PERBEDAAN INFORMASI ANATOMI MRI ANKLE JOINT SEKUEN PROTON DENSITY

FAT SUPRESSION IRISAN SAGITAL ANTARA METODE SPIR DAN SPAIR

DIFFERENCE OF ANATOMICAL INFORMATION ON MRI ANKLE JOINT PROTON

DENSITY SEQUENCE FAT SUPRESSION SAGITAL SLICE BETWEEN SPIR AND SPAIR
METHODS

Taufik Hidayat1) Maya Nuriya Widyasari2) Sudiyono3)

1) Student of Department of Radiodiagnostic and Radiotherapy Health Polytechnic of Semarang.
2)Radiology Installation RSUP Dr. Kariadi Semarang
3)Department of Radiodiagnostic and Radiotherapy Health Polytechnic of Semarang.
e-mail: taufikhdyt387@gmail.com
ABSTRACT

Background: The are severale methods of Fat Supression that are used in MRI examination of ankle joint, namely SPIR and SPAIR, which is a
Fat Supression method that applies a Frequency Selective Inversion Pulse. SPAIR is a powerful technique in suppressing fats that has low
sensitivity to RF pulse inhomogeneity, while SPIR is considered to have advantages that are slightly more susceptible to non-homogeneous
magnetic fields (B0). In some Jakarta hospitals such as Mayapada Hospital, South Jakarta, SPIR is used as a routine protocol for MRI ankle joint
examinations and is considered better in producing images. However, based on preliminary studies SPAIR is more evenly distributed in
suppressing fat signals compared to SPIR. The purpose of this research is to know the difference information of anatomical image on the
examination of MRI ankle joint sagital slice proton density sequences Fat Supression between SPIR and SPAIR method, and to know better
method of Fat Supression in revealing the image information of MRI ankle joint sagital slice.
Methods: The research quantitative with approach of pre-experimental design method static-group comparison.The study was conducted at
Mayapada Hospital, South Jakarta. The research took from of the 25 images of MRI ankle joint sagital slice fat supression from 10 volunteers with
two variations of fat supression method between SPIR and SPAIR. Assessment the image information of anatomy was done by three respondents.
The analysis was performed by different test of wilcoxon sign rank test.
Result: The results showed thad there was a difference the image information of anatomy on MRI ankle joint sagital slice Proton Density sequence
Fat Supression between SPIR and SPAIR methods with p value <0,05. The SPAIR method is a better method than SPIR in showing information on
anatomic image on the MRI ankle joint with a mean rank value SPAIR 11,50 and SPIR 0,00.
Conclussions: Based on these results it can be concluded that the SPAIR method is better than the SPIR method on MRI ankle joint sequence
Proton Density Fat Supression sagittal slices.

Keywords: Fat Suppression, SPIR, SPAIR, Ankle Joint

PENDAHULUAN MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan alat

Persendian merupakan suatu artikulasi dari dua tulang
yang memiliki fungsi sebagai stabilisasi dan penggerak
tubuh. Ankle joint merupakan bagian ekstremitas bawah yang
tersusun oleh tulang tibia dan fibula pada bagian superior dan
talus pada bagian inferior. Ankle joint disusun oleh tiga
ligamen yaitu ligamen anterior, ligamen calcaneal fibular dan
ligament posterior talofibular (Ray, 2016).
Pada keadaan patologi tertentu di ankle joint, tidak
cukup hanya dilakukan pemeriksaan konvensional maupun
CT-Scan, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu
MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI membantu dalam
menilai kondisi patologis dan dapat memberikan lebih
banyak informasi serta memiliki banyak kelebihan dalam
mendeteksi fraktur, tendon dan ligament disekitar ankle joint
(Ho, 2018).
kedokteran yang digunakan untuk pemeriksaan diagnostik
dengan teknik penggambaran penampang tubuh manusia
yang berdasarkan prinsip resonansi magnetik inti atom
hidrogen. Teknik penggambaran diagnostik MRI relatif
komplek karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada
banyak parameter. MRI memiliki kemampuan menghasilkan
gambaran irisan sagital, coronal dan axial tanpa harus
mengubah posisi tubuh pasien. Bila pemilihan parameternya
tepat, maka akan menghasilkan gambaran yang tampak jelas
dan detail tubuh yang baik, sehingga patologi dan anatomi
pada jaringan tubuh dapat dilakukan evaluasi, dan
mendapatkan diagnosa yang akurat (Ahrens and Bulte, 2013).
Dalam pencitraan MRI ankle joint terdapat beberapa
parameter yang digunakan. Setiap parameter memiliki
pembobotan yang berbeda, sehingga masing-masing
pembobotan mempunyai tujuan tertentu dalam menegakkan
diagnosa. Salah satu pembobotan yang digunakan dalam
pencitraan MRI ankle joint adalah proton density (PD).
Pembobotan proton density dinyatakan dapat menghasilkan
citra ankle joint dengan resolusi yang tinggi, sehingga organ
kecil seperti ikatan ligament talofibular anterior dapat
dilakukan penilaian secara jelas. Selain itu penggunaan
proton density juga dapat mengevaluasi dengan baik struktur
yang memiliki intensitas sinyal rendah seperti tulang atau
struktur jaringan ligament dan tendon (Choo et al., 2014).
Pada MRI ankle joint meskipun penggunaan proton
density sudah mampu menghasilkan resolusi jaringan yang
jelas. Namun, karena struktur dan jaringannya yang sangat
kompleks, dalam beberapa keadaan diperlukan adanya teknik
fat supression yang bertujuan untuk menghilangkan
kontribusi lemak total dari sinyal pencitraan tanpa
mempengaruhi sinyal air. Sehingga teknik fat supression ini
dapat digunakan untuk meningkatkan kontras jaringan
(Cartilages, ligamens, metastases) serta dapat meningkatkan
visibilitas lesi untuk menentukan kandungan lemak (Grande
et al., 2015).
Beberapa teknik Fat Suppression yang digunakan dalam
pemeriksaan MRI adalah Spectral Presaturation with
Inversion Recovery (SPIR) dan Spectral Presaturation
Attenuated Inversion Recovery (SPAIR) yang merupakan
metode penekanan lemak yang menerapkan Frequency
Selective Inversion Pulse (Indrati et al., 2017). Frequency
Selective Inversion Pulse merupakan kombinasi dari teknik
Fat Saturasi dan Short Tau Inversion Recovery (STIR), yang
tidak hanya didasarkan pada frekuensi resonansi jariangan
lemak tetapi juga waktu pendek Time Inversion (TI) (Ribeiro
et al., 2013).
SPIR merupakan gabungan dari spectral saturasi dan
STIR rutin yang apabila dibandingkan dengan STIR
menerapkan pulsa inversi sebesar 100°-140° yang
menjadikan magnetik dari lemak akan terbalik ke z-axis.
Setelah melewati Time Inversion (TI) yang sesuai dengan
titik nol lemak, pulsa eksitasi 90° kemudian diterapkan.
Karena lemak tidak mempunyai magnetisasi pada bidang
longitudinal pada titik tersebut, maka pulsa eksitasi tidak
menghasilkan magnetisasi lemak transversal, sehingga sinyal
lemak akan menjadi nol atau tampak gelap pada gambar.
SPIR memiliki kelebihan sedikit lebih rentan terhadap medan
magnet yang tidak homogen (B0) dibandingkan STIR.
Berbeda dengan SPIR, SPAIR (Spectral Presaturation
Attenuated Inversion Recovery) tetap menggunakan sudut
180° sebagai pulsa inversi yang diterapkan pada pulsa
adiabatic dan menjadikan gambaran dari jaringan lemak akan
sepenuhnya jenuh (homogen). Keuntungan dari SPAIR tidak
sensitif terhadap ketidak homogenan bidang (B1) dan
penekanan lemak yang lebih efektif. Baik SPIR maupun
SPAIR bisa diterapkan pada semua jenis sekuens, sangat
berbeda dengan STIR karena merupakan suatu sekuens yang
utuh (Indrati et al., 2017). SPAIR merupakan salah satu
teknik fat supression yang kuat dalam menekan lemak, yang
mempunyai kelebihan dibandingkan dengan penekanan
lemak konvensional, yang ditandai dengan low sensitivity
terhadap RF yang tidak homogen dan hanya menekan spin
lemak (Ribeiro et al., 2013).
Berdasarkan studi pendahuluan yang penulis lakukan
metode fat supression SPAIR lebih merata dalam mensupresi
sinyal lemak dibandingkan dengan metode SPIR. Selama
penulis melakukan praktek di Instalasi Radiologi Mayapada
Hospital Jakarta Selatan. SPIR digunakan sebagai protokol
rutin sebagai metode fat supression dalam pemeriksaan MRI
ankle joint. SPIR digunakan karena menyesuaikan protokol
dari vendor dan dianggap lebih baik dalam menghasilkan
gambaran fat supression dibandingkan SPAIR. Namun hal
tersebut belum pernah dilakukan penelitian tentang
perbedaan informasi anatomi MRI ankle joint yang lebih baik
pada penggunaan metode fat supression antara SPIR dan
SPAIR.
Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk
melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui hasil
perbedaan informasi anatomi pada irisan sagital dalam
menampakkan tulang, persendian, ligament, serta tendon dan
mengangkat menjadi sebuah Tugas Akhir yang berjudul
“Perbedaan Informasi Anatomi MRI Ankle Joint Sekuen
Proton Density Fat Suppression Irisan Sagital antara Metode
SPIR dan SPAIR”
METODE
Jenis penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan
pendekatan pre- eksperimental design yang bertujuan untuk
mengetahui perbedaan informasi anatomi MRI ankle joint
sekuen Proton Density Fat Supression irisan sagital antara
metode SPIR dan SPAIR. Penelitian ini akan dilakukan di
Instalasi Radiologi Mayapada Hospital Jakarta Selatan.
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah metode Fat
Supression SPIR dan SPAIR. Varibel terikat dari penelitian
ini adalah informasi anatomi MRI ankle joint irisan sagital
Ankle (talocrural) Joint, Os. Talus, Archilles Tendon,
Talocalcaneal Interoseous Ligament, Posterior Talofibular
Ligament. Variabel terkontrol dari penelitian ini adalah Time
Repetition (TR), Time Echo (TE), Field Of View (FOV),
Matrix, Slice Thicness dan NEX/NSA. Data berupa 25 citra
MRI ankle joint potongan sagital fat supression dari 10 orang
volunter dengan dua variasi metode fat supression antara
SPIR dan SPAIR yang kemudian dilakukan penilaian kepada
responden.
Responden dalam penelitian ini adalah 3 orang dokter
spesialis radiologi yang memberikan penilain terhadap citra
MRI ankle joint sekeun Proton Density Fat Supression irisan
sagital antara metode SPIR dan SPAIR yang harus memiliki
pengalaman kerja diatas 5 tahun dan berpengalaman dalam
memberikan ekspertise MRI 1,5 Tesla.
 Data dari hasil penilaian responden kemudian diuji Dari 10 orang volunter tersebut menghasilkan 25 citra
dengan uji cohen’s kappa untuk mengetahui tingkat anatomi untuk masing-masing metode SPIR dan SPAIR. yang
kesepakatan yang paling baik antara ketiga responden. dapat menampakkan informasi anatomi yang akan diinilai
Setelah ditemukan kesepakatan yang paling baik antara oleh responden meliputi: Ankle (talocrural) Joint, Os. Talus,
ketiga responden tersebut, kemudian dilakukan uji wilcocon Archilles Tendon, Talocalcaneal Interoseous Ligament,
untuk mengetahui perbedaan informasi anatomi MRI ankle Posterior Talofibular Ligament. Berikut merupakan hasil
joint antara metode SPIR dan SPAIR dan dilakukan uji mean citra metode SPIR dan SPAIR dari salah satu volunter.
rank untuk mengetahui metode fat supression yang lebih baik
antara metode SPIR dan SPAIR.
HASIL
Penelitian ini dilakukan kepada 10 volunter berjenis
kelamin laki-laki dan perempuan dengan rentang usia 20-30
tahun. Masing-masing volunter dilakukan scanning MRI
ankle joint sekuen Proton Density Fat Supression irisan
sagital antara metode SPIR dan SPAIR. Adapun karakteristik
volunter sebagai berikut:
Gambar 1. Hasil Citra MRI Ankle Joint Metode SPIR
Tabel 1. Sampel berdasarkan jenis kelamin
Jenis Kelamin Jumlah Persentase
Laki-laki 5 50%
Perempuan 5 50%
Total 10 100%

Berdasarkan Tabel 1, karakteristik sampel berdasarkan

jenis kelamin dalam penelitian ini dapat diketahui volunter
laki-laki dan perempuan berjumlah sama yaitu 5 orang (50%)

Tabel 2. Sampel berdasarkan usia Gambar 2. Hasil Citra MRI Ankle Joint Metode SPAIR
Usia (tahun) Jumlah Persentase
21 8 80% Responden dalam penelitian ini adalah tiga orang dokter
22 2 20% spesialis radiologi yang sudah berpengalaman di bidang
MRI, yang memiliki karakteristik seperti pada tabel 4.
Total 10 100%
berikut ini:

Berdasarkan Tabel 2, karakteristik volunter berdasarkan Tabel 4. Karakteristik Responden

usia dapat diketahui volunter berusia 21 tahun (80%) dan Responden Jenis Pengalaman Pendidikan
volunter berusia 22 tahun (20%). kelamin Terakhir
Responden1 Perempuan 7 tahun Spesialis
Tabel 3. Sampel berdasarkan berat badan Radiologi
Berat Badan (Kg) Jumlah Persentase Responden2 perempuan 9 tahun Spesialis
Radiologi
40-50 4 40% Responden3 Laki-laki 6 tahun Spesialis
51-60 3 30% Radiologi
61-70 3 30%
Total 10 100%
Perhitungan statistik diperoleh dari hasil lembar
intrumen penilaian responden yang memberikan penilain
Berdasarkan Tabel 3, dapat diketahui bahwa dalam
dengan skor 1 berarti “kurang jelas” bila citra yang diamati
penelitian ini dilakukan penelitian terhadap 10 orang volunter
kurang jelas. Skor 2 berarti “jelas” bila citra yang diamati
yang memliki rentang berat badan 40-50 kg sebanyak 4 orang terlihat jelas, namun tidak tegas atau batas tidak jelas. Skor 3
(40%), rentang berat badan 51-60 kg sebanyak 3 orang (30%)
dan rentang berat badan 61-70 kg sebanyak 3 orang (30%).
berarti “sangat jelas”, bila citra yang diamati terlihat jelas
dengan batas sangat tegas.
Sebelum dilakukan uji statistik wilcoxon, dilakukan
pengujian cohen’s kappa guna mengetahui tingkat
kesepakatan yang paling baik dari ketiga hasil penilaian
responden yang diberikan.
Tabel 5. Hasil Uji Cohen’s Kappa pada Tiga Responden
Responden Value Keterangan
R1 dan R2 0,628 Reliabilitas baik
R1 dan R3 0,596 Reliabilitas cukup
R2 dan R3 0,524 Reliabiliats cukup
Berdasarkan Tabel 5, hasil pengujian cohen’s kappa
dapat diketahui value kappa pada Responden satu (R1)
dengan Responden dua (R2) sebesar 0,628, Responden satu
(R1) dengan Responden tiga (R3) value kappa sebesar 0,596
dan pada Responden dua (R2) dengan Responden tiga (R3)
0,524. Sehingga dari pengujian ini dapat dikatakan nilai
kappa yang paling baik adalah R1 dan R2. Namun, untuk
pengujian wilcoxon hanya menggunakan salah satu
responden dengan pertimbangan pengalaman kerja lebih
lama dan lebih berpengalaman dalam mengekspertise MRI
ankle joint yaitu R2.
Uji wilcoxon/uji beda dilakukan pada iformasi anatomi
secara keseluruhan dengan membandingkan nilai total dari
kriteria anatomi yang dapat dinilai pada sebuah citra MRI
ankle joint sekeun Proton Density Fat Supression irisan
sagital antara metode SPIR dan SPAIR.
Tabel 6. Hasil Uji Beda antara SPIR dan SPAIR (wilcoxon
test)
Informasi Anatomi ρ Value
Citra SPIR vs Citra SPAIR ρ <0,05
Berdasarkan Tabel 6, menunjukan nilai ρ <0,05 yang
artinya ada perbedaan informasi anatomi MRI ankle joint
sekuen Proton Density Fat Supression irisan sagital antara
metode SPIR dan SPAIR.
Untuk menentukan metode Fat Supression yang lebih
baik dalam menggambarkan informasi anatomi MRI ankle
joint sekuen Proton Density Fat Supression irisan sagital
antara metode SPIR dan SPAIR dilakukan dengan melihat
mean rank seperti pada tabel 7. berikut.
Tabel 7. Hasil Mean Rank antara SPIR dan SPAIR
Informasi Anatomi Mean Rank
Citra SPIR 0,00
Citra SPAIR 11,50
Berdasarkan hasil mean rank pada Tabel 7, dapat
diketahui metode SPAIR memperoleh nilai mean rank
sebesar 11,50 dan metode SPIR memperoleh nilai 0, maka
dalam hal ini metode SPAIR dapat dinyatakan lebih baik
dalam menggambarkan informasi anatomi MRI ankle joint
sekuen Proton Density Fat Supression irisan sagital
dibandingkan dengan metode SPIR.
PEMBAHASAN
Jaringan lemak tampak terang pada sebagian besar
sekuens dalam pecitraan MRI. Penggunaan Fat Supression
sangat diperlukan dalam menentukan diagnosa pada jaringan
lain atau lesi tanpa adanya kontribusi berarti dari sinyal
lemak pada area pencitraan. Pemilihan Fat Supression yang
tepat dapat membantu radiolog menginterpretasi citra
anatomi secara tepat dan akurat. Hasil uji beda yang telah
dilakukan dalam penelitian menunjukkan nilai ρ value <0,05
yang berarti terdapat perbedaan informasi anatomi MRI
ankle joint antara metode SPIR dan SPAIR. Perbedaan
tersebut menunjukkan bahwa metode SPAIR lebih baik
dibanding SPIR dalam menampakkan anatomi MRI ankle
joint yang apabila dilihat dari hasil citra menujukkan bahwa
untuk anatomi Ankle (talocrural) Joint, Os Talus,
Talocalcaneal Interoseous Ligament dan Posterior
Talofibular Ligament menghasilkan intensitas sinyal yang
lebih jelas dibanding SPIR sedangkan untuk anatomi
Achilles’ Tendon dikatakan SPAIR lebih baik dibanding SPIR
karena kemampuan supresi lebih merata atau lebih homogen.
Metode SPIR dan SPAIR merupakan teknik yang sangat
kuat dalam mensupresi lemak dan kelebihan berbeda bila
dibandingkan dengan teknik supresi konvensional. Kedua
metode ini tergolong dalam suatu teknik Fat Supression yang
sama, yang menggunakan teknik hybrid yang menerapkan
konsep pulsa awalan selektif dan Invertion Recovery (IR).
Perbedaan terdapat pada pulsa jenis awalan yang digunakan
serta Flip Angle (FA). Metode SPAIR menggunakan pulsa
awalan berupa pulsa adiabatic, sedangkan SPIR
menggunakan pulsa nonadiabatic. Rentang Flip Angle (FA)
pada SPIR adalah 100°-140°, sedangkan Flip Angle (FA)
pada SPAIR adalah 180° atau true invertion (Wu et al.,
2012).
Penerapan pulsa inversi konvensional pada metode
SPIR dapat mengakibatkan sebagian spin lemak tidak
mengalami resonansi sesuai dengan Flip Angle (FA) yang
diberikan akibat pengaruh inhomogenitas radiofrekuensi
(RF). Inhomogentitas RF menjadikan beberapa spin lemak
tereksitasi pada sudut yang lebih kecil atau lebih besar dari
Flip Angle (FA) tidak akan mengalami intervensi, yang
menyebabkan sinyal lemak tersebut akan tetap berkontribusi
pada total sinyal pencitraan (Bernstein A Matt, 2004).
Sensitifitas terhadap RF dapat dikendalikan dengan
menggunakan metode SPAIR yang menerapkan pulsa
adiabatic. Penggunaan pulsa adiabatic memberikan peranan
yang sangat penting karena dapat menentukan keberhasilan
dalam mensupresi lemak yang dihasilkan, metode SPAIR
menerapkan pulsa adiabatic saat inversion sehingga
menyebabkan tidak sensitif terhadap inhomogenitas RF.
Proses adiabatic inversion pulse menerapkan modulasi
amplitudo dari frekuensi hingga mencapai true invertion
(180o). Dengan menerapkan modulasi amplitudo dan
frekuensi, yang mana frekuensi bergerak dari nilai positif (+)
maksimum (diatas nilai resonansi), dan berlahan akan
berkurang menuju ke 0 (on-resonance), dan berakhir pada
nilai negatif maksimum. Proses yang berbeda terjadi pada
modulasi amplitudo, besar amplitudo bergerak dari nilai 0,
bertambah perlahan sampai nilai maksimumnya, kemudian
berakhir kembali pada nilai 0. Dengan kombinasi modulasi
antara amplitudo dan frekuensi maka setiap spin lemak yang
dilalui akan mengalami resonansi sehingga seluruh spin
lemak dapat tersupresi dan tidak akan berkontribusi pada
sinyal total pencitraan (Bernstein A Matt, 2004).
Sifat SPAIR yang tidak sensitif terhadap inhomogenitas
pulsa RF menjadikan metode SPAIR dapat menekan sinyal
lemak lebih homogen pada setiap kriteria anatomi, sehingga
akan menghasilkan densitas (tingkat kecerahan) yang sama
pada setiap kriteria anatomi. Supresi yang homogen sangat
membantu radiolog dalam membedakan jenis organ antara
satu dan lainnya serta dapat menegakkan diagnosa normal
atau tidaknya suatu organ tersebut. Sedangkan SPIR
memiliki sifat yaitu sensitif terhadap sinyal RF hal tersebut
yang menjadikan metode SPIR tidak homogen dalam
mensupresi lemak dan menjadikan sinyal dari lemak tidak
akan menjadi nol atau akan tergambar dalam citra (Ribeiro et
al., 2013).
Hal lain yang menyebabkan metode SPAIR lebih baik
dibandingkan SPIR adalah penggunaan Time Inversion (TI)
yang bertujuan untuk memastikan tidak terdapatnya
kontribusi sinyal lemak di dalam sekuen pada magnetisasi
transversal. Penggunaa Time Inversion (TI) merupakan waktu
awal pemberian pulsa dan pulsa eksitasi untuk sekuen
tertentu dimana sinyal lemak akan dalam keadaan null saat
pulsa eksitasi diberikan. Namun penggunaan metode SPAIR
untuk sekuens lain harus disertai dengan pengaturan Time
Inversion (TI) yang sesuai dengan nilai Time Repetition (TR)
yang digunakan (Indrati et al., 2017).
Dalam penelitian ini SPAIR lebih baik dalam
menampakkan informasi Ankle (talocrural) Joint, Os Talus,
Achilles’ Tendon, Talocalcaneal Interoseous Ligament dan
Posterior Talofibular Ligament dibandingkan dengan SPIR.
Hal ini sesuai dengan teori (Wu et al, 2012) yang
menyatakan bahwa SPAIR lebih baik dalam menampakkan
bone, ligament dan cartilage.
KESIMPULAN
Hasil statistik penelitian dengan menggunakan uji
wilcoxon menunjukkan Ada perbedaan informasi anatomi
MRI ankle joint sekuen Proton Density Fat Supression irisan
sagital antara metode SPIR dan SPAIR dengan nilai ρ value
<0,05. Hal ini menunjukkan bahwa Ho ditolak dan Ha
diterima.
Metode SPAIR lebih baik dalam menampakkan
informasi anatomi MRI ankle joint sekeun Proton Density
Fat Supression irisan sagital dibandingkan dengan SPIR yang
memiliki nilai mean rank SPAIR 11.5 sedangakan SPIR 0,0.
DAFTAR PUSTAKA
Ahrens, Eric T, and Jeff W M Bulte. 2013. “Magnetic
Resonance Imaging.” Nature Publishing Group 13(10):
755–63. http://dx.doi.org/10.1038/nri3531.
Bernstein A Matt. 2004. Hand Book Of MRI Pulse
Sequences. King KF, Zhou XZ: Elseiver academic
Press, United Kingdom. Burlington, Mass: Elseiver.
Bonnel, F., E. Toullec, C. Mabit, and Y. Tourné. 2010.
“Chronic Ankle Instability: Biomechanics and
Pathomechanics of Ligaments Injury and Associated
Lesions.” Orthopaedics and Traumatology: Surgery
and Research 96(4): 424–32.
Brockett, Claire L., and Graham J. Chapman. 2016.
“Biomechanics of the Ankle.” Orthopaedics and
Trauma 30(3): 232–38.
http://dx.doi.org/10.1016/j.mporth.2016.04.015.
Choo, Hye Jung et al. 2014. “Multibanded Anterior
Talofibular Ligaments in Normal Ankles and Sprained
Ankles Using 3D Isotropic Proton Density-Weighted
Fast Spin-Echo MRI Sequence.” American Journal of
Roentgenology 202(1).
Flaherty, E et al. 2015. “MR Imaging of Ankle Anatomy and
Review of Common Ankle Pathologies.” Ecr 2015.
Golanó, Pau et al. 2016. “Anatomy of the Ankle: A Pictorial
Essay.” Knee Surgery, Sports Traumatology,
Arthroscopy 24(4): 944–56.
Grande, Filippo Del et al. 2015. “HHS Public Access.” 34(1):
217–33.
Ho, Charles P. 2018. “Magnetic Resonance Imaging of the
Ankle and Foot.” Seminars in Roentgenology 30(3):
294–303.
Indrati, Rini, Eka I Putu Juliantara, Johanes Dahjono, and
Murti Gatot Wibowo. 2017. “Comparing SPIR and
SPAIR Fat Suppression Techniques in Magnetic
Resonance Imaging (MRI) of Wrist Joint.” Journal of
Medical Science And clinical Research 5(6): 23180–
85. http://jmscr.igmpublication.org/v5-i6/63 jmscr.pdf.
Kadakia, Anish R. 2015. Passport for the Orthopedic Boards
and FRCS Examination Foot and Ankle Surgery.
Ray, Ronald G. 2016. “Arthroscopic Anatomy of the Ankle
Joint.” 33: 59405.
Ribeiro, M. Margarida et al. 2013. “STIR, SPIR and SPAIR
Techniques in Magnetic Resonance of the Breast: A
 Comparative Study.” Journal of Biomedical Science
and Engineering 6(3): 395–402.
http://www.scirp.org/journal/doi.aspx?DOI=10.4236/jb
ise.2013.63A050.
Wu, Jing, Ling-quan Lu, Jian-ping Gu, and Xin-dao Yin.
2012. “The Application of Fat-Suppression MR Pulse
Sequence in the Diagnosis of Bone-Joint Disease.”
International Journal of Medical Physics
1(November): 88–94.