UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

CÁTEDRA: PAE EN MATERNO INFANTIL

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, APLICADO

A UN RECIÉN NACIDO A TÉRMINO.

INTEGRANTES: ABARCA YESENIA, ACURIO YAJAIRA,

AGUAY JESSICA, ANDINO MARGARITA, AUCAPIÑA IVONNE,
BALDEON TATIANA, BELTRÁN ESTEFANY.

DOCENTE: LIC. MARTHA LÓPEZ

SEMESTRE: 6to “A”

FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO: 2015-01-31

 INTRODUCCIÒN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y

organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque
básico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de sus
conocimientos, solucionar problemas, desarrollar creatividad y tener presente el
aspecto humano de su profesión.

En un recién nacido sano se deben de poner en práctica una serie de cuidados

inmediatos y mediatos; también se deben realizar una serie de valoraciones para
determinar su estado de salud. La valoración y acciones empleadas en el recién
nacido que lleve a cabo el personal de enfermería inmediatamente después del
nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto
fundamental para determinar las necesidades, especificas del RN.
Por ello el presente trabajo se llevó acabo, teniendo la finalidad de aplicar el
proceso del cuidado de enfermería en un RN, en el área de Ginecología del
Hospital General Docente de Riobamba.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

 Aplicar el proceso de atención de enfermería en un recién nacido con DX:

38 SG+ FUM+ Labor de parto quien se encuentra hospitalizada en el área
de ginecología del Hospital General Docente de Riobamba.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

 Elaborar el diagnostico de enfermería en un recién nacido a término de

acuerdo a los problemas detectados.
 Planificar y brindar los cuidados de enfermería en un recién nacido a
término.
 Ejecutar acciones de enfermaría planificadas.
 Evaluar los cuidados de enfermería brindados a un recién nacido a
término.
DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN
Paciente: RN Ruiz
Edad: 11 horas de nacida
Sexo: Femenino
Talla: 47 cm
Peso: 3100 g
Fecha de nacimiento: 24-02-2014
Hora de nacimiento: 02:42am
Apgar: 8-9

DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE

Nombre: RUIZ SOLORZANO VERONICA GISELA

Edad: 24 años
ID: 0604506329
Lugar de procedencia: Riobamba
Lugar de residencia: Riobamba Barrio Plaza Dávalos.
Controles prenatales: 10
Ecos: 5
Edad gestacional por Capurro: 37.6 SG
Edad gestacional por eco: 38 SG
Antecedentes familiares: Ninguno

ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO

Tipo de parto: Eutócico

Presentación: Cefálico
Labor de parto: 3 horas
Expulsivo: 15 minutos
Características del líquido amniótico: liquido claro y normal
Sufrimiento fetal: no
Pinzamiento oportuno del cordón: Si
Apego precoz: si
Lactancia inmediata: si
RESUMEN

Paciente VR, refiere que el día 2015-01-23, en las horas de la tarde y noche tiene
un dolor de mediana intensidad, tipo contracción uterina, en la región del vientre
irradiado a la región lumbar, sin presencia de sangrado por lo que acude a dicha
casa; donde es ingresada el día 2015-01-24 a las 00:45.

1.3. PROBLEMA ACTUAL:

Ninguno
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.4.1. Enfermedades de la infancia: Ninguno
1.4.2. Enfermedades infecciosas: Ninguno
1.4.3. Traumatismos: Ninguno
1.4.4. Antecedentes Gineco-Obstétricos: Ninguno
1.4.5. Otras enfermedades: Ninguno
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
(Diabetes, cáncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales,
trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades
importantes).
Ningún antecedente familiar, patológicos

2. VALORACIÓN:

2.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

2.1.1. Patrón de Percepción Control de la Salud

Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Adecuado X Descuidado Extravagante

Exagerado Meticuloso Otros

Conocimientos sobre los cuidados adecuados para el RN

Si X No
Qué conoce:

La alimentación adecuada para su hijo, el aseo.

Actitud y comportamientos frente a sus responsabilidades

Aceptación X Rechazo Indiferencia

Sobrevaloración Reivindicativa Otros

Comportamientos realizados al respecto:

Aceptación a las nuevas responsabilidades con su hija.

Pautas /recomendaciones
Ninguna Seguimiento Seguimiento
Correcto X Incorrecto

Hábitos Tóxicos Ninguno

Tabaco Alcohol Drogas

Riesgo

2.1.2. Patrón Nutricional Metabólico

De la madre:

Peso 70.8 kg Talla 1.58 m Constitución pícnica

IMC 28.4 PA 100/70

 Del RN

Peso 3100 gramos Talla 47 cm PC 34 cm

Apgar: 8 T° 36.6 °C

Características
Piel Mucosa

Rosada generalizada Hidratadas

Apetito

Normal X Aumentado Disminuido

Consumo diario Ingesta de líquidos Suplementos

habitual
Ninguno Ninguno

Nausea Vómitos Prótesis dentales

No refiere No refiere No refiere

Problemas Ninguno

Masticación Deglución Digestión de

Alimentos

Restricciones /evitaciones . Ninguno

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Suficiente X Insuficiente

Hábitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida

Paciente manifiesta que el mejor alimento para su hijo es la leche
materna pero en sus otros embarazos no pudo darles de lactar
hasta los 6 meses por sus complicaciones (grietas)

2.1.3. Patrón de Eliminación

Eliminación intestinal

Frecuencia Características Malestar

meteorismo
Aun no Densa, verdosa
contabilizada

Control Motivos Laxantes

Estreñimiento No

Eliminación vesical

Frecuencia Características Malestar

Aun no amarilla clara

contabilizada

Uso de dispositivos (sonda) Otros

No

2.1.4. Patrón de Actividad Ejercicio

Expresión facial

Tensa Relajada X Alegre

Triste Enfadada Otras

Comportamiento motor
Adecuado al Inhibición Agitación/ inquietud
contexto X

Temblores Rigidez Estereotipas/

manerismos

Tics Otros

Reacciones extrapiramidales Ninguna

2.1.5. Patrón de Sueño Descanso

Horas de sueño nocturno Otros descansos de la Tarde

10 horas 7 horas

Historia anterior de insomnio Medicación para dormir

(nombre)
No refiere
No refiere

Percepción de la madre del patrón

Adecuada X Excesiva Disminuida

2.1.6. Patrón Cognitivo Perceptual

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

Hipervigilante Confusión Desrealización

Somnoliento Sigue solo No responde a

instrucciones estímulos externos

Otros Normal
2.1.7. Patrón Autopercepción Autoconcepto de la madre

Reactividad emocional

Adecuada al Pobreza Expansión afectiva

contexto sentimientos
X

Tonalidad Afectiva Agradable Desagradable

Percepción de imagen corporal de la madre

Ajustada a la Confusa Equivocada
realidad X

Actitud frente a su cuerpo

Aceptación X Rechazo Otros

Auto descripción de si misma

Ajustada a la realidad X Sobrevaloración capacidades y

logros personales

Exageración errores y Otros no refiere

desgracias / infravaloración
éxitos

Autoevaluación general y competencia personal

Madre refiere que es una persona normal con dificultades pero
con ganas de salir adelante, con capacidad para cuidar a su hijo
junto con la ayuda de su esposo.

2.1.8. Patrón Rol de Relaciones de la madre

Nivel de independencia de la persona

Física Total Parcial X

Económica Total X Parcial

Estructura y roles familiares

Árbol Genealógico

Luis Verónica

Paúl LAURA RN RUIZ

Personas con las que convive

Esposa/o X Hija/o X Padres Otros

Rol/ Responsabilidad dentro del núcleo familiar madre e hijo

Esposo/ padre Hijo X Otros

Percepción sobre el rol:

Satisfactoria X Insatisfactoria

Relaciones Familiares
Sin problemas de X Otros
interés

Percepción de la Relación

Satisfactoria X Insatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares de la madre

Ansiedad Miedo Culpabilidad

Tristeza Inutilidad Inferioridad

Impotencia Rabia Superioridad

Seguridad/ Tranquilidad X Otros

Porque

Ya que su esposo le ayuda a cuidar a sus dos niños

Reacción de la familia a la enfermedad / hospitalización /

institución / equipo.

Preocupación Apoyo X Tranquilidad X

Culpa Desinterés Ansiedad

Otros no refiere

Porqué
Personas del ambiente más significativas y principal confidente

Esposo e hijos

Condición escolar / laboral: secundaria completa

2.1.9. Patrón de Sexualidad Reproducción de la madre

Edad de menarquia Edad de Menopausia Problemas

manifestados
12 años No refiere
Ninguno

Embarazos Abortos Problemas

manifestados
3 No
Ninguno

Número de Hijos : 3

Parejas sexuales: una

Métodos anticonceptivos que utiliza Inyecciones

Valoración de su identidad sexual

Satisfactoria X Indiferente Insatisfactoria

2.1.10. Patrón de Adaptación Tolerancia al estrés (Madre)

Estado de tensión / ansiedad

 Controlado X Temporal Generalizado

Percepción de control de la situación

Sentimientos asociados.

Alegría X Rabia Tristeza

Frustración Impotencia Desesperanza

Depresión Otros

Sistema de soporte o apoyo: Familiares y esposo

2.1.11. Patrones de valores y Creencias

Valores y creencias importantes en su historia personal

Madre refiere que toda su familia es católica cree en Dios

Valores y creencias importantes en su historia familiar

Ninguno

2.2. Apariencia General

2.2.1. Signos Vitales

2.2.1.1. Pulso 150 x min.

2.2.1.2. Temperatura 36.6°C

2.2.1.3. Presión Arterial 70/50 mmHg

2.2.1.4. Frecuencia Respiratoria 54 x min.

2.2.2. Medidas Antropométricas

 2.2.2.1. Talla 47 cm

2.2.2.2. Peso 3100 gramos

2.2.2.3. Perímetros

2.2.2.3.1. Cefálico 34 cm

2.3. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO:

Madre:

FECHA EXAMENES OBSERVACIONES

2015-01-24 Hemoglobina: Se encuentra disminuido
11.8 (12-15 g/dl) la hemoglobina y el
Hematocrito: 36% hematocrito
(39-46%)
2015-01-24 Glucosa: 70 Glucosa normal
mg/dl
Ecos: 5

Recién Nacido:
FECHA EXAMENES OBSERVACIONES
2015-01-24 Hemoglobina: 18 Se encuentra normal la
g/dl hemoglobina y el
Hematocrito: 52% hematocrito
2015-01-24 Glucosa: 66 Glucosa normal
mg/dl

2.4. INDICACIONES

 Apego precoz
 Iniciar Lactancia materna
 Alojamiento conjunto
 Realizar exámenes complementarios
  Cuidados de enfermería

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

 Sueño: profundo
 Llanto fuerte con expresión facial
 Postura en reposo con libertad de movimientos
PIEL

 Rosa con presencia de lanugo

SIGNOS VITALES

 Temperatura axilar: 36.9

 FR : 54 x minuto
 FC : 150
 TA : 55/40 mmHg
CABEZA

 Perímetro cefálico: 34 cm
 Forma y tamaño: Es grande en relación al resto del cuerpo
 Presencia de fontanela anterior, posterior blandas y suturas craneales
 No presenta cefalohematomas
 Poca Implantación de pelo
OJOS

 Pequeños
 Pupila reactiva a la luz
 Párpados edematosos
 Iris color grisáceo.
 Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales
OIDOS

 Forma normal e implantación del pabellón auricular adecuada

 No presencia de papilomas sin presencia de malformaciones
 Reacciona a sonidos emitidos
NARIZ

 Pequeña
 Fosas nasales permeables
 No presenta mal formaciones
 Presencia de millium sebáceo en el dorso de la nariz
BOCA

 Mucosa oral húmeda

 Simétrica
 No presenta candidiasis
  Tamaño pequeño sin anomalías
 No presencia de dientes
 No presenta paladar hendido
 Reflejo de succión fuerte
 Lengua pequeña
CUELLO

 Movimiento de flexión y extensión normal

TORAX

 Simétrico
 Expandible
 Sin presencia de fractura clavicular
 Sin mal formaciones
 Respiración profunda
 Glándulas mamarias normales
ABDOMEN

 Suave
 Depresible no doloroso a la palpación
 Ruidos hidroaéreos presentes
 Cordón umbilical, presencia de tres vasos en proceso de cicatrizac ión
CADERAS

 Abducción en forma simétrica

GENITALES

 Labios mayores cubren completamente a los menores y clítoris.

 Himen visible y protuyente.
 Presencia de secreción blanquecina
ANO Y RECTO

 Ubicación adecuada
 Ano permeable
 Eliminación de meconio
 Presencia de mancha mongólica
EXTREMIDADES

 Extremidades superiores e inferiores simétricas

 Buena fuerza y tono muscular
 Sin presencia de polidactilia y sindactilia
 EVALUACIÓN DEL EXAMEN FÍSICO

SI NO

 Llanto fuerte X

 Presencia de lanugo X

CABEZA X
 Normocefálica
 Suturas craneales X
 Cefalohematomas
X
OJOS X
 Pupila reactiva a la luz
 Párpados edematosos
X

OIDOS X
 Oídos presencia de papilomas
 Reacciona a sonidos emitidos X

NARIZ X
 Presencia de millium
BOCA x
 Presencia candidiasis
x
 Paladar hendido
x
 Reflejo de succión
CUELLO

 Flexión y extensión x

TORAX x
 Simétrico,Expandible

ABDOMEN x
 Cordón umbilical en proceso de
cicatrización
CADERAS

 Abducción en forma simétrica

x
 GENITALES
 Presencia de secreción
x
blanquecina
ANO Y RECTO x
 Presencia de mancha mongólica


EXTREMIDADES
 Simétricas X
 Polidactilia
X
 Sindactilia
x

EXAMEN NEUROLÓGICO

Es la evaluación del sistema nervioso del neonato.

Procedimiento

Inspección

En posición supina la posición y los movimientos son espontáneos. Los brazos

y las piernas están en flexión. Los miembros se mueven libremente y con
frecuencia. Ocasionalmente, el bebé se vuelve hacia uno u otro lado.

En decúbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos permanecen

flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho. Hay menos movimientos en esta
posición que en decúbito supino.

En la posición de suspensión ventral se sostiene el bebé con una mano

colocada bajo el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan, permaneciendo
parcialmente flexionados y la cabeza se levanta algunos instantes.

La inspección del rostro revelará las anomalías presentes y será también un

buen índice de la vivacidad del bebé. Conviene observarlo mientras se
alimenta, para obtener información sobre su apetito, movimientos de los labios,
rostro y del estado general
Para examinar los reflejos bucales se estimula la comisura bucal con un dedo.
La respuesta del bebé consiste en abrir la boca, sacar la lengua y volver la
cabeza hacia el lado estimulado.

Para medir la circunferencia cefálica en su diámetro mayor, se pasa el metro por

el occipusio y por encima del puente de la nariz. Es el momento de palpar la
fontanela.

TONO MUSCULAR 1

En el niño(a) maduro, la cabeza puede rotar hasta que el mentón alcance el

extremo acromial del hombro

Prueba de la bufanda: Desplazando una mano del bebé sobre el tórax, debe
ser fácil colocarla sobre el hombro opuesto

Flexión del puño: En el niño(a) normal nacido a término es posible flexionar la

muñeca hasta formar un ángulo agudo

Extensión de la rodilla: No es posible, normalmente, extenderla por completo

en el recién nacido a término

Dorsiflexión del pie: Este puede doblarse hasta tomar contacto con el
extremo inferior de la pierna

TONO MUSCULAR 2

La segunda forma de evaluar la tonacidad muscular consiste en observar la

inicial prontitud con que el miembro explorado, colocado en ciertas posiciones,
vuelve a su posición inicial. Por ejemplo, si el brazo extiende con suavidad,
recobra bruscamente su posición habitual, en flexi ón.

TONO MUSCULAR 3

El brazo o la pierna, según el caso, se sacuden rápidamente. Al principio la mano

o el pie oscilan con flaccidez, pero luego los músculos se tensan,
manteniendolos inmóviles.

Reflejo de moro

Se levanta al bebé un poco del lecho y después se le suelta bruzcamente.

Se levanta la cabeza del bebé 2 a 4 centímetros por encima del lecho y se
suelta súbitamente

La respuesta consiste en estirar vivamente los brazos a la vez que abre las
manos, en posición de ir a abrazar, por lo genereal, las piernas se flexionan y el
bebé grita

REFLEJO DE PRENSION

Consiste en pasar los dedos del bebé sobre un objeto adecuado que se desplaza
por su mano desde el lado cubital. En respuesta a la estimulación de la palma,
los dedos se doblan y lo cogen.

Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo,

notándose cómo los músculos se tensan en forma progresiva hasta que el
bebé lo agarra con fuerza. Puede ser posible levantarlo.

Respuesta de prension plantar

Al estimular la planta de los pies, los dedos se doblan como si quisiera tomar el
dedo del examinador.

Reflejo de extension cruzada

Cuando se estimula la planta del pie, la pierna tiende a retirarse, pero si es

sostenida en extensión mientras se efectúa el estímulo, el bebé flexiona y
extiende la pierna opuesta, como para rechazar la mano del explorador. Duración
el primer mes.

Reflejo de colocacion

Se sostiene al bebé de manera que el dorso del pie toque el borde de la mesa.
Este contacto estimula la pierna, provocando su flexión, y parece como si el
bebé tratara de escalar dicho borde

Reflejo de marcha

Se sostiene al bebé en posición vertical, de modo que sus pies toquen el lecho.
Entonces, aparecen movimientos automáticos de las piernas que semejan la
marcha. Duración de 2-3 meses.

Reflejo de incurvacion del tronco

La estimulación fuerte, practicada a un lado de la columna, hacia abajo causa
flexión de los músculos locales y parece como si el bebé se doblara hacia el lado
estimulado

Reflejo de babinski

Al tocar o acariciar la planta de los pies del bebé, ya sea en cualquier parte de la
misma: desde los talones hasta llegar a los deditos del pie. Tu bebé abrirá sus
dedos y girará el pie hacia adentro como si estuviera presionando algo. Duración
hasta el año.

Examen de los ojos

Un método muy bueno para evaluar los movimientos oculares y la integridad del
aparato visual consiste en inducir nistagmo rotatorio. Para lograrlo, se levanta al
bebé y se le sitúa mirando al explorador de frente. Este lo sostiene con cuidado
y gira en rededor sobre sus pies dos o tres veces. Al detenerse, se puede
apreciar nistagmus

RECOMENDACIONES

• Procurar que el bebé se mantenga caliente y cómodo todo el tiempo que

dure la exploración

• Efectuar el examen a una hora en que no tenga tanta hambre como para
estar inquieto, ni esté tan satisfecho que permanezca somnoliento

• Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse

simetricamente

• Llevar a cabo las pruebas siempre en el mismo orden para familiarizarse

con el esquema de respuestas

• Aplazar el examen si el bebé está cansado o molesto

REFLEJOS SI NO

En posición supina, existen movimientos espontáneos en el RN X

En decúbito prono, el RN gira la cabeza hacia un lado y los brazos X

permanecen flexionados.

En la posición de suspensión ventral, el RN levanta la cabeza algunos X

instantes.

Responde al reflejo bucal. X

Se puede desplazar la mano del bebe sobre el tórax, hasta colocarla X

en el hombro. (Prueba de la bufanda)

Flexiona el puño el RN hasta formar un ángulo agudo. X

Extiende por completo la rodilla del RN X

Dobla el pie el RN hasta tomar contacto con el extremo inferior de la X

pierna.

Al momento de sacudir el brazo y la pierna del RN, la mano o el pie X

oscilan con flaccidez, se tensan los músculos, manteniéndose
inmóviles.

En el reflejo de moro él RN, estirar vivamente los brazos a la vez X

que abre las manos, en posición de ir a abrazar. Flexiona las piernas
y llora.

En el reflejo de prensión el RN, dobla la mano, coge y cierra el objeto. X

En el reflejo de prensión plantar, el RN dobla los dedos como si X

quisiera coger el dedo del examinador.

En el reflejo de extensión cruzada, el RN flexiona y extiende la pierna X

opuesta, como para rechazar la mano del explorador.
En el reflejo de babinski el RN abre los dedos y girará el pie hacia X
adentro como si estuviera presionando algo.

En el reflejo de colocación, el RN trata de escalar dicho borde. X

En el reflejo de marcha, el RN realiza movimientos automáticos de X

las piernas.

En el reflejo de la incurvación del tronco, el RN se dobla hacia el lado X

estimulado.

Mantiene el RN un nistagmo rotatorio, al inducirlo. X

Evaluación del Examen Neurológico

CODIGO DIAGNOSTICO NANDA DEFINICION

00004 Riesgo de infección Aumento del riesgo de ser invadido por

microorganismos patógenos

R/C: Aumento de exposición ambiental a

agentes patógenos, defensas primarias
inadecuadas, inmunidad adquirida
inadecuada.
00005 Riesgo de desequilibrio de la Riesgo de sufrir un fallo en los
temperatura corporal mecanismos reguladores de la
temperatura corporal
R/C: exposición a temperaturas
ambientales externas, alteración de la
tasa metabólica, edades extremas, ropas
inadecuadas para la temperatura
ambiente.
00036 Riesgo de cansancio del rol de DEFINICION.- El cuidador es vulnerable
cuidador por percibir dificultad en el rol de
cuidador familiar
R/C La madre no está preparado desde la
perspectiva de su desarrollo para asumir
ese papel.
00039 Riesgo de aspiración Riesgo de que penetre en el árbol
traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaringeas, o
sólidos o líquidos
R/C: retaso en el vaciado gástrico.
Aumento del volumen gástrico residual.
00179 Riesgo de glucemia inestable Riesgo de variación de los límites
normales de los niveles de glucosa
/azúcar en sangre.
R/C: adaptación a la vida extrauterina.

IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍ A
NEONATO LO GI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO 11: s eguridad/ protección
CLASE 2: les ión fís ica RESULTADO (S) INDICADO R(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓ N PUNTUACIÓN DIANA
CÓDIGO: 00039
MANTEN AUMENT
Riesgo de aspiración:Riesgo de que penetr e Dominio: Des cripción de la Es cala(s ): Ninguno has ta extens o ER AR
Conocimiento y conducta pos ición adecuada
en el árbol traqueobronquial las secreciones de s alud (IV) del lactante Ninguno 3 5
gastrointestinales, orofaringeas, o sólidos o Clas e: (181904) Es cas o
líquidos. Conocimiento s obre Moderado
s alud (S) Des cripción de la Sus tancial 3 5
R/C: retaso en el vaciado gástrico. Aumento del Res ultado: técnica de Extens o
volumen gástrico residual, aspiración de leche Conocimiento: cuidado alimentación del
materna. del lactante ( 1819) lactante (181910)
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIO NES (NIC)
Clas e: Educación de los Campo: 3 conductual Clas e: Cuidados de un nuevo bebe Campo: 5 familia
pacientes
(5628) Ens eñanza: s eguridad del niño infantil (6890) Monitorización del recién nacido

ACTIVIDADES
 Supervis ar al niño cuando s e le va a bañar
 Ens eñar a los padres / cuidador del bebe de 0-3 mes es
 Colocar al bebe es tirado para dormir y evitar dejar s uelta la ropa de
cama, almohada o juguetes
 Utilizar s olo cunas s eguras .
 Evitar el us o de joyas o cadenas en el bebe
 Sujetar al bebe mientras s e alimenta, evitando apoyar el biberón y
comprobando la temperatura de la leche
 Comprobar la temperatura del agua del baño
 No agitar, s acudir o balancearlo al bebe.
ACTIVIDADES
 Realizar el tes t de apgar al primer minuto y a los 5 minutos des pués del nacimiento.
 Vigilar la temperatura del recién nacido has ta que s e es tabilice.
 Obs ervar s i hay dis tres res piratorio, hipoglucemia y anomalías .
 Comprobar la capacidad de s ucción del recién nacido.
 Controlar la res piración y la forma de res pirar.
 Obs ervar la primera alimentación del recién nacido.
 As pirar vías aéreas en cas o de as fixia en el recién nacido.
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍ A
HGPDR PEDIATRIA PEDIATRIA
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO 11:s eguridad/protección
CLASE 6: termorregulación RESULTADO (S) INDICADO R(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓ N PUNTUACIÓN DIANA
CÓDIGO: oooo5
Riesgo de desequilibrio de la temperatura MANTEN AUMENT
Dominio: Hipertermia Es cala(s ): Grave has ta ninguno ER AR
corporal:Riesgo de sufrir un fallo en los Salud fis iológica (II) (080117)
mecanismos reguladores de la temperatur a Clas e: Grave 3 5
corporal Regulación metabólic a Hipotermia Sus tancial
(I) (080118) Moderado
R/C: exposición a temperaturas ambientales Res ultado: Leve 3 5
externas, alteración de la tasa metabólica, Termorregulación del Ninguno
edades extremas, ropas inadecuadas para la recién nacido ( 0801)

temperatura ambiente.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIO NES (NIC)
Clas e: Control de ries gos Campo: 4 s eguridad Clas e: Control de ries gos Campo: 4 s eguridad

6680 Monitorización de s ignos vitales 6482 Manejo ambiental: confort

ACTIVIDADES
 Controlar periódicamente pres ión s anguínea, puls o, temperatura y
es tado res piratorio, s i procede.
 Anotar tendencias y fluctuaciones de la pres ión s anguínea.
 Control de la temperatura corporal.
 Obs ervar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la
piel.
 Obs ervar s i hay cianos is central o periférica.
 Obs ervar s i hay relleno capilar normal.
ACTIVIDADES
 Limitar las vis itas .
 Proporcionar una cama limpia y cómoda.
 Ajus tar la temperatura ambiental que s ea más cómoda.
 Evitar expos iciones ines eracias , corrientes , exces o de calefacción o frio.
 Evitar exponer la piel o las membranas mucos as a factores irritantes .
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍ A
NEONATO LO GI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO11: s eguridad/ protección
CLASE 1: infección RESULTADO (S) INDICADO R(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓ N PUNTUACIÓN DIANA
CÓDIGO: 00004
Riesgo de inf ección: Aumento del riesgo de ser MANTEN AUMENT
Dominio: Reconocer factores Es cala(s ): Nunca demos trado has ta s iempre ER AR
invadido por microorganismos patógenos- Conocimiento y de ries go (190201) demos trado
R/C: Aumento de exposición ambiental a conducta de salud (Iv) Nunca demos trado 4 5
agentes patógenos, defensas primarias Clas e: Reconoce cabios en Raramente demos trado A
el es tilos de s alud veces demos trado
inadecuadas, inmunidad adquirida inadecuada. Control de ries gos y (190216) Frecuentemente demos trado 4 5
s eguridad
Res ultado: Siempre demos trado
Control de ries go (1902)

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIO NES (NIC)

Clas e: Control de ries gos Campo: 4 s eguridad Clas e: Control de ries gos Campo: 4 s eguridad

6540 control de infecciones 6550 protección contra las infecciones

ACTIVIDADES
 Limpiar el ambiente adecuadamente des pués de cada us o por parte de
los pacientes .
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente s egún el protocolo del
centro.
 Ens eñar al pers onal de cuidados el lavado de mano apropiados .
 Ordenar a las vis itas que s e laven las manos al entrar y s alir de la
habitación del paciente.
 Us ar guantes s egún lo exigen las normas de precaución univers al.
 Fomentar una res res piración y tos profunda, s i procede
ACTIVIDADES
 Obs ervar los s ignos y s íntomas de infecciones s is témicas y localizadas .
 Obs ervar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones .
 Vigilar el recuento de granulocitos abs oluto, el recuento de globulos blancos y los res ultados
diferenciales .
 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematos as .
 Ins peccionar la exis tencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas
mucos as .
 Ens eñar a la familia como eviar infecciones .
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍ A
NEONATO LO GI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 2 NUTRICION
CLASE: 4 METABOLISMO RESULTADO (S) INDICADO R(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓ N PUNTUACIÓN DIANA
CÓDIGO: (00179)
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA MANTEN AUMENT
2300) Nivel de (230001)
INESTABLE glicemia.
1.-
2.-
Des viación grave del rango normal.
Des viación s us tancial del rango normal.
ER AR

DEFINICION.- Riesgo de variación de los Concentración

3.- Des viación moderada del rango normal. 3 5
límites normales de los niveles de sanguínea de 4.- Des viación leve del rango normal.
Dominio clas e : glucosa
glucosa/azúcar en sangre 5.- Sin des viación del rango normal.
Respuesta
Fisiológica 3 5
R/C adaptación a la vida extrauterina.
Clas e : Respuesta
Fisiológica
Terapéutica II

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIO NES (NIC)

Clas e: (G) control de Campo: 2 Fisiológico complejoClas e: (G) control de electrolitos Campo: 2 Fisiológico complejo
electrolitos
Manejo De La Hiperglucemia 2120 Manejo De La Hiperglucemia 2120

ACTIVIDADES
 Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
 Identificar las cusas posibles de la hiperglucemia.
 Potenciar la ingesta oral de líquidos
ACTIVIDADES
 Administrar insulina, según prescripción.
 Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
 Vigilar los niveles de gases en sangre arterial.
 Vigilar los cuerpos cetónicos en orina según la prescripción
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍ A
NEONATO LO GI NEONATO
HGPDR
A LOGIA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 7 Rol/ re lacione s
CLASE: 1: role s de cuidado RESULTADO (S) INDICADO R(ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓ N PUNTUACIÓN DIANA
CÓDIGO: (00062)
RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DE MANTEN AUMENT
CUIDADOR Bienestar del Satisfacción en 1.- No del todo satisfecho ER AR

DEFINICION.- El cuidador es vulnerable por cuidador principa l la realización de 2.- Algo satisfecho 3 5
(2508) los roles
percibir dificultad en el rol de cuidador familiar
habituales
3.-Moderadamente satisfecho
Dominio: Salud
familiar 250804 4.- Muy satisfecho
R/C La madre no está preparado desde la 5.- Completamente satisfecho
3 5
Clase: Estado de
perspectiva de su desarrollo para asumir ese salud de los Rol del cuidador
papel. miembros de la 250809
familia (Z)

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIO NES (NIC)

Clas e: A) control de Campo: 2 Fisiológico complejo Clas e: A) control de actividad Campo: 2 Fisiológico complejo
actividad
Apoyo al cuidador principal: 7040 Fomentar la implicación familiar 7110

ACTIVIDADES
 Determinar el nivel de conocimiento del cuidador e informarle
 Obs ervar s i hay indicios de es trés
 Explicar la finalidad de todos los procedimientos
 Determinar la aceptación del cuidador de s u papel
 Animar al cuidador a que as uma s u res pons abilidad
 Proporcionar ayuda s anitaria de s eguimiento al cuidador mediante
llamadas a enfermera de enlace comunitaria
ACTIVIDADES
 Reconocer neces idad del cuidador de s er relevado de la tarea continua de cuidado
 Obs ervar la es tructura familiar y s us roles
 Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicars e en el cuidado del
paciente
 Apreciar los recurs os fís icos , emocionales y educativos del cuidador principal
 Identificar la comprens ión e ideas de los miembros de la familia acerca de las s ituaciones y
s uces os des encadenantes
REPORTE DE ENFERMERIA

RN Ruiz de sexo femenino, producto de un parto vaginal de 38 semanas de

gestación, con Apgar de 8-9, activo, cabeza normo cefálica, con buen tono
muscular, fosas nasales permeables piel y mucosas orales hidratadas con buen
reflejo de succión y deglución, tórax simétrico, abdomen suave depresible,
presencia de muñón limpio y seco en proceso de cicatrización, orina y deposición
presente, extremidades superiores e inferiores simétricas.
CONCLUSIONES

El nacimiento de un recién nacido sano y vigoroso de término es de las

situaciones más frecuentes y placenteras de la profesión enfermera. Es
necesario en la mayoría de los casos evitar la intervención excesiva que será
perjudicial para el recién nacido y la familia. Por otro lado es fundamental
garantizar el cumplimiento de una atención de calidad. El 10% de los recién
nacidos requiere algún tipo de apoyo para lograr una adaptación adecuada y el
1% reanimación avanzada.
BIBLIOGRAFÍA:

HEATHER, T. (2010). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros:

Definiciones y Clasificación. SE. Madrid: Edi Dc. S.L
MOORHEAD, S., y otras. SA. Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC). 3era. Edición. Madrid: Elsevier España, S.A
MCCLOSKEY, J., y otras. 2005. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). 4ta. Edición. Madrid: Elsevier España, S.A

LINCOGRAFÍA:

http://es.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556