Лечение переломов

Основные принципы лечения переломов

1). Правильное оказание первой помощи.
2). Своевременная диагностика перелома (с обязательным рентгенографическим исследованием).
3). Ранняя репозиция костных отломков.
4). Надежная фиксация репонированных костных отломков до наступления сращения.
5). Проведение мероприятий, способствующих сращению костных отломков.
6). Комплексное функциональное лечение.

Первая помощь при переломах

Первая помощь при переломах заключается в выполнении транспортной иммобилизации. Если этого не
сделать, то возможно развитие травматического шока, вторичных кровотечений, вторичного смещения отломков,
превращения закрытого перелома в открытый. При кровотечении проводят его временную остановку. При от-
крытых переломах на рану накладывается асептическая повязка.
Для профилактики травматического шока выполняется обезболивание (промедол, пантопон подкожно).
После этого необходимо доставить больного в лечебное учреждение.

Репозиция костных отломков

Выделяют одномоментную и постепенную репозицию.
1). Одномоментная репозиция перелома проводится как можно раньше, до развития отека. Сопоставление
костных отломков осуществляется либо вручную, либо с помощью специальных аппаратов (Иванова, Со-
коловского). Это закрытая репозиция. По определенным показаниям выполняется сопоставление костных
отломков оперативным путем - открытая репозиция ("кровавая").
Необходимым условием успешного репонирования отломков является анестезия области перелома и
расслабление мышц этой зоны.
Противопоказания для одномоментной репозиции:
1). Шок,
2). Декомпенсированная кровопотеря
3). Жизненная необходимость проведения оперативного вмешательства по поводу травмы органов живота и
груди, а также по поводу внутричерепной гематомы.
В этом случае используется временная лечебная иммобилизация перелома с помощью гипсовой лонгеты
или простейших аппаратов для чрезкостного остеосинтеза.
Постепенная репозиция отломков проводится методом скелетного вытяжения или с помощью внеочагового
компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Правильность сопоставления костных отломков обязательно контролируется рентгенологически.

Фиксация костных отломков

После репозиции, а также в тех случаях, когда смещения не было вовсе, осуществляется фиксация
перелома, которая заключается в длительном удержании отломков в состоянии адекватного сопоставления.
При этом обеспечивается неподвижность и хороший контакт отломков, а также возможность активных движений
конечности для предупреждения атрофии мышц и расстройств кровообращения. В зависимости от ис-
пользуемого способа удержания отломков в репонированном состоянии выделяют четыре метода лечения
переломов: гипсовыми повязками, постоянным вытяжением, внутриочаговым остеосинтезом металлическими
конструкциями и внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом.
Лечение переломов гипсовой повязкой
Широкое распространение имеет иммобилизация перелома гипсовыми повязками. Для этого используются
беспрокладочный гипсовый материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой.
Предпочтение отдается лонгете, круговую гипсовую повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только
в стационаре.
После наложения гипсовых повязок больные должны ежедневно осматриваться врачом даже в условиях
поликлиники.
Противопоказаниями для применения гипсовых повязок являются наличие флегмоны в области перелома, в
том числе анаэробного происхождения, и выраженный отек тканей.
В ряде случаев используются повязки из термопластического материала. Главным их преимуществом
является быстрое затвердевание, гигиеничность (можно мыть) и легкость самой повязки.
Несмотря на очевидную простоту, доступность и достаточную надежность фиксации отломков. что в
совокупности определяет преимущества этого метода лечения переломов, на практике нередко наблюдается ряд
серьезных осложнений. Среди них необходимо отметить вероятность смещения костных отломков при
купировании отека мягких тканей в области перелома. При прогрессировании отека возможно сдавление тканей
с последующим развитием пролежней в области костных выступов, ишемии и гангрены конечности.
Другим опасным осложнением рассматриваемого метода лечения является венозный тромбоз с нарастанием
посттравматического отека и возникновение тромбоэмболии. Кроме того, длительное обездвиживание
конечности приводит к атрофии мышц и к нарушению двигательной функции ноги или руки вследствие
тугоподвижности суставов вплоть до развития контрактуры.
Необходимо помнить, что нет ничего тяжелее, чем потеря конечности из-за плохо наложенной повязки.
Больной после наложения гипсовой повязки до ее окончательного высыхания должен быть под
постоянным медицинским контролем. Нельзя пренебрегать жалобами пациента, которые нужно принять к
сведению" [Охотский В.П.. 1997].
Скелетное вытяжение
Классическим консервативным методом лечения переломов является постоянное липкопластырное и
скелетное вытяжение. В первом случае тяга осуществляется с помощью лейкопластырных лент, крепящихся к
коже. Накожное вытяжение применяется, когда для удержания отломков не требуется больших усилий чаще всего
у ослабленных больных.
Более удобным и надежным считается вытяжение с помощью груза, прикрепленного к металлической
конструкции (спица, гвоздь), проведенной через кость или крепящейся к ней скобе. Такой метод лечения получил
название скелетного вытяжения.
Принципиальным совершенствованием метода скелетного вытяжения является использование в
приспособительной системе пружины-демпфера [Митюнин И.К., 1966: Ключевский В.В., 1982]. С ее помощью
существенно уменьшаются перепады силы тяги груза при движениях конечности. В результате значительно
лучше сохраняется стабильность репонированного стояния костных отломков и появляется возможность ранней
двигательной активности конечности. Такой способ получил название демпферированного скелетного
вытяжения. Его относят к функциональным методам лечения переломов.
Среди показаний к применению постоянного вытяжения выделяют нестабильные переломы плечевой
кости, голени и бедра, когда используемая после одномоментной репозиции гипсовая повязка не обеспечивает
идеальной фиксации отломков. Среди стабильных переломов скелетным вытяжением необходимо лечить в тех
случаях, когда имеется выраженный нарастающий локальный отек тканей.
Постоянное вытяжение противопоказано при наличии больших зон повреждения мягких тканей,
главным образом, мышц, при воспалительном процессе в области перелома и в месте проведения спиц, при
некритическом поведении больного в случаях опьянения, психоза или других психических нарушений. Кроме
того. относительным противопоказанием использования постоянного вытяжения считается отсутствие
передвижного рентгеновского аппарата.
Лечение вытяжением проводится с помощью специальных лечебных шин. устанавливаемых на постели
со шитом (шина Бёлера для нижних конечностей) или фиксируемых к туловищу больного (абдукционная шина
для верхних конечностей). Конечность укладывается на шину в среднефизиологическом состоянии,
обеспечивающем равновесие мышц антагонистов (их одновременное максимальное расслабление).
Скелетное вытяжение проводится под местной анестезией. После обезболивания области перелома с
помощью дрели через кость проводится металлическая спица (например, через пяточную кость - при переломах
голени или через верхний метафиз - при переломе бедра). Спица натягивается скобой. за которую через леску и
блок подвешивается груз, осуществляющий тягу по продольной оси сломанной кости. Для ликвидации смещений
отломков под углом и по ширине рекомендуется использование бокового скелетного вытяжения.
В процессе лечения перелома методом скелетного вытяжения выделяют три фазы.
Репозиционная фаза длится до 3 суток. В это время осуществляется постепенное репонирование
костных отломков, которое обязательно контролируется рентгенологическим исследованием. В течение
последующих двух-трех недель отломки удерживаются в состоянии репозиции и данный период получил
название ретенционной фазы лечения. С момента появления первых признаков костной мозоли до достижения
достаточной консолидации констатируется третья фаза - репарационная. Она длится до 4 недель и по ее
завершении скелетное вытяжение прекращается.
Среди положительных сторон постоянного вытяжения следует отметить:
1) легкость осуществления метода, простоту в обучении и техническом оснащении:
2) возможность визуального наблюдения за областью перелома и конечностью в целом:
3) доступность обследования с помощью специальных методов исследования:
4) возможность проведения раннего функционального лечения и физиотерапии.
Наряду с этим. нельзя забывать о недостатках постоянного вытяжения. Наиболее частым является
инфицирование тканей в месте введения спицы и возникновение спицевого остеомиелита. Относительная
подвижность конечности создает возможность смешения отломков. При лечении постоянным скелетным
вытяжением больной находится длительное время в вынужденном нефизиологическом положении. И. наконец.
громоздскость применяемой аппаратуры затрудняет транспортировку больного, существует трудоемкость обслу-
живания пациента, а также затруднения при физиологических отправлениях и при проведении гигиенических
мероприятий.

Очаговый остеосинтез
При открытой репозиции фиксация костных отломков осуществляется оперативным путем, когда
металлические конструкции проводя через зону перелома. Такой способ лечения получил название очагового
остеосинтеза. В зависимости от расположения конструкции по отношению к кости выделяют интраоссальный и
экстраоссальный остеосинтез.
Интраоссальный очаговый остеосинтез предполагает использование стержней, штифтов или спиц, которые
вводятся в костномозговой канал. Используемые конструкции изготавливаются из различного металла.
Перспективными считаются титановые стержни. Этот материал прочен, не подвергается коррозии. В то же время
такие стержни можно моделировать в соответствии с имеющимися костными изгибами. благодаря чему метод
лечения приобретает физиологичность.
Используя титановые стержни, предложена разновидность очагового остеосинтеза, которая получила
название напряженного. Суть его заключается в том. что для фиксации отломков применяется два стержня,
выгнутые в противоположные стороны. При этом напряжение одного согнутого стержня противодействует
напряжению второго стержня, согнутого в противоположную сторону. Таким образом наращивается прочность
удержания костных отломков в репонированном состоянии.
Этот способ фиксации отломков имеет ряд преимуществ перед другими методами лечения. При нем нет
сдавления тканей и массивного повреждения надкостницы. Данный способ прост в техническом исполнении, а
прочное удержание репонированных отломков такими металлическими конструкциями не требует
дополнительной фиксации области перелома.
 Вместе с тем. интраоссальный остеосинтез обладает существенными недостатками. Среди них в первую
очередь необходимо указать высокую травматичность манипуляций, которая чревата развитием шокового
состояния. По этой же причине возможно возникновение жировой эмболии. При присоединении инфекции
развивается остеомиелит, и воспалительный процесс распространяется по кости на большом протяжении.
Очаговый остеосинтез может осуществляться также с помощью экстраоссально располагающихся винтов,
пластин или комбинации этих металлических конструкций. Такой остеосинтез иногда называют
экстраоссальны.м остеосинтезом.
Для остеосинтеза винтами (внутренний остеосинтез) используют кортикальные, спонгиозные,
маллеолярные и мини-винты. Кортикальные винты показаны для остеосинтеза диафизарных переломов, при
которых имеется длинная косая его линия (длина ее в 2 раза и более, чем диаметр кости). Спонгиозные винты
предназначены для фиксации отломков при переломе мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, при
переломе шейки плечевой и бедренной кости и т.д. Маллеолярные винты применяются для остеосинтеза
перелома ключицы. лодыжки, плечевой кисти. Эти винты перспективны только в тех случаях, когда они
выполняют компрессирующую функцию. Рекомендуется свободное введение винта в ближайший отломок через
отверстие и вворачивание его в противоположный отломок посредством резьбы.
При косом переломе с большой его линией, а также при наличии значительных по размерам костных
осколков используется накостный остеосинтез. при котором фиксация фрагментов осуществляется с помощью
так называемых "серкляжных швов". В качестве укрепляющего материала применяется проволока, леска или
хромированный кетгут.
Экстраоссальный очаговый остеосинтез в ряде случаев осуществляется с помощью пластин, которые
крепятся на кости с помощью винтов. Предлагаемые промышленностью наборы для остеосинтеза содержат
пластины различного вида с круглыми или овальными отверстиями, прямой формы или в виде угла. крючка. Т-
образные. крестовидные и т.д.
К сожалению, этот метод остеосинтеза имеет ряд недостатков. которые ограничивают его использование, в
том числе трудность создания достаточной фиксации отломков, т.к. в силу физических нагрузок со временем
кость вокруг шурупов рассасывается. Это определяет дополнительное наложение гипсовых повязок при любых
накостных конструкциях. Кроме того, при данном методе лечения отсутствует аутоком-прессия и относительно
широко повреждается надкостница.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Внеочаговый компрессионно-дистракционный способ лечения предполагает фиксацию костных отломков с
помощью специальных аппаратов типа конструкции, которую разработал Г.А.Илизаров. Посредством этих
аппаратов обеспечивается прочный контакт (сжатие) и неподвижность отломков, а также возможность ранней
функциональной нагрузки конечности. Данный метод лечения используется при лечении различных переломов,
ложных суставов и остеомиелита. Он показан при разработке контрактур в суставах и для роста кости.
Важным условием применения этого способа с лечебной целью является необходимость постоянного
контроля хорошего натяжения спиц. благодаря чему достигается прочность конструкции и адекватное удержание
костных отломков в положении репонирования. Это обстоятельство в совокупности с определенными
трудностями освоения методики лечения составляют отрицательную сторону данного способа.

Восстановительное лечение
Достижение хороших результатов лечения переломов возможно лишь при ранней функциональной терапии,
которая заключается в активном сокращении мышц сломанной конечности с первых дней лечебных
мероприятий с помощью. главным образом, осторожного проведения общей лечебной физкультуры. Это лучше
обеспечивается при фиксации костных отломков компрессионными аппаратами и вытяжением. и хуже - при
иммобилизации перелома гипсовыми повязками.
Рациональное питание больного активно способствует консолидации. Для этого назначается калорийная
пища. богатая белками, витаминами, солями кальция, фосфора. Комплексное лечение в период реабилитации
включает разработку суставов, применение массажа, механотерапии, физиотерапии и ЛФК для восстановления
функции конечности.
Резюмируя краткий обзор различных методов лечения переломов, следует сказать, что для достижения
желаемого эффекта - консолидации области перелома, требуются условия, оптимизирующие регенерацию
костной ткани (таблица 1). К ним относят:
- хорошее сопоставление костных отломков,
- создание полной неподвижности отломков,
- сохранение целостности надкостницы,
- достаточное кровоснабжение области перелома.

Метод лечения Условия консолидации переломов

Полное Полная Достаточное Сохранение
сопоставление неподвижность кровоснабжение надкостницы
отломков отломков области перелома
Гипсовая ± _ +++ +++
повязка
Скелетное ± _ +++
вытяжение
Очаговый + + ___ __
остеосинтез
Внеочаговый + + + ++
остеосинтез