DIPLOMADO EN ENDODONCIA

NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________ FECHA: / /201

DOMICILIO____________________________________________ EDAD:_________________
OCUPACIÓN:_______________________CEL:____________________/_____________________
DOC O PERSONA QUE LO RECOMIENDA:______________________________________________

TODOS LOS DATOS SON CONFIDENCIALES, SUS RESPUESTAS AYUDARAN A REALIZAR UN TRATAMIENTO EXCLUSIVO Y
APROPIADO PARA USTED.

HISTORIA MÉDICA
¿RECIBE TRATAMIENTO MÉDICO ACTUALMENTE?_________________________________________
¿CUAL ES LA CAUSA?__________________________MEDICAMENTOS:____________________
___________________________________________________________________________________
¿ES ALÉRGICO A LA ANESTESIA, PENICILINA U OTRO MEDICAMENTO O ALIMENTO?___________
¿CUAL?_____________________________________________________________________________
¿HA SUFRIDO SANGRADOS EXCESICOS EN ALGUNA INTERVENCIÓN QX?_____________________
¿HA PADECIDO DESMAYOS O CONVULSIONES?__________________________________________
¿HA PADECIDO ALGUNA DE ENFERMEDAD DE LAS SIGUIENTES?
HIPERTENSION ASMA DIABETES ENF. RENAL
FIEBRE REUMÁTICA HEPATITIS DESORDENES NERVIOSOS CANCER
OTRAS SIDA ENF. CARDIACAS
PACIENTE FEMENINO: ¿ESTÁ USTED EMBARAZADA?_______________SEM. GESTACIÓN_________
¿HA RESIBIDO TRATAMIENTO ENDODÓNTICO ANTES?____________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO

HE SIDO ADECUADAMETE NFORMADO DE QUE EL TRATAMIENTO ENDODONTICO ESTA DIRIGIDO A PRESERVAR UN DIETE QUE
DE OTRO MODO SERÍA EXTRAÍDO Y AUNQUE ESTE TRATAMIENTO TIENE UN ÍNDICE DE ÉXITO ELEVADO, SIGUE SIENDO UN
PROCEDIMIENTO BIOLÓGICO POR LO QUE NO SE PUEDE GARANTIZAR UN 100% DE EXITO, EN OCASIONES PUEDE REQUERIR
UN NUEVO TRATAMIENTO, CIRUGÍA O INCLUSO LA EXTRACCIÓN. HE SIDO INFORMADO DE QUE LA RESTAURACIÓN
PERMANENTE COMO INCRUSTACIÓN, CORONA U OBTURACION SERA REALIZADA POR MI DENTISTA HABITUAL.

PACIENTE ___________________________________________________________

PUREBAS DE SENSIBILIDAD: FRIO/ CALOR/ PERCUSIÓN______________________

DIENTE:______________________DIAGNÓSTICO:_________________________________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________

CONDUCTO MM REF FO LM TECNICA

ÚNICO
VESTIVULAR
PLATINO
DISTAL
MESIVEST
DISTOVEST
DISTOLING

_________________________ _________________________________
ALUMNO FIRMA DE AUTORIZACIÓN PROFESORA
CED. PROF.________________________