Litz & Maguen (2007)

O paciente exposto a traumas

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Eu não consigo me Eu mereço isso Eu sabia que eu

aproximar de ninguém não deveria
ter confiado

TRAUMA
TRAUMA

O mundo é
totalmente Está vendo, eu
perigoso não tenho controle

É minha culpa
Eu devo ter feito algo
errado para merecer
isso
TRAUMA

Eu poderia ter
prevenido isso

O paciente exposto a traumas

• Evitação vs.
Revivência
Indivíduos que apresentam
reatividade mais intensa ao
trauma, apresentam maior
evitação

(Pineles, et al., 2011)

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Ciclo de manutenção do TEPT

Reação ao evento traumático

(medo/sofrimento, crenças
distorcidas e emoções
congruentes a isso)

Alívio momentâneo Gatilhos internos

e/ou externos que
(por reforço negativo de
evocam memória
retirada do traumática
sofrimento/medo)

Abuso sexual

Resposta
fisiológica, cognitiva
Evitação e emocional à
lembrança

Bouchard et al., 2005; Foa & McNally, 1996.

O paciente exposto a traumas

Alta (controle de estados emocionais –

restringir experiências emocionais Reatividade emocional
indesejadas – evitação e dissociação) vs. Anestesia
emocional
A modulação emocional no
de indivíduos expostos a
traumas transaciona entre
alta e baixa.
Baixa (falta de controle ou desinibição de
repostas emocionais – revivência e
excitabilidade)
(Lanius, Frewen, Vermetten, & Yehuda, 2010)

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O paciente exposto a traumas

Auto- “Eu sou muito idiota / burro (a) / irresponsável”

recriminação, culpa “Eu deveria ... / Eu não deveria ... ”

, raiva e vergonha
“Se eu tivesse ... / Se eu não tivesse ...”

“Eu poderia ter evitado”

“Isso só aconteceu porque eu sou descuidado / irresponsável”

“Eu não sou forte o suficiente”

“Eu estou sujo / Jamais serei o mesmo”

“Não consigo aceitar que isso aconteceu comigo / Não é justo”

Eu não consigo me Eu mereço isso Eu sabia que eu

aproximar de ninguém não deveria
ter confiado

TRAUMA
TRAUMA

O mundo é
totalmente Está vendo, eu
perigoso não tenho controle

É minha culpa
Eu devo ter feito algo
errado para merecer
isso
TRAUMA

Eu poderia ter
prevenido isso

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O paciente exposto a traumas

Em média, 83% de pessoas com TEPT também
Comorbidades satisfazem critérios para pelo menos um outro
diagnóstico.

Mais comuns:
Abuso de substâncias (43%)
Depressão maior (15% e 53%)
Transtorno Bipolar (16%)
Agorafobia (22%)

(Holtzheimer, Russo, Zatzick, Bundy, & Roy-Byrne, 2005; Otto, Perlman, Wernicke, Reese, Bauer, & Pollack, 2004).

O paciente exposto a traumas

Dados epidemiológicos de indivíduos com TEPT e abuso de
substâncias:
Abuso de substâncias
27.9% de mulheres
51.9% de homens

Mulheres com TEPT: 2.48 mais chances de abuso e dependência de

álcool e 4.46 mais chances de abuso e dependência de drogas que
mulheres sem TEPT

Homens com TEPT: 2.06 mais chances de abuso e dependência de

álcool e 2.97 mais chances de abuso e dependência de drogas que
homens sem TEPT.

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Situações especiais

Dissociação
Sonhar acordado; Desconexão do que está
olhar para o nada Mente ficar em branco ao redor

Desconexão da própria Sensação do mundo não

identidade Ver a si mesmo de fora ser real

Situações especiais

Dissociação
Sonhar acordado; Desconexão do que está
olhar para o nada Mente ficar em branco ao redor

Desconexão da própria Sensação do mundo não

identidade Ver a si mesmo de fora ser real

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Situações especiais

Dissociação
Sonhar acordado; Desconexão do que está
olhar para o nada Mente ficar em branco ao redor

Desconexão da própria Sensação do mundo não

identidade Ver a si mesmo de fora ser real

Situações especiais

Dissociação
Sonhar acordado; Desconexão do que está
olhar para o nada Mente ficar em branco ao redor

Desconexão da própria Sensação do mundo não

identidade Ver a si mesmo de fora ser real

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Situações especiais

Dissociação
Sonhar acordado; Desconexão do que está
olhar para o nada Mente ficar em branco ao redor

Desconexão da própria Sensação do mundo não

identidade Ver a si mesmo de fora ser real

Situações especiais

Dissociação
Sonhar acordado; Desconexão do que está
olhar para o nada Mente ficar em branco ao redor

Desconexão da própria Sensação do mundo não

identidade Ver a si mesmo de fora ser real

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Implicações de tratamentos focados no trauma

Implicações em tratamentos focados no trauma

Natureza do trauma
Suicidabilidade
Período de exposição

Frequência de exposição SEVERIDADE Condições médicas

TRAUMA
Duração da exposição
Aspectos legais
Proximidade da exposição

1) O paciente precisa estar fora de risco

2) O paciente precisa estar com qualquer condição de saúde tratada
3) O paciente precisa estar protegido

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Tratamento baseado em evidência

Protocolo adaptado pelo Núcleo de Estudos e Pesquisa

em Trauma e Estresse (PUCRS)

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Princípios em Intervenção

• Níveis de intervenção
• Intervenção sequencial, baseada em avaliação
criteriosa, tipo e quantidade de
demanda, disponibilidade de recursos, nível
de capacitação técnica

prevenção tratamento qualidade

Intervenção Imediata após Desastre

Imediato < 48h Agudo 3d-30d TEPT > 30d

http://www.ptsd.va.gov/professional/manuals/psych-first-aid.asp

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O terapeuta O terapeuta clínico no trabalho com trauma

O terapeuta clínico no trabalho com trauma

Comportamentos verbais e
Postura não julgadora Confrontação empática
não verbais

Validação Trauma vicário Auto cuidado

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Como seríamos empáticos...

“Todos nós tínhamos bebido muito aquela noite. Mas se eu não tivesse bebido, isso não teria
acontecido. Boa parte da culpa é minha.”

“Minha irmã já não vinha bem há algum tempo. Dói muito saber que eu estava em casa e não fui
capaz de impedí-la de cometer suicídio.”

“Eu tinha prazer enquanto os abusos aconteciam. Eu procurava por ele, sentia falta dele.
Provavelmente eu queria que os abusos acontecessem. Não era culpa só dele...”

Introdução: desafios da prática

“Eu deveria ter tomado mais cuidado, se eu não tivesse bebido, nada disso teria
acontecido.” – Ana (20 anos).

Ana procurou tratamento após ter sido estuprada por um conhecido dos seus amigos no
carnaval de 2015. Por ter começado a passar mal após ter bebido além da conta, seus amigos
a colocaram em um carro com um conhecido para mandá-la para casa. Relata ter flashes do
momento do estupro, recordando-se de não conseguir se mexer e sentir muita dor. Após
essa experiência, Ana passou a ter sonhos recorrentes com o evento, não conseguir parar de
pensar nele e se assustar toda vez que vê carros pretos e homens com barba. Além
disso, chora constantemente, sente-se extremamente cansada, e evita seus amigos e ingerir
bebida alcóolica (mesmo em casa). Ao iniciar o tratamento, Ana verbaliza saber que poderia
ter evitado o corrido se não fosse tão irresponsável e que as poucas pessoas para quem
contou o ocorrido lhe disseram a mesma coisa. Diz não querer pensar, nem falar do que lhe
aconteceu. De que tudo o que quer é que a terapia lhe ajude a ficar em paz e ter sua vida de
volta.

A evitação, a culpa e a moral

Falar sobre o evento traumático pode evocar uma variedade de respostas aversivas.
Paradoxo: falar sobre o trauma ajuda a superá-lo.
Auto-responsabilização e responsabilização social pela exposição ao evento

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Introdução: desafios da prática

“Uma coisa é certa: em algum momento, as pessoas vão te machucar. É melhor não
acreditar em ninguém, muito menos em quem diz que quer o teu bem.” – Fernando (19
anos).

Fernando mora com a mãe, que sofre com Transtorno de Humor Bipolar, e com o pai, que abusa de
substâncias químicas (álcool e cocaína). Durante toda sua infância, Fernando presenciou agressões
físicas entre os pais, além de, também, ter sido agredido por ambos. Conta que
era, constantemente, chamado de “fracote” pelo pai, pois sempre foi preocupado com estudos e
nunca apresentou uma menina à família. Atualmente, seu pai adquiriu uma arma e já o ameaçou
com ela diversas vezes por motivos, considerados pelo paciente, “bobos” (ex. assistir TV de
madrugada na sala). Fernando conta que vive com medo de que seu pai irá fazer algo com ele e sua
mãe e que não confia em ninguém, nem mesmo na terapeuta. Fernando conta que evita voltar
para casa e que não vê sentido algum em viver desse jeito, sempre com medo e “vendo” seu pai
em todos os lugares. Quando se sente muito “anestesiado e no automático” faz pequenos cortes
nas pernas. Fernando conta que não sabe o que fazer, pois não tem para onde ir.

A desconfiança, autolesão e exposição atual

Impacto na visão de si, do mundo e do futuro que pode afetar a aliança e relação terapêutica.
Autolesão: alívio de estados emocionais negativos, ou evitação de sentimento de anestesia emocional.
Não é possível tratar os efeitos do trauma se a exposição a eventos traumáticos é atual.

Introdução: desafios da prática

“Eu perdi tudo de mais importante que eu tinha. Só consigo tirar aquelas cenas da minha
cabeça quando eu bebo.” – Carla (45 anos)

Carla é mãe de dois adolescentes vítimas de um acidente de carro. No dia do ocorrido, após ter sido
avisada por telefone sobre o acidente, foi até o local ver sua filha e filho (15 e 20 anos) com a esperança
de que ainda estivessem vivos. Ambos faleceram no local do acidente e, fisicamente, estavam bem
machucados. Carla relata o dia, o local e a posição em que os corpos estavam de uma maneira
detalhada, porém fragmentada, pois na hora, sentia como se nada daquilo estivesse
acontecendo, “como se estivesse em um filme”. Durante um ano após o ocorrido, as cenas de ambos os
corpos dos seus filhos vinha, recorrentemente, a sua mente de maneira intrusiva, levando Carla a
sentir-se em um filme e passar a beber. Atualmente, Carla ainda apresenta flashes desses
momentos, retira-se de ambientes com muitos jovens, experiencia momentos em que sente como se
não estivesse presente, faz uso de bebida alcóolica quase diariamente e apresenta sinais de
irritabilidade frequentes. Em tratamento, quando Carla começa a falar sobre as cenas das quais se
recorda, a terapeuta sente-se nauseada e muito emotiva e passa a comportar-se de maneira mais
diretiva, sinalizando mudanças que Carla deveria fazer na sua rotina.

A dissociação, o uso de substâncias e a evitação do terapeuta

Dissociação peritraumática: resposta aguda a exposição a um evento traumático. Preditor de TEPT.
Uso associado de substâncias: muitas vezes mecanismo de evitação.
Reações do terapeuta frente a descrições de eventos traumáticos (trauma vicário).

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“Tudo começou quando meu pai começou a entrar no meu quarto quando
estava com a minha prima. Nós duas saímos do banheiro e íamos para o
quarto colocar minha roupa. Ele entrava como se não tivesse ninguém
dentro do quarto. Também quando ia dormir, ele tirava a calça na minha
frente e ficava só de cueca. Me lembro quando ele pegou e tirou a minha
calcinha e disse para mim se eu colocasse a mão no pênis dele e eu disse
não e ele puxou minha mão e colocou. E eu me lembro também quando ele
disse para mim se eu tivesse vontade de transar com ele era para mim subir
em cima dele e abrir as pernas para ele penetrar o pênis na vagina.
Também ele pegou a minha irmã e disse na frente do meu irmão que era
mentira o que ele tinha feito com ela. E disse na minha frente que eu menti
só para não precisar apanhar dele e também disse que eu tava com muito
medo porque eu apanhava e ele disse que eu queria sair dali, porque ele
não deixava brincar com meninos”

30