पॉलिसी अनुसूची/ Policy Schedule - National Mediclaim Policy

Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 240101
240101501910001471
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Code:
कार्यालय कोड /Office Code: 240101 9000142308
नाम /Name: Mrs Grishma N Thakkar
कार्यालय पता /Office Address: MUMBAI
Contact Number: 9869125201
DIRECT AGENTS BRANCHIII First Floor,
Satguru Darshan, Liberty Garden, Malad
Wes,t, Mumbai, - 400064.
State Code: 27 , Maharashtra
GSTIN: 27AAACN9967E1Z3
Contact Number: 22 28883404
Mobile Number:

ग्राहक आईडी /Customer ID:

ग्राहक का नाम /Customer Name: MAHESH K MANDHARE पैन /PAN: AGBPM8641E
9505563693
पता/ Address: 42/2133, MHB COLONY, GANDHI NAGAR, फोन /Phone:
BANDRA [EAST] DIST. : GREATER MUMBAI, MAHARASHTRA,
City: MUMBAI, District: GREATER MUMBAI, State:
MAHARASHTRA, PIN: 400051. ई-मेल /E-Mail: ms.mahesh71@rediffmail.com
Cell: 9820920940

पॉलिसी: 09/07/2019 के 00:00 से 08/07/2020 की मध्य रात्रि तक प्रभावी /Policy Effective from 00:00 hours, on 09/07/2019 to
midnight of 08/07/2020
कवर नोट संख्या और तिथि / Cover
प्रीमियम/ Premium ` 8,870.00 NA
Note Number and Date
CGST ` 798.00
SGST/UTGST ` 798.00
IGST ` 0.00 प्रस्ताव संख्या और तिथि/ Proposal 15070724010110000075 Dt. 15/05/2019
कम:जीएसटी_टीडीएस /
Number and Date
` 0.00
Less:GST_TDS
पुनर्प्राप्ति योग्य स्टाम्प
रसीद संख्या और तिथि/ Receipt
ड्यूटी ` 0.00
Number and Date
240101811910001962 Dt. 08/07/2019
/Recoverable Stamp Duty
पिछली पॉलिसी संख्या और समाप्ती 26110148148500002202 and Dt.07/07/2015
24010148158500002393 and Dt.07/07/2016
कुल /Total Amount ` 10,466.00 तिथि / 240101501610002285 and Dt.07/07/2017
Previous Policy Number and 240101501710002761 and Dt.07/07/2018
Expiry Date 240101501810002504 and Dt.08/07/2019
(Rupees Ten Thousand Four Hundred Sixty Six Only.)
बीमित व्यक्ति का विवरण/ Details of Insured Persons
संबंध बीमा राशि (`)
जन्म-तिथि/ आयु लिंग/
क्र.सं./ S.No
बीमित व्यक्ति का नाम/ Name of the Insured Person पेशा/ सीबीराशि/ Sum
/ Date of Birth Gen
Age RelationOccu der Insured(`) CB
pation Amount(`)
26/10/2002 Son 1,00,000.00
3 MAST.ATHARVA M.MANDHARE. M
16 Students 46,000.00
23/10/2005 Daughter 1,00,000.00
4 MISS. SHREYA M. MANDHARE F
13 Students 42,500.00

13/03/1971 Self
1,25,000.00
1 MAHESH K MANDHARE Company M
48 56,250.00
Employee
11/07/1972 Wife 1,00,000.00
2 MRS. REKHITA MAHESH MANDHARE F
46 Housewife 50,000.00
नामांकित विवरण /Nominee Details
नामांकित व्यक्ति का नाम/ Name of the Nominee बीमित व्यक्ति के साथ संबंध/ Relationship with Insured
MRS. REKHITA MAHESH MANDHARE - WIFE Friends and Others
टीपीए का विवरण/ TPA Details:MD INDIA HEALTH INSURANCE TPA PVT LTD - MUMBAI, Mezzanine floor, Ballard house, Adi Marzban
path, Ballard estate, Bearing CTS number 1185, Fort, Mumbai - 400001 Contact No : 22 - 22199104 Fax : 22 - 22199009 Email :
pune@mdindia.com.

Printed on 08/07/2019 by ID: 24010199 Page no: 1

प्रमाण-पत्र /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉलिसी संख्या/Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 240101
240101501910001471
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Details
कार्यालय कोड /Office Code: 240101 विक्रय चैनल विवरण/ Sales Channel Code:
9000142308
कार्यालय पता /Office Address: MUMBAI
DIRECT AGENTS BRANCHIII First Floor, नाम/ Name: Mrs Grishma N Thakkar
Satguru Darshan, Liberty Garden, Malad Contact Number: 9869125201
Wes,t, Mumbai, - 400064.
State Code: 27 , Maharashtra
GSTIN: 27AAACN9967E1Z3
Contact Number: 22 28883404
Mobile Number:
जिसकी गवाही में दिन/ माह /वर्ष को उपरोक्त उल्लेखित कार्यालय पते पर अधोहस्ताक्षरी को विधिवत अधिकृत किया जा रहा है उसके हाथ
निर्धारित किए जाएं। यह अनुसूची, संलग्न पॉलिसी, खण्ड, पृष्ठांकन और पॉलिसी शब्दों, जो कंपनी वेबसाईट https://nationalinsurance.nic.co.in
पर उपलब्ध है, को एक अनुबंध के रुप में एक साथ पढ़ा जाए तथा कोई भी शब्द या अभिव्यक्ति जिसके लिए यह विशिष्ट अर्थ पॉलिसी या अनुसूची
के किसी भी हिस्से में संलग्न किया गया हो, एक ही अर्थ वहन करेगा चाहे जहॉ भी उल्लेखित हो। यह आश्वासन दिया जाता है कि प्रीमियम चेक के
अस्वीकृति के मामले में, यह दस्तावेज स्वतः प्राथमिकता निरस्त हो जाएगी । /IN WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized
hereunto set his/ her hand at the office address mentioned above, this 08/July/2019.This schedule, the attached policy, the clauses, the
endorsements and policy wordings as available in the website https://nationalinsurance.nic.co.in shall be read together as one contract
and any word or expression to which the specific meaning has been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear the same
meaning wherever it may appear. It is warranted that IN CASE OF DISHONOUR OF THE PREMIUM CHEQUE, THIS DOCUMENT STANDS
AUTOMATICALLY CANCELLED 'AB-INITIO'

कृते नेशनल इन्श्योरेन्स कंपनी

लिमिटेड/ For and on behalf of National Insurance
Company Limited
स्टांप ड्यूटी
इंश्योरेन्सइंडियालिमिटेड Ombudsman Details: Shri S Viswanathan
Stamp
Insurance OmbudsmanOffice of the Insurance Ombudsman3rd FloorJeevan
Seva AnnexeS.V. RoadSantacruz(W)MUMBAI-400 054Fax : 022- Duty:
26106052Email ombudsmanmumbai@gmail.com,022-26106928. (` 0.25 )

अधिकृत हस्तात्क्षरकर्ता/ Authorized

Signatory

Signature Not Verified

Digitally signed by LALIT
KUMAR ALURIA
Date: 2019.07.08 14:33:53 IST
Location: India

Printed on 08/07/2019 by ID: 24010199 Page no: 2

 प्रमाण-पत्र /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉलिसी संख्या/Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 240101
240101501910001471
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Details
कार्यालय कोड /Office Code: 240101 विक्रय चैनल विवरण/ Sales Channel Code:
9000142308
कार्यालय पता /Office Address: MUMBAI
DIRECT AGENTS BRANCHIII First Floor, नाम/ Name: Mrs Grishma N Thakkar
Satguru Darshan, Liberty Garden, Malad Contact Number: 9869125201
Wes,t, Mumbai, - 400064.
State Code: 27 , Maharashtra
GSTIN: 27AAACN9967E1Z3
Contact Number: 22 28883404
Mobile Number:
ग्राहक आईडी/ Customer ID:
ग्राहक का नाम/ Customer Name:MAHESH K MANDHARE पैन/PAN:AGBPM8641E
9505563693
पता/Address:42/2133, MHB COLONY, GANDHI NAGAR, BANDRA फोन/Phone:
[EAST] DIST. : GREATER MUMBAI, MAHARASHTRA, शहर
/City:MUMBAI, जिला/District:,राज्य/State:MAHARASHTRA, पिन ई-मेल/ E-Mail:ms.mahesh71@rediffmail.com
/PIN:400051सेल/Cell:9820920940

पॉलिसी: 00:00hours, onसे प्रभावी09/07/201908/07/2020की मध्य रात्रि

प्रीमियम प्रमाण-पत्र/ Premium Certificate

(आयकर (संशोधन) अधिनियम, 1986 के तहत 80 डी के कटौती के प्रयोजन के लिए)/

(For the purpose of deduction u/s 80 d of Income Tax (amendment) Act, 1986)

This is to certify that .MAHESH K MANDHARE has paid `.10,466.00 Rupees.Ten Thousand Four Hundred Sixty Six Only towards premium for
Hospitalisation Insurance vide Policy no.240101501910001471 for the period from 09/07/2019 to 08/07/2020 by Instrument number
EASI2019070801273256 dated 08/07/2019. Premium`.8,870.00. CGST`.798.00. SGST`.798.00. IGST `.0.00. Payment received vide receipt
no.240101811910001962 dated 08/07/2019.

यह प्रमाणित किया जाता है कि .MAHESH K MANDHARE ने रूपये `.10,466.00 केवल दस्तावेज संख्या Ten Thousand Four Hundred Sixty Six दिनांकित
240101501910001471 के द्वारा 09/07/2019 से 08/07/2020 की अवधि के लिए पॉलिसी संख्या EASI2019070801273256 के माध्यम से अस्पताल में
भर्ती बीमा हेतु 08/07/2019 प्रीमियम का भुगतान किया है।
प्रीमियम /Premium `.8,870.00CGST`.798.00. SGST`.798.00. IGST `.0.00. रसीद संख्या के द्वारा भुगतान प्राप्त /Payment received vide receipt
no.240101811910001962दिनांकित/ dated08/07/2019.

कृते नेशनल इंश्योरेंस कंपनी लिमिटेड/

For National Insurance Company Limited

विधिवत रूप से अधिकृत प्राधिकरण/

Duly Constituted Authority

नोट : पॉलिसी को रद्द करने या प्रीमियम को प्रभावित करने वाले बीमा में किसी तरह के बदलाव के

Printed on 08/07/2019 by ID: 24010199 Page no: 3

 प्रमाण-पत्र /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉलिसी संख्या/Policy Number:
व्यवसाय स्त्रोत /Business Source: 240101
240101501910001471
जारीकर्ता कार्यालय/Issuing Office विक्रय चैनल विवरण/Sales Channel Details
कार्यालय कोड /Office Code: 240101 विक्रय चैनल विवरण/ Sales Channel Code:
9000142308
कार्यालय पता /Office Address: MUMBAI
DIRECT AGENTS BRANCHIII First Floor, नाम/ Name: Mrs Grishma N Thakkar
Satguru Darshan, Liberty Garden, Malad Contact Number: 9869125201
Wes,t, Mumbai, - 400064.
State Code: 27 , Maharashtra
GSTIN: 27AAACN9967E1Z3
Contact Number: 22 28883404
Mobile Number:
मामले में नए प्रमाणपत्र के जारी करने के लिए यह प्रमाण पत्र बीमा कंपनी को समर्पित करना
चाहिए।
Note: This Certificate must be surrendered to the Insurance company for issuance of fresh
certificate in case of cancellation of the policy or any alteration in the Insurance affecting
the premium

Printed on 08/07/2019 by ID: 24010199 Page no: 4

 TAX INVOICE

Invoice Serial No: 30142H9P00001471 Invoice Date: 08/07/2019

Details of Supplier:
National Insurance Company Limited.,
MUMBAI DIRECT AGENTS BRANCHIII First Floor, Satguru Darshan, Liberty Garden, Malad Wes,t, Mumbai, - 400064
State : 27 , Maharashtra
GSTIN No : 27AAACN9967E1Z3

Details Of Receiver : MAHESH K MANDHARE

Address : 42/2133, MHB COLONY, GANDHI NAGAR, BANDRA [EAST] DIST. : GREATER MUMBAI, MAHARASHTRA
City : MUMBAI,
District: GREATER MUMBAI,
State: MAHARASHTRA,
PIN: 400051.

Place Of Supply State : Maharashtra

State Code : 27
GSTIN No : NA

SAC Description of Discou Taxable CGST SGST/UTGST IGST

Total(`)
Code Service nt Value(`) Rate Amount(`) Rate Amount(`) Rate Amount(`)
Accident and health
997133
insurance services
8,870 0% 8,870 9% 798 9% 798 0% 0
TOTAL 8,870 8,870 798 798 0
Total Invoice Value (In figures) : ` 10,466
Total Invoice Value (In words) : Rupees Ten Thousand Four Hundred Sixty Six Only.
Amount of Tax Subject to Reverse Charge : No

E.&.O.E कृते नेशनल इन्श्योरेन्स कंपनी लिमिटेड/ For

and on behalf of National Insurance Company Limited

अधिकृत हस्तात्क्षरकर्ता/ Authorized Signatory

Printed on 08/07/2019 by ID: 24010199 Page no: 5