Fisioterapia Neurológica Practica Basada en La Evidencia PDF

29/11/2019 Perdiz cuarta
Página 1
Neurológico
Fisioterapia: bases de
evidencia para la práctica
Perdiz Cecily
Whurr Publishers
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Fisioterapia Neurologica
Bases de evidencia para la práctica.
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3
Neurológico
Fisioterapia
Bases de evidencia para la práctica.
Tratamiento y manejo de pacientes.
descrito por clínicos especialistas
Editado por
Cecily Partridge PhD

Universidad de Kent en Canterbury
Colaboradores principales
C HRISTINE B ITHELL , Universidad de Kingston , S USAN E DWARDS , últimamente

Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía, Londres, y
J ENNIFER F REEMAN , Universidad de Plymouth
W
CUANDO LOS EDITORES
L ONDON Y FILADELFIA
Página 5
© 2002 Whurr Publishers Ltd
Publicado por primera vez en 2002 por

Whurr Publishers Ltd
19b Compton Terrace, Londres N1 2UN, Inglaterra
325 Chestnut Street, Filadelfia PA19106, EE. UU.
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Un registro de catálogo para este libro está disponible en inglés.

Biblioteca.
ISBN 1 86156 225 X
Impreso y encuadernado en el Reino Unido por Athenaeum Press Limited,

Gateshead, Tyne y Wear.
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Contenido
Prefacio
Expresiones de gratitud vii
Introducción ix
S ECCIÓN 1 : Neurología de incidente único 1
Informe del caso: Sra. LM - un paciente con un derrame cerebral 3
Rehabilitación Temprana 1 77
Paulette van Vliet
Rehabilitación Temprana 2 24
Elia Panturin
Rehabilitación posterior 43
Fiona Jones
Informe del caso: Sr. ND - un paciente con 58

lesión cerebral traumática
Manejo Respiratorio 63
Suzanne Roberts
Rehabilitación 1 77
Maggie Campbell
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vi N neurológico P HYSIOTHERAPY
Rehabilitación 2 92
Anne Moseley
Informe del caso: Sr. SP - un paciente con completa 107

lesión espinal C6
Tratamiento y manejo 110
Ebba Bergström
Informe del caso: Sr. PL - un paciente con incompleto 122

lesión de la médula espinal C7
Tratamiento y manejo 125
Susan Edwards
S ECCIÓN 2 : Trastornos progresivos 141
Informe del caso: Sr. LH: un paciente con Parkinson 143

enfermedad
Tratamiento y manejo 1 145
Margaret Schenkman
Karen Bridgewater y Margie Sharpe
Caso clínico: Sra. LW: paciente con 188

esclerosis múltiple
Diane Madras
Jennifer Freeman
Coda 227
Índice 229
Página 8
Expresiones de gratitud
Como queríamos que este libro fuera de interés para los médicos, decidimos
El enfoque central de cada capítulo sería un informe de caso basado en detalles de
Un paciente real. Estamos muy agradecidos con los médicos que proporcionaron estos
informes. Ellos fueron: Cherry Kilbride, Jennifer Freeman, Jan Glover, Louise
Lockley, Claire Dunsterville, Ebba Bergström, Susan Edwards, Laura
Buckholtz y Nikki van der Heiden. También estamos agradecidos con los pacientes.
ellos mismos que aceptaron que se usaran sus detalles, aunque por supuesto su
Las identidades han sido protegidas.
Los siguientes fisioterapeutas, que son especialistas reconocidos en
su propia área de práctica neurológica, fueron invitados a preparar y describir
El tratamiento y manejo de un paciente presentado en el informe del caso:
Ebba Bergström MPhil, Unidad Nacional de Lesiones Espinales, Stoke Mandeville, Reino Unido
Karen Bridgewater PhD, Universidad del Sur de Australia
Maggie Campbell SRP, Reino Unido
Susan Edwards FCSP, Londres, Reino Unido
Jennifer Freeman PhD, Universidad de Plymouth, Reino Unido.
Fiona Jones MSc, Universidad de Brighton, Reino Unido
Diane Madras PhD, Universidad de Creighton, EE. UU.
Anne Moseley PhD, Universidad de Sydney, Australia.
Elia Panturin MEd, Universidad de Tel Aviv, Israel
Suzanne Roberts MCSP, Whittington Hospital, Londres, Reino Unido.
Margie Sharpe PhD, Flinders University of South Australia
Margaret Schenkman PhD, Universidad de Colorado, Denver, EE.UU.
Paulette van Vliet PhD, Universidad de Nottingham, Reino Unido.
Cecily J. Partridge
vii
Página 9
10
Introducción
El punto de partida para esta serie de libros fue trabajar en otras disciplinas como
psicología, donde los libros se producen con frecuencia bajo títulos como
Avances recientes o nuevos horizontes. Estas excelentes series proporcionan la inter
lector profesional probado con una forma de mantenerse al día con el trabajo reciente
en su disciplina o profesión. Sentimos que esto podría ser útil para fisio
terapeutas El primer problema que encontramos fue que no teníamos
línea de base desde la cual avanzar. Para rectificar esto nos unimos como un pequeño
grupo de fisioterapeutas interesados en la fisioterapia neurológica para
discutir y desarrollar ideas sobre el alcance de las bases de evidencia para
practica actual. Christine Bithell, Susan Edwards, Jennifer Freeman y yo
formó el Core Group que ha guiado el trabajo.
Es ampliamente reconocido que existe una brecha entre los investigadores y
clínicos en las profesiones sanitarias. El lenguaje de la investigación es a menudo
visto por los clínicos como turgente y complejo, y sus intereses difieren de
los de los investigadores Los médicos se centran en satisfacer las necesidades de los pacientes;
los investigadores, por otro lado, a menudo están más preocupados por los temas,
análisis estadísticos, obteniendo fondos de investigación y publicando su trabajo en
revistas aprendidas Sin embargo, a menos que los resultados de la investigación sean leídos por médicos e influyentes
práctica práctica, y los problemas de la práctica se abordan en la investigación, la
la profesión no desarrollará una sólida base de evidencia, y los pacientes no
recibir fisioterapia óptima.
Para captar el interés de médicos e investigadores, decidimos
que el enfoque central de cada capítulo sería un informe de caso de un paciente
extraído de la práctica de fisioterapeutas neurológicos. Fue dificil
seleccione de la amplia gama de afecciones neurológicas tratadas con fisioterapia
ists, pero decidimos, en primera instancia, presentar las condiciones observadas
más frecuentemente Los dividimos entre eventos de un solo incidente y aquellos
donde el pronóstico fue de deterioro progresivo. Especialistas en
ix
Página 11
X N neurológico P HYSIOTHERAPY
diferentes campos de neurología y de diferentes antecedentes filosóficos

fueron invitados a describir el tratamiento y la gestión que ofrecerían a
el paciente descrito en el informe; También se les pidió que proporcionaran referencia
siempre que sea posible, respaldar su elección de tratamiento.
En medicina, la evidencia generalmente se presenta como una jerarquía, con la
ensayo controlado aleatorio (ECA) como el pináculo. Varios autores
Sin embargo, han cuestionado el hecho de que los ECA pueden proporcionar información precisa y precisa.
orientación inequívoca para la práctica (Feinstein, 1995; Charlton, 1997;
Goodman, 1998, 1999). Estos autores sostienen que como la mayoría de los ECA son
realizado en poblaciones no representativas de pacientes heterogéneos,
la interpretación de los resultados en relación con pacientes individuales generalmente está lejos de
sencillo (Goodman, 1999).
Reconociendo la complejidad de calificar la fuerza de la evidencia disponible
capaz de examinar la literatura neurológica de fisioterapia y en el
En base a esto y las escalas de calificación utilizadas en las jerarquías médicas, preguntamos al
autores para calificar las referencias que citaron en una escala de seis puntos. Sin embargo,
parecía haber una superposición considerable y ahora nos hemos derrumbado
estos a tres categorías principales que parecían representar el actual
estado de la investigación en fisioterapia neurológica.
Las categorías son las que se enumeran a continuación. Consideramos que las revisiones consti
tuido una categoría separada, y éstas se han marcado como R .
A Basado en los resultados de una investigación sólida, citando los resultados de un

proyecto de investigación, a menudo un ensayo clínico, donde los efectos del tratamiento en
pacientes han sido evaluados, para incluir estudios de diseño de caso único
(esto se indicaría en el texto), también una investigación cualitativa sólida -
por ejemplo, explorar las opiniones de los pacientes.
B Trabajo basado en la teoría, a menudo investigaciones de laboratorio en, por ejemplo,
biomecánica, psicología o neurofisiología. Aquí los resultados ayudan a
informar a la práctica de fisioterapia pero no ha evaluado el tratamiento de
pacientes
C Declaraciones proporcionadas por figuras de autoridad pero no respaldadas por experi
trabajo mental. También citas de libros de texto y declaraciones de consenso.
La mayoría de las referencias en el texto tienen una de estas iniciales adjuntas después de la fecha;
donde estos faltan, las referencias mencionadas no se ajustan a las categorías
previsto. Eliminamos todas las clasificaciones de escalas de medición, a partir de
ellos mismos no proporcionan evidencia; lo hacen solo cuando se usan en
investigación.
Como los autores son todos especialistas en sus propios campos, estamos utilizando sus
calificaciones de los artículos citados, y no pueden ser responsables de las categorías
Pagina 12
I NTRODUCCIÓN xi
Ellos han seleccionado. Sin embargo, esperamos que los lectores estén interesados en buscar
algunas de las referencias y hacen sus propios juicios.
Es habitual apuntar a la coherencia en el estilo y el diseño entre diferentes
secciones en un libro, pero cuando comenzamos a recopilar los informes de casos nos dimos cuenta
que la variabilidad de los pacientes era tal que no todos podían ser
presentado de la misma manera. Los capítulos también, porque los especialistas eran
trabajando dentro de filosofías muy diferentes, mostró una variación considerable.
Por lo tanto, decidimos que esta variabilidad era realmente una fortaleza y no un
debilidad.
Referencias
Charlton BG (1997) Restaurando el equilibrio: la medicina basada en evidencia puso en su lugar.
Revista de evaluación en la práctica clínica 387–98.
Feinstein AR (1995) Metaanálisis: alquimia estadística para el siglo XXI. Diario de
Epidemiología clínica 48: 71–9.
Goodman NW (1998) Anestesia y medicina basada en evidencia. Anestesia 53:
353-68.
Goodman NW (1999) ¿Quién desafiará la medicina basada en la evidencia? Diario de la
Royal College of Physicians 33: 249–51.
Cecily J. Partridge
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13
Sección 1
Incidente único
Neurología
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15
Carrera
INFORME C ASE - M RS LM
Fondo
La Sra. LM era una mujer casada de 29 años que vivía con su esposo.
y una hija de 2 años. En el momento del incidente tenía 37 semanas.
embarazada de un segundo hijo Ella llevó una vida físicamente activa, cuidando
su familia y emprendiendo todas las actividades del hogar. Ella disfrutó un activo
vida social, y participó en todas las actividades de su hija. Ella era
viviendo temporalmente con sus padres, después de haber tenido que alquilar su casa privada
propiedad de un apartamento de una habitación como resultado de dificultades financieras. Su marido
fue carpintero por cuenta propia.
La señora LM fue encontrada inconsciente en su casa por su esposo. Ella era
ingresado en un hospital local donde una cesárea de emergencia (de un
bebé sano) se llevó a cabo. Inmediatamente después de la cirugía, la Sra. LM
fue transferido a la unidad de cuidados intensivos de un hospital neurológico especializado.
Diagnóstico principal
Sangrado de malformación arteriovenosa (MAV). Gran fronto-temporal izquierdo

sangrado que se extiende a los ganglios basales frontales, con un mínimo de sangre en el
cuarto ventrículo
Incidentes principales
Unidad de Cuidados Intensivos (días 1–9)
Días 1–4: al ingreso el paciente paralizado,
sedado, intubado y ventilado.
Estado respiratorio: sin complicaciones.
Estado neurológico: presiones intracraneales de 10 a 25 mm.
(descansando constantemente a niveles> 20 mm). Estado neurológico incapaz de ser
evaluado debido a sedación / parálisis.
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44 N neurológico P HYSIOTHERAPY
Días 5-9: cirugía (día 5).

Craneotomía realizada para evacuación de hematoma y recorte de
AV M. Después de la cirugía, la Sra. LM permaneció intubada, ventilada, sedada y
Paralizado por 24 horas.
Estado respiratorio: sin complicaciones durante este período. Reducción gradual
En asistencia respiratoria durante la semana siguiente, extubado el día 9.
Estado neurológico:
• Constantemente agitado e inquieto (posicionamiento óptimo y cuidado de las extremidades

difícil).
• Se observa movimiento espontáneo del lado izquierdo, movimiento nulo a la derecha.
• La tensión de los tendones de Aquiles tendo bilaterallly (R> L) se registró en
día 9 (aunque rango completo alcanzable).
• Descuidar el lado derecho.
• Silencio.
• Dificultades para tragar con la acumulación de secreciones en la boca.
Transferido a Ward (día 10)

• Continúa desorientado con problemas graves con la línea media.
orientación.
• Requiere el apoyo máximo de dos terapeutas para mantenerse sentado
borde de la cama y de pie al lado de la cama.
• Al sentarse y pararse, la Sra. LM empuja con fuerza la extensión de ambos
tronco y cabeza. También empuja a través de la bola del pie izquierdo y tiene
lado izquierdo activo ".
• Debilidad marcada del tronco y el brazo y la pierna derechos (movimiento activo nulo
brazo derecho).
• 'Reacciones / movimientos asociados' observados en el brazo derecho al ponerse de pie.
• Apriete de pectorales y romboides derechos.
Día 15 :
• Asistir al gimnasio diariamente. Sentado por períodos cortos en silla de ruedas.

con soporte de espalda contorneado.
• Sigue siendo afásico, los terapeutas del habla sugieren que puede haber un elemento de
dispraxia que contribuye a problemas del habla.
• Dolor al final del rango, supinación del antebrazo y extensión de la muñeca en el
Derecha.
Página 18
S TROKE 55
Día 27:
• Orientado.
• Gastrostomía insertada.
• Vocalización espontánea que comienza con palabras sueltas.
• Capaz de caminar aproximadamente 10 pasos con vendaje con dos terapeutas
para controlar el pie en dorsiflexión.
• Rigidez / extensibilidad reducida de los tejidos blandos en el tronco y el hombro izquierdo.
faja musculatura.
• Dolor de presión en el talón izquierdo.
Transferido a la Unidad de Rehabilitación (día 33)

Deficiencias, restricción de actividad y participación:
• Hemiplejia densa derecha.

• 'hiperactividad / sobrecompensación' del lado izquierdo.
• Reacciones de equilibrio deterioradas.
• Pérdida leve hemisensorial derecha.
• Acortamiento de los tejidos blandos de los flexores de la cadera izquierda, tensión persistente de los bilaterales.
Tendo Aquiles y la fascia plantar de los pies, opresión del teres derecho mayor /
dorsal ancho / pectoral mayor / trapecio superior.
• Tobillo derecho inestable e hinchado.
• Dolor en la parte baja de la espalda y la extremidad superior derecha.
• Dolor de presión en el talón izquierdo.
• Mala concentración, fácilmente distraíble.
• Labilidad emocional.
• Afasia (expresiva y receptiva): incapaz de producir más de lo básico
sonidos, dificultad para entender conversaciones complejas.
• Disfagia y dispraxia.
• Dependiente de todos los traslados, movilidad de cama, movilidad de silla de ruedas para todos
cuidado personal y doméstico y en gastrostomía para nutrición.
• Vejiga (cateterizada) y disfunción intestinal (diarrea).
• Mala tolerancia al ejercicio.
• No puede participar activamente en la función de crianza (el esposo cuida
ambos niños).
• Configuración social y de vivienda insatisfactoria.
Dado de alta (5 1 2 meses después del incidente)

Deficiencias, restricciones en la actividad y participación:
Página 19
• Brazo derecho densamente hemipléjico y no funcional.

• Paresis de pierna derecha.
• Tensión persistente de los tejidos blandos en el tendón de Aquiles derecho (aunque rango completo
realizable).
• Depende de algunas tareas domésticas y deberes de crianza.
• Dificultad para caminar al aire libre y usar el transporte público.
Página 20
Rehabilitación temprana de un derrame cerebral

Paciente (1)
P AULETTE VAN V LIET
Introducción
Ahora existe una cantidad sustancial de investigación que es relevante para el tratamiento
ment de pacientes neurológicos, y es importante que la fisioterapia trate
ment se basa en esta investigación. Por lo tanto, este capítulo se basará en la corriente
investigación de las ciencias relevantes para la fisioterapia, así como los resultados
de ensayos pragmáticos de tratamiento en un entorno clínico.
Actualmente no hay evidencia de que un enfoque general sea superior a
otro. Los enfoques que se han comparado para la eficacia en control
los ensayos incluyen Bobath, facilitación neuromuscular propioceptiva y
enfoques funcionales (tradicionales) (Dickstein et al., 1986 A ; Loggigian et al.
al., 1983 A ; Lord and Hall, 1986 A ). Estas pruebas tienen algunos problemas en su
diseño. Por ejemplo, el estudio de Loggigian et al. fue el único de los
tres que se asignaron al azar adecuadamente, y los tres estudios posiblemente tenían insuficiencia
poder cientifico para detectar diferencias, debido a pequeñas cantidades. Un caso único
diseño fue utilizado por Wagenaar et al. (1990 A ) para comparar el neurodesarrollo
métodos mentales (una versión modernizada de Bobath) y Brunnström de
tratamiento, y tampoco encontró diferencias sustanciales. Es posible que
existen diferencias entre la efectividad de estos enfoques, pero
no se demostraron en estos estudios.
Los elementos de los paquetes de tratamiento han sido investigados con más
éxito. En ensayos controlados aleatorios, entrenamiento de distribución de peso a través de
La retroalimentación auditiva ha mejorado la simetría de la distribución del peso corporal en
sit-to-stand (Enghardt et al., 1993 A ) y comentarios visuales sobre el peso
soportar la posición de pie ha mejorado el equilibrio de pie (Sackley
y Lincoln, 1997 A ). Se ha demostrado que la biorretroalimentación EMG facilita
recuperación de la función del brazo (Crow et al., 1989 A ). En otro aleatorizado
prueba controlada, movimientos de presión repetidos con el brazo (en posición
contrario al patrón típico de espasticidad) para empujar el cuerpo hacia atrás en un
77
Página 21
la mecedora resultó en un mejor resultado en la prueba de Fugl-Meyer (Feys et

al., 1998 A ). Un régimen de terapia mejorada para el brazo, que incluía
terapia más intensiva, estímulo para que el paciente y sus familiares sean
participantes activos en la rehabilitación, facilitación del aprendizaje de nuevas habilidades
y programas de ejercicio autodirigidos, se encontró que mejora la fuerza,
alcance y velocidad
(Sunderland de movimiento
et al., 1992 en otro ensayo
A ). Entrenamiento controlado
específico aleatorio
de tareas para llegar más allá
Se demostró que la longitud del brazo sentado mejora el resultado en comparación con un
control de placebo de tratamiento por Dean y Shepherd (1997 A ). También hay
evidencia de que los programas de ejercicios en el hogar (Turton y Fraser, 1990 A )
y uso forzado del brazo afectado por restricción del brazo intacto en
pacientes crónicos (Taub et al., 1993 A ) mejoran el resultado de la extremidad superior
función.
Dada esta evidencia, hay buenas razones para incorporar estos elementos.
de aprendizaje activo, incluida la retroalimentación y la capacitación específica de la tarea, en nuestro
manejo de pacientes. Uno debe tener un marco en el cual usar estos
elementos y en este capítulo describiré el manejo del paciente
dentro del contexto del marco desarrollado por Carr y Shepherd
(1987a C , 1987b C , 1989 C , 1994 C ). Esto se elige porque se basa en
información actual disponible de las ciencias del movimiento y se incorpora
Ates las intervenciones mencionadas anteriormente, que están respaldadas por experi
evidencia mental
Principios generales
El objetivo general de mi tratamiento sería reentrenar el motor del paciente.
control para que su rendimiento motor sea lo más normal posible,
Ya que el rendimiento normal es el más eficiente. En una etapa posterior puede ser
necesario para alterar este objetivo y adoptar un enfoque más funcional. Mientras que
se recupera el control motor, es esencial preservar la longitud muscular
e integridad articular, que están en riesgo mientras el paciente no puede moverse
normalmente.
Se utiliza un enfoque de resolución de problemas, que se puede resumir en cuatro
pasos (Carr y Shepherd, 1987a, p. 31 C ).
• La tarea a entrenar se analiza comparando el motor del paciente.

rendimiento con un modelo normal, que se basa en los hallazgos de
Estudios de la biomecánica de la tarea.
• Práctica de los componentes faltantes de la tarea o de la tarea completa
ocurre, con el terapeuta y el paciente identificando la meta a ser
logrado e instrucciones, comentarios, guía manual y estructuración
del medio ambiente se utilizan para facilitar el reaprendizaje del control motor.
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E ARLY R ehabilitación DE S Troke (1) 99
• El movimiento o parte de un movimiento que se evalúa inicialmente es

reevaluado en las mismas condiciones al final del entrenamiento.
• El terapeuta fomenta la transferencia del entrenamiento al paciente.
entorno cotidiano al hacer posible que practiquen en contexto,
comunicarse con el personal y los familiares y organizar autocontrolados
práctica para el paciente.
Algunos de los principios clave del entrenamiento motor son:
• Se alienta al paciente a ser un aprendiz activo en la rehabilitación.

proceso.
• Un análisis sólido de la biomecánica y el control motor de la normalidad y
movimiento anormal apuntala el entrenamiento.
• El entrenamiento es específico de la tarea, porque los movimientos normalmente se organizan
son específicos para un objetivo particular y un conjunto de condiciones ambientales.
• Control activo del motor, particularmente el control de fuerza y sincronización de
Se cree que la actividad muscular minimiza los signos clínicos de espasticidad.
Tratamiento y manejo: intervención temprana

La intervención temprana tiene como objetivo mantener la función respiratoria óptima, preservar
integridad del sistema musculoesquelético y comenzar el proceso de recuperación
control del motor.
Función respiratoria
La ventilación mecánica y la parálisis tendrán efectos adversos en las vías respiratorias.

función, incluida la capacidad residual funcional disminuida, microatelectasia,
disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento de las secreciones y una tendencia hacia
infección (Ada et al., 1990 C ). El estado respiratorio del paciente debe
por lo tanto, ser evaluado y tratado adecuadamente, con el debido cuidado para que cualquier
Las técnicas utilizadas no causan daño cerebral secundario, por ejemplo, por
aumento de la presión intracraneal (Frost, 1985 C ). Las técnicas pueden incluir
drenaje postural modificado, vibraciones, salto de costillas, percusión torácica y
succión con humidificación. Cualquier intervención se basaría en un
Análisis del estado pulmonar, cardiovascular y neurológico del paciente.
(Ada et al., 1990 C ).
Preservar la integridad del sistema musculoesquelético
Posicionamiento
En la primera etapa, cuando la Sra. LM estaba sedada e incapaz de moverse, yo

la posicionaría para prevenir el desarrollo de contracturas y reflejos
Página 23
hiperexcitabilidad. La hipertonía, el aumento de la resistencia a la pasiva.

movimiento, puede desarrollarse debido a las propiedades mecánicas alteradas del músculo
(Dietz y Berger, 1983 A ), así como los reflejos hiperexcitables. En un estudio de
O'Dwyer y col. (1996 A ) de 24 pacientes con accidente cerebrovascular, la hipertonía se asoció
con contractura pero no con hiperexcitabilidad refleja y se sugirió
esa contractura en realidad puede potenciar la hipertonía.
Para preservar la longitud muscular, los músculos en riesgo de desarrollar contracciones
Se identifican tures y se colocan en una posición alargada para parte de
El dia. Por ejemplo, pectoral mayor (que permaneció persistentemente apretada en
Mrs LM) y el bíceps braquial son músculos normalmente en riesgo en pacientes con accidente cerebrovascular
debido a la típica postura de reposo del brazo flácido al sentarse, con el
brazo aducido y el codo flexionado, y la mano apoyada en el regazo. Músculo
la atrofia resultante del desuso ocurre más rápido y en mayor grado en
músculos inmovilizados en una posición acortada (Gossman et al., 1986 B ), entonces
Esta es otra razón para colocar los músculos en su posición alargada. A
alargar estos músculos, en posición supina, el brazo del paciente podría ser apoyado en
una mesa en abducción, con el codo extendido. Al mismo tiempo, una ronda
se puede colocar una lata pesada en la mano (pegada si es necesario) para mantener
longitud de los flexores de los dedos y los músculos aductores del pulgar.
Para la extremidad inferior, la longitud del sóleo y el gastrocnemio podría ser
mantenido manteniendo la ropa de cama fuera de los pies con una cuna o
plegando las sábanas y colocando las piernas en férulas para mantener
dorsiflexión durante parte del día, siempre que los flexores plantares no sean hiper
tónico. Yeso de pierna corta con los tobillos en posición plantar, como
descrito por Ada y Scott (1980 C ), sería aconsejable si se hipertonía
ya presente como otros métodos no mantendrán los pies en posición y así
No evitará el acortamiento muscular. La inquietud de la Sra. LM podría significar
los yesos no serían adecuados. Monitorearía los yesos de cerca para verificar
para problemas circulatorios y dejaría los primeros moldes de cuatro a cinco
días, luego retírelo para verificar la condición de la pierna. La limitación de los moldes
en el movimiento del tobillo cuando la Sra. LM comienza a activar el tibial anterior y
comienza a pararse sería considerado antes de volver a aplicar. Si las caderas son
constantemente rotado externamente, usaría sacos de arena o almohadas a lo largo del
lados de las piernas para obtener una posición de rotación neutral. Para evitar el acortamiento
de los flexores del cuello, la Sra. LM podría estar en decúbito supino sin almohada algunas veces.
Todavía no hay evidencia clara en humanos sobre cuánto tiempo la extremidad
debe colocarse para evitar cambios en la longitud muscular. Es conocido en
ratones, sin embargo, que un estiramiento de media hora al día es suficiente para evitar la pérdida de
sarcómeros y conservan la extensibilidad del tejido conectivo (Williams, 1990 B ).
También se sabe que los cambios bioquímicos que resultan en cambios a
los números de sarcómeros comienzan después de solo 24 horas de inmovilización (Gossman
Página 24
et al., 1982 B ). Una vez establecidos, los cambios de longitud son reversibles hasta por seis
semanas en estudios con animales (Gossman et al., 1982 B ). Por lo tanto, es esencial.
para evitar cambios tempranos y, en ausencia de evidencia en humanos, yo
usaría un estiramiento prolongado durante media hora por día. El tramo
normalmente será mayor que la longitud de descanso, la cantidad de estiramiento depende
sobre la comodidad de la Sra. LM y la tensión del músculo. Un estudio de niños.
con parálisis cerebral demostró que para prevenir los músculos sóleo cortos
acortándose aún más, se necesitaron al menos seis horas por día con el músculo en
mayor que su longitud de reposo (Tardieu et al., 1988 B ). Yo por lo tanto
Considere que media hora es un tiempo mínimo.
Ejercicios pasivos de rango de movimiento
Ejercicios lentos y pasivos de rango de movimiento, evitando cualquier movimiento enérgico en

Al final del rango, podría ser útil en esta etapa para mantener la extensibilidad de
tejidos conectivos. Usaría movimientos cotidianos como alcanzar el
mano hacia la parte posterior de la cabeza o hacia el techo, ya que estos
sería una forma segura de realizar movimientos pasivos y es menos probable que
causar miositis osificante, que puede ser el resultado de movimientos fuertes en el
fin de rango (Ada et al., 1990 C ). Mientras realiza movimientos con el
brazo, alentaría a la Sra. LM a que intente realizar activamente los movimientos, como
prolongando el hombro para alcanzar el techo, o al de alguien
mano. Se podrían realizar movilizaciones conjuntas accesorias (Maitland, 1979 C )
si es necesario, para mantener el alcance.
De pie y sentado
Tan pronto como la presión intracraneal, la frecuencia cardíaca y la presión arterial de la Sra. LM
estaban estables, comenzaría de pie con asistencia física. Esto tiene
beneficios para el nivel de conciencia del paciente, función respiratoria, riñón,
funciones de vejiga e intestino. También ayudará a preservar la longitud muscular y
integridad articular en la extremidad inferior y comenzará a reintroducir al paciente a
ajustes posturales y la posición normal de pie. Carga de la
los huesos ocurrirán de pie, lo cual es esencial para prevenir
reabsorción (Ada et al., 1990 C ) y compresión del cartílago articular, que es
necesaria para su nutrición. En esta posición, recomendaría a la Sra. LM que
extiende sus caderas y rodillas y mantiene la cabeza en alto, transmitiendo esto visualmente
o demostración física si es necesario.
También se comenzaría a sentarse en este momento para alentar el control de la cabeza.
y ajustes posturales al sentarse.
Alentaría las interacciones entre el personal, los familiares y la Sra. LM para
ocurrir en el lado derecho algunas veces para alentar al paciente a no
Página 25
descuidar ese lado. Determinaría del logopeda la mejor manera

de comunicarse con la Sra. LM.
Después de la transferencia a la sala

Enfoque general
Una vez que la Sra. LM ha sido transferida a la sala y está lista para comenzar más
movimiento activo con los terapeutas, mi enfoque sería organizar
tratamiento en torno a los movimientos funcionales necesarios en la vida cotidiana, como
en posición supina, equilibrio al sentarse, sentarse y pararse, pararse y alcanzar la actividad
Ities con el brazo. Mis comentarios se limitan principalmente al enfoque I
tomaría inicialmente, dados los problemas de la Sra. LM en este momento. Estrategias de entrenamiento
obviamente cambiaría de acuerdo con el cambio de rendimiento. los
el movimiento se analiza comparando el rendimiento del paciente con el normal
biomecánica y control motor de ese movimiento. Carr y pastor
(1987a C ) enumeran las características cinemáticas invariantes de cada actividad funcional.
Estos se derivan de estudios de la biomecánica de estos movimientos.
El terapeuta observa cuál de estas características cinemáticas invariantes son
falta o no se realiza normalmente y observa la compensación particular
movimientos históricos que hace el paciente. Se toma una decisión sobre el principal de la Sra. LM
Los problemas y la capacitación tienen como objetivo mejorar estos problemas particulares.
Cada vez hay más pruebas de que el descontrol después del accidente cerebrovascular se debe más a
falta de actividad de los músculos en lugar de antagonista hiperactivo o 'espástico'
músculos que interfieren con la activación de los agonistas (Burke, 1988 B ; Fellows
et al., 1994 A ; Sahrmann y Norton, 1977 A ). Por lo tanto, el énfasis está en
entrenar los músculos poco activos que se necesitan para realizar la tarea.
Se espera que la Sra. LM pueda disminuir la actividad compensatoria mientras
Mejora la capacidad de generar fuerza en los músculos que son poco activos.
Se utiliza un enfoque de capacitación para la resolución de problemas en todas partes, donde
la observación y el análisis son seguidos por capacitación, reevaluación y
progresión. El movimiento o parte de un movimiento que es inicialmente
evaluado se vuelve a evaluar en las mismas condiciones al final de la capacitación.
Donde sea posible, cualquier cambio en el rendimiento se mide objetivamente. Si
necesario, parte de la habilidad se puede practicar primero, seguido de la práctica de
tarea completa que se observó inicialmente. Siempre que sea posible, elegiría un
estrategia donde la Sra. LM podría obtener la actividad muscular deseada por sí misma, con
no, o mínimo, guía manual. Entonces es más probable que ejecute el
movimiento en la secuencia temporoespacial correcta. Esto es difícil de lograr
a través del manejo. También recibirá comentarios más normales de
periferia, en ausencia de guía manual, y estará mejor preparado
por practicar estos movimientos sola.
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Es probable que los pacientes se recuperen más rápido si perciben que están en
control de su rehabilitación (Partridge y Johnston, 1989 A ). Sería
por lo tanto, dejar al paciente lo más claro posible que la responsabilidad
porque su rehabilitación es conjunta entre ella y el terapeuta. Hasta el
el paciente tenía más lenguaje, esto puede ser difícil de explicar pero puede ser
comunicado de otras maneras; por ejemplo, al dar su elección en el
organización de su día, decidir juntos los objetivos del tratamiento, con el
guía del terapeuta, y esperando que trabaje en practicar movimientos
cuando el terapeuta no está presente. El progreso general se mediría por
la Escala de evaluación motora (Carr et al., 1985), que usaría cada dos
semanas más o menos.
Equilibrio al sentarse
En esta etapa, la Sra. LM requiere el apoyo de dos terapeutas para sentarse. los
Las características cinemáticas invariantes de sentarse incluyen la flexión de la cadera a 90 grados con
extensión del tronco (incluida la inclinación anterior de la pelvis), extensión de cabeza y cuello
sion y colocación del pie debajo de las rodillas. Porque ella está presionando fuertemente
en extensión al estar sentado, trabajaría primero para obtener una flexión activa de la cadera,
con cabeza, cuello y tronco extendidos. Esto podría hacerse, por ejemplo, mediante
alentando a la paciente a alcanzar un objeto frente a ella con la izquierda
brazo, lo que también puede desalentar la tendencia a empujarse hacia atrás
con este brazo Inicialmente puede ser necesario el apoyo de un terapeuta sentado en
al frente, con los brazos extendidos de la paciente descansando sobre sus hombros. El objeto
debe colocarse lo suficientemente alto como para requerir cierta extensión del tronco en orden
para comprenderlo, y se aleja sistemáticamente a medida que la práctica continúa.
Variar la distancia y la dirección sistemáticamente durante la práctica ha sido
Dean y Shepherd han demostrado ser efectivos para mejorar el alcance del alcance
(1997 A ). El objeto debe ser algo significativo para el paciente, como
como una de sus pertenencias personales, y preferiblemente un color brillante, para sostener
su atención
En cuanto a los problemas con la orientación de la línea media, me gustaría señalar el lado
a lo que el paciente tiende a caer más, y trabajar para obtener el
ajustes posturales apropiados para moverse hacia ese lado. Ajuste postural
Los eventos son anticipatorios y continuos (Belenkii et al., 1967 B ; Horak et al.,
1984 A ) y son específicos de la tarea que se realiza (Cordo y Nashner,
1982 B ), entonces el entrenamiento ocurriría junto con los movimientos al sentarse,
en lugar de en aislamiento. Por ejemplo, si el paciente tiende a caer a la
derecha, las almohadas podrían colocarse en el lado derecho y ella podría ser guiada
hacia este lado hasta que su codo descanse sobre las almohadas (Carr y Shepherd,
1987a, p. 95 C ). Podría facilitar el ajuste apropiado por manual
guía debajo del codo, fomentando la flexión lateral del tronco hacia el
Página 27
lado opuesto. Luego se le debe indicar que recupere la posición de la línea media.
posición, mientras que el terapeuta facilita esto nuevamente con sus manos. Como un
progresión de esto, el paciente podría practicar alcanzar el lado derecho,
como se ilustra en Carr y Shepherd (1987b, p. 44 C ).
En pie
La práctica de pie continuaría diariamente, lo cual es importante tanto para

reentrenar la capacidad de estar en esta posición y también para mantener la longitud de
músculos como sóleo, gastrocnemio, iliopsoas, psoas mayor y
isquiotibiales Como la Sra. LM estaba presionando la flexión plantar, intentaría
La siguiente estrategia de entrenamiento para alentar a estar de pie con dorsiflexión
tobillos Desde una posición sentada en un zócalo alto, dos terapeutas en cualquiera de los dos
ayuda al paciente a ponerse de pie ayudándole a extender las caderas y las rodillas.
Pararse desde un asiento alto requiere menos generación de fuerza vertical en la rodilla
y cadera (Ellis et al., 1984 B ; Murray et al., 1967 B ). Se coloca una mesa al frente,
a la altura de la cadera, de modo que las caderas toquen la mesa si los tobillos son sufi
dorsiflexado cientificamente. El objetivo es mover el cuerpo hacia adelante dorsiflexionando el
tobillos, hasta que la cadera toque la mesa. La mesa es un medio visible de
apoyo y la Sra. LM querrá estar cerca de eso. El conjunto apropiado de
las respuestas posturales podrían obtenerse más fácilmente si ella estuviera haciendo un
tarea diaria que normalmente requeriría dorsiflexión de tobillo, como
extendiendo un objeto a la altura de los hombros, así que también lo intentaría.
Este es un ejemplo de estructuración del entorno para lograr el objetivo. Si
La Sra. LM no entiende lo que se requiere, la demostración visual puede ser
dado antes de que ella misma lo intente, por la terapeuta misma haciendo
movimiento a la mesa (el paciente ve desde un lado). O ella puede ser
asistida manualmente para hacer el movimiento varias veces para darle la idea. los
la extremidad inferior derecha se describió como marcadamente débil. Una férula de calicó alrededor del
rodilla derecha para ayudar a mantenerla extendida (Carr y Shepherd, 1987a, p. 118 C )
podría permitirle ponerse de pie con menos ayuda mientras practica.
Además, en esta etapa, la debilidad en el glúteo mayor y
los isquiotibiales para la extensión de la cadera y los cuádriceps para la extensión de la rodilla necesitan
ser dirigido. Puede ser difícil para la Sra. LM trabajar en estos componentes
entrando de pie, y si es así, parte de la habilidad se practicaría en otro
posición. Elegiría una estrategia que sea específica de la tarea. Por ejemplo,
práctica de extensión unilateral de cadera en posición supina, con el afectado
pie sobre el lado de la cama, podría comenzar a provocar actividad en la cadera
extensores y aumentan su fuerza y resistencia. Con la cadera extendida
sors trabajando unilateralmente, a alrededor de 0 grados de extensión de cadera, y el
cuerpo recto, se activan de manera similar a la de pie. Práctica
de la extensión de la rodilla podría ocurrir en una posición sentada, con el terapeuta
Página 28
simulando soportar peso presionando firmemente a través del talón hacia

la rodilla extendida, mientras el paciente practica excéntrica y concéntrica
contracciones del cuádriceps (Carr y Shepherd, 1987a, p. 136 C ) o por
contracciones estáticas del cuádriceps si son muy débiles. Ambos componentes también
deben practicarse en el contexto en el que se necesitan, es decir,
en pie. La práctica de habilidades completas es más específica de la tarea y, por lo tanto, es más probable que
mejorar el rendimiento de la habilidad (Carr y Shepherd, 1987a C ) pero en
pacientes con dificultad para provocar componentes de movimiento, práctica parcial
puede ser necesario Al practicar componentes de una habilidad, elegiría un
movimiento que se asemeja mucho a la forma en que funcionarían los músculos
en toda la habilidad Espero que esto resulte en una mejor transferencia de
entrenamiento ya que varios estudios han demostrado los efectos específicos del entrenamiento
(Gonnella et al., 1981; Rasch y Morehouse, 1957 B ; Sale y McDougall
1981 B ). Por ejemplo, el ejercicio de extensión de rodilla anterior implica peso
teniendo en el rango de articulación de rodilla relevante para estar de pie.
Sentarse a ponerse de pie
La biomecánica de sit-to-stand sería analizada de acuerdo con el

características cinemáticas invariantes (Carr y Shepherd, 1987a, p. 102 C ) y
la capacitación apuntaría en consecuencia a mejorar el componente principal perdido
ent (s). La práctica ocurriría desde un zócalo alto. La Sra. LM podría hacer más.
ella misma y, por lo tanto, necesita menos ayuda manual de los terapeutas. La altura
elegido sería medido y la práctica ocurriría desde esta altura hasta
se juzgó que la altura se podía bajar. Una vez que ella podía sentarse y pararse
independientemente, la altura del zócalo podría usarse como objetivo
medida de cambio en el rendimiento. La posición normal de pie requiere una superposición de
la pre-extensión (flexión de cadera y dorsiflexión de tobillo) y fases de extensión
(muslos para ponerse de pie) (Vander Linden et al., 1994; Carr y Shepherd
1987a C ). Por ejemplo, la cabeza alcanza su velocidad horizontal máxima
justo antes de los muslos para que este impulso se pueda transferir a la extensión
lesión en los muslos (Vander Linden et al., 1994; Schenkmann et al., 1990 B ).
Por esta razón, trataría de entrenar el componente de una manera que involucrara
Ambas fases. Por ejemplo, si el problema principal era la disminución de la cadera
flexión con un tronco extendido, una forma de entrenar esto es la siguiente. UNA
la pantalla con cortinas se colocaría frente a la Sra. LM, y el objetivo de
moviendo la cabeza para tocar la cortina, y luego empujando hacia abajo y hacia atrás
a través de sus talones al final del movimiento, se le transmite.
Entrenamiento de miembros superiores
Como no había movimiento en la extremidad superior derecha en esta etapa, intentaría

para provocar actividad en el brazo en varias posiciones. Al hacer esto, estaría
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dieciséis N neurológico P HYSIOTHERAPY
considerando factores como el tipo de contracción requerida, la relación

nave del brazo a la gravedad, y la relación cambiada de longitud-tensión de
músculos individuales Para la misma entrada neural, la producción de fuerza óptima es
mayor para contracciones excéntricas, luego isométricas y luego concéntricas
contracciones (Albert, 1991 C ), por lo que puede ser más fácil para la Sra. LM producir un
contracción excéntrica en esta etapa temprana. Por ejemplo, en el supino
posición, podría producirse una contracción excéntrica del tríceps braquial en el
rango externo, con la parte superior del brazo sostenida a 90 grados de la horizontal, mientras ella
intenta controlar el movimiento de la mano hacia la cabeza. Además, cuando un
La contracción concéntrica es precedida inmediatamente por una contracción excéntrica.
ción, la energía elástica se almacena y potencia la contracción concéntrica
(Cavanagh et al., 1968 B ). Usando este principio, cuando el paciente puede hacer un
contracción excéntrica del tríceps, podría usarse para potenciar la concentración concéntrica
contracción. La extensión de los dedos se puede obtener más fácilmente en una posición de
flexión de los dedos, ya que es probable que los dedos hayan estado descansando en una flexión
posición durante gran parte del día. Los músculos se adaptan a la longitud a la que están
mantenido cambiando su número de sarcómeros (disminuido en el caso de un
músculo en una posición acortada) para que la tensión máxima en los extensores de los dedos
ahora puede producirse en una posición alargada (Gossman et al., 1982 B ). yo
estaría particularmente interesado en obtener alguna actividad en el exterior
rotadores del hombro. Infraspinatus y teres minor son externos
rotadores y parte del manguito rotador, que es crucial para proporcionar estabilidad en
La articulación glenohumeral. El manguito rotador forma una pareja de fuerza con
el deltoides en el hombro, en elevación del brazo (Nordin y Frankel,
1989 B ). La rotación externa también está significativamente y negativamente correlacionada con
dolor de hombro (Bohannon, 1988 A ).
Dado que se ha desarrollado la tensión de los pectorales y romboides derechos, el brazo
estaría posicionado para estirar específicamente estos músculos durante algún tiempo
durante el día, y entrenamiento de protracción (serrato anterior) y hombro
secuestradores (por ejemplo, deltoides medio como motor primario y supraespinoso
como estabilizador) sería una prioridad.
Hay alguna actividad en la extremidad superior izquierda, y se describe como
'hiperactiva'. A medida que se produce la recuperación del movimiento, la repetición de movimientos incorrectos
movimientos y cambios de longitud y tensión pueden resultar en un desequilibrio muscular,
donde algunos músculos son más fáciles de activar que otros y, por lo tanto,
se usa con frecuencia y algunas veces de manera inapropiada. Otros músculos, sin embargo,
permanecer sin actividad. Para evitar que se desarrolle este desequilibrio muscular
Además, identificaría los músculos poco activos y trabajaría para aumentar
activación de estos, de una manera que desalienta la "hiperactividad" compensatoria.
Por ejemplo, para fomentar la flexión hacia adelante (para lo cual el deltoides anterior es
el motor principal) mientras que desalienta la rotación interna en el hombro, el
Página 30
la paciente podría colocarse acostada de lado con el brazo extendido sobre una mesa en
delante de ella Un objeto objetivo se colocaría en la dirección de avance
flexión y la Sra. LM animó a mover el brazo a lo largo de la mesa para tocar
el objeto, o tíralo de la mesa. El brazo no se moverá fácilmente si está
presionando sobre la mesa, entonces, para lograr el objetivo, ella no puede usar
rotación.
Dolor en la supinación
Con respecto al dolor al final del rango de supinación y extensión de la muñeca, yo
realizaría una evaluación subjetiva y objetiva de las articulaciones y
músculos que pueden contribuir (Maitland, 1979 C ). Consideraría apretado
ness de pronadores o rigidez articular en las articulaciones radiocubital (inferior y
superior) como posibles causas de dolor en la supinación y rigidez prolongada
flexores de los dedos y flexores de la muñeca y rigidez de la articulación de la muñeca y los huesos del carpo como
Causas probables del dolor en la extensión de la muñeca, debido al período de virtual

inmovilización del brazo derecho. Si el dolor es causado por estos problemas,
estiramiento de músculos tensos y entrenamiento de supinación y extensión de muñeca
sería necesario. Los signos articulares positivos se tratarían con la adecuada
Movilizaciones conjuntas accesorias (Maitland, 1979 C ). Estrategias de entrenamiento
la supinación podría incluir verter agua de un recipiente a otro,
con ayuda, en la dirección de la supinación, o intentando excéntrico y
contracciones isométricas en diferentes partes del rango.
Práctica autocontrolada
Tan pronto como parezca práctico, se alentaría a los familiares a practicar con
Sra. LM ejercicios específicos establecidos por el terapeuta. Habilidad en el rendimiento aumenta
como una función directa de la cantidad de práctica. El estudio de Feys et al.
(1998 A ) es un ejemplo de cómo puede resultar la práctica repetitiva de movimientos
en mejor resultado. La sesión de entrenamiento de fisioterapia promedio, que
debe dividirse en el tratamiento de varios problemas diferentes, es poco probable que
Permitir suficiente tiempo para aprender, aunque el rendimiento puede
cambio. Por lo tanto, es lógico exigir al paciente que practique fuera del
sesiones de tratamiento Pequeñas pero significativas mejoras en ADL y función
se han encontrado con mayores intensidades de rehabilitación (Kwakkel et al.,
1997 A ). La práctica autocontrolada es una forma en que una mayor intensidad de
La rehabilitación puede ser manejada. En una observación de un derrame cerebral rehabilitación
Ward, Keith y col. (1980 A ) demostró que gran parte del día del paciente es
gastado solo, haciendo poco. Gran parte de este tiempo podría usarse productivamente en
práctica. En el caso de la Sra. LM, los familiares podrían ayudar colocándola
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18 años N neurológico P HYSIOTHERAPY
mano, palma hacia abajo sobre el borde del brazo de la silla de ruedas, para permitirle
Practica la extensión de la muñeca. El pariente podría tomar su propia mano en un gesto
lugar prieto y anímela a mover su mano hacia la suya. A
asegurar el cumplimiento y que la práctica se realice correctamente, los ejercicios
ser registrado en el libro de práctica del paciente y los familiares serían
pidió registrar en el libro los ejercicios realizados. Fotografías polaroid de
los ejercicios se usarán cuando sea necesario. Una discusión detallada de formas de
Asegurar que la práctica se lleva a cabo y se realiza correctamente se puede encontrar en Ada
y Canning (1990 C ).
Para caminar
La preparación para caminar ya ha comenzado con la práctica de cadera y rodilla.

extensión y de pie. Tan pronto como la señora LM pudo manejarlo, dando un paso
hacia adelante y hacia atrás con la pierna izquierda se realizaría para mejorar
la capacidad de dorsiflexionar el tobillo mientras se alargan los flexores plantares derechos,
y acostumbrarla a soportar peso a través de la pierna derecha. Esto probó
ser particularmente importante en este caso, ya que la dorsiflexión fue limitada el día 27
y la tensión en el tendo derecho Aquiles se mantuvo a los cinco meses y medio.
El entrenamiento inicial apuntaría a asegurar que los extensores de cadera y rodilla estén
activado lo suficientemente fuerte como para soportar el peso del cuerpo en pie.
Una vez que pueda ponerse de pie, el entrenamiento continuará dependiendo del terapeuta
análisis de la posición de la Sra. LM cada día. En general, apuntaría a
mejorando la capacidad de transferir el peso a una pierna, mientras se mantiene un
grado de extensión de rodilla y cadera que estaba dentro de sus habilidades actuales.
La retroalimentación medible sobre la transferencia de peso se indicaría mediante
básculas de baño debajo de los pies y administradas por vía oral a través del terapeuta, o por
retroalimentación auditiva de un dispositivo sensible a la presión. El objetivo se establecería
para ser alcanzable pero desafiante. Podría ser, por ejemplo, mantener
30% del peso corporal en la pierna, con la rodilla a menos de cinco grados
extensión, por un minuto. La capacidad de la Sra. LM para hacer movimientos mientras
de pie, con los ajustes posturales apropiados, también sería
experto. Esto puede comenzar mirando hacia el techo, lo que requiere un
ligero movimiento anterior del centro de masa, y progresar para girar hacia
Mire hacia atrás y luego busque objetos a los lados, por delante y por detrás.
Se ha demostrado que un ejercicio de pasos usando un bloque es útil para el accidente cerebrovascular
pacientes (Nugent et al., 1994 A ). El paciente comienza con la pierna afectada en un
bloque, luego levanta la pierna no afectada sobre el bloque extendiendo el
cadera y rodilla afectadas. Hubo una relación dosis-respuesta entre un
mayor número de repeticiones de este ejercicio y mejor caminata
resultado en la Escala de evaluación motora. Este ejercicio podría ser introducido
incluso en una etapa temprana, como fue en este estudio.
Página 32
Organización del tratamiento diario.
En una sesión típica de 45 minutos a una hora, trataría de trabajar en

tres problemas diferentes identificados a partir de diferentes actividades funcionales. A
alrededor del día 27, estos podrían ser extensión de cadera y rodilla para pararse, cadera
flexión para sentarse y pararse y flexión hacia adelante para alcanzar la parte superior derecha
miembro. Esta es una opción puramente hipotética, ya que los problemas serían identi
fied y cambiaría según el análisis continuo de los problemas de la Sra. LM.
Otros factores que afectan el aprendizaje
Se dijo que la Sra. LM tenía poca concentración y era fácilmente distraíble.

El aprendizaje se verá afectado negativamente por la baja concentración, por lo que una estrategia
se resolvería para mejorar la concentración, junto con un
neuropsicólogo, si hay uno disponible. La Sra. LM sería tratada en silencio.
sala, y el número de tareas a aprender se reduciría. Como concen
Tración mejorada, ella estaría expuesta gradualmente a más distracciones
durante el tratamiento El tiempo durante el cual la Sra. LM se concentró en la tarea que ella
estaba aprendiendo se podía medir a diario, y se hizo un cuadro para mostrar el cambio en
el tiempo que pudo concentrarse. El cuadro se muestra donde puede
controlar el progreso ella misma.
Tolerancia al ejercicio
La mala tolerancia al ejercicio es una consecuencia del período sin regularidad.

ejercicio. Una disminución en la aptitud cardiovascular puede prevenirse parcialmente, y
mejorado al incluir ejercicio en el programa de rehabilitación del paciente
específicamente para ese propósito. Para la Sra. LM, la práctica de sentarse y pararse desde un alto
la silla o el zócalo se podían usar cuando ella podía hacer esto independientemente
con alguien esperando La práctica podría ser supervisada por un fisio
ayudante de terapia, o pariente, que puede recordarle al paciente sobre la calidad de
el movimiento. El número de repeticiones dependerá de sus cardiovas.
respuesta cular, que puede ser monitoreada por ritmo cardíaco, y también en el
Calidad del rendimiento. Cuarenta a 50 repeticiones de sentarse y pararse por día
no sería inusual al usar este marco para el tratamiento (Canning,
1987 A ).
Entrenamiento en las etapas posteriores
Las habilidades motoras se pueden clasificar como 'cerradas', donde se realiza el movimiento
bajo condiciones invariables cada vez, o 'abierto', donde las condiciones cambian
entre intentos (Gentile, 1987 C ). Parece que gran parte de la fisioterapia.
en el gimnasio de rehabilitación tiende a entrenar habilidades motoras cerradas. Por ejemplo, sit-
el pie se practica desde un zócalo la mayor parte del tiempo. En la vida real, habilidades abiertas
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son necesarios, por lo que la terapia debe incorporar el aprendizaje de habilidades abiertas. A esto
Al final, la práctica de sentarse y pararse se practicaría desde diferentes tipos y alturas de
asientos, y también bajo diferentes condiciones, como levantarse para
salga por la puerta o busque una caja de pañuelos. Esto requeriría Sra.
LM para resolver problemas sobre la mejor solución para cada situación. Este tipo de
Se ha demostrado que el entrenamiento tiene más éxito en el entrenamiento de individuos normales
uals para transferir su aprendizaje a movimientos en diferentes contextos que
práctica en situaciones invariables (Shea y Morgan, 1979 B ). Los factores
presente mientras camina en el mundo real, como hablar mientras camina,
evitar objetos estacionarios y en movimiento, y caminar sobre un objeto en movimiento
(por ejemplo, un autobús), podría introducirse en las últimas etapas de la marcha
formación.
La participación del paciente como aprendiz activo habría preparado
ella bien por llevar a cabo un programa de ejercicios en el hogar. Conduciendo a la Sra.
El alta de LM, este programa se le demostraría a ella y
actualizado regularmente a medida que cambia el rendimiento. Una visita al hogar ayudaría a
establecer qué objetos y muebles podrían usarse dentro del programa.
Hay razones para esperar que el programa en el hogar mejore los resultados,
según un estudio de Turton y Fraser (1990 A ).
Trascendencia
En resumen, los pacientes no son receptores pasivos de tratamiento, pero tienen un
papel de aprendizaje activo en su rehabilitación. En consecuencia, los terapeutas tienen un papel
como entrenador, facilitando el aprendizaje de las habilidades motoras por parte de los pacientes. Apoplejía
los pacientes de esta manera les permite practicar más por sí mismos afuera
las sesiones de entrenamiento y pueden resultar en una recuperación más rápida del control motor. Un
Una habilidad importante para los terapeutas consiste en elegir estrategias de entrenamiento a un nivel
que permite al paciente practicar el movimiento deseado sin demasiado
mucha actividad compensatoria de músculos inapropiados. Lograr esto,
el terapeuta debe aprovechar su amplia gama de conocimientos, incluidas las áreas
como la biología muscular, así como el conocimiento más estrechamente asociado con
condiciones neurológicas
Este capítulo ha tratado de describir un enfoque de tratamiento que se basa
en hallazgos científicos En respuesta a una demanda general de evidencia basada en
tratamientos, el tratamiento de fisioterapia avanza correctamente desde una etapa
donde el tratamiento basado en praxis se consideró satisfactorio. Más estudios son
obviamente necesario para evaluar la efectividad de los componentes del tratamiento
enfoques y los enfoques en su conjunto. Por ahora, podemos concentrarnos en
incorporando aquellas intervenciones que han demostrado ser
eficaz. Al hacerlo, debemos tener cuidado de tener en cuenta las limitaciones de la
investigación existente Por ejemplo, ¿pueden las intervenciones demostradas ser efectivas?
34
en pacientes más de un año después del accidente cerebrovascular, como el uso forzado
paradigma, se aplicará antes a los pacientes con la misma eficacia? Lo que sea que intervenga
los terapeutas deciden adoptar en su propia práctica, necesitan examinar
La evidencia teórica y experimental para asegurar que haya una base sólida
para su uso
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Rehabilitación temprana de un derrame cerebral

Paciente (2)
E LIA P ANTURIN
Introducción
El tratamiento descrito para este paciente se basa en el concepto Bobath.
Este enfoque de la terapia y la rehabilitación proviene del trabajo de Berta.
y Karel Bobath quien, en la década de 1940, comenzó a desarrollar un tratamiento basado en
una comprensión del comportamiento normal del movimiento, en su experiencia clínica
ence, y sobre el conocimiento científico de la época.
Es un enfoque de resolución de problemas para la evaluación y el tratamiento de
personas (adultos y niños) con alteraciones de la función, movimiento y
tono causado por una lesión o lesiones del sistema nervioso central. Nuevo
modelos de control motor y una mayor comprensión de las neurociencias,
evolucionado durante los últimos 50 años, proporcionar la justificación de la corriente
práctica.
Se desarrolla un proceso interactivo de 24 horas entre el paciente, el
equipo interdisciplinario, familiares y cuidadores apropiados, por
abordando sus necesidades biológicas y psicosociales. Los aspectos preventivos son
Siempre estresado y con orientación ofrecida.
El tratamiento se basa en la comprensión de los componentes de la función.
y movimiento normal. El objetivo es optimizar la función a través de un
proceso continuo de evaluación y tratamiento dirigido al subyacente
impedimentos Integrando un control mejorado en actividades funcionales y
La participación en la vida diaria es crucial e incluye la evaluación del paciente
funcionar en casa con familiares y amigos en el trabajo y el ocio.
El enfoque del tratamiento es sintomático y se caracteriza por facilitar
Los componentes que faltan de los patrones normales de función, movimiento y
postura evitando reacciones que interfieran con la eficiencia, el éxito y
Calidad de rendimiento. El tratamiento, preferiblemente realizado en el
El entorno natural de la persona es holístico, pero específico cuando se trata de
24
38
elemento particular La participación activa del individuo junto con

el manejo específico del terapeuta, que se retira gradualmente, es
necesario para lograr la independencia. Tratamiento de seguimiento, cuando
indicado, puede necesitar continuar por el resto de la vida del paciente.
El marco teórico del concepto Bobath siempre está evolucionando y
se enriquece constantemente con nueva información y conocimiento del
ciencias del movimiento y la formación internacional de instructores Bobath
Asociación (IBITA).
• Tratar al paciente como una persona completa.
• El fisioterapeuta trabaja como parte de un gran equipo interdisciplinario.
Sin la cooperación del equipo y los miembros de la familia en todo momento,
El proceso de rehabilitación no será efectivo.
• El proceso de rehabilitación debe comenzar inmediatamente después de la admisión a
hospital (Perry, 1998 C ) y el tratamiento es sintomático y funcional
(Vliet et al., 1995 A ; Pobl y Dunn, 1998 C ). Cada síntoma observado
siempre se origina en más de una causa.
• Los objetivos del tratamiento deben ser funcionales y específicos, con énfasis en
calidad de desempeño (Le Vere, 1980 C ; Bobath, 1990 C ). los
La perspectiva funcional debe centrarse en el estilo de vida individual (Bernstein, 1967
C ; Carr y Shepherd, 1987 C ; Mulder, 1994 C ; Dunn y col., 1994 C ;
Haley y col., 1994 C ; Pobl y Dunn, 1998 C ).
• La evaluación y el tratamiento son continuos. Vuelva a examinar al paciente durante
y después de cada tratamiento para determinar si se está logrando el efecto deseado
logrado. El terapeuta puede elegir trabajar en un elemento particular de un
función específica y no en la función en su conjunto, pero debe recordarse
Se cree que, al final de un tratamiento, estos elementos deben combinarse
dentro de la función deseada mientras se conservan detalles específicos.
• Tratar las deficiencias primarias para prevenir el desarrollo de
impedimentos secundarios, que pueden conducir a una mayor limitación de
función.
• La rehabilitación continúa las 24 horas del día (Shumway-Cook y
Wollacott, 1995 C ), y cuanto más cerca de lo normal estén los estímulos administrados, más
los logros alcanzados, por ejemplo, el posicionamiento correcto en la cama y al sentarse.
• Aunque el concepto de restricción indujo movimiento y aprendió
no uso (Miltner et al., 1999) se utilizaron originalmente en el tratamiento de
hemiplejía crónica (Wolf et al., 1989 A ; Taub et al., 1993 B , 1994 A ),
debe recordarse que debe evitarse el "no uso aprendido"
Las primeras etapas de la rehabilitación (Bobath, 1990 C ). Hay neurológica
Página 39
evidencia que respalde la influencia del tratamiento en la plasticidad del

sistema nervioso (Bach-y-Rita, 1987 C ; Held, 1987 C ; Fisher, 1992 C ; Kidd
et al., 1992 C ; Lee y Van Donkelaar, 1995).
• Una gran parte del tratamiento debe realizarse en el entorno natural del paciente.
entorno: en la sala, departamento de rehabilitación y en el hogar
(Bernstein, 1967 C ; Mulder, 1994 C ; Gentile, 1987 C ; Park et al., 1994 A ).
• A menudo se puede lograr un movimiento deseado cambiando el entorno
por ejemplo, reorganizando los muebles para producir un estrecho
Pasaje que exige caminar de lado para navegar con éxito (Gentile,
1987 C ; Perry, 1998 C ).
• El tratamiento es a través de la resolución de problemas y, como dijo Bernstein en 1967 ( C ),
'aprender es repetición sin repetición'.
• Dar retroalimentación es una parte integral del tratamiento. Real, informativo
la retroalimentación debe usarse y reducirse con el tiempo (Carr y Shepherd,
1987 C ; Schmidt, 1975 C ; Winstein, 1987 C , 1991 C ; Winstein y col.
1996 A ).
Tratamiento
• El tratamiento se basa en el conocimiento y la comprensión de lo normal.
Función y movimiento. El movimiento normal exige la capacidad de
controlar los movimientos seleccionados, como los movimientos entre la parte superior
y tronco inferior o entre tronco y extremidades.
• Es importante comprender la función de estabilización dinámica.
músculos y su influencia en otros músculos. Por ejemplo, los abdominales
músculos internos y la función del músculo serrato anterior, o la
importancia de los músculos del tronco para la función de la parte superior e inferior
extremidades (Hodges y Richardson, 1996 A ). El lado bueno puede ser
involucrados (Arsenault et al., 1987 A ; Thilman et al., 1990 A ; Yi-Chung Pai et
al., 1994 A ; Desrosiers et al., 1996 C ).
• Es importante comprender la influencia motora y sensorial de la
base de apoyo en postura y movimiento. Los músculos de las caderas y
baje el tronco, cuando esté sentado, y de los pies, cuando esté de pie, necesita
recibir motor y entrada sensorial.
• Cadena cinemática cerrada (CKC) 1 y cadena cinemática abierta (OKC) 2
los movimientos deben usarse en el tratamiento. Los movimientos de CKC son importados
hormiga para mejorar la estabilidad dinámica de los estabilizadores de la parte superior
1 CKC: la parte distal del cuerpo se fija en una superficie estable y el cuerpo se mueve
redondearlo
2 OKC: las partes distales del cuerpo, como las manos y los pies, se mueven libremente en el espacio.
Page 40
y extremidades inferiores (Brouwer y Ambury, 1994 B ; Ryerson y Levit,

1997 C ). Por lo general, el uso de movimientos CKC lejos de patrones patológicos
reduce la espasticidad y facilita el movimiento normal (Davies, 1985 C ;
Bobath, 1990 C ).
• Las partes proximales del cuerpo, como el tronco, influyen en la función del
extremidades (Tokizane et al., 1951 B ; Wyke, 1979 C ; Bobath, 1990 C ). los
músculos abdominales, particularmente el transverso abdominal, y profundos
los músculos del tronco se contraen antes de levantar el brazo o la pierna (respuesta proactiva)
(Hodges et al., 1996 A ; Hodges y Richardson, 1997 A ). Gama de
el movimiento del tronco es de importancia similar cuando se considera el
capacidad del paciente para funcionar (Schenkman et al., 1996 A ).
• El fortalecimiento de los músculos debe ser funcional, específico y de buena calidad.
calidad (Davies, 1985 C ; Bobath, 1990 C ; Vliet et al., 1995 B ). Tratamiento
debe incluir contracciones musculares concéntricas, excéntricas e isométricas.
Las funciones se pueden usar como herramientas para fortalecer los músculos.
• El movimiento de una parte del cuerpo puede verse influenciado por movimientos en
otra parte distante (Davies, 1990 C ; Panturin, 1998 C ).
• Si, a pesar del rango normal, los pacientes tienen dificultades para alcanzar un determinado
posición, primero pueden ser llevados a esa posición pasivamente, ayudando
para que aprendan y controlen esta posición tanto a nivel motor como perceptivo
aliado. Una vez adquirido, el paciente puede practicar moverse y venir
de vuelta a esta posición.
• Inicialmente será difícil controlar muchos grados de libertad, por lo tanto,
En esta etapa, el terapeuta debe limitarlos. Los ejemplos incluyen: usar
la mano derecha con el codo apoyado sobre la mesa para neutralizar el efecto
que el tronco y la cintura escapular tienen sobre la función de la mano.
Durante las primeras etapas de pie, a menudo es muy difícil lidiar con
muchos grados de libertad, como articulaciones y músculos, o el efecto de
entorno de percepción. Por lo tanto, se recomienda soportar el
paciente cerca de una mesa con o sin férulas traseras (Davies, 1990 C ;
Edwards, 1996 C ).
• El buen control muscular exige conciencia propioceptiva.
La propiocepción del tronco se puede facilitar trabajando activamente
hacia el rango final de movimiento (Wilson et al., 1986 C ).
• Al principio, los músculos posturales débiles deben estar isométricamente
fortalecido en la gama interior. Más tarde, la contracción excéntrica puede ser
introducido.
• Con frecuencia, los músculos afectados de pacientes que sufren daños en sus
El CNS se contrae rápidamente y no puede mantener la contracción (Gardiner,
1996 C ). Por lo tanto, el tratamiento debe incluir el mantenimiento muscular
contracción mientras se mueve, y se debe evitar la fijación.
Page 41
• El tratamiento debe incluir movimientos automáticos y voluntarios (Davies,

1985 C ; Bobath, 1990 C ) y debe incluir colocar y sostener
(Bobath, 1990 C ).
• Antes de cada movimiento pasivo o activo, la articulación debe colocarse en su lugar.
posicion anatomica. Rango de movimiento mejorado alcanzado pasivamente
inmediatamente debe ser controlado activamente.
• Para mejorar o preservar el rango de movimiento de las articulaciones o tejidos blandos, varios
Se pueden utilizar técnicas, tales como: terapia miofacial o tratamiento general
utilizando movimientos del sistema nervioso - neurodinámica (Davies, 1994 C ;
Panturin, 1998 C ).
• La atención a la línea media es importante. Una de las causas de la desviación.
desde la línea media fue explicada por Karnath et al. (1994 B ): aferente
Entrada visual, vestibular y propioceptiva que converge a la neural.
generación de una imagen egocéntrica centrada en el cuerpo.
• Durante todo el tratamiento, la buena calidad de la función y el movimiento deben
mantenerse, evitando espasticidad, compensaciones, fijaciones y asociaciones
Reacciones alteradas (AR) (Davies, 1994 C ).
Días 1–4 (UCI antes de la cirugía)

La rehabilitación de la Sra. LM debe comenzar de inmediato y el objetivo, en esta etapa,
es para prevenir complicaciones. El tratamiento será, hasta cierto punto, determinado por
La presión intercraneal, que se controlará constantemente. Elevando el
la cabeza, los hombros y la parte superior del tronco a poco más de 30 ° pueden ayudar a prevenir un
aumento no deseado de la presión intercraneal. Los estímulos mínimos deben ser
presente en este momento en los alrededores, que debe mantenerse tranquilo y
oscurecido La cabeza se debe mover lo menos posible, por lo tanto, colocar
los cambios se llevan a cabo utilizando la técnica de laminación de troncos, cuidando de estabilizar
ize la cabeza y los hombros. Además de ayudar a prevenir las úlceras por presión, desde
que sufrió la Sra. LM, los cambios de posición también mejoran la ventilación pulmonar.
Los movimientos pasivos deben llevarse a cabo lenta y suavemente. Con respecto a
cuidado respiratorio, no se describieron complicaciones en este caso. Durante
Sin embargo, en esta etapa, es esencial un buen cuidado higiénico del túbulo; cualquier compli
El desarrollo de cationes debe detectarse temprano y tratarse en consecuencia (Dean
y Frewnfelter, 1996; Brimioulle et al., 1997 A ; Dean, 1997 B ).
Días 5-9 (UCI postoperatorio)
Posicionamiento y cambio de posición
Como la Sra. LM está inquieta y desorientada, necesita que le den más ambiente.
puntos de referencia mental en la cama, como rodearla con paquetes firmes
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lo que la ayudará a sentir dónde está en el espacio (Affolter, 1987 C ; Davies,

1994 C ). El cambio de posición continúa mediante el desplazamiento del tronco para evitar complicaciones.
teniendo en cuenta la presión intercraneal. Cuando esto es normal, el
la cama puede estar nivelada mientras el paciente está acostado de lado. En esta posición, en cualquiera
lateral, la espalda debe estar apoyada, la parte inferior de la pierna colocada con la cadera y
rodilla en flexión, y la pierna superior colocada detrás de la pierna inferior, apoyada en
una almohada, con algo de extensión de cadera y flexión de rodilla. Esto da extensión relativa
Sión a la cadera, un componente esencial del movimiento al estar de pie y
caminar y buena ventilación del área genital. La persistente rigidez de ambos
Los tendones de Aquiles pueden mejorarse con un molde inhibitorio (Conine et al.,
1990 A ; Davies, 1990 C ; Edwards, 1996 C ; Moseley, 1993 A ). Como los signos de
se desarrolla un descuido unilateral correcto, y siempre que la Sra. LM ahora esté permitida
para mover la cabeza, la cama debe colocarse de manera que el centro de la habitación quede
a su derecha (Herman, 1992 C ; Riddoch et al., 1995 C ). Si esto causa a la Sra. LM
para estar más inquieto, el cambio debe llevarse a cabo gradualmente.
Sistema respiratorio
La evaluación del fisioterapeuta debe incluir inspección, palpación y

auscultación. Este estudio de caso afirma que la Sra. LM no mostró ningún elemento respiratorio.
problemas a lo largo de su hospitalización. Su inquietud espontánea.
movimientos del lado izquierdo y los movimientos específicos proporcionados por el
el terapeuta puede haber ayudado a prevenir complicaciones respiratorias
desarrollando.
Movimiento
El estado hemodinámico de la Sra. LM dictará la tasa de progreso, que

También depende de su condición médica, su nivel de conciencia y su
capacidad de aprender y concentrarse. En esta etapa, puede necesitar varios cortos
tratamientos cada día, con explicaciones repetidas en resumen, claro,
oraciones simples Todos los movimientos deben realizarse lentamente . Máximo
Ahora se debe administrar estimulación a su lado derecho, alentando al personal y
Los visitantes deben pararse a su derecha, colocar la mesita de noche a la derecha y alimentarla
desde la derecha (si se le permite mover la cabeza). También es recomendable
dar estímulos sensoriales al lado derecho, como sentir objetos de diferentes
materiales y tamaño (Herman, 1992 C ; Riddoch et al., 1995 C ).
Los movimientos activos activos y asistidos del tronco y las extremidades serán
introducido, mientras continúa realizando movimientos pasivos para preservar
los rangos Cuando se le permite mover la cabeza, movimientos del cuello
Debe ser introducido. Todos estos movimientos deben integrarse en
actividades funcionales . El tratamiento motor y sensorial de la boca debe ser
comenzó ahora, dando por sentado que se están realizando cuidados higiénicos
(Davies, 1994 C ).
Page 43
En pie
Además de su importancia en la vida cotidiana, el estar de pie ayuda a la función de

órganos y sistemas, ayuda a mantener un rango completo de movimiento de las articulaciones de
las extremidades inferiores, reduce la espasticidad, proporciona estimulación sensorial y
tiene importancia psicológica (Davies, 1990 C ; Richardson, 1991 C ;
Edwards, 1996 C ).
Poner a la Sra. LM en una mesa inclinada o inclinarla hacia adelante en una mesa alta
con largas tablillas en la espalda aplicadas a ambas piernas, o sentándola tan pronto
permitido, es muy importante. Por supuesto, esto dependerá de su heemody.
estado namic y la decisión del médico.
Días 10–33 (en la sala)

Como el programa de tratamiento es continuo, parte de lo siguiente tendrá
se inició inmediatamente después de la cirugía y continúa durante todo
rehabilitación y después del alta.
Como la Sra. LM tiene poca concentración y tolerancia al ejercicio, corta pero
Se recomiendan sesiones frecuentes de terapia durante el día. Terapia
debe administrarse en un ambiente tranquilo y tranquilo.
Sistema respiratorio
Debido a sus dificultades para tragar, debilidad (particularmente de los abdominales

músculos internos), espasticidad y el hecho de que había sido ventilada artificialmente,
La Sra. LM tenía el potencial de desarrollar insuficiencia respiratoria y mi objetivo sería
ser para evitar esto. Vale la pena recordar aquí que los movimientos,
especialmente del tronco (incluida la extensión de la columna torácica), sentado
y de pie toda ayuda para prevenir complicaciones respiratorias (Annoni et al.,
1990 C ; Davies, 1990 C ).
Afasia
Esto debe ser tratado por un logopeda.
Función y movimiento
Desde el principio, el objetivo de mi evaluación sería funcional,

eligiendo, junto con la Sra. LM, tareas relevantes para su condición actual, en
UCI, sala médica, departamento de rehabilitación o en el hogar. me gustaría
Evaluar cada componente y tratar lo que falta o prevenir
rendimiento de calidad. Por ejemplo:
• movimientos en la cama, que incluyen: levantar la pelvis, girar - con rotación del tronco
- en ambas direcciones (también la primera etapa de sentarse al lado de la cama),
Page 44
movimientos de las extremidades inferiores, usando sus manos, una a la vez y ambas
juntos - para alimentar, lavar y arreglar;
• para funciones mientras está sentado, como vestir o sostener al bebé, la Sra.
LM necesita un buen control del tronco, orientación de la línea media y control sentado;
• propulsión y traslado hacia y desde la silla de ruedas;
• pararse y caminar hacia el baño.
Además de la importancia de la función en sí, debe recordarse que mientras

realizando cada función particular, la Sra. LM fortalecerá los músculos,
Fomentar movimientos selectivos del tronco y las extremidades, inhibir
aumento del tono y la fijación, y recepción sensorial (propioceptiva y
táctil) estimulación. Por ejemplo:
• Mientras gira hacia el lado parético, con la cadera o el hombro hacia adelante, la Sra. LM es
trabajando el lado izquierdo de su cuerpo selectivamente, usando la rotación del tronco
(un elemento importante para desarrollar el movimiento normal), fortalecimiento
músculos abdominales y reducción de la espasticidad (Tokizane et al., 1951 B ;
Wyke, 1979 C ; Dewald, 1987 C ; Bobath, 1990 C ; Schenkman, 1996 A ;
Franchignoni et al., 1997 C ). Soporte de peso en el lado derecho parético
ofrece a la Sra. LM estimulación propioceptiva y táctil.
• Levantamiento pélvico, en sí mismo una función importante, junto con la contracción de
músculos abdominales, proporciona estabilidad dinámica de la parte inferior del tronco y
Contiene elementos de movimiento para caminar. Para lograr esto necesitamos,
entre otras cosas, movimiento activo de ambas piernas, para alcanzar y retener
Crook mentir, adaptación de las plantas de ambos pies a la superficie, rango de
movimiento de dorsiflexión de los tobillos, extensión de las caderas, muscular
poder para levantar las caderas y mantener la posición y la sensación normal
- todo mientras se evitan compensaciones o la aparición de AR
(Bobath, 1990 C ). Vale la pena recordar que el levantamiento pélvico puede ser
se hace más fácil colocando una almohada debajo de las nalgas, lo que reduce
Par externo.
• Los músculos abdominales se pueden facilitar levantando la cabeza y los hombros.
desde la almohada hacia el lado parético, mientras el terapeuta la coloca
manos en las costillas inferiores. Se le pide a la Sra. LM que 'jale su barriga' para poder
para activar su músculo transverso del abdomen.
• Cada función exige movimientos activos y selectivos, entre
diferentes áreas del tronco, entre el tronco y las extremidades, entre
diferentes partes de las extremidades mismas (Davies, 1985, 1990 C ). Tenemos
para verificar que todos los rangos pasivos estén completos y, si no, tratar pasivamente
siguiendo con colocación, retención y control activo. La señora LM tenía un débil
tronco, que inhibe la función efectiva de sus extremidades. La rotación es
importante para todas las tareas diarias, mejorar el movimiento y reducir
Página 45
espasticidad La extensión del tronco es importante para muchas funciones, para

ejemplo al levantar los brazos (Crawford y Jull, 1993 A ).
• Necesitamos verificar si la debilidad es simétrica o asimétrica.
y fortalecer los músculos en consecuencia. Músculos asimétricamente débiles
debe fortalecerse asimétricamente Con el fin de fortalecer un específico
Aliado muscular débil, debe colocarse en una posición acortada mientras
alargar todos los músculos compensatorios, por ejemplo, sentarse con el
glúteos débiles levantados y ejercitando los músculos abdominales en el mismo
lado. El tronco se puede fortalecer en todas las posiciones iniciales, cuidando
para
con elevitar que aparezcan
terapeuta dando, si fijaciones o AR
es necesario, en elexterno
apoyo lado derecho. Mientras
desde atrás o que se sienta -
Apoyar los brazos desde el frente: movimientos generales y selectivos
en todas las direcciones se realizan Si el baúl de la Sra. LM muestra signos de
colapsando al sentarse, se debe alentar la extensión primero, ya sea en
posición media o con el tronco en rotación, siempre prestando atención a que
La flexión de la cadera no excede los 89º, para evitar la extensión total.
Levantar la mano izquierda buena también facilitará la extensión activa. me gustaría
ahora sigue con movimientos selectivos, que también activarán el
músculos abdominales y aquellos alrededor de las articulaciones de la cadera.
• Si la Sra. LM empuja el piso con los pies, además de levantar el
altura de la cama ligeramente, de modo que sus pies no estén en contacto con el
piso, movimientos pasivos de las articulaciones y tejidos blandos del pie
mejorar el alcance y la conciencia propioceptiva, y reducir el empuje.
• La presencia de negligencia visual unilateral exige que el terapeuta
dirigirse especialmente, pero no solo, al lado derecho del paciente. Debido
a las dificultades de la Sra. LM con la línea media, se deben realizar ejercicios
después de que ella haya sido llevada hacia el rango final de rotación y lateral
flexión. La Sra. LM debería ser alentada a seguir sus movimientos con ella.
cabeza y ojos (Rothwell, 1994 C ). Karnath (1994 B ) sugirió que facili
La propriocepción en el área cervical mejorará el conocimiento de
línea media Recomendó hacer vibrar los músculos erectores cervicales de la columna vertebral
en el lado descuidado. Esto debe realizarse gradualmente y con
precaución, señalando si la Sra. LM sufre o se queja de náuseas
durante o después del tratamiento. Estimulación propioceptiva, mientras
acostado y sentado: también se puede administrar con todo el cuerpo girando contra
la columna cervical (Wiart et al., 1997 A ).
• Cuando sea apropiado, se pueden introducir reacciones de equilibrio (BR) en el
tratamiento. Si fuera necesario, para mantenerla erguida contra la gravedad, lo haría
elija el tratamiento en una posición de pie para fomentar la extensión normal
de todo el cuerpo (Davies, 1990 C ; Edwards, 1996 C ), y cuando está acostado
supino para fomentar movimientos selectivos de cadera. Sentados juntos
Página 46
con tratamiento del tronco, los movimientos activos de las extremidades deben ser
alentado mientras se practica carga de peso parcial en la mano parética
(CKC) y mantener el rango de movimiento de la extremidad superior derecha.
Esto debe realizarse mientras se brinda soporte manual a la parte superior
tronco y axila. Movimientos de CKC, lejos de patrones patológicos,
reducir la espasticidad y facilitar el movimiento normal (Davies, 1985 C ;
Bobath, 1990 C ).
¿Por qué el lado izquierdo de la Sra. LM es hiperactivo? Las explicaciones pueden incluir: compensación
acción para el motor, implicación propioceptiva y negligencia del derecho
lado; falta de conocimiento de la línea media; buscando información por
dificultades perceptivas o leve afectación del lado izquierdo con anormalidad
reclutamiento de unidades motoras (Desrosiers et al., 1996 C ). Realizando la colocación
de las extremidades superiores e inferiores izquierdas de la Sra. LM, diferentes pasivas y guiadas
movimientos de la mano y el pie izquierdos y peso parcial sobre un
La superficie de soporte de varias texturas puede ayudar. Referencia ambiental
Se deben dar entradas, como sentarse o pararse con una mesa al frente, o en
una esquina (Affolter, 1987 C ; Davies, 1994 C ). La Sra. LM tiene activa parcial
movimientos en la pierna derecha, que deben fomentarse con OKC y
Movimientos CKC, y colocando en muchas posiciones iniciales diferentes. Estas
todos los movimientos deben realizarse sin fijaciones ni AR.
La Sra. LM no tiene movimientos activos en la extremidad superior derecha, que es

espástico, ha desarrollado acortamiento de varios grupos musculares y aparecen AR
en esfuerzo (Dvir y Panturin, 1993 A ; Dvir et al., 1996 A ). Este acortamiento
puede tener muchas causas (Gardiner, 1996 C ) y debe evitarse y
tratado Las posibilidades de tratamiento, holísticas y específicas, son muchas, tanto en mentiras
y sentado:
• movimientos del tronco (una parte integral del complejo del hombro)
afectando el tono de las extremidades (Tokizane et al., 1951 B ; Wyke,
1979 C ; Dewald, 1987 C ; Bobath, 1990 C );
• movimientos pasivos y, si es posible, activos de la escápula (Bagg y
Forrest, 1988 B ), seguido de movimientos de toda la extremidad superior
(CKC y OKC);
• sentado con carga de peso parcial en la mano mientras mueve el tronco.
Esto afectará el tono y fomentará el movimiento activo seleccionado
(Brouwer y Ambury, 1994 B ). La carga de peso es siempre parcial y el
La mano del terapeuta siempre debe apoyar la axila del paciente. Peso
el rodamiento debe realizarse con la mano en diferentes posiciones: (a)
plano, aunque nunca con una mano completamente flácida, en posición de uso
lo que significa mantener los arcos de la mano y con el puño cerrado;
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o (b) con los codos apoyados en una mesa, moviendo el tronco (CKC) y
alentando el movimiento activo del brazo derecho (Davies, 1985 C ; Ryerson
y Levit, 1997 C ). Si es posible, todas estas actividades deben realizarse en
relación con funciones específicas apropiadas, como comer, vestirse y
sosteniendo al bebé Uso de poleas autoasistidas para ganar alcance en el gleno
no se recomienda la articulación humeral (Kumar et al., 1990 C );
• movimientos pasivos utilizando principios neurodinámicos (Davies, 1994 C ;
Panturin, 1998 C ).
Los componentes pasivos del tratamiento
Las causas de restricción de movimientos que la Sra. LM desarrolló en el

tronco, tanto en las articulaciones del tobillo como en los pies, hombros, codo derecho, palma derecha y
el dolor en su hombro derecho debería ser investigado. ¿Son causados por
espasticidad, acortamiento de tejidos blandos o ambos? Rutinariamente, la gama de articulaciones,
los tejidos blandos, los músculos y el sistema nervioso periférico deben tratarse y
mantenido. Si las limitaciones se deben únicamente a un problema dentro de la articulación,
la articulación debe tratarse utilizando técnicas de terapia manual. Si la limita
La acción es causada por cambios en los músculos o tejidos blandos (Gardiner, 1996 C ),
Estos tejidos deben alargarse y movilizarse de diferentes maneras:
• alargar el músculo moviendo otra parte del cuerpo, por ejemplo

el músculo dorsal ancho, moviendo la pelvis en diferentes comienzos
posiciones;
• alargar un músculo localizado amasando el músculo suavemente
• lasmover el tronco
restricciones o la extremidad;
fasciales pueden liberarse mediante la movilización de tejidos blandos y elonga
ción (Jackson, 1998 C );
• movilizaciones muy específicas del tronco y el cuello uterino;
• como el sistema nervioso es un continuo, para acercarse a la limitación y
dolor en el hombro de la Sra. LM, trataría de ver si la flexión lateral del cuello
levantamiento lateral o recto de la pierna (SLR) de los relieves de la pierna derecha o izquierda, o
empeora, síntomas. Para lograr un buen movimiento alrededor de la articulación de la cadera, yo
intentaría usar SLR para mejorar la extensión de la cadera o la rodilla pasiva
flexión (PKB) mientras está acostado de lado para mejorar la SLR (Panturin, 1998 C ). Después
lograr un rango de movimientos en las partes distales con el todo
extremidad en posición neutral, intentaría alcanzarlos nuevamente
con la extremidad en diferentes posiciones de tensión. Por ejemplo:
alargando el tendón de Aquiles y movilizando el pie con la pierna adentro
diferentes ángulos de SLR (y de manera similar con la extremidad superior).
Las técnicas neurodinámicas deben usarse en diferentes mentiras, sentados y
posiciones de pie (Davies, 1994 C ; Panturin, 1998 C ). Cualquier rango pasivo
del movimiento logrado debe complementarse con un control activo.
48
Se deben establecer y tratar las causas del hombro doloroso.

en consecuencia. El dolor se debe con frecuencia a una mala coordinación del músculo.
contracciones, que conducen a una mala alineación del complejo del hombro, causando
choque y, por lo tanto, dolor. Mejora la actividad de todos los músculos.
del complejo del hombro generalmente ayuda (Laynt, 1992 C ). Al estar sentado, descansando
Las manos en una bandeja o mesa en el frente también pueden aliviar el dolor.
Muy a menudo, las personas con hemiparesia presentan palpable anterior
y / o subluxación inferior (Prevost et al., 1987 B ). Las causas de inferior
las subluxaciones son muchas (Culham et al., 1995 C ). El tratamiento puede incluir: facili
actividad de tating de todos los músculos del complejo del hombro y, como lo sugiere
Faghri (Faghri et al., 1994 A ; Pouran et al., 1994 A ), dando estímulos eléctricos
ción del músculo supraespinoso y del deltoides posterior. La parte superior
La extremidad debe ser apoyada continuamente en una posición anatómica. Esta
se puede lograr de muchas maneras diferentes, por ejemplo: usando una eslinga Bobath
(usando Neophrem), o sentado con los codos apoyados en una mesa (Moodie et
al., 1986 A ) o grabación específica.
En pie
Antes de cada intento de pararme y caminar, trataría a la Sra. LM con

movimientos selectivos del tronco, extremidades superiores e inferiores (invierno,
1991 C ), rangos pasivos y activos de extensión de la cadera mientras está acostado
y dorsiflexión y movimiento de los pies. El tratamiento debe llevarse
fuera con y sin zapatos. La posición del pie en el suelo es muy buena.
importancia y, cuando se trata descalzo, y antes de decidir sobre el adecuado
soportes para pies u ortesis, se puede colocar una toalla debajo del pie derecho de la Sra. LM
para ayudar a posicionarlo correctamente. A veces se puede usar un separador de dedos (DeSaca
et al., 1994 A ). La inestabilidad de la articulación del tobillo de la Sra. LM puede ser ayudada por
Grabando Las reacciones asociadas en la extremidad superior deben evitarse en todos
etapas de pie, y el brazo izquierdo de la Sra. LM no debería poder empujar
contra la mesa frente a ella. La trataría con y sin espalda
férulas (a la derecha, izquierda o ambas piernas), usando una mesa a la altura de la cintura para sostener el
manos, piernas separadas con transferencia de peso, paso de pie (para la Sra. LM será
más fácil comenzar con la pierna izquierda al frente), de puntillas y, mientras
de pie, levante el brazo bueno en diagonal para fomentar la extensión de la cadera
(Davies, 1990 C ; Edwards, 1996 C ). Mi manejo y apoyo siempre
estar de acuerdo con la habilidad de la Sra. LM, por ejemplo: usar mis manos para dar
soporte externo debajo del área axilar, o descansando sus brazos sobre mi hombro
ders. En esta posición también puedo aliviar algo del peso corporal de la Sra. LM y
facilitar su actuación (Barbeau et al., 1987 C ). Debido a la debilidad de
glúteo medio y máximo, estaría muy cerca de la Sra. LM
cuerpo, manteniendo la articulación de la cadera en alineación normal y habilitando los músculos
Página 49
para funcionar mejor Estar de pie y caminar se componen de diferentes

componentes del movimiento (Winstein et al., 1989 A ), por lo tanto, cuando
practicando la fase de postura, para imitar este componente de la marcha,
la inercia debe tenerse en cuenta llevando el tronco y el columpio
pierna hacia adelante
Después del tratamiento en la fase de postura lo haría ahora, usando todos estos
posiciones iniciales, introduzca componentes del movimiento en la fase de oscilación.
El lado sano también se ve afectado y con frecuencia hay dificultades en la transferencia.
peso del anillo a este lado (Yi-Chung Pai et al., 1994 A ). Mientras la Sra. LM empujaba con
su mano y pie izquierdos tuvieron un efecto adverso en su habilidad para balancear el
pierna derecha, y esto debe ser tratado. Después de alcanzar la capacidad de realizar
inclinación pélvica anterior y posterior al sentarse, ella debe practicar esto en
varias posiciones de pie, con las rodillas ligeramente dobladas.
Para caminar
Cuando la Sra. LM comenzó a caminar, usando una venda en forma de ocho para mantener
dorsiflexión del pie y con el apoyo de dos terapeutas, todos los componentes
Debían analizarse los pasos de su caminar y tratar las deficiencias.
(Moore et al., 1993 C ; Mosely, 1993 C ).
Tratamiento de equilibrio
Para mejorar el equilibrio al estar sentado y de pie, consideraría

siguientes puntos:
• Los movimientos deben realizarse bajo diferentes condiciones, en

diferentes entornos e iluminación (Horak, 1997 C ; Hines y Mercer,
1997 C ).
• Aconsejaría a la Sra. LM que practique el equilibrio proactivo y reactivo.
respuestas por separado (Ragnarsdottis, 1996 C ).
• Interacción sensorial en equilibrio, como hacer ejercicio con los ojos cerrados, o
mientras está parado sobre un colchón o ambos, se debe alentar (Shumway-
Cook y Horak, 1986 C ).
• Deben ejercitarse estrategias de tobillo, cadera y escalón (Horak et al., 1990 C ;
Shumway-Cook y Woollacott, 1995 C ). De acuerdo con Maki (Maki y
McIlroy, 1997 C ), 'El cambio en las estrategias de apoyo (estrategias escalonadas) no son
estrategias de último recurso, pero a menudo se inician mucho antes del centro de
masa está cerca de los límites de estabilidad de la base de apoyo '. Jeka (1997 A )
afirmó que, además de la estimulación táctil y propioceptiva de la
pies, dedos tocando una superficie reduce el balanceo considerablemente. yo usaría
esta estrategia mientras trata a la Sra. LM cuando está sentada y de pie
Página 50
Aparentemente, la Sra. LM no mostró problemas vestibulares que requirieran tratamiento.
Tratamiento sensorial
La Sra. LM tiene pérdida sensorial en su brazo y pierna derecha y posiblemente en el

lado derecho de su cara, cabeza y tronco. El tratamiento sensorial es muy importante para
mejorar no solo la sensación sino también el movimiento (Magnusson et al., 1994 C ).
El tratamiento sensorial puede ser específico, exigiendo atención y concentración.
tration (Yekutiel y Guttman, 1993 A ) y puede ser introducido como una integral
parte del tratamiento motor, como usar ambas manos para beber de un vaso o
mientras se pone los zapatos con la mano izquierda: la mano derecha del paciente, guiada
por el terapeuta, se deslizará suavemente por la pierna derecha, pantalón o calcetín.
Durante todo el tratamiento se debe tener cuidado para evitar pérdidas secundarias y
no uso aprendido (Wolf et al., 1989 A ; Taub et al., 1993 A , 1994).
Trascendencia
El tratamiento descrito aquí es solo el comienzo de toda la rehabilitación.
proceso de transición, que continúa en el centro de rehabilitación y en el
hogar del paciente, con seguimiento a lo largo de la vida. Claro muchas preguntas
permanecer; Lo más importante, ¿es efectivo el tratamiento descrito aquí? Más
Se requiere investigación antes de que podamos responder esta pregunta claramente. Nosotros también
necesita saber cuál es el efecto del tratamiento inmediatamente después de la
evento, y si un inicio temprano del tratamiento produce ganancias significativas. En
una revisión sistemática reciente, Langhorne et al. (1996 R ) concluyó que más
La fisioterapia es mejor que menos. Si es así, ¿cuánto más y cuándo?
alcanzar la máxima efectividad?
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Rehabilitación posterior de un derrame cerebral

Paciente
F IONA J ONES
Introducción
Hay varios factores a tener en cuenta sobre la historia de
Condición actual de la Sra. LM que puede afectar su resultado a largo plazo y el
potencial para una mayor mejora. Ahora son cinco meses después del incidente, y
Existe cierto nivel de acuerdo de que la mayor parte de la recuperación tiene lugar dentro del
primeros tres meses (Wade y Wood, 1985 A ; Lindmark, 1988 A ; Taub et al.,
1994 A ). Esto no es absoluto y Dam (Dam et al., 1993 A )
sugiere que la rehabilitación prolongada puede producir ganancias significativas en la marcha
y actividades de la vida diaria (ADL) hasta un año después del incidente. Un numero de
No obstante, se ha reconocido que los factores clave son predictivos
información sobre el nivel probable de recuperación (Jongbloed, 1986 A ; Alexander,
1994 A ). Estos pueden ayudar a influir en las decisiones sobre el tratamiento.
El nivel de actividad motora que la Sra. LM tenía a las 33 semanas fue mínimo, con
presumiblemente no hay función medible en la extremidad superior; este es un pobre
indicador pronóstico para recuperar la función del brazo en una etapa posterior
(Parker et al., 1986 A ; Heller et al., 1987 A ). Sin embargo, la Sra. LM tiene solo 29 años.
viejo, y aunque la edad por sí sola no puede ser vista como un simple predictor,
Existe una menor probabilidad de que afecten enfermedades y discapacidades preexistentes
Las condiciones iniciales para la recuperación (Benbow et al., 1994 A ; Nakayama et al.,
1994 A ; Ashburn, 1997 C ). Por lo tanto, ella puede tolerar más
terapia intensiva y adaptarse a diferentes ambientes y posiciones.
Parece que la Sra. LM ha tenido una hemorragia extensa y posterior
infarto que afecta el área que rodea los ganglios basales; el sitio de la
la lesión puede ser crítica para determinar la recuperación adaptativa y funcional
potencial (Shah et al., 1990 A ). Además, la Sra. LM también tuvo un período de
43
57
Aumento de la presión intracraneal (PIC), que podría haber conducido a áreas

de infarto. No hay un informe de escaneo detallado disponible, y esto sería
información esencial para determinar con precisión el nivel de daño (OMS,
1989 A ). La diversidad de problemas descritos en las primeras semanas post-
la hemorragia sugeriría problemas en el frontal, parietal y posiblemente
áreas occipitales, junto con el daño confirmado a los ganglios basales.
Esto podría llevar a prever problemas con las áreas de asociación de la
cerebro, problemas con la automaticidad del movimiento e integración de la postura
respuestas y patrones motores (Cohen, 1993 C ).
Un factor que habrá que tener en cuenta es el adicional
angustia emocional La Sra. LM sufrirá por no poder interactuar con
su bebé y asumir sus roles sociales, familiares y de ocio anteriores; esta voluntad
sin duda tiene un efecto tremendo en su autoestima y motivación.
Todo esto puede influir en la adherencia a más terapia (Henley et al., 1985 A ).
Cinco meses después del incidente, la Sra. LM fue dada de alta con algunos
problemas graves restantes. El período de tiempo en un hospital, con
la pérdida de interacciones normales y de rutina, habrá significado privación en un
nivel ambiental, conductual y emocional. El posible a largo plazo
Los efectos psicológicos y sociales en sí mismos pueden ser más incapacitantes que
los efectos físicos (Greveson et al., 1991 A ); Por lo tanto, es esencial tener
Una aguda conciencia y sensibilidad a estos temas.
La Sra. LM tiene muchas dificultades funcionales, otras deben cuidar a su bebé,
ella depende del cuidado personal y de todas las tareas domésticas, y desea
ser más independiente; todos estos pueden ser utilizados como factores de motivación en su
programa de fisioterapia de tratamiento. La Organización Mundial de la Salud
(1989) recomienda que el verdadero propósito de la rehabilitación es la integración
relación del paciente con su entorno familiar, laboral y social. los
Por lo tanto, la fase comunitaria de la rehabilitación de la Sra. LM está bien posicionada para
abordar estos objetivos.
Factores como el estado de ánimo, la autoestima, el cumplimiento del tratamiento.
regímenes, tiempo en el hospital y cambios significativos en ella
El papel previo dentro del hogar puede influir en la determinación del potencial
prueba para recuperar el nivel funcional (Partridge et al., 1993 A ). Me gustaria
establecer cuáles de estas áreas son prioridades para esta mujer. Una creencia en un
Se ha demostrado que un mayor grado de control personal sobre la recuperación es
beneficioso (Partridge y Johnston, 1989 A ) y esto sería importante para
considerar. Un punto de partida del tratamiento, por lo tanto, sería un objetivo conjunto
sesión de configuración con la Sra. LM y su familia. Si la terapia tiene éxito,
debe ajustarse a los objetivos y valores del paciente que se está tratando (Haas,
1993 A ). Reid y Chesson (1998 A ) revisaron el uso del logro de metas
escalamiento (GAS) y sugirió que puede resultar en que el tratamiento sea más
58
L ATER R ehabilitación DE S Troke 45
enfocado, y permite mejorar las habilidades de toma de decisiones a la luz del tratamiento
prioridades prioritarias McGrath y Davis (1992 C ) sugieren que una parte vital de
la rehabilitación exitosa es el movimiento conjunto del cliente y el
Metas del profesional. Identificación cuidadosa de las expectativas de la Sra. LM y
Los deseos y los factores que la motivan a perseverar son esenciales. Esta
puede que no se logre dentro de las pocas sesiones iniciales, pero imagino un
Continua revisión y discusión de la idoneidad de su elegido
metas.
¿A qué niveles se enfocará el tratamiento? Consenso clínico (1998 C )
sugiere que los fisioterapeutas mezclan frecuentemente el tratamiento de ambos
discapacidad y discapacidad, en cualquier etapa posterior al accidente cerebrovascular. Lennon (Lennon
y Hastings, 1997 C ) sugiere que la mayoría de los fisioterapeutas reconocen dos
etapas en el cuidado del accidente cerebrovascular. La fase inicial se centra en la discapacidad, y la
segunda fase sobre discapacidad y discapacidad. Esta información puede ayudar a
influir en la naturaleza de los objetivos establecidos y la información discutida con la Sra. LM
y su familia sobre posibles cambios a nivel funcional.
Langhorne y col. (1996 A ) realizó una revisión sistemática de aleatorizado
ensayos controlados (ECA) de fisioterapia y encontraron que una reducción en
el deterioro y la discapacidad fueron posibles con fisioterapia más intensiva,
pero este cambio fue transitorio y de escala limitada. Bethune (1994 C ) cita
Back-y-Rita cuando sugiere que la recuperación de largo plazo integral
los objetivos pueden alcanzarse hasta cinco años después del inicio. Esta evidencia parece
para apoyar la posibilidad de mejorar la discapacidad en una etapa posterior, pero
Mejora no específica en la discapacidad.
La recuperación de la función puede ocurrir, sin embargo, en períodos de adquisición alterados
Nacimiento con períodos de consolidación (Bethune, 1994 C ). Esto plantea la
cuestión del momento de la intervención: la fase aguda puede ser el momento para
La recuperación espontánea de la Sra. LM pero intervendría en las etapas posteriores
¿readquisición y consolidación de la ayuda durante un período de tiempo más largo?
Medición de referencia, en los niveles de discapacidad, discapacidad y
discapacidad utilizando medidas de resultado válidas, confiables y sensibles (Wade,
1988 C ) ayudará a informar a la gerencia general de la Sra. LM. El Rivermead
La escala de evaluación motora se ha probado con más vigor que la mayoría de las otras
evaluaciones publicadas de la función motora (Adams et al., 1997), y
ser una de mis medidas clínicas preferidas Sin embargo, no
abordar temas como actividades exitosas de la vida diaria (AVD) y la calidad
de vida que puede ser más importante en esta etapa. Como la Sra. LM todavía está involucrada en
rehabilitación activa, lo incluiría como parte de una batería de evaluación.
Turner-Stokes (Turner-Stokes y Turner-Stokes, 1997 C ) defendió
la necesidad de tener una 'canasta de medidas' disponible, aceptando que nadie
El instrumento es adecuado para todos los servicios y configuraciones. La interpretación de
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resultados de la evaluación y la búsqueda de las razones detrás de los patrones de

disfunción motora, ayudará a guiar dónde comienza el tratamiento.
El movimiento funcional podría depender de factores biomecánicos como
como rango conjunto y acortamiento adaptativo (Carr y Shepherd, 1998 C ).
No obstante, la función de la extremidad superior dependería del desarrollo de ambos
fuerza y destreza (Ada et al., 1996 A ), los cuales requerirían
Relación normal entre articulaciones y musculatura. Yo por lo tanto
prever el uso de alguna forma de estiramiento y posicionamiento para evitar la adaptación
acortamiento. La historia sugiere una tensión persistente en el tendocalcaneo
y tríceps surae, ¿por qué? ¿Se debe a la alteración en las respuestas tonales debido a
el componente neural inicial debido a un control supraespinal reducido, o tiene
la hipertonicidad se resolvió y queda con cambios intrínsecos en el músculo
que han provocado rigidez y contractura? De cualquier manera, uno o una combinación
de ambos puede afectar la capacidad de facilitar el movimiento normal del tobillo que es
necesario para respuestas posturales tales como balanceo (Scrutton et al., 1996 A - single
caso de estudio). La relación entre el comportamiento muscular involuntario y
La discapacidad funcional sigue siendo en gran medida hipotética. Por lo tanto, puede ser de
valor cuestionable para dar prioridad a la reducción del tono en esta etapa como lo haría
no necesariamente conducen a una mayor función (Ada et al., 1998 A ).
Dvir y Panturin (1993 A ) examinaron métodos para medir la espasticidad y
reacciones asociadas antes y después del tratamiento según el 'Bobath'
enfoque, en un ensayo controlado no aleatorio de 33 pacientes hemipléjicos.
Sus hallazgos sugirieron no solo una reducción significativa en los 'asociados
reacciones 'pero también una mejora en el nivel de ADL después del tratamiento.
El enfoque Bobath pone mucho énfasis en la inhibición del patho.
patrones lógicos y compensaciones (Bobath, 1990 C ). Medida de tono
la reducción puede contribuir de alguna manera a confirmar la efectividad de Bobath
enfoque, especialmente en vista de la escasez de evidencia que respalde su eficacia
como una opción de tratamiento. El tratamiento de la espasticidad per se puede no tener funcionalidad
relevancia para la Sra. LM. También hay un creciente cuerpo de evidencia para apoyar
el uso de entrenamiento de fuerza específico, y la noción de que esto puede tener un detri
ahora se cuestiona el efecto mental sobre la espasticidad (Sharp y Brouwer,
1997 A ). Si hay mérito en tratar de reducir la espasticidad, y si esto es importante
De acuerdo con la Sra. LM, puede ser útil utilizar un método para evaluar el cambio como
parte de la batería de evaluación para evaluar el cambio. Sin embargo, Haas
et al. (1996 A ), descubrieron que la Escala Ashworth, una de las pocas disponibles, en
tanto la versión original como la modificada - no era confiable para medir
espasticidad en el tobillo.
De la historia anterior, parece que la Sra. LM tiene un importante
problema de procesamiento visuoespacial y dificultad con la integración de
información sensorial. Se sugiere que el pronóstico sea peor con los pacientes.
sufriendo daño en el hemisferio derecho cuando se asocia con atención
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disfunción o pérdida propioceptiva (Riddoch et al., 1995 C ). Consideración

debe darse a factores como la excitación, la atención y la memoria para
Rehabilitación exitosa. Parece inverosímil que la percepción anterior
y las disfunciones cognitivas se han resuelto por completo en cinco meses y
por lo tanto, parecería inapropiado enfocarse únicamente en lo físico
problemas. Esto plantea otros problemas, como la compartimentación del tratamiento.
ment y la necesidad de trabajar conjuntamente con otros profesionales de rehabilitación
como psicólogos, terapeutas del habla y lenguaje y ocupacionales
terapeutas
La cuestión de cuánto debería tratar la señora LM a propósito
guiar y controlar sus movimientos será primordial en su gestión
cualquiera que sea el enfoque de tratamiento que se siga. Si uno está trabajando al nivel de
integración y facilitación de respuestas automáticas, como el Bobath
enfoque, entonces el nivel de participación, particularmente cognitivo, puede ser
desanimado. Sin embargo, es cuestionable si un enfoque alternativo
como el modelo de aprendizaje motor del demonio Carr y Shepherd (1998 C )
Es una evidencia suficiente. Ambos enfoques se refieren a la re
educación del movimiento normal pero hasta ahora no ha habido pruebas sólidas
para comparar la efectividad de estos agentes terapéuticos ampliamente aceptados
métodos Se han hecho algunos intentos para examinar el neurodesarrollo.
o métodos neurofisiológicos contra el tratamiento 'tradicional' (Logigian et al.
al., 1983 A ; Dickstein et al., 1986 A ; Brunham y Snow, 1992 A - caso único
estudiar). Sin embargo, la mayoría de estos estudios no logran definir parámetros específicos de
las técnicas de tratamiento y, por lo tanto, deben interpretarse con precaución.
Hay un grado de volición en la mayoría de los movimientos normales y el nivel en
que esa volición y entrenamiento específico se pueden incorporar en el tratamiento
El programa de ment todavía no se ha evaluado. Estoy seguro de que en la práctica el nivel
de participación activa es un estado individualista y dinámico que depende de
Respuestas individuales y habilidad del fisioterapeuta (Consenso clínico,
1998 C ). Mi propia opinión personal, habiendo tenido alguna experiencia en el uso
diferentes enfoques, sería utilizar el método que más se haya generado
reacción positiva durante las sesiones de terapia y las técnicas Sra. LM
percibió que estaban siendo más efectivos. Por lo tanto, adoptaría un ecléctico
enfoque.
Los efectos del desempoderamiento y la sensación de falta de participación en
la terapia no debe subestimarse si el objetivo final es la capacidad de
transferir los cambios realizados a la configuración del hogar y las rutinas diarias.
Tratamiento y manejo
La evaluación previa al tratamiento no solo incluiría emprender un rango
de medidas ya mencionadas, pero también prestando especial atención a
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El entorno y la estructura social. Problemas como la altura de las sillas y la cama,

el acceso a cosas como el jardín y el baño podrían evaluarse conjuntamente
con el terapeuta ocupacional. Lo consideraría parte de mi responsabilidad.
para informar a otros o solicitar ayuda con respecto a otros temas importantes como
Apoyo médico continuo, atención domiciliaria y asesoramiento financiero. También habría
ser una oportunidad única para evaluar la interacción con su familia y su
dificultades específicas para hacer frente a una nueva discapacidad en el hogar, junto con
niveles de ayuda prestados.
Un punto de partida puede ser el uso de una posición que no sea demasiado exigente.
pero uno en el que hay alguna facilitación de sus respuestas posturales, como
Reacciones de equilibrio. Esto puede proporcionar una mayor estabilidad postural.
requerido para usar su brazo (Davies, 1990 C ; Edwards, 1996 C ). Allí no habrá
tener acceso a zócalos y mesas de altura variable, y la rehabilitación se relacionará
directamente a su entorno familiar. La cocina puede ser un lugar para comenzar como
es un entorno en el que la Sra. LM puede desear tener una sensación de
independencia y control, y practicar el uso de posiciones de pie y
sentado encaramado Usar variabilidad en el manejo y hacer demandas de
Se sugiere que las respuestas posturales sean necesarias para evitar que sea
inactivo y pasivo durante el tratamiento. El uso prudente y hábil de
Se fomentan las técnicas de manejo en el concepto Bobath para
Promover la entrada aferente normal y el tono postural, lo que resulta en la experiencia de
patrones de movimiento normales (Plant, 1998 C ). Si el tronco y la cintura escapular
la actividad puede lograrse mediante una cuidadosa facilitación, podría ser posible
guiar el brazo derecho a través de una tarea funcional como alcanzar una taza o
limpiando la superficie de trabajo de la cocina. 'Guiar' es un concepto específicamente
descrito por Affolter, en el que siempre hay un objetivo significativo para el
paciente (Neilson, 1995 C ). La práctica de una tarea motora en su totalidad, explica
La nación y la demostración también son componentes clave del reaprendizaje motor
(Carr y Shepherd, 1998 C ). De esta manera, los enfoques específicos nombrados tienden
fusionarse, y la continuación y el desarrollo de una técnica
dependen en gran medida de las respuestas logradas.
Usaría un objetivo funcional para apuntar durante el tratamiento, como usar
El brazo afectado de la Sra. LM para estabilizar su cuerpo mientras alcanza con el brazo izquierdo,
y me relacionaría con sus funciones deseadas. También puede haber algún beneficio
al proporcionar práctica bilateral de tareas funcionales en lugar de unilateral
(Mudie y Matyas, 1996 A ), por ejemplo, bebiendo de una taza que lo sostiene
con dos manos Lo ideal sería haber abordado importantes requisitos previos de
función como longitud de tejidos blandos, rango articular, alineación y relación
enviar con cualquier patrón de movimiento observable antes de comenzar a funcionar
práctica. Sin embargo, no pude encontrar evidencia clara de la eficacia del
métodos de preparación comúnmente utilizados, como inhibidores específicos
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movilizaciones '(SIMS) antes de la participación activa y la práctica funcional.

La noción de pasar toda la sesión movilizando pasivamente la musculatura
seguramente no le daría a la Sra. LM un sentido de función exitosa, que
idealmente sería relevante para sus propios objetivos individuales.
El brazo de la Sra. LM puede no tener un verdadero 'propósito' para el resto de su cuerpo. Usar
aspectos de un programa sensoriomotor con la extremidad superior, según lo descrito por
Bleton y Odier (1994 C ), involucrando sentir y tocar una variedad de
texturas y objetos, pueden ayudar a proporcionar información propioceptiva y
retroalimentación al cerebelo y al tronco encefálico. Sobre la base de la literatura
puede que nunca sea posible recuperar el uso funcional del brazo; sin embargo, ninguno de
podemos descontar la posibilidad de que se produzcan cambios y no tener en cuenta
el brazo en tratamiento parecería inapropiado (Consenso clínico, 1998 C ).
Mapeo sensorial y métodos de integración sensorial, particularmente para la cara,
manos y pies, pueden ser útiles para dejar como ideas para practicar en casa; para
ejemplo, sosteniendo una variedad de objetos en la mano y guiando pasivamente
mano para sentir, junto con la aplicación específica de técnicas sensoriales a la
cara, manos y pies. Estas áreas sin duda habrán sido privadas de
riqueza habitual de información sensorial, y para que el SNC comience a reconocerse
Para dar entrada e integrar una respuesta, puede ser beneficioso dar este aspecto
Prioridad particular.
Puede haber muchas tareas que requieren análisis e intervención de tratamiento.
ión para alentar una participación más activa y la integración de la postura
respuestas en movimiento. ¿Cada tarea es analizada y tratada por separado, o
Es el tratamiento un continuo de manejo y movimiento que permitirá
¿Una traducción automática a muchas situaciones diferentes? Experiencia y
El consenso clínico (Clinical Consensus, 1998; Plant, 1998 C ) confirma la
uso de un enfoque ecléctico que se adapte a los problemas y necesidades individuales de
el paciente. Puede ser que trabajar a nivel cognitivo y 'aprender' el
Las secuencias de un movimiento, por ejemplo levantarse de la cama, cosecharán más
cambios (Carr y Shepherd, 1998 C ; Carr, 1998 C ). En una secuencia de
movimiento como moverse en la cama, que involucra una variedad de posturas y
demandas motoras, inicialmente imagino un nivel bastante bajo de participación activa
ment de la Sra. LM. Esta puede ser una de las primeras veces que su problema ha sido
abordado en un colchón normal y en un entorno conocido. Facilitador
movimiento de decúbito supino a lado y sentado, y
regresar, con un mínimo esfuerzo puede ayudar a proporcionar la experiencia de
respuestas posturales normales. Entonces puede ser posible, una vez que un patrón o
Se establece una técnica de movimiento, que se podría progresar para reducir
manejo de aportes y fomento de una participación más activa. Eventualmente
puede ser posible lograr un grado de independencia, con o sin
uso de manejo de claves o claves.
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Los efectos sobre la postura anormal del pie de la Sra. LM mientras se mueve
entre posiciones puede ser motivo de consideración por separado. A los cinco meses
todavía hay lo que parece ser una reacción de apoyo positiva (Bobath, 1990 C ),
con tendencia a la tensión en los músculos tríceps surae. Si hay un
escenario adicional de hipertonicidad que se agrava por el esfuerzo, la lucha
y 'reacciones asociadas' posteriores, luego una reducción en el esfuerzo cuando
moverse entre posiciones puede mejorar las cosas. Si la señora LM es anormal
flexión postural se ha convertido en una respuesta habitual y está causando preocupación, yo
solicitaría evaluación por un neurofisiólogo. Esto sería para disuadir
mina si hubo actividad anormalmente alta en el tríceps surae
músculos, especialmente al caminar, según lo identificado por EMG. En ese caso ella
puede ser ayudado por una inyección de toxina botulínica (Bti). Scrutton y col. (1996 A -
estudio de caso único) describió buenos resultados a corto plazo con Bti en un estudio de caso
de un hombre de 26 años con una reacción de apoyo positiva establecida. Promover
La investigación en esta área está en curso en forma de ECA, pero su uso se está convirtiendo
más ampliamente disponible y solicitado como complemento al tratamiento por neurolog
fisioterapeutas icos (consenso clínico, 1998 C ). La señora LM sin duda
desea lograr un alto nivel de movilidad tanto dentro como fuera, e idealmente ser
capaz de caminar en una variedad de superficies. Las demandas que esto le impondrá
el equilibrio haría que valiera la pena seguir esta vía.
Los cambios en el entorno del tratamiento pueden funcionar de diferentes maneras. Si una
Se ha elegido un enfoque donde el objetivo es la transferencia de la normalidad
respuestas, sería aplicable para practicar en diferentes salas de la
casa, y mirar más de cerca su rutina diaria, particularmente la interacción
con sus hijos ¿Cómo podría facilitarse esto para ser beneficioso para ambos?
madre e hijos? Al pasar tiempo trabajando en el piso,
tal vez jugando con su bebé o ayudando a su hijo mayor a dibujar o leer.
Potencialmente, esto puede
estrategias estratégicas requerir
', pero un mayorabordarlas
será necesario uso de la si
llamada
quiere 'compensación
ganar confianzaanormal
en
manejando y moviéndose no solo a ella sino a sus hijos.
Reevaluación al final de la terapia

Puede ser apropiado cambiar los objetivos durante la intervención.
período, y un registro de logro de objetivos puede ser útil para alentar
adherencia al régimen de tratamiento y motivación continua hacia la co
operando con terapia. También elegiría reevaluar en todos los niveles
mencionado, que es discapacidad, discapacidad y discapacidad. También puede ser
Vale la pena considerar el uso de medidas de calidad de vida como el Dartmouth
COOP (Nelson et al., 1987), particularmente mirando áreas tales como la interacción social
acción, estimulación intelectual y trabajo y ocio.
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Tras la reevaluación y un período de reevaluación de la intervención.

iones, planificación conjunta con la Sra. LM, su familia y otros significativamente
involucrado en su cuidado sería útil para delinear los problemas que deben abordarse
durante la siguiente fase del tratamiento.
Las siguientes preguntas pueden considerarse después de la primera fase de
tratamiento:
• ¿Qué encontró la Sra. LM más útil? Lo que no ha cambiado o tiene el potencial

¿Tial para deteriorarse?
• ¿En qué nivel debería tratar de trabajar durante la no intervención?
período de la sección?
• ¿La familia desea instrucciones y consejos? Esto podría conducir a
discusión de un nivel de actividad posible para apuntar durante cada día.
• ¿Se asignan tareas específicas a la práctica? Bien puede haber una diferencia de
opinión entre los terapeutas sobre si se le pide a la Sra. LM '
practicar 'una tarea que está cambiando la base del movimiento normal, es decir,
entonces el movimiento se vuelve puramente volitivo. En este caso estaría
guiado por (a) lo que la Sra. LM siente motivada para practicar; (b) cómo esto
podría guiarse para proporcionar el máximo beneficio terapéutico; y (c) cómo
puede integrarse en su rutina diaria. De esta manera un hogar adecuado
El programa podría ser diseñado y actualizado según corresponda.
Esmonde y McGinley (1997 A ) estudiaron pacientes en una sala de apoplejía y

encontró una asociación entre el nivel de habilidad motora y la observación de
actividad motora en tiempo no estructurado. Esto sugiere que los niveles generales de actividad
son importantes, no simplemente lo que se practica en fisioterapia, que es solo
por tiempo limitado. Esto puede apoyar el uso del hogar como el más apropiado
entorno propicio para la rehabilitación ya que habría una mayor oportunidad
para la actividad y participación en las tareas diarias. También respaldaría la noción
esa terapia no es solo lo que sucede cuando el fisioterapeuta está presente.
Entrega y tiempo de intervención
Puede haber consenso entre los profesionales de que es posible hacer

algún pequeño cambio en el nivel de discapacidad o discapacidad en casi todos los pacientes.
Un cambio en la función, como caminar, puede lograrse en algunos casos incluso en
una etapa posterior (Collen y Wade, 1991 A ) y el potencial para más
La mejora no debe descartarse. La validez del tratamiento.
enfoques, la naturaleza individualista de un derrame cerebral y la propia del terapeuta
Habilidad personal significa que cuantificar y justificar la elección del tratamiento
Los enfoques son extremadamente difíciles. Si consideramos el escenario que, siguiendo
alguna intervención, la Sra. LM ha logrado un cambio visible en la actividad en
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musculatura de la cintura escapular, puede moverse más lejos de su base de

apoyo para sentarse y algunas respuestas posturales comienzan a mostrarse en
su baúl, ¿de qué sirve esto a largo plazo? Para progresar, el
el tratamiento no debe quedarse quieto, con demandas constantemente sobre el SNC
necesario. El elemento motivador de trabajar hacia el paciente elegido.
tarea, junto con la participación en la resolución activa de problemas (Thorsteinsdottir,
1995 C ), puede ayudar a permitir algunos traspasos para que estos cambios sean
incorporado. Sin embargo, la evidencia no es clara en cuanto a la etapa durante un
tratamiento cuando el paciente tenga que usar un compensador anormal
movimiento. Cinco meses después del accidente cerebrovascular pueden ser el momento de usar la compensación
ción Teorías como la inervación ipsilateral y la reorganización somatotrófica.
sugieren que el potencial de recuperación funcional está presente en todos los pacientes
pero dependerá en gran medida de la cantidad de daño incurrido. Lee y Van
Donkelaar (1995 B ) argumenta, sin embargo, que se requiere más trabajo para establecer
enfoques que proporcionan una influencia más significativa en estos procesos.
Este énfasis en la base neurofisiológica para la recuperación podría ser
considera una vista estrecha, y uno necesita considerar el efecto que el
lesión tiene en el contexto más amplio de la vida, por ejemplo, el papel del paciente dentro
la familia y la capacidad de hacer una contribución positiva a las relaciones
con los miembros de su familia. La idea de facilitar un nivel de función que
permite una mejora continua y, posiblemente lo más importante, evita
deterioro en el nivel funcional, no se debe subestimar, y si un
se logra el objetivo funcional, se pueden encontrar formas para permitir una mayor progresión
y mejora. La idea de incorporar la extremidad superior afectada de la Sra. LM
podría llevarse a cualquier situación, incluso si es un participante pasivo.
La cantidad de tratamiento es un tema polémico. La terapia mejorada tiene
se ha demostrado que brinda una ventaja pequeña pero estadísticamente significativa en la recuperación
de la función del brazo (Sunderland et al., 1992 A ). Sin embargo, este ensayo excluyó
más del 60% de los pacientes con accidente cerebrovascular ingresaron y, por lo tanto, sus resultados deben ser
visto con cautela. La situación ideal a menudo se considera la oportunidad
ity para entregar la terapia intensivamente. En realidad, bien puede imponer
dinámica de la vida familiar. Es por esta razón que puede ser beneficioso
discuta con la Sra. LM qué método se adaptará a su propia rutina y aspiraciones,
y a través de este trabajo hacia un compromiso que también encaja con lo realista
carga de trabajo del terapeuta. Asumo por esta razón que el tratamiento
se organizará para que se realice a través de una entrega de 'explosión intensiva'. Claro
los objetivos a corto plazo se establecerán al comienzo de cada período de tratamiento, para
ejemplo quizás diariamente durante cuatro semanas, y luego cuatro semanas sin tratamiento para
trabajar en los cambios que se han realizado durante el tiempo de tratamiento.
Estas ideas son puramente arbitrarias y pueden no ser adecuadas para la Sra. LM.
Sin embargo, este método de entrega puede permitir un equilibrio entre
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demandas de terapia y la necesidad de que ella la integre en alguna forma de

papel dentro de la familia. Se ha realizado muy poco trabajo mirando el
momento y continuación de la intervención de fisioterapia a largo plazo. Estas
Se hacen sugerencias sobre la base de mi propia experiencia de gestión
una comunidad de casos neurológicos a largo plazo, comentarios que he tenido de
clientes neurológicos, evidencia disponible y consenso clínico (1998 C ). yo
También estoy asumiendo que habrá la oportunidad de algún tipo de súper
visión de tareas funcionales, por parte de la familia y el ayudante de terapia, y ocupación
Aporte de terapia nacional para abordar algunas de las particularidades domésticas y sociales.
Problemas descritos.
En algún momento puede ser apropiado alejar el énfasis de
fisioterapia como la única 'terapia' y avanzar hacia la reintegración en
Algunos de sus papeles anteriores. El uso de ejercicio general puede ser apropiado.
Existe un cuerpo de evidencia para vincular la inactividad con la enfermedad cardiovascular.
(Blair, 1996 A ), y podría valer la pena evaluar los niveles generales de actividad y
aptitud. A pesar de la inadecuación de algunos equipos de gimnasio, puede ser posible
para organizar una visita conjunta a un gimnasio para evaluar si hay alguna adecuada
actividades que pueden incorporar entrenamiento de fuerza gradual y un aumento del corazón
tasa beneficiosa para el estado físico general. Es muy posible incorporar el uso.
de equipos como una cinta de correr. La evidencia ha sugerido que esto puede ayudar
para mejorar parámetros tales como la carga de postura de una sola extremidad (Hassid et al.,
1997 A ) y puede facilitar los ajustes posturales automáticos necesarios para
para caminar. Valdría la pena seguir esto solo si la Sra. LM está bien motivada para
cumplir, y lo califica como una prioridad en términos de tiempo propio y de su familia.
Otro tema a considerar sería la provisión de un tobillo-pie
ortesis (AFO), particularmente si el problema de la flexión plantar no es
resolviendo Los defensores de las ortesis argumentarían que no deberían usarse
como último recurso pero como un complemento importante al tratamiento en todas las etapas.
Las ventajas y desventajas de las diferentes ortesis están bien documentadas
(Edwards, 1996 C ). Hesse y col. (1996 A - estudios de casos únicos) investigados
el uso de un AFO prescrito con frecuencia en parámetros de marcha funcionales en un
pequeño grupo de pacientes hemipléjicos. Se encontró una mejora significativa en
velocidad de marcha, cadencia, longitud de zancada y línea de marcha del afectado y no
pie afectado Sin embargo, los posibles beneficios deben considerarse
lado el cumplimiento y los deseos de la Sra. LM. Uso de un AFO temporal y completo
La evaluación ortótica puede estar indicada.
La evidencia no es concluyente en cuanto a si la fisioterapia es efectiva en
rehabilitación del accidente cerebrovascular además de factores como la recuperación espontánea
(Riddoch et al., 1995 C ). La elección del enfoque de tratamiento es en gran medida súper
enviado aquí por la necesidad de responder a la etapa de recuperación y al individuo
necesidades de la Sra. LM.
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El pronóstico general puede ser relativamente desconocido, pero el conocimiento

de una serie de estudios ayuda a dar una variedad de indicadores pronósticos, y
Es útil usarlos junto con las necesidades individuales y el rendimiento.
A menudo pueden ser los efectos emocionales, psicológicos y sociales a largo plazo.
de accidente cerebrovascular que son más incapacitantes, y hay una prevalencia de enfermedades no reconocidas
depresión y sentimientos de aislamiento social (Greveson et al., 1991 A ). Esta
confirma la necesidad de atención y apoyo continuos disponibles, y no
solo en forma de gestión física. Angeleri y col. (1993 C ) sugieren
que los resultados considerados por el fisioterapeuta como satisfactorios no
necesariamente paralela a la satisfacción del paciente con accidente cerebrovascular y su familia. Como
El fisioterapeuta de la Sra. LM necesitaría saber qué ayuda y
El apoyo podría ser proporcionado por otros miembros del equipo, junto con
otras agencias como la Stroke Association y grupos de voluntarios.
La pregunta final, y posiblemente la más difícil, sería cuándo
descarga. Se espera que esto vuelva a ser una pregunta dirigida conjuntamente
entre terapeuta y paciente. En mi experiencia, es la evaluación inicial
y la planificación es uno de los determinantes del alta exitosa. Una situacion
por el cual la Sra. LM no siente que nunca esté libre de terapia, por un lado,
o una sensación de ser abandonado por los servicios de terapia, por otro lado, es claramente
ser evitado. Una solución puede ser la oferta de evaluación de seguimiento continuo
se trata con el tiempo para discutir el trabajo hacia objetivos claramente definidos y para
monitorear cualquier cambio y dificultades en evolución.
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Traumatismo craneoencefálico
INFORME C ASE - M R ND
Fondo
ND era un hombre de 18 años que había huido de Escocia para
Londres y vivía en un albergue para jóvenes sin hogar. Él era
desempleado, y no había estado en contacto con su familia durante al menos un año.
Él era muy talentoso con las computadoras y amaba la música. No había
Problemas de salud conocidos. El Sr. ND fue golpeado por un minibús mientras cruzaba el
la carretera.
Al ingreso al hospital
• La escala de coma de Glasgow fue 15/3.
• Fue transferido a la unidad de cuidados intensivos donde fue intubado,
sedado, ventilado.
• Paciente revisado por el equipo de neurocirugía y su pronóstico fue
considerado como pobre.
• Se insertó un drenaje ventricular externo frontal derecho para ayudar a controlar
El aumento de la presión intracraneal (PIC), que estaba en la región de
30 mm Hg.
• Se insertó una sonda nasogástrica para satisfacer las necesidades nutricionales.
El Sr. ND permaneció relativamente inestable con signos vitales fluctuantes.
Diagnósticos principales
Lesión en la cabeza (cerrada) que resulta en una hemorragia subaracnoidea con
sangre extendida que se extiende hacia los ventrículos, el cerebro y el cuerpo
callosum e hidrocefalia. Mandíbula fracturada Tercera parálisis nerviosa derecha.
Posible fractura de clavícula derecha.
58
Page 72
T RAUMATIC H EAD I NJURY 59
Incidentes principales
Unidad de Cuidados Intensivos (días 1-8)
Estado respiratorio:
• Progresó de ventilación total a mandatos intermitentes sincronizados

ventilación vertical, presión positiva continua en las vías respiratorias con pieza en T.
• El día 6 se realizó una traqueotomía y cableado de la mandíbula.
• Su pecho era productivo de esputo muy maloliente durante todo este
período, que requiere oxigenoterapia (28–35%) para mantener un nivel satisfactorio
niveles de saturación
Estado neurológico: no se puede evaluar durante aproximadamente cuatro días como

resultado de sedación y parálisis. Los niveles de PIC se mantuvieron> 20 mm para la mayoría de
el tiempo. A medida que disminuyeron los niveles de sedación, signos de agitación marcada y
tono fluctuante de flexión y extensión en todas las extremidades y tono extensor en el
el tronco se hizo evidente. Una pequeña lesión de tejido blando del maléolo derecho
se observó, que se pensó que había ocurrido en el momento de la lesión. Lleno
Se puede mantener el rango de movimiento.
El pronóstico seguía siendo pobre. Se estableció contacto con el Sr. ND
padres que aceptaron la donación de órganos y fue transferido a un
sala de neurocirugía dentro del hospital.
Sala de neurocirugía (días 9-20)

Día 9:
• Frecuencia respiratoria alta (> 40) y taquicardia (> 150) especialmente en

estímulo.
• Nivel de saturación de oxígeno de aproximadamente 97%, con 28% de oxígeno.
• Pirexia 40 °. Secreciones espesas y manchadas de sangre con un olor desagradable.
• No se abre, ajusta y extiende los ojos en respuesta a cualquier estímulo.

• Decisión tomada por el equipo médico de que el Sr. ND no era apropiado para
gestión activa
Días 10 y 11
Page 73
60 60 N neurológico P HYSIOTHERAPY
• Tos espontánea. El cofre continuó siendo productivo pero en

Entrada de aire de ausculación presente en todas partes.
• Presión arterial y pulso estable durante el tratamiento.
• El tono en las extremidades inferiores y el tronco ahora aumenta constantemente y en

extensión. Las extremidades superiores continuaron fluctuando entre flexión y
extensión, aunque la derecha mostró una flexión más sostenida.
Días 12-20:
Hubo una dicotomía de puntos de vista entre los terapeutas y el personal médico.
Los médicos continuaron sintiéndose muy pesimistas con respecto al pronóstico.
Los terapeutas consideraron que era necesario un enfoque más proactivo ya que
el estado físico del paciente estaba siendo comprometido.
Resumen del estado neurológico (en decúbito supino)

• Cabeza : tendencia a tirar hacia la flexión del lado derecho con rotación. Ojo derecho
permaneció cerrado pero con una mínima apertura del ojo izquierdo para ordenar.
• Tronco : sobreextensión total con flexión adicional del lado derecho.
• Pelvis : inclinada hacia delante con oblicuidad hacia la izquierda. Superior anterior derecho
espina ilíaca más alta que la izquierda.
• Brazo izquierdo : comienza a moverse espontáneamente en todas las articulaciones. Movimiento
bruto y dominado por la actividad flexora.
• Brazo derecho : tendencia a mantenerse en rotación interna y aducción en el
hombro. Faja de hombro elevada y prolongada, complicada por un
acromion 'surgido'. Codo, muñeca y dedos, todos dominados por marcado
tono flexor No hay movimiento voluntario evidente.
• Pierna izquierda : aumento moderado del tono extensor en todo momento. Algunos
evidencia de movimientos flexores macroscópicos. Tendo Achilles notó ser -15 °
plantargrade, con considerable rigidez muscular en el manejo.
• Pierna derecha : aumento moderado a severo del tono extensor con leve
aducción en la cadera. Una pérdida de –20 ° a grado plantar en Tendo Aquiles
señaló. Hubo una mala transferencia entre las sesiones de tratamiento. No
el movimiento voluntario era evidente. La llaga todavía estaba presente sobre la derecha
maléolo pero de tamaño muy reducido.
El Sr. ND ahora era lo suficientemente estable como para permanecer de pie por cortos períodos de dos a
tres minutos. Se requieren cinco terapeutas para soportarlo con una buena alineación.
ment.Tendo Aquiles se contrajo durante el fin de semana debido a
períodos de posturas sostenidas.
Page 74
T RAUMATIC H EAD I NJURY 61
Los terapeutas observaron que el Sr. ND parecía estar intentando comunicarse

nicate y parecía ser confiable en apretar una mano para sí y no para
preguntas simples
Estado respiratorio: el Sr. ND ahora es apirexial y el tórax mejora, rara vez
que requiere succión
Sala de cirugía general (3 semanas después de la lesión)
Se retiró el cable de la mandíbula, se inició el programa de desensibilización oral y se tragó

evaluación realizada por terapeuta del habla y lenguaje. Mr ND hace
Algunos intentos de vocalización.
Referencia a dos unidades de rehabilitación diferentes consideradas, una en
Escocia (padres indecisos sobre el nivel deseado de participación) y
uno en Londres cerca de sus amigos.
Estado respiratorio: comenzó el proceso de destete. El señor ND era
extubado el día 31 después de la lesión.
Resumen neurologico
El Sr. ND sigue necesitando tres terapeutas para que pueda ponerse de pie. Él
solo tolera períodos de hasta cinco minutos antes de ponerse pálido y
sudoroso y no puede sentarse sin apoyo.
• Tronco : extensión selectiva del tronco lumbar lograda por períodos cortos.
El tono permanece generalmente bajo en el tronco y la pelvis. La pelvis permanece "rígida" en
final del rango de inclinación anterior y posterior. La flexión del lado derecho en el tronco es
agravado por el acortamiento de los músculos, especialmente el dorsal ancho.
• Jefe : el control ha mejorado mucho, pero el Sr. ND continúa mostrando una preferencia
flexión y rotación del lado derecho; su ojo derecho permanece cerrado.
• Brazo izquierdo : movimiento activo de rango completo pero sin coordinación.
• Brazo derecho : debilidad leve. Movimiento presente en todas las articulaciones, aunque el
La propensión a la actividad flexora persiste, especialmente en el codo. Pobre
alineación en la cintura escapular, especialmente en la articulación acromio-clavicular.
Tensión muscular en las fibras superiores del trapecio, pectoral mayor y
menor, dorsal ancho y redondo mayor.
• Pierna izquierda : movimiento activo de rango completo, pero Mr ND carece de estabilidad de cadera y
hay una coordinación mínima. Tendo Aquiles sigue siendo un poco corto pero
su talón toca el piso cuando está parado.
• Pierna derecha : debilidad leve. Movimiento voluntario en todo el rango. Mezclado
tono, pero principalmente bajo proximalmente. Acortamiento persistente de aproximadamente
–10 ° en el tendo Aquiles.
Primera palabra del Sr. ND pronunciada: ¡nombre del terapeuta! Disartricidad del habla.
Página 75
Problemas de memoria que se hacen evidentes.
Día 40
El Sr. ND ahora asiste al gimnasio de neurología diariamente para continuar rehabilita
ción del equipo de terapia. Los padres han visitado y tanto él como su
los padres han expresado su deseo de que regrese a Escocia para
futuro inmediato.
Traslado a la Unidad de Rehabilitación (2 1 2 meses después de la lesión)

Deficiencias, restricción de actividad y participación:
• Debilidad leve en la extremidad superior derecha con alineación alterada de la cintura escapular.
• Inestabilidad pélvica derecha.
• Disminución de las reacciones de equilibrio.
• ATs persistentemente apretados: izquierda plantargrade, derecha –5 ° plantargrade.
• Discurso disartrico.
• Problemas leves de memoria.
• Disminución de la concentración.
• Ptosis parcial del ojo derecho.
• Independiente en todos los traslados.
• Capaz de caminar con la mínima asistencia de una persona.
• Independiente con vestidor, excepto botones y cremalleras.
Page 76
Manejo Respiratorio de
Paciente con cabeza traumática
Lesión
Suzanne Roberts
Los objetivos principales del tratamiento en lesiones cerradas de la cabeza son evitar
insultos secundarios al cerebro traumatizado y la estabilización y manejo
ment de lesiones extracraneales (Andrews et al., 1990 A ). Es decir, la evitación
de hipoxemia (PaO 2 <8 kPa), hipotensión (PA sistólica <90 mmHg)
e hipertensión intracraneal (presión intracraneal> 20 mmHg) y, en
Además, evitar la hipercapnia (PaCO 2 > 6 kPa) (Wilden, 1993 C ).
Esto es para mantener la perfusión cerebral y la oxigenación en la cara.
de presión intracraneal elevada (PIC), que ocurre en aproximadamente el 70% de los casos graves
lesiones en la cabeza (Bullock y Teasdale, 1990 C ). En presencia de ICP elevado
y presión sanguínea sistémica reducida (PA), presión de perfusión cerebral
(CPP) caerá por debajo de 60 mmHg, resultando en isquemia cerebral. En el
estado no lesionado, el cerebro regula su propio suministro de sangre y mantiene
perfusión constante en una amplia gama de presión arterial sistémica pero el
el cerebro lesionado es extremadamente vulnerable al daño permanente resultante de
hipotensión e hipoxia. La presión arterial media (PAM) debe ser
mantenida por encima de 70–80 mmHg, ya que la presión de perfusión cerebral es un producto
de esto menos la presión intracraneal:
CPP = MAP - ICP
La hipercapnia produce vasodilatación cerebral y el consiguiente aumento de

el volumen sanguíneo cerebral afecta negativamente a la PIC donde el edema cerebral está en
niveles críticos Cuando aumenta la presión intracraneal, se conduce el líquido cefalorraquídeo
fuera del compartimento intracraneal y si la presión continúa aumentando el cerebro
se produce el cambio, lo que lleva a 'coning'. Como la compensación falla, los signos de deterioro
pupilas dilatadas con nivel de consciencia, cardiovascular y respiratorio
63
Page 77
anormalidades: se desarrollan y, en última instancia, si no se controla, se produce la muerte (Bullock

y Teasdale, 1990 C ; Miller, 1991 C ). Coning puede causar tercer nervio craneal
compresión, que puede haber sido un problema en el caso de este paciente en particular
(Bullock y Teasdale, 1990 C ).
Otros problemas médicos se relacionan con la prevención de convulsiones, el uso completo
parálisis, hiperventilación electiva y diuréticos hiperosmolares (Bullock
y Teasdale, 1990. C). La medida en que se emplea la hiperventilación
ha sido tema de mucho debate pero el consenso en la literatura reciente es
que se debe evitar menos de 3.3 kPa ya que puede contribuir al desarrollo cerebral
isquemia (Jeevaratnam, 1996 C ; Matta y Menon, 1996 C ).
La llegada de un joven, previamente en forma, herido en la cabeza en el intensivo
unidad de atención exigirá que el fisioterapeuta que evalúa las revisiones de los pacientes
los eventos previos a la llegada a la unidad y el manejo médico general
Ment hasta la fecha, entonces, utilizando una sólida comprensión de la fisiopatología y general
principios de gestión, identifica una lista de problemas y un tratamiento coherente
plan destacando indicaciones y contraindicaciones para fisioterapia.
Dejando de lado los problemas de los movimientos pasivos y la rehabilitación temprana,
y abordando la fisioterapia respiratoria para pacientes en las primeras 72 horas -
el período de tiempo durante el cual el edema cerebral alcanza su punto máximo; debe estar dirigido a
asegurando una oxigenación adecuada sin precipitar ningún aumento sostenido en
ICP o caer en el mapa. Inferencia de la investigación que sugiere un parámetro estable del paciente
Eters para la transferencia intrahospitalaria (Andrews et al., 1990 A ) podría ser un buen punto
comenzar cuando se busca evaluar la seguridad para la intervención de fisioterapia.
Estos parámetros se dan como:
• BP sistólica 90–160 con MAP> 70 mmHg / 60–80 mmHg.

• FC 60–120 ritmo sinusal.
• ICP <20 mmHg.
• ccp> 60 mmHg.
• PaO 2 > 8 kPa, SaO 2 > 90%.
La evaluación inicial de este paciente mostró que era:
• paralizado, sedado;
• ICP ~ 30 mmHg con drenaje ventricular externo;
• reportado como relativamente inestable con signos vitales fluctuantes.
No sabemos lo que esto significa en términos de:
• MAP, y por lo tanto ccp;

• HR y ritmo;
• o qué PaO se logró2 con la cantidad de PEEP.
78 de 1189.
R ESPIRATORIOS M GESTIÓN DE H EAD I NJURY sesenta y cinco
Sabemos que estaba 'produciendo esputo con olor muy desagradable' pero también puede
me pregunto cuál fue su temperatura, ¿hubo algún cambio en la radiografía de tórax (CXR)
o informes verbales indicativos de vómitos y aspiración, ¿hubo antecedentes de
tabaquismo intenso o infección reciente del tracto respiratorio o antecedentes de asma?
En general, podemos ver que ante un ICP superior al ideal, tenemos un
paciente que también tiene esputo que puede ser un factor que contribuye a su
oxigenación anormal de tal manera que se debe planificar un tratamiento que ayude a
la aprobación de este último sin exacerbar el primero.
Considerando la fisioterapia respiratoria, examinemos qué evidencia puede
ser fácilmente encontrado
Momento de intervención
La planificación previa debe ocurrir para permitir que el tiempo de tratamiento se mantenga suave y
sin prisas pero lo más breve posible. Procedimientos acumulativos sin
Se ha demostrado que los períodos de descanso adecuados conducen a una acumulación y sostenido
aumenta en ICP (Hough, 1996 C ; Innocenti, 1986 C ). Consenso clínico también
sugiere que muchos pacientes en las primeras 48 a 72 horas se manejan mejor
cuando la entrada de fisioterapia respiratoria está dirigida a la discusión en equipo para establecer
Cambie de posición y succión de manera apropiada en lugar de práctica
intervención. Esto es particularmente cierto en el paciente que no tiene respiración
compromiso e intubación y ventilación es para el manejo de ICP y
protección de la vía aérea.
Parálisis
El consenso clínico sugiere que los pacientes con PIC no controlados por sedación
solo están completamente paralizados para reducir la demanda metabólica, prevenir el reflejo de la tos
y controlar PaCO 2 . Sin embargo, se ha demostrado que el uso rutinario de la parálisis
conducir a niveles más altos de neumonía (Hsiang et al., 1994 A ). Durante fisio
Se ha demostrado que el tratamiento con terapia ICP aumenta tan pronto como la hiperinfla manual
ción (MHI) y las vibraciones se iniciaron en el paciente no paralizado y
continuó aumentando constantemente a medida que el tratamiento progresaba durante un tiempo de 17 minutos
período. El mismo protocolo de tratamiento iniciado en pacientes paralizados mostró
una caída inicial en la PIC con una PIC basal superada solo después de 10 minutos,
un aumento constante en la PIC a partir de los 13 minutos (Garrod y
Bullock, 1986 A ).
Posicionamiento
Girar a los pacientes aumenta la PIC, pero este efecto se niega en gran medida si la cabeza se alinea
El ment se mantiene en neutral para minimizar la obstrucción del drenaje venoso
El cerebro (Chudley, 1994 C ). El posicionamiento de cabeza hacia abajo aumenta la PIC (Lee,
1989 A ). La práctica común sugiere que la cabeza del paciente debe estar elevada
Página 79
15-30 grados para mejorar el drenaje venoso según lo recomendado por

Feldman y col. (1992 A ). Sin embargo, Rosner y Colley (1986 A ) mostraron que
manteniendo el cuello en CPP neutral maximizado, la elevación de la cabeza no fue
recomendado como una caída en MAP condujo a una reducción de CPP.
Horiuchi y col. (1997 A ) analizó los efectos sobre el consumo de oxígeno de
pacientes durante la fisioterapia torácica después de una cirugía cardíaca y mostraron
un aumento del 50% en los requerimientos de oxígeno luego de un giro hacia un lado, que
fue suprimido por el uso de sedantes y agentes paralizantes. Gentilello et
Alabama. (1988 A ) observaron el uso de la terapia de rotación lateral continua, llevada
en camas que giran hasta 40 grados de lado, en 65 pacientes con
trauma que conduce a lesiones en la cabeza o que requiere tracción Mostraron un
reducción de la incidencia de atelectasia y neumonía, pero su uso fue contra
indicado en presencia de ICP elevada.
Hiperinflación manual (MHI)
Garrod y Bullock (1986 A ) observaron heridos graves en la cabeza no paralizados

pacientes y sugirieron que los períodos de hiperinflación deberían mantenerse breves,
<3.5 minutos. Sin embargo, la técnica utilizada informa un caudal de solo
8 litros por minuto y es posible que los pacientes estuvieran bajo
ventilado
Una auditoría multidisciplinaria de MHI en una neurocirugía ITU establecida como estándar:
• un caudal de 15 litros de oxígeno al 100% a una bolsa de dos litros;

• un volumen corriente 1,5 veces el volumen del ventilador hasta 1000 ml (donde
los pacientes recibían volúmenes corrientes de 700 ml o más);
• una presión de inflado máxima menor o igual a 40 mmHg, o 50 mmHg
(donde las presiones de las vías respiratorias eran 30 mmHg o mayores en el ventilador).
Al auditar al personal de enfermería y fisioterapia sobre si estos

se cumplieron los estándares, los pacientes se dejaron sin molestias durante 15 minutos antes de
MHI La sedación y la parálisis fueron óptimas sin visión ni fisiología.
signos de esfuerzo respiratorio o estrés. En el 81% de los casos, la PIC cayó incluso cuando
las presiones iniciales fueron superiores a 30 o 40 mmHg. Cuando los aumentos en ICP hicieron
ocurren los más grandes estuvieron asociados con períodos de ventilación insuficiente
Se introdujo en la auditoría de referencia. En la nueva auditoría, después de dos sesiones de práctica con flujo,
manómetros de volumen y presión en circuito y con estos estándares
establecido explícitamente, el 96% de los pacientes fueron ventilados como mínimo al ventilador
ajustes, que no están subventilados, y en el 77% de los casos apropiados
se lograron respiraciones de volumen de suspiro. No se nos dice cuánto tiempo estuvo MHI
llevado a cabo (Clapham et al., 1995 A ).
80
R ESPIRATORIOS M GESTIÓN DE H EAD I NJURY 67
Enright (1992 A ) analizó la adición de MHI al tratamiento de

posicionamiento con sacudidas y vibraciones manuales y mostró una reducción en
tiempo medio de tratamiento de 30 minutos a siete minutos en una población mixta
ción de pacientes con ITU en comparación con el tratamiento sin MHI según lo informado
por Mackenzie y Shin (1985 A ) en un grupo de pacientes con postraumático
insuficiencia respiratoria. De particular interés para nosotros es que Enright (1992 A )
mostró una variación mínima en MAP durante o después del tratamiento.
Rothen y col. (1993 A ) analizó las presiones inflacionarias generadas durante
MHI dirigido a la reexpansión de atelectasia en adultos anestesiados con
pulmones sanos, y sugirieron que las vías respiratorias presiones de 40 cm H 2 O y una
Se necesitaba alcanzar el doble volumen corriente para lograr la reexpansión.
Robb (1997 A ) informa que MHI puede impedir el retorno venoso al
tórax que conduce a estasis venosa relativa a la cabeza y un aumento en la PIC,
y que una caída en el retorno venoso puede conducir a un gasto cardíaco reducido y
MAPA. Los niveles altos de presión espiratoria final positiva (PEEP) suelen ser
evitado debido a estos mismos efectos, aunque McGuire et al. (1997 A )
demostró que los efectos perjudiciales del aumento de la PEEP en la PIC no son en modo alguno
cierto.
Tradicionalmente se ha sugerido que se realicen MHI y agitación.
durante cinco o seis respiraciones, seguidas de breves períodos de "apretar la bolsa"
mantener los volúmenes corrientes del ventilador y repetirlos según sea necesario hasta que secre
se aflojan (Innocenti, 1986 C ).
Succión
En lesiones graves en la cabeza, se informa de manera uniforme la succión a través del tubo endotraqueal
causar un aumento en la PIC; También se considera un procedimiento necesario.
Sedación adicional o evaluación del nivel de sedación antes de la succión es
Generalmente recomendado. Wood (1998 C ) ofrece una excelente revisión de la literatura.
de succión endotraqueal (ETS) con un completo y bien referenciado
conjunto de pautas, de las cuales algunas son de particular relevancia en la cabeza severa
lesión.
Para minimizar la hipoxia:
• Duración de la inserción del catéter 10-15 segundos.

• Hyper-oxigenado antes y / o después de la succión con 100% de oxígeno o 20%
aumentar por encima de la línea de base. La Asociación Americana de Cuidados Respiratorios
(AARC) establece que el paciente debe recibir oxígeno al 100% durante 1 minuto
después de la succión.
Frecuencia de ETS: para evitar complicaciones de succión inadecuada:
Página 81
• desconocido, pero las pautas de AARC sugieren, sin especificar, 'un mínimo
la frecuencia es necesaria para mantener la permeabilidad de la vía aérea artificial '. Otro
Se informa que los autores abogan por 4 a 6 horas por hora o por hora.
En un informe de estudio de caso único de Kerr y Brucia (1993 A ), cuando el tratamiento previo
el CO 2 arterial fue de 4 kPa, la CPP se mantuvo dentro de los límites normales durante un
régimen de cuatro hiperinflaciones, una succión de 10 segundos, 4–8 hiperinfla
iones, una succión de 10 segundos y 4 hiperinflaciones, mientras que un inicio
PaCO 2 de 4.5 kPa dio un CPP inicial más bajo que cayó a 42 mmHg durante
tratamiento, los cambios en CPP se deben principalmente a un aumento en ICP; en ambos casos
el paciente estaba sedado pero no paralizado.
La efectividad de la succión también se ha relacionado con una hidratación adecuada del paciente
ción, humidificación y calentamiento de gases inspirados. Calor y humedad
Los filtros de intercambio (HME) generalmente se informan como adecuados en el pozo.
paciente hidratado sin secreciones espesas espesadas o para uso a corto plazo
(24–48 horas), indicando la humidificación calentada convencional cuando un
el paciente queda fuera de estos parámetros (Joyntt y Lipman, 1994 B ; Judson
y Sahn, 1994 C ). Por inferencia, la práctica de restricción de líquidos y el uso
de diuréticos hiperosmolares y renales para producir un grado de terapia
deshidratación para controlar el edema cerebral en lesiones graves en la cabeza, acoplado
con la precaución con la que todas las técnicas para eliminar las secreciones pulmonares
debe emplearse, sugiere el uso de humidificación calentada debe ser
instituido más rápidamente de lo que podría ser el caso.
Mucho debate rodea la instilación de solución salina al 0.9% antes de la succión.
Los efectos nocivos informados son disminución de la saturación de oxígeno, aumento de la tasa
de infección respiratoria y aumento de la presión intracraneal. Estos hallazgos
no han sido reportados de manera uniforme y otros autores citan secre mejorada
aclaramiento (Raymond, 1995 C ). La afirmación de que la solución salina normal mejora
eliminación de secreciones a través de la estimulación del reflejo de la tos (probablemente
indeseable en lesiones graves en la cabeza) o al disminuir la adherencia del secre
opciones para el ETT (posiblemente deseable en presencia de secreciones tenaces
y el peligro asociado con la succión repetida) permanece sin probar. Clínico
La práctica sugiere que la instilación de 5 ml de solución salina normal, lentamente y
con rigurosa atención a la técnica estéril, es una práctica aceptable. Algunos
los médicos también sugieren que se caliente al sostener la ampolla sin abrir
debajo de un grifo caliente para prevenir el broncoespasmo.
Sacudida manual, vibraciones y percusión
Se sabe que en el paciente que respira espontáneamente con abundante secreción

iones, ciclo activo de respiración en drenaje postural asistido por gravedad
las posiciones solo pueden mejorarse mínimamente mediante la adición de estas
Page 82
técnicas con respecto al aclaramiento de esputo (Sutton et al., 1985 A ). los

posible beneficio cuando el drenaje postural o el ciclo activo de la respiración es
excluido y en el paciente ventilado intubado está menos estudiado.
Judson y Steven (1994 C ) declararon que debido a mucociliar alterado
transporte en pacientes intubados, la succión debe combinarse con el tórax
fisioterapia (CPT), que significaba drenaje postural, temblores o
vibraciones y tos asistida. Su revisión de la literatura sugiere CPT
ser de mayor beneficio en el tratamiento de atelectasia y colapso pulmonar agudo, y
en particular más efectivo que MHI y la succión sola, y que debería
ser probado para evaluar la mayor eficiencia sobre los cambios de posición y succión
para efectos sobre el aclaramiento de esputo. Enright (1992) informa que un régimen de
posicionamiento lateral, MHI y sacudidas manuales y vibraciones iniciadas en el pico
La inflación para lograr un flujo espiratorio máximo es beneficiosa, como demonio
iniciado por una disminución inmediata y sostenida de la derivación intrapulmonar.
Garrod y Bullock (1986 A ) descubrieron que la percusión se aplicaba hasta
siete minutos en pacientes sedados mientras permanecen en el ventilador
resultó en una caída en la PIC y en pacientes paralizados la caída fue ligeramente
mayor Vibraciones, como técnica individual y, por lo tanto, presumiblemente
aplicado durante la exhalación de las respiraciones del ventilador, no mostró ningún efecto sobre la PIC.
Se demostró que temblar al expirar de MHI aumenta la PIC, al igual que MHI
solo, pero como se ha visto anteriormente, hay alguna sugerencia de que el
los pacientes pueden haber estado poco ventilados. Pautas al final de su
El documento sugiere extrema precaución al comenzar la fisioterapia cuando ICP excede
15 mmHg, y que la MHI y la agitación se mantengan a 3,5 minutos. Esto es en
contraste con Clapham et al. (1995 A ), como se vio arriba, quien documentó las caídas
en ICP con hiperinflación manual incluso cuando las presiones iniciales estaban por encima
30 y 40 mmHg.
En su revisión de la práctica y las implicaciones para la gestión, Matta y
Menon (1996 C ) considera que la fisioterapia es una rutina en el 80% de Reino Unido e Irlanda
unidades que manejan lesiones graves en la cabeza, pero no hay una política para la administración de
cualquier pretratamiento de medicación específica. Comentan que el miedo al aumento
en la PIC no debe evitar un baño pulmonar efectivo con cambios frecuentes
en posición y succión, pero esa sedación debe aumentarse antes
fisioterapia y pre-succión.
Práctica clinica
Las primeras 72 horas
La decisión de intervenir o dejarse en paz es a menudo difícil con

respecto a la fisioterapia respiratoria en el paciente inestable de ITU. Sin embargo, yo
tomaría en cuenta los siguientes pensamientos:
Page 83
• ¿El mal estado respiratorio contribuye a la condición inestable?

• ¿La imagen respiratoria es susceptible al tratamiento de fisioterapia?

• ¿Cómo tolera el paciente procedimientos como el cuidado del área de presión?
(cambio de posición)?
• ¿Las condiciones para la intervención de fisioterapia son lo más óptimas posible?
Para optimizar la condición del Sr. ND, se buscaría minimizar el broncoespasmo,

si está presente, con broncodilatadores nebulizados, observe la necesidad de más
humidificación donde las secreciones son tenaces y aseguran una efectividad
sedación, con parálisis completa cuando sea necesario, antes de la intervención. Un descanso
período de 15 minutos antes y después de la fisioterapia respiratoria
Se deben instituir técnicas. Luego introduciría técnicas
paso a paso para evaluar el efecto sobre la PIC, el aclaramiento de esputo y la oxigenación.
Para el Sr. ND, con esputo sucio documentado y cuyo ICP persiste
mayor de 20 mmHg, recomendaría humidificación adicional,
cambio de posición regular (de dos a cuatro horas) al mentir para alternar
lado, acostado con el cuello en neutral, y succión, con pre y post aumentado
oxigenación a través del ventilador, como tratamiento de primera línea. Si es estable, particu
Con respecto a ICP y MAP, el paciente puede permanecer acostado de lado por un
período de drenaje y ventilación con línea de resistencia alterada en última instancia
seguido de más succión.
La intervención necesitaría progresar si el examen sugiriera esto
fue insuficiente para mantener la oxigenación sin aumentar el oxígeno inspirado o
MIRAR FURTIVAMENTE. La progresión del tratamiento del señor ND sería agregar
percusión o hiperinflación manual (o ambas) si está indicado para mejorar
aclaramiento de esputo y atelectasia inversa, respectivamente. Para lograr un efecto
en atelectasia lo hemos visto sugiere que una presión de la vía aérea de
Se necesitan 40 cmH 2 O durante MHI. En la práctica, esto podría ser suficiente en Mr
ND para causar una caída en el mapa. La hipotensión es particularmente probable si un sistema respiratorio
el cambio en la presión arterial es evidente con las fases de inspiración y espiración mientras
ventilado Sería cauteloso al instituir MHI con un MAP de menos de
80 mmHg, y cuando se usa garantizaría que la fase espiratoria sea más larga
que la fase inspiratoria y que se lleva a cabo como respiración profunda
ejercicios, intercalados con períodos de "embolsado" para imitar el ventilador
respiraciones Si el Sr. ND está siendo atendido, una decisión, dependiendo de su ICP
y la respuesta MAP, se haría si bajar la cabecera de la cama
plano para fisioterapia o para mantener la posición de la cabeza hacia arriba.
Donde las secreciones tenaces son audibles en el tubo endotraqueal (ETT)
o palpable a través de la pared torácica anterior pero no se despeja con succión I
infundiría un bolo de 5 ml de solución salina normal seguido de dos o tres manuales
hiperinflaciones Esto a menudo es suficiente, incluso sin un reflejo de tos, para enviar
84
¡Esputo saliendo del ETT como un conejo fuera de un agujero! Yo uso estéril 0.9%
solución salina extraída en una jeringa estéril mantenida dentro del paquete de la jeringa en un
bandeja apropiada, con su vial para identificación. Cuando se inculca, se tiene cuidado
para evitar el contacto con el exterior del ETT con su carga probable de
patógenos de la piel.
Frecuencia de intervención de fisioterapia en esta etapa y participación
del personal de enfermería en un enfoque cooperativo de intervenciones para maximizar
el inodoro pulmonar y la función dependerán de la evaluación del efecto de
tratamiento.
Práctica clinica
Días 5–8
Una vez que se ha retirado la parálisis, la sedación se reduce y el Sr. ND está siendo
ventilado en cualquiera de los modos que permiten un grado de ventilación espontánea
Además, no conozco ningún cuerpo de investigación que sugiera el camino a seguir en
relación con la fisioterapia torácica. El propio impulso del señor ND para respirar aumentará
Determine solo los niveles de PaCO 2 y el posicionamiento estará determinado por
actividad del paciente y esfuerzos terapéuticos para normalizar el tono. Todavía es, sin embargo,
razonable decir que los períodos de intervención para cualquier propósito deberían
intercalar con períodos de descanso. Los objetivos de fisioterapia respiratoria serán
impulsado por hallazgos auscultatorios, cambios en las radiografías de tórax y facilidad de esputo
despeje. Para el Sr. ND, una vez que la sedación se retiró a los cuatro días y a la vista
de la producción continua de esputo asqueroso, esperaría que él requiriera
fisioterapia respiratoria al menos dos veces al día. Mi plan sería minimizar
atelectasia y garantizar la eliminación de las secreciones pulmonares mediante:
• Enfermería en el lado alternativo acostado, mientras está en la cama.

• Facilitación de una mayor profundidad de la respiración por parte o la totalidad de
siguientes: posicionamiento, estimulación manual, extremidad superior y hombro
faja movimientos rítmicos (con cuidado con respecto a los efectos sobre el tono) y
posiblemente las técnicas de facilitación neurofisiológica de la respiración
según lo descrito por Bethune (1975 C ), aunque no tengo experiencia en
estas.
• Una vez estable, junto con su rehabilitación neurológica, períodos.
de posicionarse fuera de la cama en apoyo sentado y de pie para el
prevención o manejo del colapso basal. Si no puede lograr
aumento en los volúmenes de marea por estos medios, luego empleo de MHI en
sincronía con el patrón respiratorio propio del paciente (para prevenir
soplado de CO 2 y reducción en el impulso de respirar).
Page 85
• Humidificación y succión efectivas, con o sin solución salina normal.

instilación.
• El uso de agitación al expirar para limpiar el esputo si se produjera más esputo.
aprobado por su uso que con las medidas anteriores solo.
El esputo sigue siendo 'muy sucio' pero los niveles de oxígeno inspirado son bajos, por lo tanto
con las medidas anteriores es poco probable que haya una perfusión de ventilación significativa
El desajuste por colapso o consolidación sería un problema importante.
Como último comentario sobre este período, aunque sin duda el pronóstico
siguió siendo pobre en la información disponible del Informe del caso que tenemos
el comentario 'Contacto hecho con los padres del Sr. ND que aceptaron organizar
donación ', que no se puede permitir que permanezca sin más consideración
ación Usando el código de donación de órganos con el que estoy familiarizado, en ningún momento lo hice
El Sr. ND cumple los criterios para la donación de órganos. El código de práctica establece
que el diagnóstico , el pronóstico y el concepto de muerte del tronco encefálico deben ser
hecho y discutido con los familiares antes de la discusión del órgano
Se realiza una donación . Incluso si se esperara que el Sr. ND pudiera deteriorarse
después de su alta en la sala, el código de práctica establece:
'la ventilación artificial como parte de la reanimación solo se justifica si es de potencia
beneficio especial para el paciente '. Por lo tanto, tampoco terminaría reventándose
tardía o si se vuelve a ventilar sería con intervención terapéutica activa
hacia su recuperación y, por lo tanto, de nuevo no sería, en ese momento, un
candidato para donación. Para evitar mensajes mixtos a la familia.
En estos momentos de vulnerabilidad, es mi opinión que todo el personal, incluido el fisio
Los terapeutas que trabajan en el entorno de cuidados intensivos deben estar familiarizados y plenamente
comprensión del significado de la muerte del tronco encefálico y sus implicaciones para
donación de Organos.
Práctica clínica (día 9 al alta)

Tras la descarga de la UIT a un entorno de barrio, los requisitos para
La evaluación e intervención de fisioterapia respiratoria generalmente aumentan.
El miembro del equipo se ocupa principalmente del mantenimiento de las vías respiratorias.
El funcionamiento, incluida la evaluación de la permeabilidad de la traqueotomía, suele ser
fisioterapeuta. La fisioterapia respiratoria en esta etapa involucrará algunos o
Todo lo siguiente:
• Evaluación para la provisión del nivel prescrito de oxígeno con trabajo

humidificación
• Provisión de succión de trabajo con todo el equipo necesario para la seguridad,
succión estéril
86
• Enlace con respecto a la naturaleza de la traqueotomía, por ejemplo con esposas, sin esposas,
luz simple o doble, fenestrada o no e indicaciones para el cuidado.
• Enlace con el equipo de enfermería sobre el posicionamiento para una respiración óptima.
función tory, teniendo en cuenta el efecto de la posición en el tono alterado.
• Frecuencia de succión requerida hasta ahora.
• Enseñanza de la técnica de succión, particularmente con miras a la efectividad.
y minimización del trauma traqueal.
• Enseñanza sobre la alteración en los hallazgos basales sugestivos de parcialmente
o traqueotomía inminentemente ocluida, y acción apropiada.
Las observaciones del Sr. ND del día 9 pueden explicarse por una serie de
diferentes escenarios que requieren diferentes acciones.
La pirexia de 40 ° C podría ser:
• debido a una infección, muy probablemente respiratoria, que requiere entre otras cosas
fisioterapia torácica para limpiar el esputo y mantener la ventilación alveolar
aunque debe recordarse la posibilidad de otras fuentes de infección
bered o
• de origen central que requieren antipiréticos.
Las causas más probables de taquipnea serían:
• como resultado del aumento de la tasa metabólica, dada la pirexia y que requiere
manejo apropiado de la pirexia; o
• como resultado de una traqueotomía parcialmente ocluida que conduce a un mayor trabajo
de la respiración que requiere atención al aclaramiento de esputo y la traqueotomía
higiene; o
• como resultado de una insuficiencia respiratoria inminente, posiblemente debido a un mal
Regulación de la función del tronco encefálico, que requiere una evaluación completa del equipo, incluyendo
ABG para mostrar el nivel de PaCO 2 , seguido de medidas para reducir el trabajo de
respiración, por ejemplo, atención al posicionamiento y necesidad de ventilación
apoyo si se considera apropiado.
La taquicardia sería un compañero de taquipnea en cada uno de estos

escenarios, pero también puede ser un signo de deshidratación o dolor que requiere atención médica
revisión y acción apropiada.
La fisioterapia respiratoria continuaría según lo planeado para el período
tras la interrupción de la sedación en cuidados intensivos. Sin embargo, una vez que el
el paciente tosía eficazmente, y el personal de enfermería aspiraba para limpiar el
traqueotomía y un patrón regular de cambios de posición establecidos, respira
El monitoreo neurológico podría ser asumido, luego del enlace, por el neurólogo
Page 87
equipo de fisioterapia e integrado con rehabilitación continua, que

sería el principal aporte de fisioterapia.
Durante el proceso de deflación del manguito y destete de la traqueotomía
canulación a ventilación normal a través de las vías aéreas superiores, más específica
evaluación de fisioterapia respiratoria, en asociación con el habla y
evaluación e intervención de terapia del lenguaje, estaría buscando signos
de aspiración, la capacidad de limpiar el esputo si está presente y manejar el
mayor trabajo de respiración dado el mayor espacio muerto. Esto puede
requieren el retorno a la entrada diaria de fisioterapia respiratoria por un período de
hora.
Trascendencia
Dado el cuerpo razonable de evidencia que apoya la intervención respiratoria

por fisioterapeutas en pacientes con lesiones en la cabeza, es importante que todos
Los fisioterapeutas de cuidados intensivos están familiarizados con el inter
convenciones y que buscamos apuntalar nuestros tratamientos con más específicos
investigación de fisioterapia, particularmente en las indicaciones para usar o
técnicas de tratamiento de retención más allá del posicionamiento y succión
y en la frecuencia de la intervención. Es interesante notar que muchos
pacientes en el Reino Unido con lesiones similares a las de este estudio de caso son
actualmente administrado en unidades de cuidados intensivos generales sin intracraneal
control de presión y luego se transfieren a cirugía general ocupada
salas con atención no especializada. Un informe reciente sobre la gestión de
pacientes con lesiones en la cabeza (RCS England, 1999 C ) ha pedido todos esos
pacientes a ser manejados en unidades especializadas de neurocirugía antes de la transferencia
directamente a unidades de rehabilitación. Si esto se lograra, presentaría un
estructura mucho mejor para investigar y seguir los resultados de
diferentes vías de tratamiento
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Página 90
Manejo Físico y
Rehabilitación de pacientes con
Lesión traumática de la cabeza (1)
M AGGIE C AMPBELL
Introducción
He optado por abordar la discusión de la intervención física
manejo y rehabilitación en este caso de estudio en dos etapas. El primero
la etapa tiene la forma de un comentario sobre los hechos y eventos descritos en
el estudio de caso, que aborda tanto los problemas inmediatos planteados por la información
citación dada y los problemas secundarios implicados en la narrativa. Entonces lo haré
proyectar hacia adelante en el período subagudo para introducir un longitudinal
perspectiva. Sin embargo, antes de la discusión de este caso específico, voy a
Presente brevemente la esencia del enfoque utilizado como base para guiar
decisiones de gestión en todas las etapas del proceso.
En resumen, la base del enfoque adoptado en el resto de este

El capítulo refleja la aplicación de tres líneas principales de conocimiento, refinado
por experiencia clínica El primer capítulo es la fisiopatología de los traumáticos.
lesión cerebral (TBI) que abarca mecanismos de lesión y patrones conocidos de
Daño cerebral primario y secundario. El segundo es la literatura descriptiva.
Asegurar que se detallen los perfiles de déficit después de TBI y su impacto funcional,
incluyendo el impacto en las unidades familiares y las relaciones sociales más amplias. los
La última línea de conocimiento se extrae de las ciencias biomédicas básicas, para
ejemplo biomecánica, neurofisiología y fisiología muscular.
Este enfoque reconoce desde el principio la escasez de ensayos clínicos.
y experimentos documentados de un solo caso sobre intervención física
después de una lesión cerebral traumática y la necesidad de derivar (y probar) el tratamiento
hipótesis de la evidencia transferible. Sin embargo, el conocimiento de la
los efectos fisiopatológicos del TBI están bien fundados, y muchos de los
déficits inmediatos ya más largo plazo (que no sean sensorimotor) y sus
77
Page 91
El impacto funcional ha sido bien descrito y replicado en muchos

estudios. En resumen, probablemente haya suficiente orientación para definir con
cierta confianza en el enfoque general dentro del cual fisioterapéutico
la práctica debe basarse (Burke, 1987 C ; Eames y Wood, 1989 C ; Oddy et al.
al., 1989 C ; Greenwood y McMillan, 1993 C ; NIH, 1998 C ), pero solo
Evidencia limitada para defender la elección de intervenciones fisioterapéuticas.
Evidencia
Se han comenzado a desarrollar bolsas de literatura relacionadas con el manejo físico.
Sin embargo, esto está principalmente en el nivel de definición del problema; por ejemplo,
destacando la complejidad y la dificultad de documentar las descripciones
de recuperación motora temprana (Mayo et al., 1991 A ; Swaine y Sullivan, 1996a A ;
Swaine y Sullivan, 1996b A , 1999 A ) o documentar la incidencia y
en cierta medida las categorías de déficit residual (Brooks et al., 1987 A ; Newton,
1995 A ; Ponsford et al., 1995 A ; Hillier y Metzer, 1997 A ; Hillier et al., 1997
Un ; Hibbard et al., 1998 A ; Koskinen, 1998 A ). Del mismo modo, la atención ha sido
atraído por la falta de evidencia clara de intervención física efectiva
(Edwards, 1996 C ; Watson, 1997 A ) y la necesidad de documenta sistemática
ción e investigación (McMillan y Greenwood, 1993 C ; Butler et al., 1997 C ;
Watson, 1997 C ; Campbell, 2000d C ).
Informes de una exitosa intervención de rehabilitación centrada en el físico
los dominios permanecen en gran medida restringidos a estudios de casos anecdóticos. Sin embargo,
La evidencia de la literatura más amplia indica que el enfoque general para
la rehabilitación debe tener en cuenta la compleja mezcla de déficits
que resulta de la lesión cerebral típicamente difusa y que a menudo dura toda la vida
La naturaleza de los déficits residuales después de una lesión significativa requiere una actividad activa.
Consideración de los problemas familiares y sociales (ver Campbell, 2000 B ) para una revisión completa
revisión.
Comentario sobre la información del estudio de caso

Historia previa a la lesión
Aunque se informa que el Sr. ND no ha tenido un importante médico previo a la lesión

historia, hay otros factores pre-lesiones potencialmente influyentes que
requieren consideración en el curso de la evaluación y al tratar de identificar
objetivos de rehabilitación y estrategias de intervención. Por ejemplo, su estilo de vida.
puede haber afectado su estado nutricional o de salud general en el momento de la
lesión. Del mismo modo, los problemas sociales o personales que lo llevaron a irse
el hogar parental, o incluso el hecho de que hubo un colapso en
es probable que su relación con sus padres complique cualquier intento de
Página 92
R EHABILITACIÓN DE H EAD I NJURY (1) 79
involucrar efectivamente a la familia en el proceso de rehabilitación. En un más positivo

nota, conocimiento del interés del Sr. ND en, y aptitud para, la música y la información
La tecnología de la mación puede ser utilizada en los esfuerzos para hacer la rehabilitación
proceso relevante para él.
Fisiopatología
Una escala de coma de Glasgow (GCS) sumada de 3/15 indica que no se abre el ojo,
comunicación o respuesta motora, lo que sugiere una lesión muy grave. Esto es
confirmado por la presencia de una hemorragia subaracnoidea traumática,
hidrocefalia, presión
y signos vitales intracraneal
inestables. significativamente
Es digno de mención que elevada,
si bien eluna parálisis
aumento de del tercer nervio
respira
La tasa de mortalidad, la taquicardia y la pirexia pueden estar relacionadas con la infección, también pueden
se relacionan con el daño del tronco encefálico, especialmente en presencia de decerebrate
postura. La importancia de reconocer la presencia de importantes
la lesión del tronco encefálico se relaciona con la observación de que estos tipos de lesiones pueden ser
asociado con retraso en la recuperación física (Eames y Wood, 1989 C ). Esta
tiene una importancia obvia para las decisiones sobre el momento y el tipo de intervención.
Decisiones de gestión y opciones de intervención
Los diferentes puntos de vista sobre el tratamiento activo reflejan un hecho común.
dicotomía entre personal médico y terapéutico. El problema principal es el
reconocimiento de la necesidad de actuar para evitar cambios secundarios negativos cuando
Hay alguna posibilidad de supervivencia. No hay duda de que la viabilidad del tejido es
comprometido ante períodos prolongados de presión o cuando circula
la restricción está restringida y la atención de enfermería está informada por este hecho aceptado.
Del mismo modo, los músculos y otros tejidos blandos cambian en respuesta a los cambios en
El entorno interno o externo (Goldspink y Williams, 1990 B ). los
Efectos negativos inmediatos y secundarios de los cambios en los tejidos blandos después de
Sin embargo, las LCT no son solo una posibilidad teórica, sino un bien documentado
ocurrencia (por ejemplo, Rusk et al., 1966 A ; Moseley, 1997 A ). Restringiendo
El manejo proactivo cuando la supervivencia está en duda puede tener efectos negativos duraderos.
efectos en programas de rehabilitación posteriores y posteriores funcionales
resultado (Campbell, 2000c).
Uso de férulas removibles
En el caso del Sr. ND, habría defendido la aplicación de peso ligero,

férulas removibles de cilindro completo debajo de la rodilla mientras él permanecía sedado, en
la base de su alto riesgo de pérdida de extensibilidad tisular y articulación
distancia. Mientras estaba sedado, no podría contrarrestar la fuerza de la gravedad.
(arriesgando un exceso de flexión plantar) y al retirar la sedación, él estaría
en alto riesgo de desarrollar decerebrate o decorticar postura (nuevamente
Página 93
riesgo de exceso de flexión plantar) debido a su bajo GCS inicial y evidencia de

Daño del tronco encefálico. La experiencia clínica ha ilustrado la velocidad con la que
la pérdida de rango en la dorsiflexión puede ocurrir con frecuencia y también
fuerte impacto negativo de la pérdida del rango del tobillo en las sesiones de intervención,
posicionamiento y estado físico a largo plazo. Otros autores han observado
progresión patológica similar y promueven el lanzamiento proactivo (Conine et al.
al., 1990 A ; Edwards y Charlton, 1996 C ). Otros artículos publicados
describiendo métodos de intervención para limitar el desarrollo de hiper
tonicidad y adaptación de tejidos blandos (Bernard et al., 1984 A ; Sullivan et al.,
1988 A ) o el proceso de entablillado correctivo (Booth et al., 1983 A ; Mills,
1984 A ; Cornall, 1992 C ; Moseley, 1997 A ) confirma la incidencia universal
de este problema
En la atención post-aguda, he observado un vínculo particular entre la limitada
extensibilidad dinámica del tejido en las tibias posteriores y el extensor en exceso
actividad en la parte superior del tronco y la cabeza. Por lo tanto, esperaría que en
Además de minimizar la pérdida de alcance y extensibilidad en las articulaciones del tobillo,
la aplicación proactiva de las férulas también disminuiría el problema de sobre
extensión anotada más adelante en la descripción del caso del Sr. ND.
Aplicaría las férulas según las directrices locales (Dirección de
Servicios profesionales, 1999 C ) desarrollado a partir de la ACPIN (Asociación de
Fisioterapeutas Colegiados en Neurología) Directrices nacionales del Reino Unido
(Asociación de Fisioterapeutas Colegiados en Neurología, 1998 C ). me gustaría
no interpretar la lesión documentada de tejidos blandos como una contraindicación para
entablillado pero agregaría observaciones especiales a la rutina (cada dos horas)
régimen de inspección La razón para usar extraíble (en lugar de perman
ent) las férulas son que sostienen los pies en la planta plantar funcionalmente importante
posición de grado, pero permite acceso frecuente para inspección, cuidado de la piel y
períodos de intervención activa que incluyen estiramiento intermitente, que es
se cree que es la forma de estiramiento más beneficiosa para el músculo inactivo
(Goldspink y Williams, 1990 B ).
La influencia del dolor y la mecánica anormal de las articulaciones
Me gustaría considerar el impacto del trastorno de la cintura escapular derecha

ment sobre el desarrollo de flexión y retracción alrededor del hombro,
la flexión en el brazo y la flexión lateral en el tronco. Quisiera también
considere el impacto de la postura anormal en las articulaciones desorganizadas. yo
buscaría una revisión del alivio del dolor y pediría consejo al especialista en muscu
colegas esqueléticos sobre la gestión de este tema. Dentro de
confina los consejos dados con respecto a la promoción de la integridad conjunta
Desea gestionar de forma proactiva el posible acortamiento de los tejidos blandos causado
Page 94
por el desequilibrio en la actividad muscular. Me ocuparía de esto por períodos de

posicionamiento y, cuando sea posible, que alcancen longitud en el tronco,
con protracción (sin elevación) de la cintura escapular y externa
rotación del húmero. Las posiciones exactas, los medios de logro y
qué tan cerca podría lograrse el ideal posicional sería altamente
depende de la presentación tonal y conductual individual del Sr. ND. los
El objetivo sería obtener el mejor compromiso en una variedad de posiciones y
actividades en todo el régimen de gestión diaria y esto requeriría la
cooperación y contribuciones de todos los miembros del equipo profesional
Además de lo que podría lograrse durante los períodos de fisio directo
contacto de terapia.
Barreras a la posición
Si los problemas observados en la posición progresiva estuvieran relacionados con una mala regulación
ción de la presión arterial, el uso de la monitorización de la presión arterial como objetivo
medir dentro de las sesiones (y al evaluar la respuesta a la elevación gradual a través de,
por ejemplo, una mesa inclinada) ayudaría a las decisiones sobre la progresión del tratamiento.
También consideraría otras razones para la aparente respuesta autónoma,
como dolor, miedo o mareos por disfunción vestibular u otra disfunción sensorial.
El manejo posterior dependería del resultado de estos
consideraciones
Rigidez pélvica
Supongo que lalarigidez
el tono refleja pélvica
excursión se nota
limitada en presencia
a través deque
del rango bajahamusculatura
ocurrido durante
el período de postura extensiva gruesa y se esforzaría por incluir el
experiencia de movimiento en toda la gama como parte de la gestión general
régimen de ment Sin embargo, me gustaría verificar cualquier evidencia de hetero
osificación del tema (HO). Mr ND conlleva un mayor riesgo de desarrollar HO
debido a su juventud, pero la ausencia de fracturas múltiples puede disminuir esto
riesgo (Hurvitz y Mandac, 1992 A ). Si HO estuviera presente, aún desearía
perseguir actividad. Aunque anecdóticamente HO después de TBI se dice que está asociado
con movimientos pasivos "agresivos", no hay evidencia real de este vínculo.
Del mismo modo, aunque se ha pensado que la intervención quirúrgica está igualmente enferma
aconsejado y probable que produzca más HO, ha habido informes recientes de
escisión ósea (alrededor de los codos y las rodillas) seguida de pasiva continua
movimiento con rango mejorado sin dolor y bajos niveles de recurrencia
(Ippolito et al., 1999a A , 1999b A ). Para mí esto plantea la pregunta de
si la inactividad es realmente un factor influyente primario.
Page 95
Posición anormal de la cabeza
La posición principal del Sr. ND puede estar influenciada por una serie de factores como
como el desequilibrio de la actividad muscular alrededor de la cintura escapular. Este imbal
A su vez, el resultado puede ser el daño del SNC, el dolor o los factores mecánicos o cualquier
combinación de estos. Igualmente puede reflejar la necesidad del Sr. ND de centralizar su
ojo izquierdo para lograr un campo visual óptimo o puede ser parte de un equilibrio
reacción en respuesta a la percepción de una amenaza a la estabilidad. Es probable que
muchos de estos componentes se combinan para contribuir al preferido
posición de la cabeza Una vez más, la elección de intervención directa y gestión
sería informado por evaluación de los factores subyacentes y sería
Es probable que implique una combinación innovadora de medidas para impulsar la resolución
de cada problema identificado o para gestionar su efecto. Cualquiera que sea el subyacente
factores, sus efectos inmediatos y secundarios continuarán formando un significado
No puede centrarse en la intervención durante la rehabilitación del Sr. ND.
Durante todo el período de rehabilitación temprana, intentaría
incluir tanto movimiento orientado a tareas como sea posible. Además de aplicar
conocimiento de cómo lograr un control motriz calificado (Rosenbaum, 1991 B )
esto también ayudaría a hacer que las sesiones de terapia sean contextualmente relevantes y así
más fácilmente comprensible para una persona potencialmente confundida y desorientada
individual. La relevancia de la tarea también ayudaría a comunicar lo que está siendo
preguntado al Sr. ND en un momento en que la comunicación por idioma es limitada. yo
consideraría esto como una faceta importante de una estrategia más amplia de entrega
tranquilidad para minimizar la ansiedad y limitar las posibilidades de conflicto
dentro de las sesiones de tratamiento y, por lo tanto, la necesidad o la probabilidad de
arrebatos de comportamiento o descontrol.
Familia y asuntos relacionados
Cómo los amigos y familiares responden a TBI y cómo subsecuentemente

lidiar con diligencia con los efectos longitudinales en su ser querido y en
ellos mismos son un proceso individual y complejo (Douglas, 1990 B ;
Ponsford, 1995 B ). Los profesionales tienen la responsabilidad de cuidar a los cuidadores
trauma personal en cuenta, para asegurarse de que brinden información adecuada
mación de manera oportuna y que no sean irrazonables

demandas a los individuos (Campbell, 2000c).
En este caso, hay una serie de problemas adicionales que se suman a
Situación emocionalmente compleja. No tenemos ninguna información real sobre
La reacción de los padres del señor ND a la noticia de la situación de su hijo. Nosotros no
saber cuáles fueron los problemas de relación preexistentes. Lo que está claro es el
Número y extensión de problemas emocionales complejos con los que tienen que lidiar
En un corto periodo de tiempo. Esperaría que incluso si aparentemente se las arreglaron
Page 96
con estos problemas en ese momento, los efectos de tener que hacerlo se convertirían en
evidente en algún momento más a lo largo del proceso de rehabilitación.
No hay ninguna mención en el estudio de caso de los amigos actuales del Sr. ND o
asociados. Puede ser que él estuviera esencialmente solo, pero bien puede haber
personas alrededor de su vida en Londres que se preocuparon por él. Seria importante
que tales personas no fueron privadas de sus derechos con la reaparición de su
padres Además, pueden tener mucho que ofrecer al profesor de rehabilitación.
sional en términos de su conocimiento actualizado del Sr. ND; por ejemplo, en
identificando temas motivadores para incluir en el proceso de establecimiento de objetivos.
Manejo subagudo
La descripción del caso termina con un resumen de los impedimentos del Sr. ND, deshabilitado
ities y discapacidades en el punto de transferencia a una unidad de rehabilitación, unas dos
y medio mes después de la lesión. Si bien se enumeran once viñetas, gran parte de
Los detalles necesarios para ayudar a definir el enfoque y el contenido de un físico
Falta el programa. Además, hay una serie de cuestiones importantes.
planteados en la narración anterior que no están cubiertos en la lista, por
ejemplo, el estado de comunicación del Sr. ND. Por lo tanto, al proyectar hacia adelante
en el período de manejo subagudo también plantearé preguntas relacionadas
a la información faltante.
El proceso de rehabilitación y ajuste
Como antecedentes para desarrollar un programa de rehabilitación significativo, es

útil para comprender el proceso a través del cual el Sr. ND y su familia son
viajar y dónde están en ese proceso. Tyerman sugiere que,
Después de una lesión cerebral traumática, las personas deben progresar a través de un proceso de cuatro etapas de
cuidados agudos, rehabilitación, reasentamiento y ajuste a largo plazo
(Tyerman, 1991 C ). Dentro de este modelo, el Sr. ND permanece muy cerca del comienzo
Ning del proceso. Esto es importante para reconocer y tener en cuenta
cuenta en el diseño e implementación del programa físico. los
Hasta qué punto esto es posible se verá influenciado en cierta medida por el
alcance de los servicios potencialmente disponibles, y en realidad puede ser necesario
establecer objetivos de intervención en línea con los recursos limitados disponibles. Es,
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el alta de un hospital primario, o
de hecho, de una unidad de rehabilitación de pacientes hospitalizados de seguimiento, no equivale a un
punto final en la recuperación. Además, si el servicio formal va más allá de la internación
la atención existe o no, la planificación del tratamiento debe ser informada por el
La necesidad del individuo de un período de reasentamiento y de la conciencia de un
proceso extendido de ajuste a más largo plazo. En cuanto a amigos y familiares
miembros, Douglas describe un modelo flexible de choque de cinco etapas,
Page 97
expectativa, realidad, duelo y ajuste (Douglas, 1990 B ). Ponsford

(1995 C ), al destacar la utilidad del modelo de Douglas, también enfatizó
dimensiona cómo las personas pueden moverse hacia adelante y hacia atrás entre etapas como
intentan llegar a un acuerdo con los cambios provocados por el TBI.
También debería ser evidente que, al considerar ambos modelos, no todos los individuos
Los uales logran la progresión a un ajuste completo.
Enfoque de intervención
Idealmente, la rehabilitación en curso del Sr. ND debe realizarse dentro de un especialista

Servicio de TBI (Burke, 1987 C ; Greenwood y McMillan, 1993 C ) después de un
modelo cognitivo-conductual (Greenwood y McMillan, 1993 C ; NIH, 1998
C ) La provisión de fisioterapia debe establecerse dentro del contexto de un inter
equipo disciplinario para ayudar a garantizar una evaluación integral y eficiente
(Body et al., 1996), evitan la aparición de un tratamiento conflictivo o irrelevante
Metas (Powell et al., 1994 C ) y proporcionan un trabajo apropiado
entorno para una comunicación efectiva (Campbell, 2000 C ). El ethos de
el servicio debe ser positivo y con visión de futuro (Eames y Wood,
1989 C ) y colaborativo, involucrando tanto al Sr. ND como a su familia y amigos
según corresponda (Eames y Wood, 1989 C ; NIH, 1998 C ; Campbell, 2000 C ).
Programa proyectado
Como solo tenemos información limitada sobre el estado general del Sr. ND (ver
a continuación) es imposible discutir temas como la priorización de inter
objetivos de inversión o indicadores pronósticos con certeza. Por lo tanto
discutir estos factores solo en términos generales, pero enfatizar la importancia de esto
aspecto de la toma de decisiones del programa. Los objetivos físicos no deben ser
perseguido en el vacío y siempre debe estar conscientemente vinculado a un realista
proyección del resultado funcional a más largo plazo. Decisiones sobre
El diseño preciso y el contenido de cualquier intervención requerirían primero
investigación adicional para establecer los factores que subyacen a la función disminuida y
también para determinar el alcance de los déficits no físicos coexistentes y
habilidades preservadas.
Influencias fisicas
Miembro superior derecho
Sabemos que el Sr. ND tiene una debilidad leve en la extremidad superior derecha con
alineación alterada de la cintura escapular '. No sabemos qué constituye el
debilidad. ¿Es una debilidad funcional causada por la cintura escapular pobre?
biomecánica o dolor? ¿Es difícil iniciar el movimiento? Puede movimiento
98
ser iniciado pero no sostenido; ¿Hay un componente de desuso? Es el término

"debilidad leve" se utiliza para describir un problema de coordinación, lentitud
de movimiento o alguna dificultad para manipular objetos? Qué pasa con la
calidad de los tejidos blandos: se han producido cambios estructurales que podrían
impacto en la función muscular?
Pelvis
Del mismo modo, se dice que el Sr. ND tiene "inestabilidad pélvica" a la derecha. ¿Es esto debido a
un desequilibrio de la actividad muscular o la incapacidad de reclutar lo apropiado
músculos o en una sinergia adecuada? Son los problemas de la extremidad superior
y pelvis unidos? ¿Sigue habiendo un problema de flexión lateral del tronco?
Equilibrar
¿Las 'reacciones de disminución del equilibrio' son secundarias al motor anterior?

problemas de rendimiento o las continuas limitaciones del rango distalmente en el
¿miembros inferiores? ¿Qué componentes de 'reacción de equilibrio' disminuyen? Lo es
actividad postural anticipatoria, modo de respuesta o simplemente tiempo de reacción? Es
Hay un problema similar en todas las posiciones iniciales o, si no, ¿cómo varía?
Paso
¿Qué forma toma la 'asistencia mínima' para caminar y por qué es necesaria?
¿Se aplica este estado ambulatorio en todas las circunstancias o solo al
ambiente hospitalario?
Resumen
Estas son solo algunas de las preguntas que requieren atención para identificar
La estrategia de intervención adecuada desde un punto de vista físico. Para cada
de estos problemas, estén vinculados o no, es esencial ser tan preciso como
posible sobre la base musculoesquelética y neuromuscular del motor
problema de rendimiento para diseñar programas de intervención que
apunte a componentes defectuosos y exija el tipo de salida del motor requerido para
Permitir un rendimiento óptimo de diversas tareas funcionales. Ya tengo
se refirió al uso de terapia específica de la tarea en relación con la aplicación de
teoría del aprendizaje motor pero también se puede apoyar la especificidad de las intervenciones
desde un punto de vista neurobiológico (Dobkin, 1998a B , 1998b B ) y desde
conocimiento de la interacción plástica entre uso funcional, estructural
composición y rendimiento en el músculo esquelético (Vrbova et al., 1978 B ;
Pette y Vrbova, 1985 B ).
Más allá de lograr más claridad sobre las áreas problemáticas identificadas, yo
también querría establecer líneas de base con respecto al nivel de resistencia del Sr. ND
y fatiga para actividades físicas generales y específicas e incluir trabajo
Page 99
para la resistencia y la buena forma física dentro del programa más amplio. Esto sería para ayudar
revertir los cambios esperados en la tolerancia al ejercicio (Bateman et al., 1999 A ) y
posiblemente para contribuir a mejorar el rendimiento cognitivo (Rosenfeld,
1998 A ; Grealy et al., 1999 A ). Me gustaría examinar el estado sensorial del señor ND
dentro del entorno clínico y obtener una evaluación especializada adicional como
indicado por los hallazgos. Ciertamente buscaría una oftalmología o
opinión ortóptica con el objetivo de incorporar cualquier ejercicio apropiado o
estrategias de gestión visual en el programa general.
Influencias Cognitivas
Desde mi experiencia y conocimiento de los patrones comunes de lesiones cerebrales I
estaría muy sorprendido si los "problemas leves de memoria" y "disminuyeran
concentración 'en la lista de problemas del Sr. ND era la suma total de cogni
disfunción tiva resultante de una lesión inicial tan severa. No hay referencia
La duración de la amnesia postraumática del Sr. ND, que sigue siendo la
El mejor predictor único del resultado funcional a largo plazo (Wilson et al., 1993 C ;
Ellenberg et al., 1996 A ). Sin embargo, el sangrado sustancial, aumentó la PIC y el
El daño del tercer nervio sugiere una lesión difusa. Por lo tanto, desearía tener
conocimiento de los resultados de una evaluación cognitiva completa y acceso a asesoramiento
de, y la oportunidad de discutir con, neuropsicología, discurso
y colegas de terapia del lenguaje y terapia ocupacional, según corresponda
a los resultados de la evaluación. Brazzelli y Della Sala (1997 B ) destacan el
tremendo potencial de colaboración proactiva entre neuropsicología
gists y fisioterapeutas para una entrega más efectiva de rehabilitación
programas en presencia de daño cerebral. Las implicaciones para el fisio
práctica terapéutica y algunas sugerencias prácticas para el manejo de
Campbell aborda la disfunción cognitiva y conductual
(Campbell, 2000a) y establecido en el contexto de un enfoque interdisciplinario para
TBI rehabilitación.
Factores que afectan el resultado funcional

Cognición y Comportamiento
Existe evidencia sustancial de que los factores cognitivos y conductuales tienen

mayor influencia en el resultado funcional a largo plazo para los sobrevivientes de LCT
que los factores físicos, particularmente cuando un buen resultado se define como
volver al empleo remunerado (Lezak, 1978 A ; Oddy et al., 1978 A ; Brooks
y Aughton, 1979 A ; Levin y col., 1979 A ; Brooks y McKinlay, 1983 A ). Eso
es difícil sin conocer el perfil cognitivo completo del Sr. ND para anticipar o
Discuta las barreras específicas que puede enfrentar. Límite de problemas de memoria
Página 100
La independencia y sin gestión exigen a los demás. Ellos

puede abordarse mediante el desarrollo de una estrategia compensatoria adecuada
egies incluyendo el uso de estructura, rutina y memoria personalizada
sistemas de gestión y ser aplicados y consolidados en toda la rehabilitación
programa de tation.
El otro problema específico resaltado en el resumen del caso fue un problema
de concentración pero nuevamente no conocemos los detalles. Esto podría representar,
entre muchas otras cosas, un problema principal de atender tareas limita
para mantener la atención o puede indicar resistencia a intentar
tareas particulares porque no parecen relevantes. Éxito en el tratamiento
sesiones de ment y el logro de resultados funcionales óptimos
depender de saber tanta información como sea posible en relación con
Las habilidades cognitivas y comunicativas del Sr. ND para garantizar la adecuada
diseño y ritmo del programa físico desde un punto cognitivo de
ver.
Físico
Cualesquiera que sean los niveles de recuperación física del Sr. ND, funcional óptimo
el resultado dependerá de que pueda usar su rutina
habilidades en el hogar y en la comunidad. Debido a la probable coexistencia cognitiva
limitaciones tivas, especialmente las dificultades en lo que comúnmente se denomina
funciones ejecutivas (por ejemplo, planificación, organización, ritmo, autocontrol)
monitoreo) esto requerirá práctica guiada. La falta de generalización puede
significa abordar cada área de actividad a su vez, por ejemplo en casa, en el tiempo libre
o en el trabajo El establecimiento de alguna forma de ocio físico, especialmente en
la presencia de déficits físicos continuos, sería importante para ayudar
revertir el inevitable acondicionamiento y establecer un hábito de ejercicio
para promover la aptitud cardiovascular y posiblemente para ayudar a la capacidad cognitiva.
Factores sociales y comunitarios
La experiencia clínica sugiere que la presencia de una red de apoyo saludable

para los sobrevivientes de TBI es un factor importante para lograr y mantener un buen
resultados. Hay alguna evidencia que sugiere que esto también es un importante
factor para los cuidadores de quienes sobreviven a una lesión cerebral traumática, incluso en presencia de
Déficit residual no puede (Douglas, 1996 A ). Volviendo a la recuperación y
modelos de ajuste de Tyerman (1991 B ) y Douglas (1990 B ) y en el
Ante la limitada información sobre las circunstancias del hogar del Sr. ND, parece
apropiado simplemente para resaltar la conveniencia del acceso a más largo plazo
apoyo y asesoramiento especializado (Burke, 1987 C ; McMillan et al., 1989 C ; Oddy
et al., 1989 C ; NIH, 1998 C ) y para enfatizar la necesidad de fisioterapia
la intervención médica se verá influenciada por factores de estilo de vida individuales, familiares
Page 101
y cuestiones culturales y estar informado por una evaluación integral de

limitaciones y habilidades posteriores a la lesión.
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Manejo Físico y
Rehabilitación de pacientes con
Lesión traumática de la cabeza (2)
A NNE M OSELEY
Fondo
La evidencia de la práctica de fisioterapia para el historial del caso del Sr. ND, un
Se organizará un hombre de 18 años con un traumatismo craneoencefálico severo (THI)
utilizando los cinco pasos descritos por Sackett et al. (2000, págs. 3–4). El primer paso
implica hacer una pregunta clínica en una forma que pueda ser respondida. los
segundo, buscando la mejor evidencia externa. El tercero, críticamente
evaluar la evidencia de su validez e importancia. El cuarto, aplicando
la evidencia a la práctica clínica; y, por último, evaluar el rendimiento.
Se utilizará una fórmula de cuatro partes (Richardson et al., 1995) para la primera
paso del proceso de práctica basada en la evidencia, es decir, pedir una clínica
pregunta en una forma que pueda ser respondida. Cada pregunta contendrá el
siguientes elementos:
• paciente (una persona con un THI grave);

• resultado (s) de interés;
• terapia de interés;
• terapia alternativa o de comparación.
Todas las preguntas estarán relacionadas con la eficacia de la terapia. Busca lo mejor
La evidencia externa (paso dos, arriba) se limitará a los diseños de estudio con el
menor cantidad de sesgo para cuestiones de eficacia. Basado en la jerarquía de
evidencia para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias (Fisher,
1989) la evidencia más sólida es proporcionada por una revisión sistemática de todos
ensayos controlados aleatorios relevantes (nivel I) y al menos uno correctamente
Ensayo controlado aleatorio diseñado (nivel II). Las búsquedas serán, por lo tanto,
restringido a revisiones sistemáticas (o metanálisis) y aleatorizado
92
Page 106
ensayos controlados (o ensayos controlados cuasialeatorios) porque estos

proporcionar la evidencia más fuerte de la eficacia de la fisioterapia intervenida
iones Cuando estos niveles de evidencia no estén disponibles para THI, las búsquedas serán
ser ampliado a otras poblaciones de pacientes que exhiben algunos impedimentos
comparable con THI en lugar de aceptar niveles más bajos de evidencia. En
en estos casos utilizaré mi experiencia clínica para ajustar los tamaños del efecto
informado para otras poblaciones de pacientes con el fin de decidir qué tratamientos
puede producir más bien que daño para el señor ND. Donde este enfoque no es
posible, las decisiones de tratamiento se basarán en la experiencia clínica y un
justificación biológica
Las fuentes de información utilizadas para las búsquedas (paso dos, arriba) incluirán
la base de datos de evidencia de fisioterapia (PEDro) (Herbert et al., 1998-99),
Medline, índice acumulado de enfermería y literatura relacionada con la salud
(CINAHL) y la Biblioteca Cochrane (que incluye la Base de datos de
Resúmenes de Revisiones de Efectividad, o DARE), dependiendo de la naturaleza de
la pregunta. La base de datos PEDro está disponible gratuitamente en Internet.
(http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro). Contiene detalles bibliográficos.
y resúmenes de autores de revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios
en fisioterapia La mayoría de los ensayos controlados aleatorios han sido
clasificado por calidad metodológica. Las otras bases de datos de computadora son
descrito en otra parte (Booth y Madge, 1998).
Todas las búsquedas se realizaron en enero de 2000 e incluyeron términos para
Definir el paciente, el resultado y la terapia de interés. Medline y CINAHL
las búsquedas también incluyeron términos de búsqueda de métodos para apuntar al azar
ensayos controlados y revisiones sistemáticas [(rand $ .tw) o (sistemático
review.pt)] y, cuando sea relevante, términos de búsqueda para limitar la búsqueda a
área de fisioterapia [(fisioterapia $ .tw) o (terapia física exp /) o
(fisioterapia.tw)]. Copias impresas de ensayos controlados aleatorios relevantes
y se obtuvieron revisiones sistemáticas para cada búsqueda.
Se utilizó una serie de filtros metodológicos para evaluar críticamente el
evidencia externa (paso tres, arriba). Los filtros para aleatorizado controlado
los ensayos fueron aquellas características que influyen en los resultados si no se incluyen en
El diseño de la investigación (Guyatt et al., 1993). Ellos eran:
• sujetos asignados al azar a grupos;

• asignación oculta a grupos;
• cegamiento de evaluadores, terapeutas y sujetos;
• seguimiento adecuado (se utilizó una tasa de abandono de menos del 15% como
criterio).
Page 107
Los filtros metodológicos aplicados a las revisiones sistemáticas (Oxman et al.,

1994) fueron:
• uso de una estrategia de búsqueda integral;

• calificación de la calidad de los ensayos realizada y considerada en la subsiguiente
Análisis de resultados.
Para completar el proceso de evaluación crítica (paso tres, arriba), el tamaño del
Se determinó el efecto del tratamiento. Esto implicó algún cálculo adicional
cuando los autores no informaron diferencia de medias y confianza
intervalos para datos continuos, o el número necesario para tratar y confi
intervalos de dence para datos dicotómicos. Las fórmulas proporcionadas por Sackett et
Alabama. (2000, págs. 233–43) se utilizaron para todos los cálculos.
El resto de esta revisión se centrará en la evidencia de cuatro preguntas.
relacionado con el manejo de fisioterapia del Sr. ND. Las dos primeras preguntas
se relacionan con complicaciones que son relativamente comunes después de THI grave:
contractura y úlceras de decúbito. Las dos últimas preguntas se refieren al fisio.
intervención terapéutica dirigida a mejorar la función motora.
Pregunta 1: Después de THI, son estiramientos prolongados

más efectivo que los movimientos pasivos en
prevención y tratamiento de contracturas?
Las contracturas son un problema relativamente común después de THI (Yarkony y
Sahgal, 1987 A ). Se evaluó que el Sr. ND tenía flexión plantar bilateral
contracturas durante su estancia en la sala de neurocirugía (–15 grados para el
tobillo izquierdo y –20 grados para el derecho). Si aún no están presentes,
El Sr. ND corre el riesgo de desarrollar contracturas en otras articulaciones debido a su
patrón de debilidad muscular y hiperactividad (estos incluyen el cuello derecho
flexores y rotadores laterales, rotadores internos y aductores del hombro derecho).
Clínicamente, se utilizan dos tipos amplios de intervención de estiramiento para prevenir
y tratar la contractura. El primero implica colocar los músculos 'en riesgo' en un
posición de estiramiento por largos períodos de tiempo. Baja carga prolongada
estiramiento, posicionamiento, entablillado y fundición en serie son ejemplos de largos
duración se extiende. El segundo implica estirar los músculos 'en riesgo' para
cortos períodos de tiempo Estiramientos breves de alta carga, fisiológicos pasivos.
movimientos y ejercicios de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF)
son ejemplos de estiramientos de corta duración. Para determinar la eficacia relativa
108
de estos dos tipos de estiramiento para el Sr. ND, he planteado la pregunta: 'Después
THI, son estiramientos prolongados más efectivos que los movimientos pasivos en
¿Prevenir y tratar las contracturas?
Una búsqueda en la base de datos PEDro usando 'estiramiento, movilización, manipulación
ción, masaje 'en el campo de la terapia y' neurología 'en el campo de la subdisciplina
produjo una revisión sistemática y 24 ensayos controlados aleatorios
(las búsquedas en Medline, CINAHL y DARE no arrojaron ensayos adicionales o
opiniones) Tres de los ensayos controlados aleatorios fueron relevantes para el
pregunta pero todos investigaron la remediación en lugar de la prevención de
contractura (ver Tabla 1). Un ensayo de calidad moderada (Moseley, 1997 A ) fue
específicamente en el área de THI e investigó el efecto del casting en serie versus
sin estiramiento pasivo para remediar las contracturas de flexión plantar. Dos bajos
Los ensayos controlados
con ejercicios aleatorios depasivos
PNF más movimientos calidad para
compararon
remediarellaestiramiento prolongado de baja carga
flexión de rodilla
tures (Light et al., 1984 A ; Steffen y Mollinger, 1995 A ). Porque las pruebas hicieron
no pasar los cuatro filtros metodológicos para ensayos controlados aleatorios, su
Es probable que los resultados sobreestimen el verdadero efecto del tratamiento de estiramiento.
Del ensayo de Moseley (1997 A ), un reparto en serie aplicado durante una semana
aumento de la dorsiflexión pasiva del tobillo en un promedio de 15.4 grados más
de una semana sin estiramiento pasivo, con un intervalo de confianza del 95% de
5.6 a 25.2 grados (tamaño del efecto calculado por el autor de este capítulo). los
los sujetos en este ensayo tuvieron THI severos sostenidos, por lo que los resultados son directamente
relevante para el tratamiento del Sr. ND.
Los ensayos que comparan el estiramiento de larga duración con el de corta duración
el estiramiento produjo resultados contradictorios. Light y col. (1984 A ) informan que uno
hora de estiramiento por día, cinco días por semana por un período de un mes
aumento de la extensión pasiva de la rodilla en un promedio de 16.3 grados más de 15
minutos de ejercicios PNF y movimientos pasivos a la misma frecuencia, con
un intervalo de confianza del 95% de 7.8 a 24.8 grados (tamaño del efecto calculado por
autor de este capítulo). En comparación, los resultados entre grupos de
Steffen y Mollinger (1995 A ) no fueron significativos (ver 95% de confianza
intervalos en la Tabla 1). Los sujetos en ambos estudios eran ancianos en hogares de ancianos
residentes con contracturas de flexión de rodilla producidas por una combinación de
procesos de la enfermedad (incluyendo derrame cerebral, osteoartritis, fractura de cadera) que, para el
Light y col. (1984 A ) solamente, no pudieron deambular. Basado en clínica
experiencia, esperaría que el tamaño del efecto sea mayor para las personas con THI
debido a su edad más joven y la falta de procesos concomitantes de la enfermedad.
La evidencia disponible apoyaría el uso de la transmisión en serie para
remediar las contracturas de flexión plantar del Sr. ND (Moseley, 1997 A ). Basado
en el límite inferior del intervalo de confianza del 95% (5,6 grados, desde
Tabla 1), se espera que sea necesario aplicar una serie de tres modelos
para lograr al menos una posición plantargrade. Sin embargo, el área de presión en
Page 109
Tamaño del efecto

15,4(5.6
grados 0.8 grados 16,3 grados
a 25.2)(–6,8
* a 8,4)(7.8
* a 24.8) *
sí no no
Adecuado
Seguir
no no no
Asignaturas
no no no
Cegador
Terapeutas
no sí no
Asesor
no no no
asignación
Excusado
sí no sí
andom
R asignación
Valoración crítica de ensayos controlados aleatorios que examinan los efectos del estiramiento
) ) )
UNA UNA UNA
: * diferencia media entre grupos e intervalos de confianza del 95%.
rial
capaz 1:
T T Moseley
(1997 Steffen
(1995
y col.
Light
(1984
y col.Nota
Page 110
El maléolo lateral derecho del Sr. ND es una contraindicación para el lanzamiento. Residencia en
experiencia clínica, puede ser posible aplicar un yeso con un corte de ventana a
exponer el área de presión, pero esto tendría que ser probado de cerca
supervisión. Alternativamente, puede no ser posible moldear el tobillo derecho hasta
El área de presión sana.
Si bien no parece haber ensayos controlados aleatorios que hayan investigado
estiramiento para prevenir la contractura, la experiencia clínica indica que es probable
ese tratamiento sería similar al requerido para la contractura remedia
ción El ensayo de Steffen y Mollinger (1995 A ) no mostró evidencia de
efecto para estiramientos de larga o corta duración. En contraste, Light et al.
(1984 A ) informan que los estiramientos prolongados son superiores a los ejercicios de PNF y
Movimientos pasivos combinados. Hasta que se realicen más ensayos en este
área, la experiencia clínica sugiere que los estiramientos prolongados de baja carga pueden
Prevenir la contractura. Cuando las contracturas de flexión plantar del tobillo del Sr. ND tienen
remediado usando fundición en serie, la flexibilidad del tobillo podría ser
mantenido utilizando un régimen de mesa inclinada de pie con una cuña colocada debajo
los pies (Bohannon y Larkin, 1985 B ). Un programa de posicionamiento podría
También se implementará para prevenir la contractura en otras articulaciones. Por ejemplo, señor
Los rotadores y aductores internos del hombro derecho de ND podrían estirarse
posicionar su brazo en abducción y rotación externa durante el día (ver
Figura 9.5b de Ada y Canning, 1990 C , p 230).
El fisioterapeuta tratante podría controlar la eficacia del estiramiento.
El tratamiento es desde dos perspectivas. Primero, ella podría comprobar que el Sr. ND era
recibiendo realmente sus tramos prolongados de baja carga planificados. En segundo lugar ella
podría medir el rango de movimiento pasivo de las articulaciones que se apuntan para confirmar
esa flexibilidad se mantenía o aumentaba al ritmo esperado. Si
tomadas regularmente (semanalmente o quincenalmente), estas medidas conjuntas podrían ser
Se utiliza para ajustar la dosis de estiramiento que se está implementando.
Pregunta 2: Después de THI, ¿el uso de una presión?

El colchón o el cojín de alivio evitan que
desarrollo de áreas de presión en comparación con un
colchón de espuma regular o cojín?
Cuando ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el Sr. ND tenía un área de piel
colapso en su maléolo lateral derecho que se cree que ocurrió en
El momento de la lesión. Hasta que pueda moverse lo suficiente como para cambiar su cuerpo
puesto regularmente, el Sr. ND corre el riesgo de desarrollar úlceras de decúbito.
Los tratamientos utilizados para prevenir las úlceras de decúbito incluyen repositorios regulares
picazón (giros de dos horas) o uso de superficies de soporte para aliviar la presión
Página 111
(colchones y cojines). Para determinar la eficacia del alivio de presión

colchones, he planteado la pregunta: 'Después de THI, ¿el uso de un
El colchón o cojín de alivio de presión evita el desarrollo de
¿áreas de presión en comparación con un colchón o cojín de espuma normal?
Seleccioné la Biblioteca Cochrane como fuente de información para esto
pregunta porque no es fisioterapia específica. Una búsqueda de la Cochrane
Biblioteca utilizando los términos 'presión' y 'dolor' produjo tres completos
revisiones sistemáticas. La revisión de los títulos de estas revisiones reveló que uno
fue directamente relevante para mi pregunta (Cullum et al., 1999 A ). Esta crítica fue
más evaluado
El Cullum et al. (1999 A ) la revisión sistemática pasó tanto metodológica
Al filtros. Se utilizó una estrategia de búsqueda muy completa de computadora
bases de datos, búsqueda manual, seguimiento de citas y contacto con investigadores en
el área para identificar 29 ensayos controlados aleatorios en un rango de pacientes
grupos (ninguno específicamente después de THI). Todos los ensayos identificados fueron clasificados para
calidad (generalmente eran de baja calidad), y estas calificaciones se utilizaron en
La interpretación narrativa.
El principal hallazgo fue que los colchones de espuma de alta especificación, constantes
colchones de baja presión y colchones de presión alterna fueron superiores
a colchones de espuma estándar en términos de prevención del área de presión. por
ejemplo, un ensayo comparó camas de baja pérdida de aire con 'camas estándar de UCI'
(Inman et al., 1993 A ). De este ensayo, tres pacientes necesitarían usar un
cama de baja pérdida de aire para evitar que un paciente desarrolle presión
áreas, con un intervalo de confianza del 95% de dos a cinco (tamaño del efecto calculado por
El autor de este capítulo). Los méritos relativos de las tres alternativas para
Los colchones para aliviar la presión, sin embargo, no están claros. Solo dos aleatorizados
Los ensayos controlados compararon diferentes tipos de cojines de asiento para prevenir
úlceras de decúbito. No hubo diferencia entre losa y contorneada
cojines de espuma (Lim et al., 1988 A ), y una tendencia para que los cojines de gel sean
superior a los cojines de espuma (Conine et al., 1994 A ). En el último juicio, siete
los pacientes tendrían que usar un cojín de gel para evitar que un paciente
de desarrollar áreas de presión, con un intervalo de confianza del 95% de tres
a 100.
La evidencia disponible apoyaría el uso de una presión por parte del Sr. ND
Aliviando el colchón y un cojín de gel mientras es físicamente dependiente. los
los
pielprofesionales
regularmentede la salud
para signosinvolucrados
tempranos deendescomposición.
la atención del Sr.
PorND necesitarían
ejemplo, cuandocontrolar
repos su
al Sr. ND, el fisioterapeuta podría verificar si hay piel o tejido
decoloración o daño que persiste después de la eliminación de la presión. Señor ND
ya tiene un colapso de la piel sobre su maléolo derecho que puede requerir
atención especial. Los profesionales de la salud responsables de la curación de heridas.
112
podría buscar en la Biblioteca Cochrane para determinar la mejor intervención actual

ción para curar una herida existente.
Pregunta 3: Después de THI, realiza capacitación específica de tareas

del equilibrio sentado mejora los resultados funcionales
más que tratamientos neurofisiológicos?
En la sala de cirugía general se observó que el Sr. ND no podía quedarse sentado
portado y, en base a la experiencia clínica, todavía es probable que tenga
alteración del equilibrio al sentarse cuando se transfiere a la unidad de rehabilitación a 2.5
meses después de THI. En términos generales, los fisioterapeutas han entrenado sentarse
equilibrar usando uno de dos métodos: entrenando movimientos autoiniciados
al sentarse (como alcanzar para agarrar un vaso) o al hacer que el paciente
responder al movimiento inducido por el fisioterapeuta. El primero es defendido
bajo la ciencia del movimiento o marco específico de tareas para fisioterapia
intervención (Carr y Shepherd, 1998 B ), mientras que esta última se usa en neuro
enfoques fisiológicos (terapia Bobath) al tratamiento (Bobath, 1990 C ).
Para determinar la eficacia relativa de estas dos formas de tratamiento, tengo
planteó la pregunta: 'Después de THI, ¿el entrenamiento específico de la tarea de equilibrio sentado
¿Mejorar los resultados funcionales más que los tratamientos neurofisiológicos?
Una búsqueda en la base de datos PEDro usando los términos 'sentado' y 'equilibrio' en
el campo abstracto y la 'neurología' en el campo de subdisciplina produjeron dos
Ensayos controlados aleatorios. Solo uno de estos ensayos fue relevante para el
pregunta, pero proporcionó una respuesta incompleta. Buscando Medline, CINAHL
y DARE no produjo ensayos o revisiones adicionales. Decano y pastor
(1997 A ) comparó dos semanas de entrenamiento de equilibrio sentado específico de la tarea con
intervención simulada en un pequeño grupo de pacientes con accidente cerebrovascular. El juicio fue de alto
calidad, cumpliendo los filtros metodológicos para la asignación aleatoria, oculta
asignación, cegamiento del evaluador y seguimiento adecuado.
Algunas de las variables utilizadas para las comparaciones entre grupos por Dean y
Shepherd (1997 A ) fue la distancia máxima de alcance, así como el tiempo para
alcanzar y agarrar un vaso colocado al 140% de la longitud del brazo y el pico
fuerza a través de la pierna afectada durante este alcance. Todos los alcances fueron
realizado con el brazo no afectado en tres direcciones: 45 grados de ancho
el cuerpo hacia el lado afectado, recto y a 45 grados de distancia
del lado afectado He calculado el tamaño del efecto para cada uno de los
alcanzando variables de prueba que tuvieron un estadísticamente significativo entre grupos
diferencia (ver Tabla 2).
El entrenamiento de equilibrio sentado específico de la tarea tuvo una mejora clínicamente significativa
para la mayoría de las variables reportadas en la Tabla 2. Por ejemplo, proyecté
que la menor diferencia en la distancia máxima de alcance que haría
113
Tabla 2: Tamaño del efecto de la tarea específica en comparación con el entrenamiento simulado de equilibrio sentado
(Dean y Shepherd, 1997 A )
Variable Efecto medio 95% CI *
Mayor distancia alcanzada hacia el afectado 120 30 a 210

lado (mm)
Mayor distancia alcanzada hacia adelante (mm) 100 10 a 190
Mayor distancia alcanzada hacia los no afectados 80 34,7 a 125,3
lado (mm)
Disminución del tiempo de movimiento de la mano al alcanzar 1,5 0.3 a 2.7
140% de la longitud del brazo hacia el lado afectado
(segundos)
Disminución del tiempo de movimiento de la mano al alcanzar el 140% 1.2 0.3 a 2.1
de la longitud del brazo hacia el lado no afectado (segundos)
Mayor fuerza a través de la pierna afectada al alcanzar 12,1 5.5 a 18.7
140% de la longitud del brazo hacia el lado afectado (% del cuerpo
peso)
Mayor fuerza a través de la pierna afectada al alcanzar 9.5 5.0 a 14.0
140% de la longitud del brazo hacia adelante (% del peso corporal)
Nota : * 95% intervalos de confianza.
implementación del entrenamiento de equilibrio de sesión específico de la tarea clínicamente valioso

mientras que era de 20 mm. El límite inferior del intervalo de confianza del 95% excedió
este valor para alcanzar y alejarse del lado afectado, mientras que el
la distancia alcanzada hacia adelante solo incluyó este valor.
Los sujetos utilizados en el ensayo Dean and Shepherd (1997 A ) habían sido todos
dado de alta de la rehabilitación, al menos un año después del accidente cerebrovascular y no
tiene problemas cognitivos o perceptivos obvios. En comparación, señor ND
es significativamente más agudo y se espera que tenga
alteraciones neuropsicológicas como resultado de su THI. Basado en clínica
experiencia, esperaría el tamaño del efecto para el equilibrio sentado específico de la tarea
entrenamiento por un período de dos semanas para ser más pequeño para el Sr. ND debido a su
alteraciones neuropsicológicas concomitantes.
Si bien parece no haber revisiones sistemáticas o controladas al azar
ensayos que comparan el entrenamiento específico de la tarea y los tratamientos neurofisiológicos
para el equilibrio sentado, un ensayo controlado aleatorio ha demostrado un clini
efecto significativo significativo del entrenamiento específico de la tarea después del accidente cerebrovascular (Dean y
Pastor, 1997 A ). Hasta que se realicen más ensayos en esta área, los mejores
la evidencia externa disponible apoyaría la implementación de tareas
entrenamiento específico para el equilibrio sentado del Sr. ND. Dean y Shepherd (1997 A )
Describir un programa de capacitación que se pueda ajustar y progresar en
114

para desafiar el rendimiento del motor del Sr. ND. El programa involucra
entrenar movimientos de alcance autoiniciados al sentarse bajo condiciones variadas
iones (distancia y dirección alcanzadas, altura del asiento, velocidad de movimiento, objeto
peso y extensión del muslo en el asiento).
Algunas de las variables reportadas por Dean y Shepherd (1997 A ) podrían ser
usado para monitorear el cambio en el desempeño del Sr. ND con la capacitación
programa. Por ejemplo, el fisioterapeuta podría medir el máximo
distancia que el Sr. ND podría alcanzar con su brazo izquierdo mientras intenta alcanzar
diferentes direcciones usando una cinta métrica. Alternativamente, básculas de baño
podría usarse para medir la cantidad de peso soportado a través del Sr. ND
pie derecho cuando alcanza una distancia estandarizada hacia adelante o hacia la derecha.
Pregunta 4: Después de THI, hace más intensivo

intervención de fisioterapia conducen a una mejor
resultados funcionales en comparación con menos
intervención de fisioterapia intensiva?
A medida que el Sr. ND emerge del coma y se orienta más en general
sala de cirugía y, más tarde, en la unidad de rehabilitación, el fisioterapeuta
es necesario tomar una decisión sobre la cantidad de capacitación motora que se debe brindar. A
investigar este problema sobre la cantidad de entrenamiento y funcional
resultados, he planteado la pregunta: 'Después de THI, hace más intensivo
La intervención de fisioterapia conduce a mejores resultados funcionales cuando
en comparación con la intervención de fisioterapia menos intensiva?
Una búsqueda en la base de datos PEDro usando el término 'intensidad' en el resumen
campo y 'neurología' en el campo de subdisciplina produjo 13 registros. Mientras
ninguno de los registros relacionados con THI, hubo dos revisiones sistemáticas
abordando directamente la pregunta para la población con accidente cerebrovascular (Kwakkel et al.,
1997 A ; Langhorne et al., 1996 A ), dos ensayos controlados aleatorios relevantes
para la población de accidente cerebrovascular que se publicaron después de las revisiones sistemáticas
(Kwakkel et al., 1999 A ; Lincoln et al., 1999 A ) y otros nueve asignados al azar
Pruebas controladas. La búsqueda en Medline, CINAHL y DARE no arrojó ninguna
ensayos o revisiones adicionales. Decidí evaluar la sistemática más reciente.
revisión (Kwakkel et al., 1997 A ), así como los dos relevantes y más recientes
Ensayos controlados aleatorios. Este último se realizó para confirmar que el
los resultados fueron consistentes con la revisión y para ayudar a establecer el
significación clínica de los resultados.
El Kwakkel et al. (1997 A ) revisión pasó tanto de la metodología
filtros para revisiones sistemáticas y resumen de los resultados de nueve al azar
Estudios controlados ized. En promedio, fisioterapia intensiva (48.4 minutos
por día) era aproximadamente el doble de la cantidad de fisioterapia regular
115 de 1189.
(18,5 minutos por día). La terapia intensiva se asoció con una mejor
resultados para actividades de la vida diaria (efecto medio de 0.28 unidades estándar,
con un intervalo de confianza del 95% de 0,16 a 0,40), mayor neuromuscular
puntuaciones (efecto medio de 0,37 unidades estándar, con un intervalo de confianza del 95% de
0.13 a 0.61) y una tendencia hacia niveles funcionales más altos (efecto medio de
0,10 unidades estándar, con un intervalo de confianza del 95% de –0,11 a 0,31). Cada uno de
los tamaños del efecto fueron calculados por Kwakkel et al. (1997 A ). Porque el
los resultados se expresaron como unidades estándar, no fue posible determinar
El tamaño del efecto utilizando unidades clínicamente significativas.
Los dos ensayos controlados aleatorios fueron de calidad relativamente alta.
(Kwakkel et al., 1999 A ; Lincoln et al., 1999 A ) (ver Tabla 3). Kwakkel y col.
(1999 A ) comparó la fisioterapia estándar (30 minutos por día) más
inmovilización de la barra de aire del brazo y la pierna con fisioterapia estándar
más 30 minutos por día de entrenamiento adicional en el brazo y fisioterapia estándar
más 30 minutos por día de entrenamiento adicional en las piernas después del accidente cerebrovascular. Intervenciones utilizadas en
la capacitación adicional podría clasificarse en términos generales como tarea específica. Durante los 20
semanas de intervención, el grupo adicional de entrenamiento de piernas podría caminar significativamente
más rápido y tenía significativamente mejor ambulación funcional, destreza y
habilidades funcionales en comparación con el grupo de control. Por ejemplo, en
20 semanas los sujetos en el grupo de entrenamiento adicional de piernas podrían caminar un promedio de
0,36 metros por segundo más rápido que el grupo de control, con un 95% de confianza
intervalo de dencencia de 0.02 a 0.70 metros por segundo (tamaño del efecto calculado por
autor de este capítulo). Durante el mismo período, el grupo de entrenamiento de brazo adicional
tuvo una destreza significativamente mejor que el grupo control. Seis semanas después
entrenando los efectos reportados se redujeron. Estos resultados son consistentes con
La revisión sistemática publicada anteriormente por Kwakkel et al. (1997 A ).
En contraste con Kwakkel et al. (1999 A ) juicio, el Lincoln et al.
(1999 A ) estudio produjo resultados no significativos. Lincoln y col. (1999 A )
investigó la intensidad de la terapia Bobath en la función del brazo después del accidente cerebrovascular.
El grupo de control recibió de 30 a 45 minutos por día de terapia Bobath por
cinco semanas. Los grupos experimentales recibieron la terapia de control más dos
horas por semana de terapia Bobath adicional por parte de un fisioterapeuta calificado
o un asistente de fisioterapia. No hubo diferencias significativas entre grupos
Servicios de destreza o habilidades funcionales en cualquiera de las evaluaciones de seguimiento.
No parece haber ninguna revisión sistemática y aleatorizada
ensayos controlados que evalúan el efecto de la intensidad de la terapia después de THI. Hasta
Esta investigación se lleva a cabo, estima el tamaño del efecto de la terapia intensiva
puede extraerse de la literatura sobre accidentes cerebrovasculares. Es difícil ajustar el efecto.
tamaños reportados por Kwakkel et al. (1997 A , 1999 A ) a la población THI.
Las personas con THI son más jóvenes y generalmente están libres de enfermedades concomitantes.
procesos, lo que sugiere que se deben esperar efectos de mayor tamaño en la clínica
aliado. Sin embargo, en contraste, las personas con THI tienen neuropsicología global.
Page 116
sí no
Seguimiento adecuado
no no
Asignaturas
no no
CegadorTerapeutas
sí sí
Asesor
sí sí
asignación
Excusado
sí sí
andom
R asignación
) )
UNA
UNA
Evaluación crítica de ensayos controlados aleatorios que examinan los efectos de la intensidad de la fisioterapia.
rial
capaz 3:
T T Kwakkel
Lincoln
y col.
y col.
(1999
(1999
Página 117
deficiencias y secuelas neuroconductuales asociadas con el lóbulo frontal

daño, lo que reduciría el tamaño del efecto esperado.
Un desafío que enfrenta el fisioterapeuta es cómo implementar más
terapia intensiva en presencia de daño neuropsicológico del Sr. ND
ments (incluyendo problemas de memoria y disminución de la atención). Residencia en
experiencia clínica, estrategias que pueden aumentar la cantidad total de
la práctica incluye la práctica de tareas importantes para el Sr. ND, utilizando señales fuertes para
llamar su atención sobre la tarea (como usar un monitor de carga de extremidades para proporcionar
retroalimentación sobre la cantidad de peso que se soporta a través de la pierna derecha),
cambiando la tarea o el ejercicio con frecuencia y teniendo frecuentes pero más cortas
sesiones de fisioterapia para maximizar la cantidad total de práctica.
Estas estrategias requieren validación empírica.
Ada (1999 C ) ha destacado que la implementación intensiva de uno a uno
La fisioterapia puede ser difícil en el clima económico actual. Fisioterapeuta
los terapeutas pueden necesitar explorar otros modelos de prestación de servicios para
proporcionar una terapia más intensa sin aumentar los niveles de personal. Algunos
Las soluciones podrían incluir ejercicio grupal (una clase de circuito), práctica de estructuración
el paciente puede completar de forma independiente o con la asistencia de su
familiares y amigos, y estableciendo estaciones de trabajo. De nuevo, estas soluciones aún
requieren validación empírica.
Trascendencia
El proceso de cinco pasos de la práctica basada en la evidencia descrito por Sackett et al.
(2000) se utilizó para revisar la evidencia actual de intervención de fisioterapia
ción para personas con THI. Cuatro preguntas (dos sobre complicaciones y dos
sobre el entrenamiento motor) se plantearon. Solo un ensayo controlado aleatorio
realizado con sujetos THI se identificó durante las cuatro búsquedas. por
cada pregunta, revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios de
Se utilizaron otras poblaciones de pacientes (principalmente accidente cerebrovascular) para estimar los efectos
de diferentes tratamientos para Mr ND, un hombre de 18 años con un THI severo.
Las respuestas a las preguntas reflejan la evidencia externa disponible a principios de
2000. La práctica basada en la evidencia es un proceso dinámico, por lo que será muy inter
tratando de repetir estas preguntas dentro de cinco años para ver cómo funciona el tratamiento
Las recomendaciones han cambiado.
Los resultados de búsqueda de las preguntas planteadas sobre el fisio del Sr. ND
El tratamiento terapéutico resalta algunas áreas de necesidad de investigación clínica. Futuro
la investigación podría estar dirigida a establecer el tipo óptimo y
cantidad de estiramiento y terapia específicamente para la población de THI. Esta
la investigación ampliaría la evidencia externa disponible para los fisioterapeutas
para facilitar la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia.
118
Referencias
Comentario de Ada L (1999) sobre el entrenamiento intenso de las extremidades inferiores mejora la función de las extremidades inferiores
El entrenamiento intensivo de las extremidades superiores mejora la función de las extremidades superiores después de
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106
120
Espinal completo
lesión C6
INFORME C ASE - M R SP
Fondo
SP era un hombre soltero de 24 años que vivía con sus padres. Él trabajó
como supervisor en una compañía naviera, y disfrutaba del fútbol y la socialización
con amigos. Tuvo un accidente de buceo mientras estaba de vacaciones en España y fue
ingresó en un hospital local español y luego al hospital de Londres cuatro
días después de la lesión. Finalmente fue transferido a una lesión espinal especializada.
centro (SIC) 11 días después.
Diagnóstico
Fractura espinal C6 que resulta en una lesión espinal completa C6 con una zona de
Conservación parcial motora y sensorial en C7.
A su llegada al SIC
• Enfermería en cama giratoria.
• Dos litros de O por
2
máscara.
• Vejiga manejada por cateterismo.
• Tener aplicada la tracción del cráneo.
Resumen de eventos principales

Semana 1 : sin incidentes
Semana 2 : dos episodios de colapso / consolidación del pulmón izquierdo.
SIC.
Semana 3 : Pierna hinchada. TVP sospechada, movimientos pasivos detenidos.
Semana 4 : movimientos pasivos reiniciados cuando el tiempo de protrombina dentro
gama terapéutica
Semana 5 : tracción del cráneo eliminada.
107
Page 121
Semana 7 : Listo para levantarse (fractura curada y estable) pero retrasado debido a
división de la piel sacra.
Mes 3 : arriba en silla de ruedas, puntaje de medida de independencia funcional (FIM)
57. Los problemas recurrentes del tracto urinario interfieren con la rehabilitación de
Los primeros tres meses del período de rehabilitación.
Mes 10 : Listo para el alta, pero no se ha encontrado un alojamiento adecuado
identificado.
Mes 15 : Alta a la vida independiente con un cuidador con residencia las 24 horas en
Departamento propio. Puntaje FIM 103.
En examen inicial
• Gama completa de movimientos de todas las articulaciones.
• Potencia muscular: el último miotomo normalmente inervado es C6, algún motor
ahorrando en C7 (tríceps y flexores de muñeca) y nada debajo.
• Tono: aumento en las extremidades superiores.
• Sensación: sensación completa hasta el dermatoma C6, incluido
en el dermatoma C7 y nada más abajo.
• Propiocepción intacta en las extremidades superiores.
• Dolor en el hombro derecho debido a tendinitis subescapular.
• Piel: área de presión sobre el talón derecho.
En la descarga
El Sr. SP logró un alto nivel de función manual independiente, utilizando un
agarre tenodesis. Él es capaz de recoger objetos grandes y pequeños de diferentes
pesos y texturas, pero no tiene ninguna forma de agarre de potencia o
control individual de los dedos. Usa mucho la boca para ayudar a sus manos,
especialmente para estabilizar objetos.
Hay un tono aumentado en el tronco y las extremidades inferiores, principalmente en un flexor
modelo.
No hay problemas posturales en la actualidad. Sr. SP ha sido dado
asesoramiento sobre el mantenimiento de una buena postura en la línea media y él puede instruir
otros en cualquier posición que no pueda lograr de forma independiente.
Habilidades funcionales:
• Alimentación: usa una correa palmar para sostener los utensilios, puede usar un cuchillo para encendedor
Tareas.
• Consumo independiente usando cualquier taza con asa, o de lado recto
contenedor si no es demasiado pesado (se usan ambas manos); utiliza correa palmar para
limpieza dental
• Se necesita asistencia mínima para bañarse.
Page 122
C OMPLETE S PINAL L ESION C6 109
• Afeitado independiente con maquinilla de afeitar húmeda o seca; usa correa para ambos
métodos
• Principalmente independiente en vestirse y desvestirse, necesita ayuda con
botones, cremalleras y cordones de zapatos. Tarda más de lo normal.
• Manejo de la vejiga / intestino: requiere asistencia completa.
Movilidad: Mr SP usa una silla de ruedas manual; él es independiente en piso y

terreno moderadamente accidentado, así como pendientes moderadas; él necesita mínimo
asistencia para bordillos.
Traslados: Mr SP puede transferir de lado independientemente de la cama, el inodoro
y ducharse y necesita asistencia mínima para transferirse a un sillón. UNA
El polipasto se utiliza para llevarlo a un baño. Necesita la ayuda de dos personas.
para transferir al marco de pie.
Comunicación: Mr SP es capaz de sostener libros, pasar páginas y escribir
pequeñas cantidades usando una férula de escritura ortoplástica; él puede usar un
computadora / máquina de escribir con un mouse de estilo trackerball, y para acceder a un
Teléfono estándar.
Autocuidado / ocio: gestiona aperitivos y bebidas ligeras y utiliza un
microondas para calentar comidas, pero necesita ayuda para comprar y preparar
comidas principales, así como tareas de limpieza.
SP ha seguido socializando con amigos y familiares durante su tiempo.
en el centro de la columna vertebral y cuando se hospeda con los padres el fin de semana. Él
está muy interesado en el deporte y se ha involucrado en tiro con arco, peso
entrenamiento, snooker y quadball y espera obtener una bicicleta Tracker para
uso en el futuro.
Conducir: el Sr. SP está ansioso por volver a conducir, pero está esperando la reedición de su
licencia modificada
Empleo, vivienda y arreglos futuros: el Sr. SP planea regresar
trabajar una vez que se haya establecido nuevamente en la comunidad. El ha estado
ofreció un apartamento de dos habitaciones para alojar a un cuidador que vive las 24 horas. los
El objetivo a largo plazo es reducir este nivel de atención como su propia independencia
aumenta
123
Tratamiento y manejo de
un paciente con médula espinal
Lesiones (1)
E BBA B ERGSTRÖM
Fondo
El Sr. SP ha cambiado su vida en un instante de estar en forma, saludable y
joven independiente en alguien con una discapacidad física que tiene
le robó toda independencia a corto plazo y para quien
Se desconoce la perspectiva del plazo. Es aterrador no poder sentir ni moverse
el cuerpo de uno y se siente degradante requerir ayuda incluso con la mayoría
Funciones íntimas. No saber lo que depara el futuro es aterrador
e inquietante.
El trauma físico y psicológico que experimenta el paciente tiene que
Ser atendido por todos los miembros del equipo de rehabilitación. El valor de la
El enfoque de equipo en rehabilitación ahora es ampliamente reconocido (Bromley,
1998a C ).
El objetivo general de la rehabilitación física de la médula espinal lesionada
persona es maximizar la función dentro del potencial del individuo
y educar al paciente sobre cómo prevenir complicaciones comúnmente
que ocurre en la lesión de la médula espinal (LME).
El papel principal de un fisioterapeuta es equipar al paciente con
tantas habilidades y técnicas como sea posible, y educarlo tanto a él como a aquellos
quien cuidará de él por la lesión y sus consecuencias. El terapeuta
Con frecuencia exigirá al paciente tareas difíciles y a menudo aterradoras.
También necesitará ser alentado a una cierta cantidad de audacia.
Por lo tanto, es importante ganarse la confianza del paciente. También es importante
que todas las preguntas sobre la lesión y sus consecuencias se respondan con la verdad
total y sensiblemente El paciente debe poder participar plenamente en el
toma de decisiones y establecimiento de objetivos (Hammel, 1995 C ).
110
Page 124
T RATAMIENTO Y M GESTIÓN DE S PINAL C ORD I NJURY (1) 111
Fase aguda
Evaluación
Tan pronto como el Sr. SP fue admitido, una evaluación exhaustiva de todos los aspectos
de la LIC se llevó a cabo. Se recopila la información para la evaluación.
de una variedad de fuentes, como notas médicas, el propio paciente y
otros miembros del equipo Esto permitirá que cada miembro del equipo establezca
objetivos relevantes de tratamiento a corto y largo plazo.
La evaluación de la historia social del Sr. SP, especialmente las circunstancias familiares,
vivienda y ocupación, por lo general tomará algún tiempo en completarse y
Hay que emprenderlo con gran sensibilidad. La información requerida por
el terapeuta para la planificación futura no será necesariamente apreciado por el
paciente y sus familiares en las primeras etapas. SP vivía con sus padres en
una casa adosada de dos pisos que no era adecuada para las necesidades de un
tetrapléjico dependiente de silla de ruedas.
La evaluación completa del paciente agudo incluye lo siguiente.
Estado neurológico
El nivel de la lesión siempre se conoce como el último nivel neurológico intacto,

y la integridad de la lesión se clasifica de acuerdo con la ASIA
escala de discapacidad (Maynard et al., 1997 C ) que es una escala de Frankel modificada
(Frankel et al., 1969 C ). Es importante tener en cuenta el nivel neurológico en
para controlar cualquier cambio en la condición, especialmente en una lesión cervical
donde un aumento de uno o dos niveles puede afectar la función respiratoria. En
admisión El Sr. SP fue diagnosticado con una lesión neurológica de C6 Frankel
grado A con zona de preservación parcial en C7. Su llave inervada más baja
los músculos eran extensor radial del carpo y tríceps en los grados 3 y 2 respectivamente.
El Sr. SP tuvo una sensación normal en el dermatoma C6 y una sensación alterada
en el dermatoma C7. No tenía preservación motora o sensorial por debajo de C7.
El tono muscular se evaluará de acuerdo con la escala de Ashworth (Ashworth,
1969). El Sr. SP había aumentado el tono después de que el shock espinal había disminuido.
Se debe tener en cuenta la estabilidad de la fractura vertebral y el dolor.
consideración al evaluar al paciente y planificar el tratamiento. los
evaluación de la potencia muscular y el tono y rango de movimiento (ROM) en todos
las articulaciones, tanto afectadas como no afectadas, estarán limitadas por la posición del Sr. SP
tiene que mantenerse para no perturbar la fractura.
Función respiratoria
Como la lesión del Sr. SP se produjo por el buceo, hay motivo de preocupación ya que él
puede haber inhalado agua potencialmente infectada. Esto aumenta el riesgo de un
infección en el pecho después de unos días.
125
Se examinarían los movimientos del pecho y la capacidad de toser. En el

caso de tetraplejia en C6, los músculos intercostales y abdominales no están
marcha. Esto disminuirá la capacidad vital considerablemente y el
el paciente no podrá toser de forma independiente. Resultados de investigaciones,
tales como rayos X y gases en sangre, son importantes para la planificación del tratamiento.
Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento en esta etapa para la tetraplejia, Frankel grado A
son para prevenir complicaciones respiratorias, prevenir complicaciones circulatorias,
prevenir la pérdida de rango de movimiento en todas las articulaciones, para mejorar la fuerza muscular
en grupos musculares parcialmente afectados y para mantener el poder no afectado
músculos.
Respiración
Debido al nivel neurológico y la historia de la lesión del Sr. SP, el tratamiento

necesita ser implementado de inmediato. Incluye respiración profunda, postural.
drenaje y tos asistida. Además, la espirometría de incentivo e inter
La respiración con presión positiva (IPPB) puede usarse profilácticamente para
ayuda a mantener despejadas las vías respiratorias (Jackson, 1983 C ).
El tratamiento debe llevarse a cabo varias veces al día y el
La función respiratoria se controla midiendo la capacidad vital a diario. UNA
La caída repentina de la capacidad vital puede indicar un aumento del nivel neurológico o un
deterioro de la función respiratoria. Para alguien con ya dimin
Se deberá tomar una acción rápida de la capacidad respiratoria lavada. En cada regalo
se evalúa la función respiratoria y se reajusta el tratamiento
en consecuencia.
Los ejercicios de respiración consistirán en exhalación asistida manualmente durante
respiración profunda. Esto mejora el retroceso elástico y promueve un profundo
inspiración (Bromley et al., 1998 C ).
El drenaje postural básico se lleva a cabo con el giro regular que el Sr. SP
se somete a fin de prevenir problemas de la piel. Es útil si el paciente está
amamantado en una cama giratoria mientras él mantiene las posiciones por más tiempo,
en comparación con otros métodos de torneado, como el rodamiento de troncos para inspeccionar el
piel. En caso de complicaciones respiratorias, drenaje más específico
los puestos pueden tener que ser implementados. Sin embargo, el paciente no debe ser
no se atiende en estas posiciones ya que existe el riesgo de asfixia si el moco
turnos y el paciente no puede toser sin ayuda.
La tos asistida es una parte muy importante del tórax profiláctico.
tratamiento. Elimina eficazmente los pulmones de moco. Varias técnicas son
descrito por Bromley et al. (1998 C ). La tos asistida consiste en exter
Presión aplicada finalmente sobre el diafragma en dirección posterior y craneal
ción para crear la fuerza necesaria para expulsar el aire con suficiente velocidad para
Page 126
Eliminar eficazmente las secreciones. Para lograr una asistencia efectiva

tos, se requiere práctica para establecer el tiempo necesario entre el
terapeuta y el paciente. Cuando la tos suena como una tos normal, es
Fuerte y eficiente. Esto siempre debe practicarse, independientemente de la
estado del cofre, en preparación para cualquier situación aguda como tener
comida por el camino equivocado. También es un método útil para sonarse la nariz.
Inicialmente, durante el shock espinal cuando existe riesgo de desarrollar parálisis
íleo, y en caso de lesión abdominal, la técnica de tos asistida
debe modificarse para ejercer la presión más ampliamente en el pecho para
Evitar traumatismos en el abdomen.
Los problemas comunes son infecciones de pecho y colapso pulmonar debido a
Secreciones estancadas. SP sufrió colapsos y consolidación de la izquierda
pulmón dentro de las primeras dos semanas de sufrir su lesión. Durante estos
episodios de colapso pulmonar, el ventilador IPPB, BIRD se puede utilizar muy efecto
iventemente como un tratamiento para ayudar a limpiar las secreciones y prevenir más
incidencias de colapso pulmonar. Después de estos dos episodios, el Sr. SP no tuvo más
complicaciones respiratorias
Circulación y rango de movimiento conjunto

Trataría de obtener más información sobre la historia de la gestión de la
lesión hasta el momento en que el Sr. SP fue ingresado en nuestro hospital. Lo que hacemos ahora
dependerá de cómo se haya manejado previamente al paciente, particularmente
en cuanto al tratamiento anticoagulante profiláctico, que determinará
cuando se pueden iniciar movimientos pasivos.
Si el Sr. SP ha sido tratado desde el principio con movimientos pasivos para
las piernas, de tal manera que ayuda a la circulación, por ejemplo con repetidas
movimientos rítmicos de toda la pierna, entonces debe continuarse.
Sin embargo, si no se ha movido sustancialmente, entonces es prudente esperar
hasta que el nivel de anticoagulación esté dentro del rango terapéutico.
El nivel actual de condición física del paciente, junto con posibles anteriores
problemas médicos, como espondilitis anquilosante, artritis reumatoide,
Diasasa crónica obstructiva de las vías respiratorias, afectará nuestro tratamiento y manejo
plan de ment Se dice que el Sr. SP tuvo una tendinitis aguda subescapular en el
momento de su lesión. Sin embargo, el dolor no interfirió con el rango de
movimiento. No tenía otras lesiones asociadas y era un hombre joven y en forma.
Un programa integral y meticuloso de movimientos pasivos
implementarse lo antes posible. Esto se hace dos veces al día inicialmente cuando
El riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y contracturas está en su punto
mayor Cuando la terapia anticoagulante se estabiliza en terapéutica
rango, los movimientos pasivos pueden reducirse a una vez al día siempre que
El rango de movimiento de la articulación no se ve comprometido. Reevaluación continua de
Las articulaciones determinarán el régimen de tratamiento.
Page 127
Dieciocho días después de la lesión, el Sr. SP tenía una pierna hinchada; se pensaba que esto era
debido a una TVP. En estas circunstancias, los movimientos pasivos serían
interrumpió mientras se reevaluaba la terapia anticoagulante y el
tratamiento modificado en consecuencia. Se puede verificar el rango de movimiento de la articulación
después de consultar con el personal médico. Los movimientos pasivos del señor SP fueron
reiniciado a los 26 días después de la lesión.
El resultado de la rehabilitación dependerá de la movilidad y la estabilidad del
sistema musculoesquelético, así como la fuerza de los músculos que quedan
neurológicamente intacto
Todas las articulaciones se mueven en su rango anatómico completo. La consideración también tiene
para ser administrado a los músculos y tendones, particularmente aquellos músculos que se extienden
Más de una articulación. Conciencia del uso funcional que cada uno de estos
articulaciones y músculos va a jugar en el futuro rehabilitación pondrá el
fundamento de la naturaleza precisa de estos movimientos (Bergström y
Rose, 1992 C ). En algunos músculos, el rango completo es imperativo, como en la extensión del codo
sion para levantar y transferir, y en otros es necesario acortar el tendón
sary para lograr la función deseada, como en el agarre tenodesis. Pasivo
Los movimientos con especial referencia al LIC se describen en detalle en
Bromley (1998b C ).
Los movimientos de truco permitirán una función que de otra forma no sería posible con
nivel neurológico de lesión que tiene el Sr. SP, y son de gran funcionalidad
beneficio.
Es posible extender el codo cuando está en posición supina a pesar de
falta de potencia muscular del tríceps y esto debería enseñarse después de algunas semanas. A
en esa etapa el movimiento requerido del brazo no incurrirá en un riesgo indebido de
movimiento al cuello. Cuando se domine este truco, el Sr. SP será
capaz de asumir cierta responsabilidad e influir en el resultado de su propio trato
ment. Podrá colocar los brazos extendidos a su lado independientemente
enteramente, disminuyendo así el riesgo de acortar los tendones del bíceps (Bergström y
Rose, 1992 C ). Para lograr esto, el codo debe tener una gama completa de
extensión, así como pronación y supinación sin ninguna tensión de la
tendón del bíceps
Sin embargo, el agarre de tenodesis requiere cierta tensión en los tendones de
tendones flexores y extensores de los dedos, así como la estabilidad de la
articulación metacarpofalángica (MCP) e interfalángica (IP) del pulgar.
Esto dará fuerza al agarre y un mecanismo de liberación respectivamente pero
Es importante asegurarse de que no se produzcan contracturas de las articulaciones.
Se utilizará un régimen cuidadoso de entablillado para complementar el pasivo.
gama de movimientos de la mano. Se tiene especial cuidado en desarrollar un buen
agarre de tenodesis ya que esta es la única forma en que alguien con una lesión C6 completa
Puede tener un agarre funcional. Se pueden usar tablillas cortas de paleta para mantener
Page 128
arcos de la mano. Grabando los dedos de SP en una flexión de 90 ° de MCP y PIP

Las articulaciones pueden usarse para ayudar al acortamiento del tendón flexor. Más extenso
Es posible que se necesite entablillar si las manos se hinchan.
Las férulas de codo pueden usarse para complementar los movimientos pasivos si
se experimenta cierta tensión en el tendón del bíceps y existe el riesgo de perder
extensión junto con supinación y pronación. Posicionamiento cuidadoso de
los brazos y los frecuentes cambios de posición son otras formas de garantizar que
Se mantiene un buen movimiento, particularmente del hombro. Estas posiciones
son descritos en detalle por Edwards (1998 C ).
Los estiramientos pasivos de los elevadores de hombros no deben pasarse por alto.
La gravedad elevará principalmente los hombros cuando esté en decúbito supino, particularmente cuando
el paciente está sobre almohadas para asegurar la posición óptima de la columna vertebral
y para prevenir la presión. La función futura, particularmente el levantamiento, requerirá
buena depresión del hombro
Más tarde, cirugía reconstructiva para mejorar la función de las extremidades superiores (Moberg,
1978 C ) puede ser considerado. Esto puede llevarse a cabo solo si las articulaciones y
Los músculos se mantienen en una posición óptima.
Los movimientos pasivos deben realizarse con mucho cuidado al manipularlos.
articulaciones desensibilizadas. Una proporción de pacientes con LME desarrollan paraarticulación
osificación (PAO), más comúnmente alrededor de las articulaciones grandes. Se cree que
ser causado por un micro trauma en los músculos (Bodley et al., 1993 A ). Esto puede
ser una complicación devastadora, particularmente para un tetrapléjico del nivel del señor SP
con potencial para lograr una alta independencia funcional, pero solo si todo es bio
Los factores mecánicos se apilan a su favor. Por lo tanto, nunca puede ser
exagerado lo importante que es esta parte temprana de la rehabilitación para la posterior
Salir.
Un buen rango de movimientos de las extremidades inferiores es imprescindible para el futuro
funcionan tan bien como una postura sentada simétrica y vertical. Estiramiento de
los músculos isquiotibiales deben limitarse a 70 ° ya que puede haber algo de tensión
Mejora la estabilidad en largas sesiones.
La férula de las extremidades inferiores y los pies puede ser un complemento útil para la pasiva.
movimiento, particularmente en aquellos que han participado activamente en el deporte.
A menudo tienen músculos fuertes con un tono alto subyacente y están en
mayor riesgo de desarrollar músculos acortados.
Al Sr. SP se le enseñará a comprender la biomecánica necesaria.
principios para cumplir con el régimen de tratamiento, particularmente
entablillado, ya que las implicaciones pueden no ser obvias para el paciente mientras aún
en cama.
Los ejercicios de fortalecimiento se pueden comenzar cuando el cuello se considera estable
suficiente para soportar la tensión que se puede ejercer sobre ella. Esto será
decidido en contacto con el oficial médico a cargo del paciente. Excelente
Page 129
se debe tener cuidado, particularmente con movimientos unilaterales que pueden causar
Rotación de la columna vertebral.
En preparación para levantarse en una silla de ruedas, ejercicios estáticos para el cuello
debe iniciarse durante las últimas semanas de reposo en cama. Esto mejorará
La tolerancia de la posición vertical, que puede ser muy exigente para el cuello
músculos durante el período inicial y pueden causar dolor. Sr. SP tenía sacral
problemas de la piel durante esta fase y el tiempo de movilización se retrasó
por un mes como resultado. Durante este tiempo extendido en rehabilitación de cama
puede comenzar con ejercicios de fortalecimiento más activos dentro de las limitaciones de
su posición, que es lateral para evitar el área sacra. Ahora estaría
Se le permite trabajar más duro y unilateralmente ya que el cuello es estable. Entrenamiento con pesas
con el brazo entablillado en extensión y pesas unidas o el uso de un
El pórtico superior se puede hacer con una ayuda mínima.
Dolor de hombro
Debido al período de reposo en cama forzado, la tendinitis subescapular del Sr. SP

tener la oportunidad de descansar El rango de movimiento no era compromiso
ised para que el movimiento del hombro pueda continuar. El hombro no
causar problemas durante la fase de rehabilitación activa.
El proceso de enseñanza en términos de cuidado del pecho, cuidado de la piel y cuidado de las articulaciones también
comienza durante este tiempo cuando se explican los motivos de la gestión al Sr. SP.
La fase de rehabilitación de sillas de ruedas

La transición a la posición vertical después de un largo período de decúbito supino es difícil para
Algunos pacientes tetrapléjicos. Para permitir que la presión arterial se adapte, el Sr. SP
comience a sentarse en la cama o use una mesa inclinable para aprender gradualmente a tolerar
posición vertical. Una carpeta abdominal y medias elásticas pueden ayudar a
el retorno venoso. La carpeta abdominal también ayudará a la función del
diafragma (Goldman et al., 1986 B ). Algunos pacientes tetrapléjicos pueden requerir
efedrina
Tan pronto como se haya superado el problema ortostático y el Sr. SP pueda
tolerar algunas horas sentado, comienza la rehabilitación física activa. Por lo general un
el collarín cervical se usa por un corto período de aproximadamente un mes después de recibir
fuera de la cama. Se puede suspender cuando las radiografías de flexión y extensión
confirmar la estabilidad del sitio de fractura. El collar se usa para proteger el cuello.
durante la etapa inicial cuando el equilibrio y la estabilidad del paciente son
movimientos bruscos limitados y repentinos pueden hacer que la cabeza se incline con
fuerza. Mientras el Sr. SP lleve puesto el collar, tendrá restricciones funcionales.
actividades, y se evita la flexión excesiva y cualquier rotación.
130
Evaluación
Ahora se realiza una reevaluación para establecer las implicaciones funcionales de

El nivel neurológico deteriorado y la biomecánica del paciente. El músculo
y las cartas ROM deben rehacerse con el paciente en las posiciones correctas.
Esto permitirá al terapeuta establecer metas realistas a corto y largo plazo.
Tratamiento
Para realizar tareas complicadas como transferencias y vestir a Mr

SP necesita una base sólida de buena postura, equilibrio y fuerza. Sin
esto la rehabilitación puede llegar a ser frustrante tanto para el paciente como para el
terapeuta y estar en riesgo de no ser lanzado lo suficientemente alto.
Postura y asientos
La buena postura se esfuerza hacia la alineación normal de la columna vertebral. Va a

optimizar la función de la cintura escapular, permitiendo así la libertad de
movimiento y función. También mejorará la función pulmonar, cardiovas
sistema cular, y sistemas renal y digestivo. La buena postura es esencial para
evitar problemas cutáneos y musculoesqueléticos.
La estabilidad es la base sobre la cual todos construyen la capacidad de
relájese, muévase, equilibre y finalmente tome el centro de gravedad fuera del
base de apoyo, logrando así una función controlada como transferencias.
La distribución uniforme del peso es importante para las personas con parálisis y
piel insensible. Esto minimizará el riesgo de úlceras por presión.
Estos aspectos deben ser considerados cuidadosamente al elegir el
Sistema de asiento, que consiste en una silla de ruedas y un cojín. Otro
característica a tener en cuenta es la comodidad. Esto es importante, para permitir que el Sr. SP lidere un
vida no limitada por molestias. La técnica de transferencia puede requerir una rueda
silla con reposapiés que se apartan del camino. Los frenos tienen que ser
operado con función de mano limitada. SP tiene el potencial de ser en gran medida
funcionalmente independiente pero solo si la biomecánica (de la cual la rueda
la silla es un aspecto) son para su ventaja; la silla y el cojín tienen que ser
elegido con mucho cuidado en todos los detalles. Para empujar largas distancias al aire libre
particularmente, empujar manijas de altura adecuada para un asistente puede tener que
ser considerado. Esta evaluación puede tardar un tiempo en completarse.
El cojín es una parte integral del sistema de asientos. El primario
El requisito del cojín es ofrecer una buena protección de la piel por distribución de peso.
pero en un área lo más amplia posible. Por lo tanto, debe ajustarse a la
forma del cuerpo También debe proporcionar una base estable y promover buenos
postura como se describió anteriormente.
Página 131
Todas estas consideraciones a menudo no son completamente apreciadas por el paciente.

hasta algún tiempo después del alta cuando ha tenido la oportunidad de establecerse
de vuelta a una vida más normal. A medida que consolida sus habilidades y se convierte
Más confianza, los cambios pueden ser necesarios.
Equilibrar
El equilibrio para el paciente tetrapléjico se logrará en gran medida a través de Compen

movimientos sagrados de la cabeza, los hombros y las extremidades superiores. Sr. SP tendrá
aprender a usar señales visuales, así como información sensorial de neurológicamente intacto
partes del cuerpo. El uso de un espejo lo ayudará a apreciar lo que
sucede cuando se mueve y cómo puede compensar para contrarrestar el
movimiento.
Fuerza
La fuerza de todos los músculos neurológicamente intactos es imprescindible, particularmente

para el paciente funcionalmente activo con tetraplejia. La cintura escapular y
los brazos se convertirán en la estructura de soporte de peso para las transferencias y el
extremidad ambulatoria al propulsar la silla de ruedas. El cuello y el hombro
Los músculos de la cintura serán importantes para el control postural. Funcional de Mr SP
los logros se realizan con relativamente pocos músculos en la parte superior
extremidades y con poca sensación intacta. Por lo tanto, requiere conocimiento de
movimiento y una mayor conciencia espacial para permitirle utilizar el
principios biomecánicos que facilitarán movimientos aislados y
completar tareas funcionales.
Algunas habilidades específicas que son fundamentales para la rehabilitación del paciente.
con un C6 completo han sido descritos en detalle por Bergström y Rose
(1992 C ). Los ejercicios de fortalecimiento pueden y deben realizarse en un
Variedad de formas. Inicialmente, esto se hace manualmente para ayudar a estabilizar a los paralíticos.
articulaciones y para lograr el rango final de movimiento. Peso mecánico
los sistemas de entrenamiento junto con las férulas o flejes permitirán más tarde
al paciente para aumentar el tiempo dedicado a ejercicios de fortalecimiento. Va a
También le da la oportunidad de evaluar cómo puede continuar con esto
Asistencia mínima en el futuro.
Para la estabilidad de las articulaciones y para el cuidado a largo plazo, principalmente del
cintura escapular, es importante recordar los músculos antagonistas. Vida diaria
las funciones se llevarán a cabo utilizando los mismos músculos que al empujar la silla
y transferencia, y los antagonistas gastan poco esfuerzo. Degenerativo
Los problemas musculoesqueléticos del hombro son comunes a largo plazo.
problema en la persona de edad avanzada con LME y son particularmente devastadores como
la independencia se verá severamente restringida.
Page 132
Función
La morfología del paciente afectará su biomecánica. Esto es particu

aparentemente evidente en el paciente tetrapléjico C6 (Bergström et al., 1985 B ). por
ejemplo, los machos, en comparación con las hembras, generalmente tienen una mejor constitución física
con el cual levantar, rodar y transferir su cuerpo ya que tienen un hombro más amplio
Ciervos y caderas más estrechas. Mr SP es de mediana estatura y delgado; él también lo es
joven y en forma. En estas circunstancias, el objetivo sería lograr un óptimo
funcionar para su nivel neurológico, por ejemplo, transferencia de nivel independiente,
vestirse y la mayoría de las actividades de mesa.
Las habilidades para sillas de ruedas se introducen de inmediato y lo harán sucesivamente
aumentar la independencia y la seguridad a medida que aprende a empujar y maniobrar
la silla en diferentes direcciones, ponga los frenos de vez en cuando y tome el
reposapiés y laterales hacia afuera en preparación para los traslados. A medida que se vuelve más fuerte
y más en forma será desafiado a empujar la silla de ruedas al aire libre y sobre
distancias más largas y diferentes superficies y para negociar pendientes y bordillos.
Para alguien del nivel del Sr. SP, esto se vería facilitado en gran medida por una luz
peso, silla de ruedas de alto rendimiento.
El alivio de la presión se realizará inicialmente inclinando la silla hacia atrás o inclinándose
de lado o hacia adelante con la ayuda de otra persona. Más tarde esto se hará
sin ayuda cuando puede inclinarse y recuperar la posición inicial él mismo. Estas
las posiciones de alivio de peso deben mantenerse durante 1 a 2 minutos para permitir
La piel se reoxigena (Bromley y Rose, 1998 C ).
Las transferencias se iniciarán con la máxima asistencia donde el Sr. SP inicialmente
ayudará apoyándose sobre los brazos. Esto le enseñará en qué
posición que deben tener los brazos. Aumentará su sentido de seguridad y confi
dence y prepárelo para cuando otras personas tengan que involucrarse en
ayudando con transferencias. La capacidad de otras personas, como familiares y amigos.
para ayudar con las transferencias se acelerará y aumentará las oportunidades de irse
el hospital para salidas sociales, que en sí mismo es una parte importante de la
rehabilitación. El Sr. SP aprenderá gradualmente a hacer más de la transferencia.
de forma independiente y con menos ayudas, como tablas deslizantes, láminas deslizantes y
Cinturón de elevación. Eventualmente se esperará que alguien del nivel del Sr. SP use
una tabla deslizante solo para transferencias de dos niveles y transferencias de automóviles. En conjunto
con el traslado del automóvil, aprenderá a colocar la silla y sacarla de la
coche si tiene una silla de ruedas ligera. También aprenderá a hacer las transferencias.
en muchas configuraciones diferentes y de tantas maneras diferentes como sea posible para
convertirse en verdaderamente independiente.
Si hay aspectos de algunas habilidades que el Sr. SP necesita ayuda con él
debe practicar para instruir a la persona que lo ayuda sobre cómo ayudarlo. Lo hará
luego tenga confianza en depender de amigos, por ejemplo cuando salga. Con
el agarre de tenodesis Mr SP aprenderá a hacer muchas actividades de mesa. Con el
Page 133
ayuda de correas y férulas simples para sostener un cepillo de dientes, cubiertos y un bolígrafo
recuperará la independencia en la mayoría de las actividades de la vida diaria.
Conducir un automóvil es una ayuda importante para la independencia, particularmente donde
El transporte comunitario es inaccesible desde una silla de ruedas. Al nivel del señor SP
lesión es posible conducir un automóvil automático equipado con mano
controles. Es prudente elegir el automóvil con cuidado para asegurarse de que ambos
Es posible transferirlo al automóvil y colocar la silla. La elección será
diferente para cada persona dependiendo de su tamaño y movilidad en conjunto
ción con la silla.
Estar de pie es beneficioso por varias razones fisiológicas en la médula espinal.
persona lesionada Estar de pie regularmente evitará las contracturas de cadera y rodilla.
flexores, el tendón de Aquiles y, en cierta medida, los músculos abdominales. Es
Una forma fácil y económica de garantizar el estiramiento de estas estructuras.
La carga de peso, particularmente a través de las caderas extendidas, tiene un efecto amortiguador
en el aumento del tono en algunos pacientes y puede sustituir la necesidad de anti
drogas contra el espasmo Por estar de pie para influir en el grado de osteoporosis en desuso,
debe llevarse a cabo dentro de los primeros meses de la lesión, durante los cuales
tiempo, la mayor parte de la desmineralización tiene lugar. En la médula espinal se lesionó
no ha demostrado ser completamente reversible. Pararse se hace usando un simple
de pie si el paciente puede levantar la mayor parte del peso. Eléctrico
Los marcos de pie, las mesas inclinables y las sillas 'de pie' son posibilidades para los pacientes.
incapaz de ayudar de esta manera.
La rehabilitación exitosa es realizada por un equipo para el cual el paciente es
La persona clave. El programa es diseñado por el equipo de planificación de objetivos para
Asegurar
abordado un enfoqueysincronizado
(Kennedy por A
Hamilton, 1999 todos los miembros
). Ayudará y que
a dividir el todos los aspectos son
procesar en objetivos manejables a corto plazo sin perder de vista el
metas a largo plazo. Un programa de enseñanza que incluye todos los aspectos de vivir con
La LME es una parte vital para empoderar al paciente con habilidades y conocimiento.
Le permitirá enfrentarse a nuevas situaciones y resolver problemas. La mayoría de la gente
con LME son jóvenes en el momento de la lesión y su estilo de vida puede cambiar y
desarrollarse en formas no previstas en el momento de la rehabilitación inicial. Está ahí
Por lo tanto, es importante equipar al Sr. SP más allá de las necesidades actuales, pero también ser
capaz de ofrecer más períodos cortos de rehabilitación cuando surja la necesidad.
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135
Espinal incompleto
lesión del cordón C7
C ASE R EPORT - M R PL
Fondo
El Sr. PL tenía 25 años y vivía con un amigo en un sótano en
Londres. Está comprometido para casarse y estuvo dos meses en una maestría
curso de nutrición en el momento del accidente. Era internacional
remero, y en el año anterior estaba en el equipo olímpico, estaba muy sano
y llevó una vida muy activa y deportiva. Se zambulló en aguas poco profundas desde un
plataforma de buceo y golpear el fondo de la piscina. Fue arrastrado por su
amigos y trasladado a un hospital local y al día siguiente trans
ferred a una unidad espinal.
Diagnóstico
Fractura espinal C6–7 que resulta en una espina C Frankel grado B incompleta
lesión del cordón
administración
Al ingreso se aplicó una tracción craneal que permaneció in situ durante 10 semanas.
Paciente atendido en Egerton girando la cama basculante durante 12 semanas.
En examinación
Día 1 :
• Sin problemas respiratorios: VC: 28L.

• Disminución de la capacidad de toser. Respiración paradójica.
• Choque espinal. No hay potencia motora debajo de la lesión, no hay reflejo debajo de la lesión.
lesión, disminución del tono y sensación debajo de la lesión.
122
Page 136
I NCOMPLETE S PINAL C ORD I NJURY C7 123
• Rango de movimiento: rango completo en todas las articulaciones pero tendo apretado Aquiles.
• Vejiga e intestino: catéter permanente y evacuación manual.
Día 3 :
• Choque espinal resuelto. Aumento del tono debajo de la lesión, puntuación 4

Escala de tonos de Ashworth con espasticidad extensora.
Día 4 :
• Recuperación de la potencia muscular a partir del hallux extensor izquierdo

longus
• Espasticidad persistente en la pierna izquierda que conduce a la incapacidad de aceptar la base.
de apoyo en posición supina.
• Tensión persistente de los tendones de Aquiles bilateralmente: R <Å pero rango completo
realizable.
• Postura extendida en la cama que conduce a un desequilibrio muscular entre la espalda.
extensores y abdominales, lo que resulta en una inclinación pélvica anterior.
Día 10 :
• Potencia muscular en la mayoría de los músculos (escala Oxford de grado 1–2–3) excepto para
dorsiflexores, evertors y rotadores externos de cadera.
• Disminución del tono debido a una posición específica en la cama, pero el tono aumenta si
Hay problemas de vejiga o intestino.
• Tendencia a perder el rango de movimiento especialmente en la inclinación posterior, también en la cadera
extensión, rotación interna de la cadera, dorsiflexión y eversión de la
pies
• Tronco asimétrico convexo a la derecha y columna torácica extendida.
Uso de extensores de la espalda para estabilizar el tronco cuando se usa la parte superior e inferior
extremidades
Semana 10 :
• Se ha eliminado la tracción, el Sr. PL lleva un collar suave pero todavía está amamantado
en una cama giratoria.
Potencia muscular: entre 2 y 4 en todos los músculos, siendo los músculos más débiles
abdominales, abductores de cadera, tibial anterior y evertors.
Rango de movimiento: los tendones de Aquiles derechos disminuyeron el arco frontal del pie
debido al desequilibrio muscular entre extensor largo y tibial anterior
Rotación apretada e inclinación lateral de la pelvis.
137
Actividad selectiva: tendencia a moverse a través de la triple flexión o triple

extensión al intentar obtener un movimiento selectivo en la parte inferior de la pierna, pobre
estabilidad proximal
Sensación y propiocepción: pinchazo deteriorado, tacto ligero y
propiocepción pero mejora regularmente.
Semana 12
En la cama normal, puede levantarse y sentarse en una silla de ruedas manual.
• Lesión incompleta de la médula espinal.

• Disminución del rango de movimiento debido al reposo en cama de 12 semanas.
• Disminución de la flexión lateral y rotación de la cabeza.
• Aumento de la lordosis cervical que conduce a la cabeza prolongada.
• Mala actividad selectiva y estabilidad alrededor del tronco compensada por
bloquear la extremidad superior a lo largo del tronco para mantener la postura contra la gravedad.
• Pobres reacciones de equilibrio.
• Disminución de la longitud muscular y cambios en los tejidos blandos en los extensores de la espalda, la cadera
flexores, isquiotibiales y tendones de Aquiles.
• Mayor tono con esfuerzo.
• Asistencia mínima en todas las transferencias y en mentir a estar sentado a estar parado y
viceversa con mayor tono y esfuerzo.
• Vejiga e intestino: recuperación normal.
1
Hogar dado de alta (5
2 meses después de la lesión)
• Tensión persistente en tendo Aquiles debido a un ligero aumento del tono.
llevando a:
- disminución de la calidad en el talón;
- disminución de la calidad de los dedos de los pies con tendencia a la inversión;
- Mala calidad en la fase de oscilación.
Capaz de:
• pasar de mentir a sentarse;

• pasar de estar sentado a estar de pie;
• caminata: caminata de 10 m 4.6 segundos (en comparación con 100 segundos 16 semanas después
lesión);
• subir y bajar escaleras, pendientes y bordillos.
Incapaz de correr, con poco equilibrio en la postura de una pierna y de puntillas.
Page 138
un paciente con espina incompleta
Lesión del cordón C7
S USAN E DWARDS
Fondo
El número de personas con lesiones incompletas de la médula espinal está aumentando. En
un estudio reciente que informa cambios en un período de 13 años en Estados Unidos, del
número total de pacientes con lesión de la médula espinal, el número de pacientes incompletos
las lesiones aumentaron de 43.6% a 51.4% (De Vivo et al., 1992 A ). Datos relacionados
a las lesiones de la médula espinal generalmente son de unidades espinales especializadas en lugar de
literatura general. Sin embargo, es importante reconocer que muchos pacientes
con daño de la médula espinal nunca son admitidos en una unidad de lesiones de la columna vertebral y
por lo tanto, no están incluidos en estas estadísticas. Médula espinal incompleta
Se dice que las lesiones representan el 1.2% de todas las consultas externas de neurología.
aciones (Stevenson et al., 1996 A ).
Desde una perspectiva terapéutica, el tratamiento de pacientes con incompleto
las lesiones difieren significativamente de las de un paciente con una lesión completa.
Stevenson y col. (1996 A ) sugieren que los pacientes con columna vertebral incompleta
lesiones del cordón, particularmente aquellas causadas por patologías de evolución lenta,
puede manejarse mejor en una unidad de rehabilitación neurológica donde la terapia
Los ists están acostumbrados a manejar tipos más diversos de discapacidad. Esto es como
en oposición a los pacientes que se manejan en una unidad de lesiones espinales, donde la terapia
Los expertos desarrollan experiencia en el tratamiento de las lesiones completas, pero pueden
no tener experiencia con los cuadros clínicos más variados que se encuentran en
El campo de la neurología general. Sin embargo, si bien esto puede ser válido con
respecto a la fisioterapia y la terapia ocupacional, los problemas relacionados
a la interrupción de la función de la vejiga y el intestino invariablemente requieren el específico
experiencia de las unidades de lesiones medulares. Estos problemas destacan la necesidad de mayor
enlace y transferencia de habilidades entre terapeutas y otro personal
trabajando en lesiones de columna y unidades de rehabilitación neurológica (Edwards,
1998 C ).
125
Page 139
Los pacientes con lesiones incompletas de la médula espinal demuestran muchos diversos
discapacidades, dependiendo del nivel y extensión de la lesión. Normal
el movimiento puede ser el objetivo idealista de la rehabilitación, pero con demasiada frecuencia esto
no es alcanzable para pacientes con daño neurológico extenso.
Las estrategias compensatorias pueden ser necesarias para que los pacientes se den cuenta de su
potencial funcional De hecho, se ha sugerido que 'motor cambiado
los patrones deben considerarse no patológicos sino más bien adaptativos a un
trastorno primario e incluso puede verse como óptimo para un estado dado de la
sistema de producción de movimiento '(Latash y Anson, 1996 C , p. 55).
Estos pueden dividirse en términos generales en aquellos relacionados con el inicio y el posterior.
etapas de gestión.
Manejo temprano
• Asegurar una ventilación adecuada y prevenir complicaciones respiratorias.

• Mantener el rango de movimiento proximal dentro de los límites impuestos por
La inmovilización rígida de la tracción del cráneo. El paciente no puede usar bruto
movimientos corporales tales como rodar de lado a lado o moverse al acostarse
a sentarse La cama Egerton en la que se cuida a este paciente gira
paciente en bloque para asegurar la estabilidad en el sitio de la fractura.
• Para mantener el rango de movimiento dentro de las extremidades.
• Evaluar y controlar la recuperación de la función a través de medidas objetivas.
ment.
Gestión de la etapa posterior
• Asegurar el resultado funcional óptimo sobre la base de un daño

sistema nervioso central. A los seis meses posteriores a la lesión, cuando el Sr. PL está
dado de alta del hospital, todavía tiene una discapacidad residual y debe ser
capaz de funcionar eficazmente dentro de los límites de su discapacidad.
• Enseñar estrategias compensatorias apropiadas para maximizar la función.
• Monitorear y revisar los programas de ejercicios realizados por el paciente.
para asegurar que estos continúen satisfaciendo sus necesidades.
• Para monitorear y revisar aparatos o equipos entregados al paciente
como sillas de ruedas y férulas.
• Seleccionar las medidas apropiadas para evaluar el resultado.
Tratamiento
Este informe de caso describe cambios específicos en la condición del Sr. PL durante
hospitalización. Su discapacidad era la de una lesión incompleta de la médula espinal.
140
T RATAMIENTO Y M ANAGEMENTOF DE I NCOMPLETE S PINAL C ORD I NJURY 127
a nivel de C7. Propongo tomar cada aspecto de la discapacidad en desarrollo.

ities y handicaps y sugieren intervenciones que pueden ser beneficiosas en
optimizando el resultado funcional.
Medición
Dada la diversidad de síntomas derivados de una médula espinal incompleta

lesión, es esencial controlar la recuperación de la función en todas las etapas de
rehabilitación.
La escala de Oxford (Wade, 1992) se usa con frecuencia, como en este caso, para
determinar la potencia muscular, aunque su idoneidad para medir la fuerza cuando
los médicos cuestionan a veces el aumento del tono ( Synapse ,
1998 C ). Me parece una herramienta útil para controlar la recuperación de la actividad muscular, no
menos porque exige que el terapeuta evalúe una amplia selección de
músculos individuales afectados por el nivel de lesión y parpadeos tempranos de
el movimiento solo puede identificarse con este análisis específico.
Más puntajes funcionales como la Medida de Independencia Funcional
(Dodds et al., 1993) y el índice de Barthel (Shah y Cooper, 1993) pueden ser
Se utiliza para evaluar el resultado una vez que el paciente puede participar en una actividad activa.
programa de rehabilitación.
Administración mientras está en la cama
Posicionamiento
La posición del paciente en la cama estaba limitada por la aplicación del cráneo.
tracción, que permaneció in situ durante 10 semanas, y por el hecho de que el Sr. PL fue
amamantado en una cama basculante eléctrica giratoria Egerton. Alineamiento de la cabeza.
en el tronco era de suma importancia para evitar cualquier movimiento en el
sitio de fractura y posterior déficit neurológico adicional.
La cama Egerton permite una mayor facilidad de cuidado de enfermería en que el paciente
se recuesta constantemente sobre su espalda y la presión se redistribuye girando el
segmentos individuales de la cama en una posición de acostado lateral modificada en el
toque de un botón El posicionamiento completo en posición lateral generalmente solo se realiza
una vez al día con el propósito de lavar la parte posterior del cuerpo y
para el manejo intestinal.
Al tercer día se informó que el shock espinal se había resuelto y
que hubo un tono aumentado por debajo del nivel de la lesión, grado 4 en el
Escala de Ashworth, con espasticidad extensora. La opinión clínica es que la mentira supina
exacerba el tono extensor (Bobath, 1990 C ; Davies, 1994 C ; Edwards,
1996 C ) y, sin embargo, donde la inmovilización de la columna vertebral es primaria
Importancia, no hay más remedio que cuidar al paciente de la manera
descrito arriba.
141
Posicionamiento con las piernas en abducción y rotación lateral, a menudo referido

como posición de rana, ha sido defendido (Edwards, 1998 C ) pero esto
La posición es a menudo difícil de mantener en presencia de espasticidad extensora.
El uso intermitente de un rollo en T, según lo descrito por Pope (1992 C ) y Edwards
(1996 C ), por ejemplo, ponerlo en su lugar y quitarlo en cada cuatro
turno por hora, puede resultar beneficioso en esta etapa del manejo del paciente.
Este rollo (ver Figura 1) proporciona mayor soporte y control para mantener el
piernas en flexión y abducción. Sin embargo, es importante alternar entre
flexión y extensión de la cadera, ya que las contracturas de los músculos flexores de la cadera tienen
se ha informado que es una complicación común después de la motricidad superior
lesiones neuronales (Yarkony y Sahgal, 1987 A ).
Posicionar al paciente acostado no proporciona estímulo para el desarrollo de
actividad muscular proximal ya que el cuerpo está constantemente apoyado y no
tener que hacer frente a los efectos de la gravedad. La pobre estabilidad proximal
descrito en la semana 10 después de la lesión es indicativo de esta falta de estimulación. En
estudios en animales se ha demostrado que el mantenimiento de la contracción lenta
las fibras musculares dependen del estiramiento mecánico y su uso en un
capacidad de soporte (Goldspink et al., 1992 B ; Vrbova et al., 1995 B ; Pette
y Staron, 1997 B ). Claramente, la actividad proximal contra la gravedad no puede ser
llevado a cabo hasta que el paciente pueda movilizarse fuera de la cama, y resistió
Los ejercicios de las extremidades, que pueden producir un desbordamiento en el tronco, no son
indicado dado el peligro de movimiento en la columna cervical.
El rollo en T se usa específicamente para mejorar la alineación de la cadera y la pelvis y para
modificar el tono extensor en las piernas. Otras adaptaciones como el uso de
Figura 1: El rollo en T
Page 142
Se puede considerar que almohadas o cuñas adicionales influyen en los pobres

actividad proximal y el desequilibrio muscular resultante. Sin embargo, tal inter
La ventilación está inevitablemente restringida por la inestabilidad potencial del cuello uterino.
espina.
Movimiento
La evaluación del primer día informa que el paciente estaba en shock espinal
sin potencia motora por debajo del nivel de la lesión. En ausencia de actividad,
los movimientos pasivos están indicados para preservar el rango de movimiento de todos
músculos y articulaciones afectadas por la lesión (Bromley, 1998 C ). Estas
Los movimientos deben realizarse con cuidado y sensibilidad. Sr. PL, quien es
clasificada como una lesión de Frankel grado B, también grado B en el ASIA
(American Spinal Injury Association) escala, ha disminuido la sensación,
posiblemente dolor y carece de la capacidad motora para restringir cualquier fuerza excesiva. los
la identificación de 'sensación disminuida debajo de la lesión' implica que hay
fue algo conservador, una indicación temprana de que se trata de una lesión incompleta. Tiene
Se ha sugerido que al facilitar patrones apropiados de actividad, esto
ayudar a establecer conexiones funcionales entre regeneración
axones supraespinales y neuronas espinales (Muir y Steeves, 1997 C ).
Los movimientos 'pasivos' siempre deben realizarse con instrucción oral
al paciente y aliento para que participe en el movimiento.
Los informes de los beneficios de las imágenes mentales proporcionan evidencia de que la motricidad
el aprendizaje se puede mejorar con visualización y participación en el deseado
secuencia de movimiento (Gandevia y Rothwell, 1987 A ; Jeannerod y
Decety, 1995 A ; Lee y van Donkelaar, 1995 A ).
Estos movimientos no deben limitarse a las extremidades, en esa proximidad
el tono y la rigidez pueden comprometer gravemente la función cuando el paciente está
capaz de movilizarse. Movimientos rotacionales de la pelvis contra la parte superior
cuerpo, estabilizado por un asistente en la cintura escapular para evitar el cuello
movimiento, irá de alguna manera para modificar el músculo casi inevitable
desequilibrio que ocurre con las características restrictivas de la cama Egerton.
Entablillado
A pesar de la falta de potencia motora y la disminución del tono, el Aquiles
se informó que los tendones estaban 'apretados' incluso el primer día, esta tensión
persistiendo hasta el momento de su alta del hospital. Esta tensión temprana
Es indicativo de la contribución de las propiedades mecánicas del músculo.
El Sr. PL era un remero internacional. El remo es una actividad que requiere
esfuerzo poderoso sostenido, y se ha demostrado el entrenamiento de ejercicios de resistencia
para producir adaptaciones de tipos de fibra rápidos a lentos (Pette y Staron, 1997 B ).
Page 143
La fuerza de flexión plantar cuando el remero hace su golpe bien puede haber llevado
a este cambio en el grupo muscular crural posterior con un predominio resultante
inance de fibras oxidativas lentas. Estas fibras de contracción lenta tienen más colágeno
y, por lo tanto, son menos compatibles que los músculos con mayor rapidez en el predominio
fibras de contracción (Goldspink y Williams, 1990 B ; Given et al., 1995 B ).
La inmovilización conduce a la atrofia muscular. Esto ha demostrado ser
mayor en fibras oxidativas lentas que en las fibras de contracción rápida en pacientes
después de un accidente cerebrovascular o lesión de la médula espinal (Given et al., 1995 B ; Vrbova et al.,
1995 B ; Gordon y Mao, 1994 B ) y el acortamiento de la longitud de la fibra muscular es
acelerado cuando el músculo está inmovilizado en una posición acortada
(Herbert, 1988 A ).
El uso de fundición para mantener el rango de movimiento en pacientes con
La disfunción neurológica ha sido defendida por muchos autores (Conine et al.
al., 1990 A ; Davies, 1994 C ; Edwards y Charlton, 1996 C ). Guía clínica
líneas para el uso de férulas en adultos con discapacidad neurológica han sido
producido por la Asociación de Fisioterapeutas Colegiados Interesados en
Neurología (ACPIN) (1998 C ) donde se realizó una extensa búsqueda bibliográfica
en ese momento solo se revelaron cuatro documentos con datos científicos para respaldar
uso del yeso en el manejo de estos pacientes (Imle et al., 1986 A ;
Sullivan y col., 1988 A ; Conine et al., 1990 A ; Moseley, 1993 A ).
Si bien es indiscutible que las férulas causarán inmovilización, para esto
es su propósito, parecería lógico proporcionar lo óptimo, si no perfecto,
intervención manteniendo la posición articular y la longitud muscular dentro de un
Rango funcional. Tardieu y col. (1988 A ) demostró que el sóleo corto
muscular en niños con parálisis cerebral requirió seis horas de estiramiento para
mantener el rango de movimiento.
Considero que la férula es una medida profiláctica para mantener el rango
de movimiento en la articulación del tobillo, es un complemento esencial para este paciente
Manejo de fisioterapia. Aplicaría bilateral, extraíble debajo de la rodilla
yesos (ver Figura 2) tan pronto como sea posible y ciertamente dentro del primer
48 horas de su ingreso al hospital.
El informe del caso identifica una dificultad creciente para controlar la espasticidad.
y mantener el rango de movimiento durante las primeras semanas de este paciente
administración mientras estaba amamantado en la cama. Desequilibrio muscular entre el
se informó que los extensores de la espalda y los músculos abdominales eran evidentes como
temprano como el cuarto día y también fue en este momento que la recuperación del motor
se notó el poder.
Las intervenciones de tratamiento descritas deben abordar estos problemas.
pero debe reconocerse que es imposible replicar toda la gama
de movimiento normal donde hay una combinación de tono alterado
y marcada debilidad muscular que conduce al desequilibrio muscular, y donde
Page 144
Figura 2: extraíble debajo del yeso de la rodilla.
El tratamiento de estas deficiencias se ve comprometido por la necesidad de mantener

alineación de la columna vertebral a toda costa.
Manejo después de la estabilización de la fractura espinal
Posicionamiento y movilidad de la cama
Se debe colocar un posicionamiento alternativo una vez que la columna cervical esté estable.
envejecido, para producir una mayor flexibilidad dentro del tronco y la pelvis en particular.
Secuencias de movimiento, como la decúbito supino acostado de lado o acostado, y
mentir al sentarse y viceversa debe comenzar asegurando la rotación de
segmentos en oposición al movimiento en bloque . Estas actividades también
sirven para aumentar la fuerza y el control de los músculos abdominales, que son
identificado como débil en la semana 10.
Es inevitable que haya rigidez de la columna cervical como resultado.
de la fractura y la inmovilidad impuesta en el manejo de este
fractura. La falta de movimiento causará alguna restricción al cuerpo grueso
movimiento como rodar, ya que la rotación de la cabeza es una característica principal de este
secuencia de movimiento Debe alentarse al Sr. PL no solo a practicar el
Page 145
actividades brutas de rodar a ambos lados, volverse propenso y sentarse

mentir, sino también trabajar específicamente para aumentar el rango disponible de
movimiento en la columna cervical.
Provisión de sillas de ruedas
El paciente fue transferido a una cama normal después de 12 semanas y se le permitió

levantarse y sentarse en una silla de ruedas. El tipo de silla de ruedas no se describe,
pero idealmente este debería haber sido un modelo liviano que permitiera una mayor
libertad de movimiento y, por lo tanto, independencia. Adaptaciones adecuadas a
Proporcionar el apoyo adecuado para adaptarse a su pobre actividad y para
La estabilidad dentro del maletero debería haberse incorporado a la silla.
El medio por el cual el Sr. PL impulsa la silla estaría determinado por
El nivel de deterioro y el grado de recuperación. A lo largo del caso
informe, no se hace mención de su función de mano y, sin embargo, si un C7 completo
lesión, esto se vería gravemente afectado. Sobre la base de la información
proporcionado en relación con el nivel de discapacidad del Sr. LP, supongo que sus manos
No se vieron afectados. Sobre esta base, me esforzaría por posicionarlo en su
silla de ruedas de tal manera que le permita usar sus piernas para la autopropulsión.
Existe la preocupación de que la autopropulsión de sillas de ruedas para pacientes
El siguiente accidente cerebrovascular puede conducir al establecimiento de patrones anormales de
movimiento o 'reacciones asociadas' (Cornall, 1991 C ). Como el Sr. PL tiene pobre
control del tronco proximal y aumento del tono, algunos pueden argumentar que él también
puede correr el riesgo de desarrollar estrategias compensatorias, que en última instancia pueden
evitar que logre su nivel óptimo de función. Sin embargo, en este caso, como
con muchas personas con lesión incompleta de la médula espinal, varios factores
contribuir a su trastorno del movimiento:
• Debilidad, que puede ser una característica negativa de la neurona motora superior.
síndrome o el resultado del daño de la neurona motora inferior o más
probablemente una combinación de los dos.
• Aumento del tono, que puede deberse a espasticidad / hiperreflexia, espástica
distonía (Sheean, 1998 C ) o cambios mecánicos en el afectado
músculos. De nuevo, es probable que los tres contribuyan.
• Desequilibrio muscular, mediante el cual se coordina la actividad entre agonistas y
Los antagonistas están deteriorados.
Tras una evaluación exhaustiva y en consulta con el Sr. PL, apro

Se deben determinar estrategias adecuadas para permitirle autopropulsar sin
causando efectos adversos. Ciertamente durante las primeras etapas de su rehabilitación.
Además, pasa mucho tiempo en su silla de ruedas. La idea de que él
No debe usar este tiempo en su silla para mejorar su fuerza y movimiento
Page 146
control, debido a un riesgo mal definido de que esto puede conducir a una compensación
estrategias que pueden afectar la función posterior, me parece bastante incomprensible.
El Sr. PL es un deportista bien motivado, acostumbrado a la disciplina del entrenamiento.
acomo
nivelpropulsar
internacional. Está
su silla de mejor
ruedassituado
siemprepara
quecontrolar los efectos
el fisioterapeuta de la actividad.
indique
problemas potenciales y está preparado para entregar esta responsabilidad.
Traslados
Los traslados desde y hacia su silla de ruedas se convierten en una parte esencial de Mr PL
programa de rehabilitación una vez que se le permite salir de la cama. Se informa que
para la semana 12 requirió asistencia mínima con todas las transferencias, pero que tenía
'tono aumentado con esfuerzo'. Supongo que fue capaz de transferir
de pie en este momento y que el aumento del tono con el esfuerzo fue probablemente
El resultado de su debilidad y reacciones de equilibrio pobre.
Trabajaría específicamente para mejorar su control y, por lo tanto, su confi
dence al transferir en situaciones variadas - transferencias desde diferentes
alturas y hacia y desde diferentes superficies, por ejemplo, traslados al baño, automóvil
traslados y dentro y fuera del piso. Lo alentaría a usar sus brazos
para proporcionar mayor seguridad, lo que posteriormente reduciría la cantidad
de esfuerzo requerido.
El acortamiento de los tendones de Aquiles del Sr. PL y el aumento del tono
contribuir a su sensación de inseguridad, ya que será difícil para él colocar su
pies apropiadamente para soportar peso de manera efectiva mientras se para. Las férulas que
Abogué al comienzo de su gestión puede ser de valor en el control
La posición del pie y proporcionar una base de apoyo más estable. Sin embargo, yo
usaría estos de forma intermitente ya que también debe aprender a adaptarse a la
superficie de soporte sin el soporte de las férulas.
Cualquier función necesaria debe utilizarse para mejorar la fuerza muscular,
rango de movimiento y estado físico general. Las transferencias deben verse en este
ligero. Tiene que llevarlos a cabo de forma regular y la forma en que
lo hace puede mejorar mucho su rendimiento.
Movimiento
El Sr. PL se describe como un rango de movimiento generalmente reducido como resultado

de 12 semanas de reposo en cama. Además, pérdida específica de rango de movimiento y
Se informan cambios en los tejidos blandos en los extensores de la espalda, los flexores de la cadera,
isquiotibiales y en los tendones de Aquiles. Se decía que su tono aumentaba con
esfuerzo pero información sobre la severidad del tono medido en el
No se proporciona la escala de Ashworth. La medida en que contribuye la espasticidad
al desorden de movimiento continúa evocando gran debate y controversia
(Brown, 1994 C ; Rothwell, 1994 C ).
Page 147
El aumento de la resistencia mecánica al movimiento es el resultado de la

contribuciones combinadas de tejidos pasivos y propiedades contráctiles activas
del complejo músculo-tendón, y fisiológico e histoquímico
cambios en las fibras musculares La presencia de mayor rigidez no puede
se atribuye automáticamente a un reflejo de estiramiento mejorado (Given et al.,
1995 A ; Dietz, 1992 A ). O'Dwyer y col. (1996 A ) informó que el mayor
los déficits funcionales después del accidente cerebrovascular fueron en gran medida el resultado de debilidad y
pérdida de destreza en oposición a la espasticidad. En este caso de espina incompleta
debilidad por lesión del cordón, cambios en las propiedades mecánicas del músculo y
El aumento del tono son factores que afectan la capacidad funcional del paciente.
Los cambios en las propiedades mecánicas del músculo son un impedimento importante
dominante del resultado. El mantenimiento de la movilidad y la alineación de la
complejo del tendón muscular es de vital importancia para maximizar el residual
actividad muscular influenciada por el aumento del tono del motor superior
lesión y debilidad de neurona (UMN) debido tanto a la lesión de UMN como a la
daño a la materia gris del cordón (Gordon y Mao, 1994 A ).
Es necesario abordar los cambios en las propiedades mecánicas del músculo.
pero es esencial que los cambios en la longitud muscular, que pueden resultar de
movilizaciones específicas, incorporarse a tareas funcionales. Por ejemplo,
la disminución de la longitud muscular y los cambios de tejidos blandos en sus extensores de espalda
bien puede responder a una movilización específica, pero el paciente debe ser
alentado a utilizar esta ganancia al agacharse en su silla de ruedas para ajustar su
reposapiés o poniéndose los zapatos y los calcetines desde una posición sentada.
Considero que es un programa de estiramiento efectivo para apuntar al corto
Los músculos ened son esenciales para obtener cualquier cambio duradero en la longitud muscular.
Las personas con daño en la médula espinal no tienen problemas cognitivos o de percepción.
y siempre están demasiado interesados en participar activamente en su terapia
administración. Las sesiones de terapia son de duración limitada y es imprescindible.
que las ganancias obtenidas durante una sesión de terapia se complementan con la práctica
por parte del paciente para permitir el aprendizaje efectivo y la transferencia a
función cotidiana
Reeducación de la marcha
Las discapacidades y discapacidades residuales reportadas en el alta indican que

Este joven tiene dificultades persistentes para caminar. No se proporcionan detalles.
en cuanto a estrategias de tratamiento específicas llevadas a cabo para mejorar su patrón de marcha pero
claramente obtuvo ganancias significativas como lo ilustra su tiempo mejorado
Caminata de 10 metros.
Problemas residuales del Sr. PL, como se documenta 5 1
2 meses después de la lesión,
incluyó reacciones de equilibrio deterioradas, opresión persistente en ambos Aquiles
tendones, mal equilibrio de pie sobre una pierna y de puntillas y una incapacidad para
148 de 1189.
correr. En una nota positiva, fue capaz de subir y bajar escaleras y manejar
pendientes y bordillos.
Entrenamiento en cinta rodante
El uso de una cinta de correr con el peso corporal apoyado en un arnés en el

La rehabilitación del paciente lesionado de la médula espinal está bien documentada y tiene
muestra resultados prometedores (Fung et al., 1990 A ; Dobkin, 1994 A ; Dietz et al.,
1995 A ; Muir y Steeves, 1997 A ). La médula espinal tiene la capacidad no solo
para generar un patrón locomotor pero también para 'aprender' (Dietz et al., 1995 A ) y
Se sugiere que la espasticidad y algunas de las consecuencias funcionales de
el control motor desordenado puede reducirse con esta intervención (Dobkin,
1994 A ). Sin embargo, a pesar de la evidencia científica para apoyar este tratamiento
ment y su uso en muchos países, que yo sepa no hay espinal
unidades de lesiones de cordón en el Reino Unido hasta la fecha que tienen una cinta de correr.
Las redes centrales que generan comportamientos rítmicos como locomo
no existen en el vacío, pero están sujetas a una entrada sensorial continua
de los propioceptores que monitorean el estiramiento muscular y la posición articular (Harris-
Warwick y Sparks, 1995 C ). Si la acción rítmica de caminar puede ser
facilitado por medio de una cinta de correr, entonces parecería ser eminentemente
sensata para utilizar esta estrategia de tratamiento.
Todavía no he tenido la oportunidad de evaluar de primera mano la eficacia
ness de esta intervención para este grupo de clientes pero sobre la base de la
Evidencia que sin duda desearía utilizar esta modalidad de tratamiento con el Sr. PL.
El uso de toxina botulínica
La neurotoxina botulínica A (BoNT / A) es una potente neurotoxina que produce

Debilidad temporal en el músculo esquelético por inhibición presináptica del acetilo.
liberación de colina en la unión neuromuscular (Anderson et al., 1992 A ).
El propósito de la intervención con BoNT / A es debilitar al dominante
Músculo espástico o músculos para permitir objetivos de tratamiento claramente identificados
consumado. En este caso, la toxina botulínica puede resultar efectiva en
debilitando los músculos de la pantorrilla, lo que permite un patrón de marcha mejorado para
duración del efecto de la toxina según lo informado por Scrutton et al. (1996 A ) en un
Estudio de caso único.
Se informa que la tensión persistente de los tendones de Aquiles se debe a
ligero aumento del tono ". Sería importante determinar la contribución
de actividad elevada y excesiva en el grupo muscular crural posterior como
en oposición a los cambios que pueden atribuirse a la alteración mecánica propiamente dicha
lazos musculares con este tono aumentado.
EMG debe usarse para distinguir entre estos dos factores (Sheean,
1998 C ). Es posible identificar los músculos más superficiales con la superficie.
Page 149
Electrodos EMG, pero los músculos más profundos requieren EMG de aguja para
Asegurar la administración precisa de la toxina. Si aumenta la actividad muscular de
los músculos de la pantorrilla contribuyen al trastorno del movimiento, la administración
de BoNT / A puede estar indicado. Sin embargo, si no hay actividad excesiva, el
El aumento del tono en este grupo muscular puede atribuirse casi por completo a
propiedades mecánicas alteradas del músculo. En este caso, BoNT / A no es
indicado.
La férula a menudo es valiosa para complementar los efectos de la toxina. Si esto es
En el caso, la aplicación de la férula debe retrasarse hasta que los efectos de la
la toxina es aparente, aproximadamente 10 días después de la inyección.
En este caso, se informó sobre la tensión de los tendones de Aquiles del Sr. PL en
el primer día posterior a la lesión y, por lo tanto, seguramente se beneficiaría
de una férula Esta férula se puede usar durante todo el día en un intento de
mantener cierta dorsiflexión en el tobillo y mejorar la marcha con más fluidez
modelo. Alternativamente, podría usar la férula en ciertos momentos del día. los
la duración del desgaste se determinaría principalmente por el momento en que la toxina fue
administrado. Si todavía era un paciente hospitalizado, continuando con su
rehabilitación, bien podría usar la férula por períodos más largos. Sin embargo, si
la toxina se administró una vez que estuvo en casa y de regreso al trabajo, continúo
El uso útil puede ser más problemático.
Trascendencia
Se recomiendan diferentes enfoques terapéuticos en el tratamiento de pacientes.

con discapacidad neurológica, pero todavía hay poca evidencia científica para
respaldar los beneficios de las intervenciones propuestas. Incluso donde la evidencia
existe en la literatura esto puede no ser aceptado fácilmente por los médicos, algunos
de los cuales consideran que los métodos probados que han servido a la terapia
Está bien por muchos años no requieren revisión. En algunos casos, no solo es
No hay evidencia clara de los efectos de un fisio neurológico particular
enfoque de tratamiento terapéutico, pero los conceptos están mal definidos y no
parece tener en cuenta los conceptos más elaborados del motor moderno
neurofisiología.
Una fuente de frustración para quienes describen el manejo clínico actual
de pacientes neurológicos es la escasez de literatura para apoyar algunos de los
Conceptos de tratamiento clínico. Por ejemplo, aunque el concepto Bobath
parece ser el enfoque de tratamiento más utilizado en Europa, hay
poca evidencia para justificar su prominencia. Cambios en el énfasis, como el
uso de movilización inhibitoria específica del músculo en lugar de 'inhibición'
de patrones de movimiento patológicos, no han sido documentados e informados
mación en cuanto al desarrollo de este concepto dentro del campo del adulto
La neurología continúa transmitiéndose de boca en boca.
Page 150
Es esencial que el manejo de fisioterapia de pacientes con neuropatía

la discapacidad lógica, como la que puede surgir de una lesión de la médula espinal, es
basado en evidencia científica sólida. Una serie de estudios que evalúan el
Se ha publicado la eficacia de los enfoques terapéuticos neurológicos y
los revisores han concluido que "no importa qué enfoque sea
elegido, cualquiera de los enfoques terapéuticos disponibles mejorará la
"estado funcional" de los pacientes (Ernst, 1990 R ; Kwakkel et al., 1999 R ).
Claramente, se necesita más investigación para determinar la más efectiva
intervención de tratamiento para asegurar que los pacientes con médula espinal incompleta
Las lesiones se manejan adecuadamente. Los puntos planteados por este caso de estudio que
La evaluación adicional incluye:
• la necesidad de un mayor enlace entre la lesión espinal y la neurológica

unidades de rehabilitación;
• la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones;
• práctica de tareas recomendadas para permitir la transferencia a la vida cotidiana;
• no se debe desalentar la actividad asumiendo que esto puede
Producir estrategias compensatorias perjudiciales.
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153
Sección 2
Trastornos progresivos
141
155
Pagede156
1189.
Enfermedad de Parkinson
INFORME C ASE - M R LH
Fondo
El Sr. LH es un hombre de 71 años que vive con su esposa en una casa adosada.
casa. Tienen dos hijos que viven localmente y visitan regularmente. Señor LH
fue conductor de autocares durante 20 años, pero se retiró hace seis años. Solía disfrutar
conducir, pero ahora saca el automóvil solo ocasionalmente; Su esposa no conduce.
Solía ser un jardinero entusiasta, pero recientemente ha perdido interés; sin embargo, él
camina a las tiendas locales. Su esposa está muy ansiosa por él y
constantemente piensa que se caerá. El Sr. LH no fuma y rara vez bebe
alcohol. Acude a una clínica ambulatoria cada seis meses.
Diagnóstico de la enfermedad de Parkinson realizado en 1993.
Impedimentos
• Actualmente Hoehn y Yahr grado III.
• Bradicinesia leve y rigidez leve.
• Temblor leve en reposo en ambas manos (peor en la derecha); descrito como
constante.
Restricción de actividad y participación

• Inestable, ha caído dos veces en los últimos nueve meses, pero sin
sufriendo una lesión.
• Esposa reacia a dejarlo solo en casa.
• Encuentra las escaleras difíciles.
• Vestirse y entrar y salir del baño se vuelve difícil.
• Voltearse en la cama y entrar y salir de la cama cada vez más difícil,
se ha caído de la cama varias veces.
• Se queja de sentirse mareado y muy cansado.
143
Page 157
• Algunos problemas para levantarse de una silla.

• Su mano derecha dominante es el lado más afectado.
Otras condiciones
• Operación de próstata el año pasado (TURP).
• Dolor lumbar durante muchos años.
• Presión arterial monitoreada seis veces al mes (por GP).
• Totalmente orientado, pero a veces se deprime y se queja de fatiga.
Medicación
El medicamento anti-PD es Sinemet Plus cuatro veces al día.
También tomando Co-proxamol, Adalat y Temazepam.
Examen físico
• Disminución del movimiento del brazo y del talón de manera bilateral.
• Vacilación en las puertas y al girar.
• Disminución de la rotación de la columna cervical bilateralmente (sin dolor).
• El habla es tranquila pero clara.
• La expresión facial está ligeramente disminuida.
• Dificultad moderada para realizar movimientos repetidos (golpeteo con el dedo, puño
abrir / cerrar, pro- / supinación).
• Postura erguida, pero tiende a inclinarse hacia adelante cuando está cansado.
• Rango completo de movimiento en tobillos, rodillas y caderas.
• Necesita intentos repetidos de levantarse sin usar los brazos.
Page 158
un paciente con Parkinson
Enfermedad (1)
M ARGARET S CHENKMAN
La intervención para este paciente con enfermedad de Parkinson (EP) está diseñada para
mejorar su función, mejorar su seguridad y retrasar la pérdida de independencia.
La intervención comienza con una evaluación de sus limitaciones funcionales y
Sus objetivos para el tratamiento. A continuación se analizan las deficiencias subyacentes y sus
relación con sus limitaciones funcionales. Se eligen estrategias de intervención.
basado en una evaluación de esos impedimentos y limitaciones funcionales
que probablemente mejoren con la terapia, aquellos que requerirán compensación
estrategias y aquellas para las cuales está indicada la intervención preventiva
(Schenkman, 2000 C ). Este análisis se basa en un examen detallado con
Una cuidadosa interpretación de los hallazgos. La intervención luego sigue lógicamente
de la interpretación de los resultados del examen.
Examen
Además de los resultados del examen proporcionados al comienzo de este
sección del texto, se debe obtener información importante adicional
con respecto al paciente musculoesquelético, cardiopulmonar y neurológico del paciente
sistemas. Pérdida de flexibilidad musculoesquelética (tanto de las extremidades como axial
estructuras), el dolor y el descondicionamiento cardiovascular a menudo ocurren como secuelas
y pueden considerarse efectos indirectos de la enfermedad o daño secundario
ments (Schenkman, 1992 B , 1999; Schenkman y Butler, 1989 B ).
Pruebas y medidas
Debido a que la EP es un trastorno crónico progresivo, es importante establecer un

línea de base cuantitativa para monitorear el curso de la enfermedad y su funcionalidad
Consecuencias. Estas medidas objetivas de función y deficiencias pueden
145
Page 159
ser crítico al evaluar los cambios de este paciente a lo largo del tiempo. Hice suposiciones,
resumido en la Tabla 1 y descrito a continuación, con respecto a los hallazgos objetivos.
Estos supuestos se basan en los datos disponibles en la literatura.
(Schenkman, Clark et al., 2001 B ).
Musculoesquelético
La experiencia clínica y la evidencia científica sugieren que, incluso al inicio

PD, los pacientes pueden tener limitaciones significativas tanto en la flexión espinal como en la extremidad
bility (Schenkman, Cutson et al., 1996 B ). Además, la pérdida de flexibilidad es
asociado con limitaciones funcionales en adultos que viven en la comunidad, ambos con
y sin EP (Schenkman, Shipp et al., 1996 A ; Schenkman et al., 1999 A ).
Por lo tanto, se supone que el Sr. LH tiene una rotación disminuida en toda la columna vertebral,
lo cual es evidente cuando gira para mirar hacia la derecha o la izquierda. Pérdida de flexi
Se supone que la bilidad contribuye a sus limitaciones funcionales.
Se han identificado deficiencias en la producción de fuerza con EP
(Berardelli et al., 1986 A ; Koller y Kase, 1986 A ; Corcos et al., 1996 A ;
Teasdale et al., 1990 A ). Un breve examen sugiere que el Sr. LH está más bajo
La fuerza de las extremidades está dentro de los límites normales. En algún momento futuro puede ser
importante establecer una línea de base para la fuerza de las extremidades inferiores. En el otro
mano, el Sr. LH "se inclina hacia adelante" cuando está cansado, sugiriendo ese extensor
la fuerza de la espalda podría verse afectada, como ha sido descrito por
Bridgewater y Sharpe (1998 A ).
Dolor
Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que las personas con EP con frecuencia tienen
dolor en cualquiera de las extremidades o en la espalda y, a veces, en ambos (Koller, 1984 A ;
Goetz et al., 1986 A ; Snider, 1992 A ; Stein y Read, 1997 A ; Schenkman
Zhu et al., 2001 A ). El dolor puede ser agotador y funcionalmente limitante, incluso
para personas sin EP (Gold, 1994 A ). Teniendo en cuenta los 15 años de historia del Sr. LH
dolor, investigo sobre el dolor. Supongo que el dolor de espalda no es un
factor significativo en este momento.
Cardiopulmonar
Cada vez hay más pruebas de que los pacientes en etapas tempranas a medias de la EP pueden
experimentar un condicionamiento cardiovascular y que estos pacientes pueden
tolerar el ejercicio cardiovascular sin interferir con la absorción de dopamina
ción (Carter et al., 1992 A ; Goetz et al., 1993 A ; Protas et al., 1996 A ; Canning
et al., 1997 A ). Además, la función cardiovascular está relacionada con funcional
capacidad incluso en ausencia de EP (Morey et al., 1998 A ). Este paciente
indicó que caminar a la tienda, a una milla de distancia, es un esfuerzo. Un valor de referencia
para resistencia está indicado. La distancia de caminata de seis minutos (Guyatt et al.,
1985 A ) se utiliza.
160 de 1189.
T RATAMIENTO Y M GESTIÓN DE P Arkinson ' S D NFERMEDAD (1) 147
Tabla 1: Deficiencias, limitaciones funcionales y calidad de vida.
Medidas Sesión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Comunidad

edades de adultos
65-74
sin EP
Fecha Evaluación inicial
Impedimentos
Flexibilidad espinal
(Rotación axial funcional)
FAR-p, derecha (grados) 95 125 1
FAR-p, izquierda (grados) 100
Flexibilidad de extremidades 2
Longitud de isquiotibiales (grados)
Derecha 39
izquierda 43
Dorsiflexión de tobillo (grados)
Derecha 55
izquierda 55
Resistencia espinal
temporizado cargado de pie (seg)
Cardiovascular
Caminata de seis minutos (pies) 1050
Limitaciones funcionales
Control de equilibrio
Alcance funcional (pulgadas) 10 13.8 1
Balance de Berg (56 en total) 42 (56)
Levántate y vete (seg.) 14,8 <10 3
Giro de 360 ° (pasos)

pasos a la derecha 99 6.3 1
pasos a la izquierda 10
Sub-puntuaciones UPDRS (124 posibles)

Actividades de la vida diaria (13–52) 16
Examen motor (14–56) 20
Puntuación PDQ39 (156 posibles) 75
Schwab modificado e Inglaterra 80%
Notas: 1. Schenkman, Shipp et al. (1996) 2. No hay datos específicos para personas de 60 a 70 años.
estaban disponibles. Los datos para adultos sanos generalmente están disponibles (Ver Norkin CC, White
DJ [1985] Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry. Filadelfia, PA:
FA Davis, págs. 138–40). 3. Shumway-Cook y Woollacott (1995).
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Neurológico
La planificación motora deteriorada también ocurre típicamente con EP y se manifiesta como

dificultad para realizar tareas motoras simultáneas y secuenciales. Señor LH
exhibe signos tempranos de mala planificación motriz como lo demuestran los problemas
realizar dos actividades simultáneamente, como abrir una puerta y
avanzando en un movimiento suave.
Síntomas generales y etapa de la enfermedad.
La escala unificada de clasificación de la enfermedad de Parkinson (UPDRS) (cuadro 1, tabla 1)

(Fahn et al., 1987 A ) se utiliza para cuantificar los síntomas generales (incluyendo neuro
deficiencias lógicas) y limitaciones funcionales. Este examen estandarizado
La acción tiene seis subcategorías, que incluyen signos motores y actividades diarias
vivir, que son particularmente relevantes para el fisioterapeuta. En términos de
'señales motoras', el Sr. LH tiene una rigidez leve en el lado derecho y una parte superior derecha moderada
temblor de extremidades (tabla 1). Sus movimientos son lentos con un deliberado
calidad, que es evidencia de bradicinesia. Este problema es particularmente
aparente cuando realiza movimientos repetidos como golpes de dedos y
Apertura y cierre manual. Su puntaje general en el motor UPDRS y activ
Las subescalas de la vida diaria son 16 y 20 respectivamente, de acuerdo con su
problemas sustanciales en estas áreas. Los Hoehn y Yahr modificados (H & Y)
La escala se utiliza para identificar la etapa general de la enfermedad (Hoehn y Yahr, 1967). Su
la puntuación de 3 se basa en una combinación de signos cardinales y discapacidad física
(Recuadro 2).
El Sr. LH tiene una inestabilidad postural significativa. Cuando se tira hacia atrás de
su pelvis u hombros, se caería si el examinador no lo atrapa. Su
El control del equilibrio puede cuantificarse aún más. Su puntaje de 46 en el Berg
Prueba de equilibrio (Berg et al., 1995), una serie de funciones organizadas jerárquicamente
tareas relevantes, indica que está en el límite por requerir un
dispositivo de asistencia para la seguridad (Shumway-Cook y Woollacott, 1995 A ). Su
El puntaje de alcance funcional (Duncan et al., 1990 A ) de 10 pulgadas indica que
corre riesgo de caídas. (Aquellos con un alcance de seis a 10 pulgadas son el doble de
Es probable que caigan como aquellos con una distancia de alcance de más de 12 pulgadas
(Duncan et al., 1992 A ).) Se pueden usar medidas cuantitativas para rastrear
mejora con intervención y disminución a medida que progresa la enfermedad.
La información cualitativa también es importante para decidir las circunstancias.
según el cual el Sr. LH tiende a perder el equilibrio. Indica dificultad para obtener
salir de la cama por la noche para ir al baño, girando rápidamente hacia la derecha,
y al pisar una acera baja.
Se eligen medidas para cuantificar la flexibilidad espinal, el extensor del tronco
fuerza y resistencia. Rotación axial funcional (FAR) (Schenkman et al.
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Recuadro 1: Escala unificada de clasificación de la enfermedad de Parkinson *
I. Mentación, comportamiento y estado de ánimo (4 artículos)

Deterioro intelectual, trastorno del pensamiento, depresión y motivación.
II Actividades de la vida diaria (13 artículos)

Discurso, salivación, deglución, escritura a mano, corte de alimentos, aderezo, higiene,
girarse en la cama, caerse (no relacionado con la congelación), congelarse, caminar, temblar,
quejas sensoriales
III. Examen motor (14 artículos)

Habla, expresión facial, temblor en reposo, acción o temblor postural de manos,
rigidez, golpecitos con los dedos, movimientos rápidos y alternos de las manos, capacidad de las piernas, derivadas de
la silla, postura, marcha, estabilidad postural, bradicinesia corporal e hipocinesia
IV. Complicaciones de la terapia (en la última semana) (10 artículos)

Disquinesias (4 artículos)
Fluctuaciones clínicas (4 ítems)
Otro (2 artículos)
V. Etapa Hoehn y Yahr modificada
VI. Actividades modificadas de Schwab e Inglaterra de la vida diaria
Notas : * Se describen los elementos de UPDRS. Cada artículo en la subcategoría I - IV tiene cinco
elecciones, puntuadas de 0 (sin síntomas) a 4 (síntomas más graves). Lo posible
Se proporcionan respuestas para cada ítem, según los síntomas esperados. los
La escala de Hoehn y Yahr modificada se puntúa como se ilustra en el Cuadro 2. El Schwab y
La escala ADL de Inglaterra proporciona una puntuación única que identifica el nivel de dependencia. (Ver Fahn S,
Elton RL, y miembros del Comité de Desarrollo de UPDRS [1987] Unificado
Escala de calificación de la enfermedad de Parkinson. En Fahn S, Marsden CD, Calne D, Goldstein M, eds.
Desarrollos recientes en la enfermedad de Parkinson, vol. 2. Florham Park, Nueva Jersey: Macmillan
Healthcare Information, págs. 153–63.) (Reimpreso de Schenkman M [1998]
Intervención con seleginline y PT en la enfermedad de Parkinson temprana. PT Magazine 6: 50–60.)
al., 1995) se utiliza para cuantificar su capacidad de torcer y visualizar objetos póster
ior a él mientras está sentado. La prueba de caminata de seis minutos se usa para cuantificar
resistencia (Guyatt et al., 1985) (Tabla 1). Fiabilidad de estas medidas, para
Se ha establecido una muestra de pacientes con EP (Schenkman et al.,
1997 A ). Tiempo cargado cargado, una medida de la capacidad de sostener objetos en el
brazos extendidos, se utiliza para cuantificar la fuerza de la espalda. Aunque esto
La medida no se ha aplicado a personas con EP, se ha demostrado que es
una medida confiable y válida para usar con mujeres osteoporóticas (Shipp et
al., 1998 A ).
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Recuadro 2: Escala Hoehn y Yahr modificada
Etapa 0: sin signos de enfermedad

Etapa 1: enfermedad unilateral
Etapa 1.5: compromiso unilateral más axial
Etapa 2: enfermedad bilateral, sin deterioro del equilibrio
Etapa 2.5: enfermedad bilateral leve; recuperación en prueba de tracción
Etapa 3: Enfermedad bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural; capacidad
para vivir vidas independientes
Etapa 4: discapacidad severa; todavía puede caminar o pararse sin ayuda
Etapa 5: silla de ruedas atada o en cama a menos que sea asistida
Notas : Los signos de enfermedad incluyen rigidez, temblor y bradicinesia. Insta postural
La bilidad se determina tirando al paciente hacia atrás repentinamente de los hombros.
Los pacientes con respuestas normales recuperan el equilibrio con ≤ 3 pasos. Recuperación al tirar
La prueba indica que el paciente puede recuperar el equilibrio, pero requiere> 3 pasos. Pacientes
con inestabilidad caería si no se atrapa. Ver Fahn S, Elton RL y Miembros de The
UPDRS Development Committee [1987] Escala de calificación de la enfermedad de Parkinson unificada.
En Fahn S, Marsden CD, Calne D, Goldstein M, eds. Desarrollos recientes en
Enfermedad de Parkinson, vol. 2. Florham Park, NJ, Macmillan Healthcare Information,
pp 153–63. (Reimpreso de Schenkman M [1998] Seleginline e intervención PT
en la enfermedad de Parkinson temprana.
PT Magazine 6: 50–60.)
Desempeño físico
Las medidas de rendimiento físico incluyen tanto el tiempo para completar actividades
y una descripción de las estrategias de movimiento utilizadas. El 'Temporizado Levántate y
Go '(Podsiadlo y Richardson, 1991) cuantifica la capacidad del Sr. LH para ponerse de pie
desde una silla, camine 10 metros, gire, regrese a la silla y vuelva a sentarse.
Esta medida funcionalmente relevante incorpora control de equilibrio y el
capacidad de transición entre dos actividades separadas (de pie desde un asiento
posición y caminar). Se ha descrito su utilidad para las personas con EP.
(Thompson y Medley, 1998). Adultos que viven en la comunidad sin
trastornos específicos deben poder realizar la tarea en menos
10 segundos (Shumway-Cook y Woollacott, 1995 A ). Puntuación de este paciente de
14.8 segundos indica que está comenzando a tener problemas con esto
actividad funcional esencial
El número de pasos y el tiempo para completar un giro de 360 ° en pie también
es medido. Esta prueba es rápida y fácil de administrar, y parece ser
sensible al cambio en aquellos con EP (Schenkman, Cutson et al., 1998 A ).
La prueba de caminata de seis minutos (Guyatt et al., 1985) se aplicó como una medida de
resistencia pero también proporciona información sobre el paciente
estado funcional.
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Las descripciones se utilizan para movimientos funcionales, incluidos los de transición.

movimientos (voltearse en la cama, levantarse de la posición supina a sentarse, sentarse a
pararse, levantarse del piso), andar, alcanzar actividades (un vaso del
armario), y actividades de transporte (un vaso de agua y un libro). Con respecto
a los movimientos de transición, el Sr. LH generalmente omite los ajustes posturales
que debe acompañar los movimientos (como reposicionar los pies y
pelvis antes de pasar de estar sentado a estar de pie); él tiene poca rotación de la
tórax relativo a la pelvis. Cuando busca objetos, a menudo descuida
acercarse lo suficiente al objeto, esforzándose para colocar su brazo lo suficientemente lejos
adelante. Exhibe dificultad al transportar objetos mientras intenta realizar
Una segunda actividad. Por ejemplo, puede que tenga que dejar un objeto que él
sostiene en una mano antes de usar la otra mano para abrir una puerta.
Durante la marcha, el Sr. LH tiende a mantenerse hacia adelante, sin alcanzar nunca la extensión total de la cadera.
sion no hay golpe de talón, y él es inherentemente inestable. Tiene un pequeño brazo
oscilación y casi sin rotación del tórax con respecto a la pelvis. Su paso
la longitud es pequeña, su base de apoyo estrecha. Cuando se le pide que pare de repente,
El Sr. LH tiende a dar algunos pasos adicionales y parece inestable. El tiene mas
dificultad para girar a la derecha que a la izquierda, con tendencia a su pie derecho
para 'pegarse' al piso. Es capaz de negociar escaleras de forma segura si usa el
pretil. El rendimiento en las escaleras será monitoreado para asegurar que continúe
seguridad ya que su habitación está en el segundo piso.
Calidad de vida general
El Sr. LH completará un cuestionario de calidad de vida específico de PD, el PDQ39

(Jenkinson et al., 1995; Peto et al., 1995; Fitzpatrick et al., 1997) que él
traerá en su próxima visita. El PDQ39 tiene ocho subescalas que incluyen ambas
dominios físicos y psicosociales (recuadro 3). Este cuestionario proporciona
información importante adicional sobre cómo el Sr. LH ve su situación.
Evaluación
La evaluación se refiere a la interpretación de los resultados del examen y determinar
ación de prioridades. Las prioridades incluyen la seguridad del paciente, la función de optimización y
- en la medida de lo posible - previniendo más funcional o fisiológico
disminución. Este análisis se utiliza para establecer objetivos y determinar el tratamiento.
estrategia.
Una de las principales prioridades en este momento es mejorar la estabilidad del Sr. LH y
seguridad general ya que ha experimentado varias caídas recientes. A pesar de que
El Sr. LH no parece particularmente preocupado, su esposa está especialmente
preocupado por sus caídas de la cama. Además, la inestabilidad postural y
Es probable que las caídas aumenten a medida que la enfermedad progresa.
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Cuadro 3: Calidad de vida de la enfermedad de Parkinson (PDQ 39)
YO. Movilidad (10 artículos)

Actividades de ocio, cuidado del hogar, llevar bolsas de compras, caminar 1/2 milla,
caminar 100 yardas, moverse por la casa, moverse por lugares públicos,
Necesito a alguien que lo acompañe cuando esté afuera, confinado a la casa, preocupado por
que cae
II Actividades de la vida diaria (6 artículos)

Lavarse, vestirse, abotonarse, escribir, cortar alimentos, tomar una bebida
III. Bienestar emocional (6 artículos)

Deprimido, aislado y solitario, lloroso, enojado o amargado, ansioso, preocupado
acerca del futuro
IV. Estigma (4 artículos)

Ocultar DP, evitar comer / beber en público, avergonzado por PD, preocupado
sobre las reacciones de los demás
V. Apoyo social (3 artículos)

Relaciones cercanas, apoyo del cónyuge / pareja, apoyo de
Amigos de la familia
VI. Cognición (4 artículos)

Inesperadamente se queda dormido durante el día, concentración, memoria, alucinaciones
VII. Comunicación (3 artículos)

Habla, comunicación, ignorada por la gente.
VIII Molestias corporales (3 artículos)

Calambres / espasmos dolorosos, molestias o dolores, frío / calor.
Notas : Se resumen las categorías y elementos del PDQ39. Cada ítem se puntúa
de 1 (nunca) a 4 (siempre).
(Para la prueba completa, ver Peto et al. [1995]).
También es de vital importancia ayudar al Sr. LH a mejorar el rendimiento.

y la eficiencia de las actividades básicas de la vida diaria para que no pierda también
su independencia Incluso las actividades más simples, como darse vuelta en
cama, son cada vez más gravosas para el señor LH. Exhibe un bloque
patrón de movimiento (es decir, tiende a moverse como si su torso fuera sólido
bloque, con rotación limitada y flexión lateral). El señor LH ya
dejó de participar en actividades de ocio, como la jardinería, que él previó
disfrutamos muchísimo.
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La tercera área de preocupación es la resistencia del Sr. LH. La resistencia podría ser
limitado por el esfuerzo realizado para completar actividades funcionales, por cardio
descondicionamiento vascular, o posiblemente por depresión subyacente. Dependiente
sobre su respuesta al tratamiento, entrenamiento de resistencia y discusión con otros
Se pueden indicar profesionales.
Finalmente, el Sr. LH se encuentra en la etapa intermedia de la EP; en este momento es importante
incluir estrategias preventivas críticas relacionadas con el estado respiratorio, caídas y
impedimentos musculoesqueléticos adicionales (Cutson et al., 1995 C ).
Interrelaciones
Para cumplir las prioridades anteriores de manera eficiente, es necesario comprender

relaciones entre limitaciones funcionales y deficiencias subyacentes
y entre las diferentes deficiencias subyacentes. Específicamente, contribuciones
que son efectos directos de la EP (impedimentos primarios) se diferencian de
efectos indirectos (secuelas, deficiencias secundarias) del aparato locomotor
o sistemas cardiovasculares. Se identifican condiciones comórbidas que
podría contribuir a las limitaciones funcionales y la discapacidad del paciente. los
Se interpreta la influencia de otros factores (como el impacto de
respuestas a su enfermedad) tanto en impedimentos como en limitaciones funcionales
(Verbrugge y Jette, 1994 B ). Con base en este análisis, un diagnóstico general es
determinado para el paciente y su respuesta probable se predice con
respeto a la intervención física. Un enfoque general de la intervención es
luego se determina, incluida la frecuencia esperada de tratamiento y se predice
resultados. Estas interrelaciones son analizadas.
Rigidez, pérdida de flexibilidad y movimientos en bloque
La pérdida de flexibilidad, que resulta en patrones de movimiento en bloque , es limitante

casi todas las actividades funcionales del Sr. LH. Se interpreta que esta pérdida ocurre
a partir de una combinación de rigidez, bradicinesia y pérdida de automaticidad de
movimiento (Schenkman y Butler, 1989 C ; Schenkman, 1992 C ). Encima
tiempo, las contracturas resultan para que el rango de movimiento disponible y la flexión muscular
La bilidad es limitada. La pérdida de flexibilidad y las limitaciones en el rango de movimiento deben ser
abordado en el tratamiento. Su capacidad funcional y eficiencia deberían mejorar
a medida que aumenta su flexibilidad.
Inestabilidad postural
Cuando el Sr. LH es desplazado, intenta recuperar el control postural. Sin embargo,

sus respuestas son tardías e ineficaces, lo que sugiere que la postura
El mecanismo de respuesta está deteriorado. Flexibilidad espinal limitada más exacer
enfatiza su dificultad para generar respuestas apropiadas. Estos problemas son
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agravado por su tendencia a pararse con las caderas flexionadas, posicionando así su
centro de masa excesivamente hacia adelante. Mala alineación postural y limitada
La flexibilidad de la columna debe responder a la intervención física. En contraste, el
Es probable que las contribuciones primarias a la inestabilidad postural sean resistentes a
corrección y puede empeorar con el tiempo. Por lo tanto, una estrategia de intervención
debe incluir técnicas correctivas para mejorar la flexibilidad general y para
Mejorar las respuestas posturales bajo una variedad de condiciones. Compensatorio
También se necesitan estrategias para que el Sr. LH evite situaciones que puedan
resultar en caídas.
Movimientos funcionales lentos e incómodos
La bradicinesia, la pérdida de velocidad y las estrategias de movimiento ineficientes pueden

Contribuir a la lentitud de los movimientos funcionales. Mr LH exhibe bradykin
esia. A menudo usa estrategias de movimiento ineficientes (por ejemplo, a menudo
se sienta directamente desde la posición supina, gastando una gran cantidad de energía). A veces
él también tiene bloqueos acinéticos, como lo demuestran los episodios de movimiento detenido
o 'congelación'. Por ejemplo, para pasar de la posición supina a la lateral, a veces
comienza a doblar las rodillas, pero se congela con las caderas flexionadas para que sus piernas estén
en el aire. Requerirá estrategias compensatorias para estos daños primarios
mentores de secuenciación de bradicinesia.
La rotación espinal restringida y la flexión lateral contribuyen aún más a
lentitud de movimiento. La experiencia clínica sugiere que la pérdida del Sr. LH de
La flexibilidad durante la función se relaciona en parte con los músculos hiperactivos. Como el
mejora su capacidad para relajar los músculos hiperactivos, moverse de una manera más relajada
declarar e incorporar este movimiento relajado en actividades funcionales, él
debería mejorar la flexibilidad y el movimiento coordinado. Relajación de
los grupos musculares hiperactivos también deberían conducir a una mayor flexibilidad y
Extensibilidad muscular.
Finalmente, la dificultad con el control del equilibrio puede contribuir a disminuir y
movimientos torpes. Por ejemplo, el Sr. LH da casi 10 pasos para girar
mientras se está de pie. El uso de muchos pasos podría resultar de la bradicinesia y
problemas de planificación motora, pero probablemente también resulten de una inadecuada
control de equilibrio y pérdida de flexibilidad espinal.
Resistencia
Como se señaló, varios factores pueden contribuir a la baja resistencia del Sr. LH. Su
la resistencia puede mejorar a medida que mejora su capacidad para realizar tareas. Si
la resistencia no mejora, puede ser necesario iniciar una cardiovas
programa de acondicionamiento cular; También puede ser importante consultar con
otros profesionales con respecto a la posible depresión subyacente.
Page 168
Temblor
El temblor es un efecto directo de la EP y es poco probable que responda a interferencias físicas.

vention. Las estrategias compensatorias para el temblor serán necesarias en caso de que
continuar empeorando. Estas estrategias serán diseñadas para ayudar al Sr. LH a
continuar realizando actividades funcionales diarias a pesar del temblor.
Diagnóstico y pronóstico
El Sr. LH ha sido diagnosticado con EP durante más de cuatro años. De acuerdo a su

historia, tuvo problemas significativos con la rigidez y la bradicinesia de la
comenzando. Este patrón de desarrollo de síntomas de EP está asociado con
progresión más rápida de los síntomas y peor pronóstico que el caso cuando
el temblor es el síntoma inicial de presentación (Zetusky et al., 1985 A ;
Gerstenbrand y Poewe, 1990 A ; Roos et al., 1996 A ). De hecho, el señor LH
La enfermedad parece estar progresando relativamente rápido. En el lado positivo, su
Las limitaciones funcionales parecen resultar en parte de las alteraciones de la columna vertebral.
flexibilidad y fuerza, que deben responder a la intervención física
ción Además, con la reeducación del movimiento debería poder
compensar algunos de los impedimentos del procesamiento neurológico que
interferir con su función.
Varios factores sugieren que el Sr. LH responderá bien a las intervenciones físicas.
ción Parece estar motivado. Dentro de las mejoras de la primera sesión
eran evidentes en flexibilidad y pudo usar más apropiado
estrategias de movimiento con claves, las cuales contribuyen a un favorable
pronóstico. Basado en la experiencia clínica previa con pacientes en una situación similar.
etapa de la EP, estas observaciones indican mejoras probables de equilibrio
control y capacidad funcional.
Otro factor importante es el papel de la esposa del Sr. LH. Ella aparece
de apoyo, aunque impaciente, tal vez debido a un bajo
situación del impacto de su enfermedad. Será importante para la Sra. LH
entender mejor la EP para que ella, a su vez, pueda ayudar a su esposo. Así
La educación familiar será crítica.
Plan de cuidado
La intervención incluirá ejercicios para mejorar la columna vertebral y las extremidades.

flexibilidad (Schenkman et al., 1994 B ; Laub y Schenkman, 1995 B ) y
reeducación de movimientos para mejorar la organización de movimientos funcionales
y actividades de control de equilibrio (Whipple, 1998 A ). Ejercicio anaerobico
El programa (caminar y andar en bicicleta) se puede agregar más tarde, dependiendo de cómo
La resistencia mejora con el programa inicial. La educación también es crítica, así que
que el Sr. LH entenderá las razones de los ejercicios, su correcta
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desempeño y pautas para monitorear su desempeño. Para durar

beneficio, el Sr. LH debe asumir la responsabilidad de su programa y debe
hacerse independiente y regular en la realización de los ejercicios. Familia
la educación también es importante para que la Sra. LH pueda comprender mejor
Las limitaciones de su esposo.
Frecuencia esperada de visitas
El Sr. LH será visto durante 45 minutos tres veces por semana durante dos semanas para
establecer el programa de ejercicios. Suponiendo que responde bien a la
hace ejercicios y aprende a monitorear sus estrategias de movimiento, lo verán
dos veces por semana a partir de entonces durante cuatro semanas adicionales, luego semanalmente y finalmente
mensual. La frecuencia se estima a partir de la experiencia clínica previa. los
la frecuencia exacta dependerá de qué tan rápido el Sr. LH aprenda la inicial
ejerce y se vuelve experto en corregir sus estrategias de movimiento.
Después del alta, se alentará al Sr. LH a buscar visitas de seguimiento regularmente
intervalos para monitorear su programa de ejercicios y para modificaciones como
Su condición cambia.
Intervención
Varios autores han ofrecido sugerencias conceptuales para el tratamiento de
personas en etapas tempranas y medias de EP basadas en evidencia empírica y
opinión de expertos (Dibble y Nicholson, 1997; Glendinning, 1997; Morris y
Iansak, 2000; Schenkman, 1998, 1999). Las investigaciones clínicas demuestran
que las deficiencias y el rendimiento físico pueden mejorar cuando las personas en
las etapas tempranas y medias de la EP participan en programas de ejercicio (Szeleky et al.
al., 1983 A ; Palmer y col., 1986 A ; Comella et al., 1994 A ; Dam et al., 1996 A ;
Mohr et al., 1996 A ; Schenkman, Cutson, et al., 1998 A ; Thaut et al., 1996 A ;
MacIntosh et al., 1997 A ; Müller et al., 1997 A ). La mayoría de estos estudios tampoco
se han centrado en la corrección de una discapacidad subyacente específica
(Schenkman, Cutson et al., 1998 A ), o han probado si un tipo específico
La retroalimentación es efectiva (Dam et al., 1996 A ; Thaut et al., 1996 A ). Unos pocos
Los estudios han probado programas de ejercicio más globales (Szeleky et al.,
1983 A ; Palmer y col., 1986 A ; Comella et al., 1994 A ). Tomados en conjunto, estos
Las investigaciones proporcionan información sobre estrategias y técnicas que podrían ser
útil para el señor LH. Junto con la experiencia clínica, brindan orientación
en el desarrollo de su programa de ejercicios. Se revisan los problemas conceptuales.
primero, incluyendo un análisis de la secuencia particular de ejercicios elegidos
y decisiones sobre el uso de comentarios. Las estrategias se describen a continuación en
detalle para actividades funcionales seleccionadas.
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Consideraciones conceptuales
Deficiencias vs. Función
Una decisión importante es la medida en que se pueden cumplir los objetivos del tratamiento
establecido abordando la función y la capacidad directamente, y la medida en que
Las deficiencias subyacentes deben tratarse primero. Deterioro subyacente específico
Los tratamientos deben tratarse si interfieren con el rendimiento físico o si
Es probable que conduzcan a lesiones o pérdida funcional en un momento posterior (Schenkman
y Riegger-Krugh, 1997 C ). Además, al aumentar fisiológicamente
reservas en otros sistemas, como el sistema cardiovascular, puede ser
posible mejorar la función incluso cuando no hay impedimentos específicos
(Schenkman, 2001 C ). El enfoque del tratamiento del Sr. LH refleja una
síntesis de estos conceptos.
El programa del Sr. LH comienza con un entrenamiento de flexibilidad. Porque su flexibilidad
es bastante limitado, no es sensato comenzar con estrategias de movimiento. por
Por ejemplo, podría ser tentador enseñarle al Sr. LH a mover los brazos mientras
para caminar. Aunque el movimiento del brazo es apropiado durante la marcha cuando el torso
gira en relación con la pelvis, es artificial, probablemente consume energía y
frustrante para el paciente si hay una flexibilidad inadecuada para que el tórax
rotar en relación con la pelvis. De hecho, la experiencia clínica muestra que el balanceo de brazos
a menudo mejora espontáneamente cuando la flexibilidad toracolumbar y relajada
mejorar la movilidad
Por el contrario, al Sr. LH le hará poco bien ganar flexibilidad a menos que haga ejercicios
se incluyen que incorporan flexibilidad mejorada en la función. Sentarse a ponerse de pie
ilustra este problema. El Sr. LH generalmente intenta mantenerse alejado del cartel excesivo
inclinación pélvica ior. A medida que mejora su extensión toracolumbar, debería ser
enseñado a posicionarse en una inclinación pélvica anterior neutral o leve antes
comenzando a pararse. Además, debe retener la alineación pélvica neutral, con
su centro de masa cerca de su base de apoyo, durante toda la actividad.
Por lo tanto, la reeducación del movimiento se incorporará como flexibilidad
mejora para satisfacer las necesidades funcionales del Sr. LH.
Como función, el control del equilibrio y las estrategias de movimiento mejoran es
necesario para desafiar el control del equilibrio y la marcha del Sr. LH utilizando un nivel superior
ejercicios de control postural. Al igual que con sentarse y pararse, es probable que estos ejercicios
para ser más efectivo después de que el Sr. LH haya desarrollado el fisio necesario
capacidades lógicas Por ejemplo, se necesita flexibilidad de la musculatura de la cadera
primero para que pueda pararse con las caderas en alineación neutral o leve
extensión. Luego se introducen ejercicios para ayudarlo a volver a aprender
estrategias de movimiento que le permiten mover su centro de masa alrededor de su
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base de apoyo mientras se mantiene una postura erguida. Como estas habilidades
mejorar, se pueden introducir actividades de control de equilibrio más agresivas
al estar de pie Tenga en cuenta que las actividades de equilibrio también se pueden utilizar para facilitar
flexibilidad muscular de la cadera; las actividades de sentarse y pararse podrían usarse para mejorar
flexibilidad lumbar Cuando se utilizan actividades de equilibrio para este propósito,
Se debe prestar especial atención al desempeño del Sr. LH para asegurar que
logra la respuesta cinemática deseada y no solo la deseada
respuesta funcional
En resumen, según el análisis anterior, comenzará el tratamiento del Sr. LH
con flexibilidad y entrenamiento de fuerza del tronco. Reeducación del movimiento,
Se incluirán actividades de entrenamiento funcional y equilibrio como flexibilidad
aumenta Se introducirán actividades más agresivas de marcha y control del equilibrio.
una vez que la flexibilidad y la resistencia han mejorado lo suficiente.
El acondicionamiento cardiovascular, aunque importante, se retrasará para que el Sr. LH
No está cargado con demasiado ejercicio demasiado rápido.
Realimentación
Otro tema conceptual a considerar es el uso de retroalimentación. La literatura

indica que las señales sensoriales externas pueden mejorar el rendimiento del movimiento
ance de personas que tienen EP (Dam et al., 1996 A ; Thaut et al., 1996 A ; Dibble
y Nicholson, 1997 A ). Estudios realizados bajo laboratorio controlado.
condiciones, demostrar mejoras en la marcha en el momento en que se realiza el estudio
terminado. A partir de estos estudios, no se puede inferir que el uso de auditivos o
las señales visuales como forma de terapia conducirán a una mejor producción motora si esas
Se eliminan los estímulos sensoriales (Schenkman, 2001 C ). Para determinar el largo
impacto a largo plazo de las señales sensoriales en el rendimiento funcional, experimental
Se necesitan estudios.
Es poco probable que los pacientes usen señales externas si esas señales interfieren con
su capacidad para realizar actividades funcionales diarias. Por ejemplo, mientras la música
puede mejorar la velocidad de la marcha, puede ser poco realista pedirle al Sr. LH que atienda la
ritmo de la música como estrategia correctiva mientras se intenta simultáneamente
negociar obstáculos en un supermercado, interactuar con miembros de la familia o
preparar una comida. Por otro lado, el Sr. LH podría utilizar la música.
cuando camina para acondicionamiento aeróbico o para destinos específicos.
Según la experiencia clínica, parece que el aporte verbal puede ayudar a los pacientes
para volver a aprender estrategias de movimiento más eficientes para tareas como entregar
cama y levantarse de la posición sentada. Señales (ya sea en voz alta o
en silencio) se puede utilizar como una rutina diaria para ayudar a los pacientes durante la selección
tareas que no requieren atención dividida. Se proporcionan ejemplos específicos.
abajo. Debido a que los pacientes pueden requerir el uso continuo de estos compensatorios
estrategias, es importante restringir el uso a los aspectos más críticos de
Page 172
funcionar con el fin de mejorar la función al tiempo que limita la carga sobre el
paciente.
A medida que la enfermedad progresa, los síntomas pueden aumentar y disminuir dependiendo de
cuando se toman medicamentos. Si el Sr. LH experimenta estas fluctuaciones en
síntomas, será importante programar las sesiones de tratamiento para esos períodos
del día en que está en su "mejor" capacidad para actuar. Lamentablemente esto también
puede ser el momento en que es más capaz de realizar las tareas diarias necesarias o
para disfrutar
Determinar undeprograma
actividades de ocio. El Sr.
de tratamiento queLH y susatisfaga
mejor esposa necesitarán trabajar conmigo para
todas sus necesidades.
Estrategias de tratamiento específicas para discapacidades subyacentes
Flexibilidad y Relajación
Con base en las interrelaciones propuestas de rigidez y pérdida de flexibilidad, nosotros

previamente había planteado la hipótesis de que las mejoras en la flexibilidad podrían ser mejor
logrado a través del movimiento relajado en oposición al estiramiento forzado
(Schenkman y Butler, 1989 C ; Schenkman et al., 1989 C ; Schenkman,
1992 C ). Además, informes anecdóticos de los médicos y sus fisioterapeutas.
Cians, así como mis propias observaciones, sugieren que un énfasis en relajado
El movimiento puede resultar en una reducción general de la rigidez cuando el paciente
utiliza este enfoque de manera regular a largo plazo. Por lo tanto, el tratamiento
La estrategia utilizada con Mr LH se basará en un movimiento relajado y rítmico utilizando
movimientos kinesiológicamente definidos.
Mis colegas y yo desarrollamos un programa de ejercicios basado en estos
conceptos y diseñados para mejorar la flexibilidad de la columna vertebral y las extremidades, así como
estrategias de movimiento funcional de personas con EP (Schenkman et al., 1994;
Laub y Schenkman, 1995 C ). Los ejercicios se basan en un estudio kinesiológico.
análisis de movimientos durante actividades funcionales con énfasis en partici
Pación de las estructuras axiales. Están diseñados para mejorar la participación de
músculos sinérgicos apropiados y usar movimientos relajados, en lugar de
estiramiento forzado, para aumentar el rango de movimiento. El entrenamiento funcional es incorpóreo
orado para que el participante aprenda a incorporar el movimiento en
actividades diarias.
Utilizando un estudio de intervención controlado aleatorio, comparamos el
programa de flexibilidad con 'atención habitual' (sin ejercicio específico) (Schenkman,
Cutson et al., 1998 A ). Los que recibieron la intervención tuvieron significativamente
mejor flexibilidad de la columna y control del equilibrio en comparación con aquellos en el
grupo de "atención habitual". He utilizado el enfoque general para hacer ejercicio cerca de
100 pacientes que tienen EP de varias etapas. Encuentro el enfoque exitoso
cuando adapto el programa a las necesidades exactas del paciente e incorporo
otros aspectos del tratamiento según sea apropiado para el paciente específico.
Page 173
Fuerza del tronco
Se utilizarán ejercicios de fuerza del tronco, incluidas las actividades de extensión sentada
con un Theraband o sosteniendo pesas en las manos mientras extiende el
columna torácica. Para algunos pacientes, los ejercicios de extensión propensos también pueden ser
incorporado, comenzando con los brazos a los lados y progresando hasta el hombro
abducción con flexión del codo. Porque el Sr. LH ya tiene limitaciones sustanciales
En cuanto a la flexibilidad, esta actividad puede estar contraindicada.
Entrenamiento funcional
Ningún estudio informa específicamente sobre entrenamiento funcional para personas con EP. A
determinar la estrategia de movimiento óptima para el Sr. LH, es importante primero
para observar cómo lleva a cabo cada tarea y determinar si muscu
Las limitaciones esqueléticas impiden una estrategia más apropiada. Si es así, flexibilidad
y se introducirán ejercicios de fortalecimiento para proporcionar lo necesario
requisitos previos
identificado para
que son másel eficientes
movimiento.paraLas estrategias
el Sr. específicas
LH. Durante de movimiento
el tratamiento, serán entonces
las decisiones serán
se hará con respecto a si y cómo incorporar señales orales o visuales. En
Mi experiencia en el tratamiento de pacientes con problemas de planificación motora, como
los exhibidos por el Sr. LH, puede ser necesario enseñar una estrategia única, con
repetición frecuente y sin intentos de generalización. Algunos ejemplos
se proporcionan a continuación según mi experiencia con pacientes similares al Sr. LH.
Estas sugerencias están guiadas por un análisis kinesiológico de diferentes
tareas funcionales combinadas con experiencia clínica.
La movilidad de la cama
El Sr. LH usa una estrategia en bloque para darse la vuelta en la cama, cambiar de posición y entrar
y fuera de la cama. Estas actividades serán más fáciles si incorpora la columna vertebral
movimientos que típicamente acompañan esta tarea. Aunque no hay un solo
'forma correcta' de realizar esta tarea (van Sant y Newton, 1989 A ), claramente
algunos movimientos de la columna facilitarán la capacidad del Sr. LH de hacerlo fácilmente y
eficientemente. Por lo tanto, el programa comienza con flexiones espinales y de extremidades.
ejercicios de bilidad cuando ambos están en posición supina y lateral. A medida que el Sr. LH se convierte en profi
En estos ejercicios, se incorpora el entrenamiento funcional. Las señales orales son
utilizado como el siguiente: 'Doblar las caderas y las rodillas (para enganchar acostado), ahora
deja caer tus rodillas a un lado, estira tu brazo con tu brazo y rueda
a tu lado. Una vez que el Sr. LH aprende la estrategia general, las señales son simples.
fied ('Dobla las piernas, baja las rodillas, alcanza, ahora rueda'). Mr LH es encour
envejecido para practicar esta actividad diciendo las señales él mismo, ya sea en voz alta o
silenciosamente, lo que sea más efectivo. Con el tiempo, puede que ya no necesite el
señales Muchos pacientes informan que pueden moverse en la cama más fácilmente si usan
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sábanas de satín. Esta sugerencia puede ser útil para el Sr. LH, ya sea ahora o en el
futuro.
Se usa una estrategia similar para alcanzar una lámpara de noche y ajustar
Las sábanas. Para cada actividad, identificamos una estrategia eficiente, luego rompemos
la tarea en algunos componentes manejables y uso simple pero descriptivo
señales verbales.
Traslados desde y hacia la cama
Salir de la cama es particularmente problemático para el Sr. LH. El necesita

flexibilidad espinal adecuada, incluida la flexión lateral además de la rotación.
Incluso con la flexibilidad espinal adecuada, puede intentar sentarse sobre el
borde de la cama mientras el centro de masa del cuerpo es demasiado posterior.
Alternativamente, puede intentar sentarse sin flexión lateral. Ambos
Los problemas hacen que esta tarea sea más difícil de lo necesario. Enseñaré al señor LH
cómo controlar su centro de masa para minimizar el momento del brazo de
su torso Proporcionaré una guía gentil desde el occipucio hasta que esté
cómodo manteniendo su torso hacia adelante. También le recuerdo que deje que sus piernas
deslizarse fuera de la cama en coordinación con el avance del tórax.
Cuando estas dos actividades se coordinan suavemente, una trayectoria eficiente
del movimiento se desarrolla, facilitando la capacidad del Sr. LH de sentarse
acostado. Porque el Sr. LH ha tenido varias caídas al levantarse de la cama a las
noche, identificaré señales verbales que pueda usar para recordarse a sí mismo de una caja fuerte
estrategia. Experiencia clínica con pacientes que tienen un problema similar.
sugiere que dejará de caerse de la cama como su flexibilidad y movimiento
Las estrategias mejoran.
Sentado a de pie
Al pasar de estar sentado a estar de pie, Sr. LH, como muchos pacientes con EP,
mantiene su peso demasiado lejos posteriormente. Él agrava el problema al fallar
mover sus pies más cerca de su cuerpo y no lograr que sus caderas avancen
El asiento de la silla. Como resultado, su peso corporal lo empuja hacia abajo
silla. Se requiere una flexibilidad adecuada en toda la columna vertebral para llevar el
pelvis en alineación más neutral. Una vez que esto se logre, debería ser un
Es fácil enseñarle al Sr. LH a organizar la actividad de estar sentado de pie más
apropiadamente. Señales verbales apropiadas y simples pueden facilitar tanto
aprendiendo y reteniendo la actividad. Por ejemplo, podría decir 'Deslizar hacia adelante,
inclinarse hacia adelante, seguir avanzando ', mientras proporciona una entrada táctil ligera en
El occipucio. Del mismo modo, el Sr. LH aprende a controlar su regreso de pie a
sentado. Señales como 'Finge que estás a punto de sentarte en una caja de huevos' pueden
Proporcionar recordatorios útiles. De nuevo, un ligero toque en el occipucio puede ser
útil mientras aprende la estrategia.
175 de 1189.
En casos donde falta movilidad y no se puede recuperar, puede ser

necesario para enseñar a los pacientes a generar impulso al balancearse para
ponerse de pie desde posiciones sentadas. Sin embargo, los movimientos de balanceo pueden ser desestabilizados.
Esto puede poner al paciente en riesgo de caídas. Por lo tanto, es importante para
que el clínico use juiciosamente tales estrategias compensatorias. Como una alternativa
tive, el clínico puede recomendar un levantamiento para el paciente con mayor frecuencia
Silla usada.
Subir y bajar del piso y entrar y salir del baño
Todos los pacientes deben poder bajar y subir del piso, especialmente si
caer ha sido un problema. El análisis observacional de la tarea destaca el
importancia particular de la flexión lateral de la columna, anterior y posterior
movimiento de la pelvis y flexión adecuada de cadera y tobillo. Adicionalmente,
Se requiere una fuerza de cuádriceps adecuada. La historia de dolor de espalda del Sr. LH es
También considerado en la elaboración de una estrategia adecuada. Al mismo tiempo, puedo
resolver el problema con la Sra. LH para identificar la mejor estrategia para ingresar y
fuera de la bañera de forma segura. Puede requerir barras de apoyo por seguridad. Si una ducha es
disponible, se le debe alentar a tomar duchas en lugar de baños.
Para caminar
El Sr. LH camina con flexión hacia adelante, golpe de talón limitado, pequeña base de apoyo,
y longitud de zancada corta, como es típico en muchos pacientes con EP (Turnbull,
1993 C ). Necesita la flexibilidad adecuada para realizar la tarea de una manera más
postura erguida. Además, el Sr. H necesita volver a aprender cómo usar esa flexibilidad.
La serie de ejercicios en el Programa de ejercicio de movilidad axial (Schenkman
et al., 1994; Laub y Schenkman, 1995) está diseñado para proporcionar al Sr. LH
Adecuada flexibilidad de la columna y las extremidades para una mayor eficiencia y estabilidad
Patrón de la marcha. Las primeras etapas brindan flexibilidad de prerrequisitos; el último
etapas del programa (Etapas 6 y 7) proporcionan reeducación del movimiento
para componentes de la actividad.
Aprender a controlar los componentes de la marcha en sí mismos no es
suficiente. Para garantizar una buena marcha funcional, será necesario que el Sr. LH
practique caminar eficientemente bajo una variedad de condiciones. Por lo tanto, una vez que él
es capaz de permanecer en posición vertical, tomar medidas de la longitud adecuada y transferir
peso apropiado de lado a lado, tendrá que practicar caminar
bajo las muchas circunstancias que enfrentará (por ejemplo, lenta, rápidamente,
en calles concurridas, superficies irregulares, hielo).
Para el Sr. LH, la seguridad es de suma importancia (Cutson et al., 1995 C ),
y también se requerirán algunas estrategias compensatorias. Por ejemplo, señor
LH tiende a "congelarse" cuando gira en espacios pequeños, pero no cuando gira
tiene lugar en un radio mayor. Su pie derecho tiende a 'pegarse' al piso
Page 176
y es más probable que pierda el equilibrio si gira hacia la derecha en lugar de

izquierda. Le enseño al Sr. LH a usar giros más grandes a la izquierda . También le enseño a romper
secuencias de movimiento hacia abajo en componentes (Morris e Iansek, 1997 C )
(como pararse, caminar unos pasos hacia adelante y luego girar) para hacer que el
transición de una posición sentada para salir por la puerta ubicada a la derecha
de su silla. Además, lo ayudo a modificar el entorno de su hogar. por
Por ejemplo, le recomiendo que vuelva a colocar los muebles para facilitar
estrategias de giro y de sentarse a estar de pie para caminar dentro de su hogar. Yo tambien sugiero
que elimine el exceso de desorden, lo que podría desencadenar bloqueos acinéticos, y
alfombras sueltas que podrían precipitar caídas (Morris e Iansek, 1997 C ).
Eventualmente, el Sr. LH puede requerir un dispositivo de asistencia mientras camina. A eso
Con el tiempo jugaré un papel crucial para decidir cuándo y qué dispositivo utilizar. yo
deberá ayudarlo a sopesar los pros y los contras de usar un bastón. Aunque el bastón
puede proporcionarle una mayor estabilidad, sostener el bastón interferirá con
su función hasta cierto punto. Además, sus dificultades con el órgano motor.
La utilización puede hacer que el uso de un bastón sea problemático, en cuyo caso un caminante puede ser
preferible.
Control de equilibrio
A medida que la flexibilidad y la fuerza mejoran y el Sr. LH aprende estrategias para llevar
fuera de las tareas funcionales críticas, comenzamos a incorporar más agresivo
equilibrar el reentrenamiento en su programa. Comenzamos con actividades que reducen
su base de apoyo, luego proceda a caminar mientras mueve la cabeza. Nosotros
realizar movimientos dirigidos mientras está parado sobre superficies irregulares o sobre
Soporta superficies de diferentes texturas y actividades similares desafiantes
(Whipple, 1998 C ). Si está disponible, puedo elegir trabajar con el Sr. LH en una piscina,
que se puede usar para aumentar el control del equilibrio, así como para cardiovascular
condicionamiento (Schenkman y Riegger-Krugh, 1997 C ).
El programa de inicio
Los beneficios del ejercicio dependen de la participación continua mucho después de la formalidad.
Se completa el entrenamiento. Por esta razón, la intervención sin seguimiento del paciente
a través puede ser de poco beneficio a largo plazo. Por lo tanto, es imprescindible trabajar
con el Sr. LH y miembros de la familia para asegurarse de que entiendan los problemas
involucrados para que puedan continuar el programa independientemente
después de completar las sesiones formales de tratamiento.
Descarga
El Sr. LH será dado de alta de este episodio de fisioterapia cuando esté

capaz de realizar su programa de ejercicios de forma independiente y cuando su columna vertebral
flexibilidad, control de equilibrio y movimientos funcionales mejorados
Page 177
lo suficiente para que funcione de manera segura e independiente. Sin embargo, señor LH
debe recibir tratamiento intermitente durante el transcurso de la
enfermedad. Tanto el Sr. como la Sra. LH deberán controlar su flexibilidad y su estado físico.
actuación. Deben poder identificar cambios en impedimentos o
función que requiere un examen y tratamiento adicionales. Cuando sea necesario,
un fisioterapeuta debería volver a verlo para que su programa pueda ser
modificado para satisfacer mejor sus necesidades.
Trascendencia
Este análisis de caso demuestra una estrategia para tomar decisiones con respecto a
intervención física para un paciente con EP. Esta estrategia puede ser aplicada
a cualquier paciente con disfunción neurológica (Schenkman, Bliss, et al.,
2000 C ), y de hecho podría aplicarse al tratamiento de pacientes con
trastornos neurológicos también. Al usar esta estrategia, el clínico
determina las interrelaciones de causa y efecto entre la discapacidad del paciente
limitaciones mentales y funcionales. Ella determina qué impedimentos deben
cambiarse para mejorar la función, que debe cambiarse a
prevenir el deterioro futuro y qué impedimentos no se pueden cambiar usando
Estrategias de intervención física. Ella también usa el juicio clínico acoplado
con literatura disponible para predecir los cambios en la función que pueden ser
logrado y para estimar el tiempo que se requerirá. El plan de tratamiento
luego se sigue lógicamente de los análisis anteriores. Finalmente, juicio clínico.
que un paciente está "progresando" puede o no proporcionar una evaluación precisa
Mención de los cambios que ocurren con el tratamiento. Resultado objetivo
las medidas pueden ser críticas para establecer la medida en que los cambios tienen
ocurrió.
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un paciente con Parkinson
Enfermedad (2)
K AREN B RIDGEWATER Y M ARGIE S HARPE
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad progresiva y degenerativa del
sistema nervioso central. El papel de la fisioterapia en la EP es doble: educa
tive y rehabilitador. El objetivo es maximizar la función del paciente, por lo tanto
minimizando los efectos secundarios. Por lo tanto, es imprescindible que la fisioterapia
se busca e implementa inmediatamente después del diagnóstico.
La mejor práctica es primordial y abogamos por un enfoque multidisciplinario.
enfoque para la evaluación y el tratamiento de personas con Parkinson
enfermedad. Esto también es crítico para la investigación en la disfunción del movimiento, y
Programas de intervención terapéutica efectivos para esta población clínica.
Antes del advenimiento de la terapia con dopamina, la fisioterapia se centró en
mejora de los síntomas primarios de la EP. El muscu secundario
Los problemas óseos pueden haber sido afectados indirectamente (Schenkman y
Butler, 1989 C ).
Más recientemente, en lugar de tratar de alterar los síntomas primarios, el
El énfasis ha sido prevenir, retrasar o revertir el muscu asociado
secuelas esqueléticas y mejorar el rendimiento físico a través del ejercicio
y educación del paciente y la familia.
Existe la urgencia de apuntalar la práctica de fisioterapia con
estudios experimentales sólidos y rigurosos para refinar y mantener nuestro papel en el
evaluación, tratamiento y manejo del paciente con Parkinson
enfermedad.
169
Página 183
Evaluación
La evaluación de pacientes con EP es multifacética. Implica tanto el

sistemas neurológicos y musculoesqueléticos. Debido a la fluctuación inherente
de la enfermedad y los efectos de la medicación (Cutson et al., 1995 A ), es
imperativo que las evaluaciones iniciales y posteriores se realicen en el
misma hora del día, durante la fase efectiva de la medicación.
Para garantizar que se proporcione el tratamiento adecuado, más preguntas
debe preguntarse sobre actividades funcionales. ¿Qué actividades realiza el Sr. LH?
desea reanudar, mantener o mejorar? ¿Qué está inhibiendo estas actividades?
Por ejemplo, ¿por qué conduce su automóvil solo ocasionalmente? Es esta decisión
relacionado con disminución del movimiento cervical, pérdida de confianza en sí mismo, cansancio
inquietudes y preocupaciones con respecto a la seguridad vial, falta de coordinación o una combinación
nación de estos factores? ¿Qué síntomas de EP avanzada podrían aparecer más tarde?
influir en el desempeño de esas actividades? Las respuestas a estas preguntas serán
influir en la planificación tanto del examen objetivo como del tratamiento
programa.
Puede haber una serie de factores más allá de los signos cardinales, y el
problemas neurológicos o musculoesqueléticos que contribuyen a cualquier problema específico
invalidez. Por ejemplo, aunque el Sr. LH tiene un problema de equilibrio identificado, el
Otros signos cardinales de la EP son "leves". Por lo tanto, otros problemas podrían
contribuir a dificultades funcionales (emocionales, cognitivas, sociales,
problemas musculoesqueléticos independientes, y los efectos secundarios de los medicamentos pueden ser
contributivo). Los factores contribuyentes independientes también deben ser considerados
como efectos directos y secundarios de la EP.
Los efectos directos de la EP (temblor, rigidez, bradicinesia, insta postural
bilidad) puede precipitar efectos secundarios. La rigidez y la bradicinesia pueden conducir
a una postura encorvada. Las posturas de flexión crónica pueden precipitar la articulación.
contracturas y longitud muscular alterada. Estos factores causarán limitación
de rango de movimiento en las articulaciones afectadas. Fuerza muscular disminuida
y se ha dicho que la flexibilidad afecta las reacciones de corrección y equilibrio,
y así contribuir a equilibrar las perturbaciones y caídas (Schenkman y
Butler, 1989 C ). Sin embargo, esta hipótesis aún no se ha probado en una clínica
juicio. Deterioro vestibular y retroalimentación propioceptiva del cuello, que puede
ser alterado por la disminución de la movilidad cervical, también han sido implicados en
problemas de equilibrio y movilidad, aunque por observación clínica para la mayoría
parte. Pueden ocurrir problemas secundarios que influyen en el equilibrio además de
déficits primarios de inestabilidad postural, mecanismos de alerta y motores
planificación (Cutson et al., 1995 A ).
Page 184
Síntomas neurológicos
La rigidez, el temblor y la bradicinesia pueden evaluarse utilizando sub ítems de escalas

como la Escala de Calificación Webster (Webster, 1968). Aunque la fiabilidad de
los sub ítems de esta escala no han sido reportados hasta la fecha, uso del sub ítem
los puntajes brindan la oportunidad de comparar las evaluaciones para un
paciente individual
Ensayos clínicos controlados no aleatorios (Pramstaller y Marsden,
1996 A ) y estudios de caso (Lakke, 1985 A ) han reportado apraxia en este
población clínica La apraxia puede ser un factor que contribuye a la dificultad para rodar
encima, sentándose y vistiéndose como lo experimentó el Sr. LH. La evaluación de
la apraxia del tronco es descrita por Lakke (1985 B ).
Los síntomas clínicos del Sr. LH se han reportado como leves. Clínico
procesos de razonamiento sobre posibles razones para la disminución de la función
Por lo tanto, debe incluir la consideración de este hecho.
Postura
La postura se ve afectada con frecuencia en la EP, debido a la debilidad muscular, disminución

rango de movimiento fisiológico, cambios espinales biomecánicos, rigidez y
depresión.
El Sr. LH tiene una postura erguida, que tiende a flexionarse cuando está cansado. Postura
debe ser observado, consciente de la EP progresada, y considerado en conjunto
con rango articular (discutido en Evaluación: Estado musculoesquelético).
La evaluación de la postura de pie con un cifómetro Debrunner es confiable en
PD (Schenkman et al., 1997 A ). Sin embargo, una fotografía del paciente.
pararse justo más allá de una plomada o pararse frente a una cuadrícula de postura
proporciona información adecuada para la reevaluación.
Equilibrar
El Sr. LH está calificado como Etapa III en la escala de Hoehn y Yahr (1967), lo que indica
equilibrio deficiente y reflejos de enderezamiento, posición inestable y marcha. Pacientes
con la enfermedad de Parkinson a menudo caen; dos tercios sufren lesiones y son hospi
talizado e institucionalizado (Koller, 1984 A ). Numerosos factores contribuyen
a las caídas Para diseñar un programa de gestión apropiado, el medio ambiente
mensaje (s) donde el Sr. LH ha caído y los síntomas concurrentes de EP deben ser
establecido. Por ejemplo, puede haber caído debido a una distracción (Chen et al.,
1996 C ), un problema común en la EP.
Se ha informado disfunción vestibular en la EP (Reichart et al., 1982 A ).
Además, el reflejo vestibulo-ocular (VOR) se deteriora con el envejecimiento, al igual que
Los mecanismos plásticos adaptativos que normalmente mantienen VOR realizan
cuando las respuestas alteradas resultan en desajuste visual-vestibular durante
Page 185
rotación de la cabeza (Paige, 1991 C , 1992 C ). Por lo tanto, es importante evaluar

el VOR como lo describe Herdman (1997 C ).
Los pacientes en las etapas I y II de Hoehn y Yahr son típicamente somatosensoriales
dependiente para mantener el equilibrio. Los pacientes de estadios III y IV son más
dependiente de señales visuales (Bronstein et al., 1990 A ). Dependencia de cada señal
puede evaluarse utilizando la unidad Sharpe Sway.
La fuerza muscular y el rango fisiológico de movimiento han sido implícitos
en equilibrio (Whipple et al., 1987 C ). Se ha informado que dorsi débil
los flexores contribuyen a la pérdida de equilibrio en los ancianos (Whipple et al., 1987 C ).
La evaluación de la fuerza muscular se considera más adelante (en Evaluación:
Estado musculoesquelético).
Se ha encontrado que numerosas pruebas de equilibrio son confiables en la EP; hora
mantenido en posiciones de postura de una o dos piernas (Smithson et al.,
1998), la prueba de alcance funcional (Schenkman et al., 1997; Smithson et al.,
1998), respuestas a perturbaciones externas (Pastor et al., 1993), desempeño
de actividades funcionales (Tinetti, 1986), la prueba cronometrada 'Up and Go'
(Podsiadlo y Richardson, 1991 C ), y la prueba Sharpe Sway. Tales pruebas
son apropiados para el Sr. LH.
Paso
A medida que avanza la EP, la marcha se deteriora con un aumento en el riesgo de caídas
(Aita et al., 1982 A ). El paciente a menudo se agacha, dando pequeños pasos, con un
Golpe de talón deficiente y oscilación del brazo disminuida (Poser y Ronthal, 1991 C ). Señor
LH tipifica estas características.
Los factores musculoesqueléticos que pueden influir en la marcha del Sr. LH incluyen cadera,
rigidez muscular de rodilla y tobillo (particularmente flexores) y debilidad, pobre
contrarrotación del tronco y flexores laterales del tronco. Si tiene la extremidad inferior llena
Se debe examinar el rango de movimiento, el alcance del tronco y la fuerza y su
contribución potencial a su patrón de marcha considerado.
Cao y asociados (1997 C ) han demostrado que en las personas mayores la mayoría de las caídas
ocurrir al girar. Esto puede estar relacionado con la disfunción vestibular y un
VOR deteriorado. Este paciente muestra una marcha atáxica de base amplia y falta
de rotación del tronco debido al arriostramiento del cuello y el tronco. Esto disminuye
entrada sensorial en el cerebelo y los ganglios basales, lo que permite el mantenimiento
de una postura erguida (Lance y McLeod, 1981 C ). En consecuencia, disminuyó
la rotación del tronco y el balanceo del brazo pueden no deberse únicamente a la rigidez y al bradyki
nesia, o problemas musculoesqueléticos secundarios. Por lo tanto, es necesario para thera
pistas para evaluar el VOR en situaciones estáticas y dinámicas (Herdman, 1997 C ).
La marcha lenta y lenta de los pacientes con EP se debe a una zancada reducida
longitud (Pedersen et al., 1997 A ) y la incapacidad de regular internamente el paso
longitud (Morris, Iansek et al., 1996 A ). La dificultad en la transferencia de peso puede
También contribuyen a pasos cortos y aleatorios. Las medidas espacio-temporales tienen
Page 186
se ha demostrado que es confiable en el análisis de la marcha de pacientes con EP (Morris, Matyas et

al., 1996 A ) y puede evaluarse en la clínica utilizando una pasarela de 12 metros y
cronómetro (Morris, Matyas et al., 1996; Schenkman et al., 1997 A ).
Evaluación de velocidad, cadencia y cálculos básicos de la longitud del paso.
(número de pasos / distancia recorrida) son por lo tanto posibles.
Las habilidades motoras finas
El Sr. LH tiene problemas para escribir y vestirse (posible dificultad con

botones o cremalleras). Estas actividades requieren una evaluación funcional, que
incluye el tiempo necesario para completar tareas y declaraciones cualitativas
con respecto a las causas observadas de dificultad. La implicación de un profesional
El terapeuta sería apropiado.
Estado musculoesquelético
Mr LH tiene un rango normal de miembros inferiores, pero disminuye la rotación bilateral de la

columna cervical y dolor lumbar. Ambos requieren un examen detallado
(Incluyendo flexibilidad y resistencia).
Se ha demostrado que la pérdida de la movilidad del tronco ocurre temprano en la enfermedad.
(Bridgewater y Sharpe, 1998 A ). La opinión clínica sugiere que los músculos de
el tronco (Schenkman y Butler, 1989 C ) y la periferia se convierten
contraído, y posiblemente también débil a medida que avanza la EP. Los músculos extensores
debilitarse y el rango de extensión disminuye.
Valoración espinal considerando fisiológica, accesoria e interverte
El movimiento bral se puede realizar utilizando técnicas diseñadas por Maitland
(1986 C ), y articulaciones periféricas con un goniómetro estándar (American
Academia de Cirujanos Ortopédicos, 1965; Maitland, 1977). El cervical y
Los instrumentos Back Range of Motion han demostrado ser confiables en PD
(Schenkman et al., 1997 A ). La expansión del pecho se puede evaluar usando una cinta
medida (Burgos-Vargas et al., 1993).
La debilidad muscular fue reportada por primera vez por James Parkinson en su ensayo 'An
Ensayo sobre la parálisis temblorosa '(1817 C ). Desde entonces, varios no controlados
estudios aleatorizados informaron debilidad muscular (Pedersen et al., 1997 A ;
Bridgewater y Sharpe, 1998 A ) y alteraciones en la contracción muscular
parámetros en PD (Pedersen et al., 1997 A ). La debilidad muscular puede deberse
a un mecanismo del sistema nervioso central, desuso atrofia, relacionada con la edad
cambios en el músculo esquelético o una combinación de estos factores. En el
ausencia de equipo isocinético, prueba muscular manual (Kendall y
McCreary, 1983), un dinamómetro de mano (Schenkman et al., 1997) o
Los pesos libres (Fiatarone et al., 1994) pueden usarse para evaluar la fuerza muscular.
También se debe evaluar la longitud muscular, particularmente la de los flexores articulares y
músculos de dos o múltiples articulaciones, incluidos los músculos de la cintura escapular (Kendall
y McCreary, 1983 C ).
Page 187
Actividades de la vida diaria
Dificultades para darse la vuelta en la cama, vestirse, entrar y salir de un baño y
levantarse de las sillas bajas son comunes en la EP y son parte del síntoma del Sr. LH
complejo. Debilidad y rigidez muscular, disminución del rango de movimiento y
contracturas de tejidos blandos, aunque poco probable en este caso, motricidad fina y
El deterioro del equilibrio y la apraxia en cualquier combinación también pueden contribuir a
Estas dificultades.
Tareas de actividades funcionales: por ejemplo, pasar de posición supina a estar de pie,
o estar en posición supina: puede evaluarse de manera confiable cronometrando con un cronómetro
(Schenkman et al., 1997 A ). Uso de una escala de evaluación basada en funciones,
como la Escala de discapacidad de la Universidad Northwestern (Canter et al., 1961),
en lugar de una escala basada en signos cardinales, también puede ser apropiado.
Debido a la posible dificultad para mover su centro de gravedad, los patrones de
el movimiento también debe observarse y considerarse junto con
Evaluación del equilibrio del Sr. LH.
Función aeróbica cardiorrespiratoria
Anormalidades respiratorias, por ejemplo, reducción de la capacidad vital forzada,

presiones máximas sobre inspiración y espiración, y capacidad funcional,
se ha demostrado en personas con EP en comparación con la edad y
controles normales de género (Hooker et al., 1996 A ; Sabate et al., 1996 A ;
Canning et al., 1997 A ). Parece que tanto los signos cardinales como
Los efectos secundarios de la EP tienen un papel que desempeñar en las anomalías respiratorias.
Dada la naturaleza de la EP, se perpetúa un estilo de vida sedentario. Esto lleva a
debilidad muscular, pérdida de masa muscular magra y decondi cardiorrespiratorio
(Protas et al., 1996 A ). Esto agrava la discapacidad directamente
resultante del proceso de la enfermedad.
Dada su actividad decreciente y la comprensión de que esto es
común en la EP (Fertl et al., 1993 A ), la capacidad aeróbica de este paciente es una amenaza
ened Como la capacidad aeróbica es vital para las actividades diarias, debe considerarse
Ered. La evaluación aeróbica se ha realizado de forma segura, al máximo
(Bridgewater y Sharpe, 1996 A ; Hooker et al., 1996 A ; Canning et al.,
1997 A ) y submáximo (Protas et al., 1996 A ), por cicloergometría
(Canning et al., 1997 A ) y caminar en una cinta (Bridgewater y
Sharpe, 1996 A ). En los juicios de Canning y asociados (1997 A ) y Protas
y asociados (1996 A ), solo los resultados máximos fueron similares a los resultados de
poblaciones normales
El Sr. LH está tomando nifedipina (Adalat), lo que implica una enfermedad cardiovascular.
Consulta con su médico antes de la evaluación aeróbica y posterior
Por lo tanto, la formación es imprescindible.
Page 188
Depresión
Se ha demostrado que la depresión está ampliamente asociada con la EP (Cummings,

1992 A ). Los factores contribuyentes pueden incluir bioquímicos y orgánicos.
cambios, efectos secundarios de la medicación o reacción a la discapacidad (Cummings,
1992 A ). Debido a la complejidad de la depresión y al desafío de su
evaluación (las características comunes a la EP y la depresión incluyen lentitud
de movimiento y cambios posturales), el Sr. LH puede requerir la derivación a un
psiquiatra.
Medicación y fisioterapia o ejercicio

El rendimiento físico puede variar según la duración del tiempo entre

medicación y ejercicio, y la intensidad de la actividad física durante ese
tiempo (Goetz et al., 1993 A ). Dichas variaciones pueden influir en la seguridad del ejercicio,
particularmente cuando hace ejercicio sin supervisión; el paciente puede manejar un
haga ejercicio en la clínica, pero caiga cuando intente hacer el mismo ejercicio en casa.
Se debe advertir a los pacientes con problemas de equilibrio que sean cautelosos.
Registrar el tipo y la dosis de los medicamentos con y sin PD es
requerido, porque tanto la función motora como la cognición pueden verse afectadas por
medicación. El fisioterapeuta debe ser consciente de la respuesta del paciente a
cualquier medicamento
Una comprensión de los efectos y efectos secundarios de los medicamentos ayudará
el fisioterapeuta en sus análisis de dificultades funcionales e indica
posibles barreras para la evaluación, intervención y mejora. por
ejemplo, el uso de Adalat nos advertiría sobre aeróbicos extenuantes
evaluación. Las actividades funcionales también pueden verse afectadas por los medicamentos.
Sinemet se asocia con hipotensión postural, diplopía y desenfoque.
visión, Adalat con hipotensión y temazepam pueden causar visión borrosa
con el efecto de aumentar la inestabilidad del Sr. LH al caminar, y su
tendencia a caerse. El mareo del Sr. LH también puede empeorar por Sinemet
(mareos; desmayos; diplopía) y Adalat (mareos; aturdimiento), o
temazepam (mareos, desmayos, vértigo). La depresión puede empeorar por
Sinemet o temazepam, y fatiga por Adalat, temazepam y Sinemet. Si
tales efectos secundarios son sospechosos, la discusión con el médico del Sr. LH sería
servicial.
Conceptos de tratamiento
Hay una serie de estudios controlados no aleatorios, descriptivos y
estudios teóricos e informes de opiniones de fisioterapeutas respetados.
que proporcionan evidencia para apuntalar la práctica de fisioterapia en esta clínica
población. Por lo general, los estudios clínicos controlados incorporan numerosos
Page 189
'tratamientos' y evaluar muchas variables (Formisano et al., 1992 A ; Comella

et al., 1994 A ; Patti et al., 1996 A ). En consecuencia, es imposible atribuir
mejoras en tareas particulares a intervenciones particulares.
Síntomas neurológicos
Comella y asociados (1994 A ), como resultado de un estudio aleatorizado, simple ciego,

estudio cruzado, informó que su batería de ejercicios disminuyó la rigidez
y bradicinesia, apoyando el uso de regímenes de ejercicio en el tratamiento
de PD. La evidencia anecdótica sugiere que lento rítmico, rotacional, activo
Los tratamientos asistidos dan como resultado un movimiento más libre, quizás disminuyendo la rigidez
(McNiven, 1986 C ). Si bien es poco probable que afecte la patología de la EP directamente
(MacKay-Lyons y Turnbull, 1995 A ), o proporcionan efectos a largo plazo, tales
los tratamientos pueden crear una ventana de oportunidad durante la cual el paciente
puede experimentar y practicar patrones de movimiento normales. Sin embargo, un costo
El análisis de beneficios puede impedir este enfoque de tratamiento.
Postura
Debido a la inevitable postura de flexión y su efecto perjudicial sobre
función, el tratamiento dirigido a la postura es importante, ya sea que la postura sea
afectado por EP aún o no (Franklyn, 1986 C ). Tratamiento (educación, estiramiento
y fortalecimiento muscular) debe ser dirigido de acuerdo con el típico
postura de EP progresada: inclinada, aumento de cifosis torácica, disminución
lordosis lumbar, flexión de caderas y rodillas, y hombros redondeados. Así
Los músculos del tronco, las extremidades superiores e inferiores necesitan atención.
La flexibilidad del tronco necesita ser asegurada. Si la flexibilidad del tronco es inadecuada para
permitir la extensión, el entrenamiento muscular y la educación postural serán ineficaces
en mejorar la postura. En el caso del Sr. LH, la flexibilidad del tronco puede ser
adecuado, ya que se dice que puede lograr una postura erguida. Por lo tanto, la formación de
los extensores de la espalda son la primera prioridad, dado que la fuerza de estos músculos tiene
se ha demostrado que disminuye incluso a principios de la EP (Bridgewater y Sharpe,
1998 A ). Se han mostrado ejercicios de extensión de espalda dos veces por semana, en un
ensayo controlado aleatorio, para mejorar la fuerza de extensión de la espalda
(Bridgewater y Sharpe, 1997 A ). Ejercicios cervicales y torácicos para
corregir o retrasar la 'barbilla' también puede ser útil (Kendall y McCreary,
1983 C ).
Se le podría recomendar al Sr. LH que se pare con la espalda contra la pared, con el objetivo de
toque los talones, las nalgas, los hombros y el occipucio contra la pared sin
extensión cervical superior indebida (Banks, 1991 C ). Si siente su habilidad para
alcanzar esta posición para disminuir, la revisión por un fisioterapeuta sería
se considera apropiado
Page 190
Para evitar una flexión cervical excesiva, se podría alentar al Sr. LH a intentar
usar solo una almohada cuando duerme boca arriba. Además, algún tiempo
podría gastarse diariamente acostado boca arriba para mantener la capacidad de
lograr al menos una extensión postural neutral. Su diario más común
las posturas, como sentarse en su silla preferida, también deben considerarse
(Banks, 1991 C ), asegurando que se evite la flexión espinal prolongada.
Equilibrar
La inestabilidad postural es un sello distintivo de la EP. El equilibrio debe ser abordado por
considerando los efectos secundarios de la EP y la provisión de asesoramiento
en relación con las estrategias compensatorias, por ejemplo, el uso de dispositivos de asistencia,
y evitando situaciones precarias.
La flexibilidad del Sr. LH, tanto espinal como periférica, debe considerarse y
tratado primero. También se debe determinar que tanto el tronco como el periférico
la fuerza muscular es adecuada para mantener y recuperar el equilibrio (Fiatarone et
al., 1994 C ). Por ejemplo, la debilidad en los dorsiflexores se ha observado en
los ancianos frágiles e implicados en problemas de equilibrio (Whipple et al., 1987 C ).
Los programas de ejercicios de resistencia progresivos en ancianos frágiles han sido
mostrado en ensayos controlados aleatorios para mejorar el equilibrio, caminar, pierna
fuerza muscular y masa muscular magra (Fiatarone et al., 1994 C ). Dado que
Los pacientes con EP han demostrado un aumento en la fuerza muscular del tronco
en respuesta a un programa de ejercicios (Bridgewater y Sharpe, 1997 A ),
es razonable postular que lo mismo puede lograrse en los brazos y
piernas, con un impacto resultante en el equilibrio y la marcha.
Sobre la base de una flexibilidad y resistencia adecuadas, el equilibrio del Sr. LH puede ser
más abordado. El requiere un programa de intervención de contexto específico
abordar la estabilidad postural estática y dinámica durante ambos autoiniciados
desplazamiento de su centro de movimiento, y en respuesta a factores externos
perturbaciones (Schenkman y Butler, 1989 C ). Por ejemplo, simple
tareas funcionales como agacharse para ponerse los calcetines, enfrentarse a
se subió los pantalones y extendió la mano para recoger un libro de un estante
caminar, darse la vuelta, girar y levantarse de una silla son autoiniciados
actividades funcionales En contraste, ser empujado en una multitud, tropezando con un
pavimento irregular, y caminar sobre una superficie irregular o conforme
perturbaciones externas
Las condiciones sensoriales durante el ejercicio y el tratamiento pueden ser sistemáticamente
variado para Mr LH, manipulando el uso o combinaciones de tipo de
superficie de soporte, entorno visual y tipo de perturbación (Sharpe y
Corrigan, presentado A ; Horak, 1987 A ). La coordinación del motor strat
Egies con movimiento voluntario es otro aspecto importante del tratamiento.
para mejorar la estabilidad postural del señor LH. Dado que tiene mareos, vestibular
Page 191
Los ejercicios de compensación para el reflejo vestibular-ocular (VOR) pueden ser una
adjunto valioso (Herdman, 1997 C ).
Estas estrategias de intervención han sido seleccionadas por su papel potencial.
en la prevención de caídas y lesiones. Esta seguridad a su vez mejorará a Mr
La autoconfianza y la calidad de vida de LH. Las estrategias propuestas se basan
sobre los hallazgos de ensayos clínicos no aleatorios controlados de pacientes con EP.
Paso
Si disminuye el rango de movimiento, la pérdida de fuerza y el desequilibrio postural son

contribuyendo a la mala marcha, esas deficiencias deben abordarse primero, en
Para obtener beneficios de las siguientes estrategias.
La marcha típica de la EP es uno de los pequeños pasos de barajado. Un no aleatorizado
un ensayo clínico controlado demostró que las personas con EP pueden lograr
longitud de zancada normal cuando es facilitado por señales visuales (Morris, Iansek et al.,
1996 A ). Se ha demostrado que la mayor longitud de zancada se prolonga y dura
por el tiempo máximo de examen de dos horas más allá del tiempo de tratamiento
(Morris, Iansek et al., 1996 A ). Enfoques detallados por Morris, Iansek et al.
(1996 A ) son, por lo tanto, apropiados si se acorta la zancada del Sr. LH.
También se ha informado en ensayos clínicos controlados no aleatorios que
la realización de actividades simultáneas durante la marcha, por ejemplo, hablar con
el paciente mientras camina, reduce la longitud del paso (Morris, Iansek et al., 1996 A ),
y por lo tanto debe evitarse durante cualquier aspecto del entrenamiento de la marcha y en
vida cotidiana Esta dificultad con las tareas simultáneas se atribuye a un déficit.
en atención dividida en personas con EP (Sharpe, 1990 A ).
En un estudio controlado aleatorio, Patti y asociados (1996 A ) han
demostrado que la práctica repetitiva de acentuar el movimiento del brazo y girar,
Mejora la marcha. La opinión clínica también ha sugerido que la música con un
ritmo rítmico, o simple conteo o golpeteo de un bastón, mejora la marcha
(Quintyn y Cross, 1986 C ).
El cuidador del Sr. LH debe ser advertido de que tirar de él cuando tenga dudas puede
Causar una caída. La vacilación en las puertas ha sido tratada usando visual, auditiva
y entrada externa táctil para ayudar al paciente a moverse. Tales técnicas tienen
basado en ensayos controlados no aleatorios (Stefaniwsky y Bilowit,
1973 A ). La señal polisensorial (Homberg, 1993 A ) también ha sido clínicamente
propuso ayudar con estas situaciones hipocinéticas. El cuidador del señor LH puede
utilizar señales verbales y táctiles, por ejemplo, un ligero toque en el hombro o
occiput, o un simple comando de una etapa, por ejemplo 'ir'. Su cuidador puede
ayudar en la visualización de objetos, recordando al Sr. LH que imagine un objeto en su
camino, que debe "despejar". Mayor conciencia de los patrones de alfombra o un
haz de luz se ha propuesto clínicamente para efectuar el movimiento (Quintyn
y Cross, 1986 C ). Finalmente, el cuidador puede ayudar proporcionando un modelo para
192
imitación. Clínicamente se ha visto que si el movimiento deseado es exagerado

La respuesta se mejora aún más (Quintyn y Cross, 1986 C ).
Tanto el Sr. LH como su cuidador deben ser conscientes de la importancia de recuperar
y mantener una marcha del talón a la punta del pie. Clínicamente, la verbalización rítmica de
Se ha encontrado que 'heel, heel' facilita el golpe del talón, ya sea dicho por o para
paciente (Franklyn, 1986 C ).
Las habilidades motoras finas
Mientras que los ejercicios de destreza han demostrado mejorar la habilidad motora fina
(Gauthier et al., 1987 A ), las dificultades con las habilidades motoras finas pueden ser mejor
abordado por un terapeuta ocupacional. Modificación de ropa y elección.
de utensilios para comer y escribir puede hacer que las tareas diarias sean más manejables.
Asesoramiento para cronometrar actividades con la 'fase activa' de medicamentos y buscar
oportunidades para completar tareas en un entorno libre de estrés (por ejemplo,
firmar documentos importantes en casa), puede ayudar al Sr. LH y reducir ambos
la frustración de él y de su cuidador.
Estado musculoesquelético
Antes de la intervención de ejercicio, el dolor de espalda del Sr. LH debe ser completamente
investigado musculoesqueléticamente (Maitland, 1986 C ) y tratado en consecuencia.
La prescripción de ejercicios debe ser rápida y administrada en el momento de
diagnóstico para prevenir problemas musculoesqueléticos y dolor. También proporcionará
Apoyo y tranquilidad tanto para el paciente como para los cuidadores.
Para el Sr. LH, el mantenimiento o la recuperación de la flexibilidad musculoesquelética
proporcionar una base sobre la cual fortalecer los músculos necesarios para
Máxima facilidad de funcionamiento en postura, marcha y rendimiento físico. Uno
El enfoque inmediato para el Sr. LH, según su perfil, sería el
disminución del rango de movimiento en su columna cervical. Según corresponda, tratamiento
de su columna cervical, o cualquier área del cuerpo, puede incluir una o todas las
siguientes tratamientos: relajación, movilización pasiva, estiramientos y
ejercicios de fortalecimiento
La relajación ha sido promovida clínicamente, lo que podría proporcionar una base
ción sobre la cual realizar estiramientos (Schenkman y Butler, 1989 C ).
Auto-relajación, al enfocarse cognitivamente en la relajación y exhalar
profundamente, o utilizando un enfoque de relajación voluntaria de pies a cabeza, ha sido
defendido por Franklyn (1986 C ).
También se ha demostrado que la movilización pasiva tiene un papel en la prevención.
contracturas (Formisano et al., 1992 A ) y tratamiento del dolor y la rigidez
(Maitland, 1986 C ). También se han demostrado ejercicios de fortalecimiento muscular.
para prevenir contracturas y rigidez, y para reducir el dolor (Ettinger et al.,
1997 C ).
Página 193
Mientras se ejercitaba para tener flexibilidad dos o tres veces por semana, ha sido
demostrado, mediante un ensayo controlado, para mejorar la flexibilidad en personas no enfermas de edad avanzada
individuos (Raab et al., 1988 C ), lo mismo no se puede suponer cierto en la EP.
Para garantizar el mantenimiento de la flexibilidad, puede ser más apropiado que el Sr. LH
realiza ejercicios seleccionados diariamente, particularmente si su rutina diaria se está volviendo
sedentario. Dorsiflexión, extensión de rodilla y cadera, extensión espinal, rotación,
y flexión lateral, expansión torácica y extensión horizontal del hombro
rango todos requieren ejercicios de rango. Combinado con esto está la importancia de
Reconociendo el papel de dos o músculos de múltiples articulaciones. Con respecto a la torácica
expansión, el ejercicio aeróbico facilitará la movilidad natural. Sin embargo, señor LH
también se les debe enseñar cómo realizar ejercicios de inspiración de expansión basal,
ser repetido frecuentemente a lo largo del día.
Se ha demostrado que el entrenamiento de resistencia progresivo induce esquelético
hipertrofia muscular en ancianos frágiles (Fiatarone et al., 1994 C ) y
aumenta el impulso neuronal voluntario a los músculos en ambos lados del cuerpo (Yue
et al., 1996 C ). Por lo tanto, es razonable postular que este enfoque puede
Ser beneficioso en la EP. Los hallazgos de Bridgewater y Sharpe (1997 A ), en un
ensayo clínico controlado no aleatorio de pacientes con EP, presta apoyo a
Esta hipótesis muestra un efecto de entrenamiento de la fuerza muscular del tronco. Promover
los ensayos controlados aleatorios transversales y longitudinales son esenciales
para determinar las relaciones entre el entrenamiento de fuerza y funcional
y resultados cognitivos.
Como el Sr. LH está calificado como Hoehn y Yahr etapa III, los ejercicios deben ser
prescrito con una mayor conciencia de su desequilibrio y, por lo tanto, aumentado
probabilidad de caídas. Máquinas de ejercicio que apoyan físicamente al paciente.
durante el ejercicio y, por lo tanto, no requieren que el paciente tenga
equilibrio, puede ser apropiado.
Expresión facial
Facilitación neuromuscular propioceptiva, utilizando el fisioterapeuta.

presión de la punta de los dedos, estiramientos rápidos y resistencia, cepillado ligero, formación de hielo y
Los ejercicios de rango de movimiento se han demostrado a través de un ensayo clínico para
mejorar la movilidad facial y alterar la expresión (Katsikitis y Pilowsky,
1996 A ). Este enfoque puede ser útil para el Sr. LH. Ejercicios de rango de movimiento en
frente a un espejo y la imitación de expresiones también se han examinado en un
ensayo controlado no aleatorio (Formisano et al., 1992 A ). Sin embargo, eso
el estudio no examinó la eficacia de esta intervención aislada de otras
técnicas de tratamiento y, por lo tanto, los resultados no son concluyentes.
Actividades de la vida diaria
Las dificultades del Sr. LH con las actividades de rendimiento físico, por ejemplo, el aumento
desde sillas bajas: puede atribuirse a la dificultad para mover su centro de
Página 194
gravedad. Entrenamiento funcional, incorporando un rango de movimiento mejorado en

Se ha demostrado que los patrones de movimiento más eficientes son clínicamente apropiados.
priate para mejorar el rendimiento físico (Cutson et al., 1995 A ).
El tratamiento debe incluir demostración y práctica, con simples
secuencias de actividades que presentan dificultades, según lo descrito por Gauthier
y asociados (1987 A ) en su ensayo clínico. La Sra. LH también puede ser enseñada
señales verbales o táctiles que puede usar para ayudar a su esposo con
Máxima seguridad.
Al darse la vuelta en la cama, es posible que la cadera superior esté
insuficientemente flexionada para tirar del tronco inferior hacia un costado. Enseñando
Sr. LH para flexionar su cadera lo suficiente, puede completar el movimiento
exitosamente (propuesto por Franklyn en 1986 C ). Uso de sábanas de satén, o
las sábanas con un inserto central de satén y un atuendo nocturno resbaladizo también pueden ayudar
Movilidad de la cama. Postes de cama temporales o barandas de cama pueden ayudarlo a obtener
fuera de la cama, además de ayudar a prevenir que se caiga de la cama (Sharp,
1991 C ).
Enseñar y ayudar a la práctica del paciente de movimientos de todo el cuerpo en
de pie, sentado, arrodillado y medio arrodillado, y actividades de equilibrio, ambas en
postura de una sola pierna y caminar, también se han demostrado a través de un
ensayo clínico aleatorizado y controlado para mejorar la capacidad de sentarse y pararse,
de pie y sentado desde la posición supina (Yekutiel et al., 1991 A ). Mientras es
no está claro qué elemento de la intervención en este ensayo controlado (si hay alguno en
aislamiento) provocó la mejora, incorporando los ejercicios de ese
estudiar la rutina del Sr. LH puede producir mejoras.
Es muy posible que el Sr. LH tenga dificultades para negociar escaleras, subir
desde una silla, rodando, vistiéndose y entrando y saliendo del baño, debido
a la debilidad muscular resultante de la atrofia por desuso. Por lo tanto, la importación
Se vuelve a destacar el avance del entrenamiento de resistencia progresivo. Diffi de este paciente
El vuelco del cultivo puede deberse a la apraxia del tronco. Seguimiento visual de un objeto.
y alcanzar simultáneamente el mismo objeto puede facilitar el rodamiento en este
paciente.
El equipo y las opciones para bañarse también deben discutirse con un
terapeuta ocupacional, dada la naturaleza peligrosa de las áreas húmedas y la
potencial de caídas.
Un mejor control de la respiración puede mejorar el volumen de su discurso.
La consulta con un patólogo del habla sería lo más apropiado
curso de acción si se busca mejorar este aspecto funcional del Sr. LH
dificultad.
Entrenamiento aeróbico de resistencia cardiorrespiratoria
La prescripción de ejercicios de respiración para mantener o mejorar las vías respiratorias.

la función se documenta con frecuencia (Schenkman y Butler, 1989 C ;
Página 195
Formisano et al., 1992 A ; Patti et al., 1996 A ), pero el efecto específico de tales
los ejercicios (por ejemplo, expansión basal o entrenamiento de resistencia) rara vez
sido examinado en ensayos clínicos.
Con la actividad de clase aeróbica, la capacidad aeróbica puede aumentar en la EP temprana en
tan solo 12 semanas, como se muestra en un ensayo controlado (Bridgewater y Sharpe,
1996 A ). También se ha demostrado en un ensayo clínico con consideración retrospectiva.
Acción del nivel de actividad que, como ocurre con los individuos que no están enfermos, envejecen
la capacidad y, por lo tanto, el nivel de actividad general se pueden mantener en DP con
actividad aeróbica en curso (Canning et al., 1997 A ). Estos resultados agregan credibilidad
a la sugerencia de que las personas con EP deben ser alentadas a
realizar ejercicio aeróbico y entrenamiento de resistencia de forma regular, por ejemplo
dos veces por semana por períodos de al menos 30 minutos, para mejorar o mantener
aptitud cardiovascular (Bridgewater y Sharpe, 1996 A ). Si caminar no es seguro
debido a problemas de equilibrio y marcha, una bicicleta estacionaria, hidroterapia,
La natación o el trabajo de circuito en el gimnasio pueden usarse para aumentar la frecuencia cardíaca.
La prescripción de ejercicio para mejorar y mantener la aptitud aeróbica es
basado en la capacidad de ejercicio de un individuo según lo determinado en la evaluación aeróbica
ment (American College of Sports Medicine, 1991 A ). La Apropiada
La intensidad para mejorar la capacidad aeróbica está determinada por una frecuencia cardíaca que
corresponde a entre 60% y 85% del VO 2 máx. (American College of
Medicina deportiva, 1991 A ). Calificaciones de esfuerzo percibido, por ejemplo, el
Borg Category Ratio (Borg, 1982 C ), también puede servir como indicadores precisos de
intensidad de ejercicio en personas con EP que participan en el entrenamiento
programas Además, la evidencia reciente sugiere que la resistencia progresiva
El entrenamiento de ance proporciona más beneficios que el entrenamiento aeróbico solo
(Shephard, 1990 C ; Fiatarone et al., 1994 C ).
Cognición
La depresión, que se acompaña de cansancio, es común en los ancianos.

y a menudo mal tratado (Singh et al., 1997 C ). Sin embargo, varios recientes
los estudios han sugerido que hay beneficios del entrenamiento de resistencia en el
tratamiento de la depresión en individuos no parkinsonianos (Ismail y El-
Naggar, 1981 C ; Valliant y Asu, 1985 C ; Singh et al., 1997 C ).
El ejercicio se ha demostrado en un ensayo clínico aleatorizado y controlado para
asistir a quienes están deprimidos (Singh et al., 1997 C ). Los ensayos clínicos tienen
mejoría reportada del bienestar emocional de pacientes con EP
cuando los pacientes participan en la terapia grupal (Palmer et al., 1986 A ;
Gauthier et al., 1987 A ). Sin el análisis de los grupos de control, no está claro
si estos efectos se deben al ejercicio o la naturaleza de un entorno grupal.
Cualquiera sea la razón, el Sr. LH puede beneficiarse emocionalmente de participar en
ejercicio de grupo.
Página 196
Orientación a objetivos, motivación y adherencia
Los beneficios obtenidos de la intervención de fisioterapia uno a uno

los programas deben mantenerse mediante un ejercicio continuo a largo plazo, ya sea
en grupos comunitarios o en casa. Sin un programa organizado,
las instrucciones para 'continuar los ejercicios' no han logrado mantener ganancias
hecho de un programa de ejercicio (Comella et al., 1994 A ). A pesar de que
El tratamiento anecdótico, uno a uno, periódico permite al fisioterapeuta
reevaluar y remotivar al paciente y modificar el programa de tratamiento.
Dado que existe una alta probabilidad de incumplimiento de los programas de ejercicio,
Estos programas deben adaptarse a las necesidades, objetivos y necesidades de cada paciente.
estilo de vida para promover un sentido de propiedad y sentido del programa.
Detallar el programa de la casa en video, papel o ambos han sido
propuso mejorar la adherencia (MacKay-Lyons y Turnbull, 1995 A ).
El ejercicio de por vida es importante, dada su influencia en la tasa de supervivencia de
personas con EP (Kuroda et al., 1992 A ).
El aliento de médicos, familiares y amigos también ha sido
propuesto como importante (Poser y Ronthall, 1991) a pesar de la falta de
La evidencia de los ensayos clínicos respalda este principio. Tanto paciente como
los cuidadores necesitan comprender los beneficios de la fisioterapia individual,
ejercicios en el hogar y la necesidad de un compromiso a largo plazo con sus
programa, porque el desentrenamiento ocurre incluso en individuos jóvenes
(Fringer y Stull, 1974 C ).
Trascendencia
Existe una clara identificación del alcance y las limitaciones de la investigación científica.
antecedentes que actualmente sustentan la práctica de fisioterapia en la EP.
Con la creciente demanda de intervención de fisioterapia en el
manejo de esta población clínica y las crecientes presiones para
producir resultados positivos rápidamente, es imperativo que un cuerpo sólido de
el conocimiento basado en la investigación que apoya la práctica de fisioterapia en la EP es
Más desarrollado con ensayos clínicos bien controlados. Evidencia anecdótica,
sin fundamento por el escrutinio científico actual o teórico
modelos, presenta desafíos de investigación para la profesión bien en el nuevo
milenio.
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201
Esclerosis múltiple
C ASE R EPORT - M RS LW
Fondo
La Sra. LW era una mujer divorciada de 46 años que vivía sola en un lugar inadecuado
ambiente en el hogar. Ella había estado trabajando como secretaria médica y tenía
redujo su tiempo de trabajo a nueve horas por semana antes de su reciente
deterioro. Ella tenía cinco gatos y vivía en una casa de planta baja,
a lo que no pudo acceder sin ayuda. Recibía comidas dos veces al día.
y recibí ayuda con las tareas del hogar tres veces por semana. Esto fue proporcionado por
Servicios sociales. Asistió a la Iglesia semanalmente y también fue visitada semanalmente
por su madre
Antes de ingresar a la unidad de rehabilitación, la Sra. LW había podido
Camine por distancias cortas alrededor de su casa con un bastón. Ella tenía
anteriormente tenía dolor lumbar y también una operación de histerectomía. Ella tenía
También recientemente sufrió un duelo personal.
Dos meses antes de la admisión a la unidad de rehabilitación, la Sra. LW tuvo
caído, y una semana después también había estado involucrada en un tráfico rodado
accidente en el que sufrió una lesión menor de tejidos blandos en la rodilla derecha.
Fue vista en la clínica multidisciplinaria y admitida en terapia intensiva.
rehabilitación. Al ingresar estaba usando un peso ligero autopropulsado
Silla de ruedas para toda movilidad. Ella reportó fatiga, mal humor y suicida
pensamientos
Esclerosis múltiple progresiva secundaria con un deterioro repentino reciente.
Problemas actuales
• Paraparesia espástica con espasmos flexores severos en ambas extremidades inferiores, derecha
> izquierda.
188
Página 202
M MÚLTIPLES S CLEROSIS 189
• Uso excesivo compensatorio de ambas extremidades superiores y cintura escapular.

• Tronco asimétrico rígido de bajo tono.
• Dolor lumbar.
• Dolor en la parte inferior de la pierna debido a espasmos.
• Disfunción de vejiga e intestino.
• Tejido blando que acorta los isquiotibiales derechos y flexores de la cadera.
• Pie edematoso izquierdo y tobillo.
• Deterioro cognitivo.
Restricción reportada de actividad y participación:
• No puede pararse completamente erguido o caminar debido al dolor y al espasmo.

• No puede pararse de manera independiente por más de unos minutos.
• Manejo adecuado del tono.
• Mala técnica de movilidad en la cama que exacerba el tono adverso.
• Técnicas de transferencia inseguras.
• Postura asimétrica en silla de ruedas con capacidad reducida para aceptar los pies como
Una base de apoyo.
• Depende de la silla de ruedas autopropulsada para movilidad interior y
incapaz de manejar la silla de ruedas al aire libre.
• Dificultad con algunos cuidados personales (lavado, vendaje y preparación de
comidas).
• Depende de las almohadillas ISC para el manejo de la vejiga.
• No se puede conducir o trabajar.
Examen físico
Postura sentada
• No se puede aceptar la base de apoyo al sentarse.

• Pelvis rotada hacia la izquierda, inclinada hacia atrás y lateralmente hacia la izquierda.
• La escoliosis espinal cóncava hacia la izquierda pero corregible con señales verbales.
• Uso excesivo del brazo derecho, fijación con elevación del hombro y cabeza derechos
prolongación.
• Ambas piernas en espasmos flexores dolorosos, empeorados por numerosos desencadenantes
incluyendo estímulos externos y manejo.
• Mayor tono flexor en pies y tobillos produciendo hipersensibilidad.
• Capaz de mantener una postura sentada estática y flexionada y capaz de moverse a
ambos lados aunque flexionan pero no pueden transferir peso a través de
extensión.
203 de 1189.
En pie
• Postura del miembro inferior flexionada, aducida y rotada internamente en las caderas.
debido a una combinación de acortamiento de tejidos blandos y tono.
• Capaz de lograr sentarse y pararse de forma independiente pero incapaz de mantener
períodos mayores de unos pocos minutos.
• Cierta actividad extensora selectiva presente en el tronco y las extremidades inferiores, mejor
Se accede automáticamente a través de sentarse a estar de pie.
• No puede usar los brazos funcionalmente cuando está de pie.
Supino
• No se puede 'aceptar la base de apoyo'. Requiere el uso de cuñas o almohadas

debajo de las rodillas para lograr el contacto con la superficie de soporte.
• Frecuencia reducida de espasmos.
• Uso mejorado de brazos: sin fijación en los hombros.
Función
Transferencias:
• Capaz de lograr movilidad en la cama de forma independiente pero con pelvis y

La interacción troncal se refleja en la disminución de la capacidad de rodar selectivamente.
• Cama a silla: incapaz de inclinarse hacia adelante, usando miembros superiores y bolas de
pies para pivotar en la silla.
• Mala perforación de la silla de ruedas, aunque se maneja de forma independiente pero con
Conciencia de seguridad reducida.
• Incapaz de caminar independientemente.
Al final del período en el hospital (tres semanas), fisio ambulatorio

se arregló la terapia y la Sra. LW fue derivada para un juicio de intratecal
baclofeno
204 de 1189.
Tratamiento y manejo de un
Paciente con esclerosis múltiple
(1)
D IANE M ADRAS
La esclerosis múltiple (EM) es una condición que se caracteriza como un "cambio y

condición fluctuante '(Thompson, 1998 C ) y es típicamente progresiva y
degenerativa en la naturaleza. Es único para cada paciente debido a la irregularidad.
desmielinización de la sustancia blanca del sistema nervioso central. MS sigue
un curso impredecible y necesita un enfoque flexible por parte de la fisioterapia
ist. Cuando se trata a un paciente con EM, el objetivo principal es maximizar la función
ante el aumento de la discapacidad. Esta es una vista diferente de la más
Propósito de rehabilitación típico del tiempo de espera para que se resuelva el insulto inicial.
y luego ayudar al paciente a sanar y volver a su estado funcional anterior
estado. La mentalidad de maximizar la función se corresponde bien con la 'necesidad
para la adaptación de la terapia a una enfermedad neurológica progresiva con uncer
tain future course '(Kraft et al., 1996 C ). Hay una variación considerable tanto
entre pacientes y dentro de cualquier paciente en diferentes etapas de la enfermedad,
entonces los resultados de un estudio pueden no ser directamente comparables con otros estudios,
o reflejar con precisión la respuesta de cualquier paciente en particular.
Se pueden extraer inferencias de otras poblaciones de pacientes similares y
aplicado al paciente con EM. Debido a la naturaleza del trastorno, el
Los resultados relacionados con la rehabilitación giran en torno a la disminución de la discapacidad y
mejorando el estado funcional, la capacidad aeróbica y la calidad de vida.
El paciente 'típico' con EM debe 'superar las dificultades encontradas debido
a la coexistencia de debilidad, espasticidad, cerebelo y cognitivo
disfunción '(Kraft, 1996 C ). No todos los pacientes presentan todos
estos problemas, pero esta combinación presenta un desafío para el tratamiento
terapeuta.
191
205 de 1189.
La rehabilitación primaria tiene como objetivo ser tratada con fisioterapia,

independientemente de la extensión de la enfermedad del paciente, incluya:
• Proporcionar una evaluación integral de las necesidades físicas.

• Promoción de la adaptación física a la discapacidad y discapacidad.
• Facilitar la independencia en las actividades diarias.
• Fomentar la autogestión.
• Prevenir complicaciones secundarias como contracturas, presión.
áreas y dolor (Thompson, 1998 C ).
En el modelo médico de enfermedad aguda, el objetivo de la terapia es curar el

enfermedad y devolver a los pacientes a su estado de salud anterior. Este objetivo no es
realista en el tratamiento de pacientes con EM en el año 2000. Aunque
Algunos medicamentos están diseñados para alterar aspectos de las consecuencias de la
proceso de la enfermedad, como la espasticidad, estos tratamientos no cambian el
enfermedad en sí, y el curso degenerativo continúa sin verse afectado.
Al revisar el caso de la Sra. LW, clasificar sus innumerables problemas puede
ayuda para decidir un enfoque de tratamiento que pueda ser eficiente y
eficaz. Usando una modificación del modelo Nagi, los temas pueden ser descubiertos
Ered. Este modelo propone un continuo desde la enfermedad hasta la discapacidad que
conduce a limitaciones funcionales. Estas limitaciones funcionales dan lugar a
discapacidades que se convierten en desventajas cuando se toman dentro del contexto social
(Jette, 1994 C ).
Encontrar conexiones entre la neuromuscular, musculoesquelética de la Sra. LW
y problemas cardiopulmonares y las actividades que no es capaz de realizar
Figura 1: Guccione (1991) Copyright APTA permiso dado para reproducir.
206 de 1189.
T RATAMIENTO Y M GESTIÓN DE M MÚLTIPLES S CLEROSIS (1) 193
el desempeño debido a limitaciones físicas, psicológicas o sociales puede

ser el lugar más apropiado para que intervengan los fisioterapeutas.
Muchos factores influyen en la conexión entre impedimentos y
limitaciones funcionales tales como condiciones comórbidas, la salud del individuo
hábitos, motivación personal, apoyo social y barreras arquitectónicas.
(Guccione, 1991 C ), que en el caso de la Sra. LW puede resultar importante
Influencias en su función.
Es importante descubrir cómo la paciente percibe sus problemas. Por
entendiendo la perspectiva del paciente, se puede dar prioridad en la evaluación
a los problemas que están teniendo el mayor impacto en la vida cotidiana;
los pacientes no suelen quejarse de problemas a nivel de discapacidad,
más bien informan limitaciones funcionales que experimentan cuando intentan
para vivir su vida cotidiana. Al reconocer los problemas funcionales de la
paciente, se pueden descubrir temas que guiarán los enfoques de tratamiento.
Las opciones de tratamiento específicas varían entre los terapeutas, dependiendo de
recursos disponibles dentro de sus departamentos específicos. Siguiendo la evaluación
ment, el fisioterapeuta puede avanzar a través del modelo, ya que el
se asume que al disminuir el deterioro y las funciones funcionales relacionadas
limitación, discapacidad y discapacidad también pueden verse afectados favorablemente.
Como los objetivos de la Sra. LW no se mencionan en la presentación del caso, asumiré
que sus objetivos son maximizar su capacidad para realizar actividades de la vida diaria
(ADL) y actividades instrumentales de la vida diaria. La capacidad de una persona para
realizar ADL básicas está influenciado por sus impedimentos, lo que resulta en
limitaciones funcionales tales como la espasticidad de la extremidad superior de la Sra. LW, deterioro
su habilidad para alimentarse o vestirse de manera independiente. Otras limitaciones funcionales
Las opciones pueden resultar del mismo impedimento, como la incontinencia debida a
su incapacidad para lidiar con su ropa de manera oportuna para llegar al baño
antes de que se vuelva incontinente. Al revisar su caso, temas generales
se pueden encontrar que guiarán las prioridades de tratamiento que abordarán muchos
limitaciones funcionales mediante el tratamiento de la discapacidad.
Puede haber factores complicados en el tratamiento de la Sra. LW que caen
fuera del ámbito del tratamiento de fisioterapia pero que puede ser
abordado indirectamente a través de la educación del paciente o la derivación al apro
Disciplinas o servicios privados. Muchas de estas referencias deben ser seguidas
por la Sra. LW o el fisioterapeuta para garantizar el manejo adecuado de los problemas.
Este rol generalmente lo lleva a cabo un administrador de casos, pero muchos pacientes con
MS debe ser su propio defensor para garantizar que reciban los servicios adecuados
son necesarios
Evaluación de limitaciones funcionales
Una evaluación exhaustiva del paciente con EM incluye una evaluación médica y social.
evaluación para asegurar que se forme una imagen completa. El médico
207 de 1189.
la evaluación incluye una revisión del estado físico del paciente, así como
ajuste de cualquier medicamento para optimizar la función. La evaluación social
es un inventario de la estructura de apoyo social del paciente, incluida la disponibilidad
capacidad de los servicios comunitarios. Esta evaluación integral debería dar una
imagen realista de los recursos que el paciente puede extraer, así como identi
Buscar áreas de déficit que el equipo de atención médica puede necesitar abordar o
intento de eludir
Por el historial del caso, sabemos que la Sra. LW es una mujer de 46 años que
ha experimentado una caída recientemente y estuvo involucrado en un accidente automovilístico
eso le lastimó la rodilla izquierda. Recientemente ha comenzado a usar una rueda ligera
silla para movilidad.
Según el modelo de Nagi, sus discapacidades y desventajas pueden ser
categorizado en los dominios de atención médica y atención social. La discapacidad
Las cosas que entran en la atención social se relacionan con su movilidad limitada en la silla de ruedas
y el automóvil, su entorno familiar y su dificultad con algunas ADL. los
discapacidades y desventajas que son más apropiadas para ser abordadas por el
comunidad médica incluye aquellos relacionados con su tono muscular y el
limitaciones funcionales resultantes de hipertonicidad, movilidad deteriorada y
técnicas de transferencia, incontinencia y disfunción sexual.
Por lo tanto, evaluaciones integrales de pacientes con EM por examen físico
los terapeutas deben incluir todas las facetas de las quejas del paciente y proporcionar un
descripción completa de sus capacidades físicas, cognitivas y mentales y
dificultades. Es posible que esta evaluación deba realizarse durante varios días.
si el nivel de fatiga del paciente es severo Como hace la evaluación inicial
Utilizando muchos exámenes diferentes, el terapeuta puede elegir
Una orden de examen que permite períodos de descanso intercalados con
evaluaciones de actividad. Las principales áreas de evaluación incluyen marcha o rueda
movilidad de la silla, capacidad de transferencia y el nivel de asistencia requerido para
cada tarea. La fuerza muscular bruta es importante para evaluar los déficits y sus
impacto en la movilidad. Evaluación de la sensación en todas las modalidades, como la luz.
Es importante evaluar el contacto profundo, la propiocepción y el equilibrio.
teniendo en cuenta que la disfunción cerebelosa y cognitiva son fuertes
predictores de resultado (Thompson, 1998 C ). La interacción social y
El apoyo disponible para el paciente debe evaluarse para obtener un equilibrio completo
perfil. Una evaluación completa proporciona una instantánea de la paciente
funciona en el momento de la evaluación, pero puede cambiar con el tiempo, por lo que
reevaluación periódica es necesaria.
Algunos aspectos de la evaluación son realizados por el fisioterapeuta,
y algunos de otros miembros del equipo de atención médica, para proporcionar
Visión intensiva del paciente. Los aspectos primarios evaluados por el físico
el terapeuta incluye actividades funcionales, medidas antropométricas y
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estado funcional para ADL. En el caso de la Sra. LW, una serie de problemas tienen
sido identificado
Prioridades de evaluación e intervenciones
Priorizar los componentes de las intervenciones para abordar los problemas de la Sra. LW
quejas, evaluaría la importancia de las actividades en su vida y
cómo la enfermedad ha afectado su capacidad para llevarlas a cabo. Existen
cuatro temas principales que surgen del estudio de la lista de impedimentos de la Sra. LW:
problemas de espasticidad, fuerza, resistencia y problemas psicosociales. los
La evaluación de su espasticidad ayudaría a delinear el origen de su espalda baja
dolor y mal control del tronco, cualquiera de los cuales puede ser causado o agravado
por debilidad y disfunción del hombro. La evaluación de su fuerza puede
ayuda para identificar los problemas subyacentes relacionados con el control del tronco y el equilibrio
e incontinencia La debilidad en sus músculos esqueléticos también podría
contribuir a su pobre control del tronco, contribuyendo al dolor lumbar, pobre
equilibrio y otra debilidad muscular que afecta negativamente a su intestino y
control de la vejiga. La falta de resistencia se demuestra por sus quejas de
fatiga y es a menudo un problema difícil para pacientes con EM. El aumento
gasto de energía necesario para impulsar su cuerpo a través del espacio y
contrarrestar la espasticidad podría contribuir a la fatiga, lo que podría contribuir a
depresión. La fatiga puede ser el resultado de una serie de causas, incluida la
aumento del gasto energético causado por espasticidad, debilidad o depresión.
Los aspectos psicosociales de la vida de la Sra. LW muestran que ella tiene moderadamente
buen apoyo de su madre y utiliza algunos servicios comunitarios como
comidas sobre ruedas, pero otras fuentes de apoyo podrían ayudar a llenar el tiempo cuando
ella solía estar trabajando. Desglosar su evaluación en temas puede ayudar
en la elección de tratamientos efectivos que aborden más de un funcional
limitación al mismo tiempo.
Las limitaciones funcionales que tiene la Sra. LW parecen derivarse de la
sistema musculoesquelético y neuromuscular. Ella se queja de baja
dolor de espalda, que generalmente se clasifica como musculoesquelético, aunque aquí
parece que la causa es neuromuscular, debido a una mayor espasticidad a medida que
problema precipitante
De su historia, uno se sorprende por la magnitud de la espasticidad muscular.
Esto perjudica su capacidad para realizar actividades básicas que pueden incluir
al baño a tiempo para prevenir la incontinencia. Esto puede ser extremadamente
problemático para algunos pacientes y otros impedimentos de la Sra. LW relacionados con
El control del tronco como el tono bajo y el dolor lumbar pueden contribuir a
problema de incontinencia Por lo tanto, una de las primeras prioridades es ganar
control de su espasticidad, para que no esté 'luchando contra sí misma' para
realizar actividades básicas de la vida diaria. Como ella tiene un control deficiente del tronco, su
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el dolor lumbar puede ser exacerbado por descontrolado o descoordinado

movimiento. Un problema común que coincide con el dolor lumbar es el músculo.
espasmo, creando un ciclo de dolor que conduce a un espasmo muscular protector que
se manifiesta en una disminución del rango de movimiento, que cuando se estira, conduce a
dolor, manteniendo el ciclo del dolor (Figura 2).
Al disminuir el espasmo muscular en su musculatura lumbar, el ciclo
puede romperse y permitir el fortalecimiento de los músculos que sostienen el
espalda. Al aumentar la fuerza en la musculatura de la espalda baja, la Sra. LW puede
recuperar o mejorar el control de su tronco. Un mayor control del tronco ayudará
ella se sienta en una posición más biomecánicamente óptima que puede permitir una mejor co
ordenación del movimiento y realización más fácil de actividades funcionales como
impulsando su silla de ruedas, transfiriéndose al baño, alcanzando y otros
actividades (Curtis et al., 1995 A ; Hart et al., 1984 B ). Por lo tanto, ella aumentó
el tono muscular y la falta de control de sus músculos esqueléticos tienen prioridad como
Las máximas prioridades de evaluación e intervención.
Una limitación en la fuerza de los músculos con anormalidades en el tono, ya sea
hipertonicidad o hipotonicidad, puede ser un desafío para la fisioterapia
pero en el caso de la Sra. LW el control de sus extremidades de tono alto la ayudará
ser más móvil y capaz de mantenerse por sí misma más fácilmente. Ahi esta
cierta controversia sobre la capacidad de fortalecer los músculos espásticos, pero si el
la paciente tiene suficiente control para contraer sus músculos volitivamente, bajo nivel
se pueden realizar actividades de fortalecimiento (DeSouza y Ashburn, 1996 A ;
Petajan et al., 1996 A ). Se puede ganar fuerza adicional lentamente con el tiempo,
que conduce a una mejor función muscular; esto se traduce en un control mejorado
y disminución del oxígeno consumido con tareas más pequeñas. Al aumentar la Sra. LW
capacidad de moverse disminuyendo su tono y fortaleciendo sus músculos débiles,
Se mejorará su capacidad para moverse por el espacio.
Figura 2: El ciclo del dolor.
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La mayoría de las tareas realizadas en posición vertical requieren un grado de

equilibrar. La falta de equilibrio probablemente subyace a su queja de incapacidad para
manejar su silla de ruedas al aire libre. El equilibrio incorpora aspectos del músculo.
fuerza, propiocepción y control motor. Sin una coordinación adecuada
El equilibrio de cualquiera de estos componentes puede ser difícil, perjudicando el
capacidad de realizar actividades tanto sentado como de pie. La señora LW hace
No se quejan específicamente de problemas de equilibrio, sino de su incapacidad para sentarse
correctamente en su silla de ruedas y propulsar su silla de forma independiente puede resultar
de un déficit de equilibrio e impacto en su capacidad para realizar actividades de
La vida diaria.
Como la Sra. LW vive sola, debe realizar muchas actividades por sí misma,
aunque ella recibe comidas diariamente y visitas de su madre semanalmente.
Por lo tanto, cocinar no es una prioridad importante para ella, excepto preparar bocadillos para
entre comidas para satisfacer sus necesidades calóricas.
Una discapacidad funcional que conlleva problemas físicos, psicológicos y sociales.
implicaciones para la Sra. LW es su queja de fatiga. El inicio de la fatiga.
varía entre pacientes con EM, y algunos están muy debilitados por menores
actividad, mientras que otros no parecen estar preocupados por la fatiga excesiva.
La respuesta a la pregunta '¿Cuánto es demasiado?' puede ser bastante variable
de paciente a paciente y de día a día. La fatiga es un problema con muchos
fuentes potenciales, incluida una nutrición deficiente (Grindel, 1994 C ). Como la señora LW
recibe solo dos comidas al día, el contenido calórico de esas comidas puede no ser
adecuado para sostenerla, o puede estar tratando de realizar demasiadas actividades
en un día; en este caso se desconoce la fuente de su fatiga. Otro problema
que tienen los pacientes con EM es la incapacidad para relajarse. Las técnicas de relajación son
a menudo estrategias útiles para lidiar con el estrés de la enfermedad y la depresión
(Maguire, 1996 B ). La eficacia del estiramiento prolongado con mecanismo MS
El ismo de la acción sigue siendo desconocido. Muchos pacientes con esclerosis múltiple son
también diagnosticado con depresión (Acorn y Anderson, 1990 C ). Psiquiátrico
las intervenciones pueden ser efectivas para ayudar a las personas a combatir la depresión y
aumentar su sentido general de bienestar y calidad de vida, lo que puede
reducir su nivel de discapacidad.
Intervenciones
Los fisioterapeutas están mejor equipados para abordar los problemas físicos.
dominio, pero la fisioterapia también aumenta la calidad de vida de los pacientes
con EM (DiFabio et al., 1997 A ; Freeman et al., 1996 A , 1997 A ; Solari et al.,
1999 A ).
Los problemas físicos de la Sra. LW se pueden dividir en neuromusculares
y musculoesqueléticos, pero estos probablemente estén relacionados entre sí. Intervenciones
que abordan un aspecto directamente puede afectar indirectamente a otros. Su
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Los problemas neuromusculares incluyen espasticidad, que puede estar causando la espalda baja
dolor, isquiotibiales tensos y mal control del tronco. La espasticidad podría ser directamente
relacionado con su disfunción intestinal y vesical al afectar su esfínter
control o indirectamente prolongando el tiempo necesario para alcanzar el
baño a tiempo para evitar la incontinencia. El tono aumentado también aumentará
el gasto energético al realizar actividades (Olgiati et al., 1988 A ),
contribuyendo a la fatiga.deLalacombinación
contribuir a la depresión de los problemas
Sra. LW, magnificando físicos podría
los impedimentos físicos al
agregando un componente emocional.
Espasticidad
La espasticidad se define como la hipertonía que responde al movimiento en una velocidad.

de manera dependiente de tal manera que el aumento de la velocidad de movimiento aumenta el
fuerza de la contracción muscular (Thomas, 1983 C ). La espasticidad perjudica
función de pacientes con EM al aumentar el gasto energético requerido
cuando realiza actividades (Olgiati et al., 1988 A ) y causa dolor
(Hinderer y Gupta, 1996 C ). Intentos de controlar la espasticidad en pacientes.
con EM suelen ser farmacológicos, administrados por médicos. Existen
muchos agentes disponibles, como baclofeno (Azouvi et al., 1996 A ) y
gabapentina (Dunevsky y Perel, 1998 A ). La ruta de entrega de estos
los medicamentos antiespasmáticos varían desde bombas orales hasta intratecales. La señora LW será
sometido a un juicio de baclofeno intratecal; si ella prueba refractario a
El baclofeno puede valer la pena probar algunas técnicas físicas. Fisioterapeutas
puede usar técnicas físicas para complementar la medicación, o en su
propio si el paciente no puede tolerar la medicación.
Las técnicas que emplearía en el tratamiento de la espasticidad incluyen:
enfriamiento (Kinnman et al., 1997 A ; Price et al., 1993 A ; Bell y Lehmann,
1987 A ), estiramiento prolongado (Al Zamil et al., 1995 A ; Hale ad Goodman,
1995 B ), caricias lentas (Brouwer y deAndrade, 1995 A ), estimulación eléctrica
(King, 1996 B ) y acupuntura (Miller, 1996 B ).
Algunas de estas técnicas de tratamiento para la espasticidad tienen una investigación limitada.
para justificar su uso, mientras que para otros la eficacia está bien documentada.
El enfriamiento en forma de crioterapia ha sido bien documentado para su uso en la EM
(Price et al., 1993 A ) aunque en menor grado que el enfriamiento personal (Ku
et al., 1999 A ; Kinnman et al., 1997 A ; Flensner y Lindencrona, 1999 A ;
Robinson et al., 1997 A ). El estiramiento es a menudo el tratamiento de elección para el
fisioterapeuta porque el requerimiento de equipo es mínimo.
El estiramiento prolongado puede llevar mucho tiempo y ser físicamente agotador para
el terapeuta tratante, especialmente si el paciente es difícil de posicionar para aplicar
El tramo. Las preguntas que quedan con el estiramiento prolongado son:
duración del estiramiento aplicado y la duración de los efectos positivos de
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extensión. Hale (Hale y Goodman, 1995 B ) sugiere la duración de la

el estiramiento aplicado debe ser de 10 minutos para reducir la espasticidad en pacientes después de
lesión en la cabeza o accidentes cerebrovasculares.
Los tratamientos menos documentados para la espasticidad incluyen caricias lentas,
acupuntura y estimulación eléctrica. Se realizó una caricia lenta para
tres minutos en 10 pacientes con EM, lo que resulta en una disminución del amplitud del reflejo H
tude del músculo gastrocnemio 30 minutos después de la caricia. Subjetivamente
los pacientes también informaron sentirse más relajados después de recibir tratamiento.
Los autores concluyeron que acariciar reduce la motoneurona alfa
excitabilidad en pacientes con EM (Brouwer y deAndrade, 1995 A ). Eléctrico
la estimulación de los músculos espásticos ha recibido atención, tanto en lo que respecta a ambos
Aumento de las capacidades funcionales mediante estimulación funcional y disminución
la hipertonicidad de los músculos al inducir fatiga muscular (King,
1996 B ). Los pacientes con aumento de tono en los flexores de la muñeca fueron tratados con
10 minutos de simulación eléctrica (250 µ microsegundos a 45 Hz con un pulso
ancho de rampa arriba / abajo 3/0 segundos con un tiempo de encendido / apagado de 10 segundos). los
La amplitud de la estimulación que los sujetos pudieron tolerar varió de
15 a 20 mA. La resistencia al estiramiento aplicada a la muñeca disminuyó
después de la estimulación eléctrica (King, 1996 B ). Por lo tanto, el acoplamiento de estímulos eléctricos
La acción de estiramientos prolongados puede proporcionar algo de alivio de la Sra. LW
espasticidad El interés en la acupuntura ha estado creciendo en los Estados Unidos pero
hasta ahora solo un estudio ha examinado la eficacia de esta modalidad de tratamiento
y encontró resultados alentadores (Miller, 1996 B ).
No hay evidencia de que la presión directa sobre los tendones influya
tono muscular. La neurofisiología enseña que los órganos del tendón de Golgi pueden ser
estimulado para aumentar la relajación del músculo antagonista con directo
presión.
Por lo tanto, el enfoque para abordar la espasticidad de la Sra. LW de su superior
las extremidades serían una combinación de crioterapia, estimulación eléctrica
y estiramientos estáticos. La crioterapia tomaría la forma de una compresa fría
administrado durante 10 minutos junto con un estiramiento estático de los bíceps
durante la aplicación de frio. La estimulación eléctrica complementaria sería entonces
ser aplicado a los músculos en su posición alargada. El estiramiento
continuaría después de la estimulación eléctrica hasta que su codo se extienda a su
rango completo de movimiento. Si exhibe un tono aumentado después de eliminar el resfriado
paquete (como se muestra por una mayor resistencia al estiramiento), lo sustituiría
Estimulación eléctrica para la compresa fría. Toda la duración de ella
el estiramiento no excedería los 30 minutos, dependiendo de la experiencia del dolor
Enced y el progreso realizado por la Sra. LW. El mismo tipo de tratamiento sería
ser administrado a sus isquiotibiales, excepto que su posición sería en el
posición propensa Si no pudiera tolerar la mentira propensa, sería
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colocada acostada de lado con las extremidades inferiores apoyadas, y

el estiramiento se llevaría a cabo en la pierna superior. Para estirar la otra pierna,
La Sra. LW necesitaría darse la vuelta, lo que podría aumentar su tono cuando ella
intentó moverse, por lo que el terapeuta necesitaría evaluar qué tan rápido ella
volvió al tono alto antes de intentar este tratamiento. La educación de
El terapeuta podría ocurrir junto con la educación del paciente.
La educación del paciente se refiere a la transmisión de información desde
proveedor de atención médica para el paciente con la intención de aumentar el paciente
capacidad para manejar su enfermedad (Hellstrom, 1995 C ). Con respecto a la Sra. LW
autogestión de su espasticidad, las posiciones que disminuyen su tono pueden ser
enfoques viables de autotratamiento entre sesiones de terapia. Muy poco es
publicado sobre el autocontrol de la espasticidad para pacientes con
esclerosis múltiple sin el uso de medicamentos para disminuir la hipertonicidad.
Las limitaciones funcionales de las que se queja la Sra. LW son probablemente
relacionado con su espasticidad. Los que mejorarán con la disminución de la espasticidad.
incluyen su dolor lumbar y los isquiotibiales tensos. El tono aumentado en ella
los isquiotibiales pueden estar contribuyendo a su pobre control del tronco y su pobre tronco
El control también puede estar relacionado con la debilidad.
Debilidad
La debilidad en la EM resulta del proceso de desmielinización, que no puede ser

tratado de manera efectiva hoy, aunque hay medicamentos disponibles para disminuir la tasa
de progresión de la desmielinización (Rudick et al., 1997 A ). Como el motor

las neuronas pierden mielina, la velocidad de conducción a los músculos disminuye y es
percibido como debilidad por el paciente. Debilidad de los músculos utilizados en
Las actividades cotidianas pueden provocar un síndrome de sobreuso con dolor, nervios
compresión y tendinitis. Cada una de estas posibles etiologías puede ser
presente en el caso de la Sra. LW, y opciones de tratamiento hechas por el físico
el terapeuta dependería del diagnóstico diferencial de la causa de su
síndrome de sobreuso.
Hay muchas posibilidades de diagnóstico para el dolor resultante de
El uso excesivo de la Sra. LW de sus extremidades superiores, incluidos los nervios atrapados,
compresión del nervio, pinzamiento, tendinitis o problemas de la raíz del nervio cervical
resultante de una postura defectuosa del cuello mientras impulsa su silla de ruedas. Sin un
imagen clara de su postura, la determinación de fallas es difícil. Tal como lo conocemos
Supongo que la Sra. LW ha aumentado el tono en los flexores de las extremidades superiores.
que ella también es espástica en sus músculos pectorales y por lo tanto tiene un músculo
desequilibrio alrededor de sus omóplatos (Norkin y Levangie, 1992 C ), lo que resulta en
hombros prolongados y romboides alargados y escápulas elevadoras
(Andersen, 1983 C ). Para abordar este problema, estiramiento selectivo de la Sra. LW
Los músculos pectorales y el fortalecimiento de sus retractores escapulares son necesarios.
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Actualmente, las intervenciones de fisioterapia no pueden afectar la desmielina.

ción como la causa de la debilidad, pero los efectos de la debilidad pueden ser
abordado a través de la capacitación (Kraft, 1996 A ) y la educación del paciente.
Las opciones de tratamiento para entrenar los músculos débiles incluyen resistencia progresiva
5 ejercicios, con o sin aumento de peso, aumentan la fuerza (Fiatarone et
al., 1990 B ; Whaley et al., 1992 B ; Ades et al., 1995 B ; McCartney et al., 1995
G ; Kraft et al., 1996 C ). Intervenciones comúnmente empleadas para aumentar
la fuerza es aplicable con la Sra. LW e incluye resistencia progresiva
entrenamiento (Rall et al., 1996 B ) y fortalecimiento específico para el tronco
(Mayordomo, 1998 A ). Los pacientes con EM que tenían enfermedad leve mostraron mayor
incrementos absolutos en la capacidad de elevación que los pacientes con enfermedad grave,
aunque ambos aumentaron su fuerza. La importancia de largo plazo
el rendimiento del entrenamiento de fuerza no se ha investigado en la EM
poblacion de pacientes. En el caso de la Sra. LW, las actividades que realiza resultan
en uso compensatorio de la cintura escapular estabilizando la musculatura y
mal control del tronco. La musculatura de la cintura escapular se puede fortalecer, y
la postura mejoró con el entrenamiento de fuerza, disminuyendo su propensión
hacia una lesión por uso excesivo de sus extremidades superiores.
Otras debilidades que se observan en pacientes con EM, pero no necesariamente
con la Sra. LW, incluir la caída del pie y otras debilidades que pueden o no
estar relacionado con la movilidad. En caso de caída del pie, estímulo eléctrico dinámico.
puede usarse para aplicar estimulación eléctrica exógena intermitente a
el músculo tibial anterior para proporcionar una contracción adecuada que permita despejar
Ance del pie durante la marcha. Estudios realizados en pacientes con paraplejia.
demostró que la simulación eléctrica funcional (FES) puede ayudar a caminar, pero
si la marcha asistida por FES es eficiente sigue siendo cuestionable (Kobetic et al.,
1997 B ; Zupan et al., 1995 A ). Otras debilidades no relacionadas con la movilidad pueden
estar contribuyendo al nivel de incontinencia y fatiga de la Sra. LW, y puede ser
influenciado por el entrenamiento intensivo, para aumentar la movilidad y la AVD
capacidad (Fuller et al., 1996 A ).
La debilidad o la espasticidad podrían estar jugando un papel en el intestino de la Sra. LW y
disfunción de la vejiga Los tratamientos para la incontinencia varían de alguna forma de
pañal para cateterismo intermitente para fortalecimiento muscular. Uso de un
La solución tipo pañal que la Sra. LW usa actualmente puede ser costosa, con
derrames frecuentes de orina que pueden afectar el funcionamiento social.
El cateterismo intermitente ayuda a colocar la vejiga en un horario, que
puede dar lugar a una menor incidencia de incontinencia (Brown, 1994a A ; Brown,
1994b A ). Para fortalecer los músculos del piso pélvico, Vahtera (Vahtera et
al., 1997 A ) aboga por el uso de estimulación eléctrica (ES). Encontró que
ES fue eficaz en pacientes con disfunción de la vejiga cuando se aplica con
una frecuencia portadora de 2000 Hz y frecuencias de tratamiento de 5–10 Hz,
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10–50 Hz y 50 Hz (7 s de pulso / 25 s de pausa) administrados por vía intraanal (hombres) o

electrodos intravaginales (mujeres). Aplicó este tratamiento durante 10 minutos.
en cada frecuencia seguido de un descanso de tres minutos. ES se aplicó por seis
sesiones, y cada paciente recibió dos sesiones de biorretroalimentación para instrucción
nciones en ejercicios del suelo pélvico. Hubo significativamente menos síntomas de
disfunción de almacenamiento en los tratados a las tres semanas y dos meses
(Vahtera et al., 1997 A ).
Aunque la Sra. LW usa una silla de ruedas para movilidad, otros pacientes con EM
la debilidad que tiene una discapacidad menos grave puede tener el objetivo de caminar como
resultado primario Los métodos empleados para ayudar a los pacientes a mejorar.
Eficiencia o movilidad al caminar se examinó en un estudio de Lord et al.
(1998 A ). Se adoptaron dos enfoques para la rehabilitación: uno orientado a tareas
enfoque y un enfoque facilitado. En el enfoque orientado a tareas, el
los autores exigieron a los pacientes que llevaran a cabo un programa funcional
ejercicios escritos por el PT y basados en los componentes necesarios requeridos
para caminar y movilidad funcional. Las estrategias compensatorias no fueron específicas
ically evitado. Las tareas incluyeron ejercicios funcionales en lugar de componentes.
practicar tareas Este enfoque se centra en la discapacidad del paciente en lugar de
su capacidad, y 'anticipa que los impedimentos podrían minimizarse como un consentimiento
secuencia de una función mejorada '(Lord et al., 1998, p. 479).
Con el enfoque de facilitación, se identificó la reducción de impedimentos
en la evaluación inicial, y registrada en términos de control postural, equilibrio
respuestas, la capacidad de reclutar actividad motora en diferentes partes del rango,
longitud muscular, cambio de tono y mala alineación ósea '(Lord et al., 1998,
pags. 479). Este enfoque utilizó técnicas pasivas y activas, y
la progresión se determinó por la tasa de cambio en el deterioro y
función y fue reevaluado según sea necesario. Este enfoque fue "intentar
reducir las deficiencias del paciente, esperando que la discapacidad mejore como un
consecuencia directa '(p. 479).
Ambos enfoques involucraron al paciente en el establecimiento de objetivos y la progresión de
el programa, proporcionó comentarios verbales y proporcionó a los pacientes
aparatos ortopédicos y ayudas para caminar según sea necesario. Los tratamientos PT ocurrieron en uno
episodios de 15 a 19 tratamientos administrados durante un período de 5 a 7 semanas.
No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos
enfoques, pero ambos grupos mejoraron en equilibrio, cuando se midieron en el
Escala de equilibrio de Berg y marcha según la medida de la longitud de zancada, el tiempo de caminata y
un puntaje de marcha global. Desafortunadamente, el tamaño de la muestra era pequeño, y las diferencias
Las anotaciones señaladas no eran grandes.
Fatiga
El deterioro funcional que afecta no solo al bienestar físico de la Sra. LW

ser pero también en su funcionamiento psicológico y social es fatiga. Como el
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los factores precipitantes de su fatiga son desconocidos, la pondré en el

categoría de fatiga moderada, lo que significa que la Sra. LW puede permanecer despierta todo el tiempo
el día, pero requiere siestas en situaciones estresantes o con cantidades moderadas
de actividad. Al incorporar períodos de descanso a lo largo de las actividades del día,
Gerber y col. (1987 B ) mostró un aumento en el tiempo de actividad en pacientes
con artritis reumatoide. Los pacientes con EM bien pueden responder de la misma manera.
camino.
Intervenciones para abordar los niveles de fatiga de la Sra. LW a lo largo del día
requieren gestión de estilo de vida. Una de las lecciones más difíciles para los pacientes.
con MS para aprender es sus límites físicos. Una intervención estándar para la fatiga es
simplificación del trabajo que permite a los pacientes realizar sus actividades diarias
viviendo de una manera más eficiente y menos exigente. Los pacientes olvidan (o tienen
nunca se le dijo) que se pueden realizar muchas actividades mientras está sentado, por
por ejemplo, planchar o pelar vegetales. Mucha gente se para junto a su cocina
se hunde mientras se preparan las comidas, mientras que un pequeño taburete colocado en la cocina puede
permítales sentarse y realizar estas actividades. Como la Sra. LW ha recientemente
no ambulatoria, puede estar gastando una cantidad excesiva de
transferencia de energía a una posición de pie para realizar actividades que pudo
realizar de pie previamente. Aunque la educación no siempre es trans
tarde en los cambios de estilo de vida, es un paso inicial.
Un cambio de estilo de vida que puede afectar positivamente la fatiga de la Sra. LW es aeróbico
ejercicio. Esto no significa que deba correr durante 20 minutos; ocupaciones
que aumentan la frecuencia cardíaca durante un tiempo prolongado son beneficiosos.
Pescatello y Murphy (1998 B ) realizaron un estudio observacional y
encontró una mejora en la distribución de grasa y glucosa en sangre en forma visceral
adultos mayores obesos que realizaron actividad. Aunque más ejercicio entre
Se recomiendan los vals con el cambio en la distribución de la grasa, hay anecdóticos
evidencia de que los períodos de actividad más cortos o menos intensos son mejores que no
actividad. Al aumentar la tolerancia de la Sra. LW a la actividad, su fatiga puede ser
impactado positivamente (Svensson et al., 1994 A ), disminuyendo así
Limitación funcional.
Si la Sra. LW tiene dificultades para encontrar una actividad que le guste, una alternativa es
rehabilitación ambulatoria extendida (DiFabio et al., 1988 A ). Participación en
actividades de rehabilitación por un día cada semana, si se extienden por más de un año,
disminuye la frecuencia de los síntomas y la fatiga en pacientes con EM. El rehabili
El programa de capacitación que defiende DiFabio es una terapia física integrada
(entrenamiento de equilibrio, coordinación, marcha, transferencia, entrenamiento de resistencia y ROM)
y enfoque de terapia ocupacional (alimentación, vestimenta y aseo).
Incluido con los componentes de terapia física y ocupacional es paciente
educación sobre: prevención de caídas, degradación de la piel, tracto urinario
infección, depresión y colocación prematura en hogares de ancianos. Había
sin cambios perceptibles en el deterioro o preservación del estado funcional
Página 217
204 204 N neurológico P HYSIOTHERAPY
(DiFabio et al., 1998 A ). Otras posibles vías para abordar la fatiga de la Sra. LW
incluir el uso de dispositivos ortopédicos para el trabajo de la extremidad superior, transferencia
equipos, scooters eléctricos o sillas de ruedas (manuales y eléctricos), y
Coches y furgonetas modificados para movilidad (Buchanan y Lewis, 1997 C ). Como nosotros
sepa que la casa de la Sra. LW no es adecuada para ella en este momento, modificación a
aumentar la accesibilidad o la seguridad es útil. Algunas sugerencias para el hogar.
las modificaciones incluyen: sistemas de llamadas, muebles ajustables, camas eléctricas,
controles de temperatura, baños accesibles o adaptados, sin barreras,
instalaciones con ajuste de altura o con discapacidad, teléfonos adaptados, rampas,
Accesibilidad al WC, puertas automáticas, rieles y barras de apoyo (Buchanan y Lewis,
1997 C ).
La fatiga, al ser una condición multifactorial, también puede ser el resultado de una conducta inadecuada.
nutrición (Grindel, 1994 C ). Una consulta dietética podría ayudar a determinar
si la desnutrición está jugando un papel en sus niveles de fatiga y si puede ser
Fácil de remediar.
La educación para abordar la conservación y la eficiencia energética puede disminuir
los niveles de fatiga del paciente, aunque ningún estudio ha abordado esto directamente.
Gerber (Gerber et al., 1987 B ) examinó la efectividad de un paciente
libro educativo o terapia ocupacional tradicional para la protección de las articulaciones
ción y conservación de energía. El libro de trabajo consistió en información didáctica.
relación con la energía, el descanso y la fatiga. Los siguientes capítulos descritos
técnicas de modificación del comportamiento y estrategias de educación para la salud con
ejemplos de situaciones reales e hipotéticas para ilustrar. Tradicional
Las técnicas de terapia ocupacional incluyeron videos, materiales escritos,
enseñanza individualizada y revisiones de dificultades encontradas diariamente.
Las medidas de resultado consistieron en datos del cuestionario de la psicológica
Escala de Ajuste a la Enfermedad y el Cuestionario de Evaluación de Salud.
No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el
ensayo, y la fatiga no se evaluó como resultado (Gerber et al., 1987 B ).
Depresión
La depresión es una limitación funcional que se define como la más prevalente.

trastorno psiquiátrico y se caracteriza por estado de ánimo, cognitivo y motiv
alteraciones y cambios en el funcionamiento físico y psicológico
(Bellota y Andersen, 1990 C ). Aunque el tratamiento directo de la depresión
es mejor dejarlo en manos de aquellos capacitados en psicología o asesoramiento,
Los ejercicios ofrecidos por los fisioterapeutas pueden ofrecer alguna remediación de
depresión, pero de ninguna manera resuelve el problema. DiFabio y col. (1997 A )
mostró una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con
esclerosis múltiple progresiva después de tratamientos de fisioterapia. Bienestar
fue también el tema de la investigación de Moore y Bracegirdle (1994 A ) sobre
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efectos de un programa de ejercicio de baja intensidad a corto plazo en la comunidad
habitando mujeres ancianas. Aunque estas mujeres no necesariamente tenían
MS, mostraron mejoras significativas en las calificaciones de bienestar después de un seis
protocolo de ejercicio semanal.
Otros problemas que pueden resultar de la EM de la Sra. LW incluyen cognitiva
déficits y depresión que pueden abordarse positivamente indirectamente
a través de tratamientos de fisioterapia, pero está fuera de la esfera de experiencia de
El terapeuta.
Mejora en los niveles de discapacidad

La discapacidad se relaciona con el desempeño de tareas y roles, como se define en el Nagi
modelo. Tanto la atención médica como la social del individuo pueden afectar el
nivel de discapacidad del paciente. Contenido dentro de los roles y tareas
realizadas por el individuo son aspectos que contribuyen o restan valor a
La calidad de vida de cada paciente. Freeman (Freeman et al., 1996 A ) estudió el
efecto de la esclerosis múltiple en la calidad de vida usando el funcional de Kurtzke
Escala de sistemas (FSS; Kurtzke, 1970) y Escala ampliada del estado de discapacidad
(EDSS; Kurtzke, 1983), el SF 36 (Ware et al., 1993), el Funcional
Medida de Independencia (FIM; Linacre et al., 1991), y la Salud General
Cuestionario (GHQ; Goldberg y Williams, 1988). Freeman encontró el
La puntuación media de EDSS es 6.5, definida como constante intermitente o unilateral
Asistencia para caminar 100 metros, que es un alto grado de discapacidad física.
Según el SF 36, los pacientes informaron un peor nivel de salud,
funcionamiento físico y mayores limitaciones de roles debido a problemas físicos o emocionales
problemas de salud. Del GHQ, el 74% de las puntuaciones de la población con EM reflejaban
la presencia de trastornos emocionales mientras que el 49% de los pacientes estudiados
mostró sintomatología depresiva (Freeman et al., 1996 A ).
En un estudio posterior, Freeman (Freeman et al., 1997 A ) evaluó todo
paquete de terapia utilizando un modelo de atención integral que enfatiza
logro en calidad de vida dentro de los límites de la enfermedad. La entrada del
pacientes recibidos de un equipo multidisciplinario como pacientes hospitalizados consistieron en
medicina, enfermería, terapia ocupacional y fisioterapia. El establecimiento de metas
ocurrió conjuntamente con el equipo de atención médica y el paciente. Pacientes partici
Pateado en fisioterapia durante dos sesiones de 45 minutos y ocupacional
terapia para una sesión por día durante un promedio de 20 días. A pesar de que
Freeman no encontró cambios en el estado funcional, puntajes generales del dominio motor
mejorado significativamente con respecto a las transferencias, el control del esfínter y
locomoción en aquellos que usaban sillas de ruedas, pero no para aquellos que estaban
capaz de caminar Los resultados medidos con la FIM mostraron una mejora
en el nivel general de discapacidad en el 72% de los participantes, mientras que el 29% de los
Page 219
El grupo control mostró mejoría. La Sra. LW podría beneficiarse de un similar

programa ya que sus limitaciones funcionales incluyen dificultad de transferencia y
control del esfínter Al considerar la desventaja de los participantes en el
estudio, el grupo de tratamiento realizó pequeñas mejoras en su nivel de
discapacidad en comparación con el grupo de control que mostró una pequeña disminución en
su nivel de discapacidad. Desafortunadamente, Freeman no examinó el traspaso
para determinar si los cambios positivos podrían permanecer después del alta
del programa (Freeman et al., 1997 A ).
Hay debate sobre la ubicación óptima donde los servicios de rehabilitación

debe ser entregado ¿Los pacientes están mejor rehabilitados durante el ingreso a
hospital, o están mejor atendidos siendo mantenidos en sus propios hogares
y sometido a tratamiento de forma ambulatoria? Algunos autores afirman que
la admisión a un centro de rehabilitación da como resultado una mejora del físico
funcionamiento (Solari et al., 1999 A ), aunque el éxito también ha sido
documentado por DiFabio et al. (1998 A ) que utilizó un modelo ambulatorio. En
El estudio de Solari, 50 pacientes con EM fueron ingresados en el hospital y recibieron
rehabilitación dos veces al día durante tres semanas. Cada paciente recibió un individuo
tratamiento ized. Al final de las tres semanas, los pacientes informaron una disminución
nivel de discapacidad, medido por el EDSS (Kurtzke, 1983) y la FIM
(Granger et al., 1990). Solari (Solari et al., 1999 A ) no controlaron
gravedad de la enfermedad con su estudio. DiFabio estudió 46 pacientes con enfermedad crónica.
EM progresiva, que ofrece un tratamiento de cinco horas cada semana durante un año,
y descubrió que recibir tratamiento era un predictor de síntomas reducidos
frecuencia de fatiga pero no estado funcional en el seguimiento de un año.
Por lo tanto, existe evidencia con respecto a la eficacia de la rehabilitación, pero
Ni DiFabio ni Solari parecen presentar un caso más fuerte para su
protocolo para prestar rehabilitación.
La duración del tratamiento (a largo o corto plazo) también es un problema de
debate. La sabiduría convencional dice que "más es mejor", pero la cuestión de
la veracidad de esa afirmación siempre debe ser considerada. En los Estados
Estados, el método típico de predicción de la duración de pacientes hospitalizados o ambulatorios
la estancia depende de la agudeza del paciente, así como de los sistemas de apoyo de
El paciente y la comunidad. Si un individuo tiene buen apoyo familiar y
la comunidad ofrece recursos que el paciente puede utilizar, admisión a
hospital puede no ser necesario. Comienza el modo típico de rehabilitación
con terapia temprana intensiva con un destete progresivo de visitas. Descarga
de la terapia ocurre cuando el paciente puede realizar ADL de manera oportuna
manera a su satisfacción.
Page 220
Evaluación de resultados al final de la terapia

La definición de resultados para el paciente con EM es problemática para el
terapeuta porque el resultado típico de 'retorno a la función previa' puede no
Ser apropiado para estos pacientes. Algunas medidas de resultado utilizadas con EM
los pacientes incluyen la FIM (Freeman et al., 1997 A ; Solari et al., 1999 A ), SF-36
(Freeman et al., 1996 A ; DiFabio et al., 1997 A ), Calidad relacionada con la salud de
Escala de vida (CVRS) (Schwartz et al., 1999 C ; Melin et al., 1995), el Múltiple
Escala de calidad de vida de la esclerosis (MSQOL) (DiFabio et al., 1997), y el
Escala de calificación mínima de discapacidad (MRD) (Cervera-Deval et al., 1994) en
Además de la escala de estado expandido de Kurtzke (Freeman et al., 1996 A , 1997
Un ; Schwartz et al., 1999 C ). Solo el MSQOL fue diseñado específicamente para
pacientes con EM aunque las otras medidas de resultado se han utilizado para
pacientes con EM. Schwartz define los resultados del tratamiento de la EM como "un
inventario de síntomas, una medida de rendimiento con ocho dominios de
función. Los dominios de función incluyen: movilidad, función de la mano, visión,
fatiga, cognición, vejiga e intestino, sensorial y espasticidad '(Schwartz et al.

al., 1999, p. 63 C ). En el caso de la Sra. LW, es evidente que sus impedimentos
han cambiado después de su accidente automovilístico, aumentando su
limitaciones funcionales y que aumentan la discapacidad y la discapacidad.
Los objetivos para los pacientes con EM son necesariamente funcionales y sirven como un
marcador temporal de logro funcional. Debido a la naturaleza de la
trastorno, la descarga de la terapia puede ocurrir en puntos aparentemente arbitrarios.
Trascendencia
El tratamiento asociado con el caso de la Sra. LW se presentó dentro del

marco del modelo de discapacidad de Nagi, con la intención de descubrir
temas dentro de sus discapacidades y desventajas que podrían estar vinculados a
limitaciones funcionales resultantes de impedimentos causados por su EM. Ella
exhibe muchas complicaciones potenciales de la EM que tienden a acumularse a medida que
años transcurridos desde el diagnóstico, aunque ningún caso de EM es realmente representativo
tive de la enfermedad. Ella presenta muchos impedimentos que pueden ser
manifiesta en muchas limitaciones funcionales. Los temas en su patrón de limita
las opciones pueden ayudar a dirigir su terapia hacia un resultado positivo, mientras que posiblemente
no aborda directamente todas sus preocupaciones. Los impedimentos principales a los cuales
muchas de sus quejas pueden estar vinculadas son la espasticidad, debilidad, falta de motricidad
control, depresión y fatiga. La evidencia es para la fisioterapia.
intervenciones de estiramiento, crioterapia y estimulación eléctrica para
abordar la espasticidad. ¿Cuál es la posición óptima, la duración y la frecuencia de
estiramiento para reducir la espasticidad? ¿Existe un régimen óptimo o cada
Page 221
paciente único? Con respecto a la debilidad, ¿el entrenamiento de fuerza a largo plazo
proporcionar resultados diferentes de fortalecimiento a corto plazo? ¿La ubicación
del paciente (hospitalizado o ambulatorio) importa en el resultado general de la
paciente con EM? Mientras que los fisioterapeutas pueden no ser capaces de impactar
directamente sobre la enfermedad, disminución de las limitaciones funcionales por
abordar deficiencias específicas y proporcionar alivio sintomático se convierte en
la prioridad. Se espera que mediante una planificación del tratamiento cuidadosa y continua
Al investigar la eficacia del tratamiento, el paciente disfrutará de un alojamiento
Mejora de la rentabilidad de la discapacidad y la discapacidad.
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Tratamiento y manejo de un
Paciente con esclerosis múltiple
(2)
J ENNIFER F REEMAN
Se han llevado a cabo relativamente pocos ensayos clínicos para evaluar la efectividad
ness de intervenciones de fisioterapia en personas con esclerosis múltiple (EM).
La mayor parte de la literatura describe, en lugar de evaluar, los objetivos y
proceso de diferentes intervenciones de rehabilitación, y el resultado es con frecuencia
determinado en términos anecdóticos. A pesar de esto, la fisioterapia para la EM es
abogado en artículos (Bohannon, 1993a C ), libros de texto (Mertin, 1997 C ),
y pautas de organizaciones médicas (BSRM, 1993 C ) y caritativas
(Freeman et al., 1997b C ). Es importante destacar una serie de encuestas de pacientes.
Expresar firmemente la necesidad de aumentar la provisión de fisioterapia, con
muchos lamentan la escasez de servicios disponibles (Perry, 1994 A ; Robinson
et al., 1996 A ).
Si bien la evidencia objetiva de la efectividad de los ensayos clínicos es esencial,
La información de estudios cualitativos rigurosamente realizados también es crucial en
informando la práctica clínica. Una serie de entrevistas en profundidad y grupos focales.
realizado por Robinson y colegas (1996 A ) encontró que las personas con
La EM a menudo consideraba la fisioterapia de una manera muy diferente a la fisio
terapeutas mismos. Las personas con EM lo vieron "como una forma de mantener
flexibilidad corporal, y para lidiar con dificultades musculares y de otro tipo en un
de forma continua, considerando al fisioterapeuta y a ellos mismos como equipo
en el que el fisioterapeuta necesita estar presente para iniciar y apoyar
ejercicio'. Esperaban una relación continua como parte de su vida
enfoque de la EM, utilizando servicios y terapias de forma continua, más bien
que a corto plazo o paliativo. En contraste, los fisioterapeutas.
percibió esta relación como temporal y limitada, enfocada en asegurar
que el paciente trabajó independientemente, de modo que en un corto período de tiempo
podría mantener efectivamente un programa de ejercicios sin regresar
con frecuencia para tratamiento adicional.
212
Página 226
En este capítulo pretendo utilizar una variedad de fuentes, incluida la mía.
experiencia
para llegar aclínica,
mi salapara racionalizar
mañana cómo podría trabajar con la Sra. LW si fuera
por la mañana.
De suma importancia es el reconocimiento de que la EM se caracteriza por una
simplicidad de signos y síntomas que interactúan en una variedad de formas para crear un
amplia gama de complejos físicos, psicológicos y cognitivos a menudo complejos
problemas. Además, el curso de la enfermedad no es característicamente característico
dictable y variable, aunque generalmente progresivo. Cuando combinas
Estas características, junto con el hecho de que la edad promedio de inicio de la EM es
30 años (Sadovnik y Ebers, 1993 A ), luego se vuelve cada vez más
Es evidente que las necesidades de estas personas evolucionarán a lo largo de muchas décadas.
La evaluación e intervención continua y efectiva es, por lo tanto, particularmente
importante y extremadamente desafiante.
Dada la multiplicidad y diversidad de problemas, se acepta ampliamente que un
El enfoque coordinado del equipo multidisciplinario es fundamental para una gestión eficaz
ment (Ko Ko, 1999 C ). Numerosos documentos y libros describen este enfoque,
e identificar los componentes clave de su éxito que incluyen: evaluación experta
ment (Johnson y Thompson, 1996 C ); confección de programas para cumplir
las necesidades del individuo (Thompson, 1996 C ); trabajo en equipo efectivo
(Barnes, 1993 C ); y un enfoque de fijación de objetivos centrado en el paciente (Schut y
Stam, 1994 C ). Varios ensayos clínicos han demostrado recientemente
efectividad de este 'paquete de atención' multidisciplinario para reducir los niveles de
discapacidad y discapacidad, ambas con respecto a la rehabilitación hospitalaria
(Freeman et al., 1997b A ; Solari et al., 1999 A ) y rehabilitación ambulatoria
(Di Fabio et al., 1997 A ). Por el contrario, la evidencia de los estudios que evalúan
la intervención de fisioterapia aislada de otras disciplinas permanece
equívoco. Aunque algunos estudios han demostrado beneficios positivos en
minimizando la discapacidad y mejorando la marcha (De Souza y Worthington,
1988 A ; Lord et al., 1998 A ), otros han mostrado resultados decepcionantes en
estos resultados (Vowels y Pelosi, 1983 A ; Fuller et al., 1996 A ). Pequeño
Hay evidencia disponible sobre qué componentes precisos dentro de estos
Los paquetes de atención contribuyen al resultado. Parte de esta evidencia será
referido más tarde.
Se informa que la práctica actual de fisioterapia tiende a estar dominada
por dos enfoques de tratamiento distintos, que pueden denominarse 'facilitación'
(basado en la discapacidad) u 'orientado a la tarea' (basado en la discapacidad) (Horak, 1991 C ).
Si bien hay mucha discusión entre los terapeutas sobre qué enfoque es
Lo más efectivo es que se han realizado pocas investigaciones para investigar esto en la EM.
Página 227
Un estudio reciente de Lord (Lord et al., 1998 A ) comparó estos dos enfoques
en el tratamiento para mejorar la marcha y no encontró diferencias significativas en
efectividad entre los dos métodos. Ambos estaban asociados con
movilidad mejorada En mi experiencia, los médicos en el Reino Unido
a menudo incorporan ambos dentro de sus programas de tratamiento.
La autogestión y la educación se consideran la piedra angular de
cualquier estrategia de tratamiento exitosa (Hatch, 1997 C ). Si un paciente tiene mejor
comprensión de la naturaleza de sus síntomas (como espasmos y
espasticidad) y la justificación del enfoque de tratamiento (por ejemplo
la importancia de una buena postura; de mantener el rango completo de movimiento en
tejidos blandos y articulaciones; y adoptando patrones de movimiento que no
agravar los espasmos), entonces tendrán un mejor control de sus síntomas y
Una idea más clara de cuándo buscar ayuda. Educación y colaboración con el
el cónyuge y los cuidadores de la persona también son importantes en este proceso (Rossiter et al.,
1998 A ). La Sra. LW está divorciada y vive sola y, por lo tanto, la autogestión es
especialmente importante. También sería beneficioso colaborar con ella.
cuidadores de servicios sociales y su madre, de quienes puede depender más
Asistencia en el futuro.
La terapia debe ser relevante y significativa para el paciente (Payton y
Nelson, 1998 A ). Debe estar orientado a objetivos (Schut y Stam, 1994 C ).
Los terapeutas a veces expresan preocupación por la resistencia de las personas con EM
a asesoramiento profesional - incumplimiento en términos profesionales. Ha sido
sugirió que esto a menudo surge de una falla de los profesionales
soportar las agendas complicadas de la vida de las personas con discapacidad (Robinson et al.
al., 1996 A ). En la EM, por ejemplo, casi todos los aspectos de la vida de la persona pueden
Ser afectado; no solo enfrentan la perspectiva y la realidad de aumentar
discapacidad, pero también la incertidumbre de cuándo ocurrirán nuevas recaídas o cuándo
se establecerá una discapacidad establecida. Por lo tanto, mi objetivo sería incorporar
'ejercicios de fisioterapia' en la rutina diaria normal de la Sra. LW, asegurando que
su programa de ejercicios en el hogar era lo suficientemente flexible como para adaptarse a
cambios en su condición (por ejemplo, fatiga) y estilo de vida (por ejemplo, un
día ocupado en el trabajo). En mi opinión, esto es crucial para la Sra. LW quien, a pesar de
impedimentos significativos, está haciendo malabarismos con varias dificultades en su vida
incluyendo trabajar, lidiar con un duelo personal y recuperarse
de un reciente accidente automovilístico. Todo esto, además de tratar y
ajustarse a la naturaleza progresiva de su condición, significa que el 'objetivo
las publicaciones en términos de sus habilidades, sus necesidades y deseos probablemente se muevan.
Finalmente, es necesario reconocer el impacto que el deterioro cognitivo
puede tener éxito sobre el manejo de la fisioterapia (Langdon,
1996 B ). Esto es importante ya que se estima que ocurre deterioro cognitivo en
45-65% de las personas con EM (McIntosh-Michaelis et al., 1991 A ). Específicamente,
Página 228
los déficits ocurren regularmente en medidas de memoria reciente, atención, concentración

ción, velocidad de procesamiento de información y funciones ejecutivas (Rao, 1995 A ).
Tales déficits afectarán el aprendizaje de nuevas habilidades y, por lo tanto, el éxito.
de traspaso entre sesiones de terapia. Enlace cercano con un neuropsico
Logist es fundamental para resaltar los problemas específicos y comprender
qué estrategias cognitivas deberían incorporarse para optimizar el aprendizaje
y traspaso. Estas estrategias son a menudo simples y fáciles de incorporar
en sesiones de fisioterapia. Incluyen proporcionar breve, claro y
instrucciones orales concretas; practicando actividades en un compuesto separado y más pequeño
nents y proporcionar información escrita como asistente de memoria (Langdon,
1996 B ).
Intervención de fisioterapia
Como con cualquier paciente, mi primera prioridad sería llevar a cabo una primera
evaluación integral que considera el espectro físico, cognitivo
Cuestiones intelectuales y psicosociales que presenta la Sra. LW. Usaría un
enfoque de resolución de problemas para identificar los objetivos de la intervención (Edwards,
1996 C ). Integral a esto sería un rango de medida objetiva de referencia
Mentiras contra las cuales mis futuras evaluaciones podrían compararse. En términos
de resultados, usaría el marco defendido por la Salud Mundial
Organización por la cual las consecuencias de la enfermedad se miden en un
cantidad de niveles diferentes: impedimentos, actividades y participaciones
(Organización Mundial de la Salud, 1997). Al medir las deficiencias, lo haría
realizar mediciones de goniometría del rango de la articulación de la extremidad inferior (Norkin
y White, 1975); una puntuación de frecuencia de espasmo (Penn et al., 1989); y un auto-
escala analógica visual de calificación para cuantificar el dolor lumbar (Wade, 1992). Como
La Sra. LW se encuentra actualmente en una unidad de rehabilitación para pacientes hospitalizados. Calificaría su nivel
de capacidad funcional, en conjunto con otros miembros del equipo, utilizando
la Medida de Independencia Funcional o el Índice de Barthel (Wade, 1992).
Ambas medidas han demostrado ser confiables, válidas y receptivas para
EM en una variedad de entornos hospitalarios y comunitarios (Granger et al.,
1990 A ; Brosseau y Wolfson, 1994 A ; Freeman et al., 1997b A ). Si la señora LW
estaban realizando fisioterapia en un relativo aislamiento de otras disciplinas
(por ejemplo, de forma ambulatoria), entonces elegiría una medida que
fue más específico a mi aportación; ya sea la evaluación del motor Rivermead
Scale (Wade, 1992) o la Evaluación Modificada del Motor Club (De Souza y
Ashburn, 1996). El establecimiento de objetivos sería parte integral de la gestión de la Sra. LW
ment, y también se utilizaría para medir la efectividad. Idealmente estos
se incorporaría dentro de una vía de atención integrada, un sistema que
se ha demostrado que mejora la efectividad del establecimiento de objetivos y
Página 229
coordinar la provisión de servicios para personas con EM (Rossiter et al.,

1998 A ).
En base a esta evaluación, mis objetivos generales serían:
• mejorar la seguridad y el rendimiento en las actividades cotidianas;

• siempre que sea posible revierta las complicaciones secundarias (dolor, articulaciones y
rigidez y contracturas de los tejidos blandos, edema) y prevenir más
complicaciones del desarrollo;
• optimizar la calidad de vida.
Más específicamente, mi programa de manejo de fisioterapia apuntaría a:
• lograr patrones de movimiento tan eficientes y normales como sea posible;

• proporcionar estrategias para reducir la frecuencia y severidad de los espasmos y
espasticidad
• preservar la integridad del sistema musculoesquelético;
• implementar un régimen permanente;
• mejorar la postura y la comodidad al sentarse y acostarse;
• refinar las estrategias compensatorias que se utilizan;
• brindar asesoramiento sobre el manejo del tono y la fatiga;
• evaluar el potencial para caminar;
• establecer contacto con colegas con respecto a la continencia, sexual, cognitiva,
problemas emocionales, laborales, de autocuidado y ambientales.
La siguiente sección describe aspectos de este programa de gestión.

Estrategias para reducir la frecuencia de los espasmos y la gravedad de

Espasticidad
Los espasmos severos de los flexores y la espasticidad experimentados por la Sra. LW son típicos de
pacientes con EM avanzada donde las placas de la médula espinal provocan una falta de
oposición de los sistemas excitadores descendentes (Brown, 1994 B ). Como illus
Según este estudio de caso, esto a menudo impacta dramáticamente en muchos aspectos de
la función diaria del paciente y los pone en riesgo de contractura (Sheean,
1998 B ). Aunque generalmente se acepta que la fisioterapia puede ser un
tratamiento efectivo para la espasticidad, la evidencia es en gran medida anecdótica. Cuestiones
como la duración óptima y la frecuencia del tratamiento no han sido
dirigido.
Eliminar factores agravantes de espasticidad y espasmos
La exclusión o reducción de factores nocivos que pueden agravar

La espasticidad es el primer paso en su manejo (Gracies et al., 1997). Atención
230 de 1189.
a estos factores es responsabilidad de todos los miembros de la multidisciplinaria

equipo. Por lo tanto, colaboraría estrechamente con otros miembros del personal sobre
factores como el dolor de la Sra. LW, disfunción de la vejiga e intestino, y potencial
La rigidez de los zapatos causada por sus pies edematosos.
Enlace con colegas médicos con respecto a la farmacología
El manejo de la espasticidad sería esencial. Intervención farmacológica.
ión para reducir la espasticidad con agentes como baclofeno, dantroleno o tinazi
cenar es común (Lawson, 1998). Existe evidencia generalizada de
ensayos controlados aleatorios para respaldar su efectividad en la reducción
espasticidad y espasmos dolorosos (consulte Bakheit, 1996 para una revisión).
Aunque no se proporcionan detalles específicos del manejo actual de medicamentos en
En las notas del caso, es muy probable que la Sra. LW tome alguna forma de
medicación oral antiespasmódica. El impacto negativo que estas drogas pueden tener
sobre la fuerza muscular y la función está ampliamente documentado (Gracies et al., 1997
A ) por ejemplo, se ha demostrado que el baclofeno causa deterioro al caminar
capacidad en pacientes ambulatorios con EM (From y Heltberg, 1975 A ). Es gener
Ally reconoció que los neurofisioterapeutas son jugadores clave en la determinación
El impacto que tiene una droga en el movimiento y la función. Algunos sugieren que
no se deben administrar medicamentos antiespasmódicos a menos que estén asociados
con, y monitoreado por, un fisioterapeuta (Thompson, 1998 C ). UNA
Una parte importante de mi papel sería, por lo tanto, mantener una estrecha relación con los médicos.
El personal sobre el impacto que cualquier alteración en los medicamentos estaba teniendo en ella.
el rendimiento del motor. Tales impactos pueden incluir una debilidad creciente,
Se requiere un esfuerzo adicional para propulsar su silla de ruedas o trasladarla, o respirar
depresión ratoria.
En el caso de la Sra. LW, medicación oral en combinación con fisioterapia
la intervención fue inadecuada para controlar sus espasmos y espasticidad, por lo tanto
la referencia para la evaluación de baclofeno intratecal (Penn et al., 1989 A ). Esta
Se ha encontrado que un enfoque más invasivo es efectivo en el manejo de enfermedades severas.
espasmos y espasticidad en personas con EM, sin muchos de los efectos secundarios adversos
efectos de los medicamentos orales (Latash et al., 1990 A ; Coffey et al., 1993 A ; Abel
y Smith, 1994 A ). Los fisioterapeutas tienen un papel importante en este procedimiento.
ure, desde la evaluación inicial hasta el seguimiento a largo plazo (Thompson,
1998 C ). Si la Sra. LW necesitara ser trasladada al hospital de agudos para esto
procedimiento Yo facilitaría la continuidad de la atención al ponerme en contacto con mi
colegas, y proporcionar un resumen escrito y oral de mi evaluación y
tratamiento hasta la fecha.
Preservar la integridad del sistema musculoesquelético
Hay un creciente cuerpo de literatura que describe la importancia de

manteniendo la integridad del sistema musculoesquelético en neurológicos
Página 231
condiciones (para un resumen, consulte Carr y Shepherd, 1998 B ). En proceso

condiciones sivas como EM, deterioro del sistema musculoesquelético
a menudo progresa gradualmente de manera insidiosa durante varios años.
Estas complicaciones secundarias de acortamiento de tejidos blandos, rigidez articular y
la debilidad por desuso surge tanto de la inmovilidad (por ejemplo, prolongada
períodos de estar sentado en una silla) y posturas anormales repetitivas y
movimiento. Un objetivo clave de mi programa sería revertirlos y
Prevenir el desarrollo de complicaciones adicionales. En mi experiencia, cuando
la patología y las consiguientes alteraciones son graves, esto no siempre es
posible.
Usaría una variedad de métodos como parte del programa de gestión.
Le enseñaría a la Sra. LW estiramientos específicos de tejidos blandos para practicar diariamente (Carr et
al., 1995) y educarla sobre las formas en que podría incorporar
posicionarse dentro de actividades rutinarias como dormir y sentarse para mejorar
y mantener el rango en sus músculos y articulaciones (Edwards, 1996 C ). Dentro
sesiones de terapia, usaría una variedad de técnicas para corregir el músculo
desequilibrio y mala alineación esquelética movilizando simultáneamente las articulaciones,
alargar los tejidos blandos acortados y fortalecer a los débiles
músculos. Usaría técnicas como el estiramiento pasivo (Carr y
Pastor, 1998 B ); la pelota de gimnasia (Edwards C ); movilizaciones del tronco
(Davies, 1990 C ); y posicionamiento (Pope, 1992 C ). Aunque hay
evidencia para apoyar la utilidad de la ferulización en serie (consulte Bakheit, 1996
para un resumen A ), no usaría este método en el caso de la Sra. LW debido a
La severidad de sus espasmos.
Implementación de un régimen permanente
La implementación de un programa permanente regular sería un importante

objetivo para la gestión a largo plazo de la Sra. LW. Lo ideal sería apuntar para estar de pie
para lograr de forma independiente, en buena alineación anatómica. Dado que
gravedad aparente de la paraparesia espástica y espasmos flexores de las extremidades inferiores I
creemos que es poco probable que esto se logre, al menos a corto plazo. me gustaría
por lo tanto, utilice equipos como el marco de pie Oswestry (OSF;
Tussler, 1998) para lograr estar de pie, diariamente, en una alineación normal
como sea posible para períodos graduados de hasta 30–45 minutos. Mi intención
sería para que esto continúe en la comunidad después del alta. yo
por lo tanto, se pondría en contacto con los servicios comunitarios, organizando una sesión conjunta
con ellos en casa para asegurarse de que esto sea factible.
La razón detrás de un programa permanente es que estimula más
tono normal, lo que facilita los ajustes posturales (Brown, 1994 C );
Ayuda a mantener el movimiento normal de las articulaciones proporcionando estiramiento a la articulación
cápsulas, ligamentos y unidades músculo-tendinosas; reduce el riesgo de desuso
Página 232
osteoporosis; y mejora el bienestar psicológico (Tussler, 1998 C ).

Aunque ampliamente utilizado por fisioterapeutas en todo el Reino Unido
(Edwards, 1996 C ) evidencia de los beneficios terapéuticos de estar de pie
los programas sobre estos variados resultados siguen siendo equívocos, sin investigación
soporte para su uso en MS. Varios estudios de casos individuales han demostrado
beneficios en la reducción de la espasticidad de las extremidades inferiores en pacientes con lesión de la médula espinal
(Bohannon, 1993b A ), lesión en la cabeza (Richardson, 1991 A ) y parálisis cerebral
(Tremblay et al., 1990 A ). Se ha demostrado que estos efectos duran aproximadamente
30 minutos a un día. Una reducción en la osteoporosis también ha sido demonio
en pacientes con lesiones de la médula espinal (Goemare et al., 1994 A ). Contradictorio
Sin embargo, Kunkel y sus colegas (1993 A ) proporcionan pruebas . En su
pequeña muestra de seis hombres en silla de ruedas (cuatro de la médula espinal lesionados y
dos EM, la mitad de los cuales demostraron espasticidad), parados dos veces al día durante
seis meses no demostraron ser efectivos para reducir la espasticidad, osteo
porosis o contracturas. Se demostró un impacto psicológico positivo,
sin embargo, con 67% continuando el programa permanente luego de completar
ción del juicio. Es importante tener en cuenta que la mayoría de estos estudios
usó una mesa inclinable para estar de pie. Creo que el OSF es menos restrictivo,
Proporcionando un medio más dinámico de soporte asistido que la mesa inclinable,
permitiendo así reacciones posturales más normales y un mejor resultado.
Del mismo modo, cuando sea posible, la facilitación de estar de pie mediante el uso de un terapeuta en
frente para apoyar las rodillas y otro detrás para proporcionar un 'móvil
soporte ', en mi experiencia, es preferible a usar soporte externo de
equipo. La literatura no proporciona evidencia para apoyar o
refutar estas creencias.
El rango de movimiento suficiente en la cadera, la pelvis y la extremidad inferior es un
requisito previo para lograr estar de pie en una buena alineación anatómica (Edwards,
1996 C ). De pie, la Sra. LW sin alcanzar primero el rango adecuado puede causar
dolor o compensación en segmentos corporales adyacentes. Es probable que esto
exacerbar en lugar de aliviar la espasticidad. Antes de apoyar a la Sra. LW, lo haría
por lo tanto, use los métodos descritos anteriormente para lograr un rango suficiente
de movimiento Además, a lo largo del programa permanente
Tenga cuidado para garantizar la correcta alineación y soporte de peso. Esto podría
requieren que brinde asistencia personal al tronco desde atrás o externa
Soporte de equipo como una cuña de espuma colocada sobre la mesa
Al frente.
Mejora de la postura y la comodidad al sentarse y acostarse
La postura sentada de la Sra. LW es anormal: su pelvis está girada, inclinada hacia atrás
e inclinado lateralmente hacia la izquierda; sus extremidades inferiores permanecen flexionadas, aducidas y
Rotación interna. Cuando está acostada, necesita una cuña debajo de las rodillas para
Página 233
lograr contacto con la superficie de soporte. Esta mala alineación postural es un

consecuencia directa de las alteraciones combinadas del acortamiento de los tejidos blandos,
debilidad, espasticidad y espasmos. La incomodidad y el dolor serán directamente y
impacto negativo en estos impedimentos (Gracies et al., 1997 A ). Un
Por lo tanto, la prioridad inmediata de mi tratamiento sería mejorar la de la Sra. LW
postura y comodidad tanto en su silla de ruedas como cuando está acostada. Esto es para
Tres razones. Primero, la Sra. LW confía en una silla de ruedas para movilidad, lo que significa
que ella pasará una cantidad considerable de tiempo en la silla. Mucho de
es probable que pase el tiempo restante acostado en la cama. Si las posturas anormales son
sostenido en el tiempo, los tejidos se adaptarán y conducirán a posturas 'preferidas'
y deformidades posturales (Mayer et al., 1997 C ). Segundo, transferencia efectiva
entre sesiones de tratamiento depende, al menos en parte, del logro óptimo
postura durante el ciclo de 24 horas. Tercero, cada vez hay más pruebas de que
la espasticidad y los espasmos pueden modificarse mediante el control de la postura en términos
de estabilidad y alineación (para un resumen de la evidencia, ver Pope, 1992 B ).
Realizaría una evaluación de asientos, junto con una ocupación
terapeuta nacional, para determinar los factores clave que interfieren con su habilidad
para lograr una posición sentada relajada y simétrica. El hecho de que la Sra. LW
'sobreutiliza' sus extremidades superiores cuando está sentada y de pie, pero no cuando está acostada
indica que la debilidad del tronco puede ser un factor contribuyente importante. los
uso de soporte externo, a través de equipos especializados como contorneado
Los soportes para la espalda o los mecanismos de inclinación en el espacio pueden ser útiles para aumentar
la estabilidad de su tronco y, por lo tanto, mejorar su postura y función cuando
sentado en una silla Del mismo modo, un cojín para aliviar la presión ayudará a
minimizar el riesgo de úlceras por presión, que son una posible complicación
dada su movilidad reducida, postura asimétrica (y por lo tanto asimetría
carga de carga rical) y las fuerzas de corte producidas por espasmos (Pope,
1996 C ). También investigaría si la provisión de una adaptación
la silla de ruedas eléctrica podría aportar más beneficios en términos de lograr
autonomía en movilidad al aire libre, fatiga reducida y una reducción en el
'uso excesivo' compensatorio de sus extremidades superiores, sobre el cual actualmente se encuentra
dependiente para mantener una postura estática.
En mi experiencia, lograr asientos óptimos lleva tiempo. Los asientos
Los requisitos evolucionan a medida que se producen alteraciones musculoesqueléticas y neurales.
Se producen impedimentos. Idealmente, por lo tanto, debe haber flexibilidad con el provi
Sión de adaptaciones para sillas de ruedas. Dentro de un entorno hospitalario, esto es relativamente
fácil de lograr, ya que se pueden probar diferentes productos. Esto se vuelve menos
practicable en otros entornos. En mi propia experiencia, restricciones financieras
En lugar de la necesidad, a menudo se dictan los tipos de equipos emitidos para los pacientes.
El consenso clínico es que las necesidades de asientos deben revisarse periódicamente,
Página 234
especialmente en condiciones progresivas donde las necesidades de la persona

inevitablemente cambia con el tiempo.
El enlace cercano con el personal de enfermería será particularmente importante para
lograr una posición de mentira para la Sra. LW que sea cómoda y
Máximo beneficio terapéutico en términos de simetría y alineación. me gustaría
emprender sesiones conjuntas con el personal, así como utilizar ayudas visuales como
Posicionamiento de carteles, para facilitar la continuidad de la atención. Donde sea necesario lo haría
use equipos como almohadas, cuñas de espuma o rollos en T para lograr esto
posición (Edwards, 1996 C ). Al usar la cuña debajo de las piernas en el
posición supina apuntaría a que la Sra. LW se acomode gradualmente a una
posición más extendida, al graduarse de una cuña más grande a una más pequeña.
Refinando estrategias compensatorias para permitir una seguridad y óptima

Función
No todas las estrategias compensatorias son útiles. A veces son contrapro

ductivo y puede reforzar patrones pobres de movimiento. El primario
La preocupación de mi intervención sería mantener una función óptima
nivelado, con patrones de movimiento tan eficientes y normales como sea posible. Dado
El estado físico de la Sra. LW, junto con la naturaleza progresiva de su condición
Además, invariablemente necesitará usar algunas estrategias compensatorias para
función (Carr y Shepherd, 1998 B ). Yo apuntaría, siempre que sea posible, a
minimizar estas compensaciones ya que, si se vuelven marcadas y repetitivas,
en realidad pueden comenzar a "enmascarar" la capacidad del paciente (Pope, 1992 C ).
Además, pueden agravar la intensidad de los espasmos y la espasticidad,
y frecuentemente consumen más energía.
Aumentaría la conciencia de la Sra. LW sobre las estrategias que es actualmente
utilizando; esto solo puede ayudar a reducir el "uso excesivo" descrito en el
caso de estudio. Junto a esto, trataría de mejorar la causa subyacente.
por sus compensaciones, es decir, su dificultad para moverse como resultado de
debilidad, contracturas de tejidos blandos, espasticidad y espasmos. En las primeras etapas
de intervención, mientras se abordan estos problemas, yo ayudaría (facili
tate) el movimiento del paciente para permitir un patrón de movimiento tan normal como
posible, reduciendo gradualmente la cantidad de asistencia proporcionada como aprobada
priate. Utilizaría una variedad de métodos para lograr esto, incluido el manejo y
modificación del medio ambiente (Edwards, 1996 C ). Teóricamente esto sería
Proporcionar al sistema la oportunidad de volver a aprender un patrón más normal de
actividad neuromotora (para un resumen, véase Carr y Shepherd, 1998 B ). Finalmente,
dado que la Sra. LW no es segura en las transferencias, le enseñaría nuevas técnicas
como el uso de una tabla deslizante, en estrecha colaboración con el personal de enfermería para garantizar
Esta técnica se transfiere efectivamente al entorno de la sala.
Página 235
Evaluar el potencial para caminar
Factores detallados en el estudio de caso que indican un mal pronóstico para caminar
incluir la incapacidad de la Sra. LW para mantenerse de pie de forma independiente durante más de unos pocos
minutos, su incapacidad para caminar durante los últimos dos meses y la gravedad de
la paraparesia espástica y los espasmos flexores que han permanecido resistentes a
rehabilitación hospitalaria intensiva de tres semanas. Sin embargo, me abstendría
desde hacer un juicio sobre su potencial para caminar hasta después de su juicio de
baclofeno intratecal Se han demostrado resultados positivos en clínica.
ensayos de baclofeno intratecal con respecto a la recuperación de la capacidad de caminar en
pacientes cuyos espasmos severos y espasticidad fueron resistentes a medica oral
ción (Lewis y Mueller, 1993 A ).
El objetivo de caminar puede ser un importante factor de motivación para la Sra. LW.
Las encuestas de personas con EM demuestran que "la transición de caminar,
Con cualquier dificultad, el uso de una silla de ruedas es visto por muchas personas
con la EM y su familia, como una gran transición de la vida '(Perry, 1994 A ). Como un
consecuencia, 'a menudo hay conflictos en este punto entre diferentes puntos de vista
de la necesidad de una silla de ruedas y sus consecuencias "(Robinson, 1996,
pags. 30 A ). Sin dejar de ser muy sensible a esto, sin embargo, le preguntaría a la Sra.
LW sobre sus propias expectativas, y le presentaría algunas de las
Pros y contras del uso de una silla de ruedas en comparación con la lucha por mantenerse
A sus pies'. Algunos de los beneficios podrían incluir una mayor autonomía en
movilidad y una reducción de la fatiga, espasmos y dolor. Que yo sepa
No hay ensayos clínicos que proporcionen evidencia para apoyar esta decisión.
El consenso clínico es que la intervención temprana es más efectiva en el manejo

síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias. De
igual importancia es la necesidad de una revisión regular y continua para que
los problemas se anticipan y se abordan rápidamente en lugar de dejarse evolucionar
desenfrenado. Me aseguraría de que, después del alta hospitalaria, la Sra. LW
fue revisado por un fisioterapeuta regularmente. El individuo
La variabilidad de la EM significa que es difícil prescribir marcos de tiempo específicos para
revisión. El consenso clínico es que las revisiones a intervalos de seis meses son genéricas
Ally apropiado. En mi opinión, un sistema de autorreferencia de acceso abierto, que
permite el contacto cuando las necesidades lo requieren, se adapta mejor a la EM. Hay, de
Por supuesto, posibles desventajas de este sistema. Primero, y quizás la mayoría
importante, depende del paciente o de un defensor que reconozca
sus problemas, ser capaces y motivados para contactar al
terapeuta. A veces se expresa una preocupación adicional de que los fisioterapeutas
se vería inundado con referencias excesivas ya veces inapropiadas.
Si bien actualmente no existe evidencia sobre dicho sistema para pacientes con EM,
Página 236
La evaluación de un servicio de autorreferencia musculoesquelética demostró que

estos temores no se realizaron (Ferguson et al., 1999). Recientemente en los Estados
Reino cada vez más puestos de especialistas en enfermería clínica de EM tienen
desarrollado que puede facilitar referencias más oportunas y apropiadas
a disciplinas como la fisioterapia (Johnson, 1997 C ).
Trascendencia
Relativamente poca investigación ha evaluado las intervenciones de fisioterapia para
personas con EM. Como clínicos que buscan proporcionar evidencia de lo que hacemos
Por lo tanto, es necesario aplicar los resultados de los estudios de otras enfermedades
grupos y de la investigación científica básica. Es difícil saberlo con certeza
si estos resultados son generalizables para las personas con EM. El potencial para
La investigación aplicada en esta área es, por lo tanto, enorme. Los temas pueden
incluir evaluación de intervenciones específicas como el efecto de estar de pie
regímenes de hipertonicidad y espasmos de las extremidades inferiores; el impacto de general
programas de fortalecimiento en habilidades funcionales; o el impacto de aeróbico
programas de ejercicio en niveles de condición física, capacidad funcional y fatiga.
La evaluación tanto del proceso como del resultado de la prestación del servicio también es
necesario; por ejemplo, determinar la efectividad de un acceso abierto
Servicio de fisioterapia. Finalmente, pero ciertamente no menos importante, nosotros
debe explorar lo que las personas con EM desean de los fisioterapeutas. Es fácil
centrarse en aspectos de la patología, o los detalles específicos de nuestro inter
desde una perspectiva profesional, y olvida a quién estamos brindando
el servicio para Esto es desafiante. Si vamos a obtener un bajo integral
ante esta compleja enfermedad, es esencial que fomentemos la interacción
entre la neurociencia, la neurología clínica y las opiniones de las personas con EM
tanto a nivel de investigación como de práctica.
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240
Coda
En esta serie hemos analizado específicamente la fisioterapia, pero fue

reconocido por todos los autores que el tratamiento y manejo de
las personas con afecciones neurológicas se realizan mejor mediante colaboración
ación entre diferentes profesionales de la salud. Nuestra concentración en el
profesión aquí es importante para tratar de desenredar la contribución de la
diferentes componentes de rehabilitación e informar a otros sobre
bases actuales para nuestra práctica.
La fisioterapia a menudo se burla de su falta de investigación que sustenta
practica y fue muy bueno ver la cantidad de referencias que fueron
citado en cada capítulo. Claramente hubo más investigación emprendida en algunos
condiciones que otros, pero en general se ha comenzado a buscar evidencia sobre
para basar la práctica. Ha habido una historia en medicina, que también es
reflejado en fisioterapia, de depender en gran medida de figuras de autoridad. Ellos
han tendido a predominar en las decisiones sobre los métodos actuales de tratamiento
ment y gestión de diferentes condiciones, y en gran medida han ido
indiscutible Estas personas son extremadamente valiosas para la profesión pero
sus opiniones, como con todas las demás, deben estar sujetas a evaluación crítica y
Sus ideas y métodos probados experimentalmente.
Parece existir la creencia de que cuantas más pruebas tengamos, más claro
Las cosas serán. Sin embargo, cualquiera que esté familiarizado con la ciencia sabe que esto
Está lejos del caso. Como se verá en estos capítulos, los especialistas no
siempre de acuerdo, puede interpretar la literatura de diferentes maneras, y la investigación
Los hallazgos pueden contradecirse. Esto significa que tanto los clínicos como
los investigadores deben ser críticos sobre el trabajo publicado y, al final, compensar
sus propias mentes sobre la base de la experiencia personal y la mejor evidencia
disponible en el momento.
227
Página 242
241
Índice
PD 144, 147, 162, 172

UNA
SCI 130, 136
Ligante abdominal 116 golpe 5
Músculos abdominales rehabilitación temprana 10, 14-15, 18, 31,
LIC 112, 120, 123, 130–1 34-6
accidente cerebrovascular 27, 31–2 rehabilitación posterior 46, 53
Liberación de acetilcolina 135 THI 80, 94–5, 97
tendón de Aquiles Espondilitis anquilosante 113
SCI 120, 123–4, 129, 133–6 Músculos antagonistas
accidente cerebrovascular 4–6, 18, 29, 34 MS 199
THI 60, 61–2 LIC 118, 132
Acromion 60 golpe 12
Actividades de la vida diaria (AVD) 174, Anticoagulantes 113–14
180-1 Apraxia 171, 174, 181
MS 192–5, 197, 201, 203, 206 Brazos 15-17, 84-5
PD 147–9, 152, 155, 159, 174, 180–1 MS 189, 190, 193, 220
SCI 120 PD 144, 149, 151, 160-1, 177
accidente cerebrovascular 17, 43–6 LIC 108, 114–16, 118, 124, 133
THI 102 accidente cerebrovascular 4–6, 15–17
Acupuntura 198, 199 rehabilitación temprana 7–8, 10–13,
Adalat 144, 174, 175 15–17, 19, 26–7, 32–6
Agitación e inquietud rehabilitación posterior 43, 46, 48–9,
accidente cerebrovascular 4, 10, 28–9 52
THI 59 THI 60–2, 84–5
Evaluación Motor Club modificada 215 rehabilitación 80, 84-5, 97, 99-102
Asociación Americana de Respiratoria manejo respiratorio 71
Cuidados 67–8 Balanceo de brazo 144, 151, 157, 172, 178
Asociación Americana de Lesiones Espinales 111, Malformación arteriovenosa (MAV)
129 129 sangrado 3–4
Artrosis de tobillo-pie (AFO) 53 Escala Ashworth
Tobillos LIC 111, 123, 127, 133
MS 189 golpe 46
229
Página 243
Reacciones asociadas (AR) golpe 11

SCI 132 THI 60, 63–4, 66–7, 70, 81
accidente cerebrovascular 4, 28, 31–3, 35, 46, 50 Terapia Bobath
Asociación de colegiados SCI 136
Fisioterapeutas interesados en THI 99–102
Neurología (ACPIN) 80, 130 accidente cerebrovascular 7, 24–5, 35, 46–8
Asma 65 Borg Categoría Ratio 182
Atelectasia 66, 67, 69–71 Neurotoxina A botulínica (BoNT / A)
Atrofia de los músculos 10, 130, 173 135-6
Programa de ejercicio de movilidad axial 162 Inyección de toxina botulínica (Bti) 50
Bradicinesia 143, 148–50, 153–5,
si 170–2, 176
Extensores de la espalda Tronco encefálico
PD 146, 176 golpe 49
LIC 123, 124, 130, 133–4 THI 72, 73, 79–80
Baclofeno 190, 198, 217, 222 Broncoespasmo 68, 70
Saldo 13–14, 99–101, 118, 163, Brunnström 7
171–2, 177–8
MS 194–5, 197, 202–3
PD 147–50, 154–5, 157–9, 163,
do
170–5, 177–8, 180–2 Sistema cardiovascular 113–16, 146,
LIC 116, 117, 118, 124, 134 174, 181–2
accidente cerebrovascular 7, 13–14, 50, 99–100 MS 192
THI 99–101 PD 145–7, 153–4, 157–8, 163, 174,
Balance de las reacciones 85 181–2
MS 202 SCI 112, 113–16, 117
PD 170, 171 golpe 19, 53
SCI 124, 133–4 THI 63, 87
accidente cerebrovascular 5–6, 32, 36, 48 Moldes
THI 62, 85 LIC 130–1
Índice de Barthel 127, 215 golpe 10, 29
Ganglios basales 3, 43–4, 172 THI 94-5, 97
Movilidad de cama 160–1 Cateterismo
MS 189, 190, 220 MS 201
PD 143, 149, 151–2, 154, 160–1, 174, SCI 107, 123
181 Sistema nervioso central (SNC)
golpe 5, 49 MS 191
Escala Berg Balance 147, 148, 202 PD 169, 173
Bíceps 10, 114-15, 199 SCI 126
Disfunción de la vejiga y el intestino accidente cerebrovascular 24, 27, 49, 52
MS 189, 193–5, 198, 201, 205–7, THI 82
216-17 Cerebelo
LIC 107, 109, 123, 124, 125 MS 191, 194
golpe 5, 11 PD 172
Presión sanguínea golpe 49
PD 144 Isquemia cerebral 63, 64
SCI 116 Edema cerebral 63, 64, 68
Página 244
I NDEX 231
Parálisis cerebral 11, 130, 219.

re
Presión de perfusión cerebral (CPP) 63,
66, 68 Dantrolene 217
Collar cervical 116 Dartmouth COOP 50
Erector cervical músculos de la columna 32 Base de datos de resúmenes de revisiones de
Lordosis cervical 124 Eficacia
Clavícula 58 (DARE) 93, 95, 99, 101
Cadena cinemática cerrada (CKC) 26–7, Cifómetro Debrunner 171
33-4 Úlceras de decúbito 94, 97–8
Biblioteca Cochrane 93, 98–9 Trombosis venosa profunda (TVP) 107,
Disfunción cognitiva 189, 191, 194, 113-14
205, 213–16 Músculos deltoides 16, 35
Comunicación Depresión 175, 204–5
PD 152 MS 195, 197–9, 203, 204–5, 207
SCI 109 PD 144, 149, 152–4, 171, 175, 182
THI 61, 79, 82, 83–4 golpe 54
Servicios comunitarios 194–5, 206, 218 Dermatoma 108, 111
Condiciones comórbidas 153, 193 Descarga 163–4
Estrategias compensatorias 221 PD 156, 163–4
MS 202, 216, 221 LIC 108, 124, 126, 129, 134
PD 145, 154–9, 161–2, 177 carrera 5, 20, 44, 54
SCI 126, 132–3, 137 THI 83
carrera 20, 28, 50, 52 Diuréticos
Concentración y atención renal 68
MS 215 Mareo
PD 152 PD 143, 177
accidente cerebrovascular 5, 11, 19, 30, 46–7 THI 81
THI 62, 86–7, 104 Dopamina 146, 169
Coning 63–4 Dorsiflexión
Contracturas 94-5, 97 PD 147, 180
MS 192, 216, 219 SCI 123, 136
PD 153, 170, 174, 179 accidente cerebrovascular 5, 10, 14–15, 18, 31, 35–6
SCI 113, 114, 120, 128 THI 80, 95
accidente cerebrovascular 9–10, 16–17, 27, 46, 95 Vendaje
THI 94-5, 97 MS 189, 193, 203
Enfriamiento 198 PD 143, 149, 152, 171, 173–4, 179,
Co-proxamol 144 181
Cuerpo calloso 58 LIC 109, 117, 119
Tos carrera 31, 34
LIC 112-13, 122 THI 62
THI 60, 65, 68–70, 73 Conducción
Craneotomía 4 MS 189
Crioterapia 198, 199, 207 PD 143, 170
Índice acumulado de enfermería y afines SCI 109, 120
Literatura de salud Músculos estabilizadores dinámicos 26, 31
(CINAHL) 93, 95, 99, 101 Disartria 61–2
Página 245
Disfagia 5 PD 152, 155–6, 163, 169, 182

Dispraxia 4–5 SCI 107, 109, 111, 119
golpe 3, 5–6
mi rehabilitación temprana 8–9, 11, 17–19,
Medias elásticas 116 24-5
Codos rehabilitación posterior 44–5, 48, 51–4
MS 199 THI 58, 61–2, 82–3
PD 160 rehabilitación 77–9, 82–3, 84,
SCI 114, 115 87–8, 104
carrera 10, 13, 27, 34 Fibras de contracción rápida 130
THI 60, 61, 81 Fatiga 202–4
Estimulación eléctrica MS 188, 194–8, 201–4, 206–7, 214,
MS 198–9, 201–2, 207 216, 220-3
golpe 35 PD 143–4, 146, 170, 182
EMG (electromiógrafo) THI 85–6
LIC 135–6 Comentarios 158–9
golpe 7, 50 MS 202
Empleo PD 156, 158–9
MS 188, 189, 214, 216 accidente cerebrovascular 7–8, 18, 26, 53
SCI 109 THI 104
Movimientos en bloque 153, 160 Pies
Tubo endotraqueal 67, 68, 70–1 MS 189, 190, 201, 217
Medio ambiente PD 151, 162
MS 193, 194, 204, 216 SCI 115, 123, 124, 133
PD 163 accidente cerebrovascular 4–5, 13, 15, 26, 31–6, 49–50, 53
accidente cerebrovascular 8–9, 14, 26, 33, 43, 48, 51 THI 101
Efedrina 116 Habilidades motoras finas 173, 174, 179
Tolerancia al ejercicio 19 Accesorios e incautaciones 59, 64
golpe 5, 19, 30 Fijación
THI 86 MS 189, 190
Escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS) accidente cerebrovascular 27, 28, 31–3
205, 206 Flexibilidad 153, 159
Extensor radial del carpo 111 MS 212
Extensor hallux longus 123 PD 145–9, 153–5, 157–64, 170, 173,
Apertura de ojos 59–61, 79, 82 176–7, 180
Alimentación y nutrición
MS 189, 193, 195, 197, 203–4
F
PD 149, 152, 179
Expresiones faciales 180 LIC 108–9
PD 144, 149, 180 carrera 5, 31, 34, 37
Caídas THI 58
MS 188, 194, 203 Pie caída 201
PD 143, 148–54, 161–3, 170–2, 175, Paradigma de uso forzado 8, 21, 25
178, 180 Escala Frankel 111, 112, 122, 129
golpe 13 Prueba de Fugl-Meyer 8
Familiares y amigos 82–3 Medida de independencia funcional
MS 206, 214, 222 (FIM)
Página 246
I NDEX 233
MS 205, 206, 207, 215 Cuestionario de evaluación de salud 204

LIC 108, 127 Escala de calidad de vida relacionada con la salud
Prueba de alcance funcional 148, 172 (CVRS) 207
Ritmo cardiaco
sol MS 203
Gabapentina 198 PD 182
Marcha 85, 134–6, 172–3, 178–9 golpe 11, 19, 53
MS 194, 201–3 THI 64
PD 149, 151, 158–8, 162, 171–3, Filtros de intercambio de calor y humedad 68
177–9, 182 Golpe de talón 151, 162, 172, 179
LIC 134–6 Osificación heterotópica 81
carrera 36, 43, 53 Funciones superiores
THI 85 MS 215
ver también caminando THI 87, 102
Músculos gastrocnemios Caderas 95
MS 199 MS 189, 190, 219
carrera 10, 14 PD 144, 154, 157–8, 160, 162, 172,
Cuestionario de salud general 205 176, 180-1
Glasgow Coma Scale 58, 79–80 LIC 119, 120, 123–4, 128, 133
Glúteo mayor 14, 35 accidente cerebrovascular 5, 10–11, 13–15, 18–19, 26,
El establecimiento de metas 29, 31–2, 35–6
MS 202, 205, 207, 213–15 THI 60–1
PD 145, 151, 157, 183 ver también pelvis
LIC 110-11, 117, 120, 126 Escala Hoehn y Yahr 150
accidente cerebrovascular 13, 44–5, 48–9, 50, 52 PD 143, 148–9, 150, 171–2, 180
THI 83–4 Hidrocefalia 58, 79
Órganos tendinosos de Golgi 199 Hipercapnia 63
Goniometría 173, 215 Diuréticos hiperosmolares 64, 68
Terapia grupal para la EP 182 Hiperreflexia 132
Hipertonía e hipertonicidad.
H MS 194, 196, 198–200, 223
carrera 10, 46, 50
Isquiotibiales
THI 80
MS 189, 198, 199, 200
Hiperventilación 64
PD 147
Hipocinesia 149
SCI 124, 133
Hipotensión
golpe 14
PD 175
Manos y dedos
THI 63, 70
PD 143–4, 148, 149
Hipotonicidad 196
LIC 108, 114–15, 132
Hipoxemia 63
accidente cerebrovascular 10–11, 16–18, 27, 31–4, 36–7,
Hipoxia 63, 67
48-9
THI 60, 100 yo
Control de la cabeza 82
LIC 116, 118, 124 Músculos iliopsoas 14
Espirometría de incentivo 112
accidente cerebrovascular 11, 13, 16, 28–9, 31
Infección 9, 65, 68, 73, 111, 113, 203
THI 60, 61, 82
Página 247
Infraspinatus 16
METRO
Unidades de cuidados intensivos 28-30, 59
accidente cerebrovascular 3, 28-30
Malleolus 59, 60, 95, 97–8
THI 58, 59, 97 Mandíbula 58–9, 61
manejo respiratorio 64, 66–7,
Guía manual 8, 12-15, 32
69, 72, 74 Hiperinflación manual 66–7
Terapia intensiva 101–4
THI 65, 66–7, 69–71
MS 188, 201, 206, 222 Presión arterial media (PAM)
accidente cerebrovascular 8, 43, 45, 52, 101–2
63–4, 66–7, 60
THI 101–4 Medline 93, 95, 99, 101
Músculos intercostales 112
Memoria
Respiración con presión positiva intermitente MS 215
(IPPB) 112-13
PD 152
Presión intracraneal golpe 47
accidente cerebrovascular 3, 9, 11, 28–9, 44
THI 62, 86–7, 104
THI 58–9, 63–70, 74, 79, 86 Microatelectasia 9
Derivación intrapulmonar 69
Orientación de línea media
Intubación SCI 108
accidente cerebrovascular 3–4
accidente cerebrovascular 4, 13–14, 28, 31–3
THI 58, 61, 65, 69 Escala de calificación mínima de discapacidad
Inervación ipsolateral 52
(MRD) 207
Motivación
K
MS 193, 204, 222
Las rodillas PD 149, 155, 183
MS 188, 190, 194, 219 accidente cerebrovascular 44–5, 50–3
PD 144, 154, 160, 172, 176, 180 Escala de evaluación motora 13, 18
SCI 120 Control motor 133–4
ictus 11, 13–15, 18–19, 29, 36 MS 197, 207
THI 81, 95 SCI 122, 129, 132–4, 135–6
Escala de estado expandida de Kurtzke 207 ictus 8–9, 12, 19–20, 24, 26, 44–5
Escala de sistemas funcionales Kurtzke 205 THI 82
Modelo de aprendizaje motor 47, 85
L Planificación del motor 148, 154, 160, 170
Latissimus dorsi músculos 5, 34, 61 Esclerosis múltiple (EM) 188–90
Aprendizaje no uso 25, 37 tratamiento y manejo 191–211,
Piernas 212–26
MS 188–90, 200, 215, 218–19, 221, Escala de calidad de vida de esclerosis múltiple
223 (MSQOC) 207
LIC 107–8, 115, 123–4, 128, 132 Desequilibrio muscular
MS 200, 218
accidente cerebrovascular 4, 6, 10–11, 14–15, 18–19, LIC 123, 129, 130, 132
26–7, 29–31, 34–6
THI 60–1, 99–100, 102, 104 golpe 16
Escapulas elevadoras 200 THI 81–2
Técnica de laminación de registro Longitud muscular
SCI 112 MS 189, 190, 218
accidente cerebrovascular 28–9 PD 170, 173
Colapso pulmonar 69, 107, 113 LIC 115, 124, 130, 134
Página 248
I NDEX 235
accidente cerebrovascular 8, 10–11, 14, 16, 33, 46 Correa Palmar 108

THI 61 Osificación paraarticular (PAO) 115
Terapia miofacial 28 Parálisis 65
Miositis osificante 11 accidente cerebrovascular 3–4, 9
Miotomo 108 THI 59, 64, 65, 66, 68–71
Íleo paralítico 113
norte Paraparesia 188, 218, 222
Nagi modelo 192, 194, 205, 207 Paresis 6
Cuello Enfermedad de Parkinson (EP) 143–4
LIC 114-16, 118, 129 tratamiento y manejo 145–68,
carrera 10, 13, 29, 34 169–87
THI 94 Movimientos pasivos 34–5
Neophrem 35 MS 218
Nifedipina 174 PD 179
Escala de discapacidad de la Universidad Northwestern SCI 107, 113–15, 129
174 ictus 28–9, 31–5, 49
THI 64, 94–5, 97
O Musculos pectorales
pectorales 4, 16, 200
Terapia ocupacional
pectoral mayor 5, 10, 61
MS 203–4, 205, 220
pectoral menor 61
PD 173, 179, 181
Pelvis 81, 85
SCI 125
MS 189, 190, 219
accidente cerebrovascular 47–8, 53
PD 148, 151, 157, 162
THI 86
LIC 123, 128, 129, 131
Edema 189, 216, 217
accidente cerebrovascular 13, 30–1, 34, 36
Cadena cinemática abierta (OKC) 26, 33
THI 60, 61–2, 81, 85
Donación de órganos 59, 72
ver también caderas
Ortesis 53, 202, 204
Percussion 9, 68–9, 70
Osteoartritis 95
Base de datos de evidencia de fisioterapia
Osteoporosis
(PEDro) 93, 95, 99, 101
MS 218–19
Fascia plantar 5
SCI 120
Flexión plantar
Marco de pie Oswestry 218–19
SCI 130
Escala Oxford 123, 127 carrera 10, 14, 18, 53
Saturación de oxígeno 59, 68
THI 79–80, 94–5, 97
Terapia de oxigeno Plantargrade
SCI 107 golpe 10
THI 59, 64, 66, 67, 70, 72 THI 60, 62, 80
Plasticidad 26
PAGS
Neumonía 65, 66
Dolor 17, 80-1, 146 Posicionamiento 9–11, 28–9, 65–6, 127–9,
MS 188–9, 192, 195–6, 198–200, 131–2
215-20, 222 MS 218, 221
PD 144, 145, 146, 152, 162, 173, 179 LIC 127–9, 131–2
LIC 108, 111, 113, 116, 129 accidente cerebrovascular 4, 9–11, 17, 25, 28–9, 46
accidente cerebrovascular 4–5, 16, 17, 34–5 THI 65–6, 67, 69, 71, 73–4, 80–1, 94,
THI 73, 80–1, 82, 84 97
Página 249
Presión espiratoria final positiva (PEEP) Calidad de vida 151–2

64, 67, 70 MS 191, 197, 204–5, 216
Músculos crurales posteriores 130, 135 PD 147, 151–2
Tibiales posteriores 80 PDQ39 cuestionario 151–2
Ajustes posturales carrera 45, 50
PD 151
accidente cerebrovascular 11, 13–14, 18, 53 R
Drenaje postural 9, 68–70, 112 Rango de movimiento 11, 113–16
Respuestas posturales
cervical y espalda 173
PD 153–4
instrumentos de rango de movimiento 173
carrera 44, 46, 48, 49, 52
MS 196, 199, 203, 214, 218–19
Postura 117-18, 153-4, 171, 176-7, PD 144, 153, 159, 170–4, 178–81
189, 219–21
LIC 108, 111–12, 113–18, 123–4,
PD 144, 148–51, 153–4, 157–8,
126, 129–30, 132–3
170–2, 175–9
accidente cerebrovascular 4, 6, 11, 27–35, 46, 48
MS 189, 200–2, 214, 216, 218–21
THI 59, 61, 79–80
LIC 108, 115, 117–18, 123–4
Alcanzando
accidente cerebrovascular 24, 26, 44, 46, 48–50, 53
MS 196
THI 60, 79–81, 85 PD 148, 151, 161, 172, 177
Áreas de presión o llagas 97–9
SCI 134
MS 192, 220
accidente cerebrovascular 8, 11–12, 13–14, 18–20, 27, 48
LIC 108, 117, 119
THI 99–101
golpe 5, 28
Hiperexcitabilidad refleja 9–10
THI 70, 94, 95, 97–9
Relajación 159
Equipos de alivio de presión 97–9, 220
MS 197, 199
Ejercicios de resistencia progresiva.
PD 159, 179
MS 201
Discapacidad residual
PD 177, 180, 181, 182
SCI 126
Propiocepción
THI 78, 87
MS 194, 197 Función respiratoria 9, 29, 30, 63–76,
PD 170, 180
111–13, 174, 181–2
LIC 108, 124, 135
MS 192, 217
accidente cerebrovascular 7, 27–8, 31–3, 36, 47, 49
PD 146, 153, 174, 181–2
Facil neuromuscular propioceptiva
LIC 111-13, 117, 122, 126
ción (PNF)
accidente cerebrovascular 3–4, 9, 11, 28, 29, 30
THI 94-5, 97
THI 59–61, 63–76
Problemas de próstata 144
Infección del tracto respiratorio 65, 68, 73
Protrombina 107
Artritis reumatoide 113, 203
Psoas major 14
Romoides 4, 16, 200
Ajuste psicológico a la enfermedad
Costilla elástica 9
Escala 204 Rivermead Motor Assessment Scale 45,
Ptosis 62
215
Pirexia 59, 65, 73, 79
Camas giratorias 66, 107, 112, 122–3,
126–7, 129
Q
Manguito rotador 16
Cuádriceps 14–15, 162
Page 250
ÍNDICE 237
Fumar 65, 143

S Consideraciones sociales 87–8
Sarcomeres 10, 16 MS 188, 192–5, 197, 201–2, 215
Escápulas 33, 200 PD 170
Escoliosis 189 SCI 107, 109, 111, 119
Sedación carrera 24, 44, 50, 54
accidente cerebrovascular 3–4, 9 THI 77–8, 87–8
THI 58–9, 64–71, 73, 79 Servicios sociales 188, 194, 195, 214
Indicaciones sensoriales 158 Músculos del sóleo 10–11, 14, 130
Tratamiento sensorial para el accidente cerebrovascular 37 Reorganización somatotrófica 52
Serrato músculo anterior 16, 26 Distonía espástica 132
Disfunción sexual 194, 216 Espasticidad 198–200, 216–17
SF 36 205, 207 MS 191–3, 195–6, 198–201, 207, 214,
Sharpe Sway Unidad 172 216-17, 219-22
Fajas de hombro LIC 123, 127–8, 130, 132–5
MS 189, 201 accidente cerebrovascular 7, 12, 27–8, 30–3, 46
PD 173 Movilizaciones inhibitorias específicas (SIMS)
LIC 117, 118, 129 48-9
carrera 5, 27, 48, 52 Habla
THI 60–2, 71, 80–2, 84 PD 144, 149, 152, 181
Hombros 116 accidente cerebrovascular 4–5, 30
MS 189, 190, 200 THI 61–2
PD 148, 150, 160, 180 Terapia del habla y lenguaje
LIC 108, 115, 116, 118, 119 carrera 4, 12, 30, 47
ictus 16–17, 28, 31, 33, 34–5 THI 61, 74, 86
THI 94, 97 Lesión de la médula espinal (LME) 107–9, 122–4,
Efectos secundarios de la medicación 175 219
MS 217 lesión completa C6 107–9, 110–21
PD 170, 175 C7 incompleto 122–4, 125–39
Sinemet Plus 144, 175 Neuronas espinales 129
Sentados 11–12, 13–14, 99–101, 189, Choque espinal 122–3, 127, 129
219–21 Férulas 129–31
MS 189, 196–7, 216, 218, 219–21 LIC 114–16, 118, 126, 129–31, 133,
LIC 115, 116–20, 124, 132 136
accidente cerebrovascular 4, 8, 10–14, 25–6, 30–6, 48–9, carrera 10, 14, 27, 30, 35
52, 99–100 THI 79–80, 94, 102
THI 61, 71, 99–101 Esputo y secreciones
Sit-to-stand 15, 161–2 golpe 9
MS 190 THI 59, 65, 68–74
PD 144, 149–51, 157–8, 161–3, 174, Escalera
177, 180-1 PD 143, 151, 181
SCI 124 SCI 124, 135
accidente cerebrovascular 7, 12, 15, 19–20 De pie 11–12, 14–15, 30, 35–6, 81,
Tracción del cráneo 107, 122–3, 126–7 190, 218–19
Caricias lentas 198, 199 PD 144, 147, 149–50, 157, 171–2,
Fibras de contracción lenta 128, 130 181
Page 251
MS 189, 190, 218–19

tratamiento 197, 203, 216, 218–19, T
222, 223 Taquicardia 59, 73, 79
LIC 109, 120, 124, 133 Taquipnea 73
accidente cerebrovascular 4, 11–12, 14–15, 30, 35–6, 48Temazepam 144, 175
rehabilitación temprana 7, 10-15, Tenodesis grip 108, 114, 119
18–19, 26–7, 29–36 Teres músculos
THI 60, 61, 71, 81
teres mayores 5, 61
ver también sit-to-stand
menor de 16 años
Fortalecimiento de los músculos 118, 200–2
Theraband 16
MS 196, 200–2, 208, 218, 223
Tercer nervio craneal 58, 64, 79, 86
PD 160, 173, 176–7, 179–80
Tibial músculo anterior 10, 123, 201
SCI 112, 114–16, 118, 133
Prueba cronometrada 'Up and Go' 172
accidente cerebrovascular 27, 31–2
Tinazidina 217
Estiramiento 94–7
Tono
MS 196, 198–200, 207, 218
MS 189–90, 194–6, 199–200, 202,
PD 159, 176, 179
216, 218
LIC 115, 120, 128, 130, 134–5
LIC 108, 111, 115, 120, 122–4, 127,
carrera 11, 16, 46, 199
129–35
THI 80, 94–7, 104
carrera 31, 46
Longitud de zancada
THI 59–61, 71, 73, 81
MS 202
Pieza en T 59
PD 151, 162, 172–3, 178
Traqueotomía 59, 72–4
golpe 53
Traslados 133
Carrera 3–6, 7–23, 24–42, 43–57, 132,
MS 189–90, 194, 196, 203–6, 217,
134
221
atrofia 130
contracturas 9–10, 16–17, 27, 46, 95 PD 161
terapia intensiva 8, 43, 45, 52, 101–2 LIC 109, 117–20, 124, 133
equilibrio sentado 99–100 golpe 5, 31
estiramiento 11, 16, 46, 199 THI 62
Stroke Association 54 Trapecio 5, 61
Hemorragia subaracnoidea 58, 79 Lesión traumática en la cabeza (THI) 58–62,
subluxación 35 199, 219
Tendinitis subescapular 108, 113, 116 rehabilitación 77–91, 92–106
succión 67–8 manejo respiratorio 63–76
golpe 9 Cinta de correr entrenamiento 135, 174
THI 61, 65, 67–8, 69–70, 72–4 Temblor 155
Pensamientos suicidas 188 PD 143, 148–50, 155, 170–1
Axones supraespinales 129 Tríceps 16, 46, 50, 108, 111, 114
Músculos supraespinosos 16, 35 Movimientos trucos 114
Cirugía Rollo en T 128, 221
SCI 115 Tronco 160
accidente cerebrovascular 3–4, 28–30 MS 189–90, 195–6, 198, 200–1, 218,
THI 58–9, 81 220
Tragar 4, 30, 61 PD 148, 157–8, 160, 161, 172–3,
176–7, 180
Page 252
I NDEX 239
LIC 108, 123–4, 128, 131–2 PD 143, 146–52, 155–8, 162–3,

accidente cerebrovascular 4, 13, 15, 26–7, 29–37, 48, 52 174–5, 177–9, 182
THI 59–60, 61, 80–1, 85 SCI 124, 134–6
distancia de seis minutos 146–7, 149, 150
U accidente cerebrovascular 5–6, 20, 26, 29, 31, 36, 50–1,
Escala de calificación unificada de la enfermedad de Parkinson 53
(UPDRS) 147, 148, 149 THI 62, 95, 102
Problemas del tracto urinario 108, 203 ver también andar
Lavado y baño 162
V MS 189
PD 149, 152, 162, 174, 181
Ventiladores y ventilación.
LIC 108–9
SCI 113
carrera 31, 48
accidente cerebrovascular 3–4, 9, 30
Escala Webster Rating 171
THI 58–9, 65–7, 69–73
Sillas de ruedas 116–20, 132–3
Drenaje ventricular 58, 64 MS 188–90, 194–7, 200, 202–5, 217,
Sistema vestibular
219–20, 222
PD 170, 171–2, 177–8
PD 150
golpe 28, 37
LIC 108–9, 111, 116–20, 124, 126,
THI 81
132-3, 134
Reflejo vestibulo-ocular (VOR) 171–2,
accidente cerebrovascular 4–5, 18, 31
178
Muñecas
Vibraciones 68–9
MS 199
golpe 9
SCI 108
THI 65, 67, 68–9
accidente cerebrovascular 4, 17-18
Visión
THI 60
carrera 28, 32
THI 86 X
W Rayos X 65, 71, 112
Caminar 36, 134–6, 162–3, 178–9, 222

MS 188–90, 201–2, 205, 213–14,
216-17, 222

Fisioterapia Neurológica Practica Basada en La Evidencia PDF

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29/11/2019 Perdiz cuarta

Cecily Partridge PhD

Universidad de Kent en Canterbury

C HRISTINE B ITHELL , Universidad de Kingston , S USAN E DWARDS , últimamente

J ENNIFER F REEMAN , Universidad de Plymouth

© 2002 Whurr Publishers Ltd

Publicado por primera vez en 2002 por

Esta publicación se vende sujeta a las condiciones que deberá

Catalogación de la Biblioteca Británica en los datos de publicación

Un registro de catálogo para este libro está disponible en inglés.

ISBN 1 86156 225 X

Impreso y encuadernado en el Reino Unido por Athenaeum Press Limited,

S ECCIÓN 1 : Neurología de incidente único 1

Informe del caso: Sra. LM - un paciente con un derrame cerebral 3

Paulette van Vliet

Informe del caso: Sr. ND - un paciente con 58

Informe del caso: Sr. SP - un paciente con completa 107

Tratamiento y manejo 110

Informe del caso: Sr. PL - un paciente con incompleto 122

Tratamiento y manejo 125

S ECCIÓN 2 : Trastornos progresivos 141

Informe del caso: Sr. LH: un paciente con Parkinson 143

Tratamiento y manejo 1 145

Tratamiento y manejo 2 169

Karen Bridgewater y Margie Sharpe

Caso clínico: Sra. LW: paciente con 188

Tratamiento y manejo 1 191

Tratamiento y manejo 2 212

diferentes campos de neurología y de diferentes antecedentes filosóficos

A Basado en los resultados de una investigación sólida, citando los resultados de un

Sangrado de malformación arteriovenosa (MAV). Gran fronto-temporal izquierdo

Días 5-9: cirugía (día 5).

• Constantemente agitado e inquieto (posicionamiento óptimo y cuidado de las extremidades

Transferido a Ward (día 10)

• Asistir al gimnasio diariamente. Sentado por períodos cortos en silla de ruedas.

Transferido a la Unidad de Rehabilitación (día 33)

• Hemiplejia densa derecha.

Dado de alta (5 1 2 meses después del incidente)

• Brazo derecho densamente hemipléjico y no funcional.

Rehabilitación temprana de un derrame cerebral

P AULETTE VAN V LIET

la mecedora resultó en un mejor resultado en la prueba de Fugl-Meyer (Feys et

• La tarea a entrenar se analiza comparando el motor del paciente.

E ARLY R ehabilitación DE S Troke (1) 99

• El movimiento o parte de un movimiento que se evalúa inicialmente es

Algunos de los principios clave del entrenamiento motor son:

• Se alienta al paciente a ser un aprendiz activo en la rehabilitación.

Tratamiento y manejo: intervención temprana

La ventilación mecánica y la parálisis tendrán efectos adversos en las vías respiratorias.

Preservar la integridad del sistema musculoesquelético

En la primera etapa, cuando la Sra. LM estaba sedada e incapaz de moverse, yo

hiperexcitabilidad. La hipertonía, el aumento de la resistencia a la pasiva.

E ARLY R ehabilitación DE S Troke (1) 11

Ejercicios pasivos de rango de movimiento

Ejercicios lentos y pasivos de rango de movimiento, evitando cualquier movimiento enérgico en

descuidar ese lado. Determinaría del logopeda la mejor manera

Después de la transferencia a la sala

E ARLY R ehabilitación DE S Troke (1) 13

La práctica de pie continuaría diariamente, lo cual es importante tanto para

E ARLY R ehabilitación DE S Troke (1) 15

simulando soportar peso presionando firmemente a través del talón hacia

Sentarse a ponerse de pie

La biomecánica de sit-to-stand sería analizada de acuerdo con el