Вы находитесь на странице: 1из 1301

І

А
К
А
Д
Е
М
И
Я

Н
А
Р
О
Д
Н
О
Г
О

Х
О
З
Я
Й
С
Т
В
А

П
Р
И

П
Р
А
В
И
Т
Е
Л
Ь
С
Т
В
Е

Р
Ф
052
0
1
1
0
0
3
7
8

Н
Ермакова а
Светлана
Эдуардовна п
р
а
в
а
Ф х
О
р
Р у
к
М о
И п
и
Р с
и
О
В
А
Н
И
Е

Р
А
З
В
И
Т
И
Е
П
Р
О
Ц
Е
С
С
Н
О
-
О
Р
И
Е
Н
Т
И
Р
О
В
А
Н
Н
О
Г
О

У
П
Р
А
В
Л
Е
Н
И
Я

М
Е
Д
И
Ц
И
Н
С
К
И
Х

О
Р
Г
А
Н
И
З
А
Ц
И
Я
Х
С
п
е
ц
и
а
л
ь
н
о
с
т
ь

0
8
.
0
0
.
0
5

«
Э
к
о
н
о
м
и
к
а

у
п
р
а
в
л
е
н
и
е

н
а
р
о
д
н
ы
м

х
о
з
я
й
с
т
в
о
м

(
э
к
о
н
о
м
и
к
а
,
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я

у
п
р
а
в
л
е
н
и
е

п
р
е
д
п
р
и
я
т
и
я
м
и
,
о
т
р
а
с
л
я
м
и
,
к
о
м
п
л
е
к
с
а
м
и

с
ф
е
р
а

у
с
л
у
г
)
»

Д
и
с
с
е
р
т
а
ц
и
я

н
а

с
о
и
с
к
а
н
и
е

у
ч
е
н
о
й

с
т
е
п
е
н
и

д
о
к
т
о
р
а

э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
и
х

н
а
у
к

М
о
с
к
в
а
,

2
0
1
1

Содержание
В
В
Е
Д
Е
Н
И
Е
.
4
Р
а
з
д
е
л

1
.

Т
Е
О
Р
Е
Т
И
К
О
-
М
Е
Т
О
Д
О
Л
О
Г
И
Ч
Е
С
К
И
Е

О
С
Н
О
В
Ы

П
Р
О
Ц
Е
С
С
Н
О
-

О
Р
И
Е
Н
Т
И
Р
О
В

А
Н
Н
О
Й

С
И
С
Т
Е
М
Ы

У
П
Р
А
В
Л
Е
Н
И
Я

М
Е
Д
И
Ц
И
Н
С
К
И
Х
О
Р
Г
А
Н
И
З
А
Ц
И
Й
.
1
5
Г
л
а
в
а

1
.

П
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
е

у
п
р
а
в
л
е
н
и
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
:

о
с
н
о
в
н
ы
е

п
о
н
я
т
и
я

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
я

1
5

Г
л
а
в
а

2
.

Р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

к
о
н
т
е
к
с
т
е

о
б
е
с
п
е
ч
е
н
и
я

к
а
ч
е
с
т
в
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и

4
3

Г
л
а
в
а

3
.

М
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
ы
й

о
п
ы
т

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

в
о
з
м
о
ж
н
о
с
т
и
е
г
о

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
я

у
с
л
о
в
и
я
х

Р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

Ф
е
д
е
р
а
ц
и
и

7
4

Р
а
з
д
е
л

2
.

К
О
М
П
Л
Е
К
С
Н
Ы
Й

А
Н
А
Л
И
З

С
И
С
Т
Е
М
Ы

П
Р
О
Ц
Е
С
С
Н
О
-

О
Р
И
Е
Н
Т
И
Р
О
В
А
Н
Н
О
Г
О

У
П
Р
А
В
Л
Е
Н
И
Я

М
Е
Д
И
Ц
И
Н
С
К
И
Х

О
Р
Г
А
Н
И
З
А
Ц
И
Я
Х

Р
О
С
С
И
Й
С
К
О
Й

Ф
Е
Д
Е
Р
А
Ц
И
И

1
2
3

Г
л
а
в
а

4
.

О
с
н
о
в
н
ы
е
о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

Р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

Ф
е
д
е
р
а
ц
и
и
:

с
о
с
т
о
я
н
и
е

п
р
о
б
л
е
м
ы

1
2
3

Г
л
а
в
а

5
.

О
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
о
н
н
о
-
э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
о
е
о
б
о
с
н
о
в
а
н
и
е

ц
е
л
е
с
о
о
б
р
а
з
н
о
с
т
и

п
о
с
т
р
о
е
н
и
я

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

1
4
8

Г
л
а
в
а

6
.

К
о
н
ц
е
п
т
у
а
л
ь
н
ы
е

п
о
д
х
о
д
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
м
у

у
п
р
а
в
л
е
н
и
ю

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

1
8
0
Р
а
з
д
е
л

3
.

М
О
Д
Е
Р
Н
И
З
А
Ц
И
Я

Э
К
О
Н
О
М
И
К
И

З
Д
Р
А
В
О
О
Х
Р
А
Н
Е
Н
И
Я

Н
А

О
С
Н
О
В
Е

Ф
О
Р
М
И
Р
О
В
А
Н
И
Я

С
И
С
Т
Е
М
Ы

П
Р
О
Ц
Е
С
С
Н
О
-

О
Р
И
Е
Н
Т
И
Р
О
В
А
Н
Н
О
Г
О

У
П
Р
А
В
Л
Е
Н
И
Я

М
Е
Д
И
Ц
И
Н
С
К
И
Х

О
Р
Г
А
Н
И
З
А
Ц
И
Й

2
0
6
Г
л
а
в
а

7
.
М
о
д
е
л
и
р
о
в
а
н
и
е

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
в

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
2
0
6
Г
л
а
в
а

8
.
О
ц
е
н
к
а

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

л
е
ч
е
б
н
ы
х
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
2
5
0
Г
л
а
в
а

9
.

М
е
х
а
н
и
з
м

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

2
7
1

Ю
Ч

т
у

0
П
р
и
л
о
ж
е
н
и
я

3
1
8

Введение

А
к
т
у
а
л
ь
н
о
с
т
ь
[
п
р
о
б
л
е
м
ы
.
О
д
н
и
м

и
з

в
а
ж
н
е
й
ш
и
х

п
р
и
о
р
и
т
е
т
о
в

г
о
с
у
д
а
р
с
т
в
е
н
н
о
й

п
о
л
и
т
и
к
и
Р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

Ф
е
д
е
р
а
ц
и
и

я
в
л
я
е
т
с
я

с
о
х
р
а
н
е
н
и
е

у
к
р
е
п
л
е
н
и
е

з
д
о
р
о
в
ь
я

н
а
ц
и
и

н
а

о
с
н
о
в
е

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

з
д
о
р
о
в
о
г
о

о
б
р
а
з
а

ж
и
з
н
и

п
о
в
ы
ш
е
н
и
я

д
о
с
т
у
п
н
о
с
т
и

к
а
ч
е
с
т
в
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и
.
Д
л
я

р
е
ш
е
н
и
я

э
т
о
й

з
а
д
а
ч
и

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о

п
р
о
в
е
д
е
н
и
е

к
о
м
п
л
е
к
с
н
о
г
о

р
е
ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

в
с
е
г
о

р
о
с
с
и
й
с
к
о
г
о

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
,
в
к
л
ю
ч
а
я

с
и
с
т
е
м
у

м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
й

п
о

м
о
д
е
р
н
и
з
а
ц
и
и

д
и
в
е
р
с
и
ф
и
к
а
ц
и
и

э
к
о
н
о
м
и
к
и

с
и
с
т
е
м
ы

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

ц
е
л
о
м

о
б
е
с
п
е
ч
е
н
и
ю

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

к
а
ж
д
о
г
о
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
г
о

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
.
О
д
н
о
й

и
з
в
а
ж
н
е
й
ш
и
х

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
и
х

з
а
д
а
ч

в
о
б
л
а
с
т
и

о
х
р
а
н
ы

з
д
о
р
о
в
ь
я

н
а
с
е
л
е
н
и
я
с
т
а
н
о
в
и
т
с
я

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
е

ц
е
л
е
в
ы
х

о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
:
п
о
в
ы
ш
е
н
и
е

к
а
ч
е
с
т
в
а

д
о
с
т
у
п
н
о
с
т
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и

з
а

с
ч
е
т

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
г
о

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
я

о
г
р
а
н
и
ч
е
н
н
ы
х

ф
и
н
а
н
с
о
в
ы
х
,
м
а
т
е
р
и
а
л
ь
н
ы
х
,
т
р
у
д
о
в
ы
х

и
н
ы
х

р
е
с
у
р
с
о
в

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

у
с
л
о
в
и
я
х

б
ы
с
т
р
о

р
а
с
т
у
щ
е
й

к
о
н
к
у
р
е
н
ц
и
и

н
а

р
ы
н
к
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
.
П
р
е
д
ы
д
у
щ
и
й

о
п
ы
т

п
о
п
ы
т
о
к
р
е
ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

с
и
с
т
е
м
ы
з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

п
о
к
а
з
а
л

н
е
р
е
з
у
л
ь
т
а
т
и
в
н
о
с
т
ь

т
о
ч
е
ч
н
ы
х

ф
и
н
а
н
с
о
в
ы
х

в
л
и
в
а
н
и
й
,
в
н
е
с
е
н
и
я

л
о
к
а
л
ь
н
ы
х

б
е
с
с
и
с
т
е
м
н
ы
х

и
з
м
е
н
е
н
и
й
,
б
а
з
и
р
у
ю
щ
и
х
с
я

н
а

у
с
т
а
р
е
в
ш
и
х

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
и
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
я
х
.
В
о
з
н
и
к
л
а

н
а
с
т
о
я
т
е
л
ь
н
а
я

п
о
т
р
е
б
н
о
с
т
ь

в
о

в
н
е
д
р
е
н
и
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
ь
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

с
о
в
р
е
м
е
н
н
ы
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а
.
Т
о
л
ь
к
о
п
р
и

в
ы
п
о
л
н
е
н
и
и

э
т
и
х

у
с
л
о
в
и
й

м
о
ж
н
о

н
а
д
е
я
т
ь
с
я

н
а

у
с
п
е
ш
н
о
е

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
е

и
н
н
о
в
а
ц
и
о
н
н
ы
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й

д
и
а
г
н
о
с
т
и
к
и
,
л
е
ч
е
н
и
я

п
р
о
ф
и
л
а
к
т
и
к
и

з
а
б
о
л
е
в
а
н
и
й
,
п
о
з
в
о
л
я
ю
щ
и
х

д
о
б
и
т
ь
с
я

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и

с
т
р
а
т
е
г
и
ч
е
с
к
и
х

ц
е
л
е
й

п
о
р
а
з
в
и
т
и
ю

р
о
с
с
и
й
с
к
о
г
о

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
.
С
о
в
р
е
м
е
н
н
ы
е

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
ы
е

м
е
т
о
д
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
и

ч
а
с
т
н
о
с
т
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
в

о
т
л
и
ч
и
е

о
т

т
р
а
д
и
ц
и
о
н
н
о
й

и
е
р
а
р
х
и
ч
е
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

п
р
и
н
ц
и
п
о
в

ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,
п
р
и
м
е
н
я
е
м
ы
х

р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
х
,
б
а
з
и
р
у
ю
т
с
я

н
а

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
и

к
о
р
п
о
р
а
т
и
в
н
ы
х

п
р
а
в
и
л

в
ы
в
е
р
е
н
н
ы
х
,
ч
е
т
к
о

п
р
о
п
и
с
а
н
н
ы
х

п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
в
к
л
ю
ч
е
н
н
ы
х

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
о
-
а
н
а
л
и
т
и
ч
е
с
к
и
е

с
и
с
т
е
м
ы
.
О
н
и

о
б
ъ
е
д
и
н
я
ю
т

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
е
,
т
е
х
н
и
ч
е
с
к
и
е

д
а
н
н
ы
е

э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
и
е

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е

п
о
т
о
к
и

р
а
м
к
а
х

е
д
и
н
о
й

а
в
т
о
м
а
т
и
з
и
р
о
в
а
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы
,
о
б
е
с
п
е
ч
и
в
а
я

т
е
м

с
а
м
ы
м

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
е

к
о
р
е
н
н
ы
х

у
л
у
ч
ш
е
н
и
й

о
с
н
о
в
н
ы
х

а
к
т
у
а
л
ь
н
ы
х

п
о
к
а
з
а
т
е
л
е
й

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
:
с
т
о
и
м
о
с
т
и
,
к
а
ч
е
с
т
в
а
,
с
е
р
в
и
с
а
и

с
к
о
р
о
с
т
и
.
С

т
о
ч
к
и

з
р
е
н
и
я

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

т
е
х
н
о
л
о
г
и
я

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а
б
и
з
н
е
с
-

п
р
о
ц
е
с
с
о
в

э
т
о

к
о
н
ц
е
п
ц
и
я

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
м
е
н
я
ю
щ
а
я

м
е
т
о
д
ы

п
р
о
ц
е
д
у
р
ы

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,
с
у
щ
е
с
т
в
у
ю
щ
и
е

н
а
с
т
о
я
щ
и
й

м
о
м
е
н
т
,
и

и
х

в
з
а
и
м
о
д
е
й
с
т
в
и
е

б
у
д
у
щ
е
м
.
Э
т
о

п
о
п
ы
т
к
а

у
в
е
л
и
ч
и
т
ь

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
ь

о
с
н
о
в
н
ы
х

п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
с
о
ч
е
т
а
я

ф
у
н
д
а
м
е
н
т
а
л
ь
н
ы
й

и
р
а
д
и
к
а
л
ь
н
ы
й

п
о
д
х
о
д
ы
,
з
а
к
л
ю
ч
а
ю
щ
и
е
с
я
в

м
о
д
и
ф
и
к
а
ц
и
и

и
л
и

у
с
т
р
а
н
е
н
и
и

н
е
э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
ы
х

о
п
е
р
а
ц
и
й

п
р
е
о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
и
,
п
р
о
ц
е
с
с
а
,
с
т
р
у
к
т
у
р
ы

к
у
л
ь
т
у
р
ы
.
Ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
у
ю

с
т
р
у
к
т
у
р
у

н
е
в
о
з
м
о
ж
н
о

о
б
ъ
е
к
т
и
в
н
о

о
ц
е
н
и
т
ь
.
О
п
и
с
а
н
и
е

н
а

о
с
н
о
в
е

п
р
о
ц
е
с
с
о
в

п
о
з
в
о
л
я
е
т

т
о
ч
н
о

п
р
е
д
с
т
а
в
и
т
ь

ц
е
л
и
,
с
т
а
т
и
ч
е
с
к
и
е

и
д
и
н
а
м
и
ч
е
с
к
и
е

х
а
р
а
к
т
е
р
и
с
т
и
к
и
,
а

т
а
к
ж
е

к
о
н
е
ч
н
ы
й

р
е
з
у
л
ь
т
а
т

к
а
ж
д
о
г
о

в
и
д
а

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
.
В
о
п
р
о
с
а
м

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

к
а
ч
е
с
т
в
о
м

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
е
м

п
р
о
ц
е
с
с
н
ы
х

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
й

м
е
т
о
д
о
в
,
р
а
н
е
е

п
р
и
м
е
н
я
е
м
ы
х

д
р
у
г
и
х
о
б
л
а
с
т
я
х

э
к
о
н
о
м
и
к
и
,
в

з
а
р
у
б
е
ж
н
ы
х

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
х

у
д
е
л
я
е
т
с
я

д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о
м
н
о
г
о

в
н
и
м
а
н
и
я
.
Р
е
з
у
л
ь
т
а
т
о
м

п
о
в
ы
ш
е
н
и
я

к
а
ч
е
с
т
в
а

о
к
а
з
ы
в
а
е
м
ы
х

у
с
л
у
г

с
т
а
л
о

у
в
е
л
и
ч
е
н
и
е

д
о
х
о
д
н
о
с
т
и
,
у
м
е
н
ь
ш
е
н
и
е

и
з
д
е
р
ж
е
к

о
с
у
щ
е
с
т
в
л
е
н
и
е

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
г
о

у
р
о
в
н
я

г
и
б
к
о
с
т
и

а
д
а
п
т
и
в
н
о
с
т
и

у
с
л
о
в
и
я
м

б
ы
с
т
р
о

м
е
н
я
ю
щ
е
й
с
я

в
н
е
ш
н
е
й

с
р
е
д
ы
.
Р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

э
т
о

н
а
п
р
а
в
л
е
н
и
е
,
и
н
т
е
г
р
и
р
у
ю
щ
е
е

к
л
ю
ч
е
в
ы
е

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
я
в

о
б
л
а
с
т
и

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а
.
В

с
в
я
з
и

ч
е
м

о
н

о
к
а
з
а
л
с
я

б
о
л
е
е

в
о
с
т
р
е
б
о
в
а
н
н
ы
м

т
е
х

с
л
у
ч
а
я
х
,
к
о
г
д
а

п
е
р
е
д

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

о
т
к
р
ы
в
а
л
и
с
ь

н
о
в
ы
е

п
е
р
с
п
е
к
т
и
в
ы

р
а
з
в
и
т
и
я
,
т
р
е
б
у
ю
щ
и
е

к
а
р
д
и
н
а
л
ь
н
о
й

т
р
а
н
с
ф
о
р
м
а
ц
и
и

и
х

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
в

т
о
м

ч
и
с
л
е

з
а

с
ч
е
т

и
н
н
о
в
а
ц
и
о
н
н
ы
х

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й
.
О
д
н
а
к
о

с
л
о
ж
н
о
с
т
ь

с
и
с
т
е
м
ы

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

в
ч
а
с
т
и

о
б
е
с
п
е
ч
е
н
и
я

н
а
д
л
е
ж
а
щ
е
г
о

к
а
ч
е
с
т
в
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и

т
р
е
б
у
е
т
н
а
л
и
ч
и
я

н
а
у
ч
н
о

о
б
о
с
н
о
в
а
н
н
о
й

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

и
а
д
а
п
т
и
р
о
в
а
н
н
ы
х

о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
я
м

р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

м
е
т
о
д
и
к
.

П
р
а
к
т
и
к
а

з
а
р
у
б
е
ж
н
о
г
о

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

п
о
к
а
з
а
л
а
,

ч
т
о

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
а
я

м
е
т
о
д
и
ч
е
с
к
а
я

б
а
з
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
ы

н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о
й

с
т
е
п
е
н
и

и
н
о
с
я
т

ф
р
а
г
м
е
н
т
а
р
н
ы
й

х
а
р
а
к
т
е
р
.

И
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
й

о
б
л
а
с
т
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

к
а
к

и
н
с
т
р
у
м
е
н
т
а
у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

р
о
с
с
и
й
с
к
и
м
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

н
а
с
т
о
я
щ
е
е

в
р
е
м
я

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и

н
е
т
.
В

д
и
с
с
е
р
т
а
ц
и
о
н
н
о
м

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
и

п
р
е
д
л
о
ж
е
н
ы

к
о
н
ц
е
п
т
у
а
л
ь
н
ы
е

п
о
д
х
о
д
ы

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
ю
и

р
а
з
в
и
т
и
ю

с
и
с
т
е
м
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и
,

п
о
з
в
о
л
я
ю
щ
и
е

р
е
ш
и
т
ь

с
о
ц
и
а
л
ь
н
о
,

з
н
а
ч
и
м
у
ю

з
а
д
а
ч
у

в
с
ф
е
р
е

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

п
о
в
ы
ш
е
н
и
е

к
а
ч
е
с
т
в
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
й
.

О
т
с
у
т
с
т
в
и
е

н
а
у
ч
н
о

о
б
о
с
н
о
в
а
н
н
о
й

т
е
о
р
е
т
и
к
о
-
м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
о
й

б
а
з
ы
,

м
е
т
о
д
и
ч
е
с
к
и
х

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

р
а
з
р
а
б
о
т
о
к

о
б
л
а
с
т
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

р
о
с
с
и
й
с
к
и
м
и
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и
,

н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о
е
^

к
о
л
и
ч
е
с
т
в
о

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
й
,

п
р
о
в
е
д
е
н
н
ы
х

п
о

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
м
о
й
п
р
о
б
л
е
м
а
т
и
к
е
,

п
р
е
д
о
п
р
е
д
е
л
и
л
и

а
к
т
у
а
л
ь
н
о
с
т
ь

д
а
н
н
о
й

р
а
б
о
т
ы
.
С
т
е
п
е
н
ь

н
а
у
ч
н
о
й

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
о
с
т
и

п
р
о
б
л
е
м
ы
.

В
с
о
в
р
е
м
е
н
н
о
й

э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
о
й

л
и
т
е
р
а
т
у
р
е

п
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н

д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о

ш
и
р
о
к
и
й

с
п
е
к
т
р

н
а
у
ч
н
ы
х

п
у
б
л
и
к
а
ц
и
й
,

о
х
в
а
т
ы
в
а
ю
щ
и
й

р
а
з
л
и
ч
н
ы
е

а
с
п
е
к
т
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

с
и
с
т
е
м
о
й

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
.

П
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н
н
о
е

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
е

о
п
и
р
а
е
т
с
я

н
а

н
а
с
л
е
д
и
е

т
а
к
и
х

у
ч
е
н
ы
х

с
ф
е
р
е

э
к
о
н
о
м
и
к
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

Р
о
с
с
и
и
,

к
а
к

В
.
И
.

С
т
а
р
о
д
у
б
о
в
,

Ю
.
А
.

К
о
м
а
р
о
в
,

Ю
.
А
.

Л
и
с
и
ц
ы
н
,

И
.
Н
.

Д
е
н
и
с
о
в
,

Д
.
Д
.

В
е
н
е
д
и
к
т
о
в
,
В
.
З
.

К
у
ч
е
р
е
н
к
о
,

А
.
И
.

В
я
л
к
о
в
,

A
.
J
I
.

Л
и
н
д
е
н
б
р
а
т
е
н
,

A
.
B
.

Р
е
ш
е
т
н
и
к
о
в
,
О
.
П
.

Щ
е
п
и
н

д
р
.

С
л
е
д
у
е
т

о
т
м
е
т
и
т
ь
т
о
т

ф
а
к
т
,

ч
т
о

п
р
о
ф
е
с
с
и
о
н
а
л
ь
н
ы
е

у
ч
е
н
ы
е
-

э
к
о
н
о
м
и
с
т
ы

р
а
н
е
е

у
д
е
л
я
л
и

э
т
о
й

п
р
о
б
л
е
м
е

в
н
и
м
а
н
и
е

н
е

п
о
л
н
о
й
м
е
р
е
.
С
и
т
у
а
ц
и
я

э
к
о
н
о
м
и
к
е

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

к
а
р
д
и
н
а
л
ь
н
о

и
з
м
е
н
и
л
а
с
ь
л
и
ш
ь

п
о
с
л
е
д
н
и
е

д
е
с
я
т
ь

л
е
т
.
Н
а
у
ч
н
ы
м

о
с
н
о
в
а
м

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

э
к
о
н
о
м
и
к
и
з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
,
н
е
о
б
х
о
д
и
м
ы
м

д
л
я
р
а
з
р
а
б
о
т
к
и

п
р
о
ц
е
д
у
р

о
ц
е
н
к
и

к
а
ч
е
с
т
в
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и
,
а

т
а
к
ж
е

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
,
п
о
с
в
я
щ
е
н
ы

р
а
б
о
т
ы

А
.
Г
.
А
г
а
н
б
е
г
я
н
а
,
В
.
И
.
Д
а
н
и
л
и
н
а
,
И
.
М
.
Ш
е
й
м
а
н
а
,
A
.
J
I
.
П
и
д
д
э
,
C
.
B
.
Ш
и
ш
к
и
н
а
,
Л
.
П
.
Х
р
а
п
ы
л
и
н
о
й
,
C
.
B
.
К
и
с
е
л
е
в
а
,
Б
.
А
.
Р
а
й
ц
б
е
р
г
а
,
В
.
В
.
И
в
а
н
о
в
а

д
р
.
Т
е
о
р
е
т
и
ч
е
с
к
и
е

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

а
с
п
е
к
т
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-

о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
в

т
о
м

ч
и
с
л
е

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

б
и
з
н
е
с
-

п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
и
с
с
л
е
д
у
ю
т
с
я

р
а
б
о
т
а
х

М
.
Х
а
м
м
е
р
а
,
Д
ж
.
Ч
а
м
п
и
,
Т
.
Д
а
й
в
е
н
п
о
р
т
а
,
М
.
П
о
р
т
е
р
а
,
В
.
Г
.
Е
л
и
ф
е
р
о
в
а
,
Ю
.
Ф
.
Т
е
л
ь
н
о
в
а
,
Н
.
А
б
д
и
к
е
е
в
а
,
В
.
В
.
И
л
ь
и
н
а
,
В
.
В
.
К
о
н
д
р
а
т
ь
е
в
а
,
Е
.
Г
.
О
й
х
м
а
н
а
,
Э
.
М
.
П
о
п
о
в
а

д
р
.
Р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

к
а
к

и
н
с
т
р
у
м
е
н
т

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
т
с
я

з
а
р
у
б
е
ж
н
ы
х

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
х

А
.
Д
о
н
а
б
е
д
и
а
н
а
,
Р
.
Б
о
л
а
н
д
а
,
Р
.
Б
е
р
г
м
а
н
а
,
Р
.
Э
л
л
и
с
а
,
И
.
Б
о
у
н
с
а

д
р
.
О
д
н
а
к
о
,
н
е
с
м
о
т
р
я

н
а

р
а
з
в
и
т
и
е

к
о
н
ц
е
п
ц
и
и
р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

т
р
у
д
а
х

э
т
и
х

у
ч
е
н
ы
х
,
н
е
о
б
х
о
д
и
м
о

о
т
м
е
т
и
т
ь
,
ч
т
о

у
р
о
в
е
н
ь

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
о
с
т
и

и
з
л
о
ж
е
н
н
о
й
*

п
р
о
б
л
е
м
а
т
и
к
и

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
и

Р
о
с
с
и
и

о
с
т
а
е
т
с
я

я
в
н
о

н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
ы
м
.
О
т
д
е
л
ь
н
ы
е

а
с
п
е
к
т
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

п
о
д
х
о
д
а

к
а
к

и
н
с
т
р
у
м
е
н
т
а

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

с
ф
е
р
е

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
п
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н
ы

р
а
б
о
т
а
х

В
.
Е
.
В
я
з
н
и
к
о
в
а
,
И
.
В
.
У
ш
а
к
о
в
а
,
Н
.
Ф
.
К
н
я
з
ю
к
,
Р
.
Ш
.
С
у
н
г
а
т
о
в
а

В
.
А
.
Ч
у
д
н
о
в
с
к
о
г
о
,
а

т
а
к
ж
е

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
х

J
I
.
B
.
У
с
т
и
н
о
в
о
й
,
Б
.
П
.
Г
р
о
м
о
в
и
к
,
H
.
A
.
Т
р
е
т
ь
я
к
о
в
о
й

р
я
д
е

д
р
у
г
и
х

(
в

о
б
л
а
с
т
и

ф
а
р
м
а
ц
е
в
т
и
к
и
)
.
П
р
и
з
н
а
в
а
я

в
ы
с
о
к
у
ю

з
н
а
ч
и
м
о
с
т
ь

р
а
б
о
т

в
ы
ш
е
п
е
р
е
ч
и
с
л
е
н
н
ы
х

а
в
т
о
р
о
в

о
т
м
е
ч
а
я

н
а
л
и
ч
и
е

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
ы
х

п
о
д
х
о
д
о
в

р
а
с
к
р
ы
т
и
ю

о
т
д
е
л
ь
н
ы
х

с
т
о
р
о
н
о
ч
е
р
ч
и
в
а
е
м
о
й

д
и
с
с
е
р
т
а
ц
и
и

т
е
м
а
т
и
к
и
,
с
л
е
д
у
е
т

п
о
д
ч
е
р
к
н
у
т
ь
,
ч
т
о

д
о

с
и
х

п
о
р

н
е

р
е
а
л
и
з
о
в
а
н

п
о
д
х
о
д
,
с
в
я
з
а
н
н
ы
й

к
о
м
п
л
е
к
с
н
о
й

о
ц
е
н
к
о
й

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-

о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

в
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
,
н
е
в
ы
я
в
л
е
н
а

е
г
о

и
н
н
о
в
а
ц
и
о
н
н
а
я

ф
у
н
к
ц
и
я

у
с
л
о
в
и
я
х

ж
е
с
т
к
о
й

р
ы
н
о
ч
н
о
й

к
о
н
к
у
р
е
н
ц
и
и

н
а

р
ы
н
к
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
.
П
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и

м
а
л
о

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
а

п
р
о
б
л
е
м
а

м
о
д
е
р
н
и
з
а
ц
и
и

э
к
о
н
о
м
и
к
и

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

н
а

о
с
н
о
в
е

п
р
о
ц
е
с
с
н
ы
х

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
и
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й
,
в

т
о
м
ч
и
с
л
е

н
а

у
р
о
в
н
е

л
е
ч
е
б
н
о
-
п
р
о
ф
и
л
а
к
т
и
ч
е
с
к
о
г
о

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
.
Н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
а
я

к
о
н
ц
е
п
т
у
а
л
ь
н
о
-
м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
а
я
р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
о
с
т
ь

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

п
о
д
х
о
д
а

с
и
с
т
е
м
е

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

с
о
ч
е
т
а
н
и
и

е
г
о

т
е
о
р
е
т
и
к
о
-
п
р
и
к
л
а
д
н
о
й

а
к
т
у
а
л
ь
н
о
с
т
ь
ю

о
б
у
с
л
о
в
и
л
и

в
ы
б
о
р

т
е
м
ы

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
,
ф
о
р
м
у
л
и
р
о
в
к
у

ц
е
л
и

э
т
а
п
н
ы
х

з
а
д
а
ч
.
Ц
е
л
ь

д
и
с
с
е
р
т
а
ц
и
и

з
а
к
л
ю
ч
а
е
т
с
я

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
и

р
а
з
в
и
т
и
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

н
а

о
с
н
о
в
е

т
е
х
н
о
л
о
г
и
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
.
Д
л
я

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
я

п
о
с
т
а
в
л
е
н
н
о
й

ц
е
л
и

р
е
ш
а
л
и
с
ь

с
л
е
д
у
ю
щ
и
е
з
а
д
а
ч
и
:
1
.
В
ы
я
в
и
т
ь

н
а
у
ч
н
о

о
б
о
с
н
о
в
а
т
ь

т
е
о
р
е
т
и
к
о
-
м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

п
о
л
о
ж
е
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
,
в

с
в
я
з
и

ч
е
м

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
:
-
о
п
р
е
д
е
л
и
т
ь

с
у
щ
н
о
с
т
ь

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
х
;
-
р
а
с
к
р
ы
т
ь

э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
о
е

с
о
д
е
р
ж
а
н
и
е

п
о
н
я
т
и
й
н
о
-
к
а
т
е
г
о
р
и
а
л
ь
н
ы
й
а
п
п
а
р
а
т

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

в
к
о
н
т
е
к
с
т
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,
в
ы
я
в
и
т
ь

е
г
о

д
о
м
и
н
а
н
т
н
ы
е

х
а
р
а
к
т
е
р
и
с
т
и
к
и
;
-
п
р
о
а
н
а
л
и
з
и
р
о
в
а
т
ь

э
в
о
л
ю
ц
и
ю
у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

к
а
ч
е
с
т
в
о
м

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й
п
о
м
о
щ
и

н
а

о
с
н
о
в
е

п
р
и
н
ц
и
п
о
в

т
е
х
н
о
л
о
г
и
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
;
-
и
з
у
ч
и
т
ь

к
р
и
т
и
ч
е
с
к
и

о
с
м
ы
с
л
и
т
ь

з
а
р
у
б
е
ж
н
ы
й

о
п
ы
т

т
е
о
р
и
и

п
р
а
к
т
и
к
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о
у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
и

ц
е
л
ь
ю

е
г
о

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
я

р
о
с
с
и
й
с
к
и
м
и
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и
.
2
.
П
р
о
в
е
с
т
и

к
о
м
п
л
е
к
с
н
ы
й

а
н
а
л
и
з

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

с
и
с
т
е
м
е

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

п
о
с
р
е
д
с
т
в
о
м

р
е
ш
е
н
и
я

с
л
е
д
у
ю
щ
и
х

з
а
д
а
ч
:
-
в
ы
я
в
и
т
ь

с
у
щ
н
о
с
т
ь

и
р
о
л
ь

с
т
р
у
к
т
у
р
н
ы
х

п
р
е
о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
й

в
з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
и

Р
о
с
с
и
и
,
а

т
а
к
ж
е

о
т
р
а
з
и
т
ь

о
с
н
о
в
н
ы
е

о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и

р
ы
н
к
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
;
-
д
а
т
ь

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
о
н
н
о
-
э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
о
е

о
б
о
с
н
о
в
а
н
и
е
ц
е
л
е
с
о
о
б
р
а
з
н
о
с
т
и

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

Р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

Ф
е
д
е
р
а
ц
и
и

(
н
о
р
м
а
т
и
в
н
о
-
п
р
а
в
о
в
о
е
,
ф
и
н
а
н
с
о
в
о
е
,
к
а
д
р
о
в
о
е
,
и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
о
е

и
м
а
т
е
р
и
а
л
ь
н
о
-
т
е
х
н
и
ч
е
с
к
о
е
)
;
-
п
р
е
д
л
о
ж
и
т
ь

к
о
н
ц
е
п
т
у
а
л
ь
н
ы
е

п
о
д
х
о
д
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
м
у

у
п
р
а
в
л
е
н
и
ю
р
о
с
с
и
й
с
к
и
м
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и
;
-
с
ф
о
р
м
у
л
и
р
о
в
а
т
ь

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

о
с
н
о
в
а
н
и
я

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а
м
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
3
.
О
с
у
щ
е
с
т
в
и
т
ь

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
е
и

р
а
з
в
и
т
и
е

с
и
с
т
е
м
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

к
а
к

ф
а
к
т
о
р
а

м
о
д
е
р
н
и
з
а
ц
и
и

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

Р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

Ф
е
д
е
р
а
ц
и
и
:
-
р
а
з
р
а
б
о
т
а
т
ь

с
и
с
т
е
м
у

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

п
о
э
т
а
п
н
у
ю

т
е
х
н
о
л
о
г
и
ю

м
о
д
е
л
и
р
о
в
а
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
;
-
д
а
т
ь

о
ц
е
н
к
у

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
;
-
с
ф
о
р
м
и
р
о
в
а
т
ь

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
о
н
н
о
-
э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
и
е

м
е
х
а
н
и
з
м
ы

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
и

Р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

Ф
е
д
е
р
а
ц
и
и
.
О
б
ъ
е
к
т

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
а
я

с
и
с
т
е
м
а

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
П
р
е
д
м
е
т

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
и
е

о
т
н
о
ш
е
н
и
я
,
в
о
з
н
и
к
а
ю
щ
и
е

п
р
о
ц
е
с
с
е

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

р
а
з
в
и
т
и
я

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а

п
р
о
ц
е
с
с
о
в

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
.
Т
е
о
р
е
т
и
ч
е
с
к
а
я

б
а
з
а

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
ф
о
р
м
и
р
о
в
а
л
а
с
ь

н
а

о
с
н
о
в
е

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
о
й

р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

с
т
а
т
и
с
т
и
ч
е
с
к
о
й
и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
и
,
с
п
р
а
в
о
ч
н
ы
х

и
з
д
а
н
и
й
,
р
а
с
п
о
р
я
д
и
т
е
л
ь
н
о
й

о
т
ч
е
т
н
о
й

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
и

г
о
с
у
д
а
р
с
т
в
е
н
н
о
й

в
л
а
с
т
и
,
м
а
т
е
р
и
а
л
о
в

м
о
н
о
г
р
а
ф
и
ч
е
с
к
и
х

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
й
о
т
е
ч
е
с
т
в
е
н
н
ы
х

з
а
р
у
б
е
ж
н
ы
х

у
ч
е
н
ы
х

о
б
л
а
с
т
и

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а
м
и

р
а
з
л
и
ч
н
ы
х

о
т
р
а
с
л
я
х

э
к
о
н
о
м
и
к
и
,
м
н
о
г
о
л
е
т
н
е
г
о

о
п
ы
т
а

т
е
о
р
е
т
и
к
о
-
э
м
п
и
р
и
ч
е
с
к
и
х

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
й

а
в
т
о
р
а
,
а

т
а
к
ж
е

м
а
т
е
р
и
а
л
о
в

п
е
р
и
о
д
и
ч
е
с
к
о
й

п
е
ч
а
т
и

и
н
т
е
р
н
е
т
-
р
е
с
у
р
с
о
в
.
Р
е
п
р
е
з
е
н
т
а
т
и
в
н
а
я

с
о
в
о
к
у
п
н
о
с
т
ь

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
н
ы
х

с
т
а
т
и
с
т
и
ч
е
с
к
и
х

д
а
н
н
ы
х
,
а
н
а
л
и
т
и
ч
е
с
к
и

о
б
р
а
б
о
т
а
н
н
ы
х
,
о
б
о
б
щ
е
н
н
ы
х
,
и
н
т
е
р
п
р
е
т
и
р
о
в
а
н
н
ы
х
,
п
р
о
а
н
а
л
и
з
и
р
о
в
а
н
н
ы
х
,
о
б
е
с
п
е
ч
и
л
а

д
о
с
т
о
в
е
р
н
о
с
т
ь

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
о
в

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

а
р
г
у
м
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
с
т
ь

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

р
е
к
о
м
е
н
д
а
ц
и
й
,
с
о
д
е
р
ж
а
щ
и
х
с
я
в

д
и
с
с
е
р
т
а
ц
и
о
н
н
о
м

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
и
.
М
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
о
й

о
с
н
о
в
о
й

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

п
о
с
л
у
ж
и
л
и

д
и
а
л
е
к
т
и
ч
е
с
к
и
й

с
и
с
т
е
м
н
ы
й

п
о
д
х
о
д
ы
,
п
р
е
д
п
о
л
а
г
а
ю
щ
и
е

и
з
у
ч
е
н
и
е

я
в
л
е
н
и
й

и
х

п
о
с
т
о
я
н
н
о
м

р
а
з
в
и
т
и
и

в
з
а
и
м
о
с
в
я
з
и
.
В

п
р
о
ц
е
с
с
е

р
а
б
о
т
ы

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
л
и
с
ь

м
е
т
о
д
ы

с
т
р
у
к
т
у
р
н
о
-
ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
о
г
о

а
н
а
л
и
з
а
,
с
и
н
т
е
з
а
,
л
о
г
и
ч
е
с
к
о
г
о

с
р
а
в
н
и
т
е
л
ь
н
о
г
о
а
н
а
л
и
з
а
,
о
б
о
б
щ
е
н
и
я
,
к
л
а
с
с
и
ф
и
к
а
ц
и
и
,
э
к
о
н
о
м
и
к
о
-
с
т
а
т
и
с
т
и
ч
е
с
к
и
е

м
е
т
о
д
ы

и
м
е
т
о
д
ы

м
о
д
е
л
и
р
о
в
а
н
и
я
,
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
ы
е

н
а

т
а
к
и
е

п
р
о
ц
е
с
с
ы
,
к
а
к

в
с
е
о
б
щ
е
е

у
п
р
а
в
л
е
н
и
е

к
а
ч
е
с
т
в
о
м

(
T
o
t
a
l
Q
u
a
l
i
t
y

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

T
Q
M
)
,
н
е
п
р
е
р
ы
в
н
о
е
с
о
в
е
р
ш
е
н
с
т
в
о
в
а
н
и
е

(
C
o
n
t
i
n
u
o
u
s

I
m
p
r
o
v
e
m
e
n
t

C
I
)
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

(
B
u
s
i
n
e
s
s

P
r
o
c
e
s
s

R
e
e
n
g
i
n
e
e
r
i
n
g

B
P
R
)
.
Н
а
у
ч
н
а
я

н
о
в
и
з
н
а
и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
.
В

р
а
б
о
т
е

п
о
л
у
ч
е
н
ы

с
л
е
д
у
ю
щ
и
е

о
с
н
о
в
н
ы
е

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
ы
,
х
а
р
а
к
т
е
р
и
з
у
ю
щ
и
е
с
я

н
а
у
ч
н
о
й

н
о
в
и
з
н
о
й
:
1
.
Р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
ы

к
о
н
ц
е
п
т
у
а
л
ь
н
ы
е

п
о
д
х
о
д
ы

п
о
в
ы
ш
е
н
и
я

к
а
ч
е
с
т
в
а

п
р
е
д
о
с
т
а
в
л
я
е
м
ы
х

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г

п
о
с
р
е
д
с
т
в
о
м

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

и
н
н
о
в
а
ц
и
о
н
н
о
й

д
л
я
р
о
с
с
и
й
с
к
о
г
о

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
,
г
д
е

к
а
ч
е
с
т
в
е

о
с
н
о
в
н
о
й

т
е
х
н
о
л
о
г
и
и

п
р
е
д
л
а
г
а
е
т
с
я

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
т
ь

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
о
б
е
с
п
е
ч
и
в
а
ю
щ
е
й

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
у
ю

и
н
т
е
г
р
а
ц
и
ю

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а
.
2
.
Н
а
у
ч
н
о

о
б
о
с
н
о
в
а
н
ы

т
е
о
р
е
т
и
к
о
-
м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

и
м
е
т
о
д
и
ч
е
с
к
и
е

а
с
п
е
к
т
ы

м
о
д
е
л
и
р
о
в
а
н
и
я

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а
м
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
,
а
д
а
п
т
и
р
о
в
а
н
н
ы
е

с
п
е
ц
и
ф
и
к
е

р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
й

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

з
а
к
л
ю
ч
а
ю
щ
и
е
с
я

к
о
н
к
р
е
т
и
з
а
ц
и
и

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
х

о
с
н
о
в
а
н
и
й

п
о
с
т
р
о
е
н
и
я
с
и
с
т
е
м
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
т
а
к
и
х

к
а
к

с
и
с
т
е
м
н
ы
й

п
о
д
х
о
д
,
п
р
о
ц
е
с
с
н
ы
й

п
о
д
х
о
д
,
с
и
с
т
е
м
а

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а

к
а
ч
е
с
т
в
а
,
н
е
п
р
е
р
ы
в
н
о
е

с
о
в
е
р
ш
е
н
с
т
в
о
в
а
н
и
е
,
ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
ы
й

п
о
д
х
о
д

с
б
а
л
а
н
с
и
р
о
в
а
н
н
а
я

с
и
с
т
е
м
а

п
о
к
а
з
а
т
е
л
е
й

(
B
a
l
a
n
c
e
d

S
c
o
r
e
c
a
r
d
)
.
П
р
и

э
т
о
м

д
а
н
о
а
в
т
о
р
с
к
о
е

о
п
р
е
д
е
л
е
н
и
е

п
о
н
я
т
и
ю

«
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
»
,
р
а
с
к
р
ы
т
о

э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
о
е

с
о
д
е
р
ж
а
н
и
е

п
о
н
я
т
и
й
н
о
-
к
а
т
е
г
о
р
и
а
л
ь
н
ы
й

а
п
п
а
р
а
т

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
.
3
.
В
ы
я
в
л
е
н
ы

о
с
н
о
в
н
ы
е

о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и

т
е
о
р
и
и

п
р
а
к
т
и
к
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
,
п
о
з
в
о
л
я
ю
щ
и
е

д
е
т
а
л
ь
н
о

о
п
и
с
а
т
ь

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
ы
,
в
ы
д
е
л
и
т
ь

и
з

н
и
х

к
л
ю
ч
е
в
ы
е
,
с
ф
о
р
м
у
л
и
р
о
в
а
т
ь

м
е
т
о
д
ы

и
н
с
т
р
у
м
е
н
т
ы

и
х

д
а
л
ь
н
е
й
ш
е
й

о
п
т
и
м
и
з
а
ц
и
и
.
О
б
о
с
н
о
в
а
н
а

ц
е
л
е
с
о
о
б
р
а
з
н
о
с
т
ь

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
я

д
а
н
н
о
г
о

п
о
д
х
о
д
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

к
а
ч
е
с
т
в
е

т
е
х
н
о
л
о
г
и
и

с
т
р
а
т
е
г
и
ч
е
с
к
о
г
о

р
а
з
в
и
т
и
я

ц
е
л
ь
ю

п
р
о
в
е
д
е
н
и
я

м
о
д
е
р
н
и
з
а
ц
и
и

д
и
в
е
р
с
и
ф
и
к
а
ц
и
и

э
к
о
н
о
м
и
к
и

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
.
В
ы
д
е
л
е
н
ы

о
с
н
о
в
н
ы
е

к
о
м
п
о
н
е
н
т
ы
р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

о
п
р
е
д
е
л
е
н
ы

е
г
о

в
о
з
м
о
ж
н
о
с
т
и

р
и
с
к
и

д
л
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

Р
о
с
с
и
и
.
Ф
а
к
т
о
р
ы
,
к
о
т
о
р
ы
е

м
о
г
у
т

з
а
т
р
у
д
н
и
т
ь

в
н
е
д
р
е
н
и
е

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
а

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
:
1
)
о
т
с
у
т
с
т
в
и
е

о
п
ы
т
а

р
а
б
о
т
ы

а
н
а
л
о
г
и
ч
н
ы
м
и

с
и
с
т
е
м
а
м
и

р
у
к
о
в
о
д
и
т
е
л
я

п
р
о
ф
е
с
с
и
о
н
а
л
ь
н
ы
х

з
н
а
н
и
й

о
б
л
а
с
т
и

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
и
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й
;
2
)
н
е
д
о
с
т
а
т
о
ч
н
ы
е

м
а
т
е
р
и
а
л
ь
н
ы
е

р
е
с
у
р
с
ы
,
н
е
о
б
х
о
д
и
м
ы
е

д
л
я

с
о
з
д
а
н
и
я

а
в
т
о
м
а
т
и
з
и
р
о
в
а
н
н
о
й

у
ч
е
т
н
о
-
а
н
а
л
и
т
и
ч
е
с
к
о
й

с
и
с
т
е
м
ы
;
3
)
о
г
р
а
н
и
ч
е
н
н
ы
й

в
р
е
м
е
н
н
о
й

р
е
с
у
р
с
,
я
в
л
я
ю
щ
и
й
с
я

о
д
н
и
м

и
з

с
и
с
т
е
м
н
ы
х

р
и
с
к
о
в
;
4
)
н
и
з
к
и
й

у
р
о
в
е
н
ь

к
о
р
п
о
р
а
т
и
в
н
о
й

к
у
л
ь
т
у
р
ы

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
.
4
.
Н
а

б
а
з
е

с
ф
о
р
м
у
л
и
р
о
в
а
н
н
ы
х

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
х

о
с
н
о
в
а
н
и
й

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
а

с
и
с
т
е
м
а

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
а
я

н
а

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
ы

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
,
в
к
л
ю
ч
а
ю
щ
а
я

п
л
а
н

м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
й

п
о

е
е

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и
,
н
а
з
в
а
н
н
ы
й

а
в
т
о
р
о
м

п
л
а
н
о
м

«
п
я
т
и

И
»
,
с
о
с
т
о
я
щ
и
й

и
з

с
т
а
д
и
й

и
з
у
ч
е
н
и
я
,
и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я
,
и
д
е
н
т
и
ф
и
к
а
ц
и
и
,
и
з
м
е
н
е
н
и
я

и
н
т
е
г
р
а
ц
и
и
;
о
п
р
е
д
е
л
е
н
ы

у
с
л
о
в
и
я

в
н
е
д
р
е
н
и
я

п
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н
ы

к
о
н
к
р
е
т
н
ы
е

р
е
к
о
м
е
н
д
а
ц
и
и

п
о

е
г
о

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
ю

в
с
о
в
р
е
м
е
н
н
ы
х

р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

у
с
л
о
в
и
я
х
;
в
ы
д
е
л
е
н

р
я
д

п
а
р
а
м
е
т
р
о
в
,
о
п
р
е
д
е
л
я
ю
щ
и
х

ц
е
л
е
с
о
о
б
р
а
з
н
о
с
т
ь

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
я
п
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н
н
о
й

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
о
й

т
е
х
н
о
л
о
г
и
и

(
ч
и
с
л
е
н
н
о
с
т
ь

п
е
р
с
о
н
а
л
а
,

к
о
н
к
у
р
е
н
ц
и
я
,

д
и
в
е
р
с
и
ф
и
к
а
ц
и
я

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

а
к
т
у
а
л
ь
н
о
с
т
ь

к
о
р
р
е
к
ц
и
и

с
т
р
а
т
е
г
и
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
)
.
5
.
С
ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
а

п
о
э
т
а
п
н
а
я

т
е
х
н
о
л
о
г
и
я

м
о
д
е
л
и
р
о
в
а
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-

п
р
о
ц
е
с
с
о
в

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,

к
о
т
о
р
у
ю

в
х
о
д
я
т
:

1
)

о
п
и
с
а
н
и
е

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
о
н
н
о
й

с
т
р
у
к
т
у
р
ы
;

2
)

в
ы
д
е
л
е
н
и
е
б
и
з
н
е
с
-
н
а
п
р
а
в
л
е
н
и
й

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и
;
3
)

п
о
с
т
р
о
е
н
и
е

д
е
р
е
в
а

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
;

4
)

о
ц
е
н
к
а

в
ы
б
о
р

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

д
л
я

п
о
с
л
е
д
у
ю
щ
е
г
о

о
п
и
с
а
н
и
я
,

а
н
а
л
и
з
а

о
п
т
и
м
и
з
а
ц
и
и
;

5
)

в
ы
я
в
л
е
н
и
е

б
а
з
о
в
ы
х

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
;

6
)
с
о
з
д
а
н
и
е

р
е
г
л
а
м
е
н
т
о
в
,

п
р
о
ц
е
д
у
р

д
е
й
с
т
в
и
й

п
е
р
с
о
н
а
л
а

п
р
и

р
а
б
о
т
е

п
о
т
р
е
б
и
т
е
л
я
м
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
,

р
а
з
р
а
б
о
т
к
а

н
а

и
х

о
с
н
о
в
е

п
а
к
е
т
о
в

р
у
к
о
в
о
д
я
щ
и
х

д
о
к
у
м
е
н
т
о
в
,

а
л
г
о
р
и
т
м
о
в
,
б
л
о
к
-

с
х
е
м

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
х

п
о
т
о
к
о
в
;

7
)

о
п
р
е
д
е
л
е
н
и
е
,

к
л
ю
ч
е
в
ы
х

п
о
к
а
з
а
т
е
л
е
й

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
;

8
)

в
н
у
т
р
е
н
н
и
й

в
н
е
ш
н
и
й

а
у
д
и
т
.
6
.
П
р
е
д
л
о
ж
е
н
а

с
и
с
т
е
м
а
о
ц
е
н
к
и

м
е
д
и
к
о
-
э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
о
й

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

н
а

о
с
н
о
в
е

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
о
й

с
п
е
ц
и
а
л
ь
н
о

д
л
я

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
й

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

к
а
р
т
ы
-

с
б
а
л
а
н
с
и
р
о
в
а
н
н
ы
х

п
о
к
а
з
а
т
е
л
е
й
,

п
о
з
в
о
л
я
ю
щ
е
й

п
р
о
в
о
д
и
т
ь
к
о
м
п
л
е
к
с
н
ы
й

а
н
а
л
и
з

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и
ф
у
н
к
ц
и
о
н
и
р
о
в
а
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

х
о
д
е

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г
о
в
о
г
о

п
р
о
е
к
т
а
.

О
п
р
е
д
е
л
е
н
ы

и
с
и
с
т
е
м
а
т
и
з
и
р
о
в
а
н
ы

к
л
ю
ч
е
в
ы
е

п
о
к
а
з
а
т
е
л
и

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
,

т
а
к
и
е

к
а
к

ф
и
н
а
н
с
о
в
ы
е

(
р
е
н
т
а
б
е
л
ь
н
о
с
т
ь
,
ч
и
с
т
а
я

п
р
и
б
ы
л
ь
,

о
б
ъ
е
м

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
)
,

к
л
и
н
и
к
о
-
т
е
х
н
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е
(
к
а
ч
е
с
т
в
о

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и
,

с
к
о
р
о
с
т
ь

п
р
о
т
е
к
а
н
и
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,

к
о
л
и
ч
е
с
т
в
о

ц
и
к
л
о
в
,

с
т
е
п
е
н
ь

у
д
о
в
л
е
т
в
о
р
е
н
н
о
с
т
и

п
а
ц
и
е
н
т
о
в
)

с
о
ц
и
а
л
ь
н
ы
е

(
у
р
о
в
е
н
ь

у
д
о
в
л
е
т
в
о
р
е
н
н
о
с
т
и
п
е
р
с
о
н
а
л
а
,

п
р
о
и
з
в
о
д
и
т
е
л
ь
н
о
с
т
ь

т
р
у
д
а
,

к
в
а
л
и
ф
и
к
а
ц
и
я
)
.
Т
е
о
р
е
т
и
ч
е
с
к
а
я

и
п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
а
я

з
н
а
ч
и
м
о
с
т
ь

р
а
б
о
т
ы

о
п
р
е
д
е
л
я
е
т
с
я

т
е
м
,

ч
т
о

н
а

б
а
з
е

в
ы
п
о
л
н
е
н
н
ы
х

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
й

о
б
о
с
н
о
в
а
н
ы

т
е
о
р
е
т
и
к
о
-

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

м
е
т
о
д
и
ч
е
с
к
и
е

п
о
л
о
ж
е
н
и
я
,

с
о
з
д
а
ю
щ
и
е

н
о
в
о
е

н
а
у
ч
н
о
е
н
а
п
р
а
в
л
е
н
и
е

о
б
л
а
с
т
и

р
а
з
в
и
т
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
й
с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
Т
е
о
р
е
т
и
ч
е
с
к
и
е

м
е
т
о
д
и
ч
е
с
к
и
е

р
а
з
р
а
б
о
т
к
и

а
в
т
о
р
а

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

д
о
в
е
д
е
н
ы

д
о

к
о
н
к
р
е
т
н
ы
х

н
а
у
ч
н
о
-
п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
й
,

н
а
ш
е
д
ш
и
х

о
т
р
а
ж
е
н
и
е
:
-
в

п
р
о
ц
е
с
с
е

р
е
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

п
о
с
т
р
о
е
н
и
я

с
и
с
т
е
м
ы

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а

к
а
ч
е
с
т
в
а

ч
а
с
т
н
о
й

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

к
о
м
п
а
н
и
и

О
О
О

«
М
е
д
и
ц
и
н
а

д
л
я

В
а
с
»

(
а
к
т

в
н
е
д
р
е
н
и
я

о
т

0
2
.
0
3
.
2
0
0
3
)
,

с
л
у
ж
б
е
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
г
о

о
б
е
с
п
е
ч
е
н
и
я

К
у
й
б
ы
ш
е
в
с
к
о
й

ж
е
л
е
з
н
о
й

д
о
р
о
г
и

(
а
к
т

в
н
е
д
р
е
н
и
я

о
т

0
1
.
0
6
.
2
0
0
9
)
,

Д
о
р
о
ж
н
о
й

к
л
и
н
и
ч
е
с
к
о
й

б
о
л
ь
н
и
ц
е

с
т
а
н
ц
и
и

С
а
м
а
р
а
(
а
к
т

в
н
е
д
р
е
н
и
я

о
т

2
9
.
1
2
.
2
0
0
9
)
,

в
ч
а
с
т
н
о
й

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

к
л
и
н
и
к
е

О
О
О

«
М
а
м
а
»

г
.

К
и
р
о
в
а

(
а
к
т

в
н
е
д
р
е
н
и
я

о
т
0
3
.
1
2
.
2
0
0
9
)
;

с
и
с
т
е
м
е

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а

к
а
ч
е
с
т
в
а
,

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
о
й

н
а

б
а
з
е

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

ф
у
н
к
ц
и
о
н
и
р
у
ю
щ
е
й

н
е
с
к
о
л
ь
к
и
х
,

п
о
л
и
к
л
и
н
и
ч
е
с
к
и
х

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
х

г
.
С
а
м
а
р
ы
;
-
в

у
ч
е
б
н
о
м

п
р
о
ц
е
с
с
е
:

п
р
и
п
о
д
г
о
т
о
в
к
е

л
е
к
ц
и
о
н
н
о
г
о

м
а
т
е
р
и
а
л
а
и

п
р
о
в
е
д
е
н
и
и

с
е
м
и
н
а
р
с
к
и
х

з
а
н
я
т
и
й
с
о

с
л
у
ш
а
т
е
л
я
м
и

(
р
у
к
о
в
о
д
и
т
е
л
я
м
и

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
й

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
)

к
у
р
с
о
в
п
р
о
ф
е
с
с
и
о
н
а
л
ь
н
о
й

п
е
р
е
п
о
д
г
о
т
о
в
к
и

и
п
о
в
ы
ш
е
н
и
я

к
в
а
л
и
ф
и
к
а
ц
и
и

п
о

о
б
р
а
з
о
в
а
т
е
л
ь
н
о
й

п
р
о
г
р
а
м
м
е

«
О
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
-
з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

о
б
щ
е
с
т
в
е
н
н
о
е

з
д
о
р
о
в
ь
е
»

И
П
О

н
а

б
а
з
е

С
а
м
а
р
с
к
о
г
о
г
о
с
у
д
а
р
с
т
в
е
н
н
о
г
о

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
г
о

у
н
и
в
е
р
с
и
т
е
т
а

п
р
о
ц
е
с
с
е

п
о
д
г
о
т
о
в
к
и

с
п
е
ц
и
а
л
и
с
т
о
в

Т
о
л
ь
я
т
т
и
н
с
к
о
м

г
о
с
у
д
а
р
с
т
в
е
н
н
о
м

у
н
и
в
е
р
с
и
т
е
т
е
.
А
п
р
о
б
а
ц
и
я

р
а
б
о
т
ы
.

О
с
н
о
в
н
ы
е

п
о
л
о
ж
е
н
и
я

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

д
о
к
л
а
д
ы
в
а
л
и
с
ь

б
ы
л
и

о
д
о
б
р
е
н
ы

н
а

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
ы
х
,

в
с
е
р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

р
е
г
и
о
н
а
л
ь
н
ы
х

н
а
у
ч
н
ы
х

н
а
у
ч
н
о
-
п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
я
х
:
н
а
у
ч
н
о
-

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
я
х
«
А
к
т
у
а
л
ь
н
ы
е

п
р
о
б
л
е
м
ы

э
н
е
р
г
е
т
и
к
и
»
,

«
И
н
н
о
в
а
ц
и
и

б
и
з
н
е
с
»
,

«
С
о
ц
и
а
л
ь
н
о
-
э
к
о
н
о
м
и
ч
е
с
к
и
й

к
р
и
з
и
с
,

п
р
о
б
л
е
м
ы
и

в
о
з
м
о
ж
н
о
с
т
и

д
л
я

р
а
з
в
и
т
и
я

Р
о
с
с
и
и
»

(
М
о
с
к
в
а
,

А
Н
Х
,

2
0
0
7

2
0
0
9

г
г
.
)
;

н
а
у
ч
н
о
-

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
о
й

к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
и

«
М
е
д
и
ц
и
н
с
к
а
я

р
е
а
б
и
л
и
т
а
ц
и
я

с
п
о
р
т
е
в
ы
с
ш
и
х

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
й
»

(
М
о
с
к
в
а
,

О
д
и
н
ц
о
в
с
к
и
й

р
а
й
о
н
,

2
0
0
9

г
.
)
;

к
р
у
г
л
о
м
с
т
о
л
е

п
о

в
о
п
р
о
с
а
м

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
в

р
а
м
к
а
х

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
о
й

к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
и

«
Р
о
с
с
и
я

м
и
р
:

в
ы
з
о
в
ы

н
о
в
о
г
о

д
е
с
я
т
и
л
е
т
и
я
»

(
М
о
с
к
в
а
,

А
Н
Х
,

2
0
1
0

г
.
)
;

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
о
м

ф
о
р
у
м
е

«
Ч
е
л
о
в
е
к
и

л
е
к
а
р
с
т
в
о
»

(
М
о
с
к
в
а
,

2
0
1
0

г
.
)
;

1
-
й

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
о
й

н
а
у
ч
н
о
-

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
о
й

к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
и

«
А
к
т
у
а
л
ь
н
ы
е

п
р
о
б
л
е
м
ы

п
р
е
о
д
о
л
е
н
и
я

к
р
и
з
и
с
а
:

н
а
ц
и
о
н
а
л
ь
н
ы
е

р
е
г
и
о
н
а
л
ь
н
ы
е

п
р
и
о
р
и
т
е
т
ы
»
(
С
а
н
к
т
-
П
е
т
е
р
б
у
р
г
,

2
0
1
0

г
.
)
;

3
-
й

г
о
р
о
д
с
к
о
й

к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
и

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
ы
м

у
ч
а
с
т
и
е
м

«
З
д
о
р
о
в
ь
е

з
д
о
р
о
в
ы
х
»
(
С
а
м
а
р
а
,

2
0
1
0

г
.
)
;

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
о
й
к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
и

«
М
о
д
е
р
н
и
з
а
ц
и
я

д
и
в
е
р
с
и
ф
и
к
а
ц
и
я

р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

э
к
о
н
о
м
и
к
и
»

(
М
о
с
к
в
а
,

2
0
1
0

г
.
)
;

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
ы
х

н
а
у
ч
н
о
-
п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

и
н
т
е
р
н
е
т
-
к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
я
х

«
П
е
р
с
п
е
к
т
и
в
н
ы
е

и
н
н
о
в
а
ц
и
и
в

н
а
у
к
е
,

о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
и
,

п
р
о
и
з
в
о
д
с
т
в
е

т
р
а
н
с
п
о
р
т
е
»

(
2
0
1
0

г
.
)
,

«
С
о
в
р
е
м
е
н
н
ы
е

н
а
п
р
а
в
л
е
н
и
я

т
е
о
р
е
т
и
ч
е
с
к
и
х
и

п
р
и
к
л
а
д
н
ы
х

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
й
»

(
О
д
е
с
с
а
,

2
0
1
0

г
.
)
;

В
с
е
р
о
с
с
и
й
с
к
о
й

н
а
у
ч
н
о
й

ш
к
о
л
е

д
л
я

м
о
л
о
д
е
ж
и

«
И
н
н
о
в
а
ц
и
о
н
н
ы
е

п
о
д
х
о
д
ы

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

р
е
а
б
и
л
и
т
а
ц
и
и
»

(
М
о
с
к
о
в
с
к
а
я

о
б
л
а
с
т
ь
,

2
0
1
0

г
.
)
.
П
у
б
л
и
к
а
ц
и
и
.

П
о

т
е
м
е

д
и
с
с
е
р
т
а
ц
и
и

о
п
у
б
л
и
к
о
в
а
н
о

3
4

н
а
у
ч
н
ы
е

р
а
б
о
т
ы
,
о
б
щ
и
м

о
б
ъ
е
м
о
м

7
1

п
.
л
.
,

т
о
м

ч
и
с
л
е

м
о
н
о
г
р
а
ф
и
и
,

1
6

с
т
а
т
е
й

ж
у
р
н
а
л
а
х
,

в
х
о
д
я
щ
и
х

п
е
р
е
ч
е
н
ь

В
А
К
,

4
с
т
а
т
ь
и

с
б
о
р
н
и
к
а
х

м
е
ж
д
у
н
а
р
о
д
н
ы
х
к
о
н
ф
е
р
е
н
ц
и
й
,

с
т
а
т
е
й

н
а
у
ч
н
ы
х

ж
у
р
н
а
л
а
х

с
б
о
р
н
и
к
а
х
,

т
а
к
ж
е

у
ч
е
б
н
о
-

м
е
т
о
д
и
ч
е
с
к
и
х

п
о
с
о
б
и
я
.
Р
а
з
д
е
л
1
.
Т
е
о
р
е
т
и
к
о
-
м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

о
с
н
о
в
ы

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

Г
л
а
в
а

1
.
П
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
е

у
п
р
а
в
л
е
н
и
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
:
о
с
н
о
в
н
ы
е

п
о
н
я
т
и
я

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
я

У
п
р
а
в
л
е
н
и
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

л
ю
б
о
г
о

п
р
о
ф
и
л
я

я
в
л
я
е
т
с
я

с
л
о
ж
н
о
й

з
а
д
а
ч
е
й

т
р
е
б
у
е
т
к
о
л
о
с
с
а
л
ь
н
о
г
о

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
о
г
о

о
п
ы
т
а
и

п
р
о
ф
е
с
с
и
о
н
а
л
ь
н
о
г
о

о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
я
,
а

у
с
и
л
е
н
и
е
м

к
о
н
к
у
р
е
н
т
н
о
й

б
о
р
ь
б
ы
,
п
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н
н
о
й

н
а

р
ы
н
к
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
,
т
р
е
б
о
в
а
н
и
я

э
т
и
м

к
а
ч
е
с
т
в
а
м

з
н
а
ч
и
т
е
л
ь
н
о

в
о
з
р
а
с
т
а
ю
т
.
Н
е
о
б
х
о
д
и
м
о

о
т
м
е
т
и
т
ь
,
ч
т
о

с
о
в
р
е
м
е
н
н
а
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я

д
о
л
ж
н
а

б
ы
т
ь

о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
а

н
а

п
о
с
т
о
я
н
н
ы
е

и
з
м
е
н
е
н
и
я

б
ы
с
т
р
у
ю

а
д
а
п
т
а
ц
и
ю

м
е
н
я
ю
щ
и
м
с
я

у
с
л
о
в
и
я
м

в
н
е
ш
н
е
й

в
н
у
т
р
е
н
н
е
й

с
р
е
д
ы
.
О
д
н
а
к
о

э
т
о
г
о

н
е

п
р
о
и
с
х
о
д
и
т

б
о
л
ь
ш
и
н
с
т
в
е

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
й

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
,
в
с
в
я
з
и

ч
е
м

о
с
н
о
в
н
о
й

п
р
о
б
л
е
м
о
й

б
о
л
ь
ш
и
н
с
т
в
а

р
о
с
с
и
й
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
я
в
л
я
е
т
с
я

п
р
о
б
л
е
м
а

к
а
ч
е
с
т
в
а

о
к
а
з
ы
в
а
е
м
ы
х

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
.
Д
л
я

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
я

п
о
д
о
б
н
о
г
о

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
а

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о

о
т
х
о
д
и
т
ь

о
т

с
т
р
о
г
о
и
е
р
а
р
х
и
ч
е
с
к
о
й

с
т
р
у
к
т
у
р
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

п
р
и
н
ц
и
п
о
в

ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
.
В

б
о
л
ь
ш
е
й

с
т
е
п
е
н
и

с
ф
о
р
м
и
р
о
в
а
в
ш
и
м
с
я

у
с
л
о
в
и
я
м

н
а
с
т
о
я
щ
е
г
о

в
р
е
м
е
н
и

с
о
о
т
в
е
т
с
т
в
у
ю
т

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
ы
е

с
х
е
м
ы

ф
у
н
к
ц
и
о
н
и
р
о
в
а
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
.
В

с
о
в
р
е
м
е
н
н
о
й

п
р
а
к
т
и
к
е

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

ш
и
р
о
к
о
е

р
а
с
п
р
о
с
т
р
а
н
е
н
и
е

п
о
л
у
ч
и
л
и

м
е
т
о
д
ы
,
к
о
т
о
р
ы
е

п
о
з
в
о
л
я
ю
т

у
с
п
е
ш
н
о

р
е
ш
а
т
ь
о
п
и
с
а
н
н
ы
е

в
ы
ш
е

п
р
о
б
л
е
м
ы
.
П
р
е
д
с
т
а
в
л
я
е
т
с
я
,
ч
т
о

т
а
к
и
м

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
я
м

и
и
н
с
т
р
у
м
е
н
т
а
м

с
л
е
д
у
е
т

о
т
н
е
с
т
и
:
в
с
е
о
б
щ
е
е

у
п
р
а
в
л
е
н
и
е

к
а
ч
е
с
т
в
о
м

(
T
o
t
a
l
Q
u
a
l
i
t
y

M
a
n
a
g
e
m
e
n
t

T
Q
M
)
,
н
е
п
р
е
р
ы
в
н
о
е

с
о
в
е
р
ш
е
н
с
т
в
о
в
а
н
и
е

(
C
o
n
t
i
n
u
o
u
s
I
m
p
r
o
v
e
m
e
n
t

C
I
)
и

р
е
и
н
ж
и
н
и
р
и
н
г

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

(
B
u
s
i
n
e
s
s

P
r
o
c
e
s
s
R
e
e
n
g
i
n
e
e
r
i
n
g

B
P
R
)
.
О
т
л
и
ч
и
т
е
л
ь
н
о
й

о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
ь
ю

э
т
и
х

м
е
т
о
д
о
в

я
в
л
я
е
т
с
я

о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
с
т
ь

н
а

п
р
о
ц
е
с
с
ы
,
ч
т
о

т
р
е
б
у
е
т

о
т

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

п
е
р
е
х
о
д
а

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
й

м
о
д
е
л
и

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
.
В

о
т
л
и
ч
и
е

о
т

о
п
и
с
а
н
и
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

н
а

о
с
н
о
в
е

ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
о
й

с
т
р
у
к
т
у
р
ы
,
к
о
т
о
р
у
ю

н
е
в
о
з
м
о
ж
н
о

о
б
ъ
е
к
т
и
в
н
о

о
ц
е
н
и
т
ь
,
о
п
и
с
а
н
и
е

н
а

о
с
н
о
в
е

п
р
о
ц
е
с
с
о
в

п
о
з
в
о
л
я
е
т

т
о
ч
н
о

п
р
е
д
с
т
а
в
и
т
ь

ц
е
л
и
,
х
а
р
а
к
т
е
р
и
с
т
и
к
и

(
в

т
о
м

ч
и
с
л
е

д
и
н
а
м
и
ч
е
с
к
и
е
)
и

к
о
н
е
ч
н
ы
й

р
е
з
у
л
ь
т
а
т

п
о

к
а
ж
д
о
м
у

в
и
д
у

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
.
А
в
т
о
р
с
к
и
й
о
п
ы
т

п
о
к
а
з
ы
в
а
е
т
,
ч
т
о

д
л
я

п
е
р
е
х
о
д
а
н
а

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
у
ю

с
т
р
у
к
т
у
р
у

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о

у
п
о
р
я
д
о
ч
и
т
ь

п
р
о
а
н
а
л
и
з
и
р
о
в
а
т
ь

в
с
е

с
у
щ
е
с
т
в
у
ю
щ
и
е

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
ы
,
д
л
я

ч
е
г
о

н
а

с
е
г
о
д
н
я
ш
н
и
й

д
е
н
ь

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
о

б
о
л
ь
ш
о
е

к
о
л
и
ч
е
с
т
в
о
т
а
к

н
а
з
ы
в
а
е
м
ы
х

с
т
р
у
к
т
у
р
н
ы
х

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
й
,
и
м
е
ю
щ
и
х

с
в
о
и

о
г
р
а
н
и
ч
е
н
и
я

и
п
р
е
и
м
у
щ
е
с
т
в
а
.
С
л
е
д
у
е
т

п
о
д
ч
е
р
к
н
у
т
ь
,
ч
т
о

н
у
ж
н
о

з
н
а
т
ь

о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и

к
а
ж
д
о
й

м
е
т
о
д
о
л
о
г
и
и
,
с

т
е
м

ч
т
о
б
ы

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о

п
р
и
м
е
н
и
т
ь

и
х

р
е
а
л
ь
н
о
й

п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
о
й

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и
.
И
н
т
е
г
р
а
ц
и
я
и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й

м
о
д
е
л
и
р
о
в
а
н
и
е

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

я
в
л
я
е
т
с
я

о
д
н
и
м

и
з

о
п
р
е
д
е
л
я
ю
щ
и
х

у
с
л
о
в
и
й

п
р
о
е
к
т
и
р
о
в
а
н
и
я

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
и
в
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
Д
л
я

р
а
з
р
а
б
о
т
к
и

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы

ц
е
л
е
с
о
о
б
р
а
з
н
о

п
р
о
в
е
с
т
и

р
е
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
ю

с
у
щ
е
с
т
в
у
ю
щ
и
х

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в

п
о
м
о
щ
ь
ю

м
е
т
о
д
о
в
п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
,
д
о
с
т
о
и
н
с
т
в
о
м

к
о
т
о
р
ы
х

я
в
л
я
е
т
с
я

о
р
и
е
н
т
а
ц
и
я

и
м
е
н
н
о

н
а

к
о
м
п
ь
ю
т
е
р
н
у
ю

и
н
ф
о
р
м
а
т
и
з
а
ц
и
ю

п
р
о
ц
е
с
с
о
в
.
О
д
н
а
к
о

п
р
е
ж
д
е

ч
е
м

с
т
р
о
и
т
ь

м
о
д
е
л
ь

п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
к
а
к
и
м
и

о
н
и
д
о
л
ж
н
ы

б
ы
т
ь

(
Т
О
-
В
Е
)
,
н
у
ж
н
о

п
р
о
а
н
а
л
и
з
и
р
о
в
а
т
ь

с
и
с
т
е
м
а
т
и
з
и
р
о
в
а
т
ь

м
о
д
е
л
и

п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,
с
у
щ
е
с
т
в
у
ю
щ
и
е

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

н
а
с
т
о
я
щ
е
й

м
о
м
е
н
т

(
A
S
-
I
S
)
.
Т
а
к
и
м

о
б
р
а
з
о
м
,
д
л
я

п
о
с
т
р
о
е
н
и
я

и
н
т
е
г
р
и
р
о
в
а
н
н
о
й

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
о
-
а
н
а
л
и
т
и
ч
е
с
к
о
й

с
и
с
т
е
м
ы
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

н
е
о
б
х
о
д
и
м

д
е
т
а
л
ь
н
ы
й

а
н
а
л
и
з

и
х

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
.
О
т
д
е
л
ь
н
ы
м

в
о
п
р
о
с
а
м

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
я

ф
у
н
к
ц
и
о
н
и
р
о
в
а
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
н
ы
х

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
и
х

т
е
х
н
о
л
о
г
и
й

у
д
е
л
я
е
т
с
я

з
н
а
ч
и
т
е
л
ь
н
о
е

в
н
и
м
а
н
и
е
,
к
а
к

в
з
а
р
у
б
е
ж
н
о
й
,
т
а
к

о
т
е
ч
е
с
т
в
е
н
н
о
й
н
а
у
к
е

[
8
,
1
7
,
2
1
,
4
6
,
7
1
,
1
3
3
,
1
4
9
,
1
5
9
]
.
В
п
е
р
в
ы
е

и
д
е
я

з
а
к
р
е
п
л
е
н
и
я

п
р
о
ц
е
с
с
о
в

з
а

и
с
п
о
л
н
и
т
е
л
я
м
и

б
ы
л
а

в
ы
с
к
а
з
а
н
а

е
щ
е

н
а
ч
а
л
е

X
X

в
е
к
а

Ф
.
Т
е
й
л
о
р
о
м

с
т
а
т
ь
е

«
П
р
и
н
ц
и
п
ы

н
а
у
ч
н
о
г
о

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а
»
,
о
п
у
б
л
и
к
о
в
а
н
н
о
й

1
9
0
0

г
о
д
у
.
О
н

о
т
м
е
ч
а
л
,
ч
т
о

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я

д
о
л
ж
н
а

о
п
и
с
ы
в
а
т
ь

с
в
о
и

ф
у
н
к
ц
и
и

(
с
е
й
ч
а
с

э
т
о

м
о
ж
н
о

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
т
ь

к
а
к

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
ы
)
,
а

т
а
к
ж
е

и
м
е
т
ь

к
л
а
с
с
и
ф
и
к
а
т
о
р

ф
у
н
к
ц
и
й

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
т
ь
и
х

с
и
с
т
е
м
а
т
и
з
и
р
о
в
а
н
н
о
е

о
п
и
с
а
н
и
е

с
ц
е
л
ь
ю

з
а
к
р
е
п
л
е
н
и
я

з
а

к
о
н
к
р
е
т
н
ы
м
и
и
с
п
о
л
н
и
т
е
л
я
м
и
.
Д
л
я

э
т
о
г
о

с
у
щ
е
с
т
в
у
ю
т

р
е
г
л
а
м
е
н
т
ы
,
в

к
о
т
о
р
ы
х

ф
и
к
с
и
р
у
ю
т
с
я

с
о
о
т
в
е
т
с
т
в
у
ю
щ
и
е

ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
ы
е

о
б
я
з
а
н
н
о
с
т
и
.
П
о

м
н
е
н
и
ю

Т
е
й
л
о
р
а
,
з
а
к
о
н
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

е
д
и
н
ы

д
л
я

л
ю
б
о
й
с
ф
е
р
ы

э
к
о
н
о
м
и
к
и
.
Н
е

с
л
у
ч
а
й
н
о

1
9
1
2

г
о
д
у

о
н

с
в
о
е
м

д
о
к
л
а
д
е

К
о
н
г
р
е
с
с
у

С
Ш
А

к
а
ч
е
с
т
в
е

п
р
и
м
е
р
а

н
а
у
ч
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

п
р
и
в
е
л

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
у
ю
к
л
и
н
и
к
у

[
1
5
]
.
В

с
в
я
з
и

э
т
и
м

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о

о
п
р
е
д
е
л
и
т
ь
с
я
,
ч
т
о

к
л
ю
ч
е
в
ы
м

п
о
н
я
т
и
е
м

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
,
я
в
л
я
е
т
с
я

т
е
р
м
и
н

«
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
»
.
С
у
щ
е
с
т
в
у
е
т

д
о
с
т
а
т
о
ч
н
о

б
о
л
ь
ш
о
е

к
о
л
и
ч
е
с
т
в
о

т
р
а
к
т
о
в
а
н
и
й

т
е
р
м
и
н
а

«
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
»
.
Н
.
М
е
л
а
о
,
М
.
П
и
д
д
(
2
0
0
3

г
.
)

о
п
р
е
д
е
л
и
л
и

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

к
а
к

[
1
5
8
]
:
1
)
о
с
о
б
ы
й

к
о
м
п
о
н
е
н
т
д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,
к
о
т
о
р
ы
й
м
о
ж
е
т

б
ы
т
ь
,
в
ы
я
в
л
е
н

р
а
с
с
м
о
т
р
е
н

и
з
о
л
и
р
о
в
а
н
н
о
;
2
)
п
р
о
ц
е
с
с
,
и
г
р
а
ю
щ
и
й

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
у
ю

р
о
л
ь

ф
у
н
к
ц
и
о
н
и
р
о
в
а
н
и
и

к
о
м
п
а
н
и
и
,
и
м
е
ю
щ
и
й

в
л
а
д
е
л
ь
ц
а
,
з
а
д
е
й
с
т
в
у
ю
щ
и
й

р
е
с
у
р
с
ы

п
о
д
д
е
р
ж
и
в
а
ю
щ
и
й

б
и
з
н
е
с
;
3
)
м
е
р
о
п
р
и
я
т
и
е
/
р
е
ш
е
н
и
е
,
и
м
е
ю
щ
е
е

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
у
ю

п
р
о
д
о
л
ж
и
т
е
л
ь
н
о
с
т
ь

л
и
б
о

д
в
а

и
л
и

б
о
л
е
е

в
о
з
м
о
ж
н
ы
х
р
е
з
у
л
ь
т
а
т
а
;
4
)
п
р
е
д
п
и
с
а
н
н
ы
е

п
р
а
в
и
л
а
и

с
у
б
ъ
е
к
т
и
в
н
о
е

у
ч
а
с
т
и
е

п
е
р
с
о
н
а
л
а
,
п
р
и
м
е
н
я
ю
щ
е
г
о

э
т
и

п
р
а
в
и
л
а
,
а

т
а
к
ж
е
н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
е

о
б
о
р
у
д
о
в
а
н
и
е

д
л
я

с
о
з
д
а
н
и
я

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
о
г
о

п
р
о
д
у
к
т
а

и
л
и
д
о
с
т
и
ж
е
н
и
я

п
о
с
т
а
в
л
е
н
н
о
й

ц
е
л
и
;
5
)
н
а
б
о
р

о
п
е
р
а
ц
и
й
,
п
р
е
д
н
а
з
н
а
ч
е
н
н
ы
х

д
л
я
о
с
у
щ
е
с
т
в
л
е
н
и
я

з
а
д
а
ч
и

н
а
п
р
а
в
л
е
н
н
ы
й

н
а

д
о
с
т
и
ж
е
н
и
е

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
о
й

ц
е
л
и

(
к
о
т
о
р
а
я

м
о
ж
е
т

и
м
е
т
ь

о
т
н
о
ш
е
н
и
е
к

п
о
т
р
е
б
и
т
е
л
ю

и
л
и

б
ы
т
ь

н
е
з
а
в
и
с
и
м
о
й

о
т

н
е
г
о
)
,
п
р
я
м
о

и
л
и

к
о
с
в
е
н
н
о

п
р
и
н
о
с
я
щ
и
й

п
р
и
б
ы
л
ь

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
;
6
)
п
р
о
ц
е
д
у
р
ы
,
в
ы
п
о
л
н
я
е
м
ы
е

с
о
т
р
у
д
н
и
к
а
м
и

и
н
д
и
в
и
д
у
а
л
ь
н
о

и
л
и

г
р
у
п
п
а
х
,
л
и
б
о

в
о
п
р
о
с
ы
,
т
р
е
б
у
ю
щ
и
е

р
а
с
с
м
о
т
р
е
н
и
я
;
7
)
р
я
д

в
з
а
и
м
о
с
в
я
з
а
н
н
ы
х

в
з
а
и
м
о
з
а
в
и
с
и
м
ы
х

э
л
е
м
е
н
т
о
в
,
п
р
е
о
б
р
а
з
у
ю
щ
и
х

в
х
о
д
ы

в
ы
х
о
д
ы

т
а
к
и
м

о
б
р
а
з
о
м

о
б
е
с
п
е
ч
и
в
а
ю
щ
и
х

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
;
8
)
л
ю
б
о
й

н
а
б
о
р

о
п
е
р
а
ц
и
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,
п
р
и
н
о
с
я
щ
и
й

е
д
и
н
и
ч
н
ы
й

и
л
и

м
н
о
ж
е
с
т
в
е
н
н
ы
й

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
;
9
)
р
я
д

л
о
г
и
с
т
и
ч
е
с
к
и
х

и
/
и
л
и
ф
и
з
и
ч
е
с
к
и
х

д
е
й
с
т
в
и
й
,
п
р
е
о
б
р
а
з
у
ю
щ
и
х

н
а
б
о
р

в
х
о
д
о
в

н
а
б
о
р

в
ы
х
о
д
о
в
.
Д
р
у
г
и
е

и
с
с
л
е
д
о
в
а
т
е
л
и

т
р
а
к
т
у
ю
т

т
е
р
м
и
н

«
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
»

с
л
е
д
у
ю
щ
и
м

о
б
р
а
з
о
м
:
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

э
т
о

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
ь
,
и
с
п
о
л
ь
з
у
ю
щ
а
я

р
е
с
у
р
с
ы

у
п
р
а
в
л
я
е
м
а
я

ц
е
л
ь
ю

п
р
е
о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
я

в
х
о
д
о
в

в
ы
х
о
д
ы

[
6
]
;
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с


э
т
о

н
е
п
р
е
р
ы
в
н
а
я

с
е
р
и
я

з
а
д
а
ч
,
р
е
ш
е
н
и
е

к
о
т
о
р
ы
х

о
с
у
щ
е
с
т
в
л
я
е
т
с
я

ц
е
л
ь
ю

с
о
з
д
а
н
и
я

в
ы
х
о
д
а

(
р
е
з
у
л
ь
т
а
т
а
)
[
9
9
]
;
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

м
н
о
ж
е
с
т
в
о

в
н
у
т
р
е
н
н
и
х

ш
а
г
о
в

(
в
и
д
о
в
)
д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и
,
н
а
ч
и
н
а
ю
щ
и
х
с
я

о
д
н
о
г
о

б
о
л
е
е

в
х
о
д
о
в

з
а
к
а
н
ч
и
в
а
ю
щ
и
х
с
я

с
о
з
д
а
н
и
е
м

п
р
о
д
у
к
ц
и
и
,
н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
й

к
л
и
е
н
т
у

(
п
р
о
ц
е
с
с
,
п
р
о
т
е
к
а
ю
щ
и
й

в
о

в
н
е
ш
н
е
м

о
к
р
у
ж
е
н
и
и

к
о
м
п
а
н
и
и
)
и

у
д
о
в
л
е
т
в
о
р
я
ю
щ
е
й

е
г
о

п
о

с
т
о
и
м
о
с
т
и
,
д
о
л
г
о
в
е
ч
н
о
с
т
и
,
с
е
р
в
и
с
у

к
а
ч
е
с
т
в
у
.
И
л
и

п
о
л
н
ы
й

п
о
т
о
к

д
е
й
с
т
в
и
й

с
и
с
т
е
м
е
,
о
п
и
с
ы
в
а
ю
щ
и
х
,
к
а
к

к
л
и
е
н
т

н
а
ч
и
н
а
е
т
,
в
е
д
е
т

з
а
в
е
р
ш
а
е
т

и
с
п
о
л
ь
з
о
в
а
н
и
е

б
и
з
н
е
с
а

[
5
8
]
;
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

с
и
с
т
е
м
а
т
и
ч
е
с
к
о
е
,
у
п
о
р
я
д
о
ч
е
н
н
о
е

м
н
о
ж
е
с
т
в
о

ф
у
н
к
ц
и
о
н
а
л
ь
н
ы
х

о
п
е
р
а
ц
и
й
,
к
о
т
о
р
ы
е

п
р
и
в
о
д
я
т

к
с
п
е
ц
и
ф
и
ч
е
с
к
о
м
у

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
у

[
3
4
]
;
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

э
т
о

м
о
д
е
л
ь

п
р
е
о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
я

с
у
щ
н
о
с
т
е
й

т
и
п
а

«
в
х
о
д

в
ы
х
о
д
»
,
п
о
н
и
м
а
е
м
а
я

к
а
к

р
а
б
о
т
а

п
о

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и

п
р
е
д
п
и
с
а
н
н
ы
х

ф
у
н
к
ц
и
й

[
4
5
]
.
Н
е
с
к
о
л
ь
к
о

о
т
л
и
ч
а
е
т
с
я

п
о

а
к
ц
е
н
т
а
м

о
п
р
е
д
е
л
е
н
и
е

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а
,
д
а
н
н
о
е

р
а
б
о
т
е

В
.
В
.
К
о
н
д
р
а
т
ь
е
в
а
,
п
р
е
д
с
т
а
в
л
я
ю
щ
е
е

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

к
а
к

в
и
д
д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и
,
г
е
н
е
р
и
р
у
ю
щ
е
й

ц
е
н
н
о
с
т
ь

д
л
я

п
о
т
р
е
б
и
т
е
л
я

[
4
6
]
.
А
в
т
о
р

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

с
ч
и
т
а
е
т
,
ч
т
о

п
о
с
л
е
д
н
я
я

т
р
а
к
т
о
в
к
а

н
а
и
б
о
л
е
е

т
о
ч
н
о

с
о
о
т
в
е
т
с
т
в
у
е
т

с
и
с
т
е
м
е

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

т
о
м

а
с
п
е
к
т
е
,
ч
т
о

т
о
л
ь
к
о

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

п
р
о
и
з
в
о
д
и
т
с
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
а
я

у
с
л
у
г
а
,
к
о
т
о
р
а
я
,
п
о

м
н
е
н
и
ю

о
с
н
о
в
о
п
о
л
о
ж
н
и
к
а

м
а
р
к
е
т
и
н
г
а

Ф
.
К
о
т
л
е
р
а
,
р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
т
с
я

к
а
к

т
о
в
а
р
,
и
м
е
ю
щ
и
й

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
ы
е

з
а
д
а
н
н
ы
е

х
а
р
а
к
т
е
р
и
с
т
и
к
и

ц
е
н
у

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и
,
п
о

к
о
т
о
р
о
й

о
н

п
р
е
д
л
а
г
а
е
т
с
я

у
ч
а
с
т
н
и
к
а
м

р
ы
н
к
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
,
п
р
и
ч
е
м

о
с
н
о
в
о
п
о
л
а
г
а
ю
щ
и
м

с
в
о
й
с
т
в
о
м

в
ы
ш
е
о
п
и
с
а
н
н
о
г
о

т
о
в
а
р
а

с
т
а
н
о
в
и
т
с
я

ф
о
р
м
и
р
о
в
а
н
и
е

и
м

г
л
а
в
н
о
й

ц
е
н
н
о
с
т
и

у
р
о
в
н
я

з
д
о
р
о
в
ь
я

п
а
ц
и
е
н
т
а
,
к
о
т
о
р
о
е

к
о
н
е
ч
н
о
м

и
т
о
г
е

о
п
р
е
д
е
л
я
е
т

к
а
ч
е
с
т
в
о

ж
и
з
н
и

н
а
с
е
л
е
н
и
я

Р
о
с
с
и
и
.
И
з

п
р
и
в
е
д
е
н
н
ы
х

в
ы
ш
е

о
п
р
е
д
е
л
е
н
и
й

с
л
е
д
у
е
т
,
ч
т
о

п
о
д

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
м

п
о
н
и
м
а
е
т
с
я

н
а
б
о
р

д
е
й
с
т
в
и
й
,
к
о
т
о
р
ы
е

в
ы
п
о
л
н
я
ю
т
с
я
в

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

д
л
я

п
о
л
у
ч
е
н
и
я

з
а
д
а
н
н
о
г
о

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
а
,
н
а
п
р
и
м
е
р
,
о
к
а
з
а
н
и
я
м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

у
с
л
у
г
и
;
п
р
и

э
т
о
м

о
т

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и

д
а
н
н
о
г
о

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а

н
а
п
р
я
м
у
ю

з
а
в
и
с
и
т

к
о
н
к
у
р
е
н
т
о
с
п
о
с
о
б
н
о
с
т
ь
,
р
е
н
т
а
б
е
л
ь
н
о
с
т
ь

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

у
к
р
е
п
л
е
н
и
е

л
и
д
и
р
у
ю
щ
и
х

п
о
з
и
ц
и
й

н
а

р
ы
н
к
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
с
л
у
г
.
Н
е
с
м
о
т
р
я

н
а

к
а
ж
у
щ
и
е
с
я

р
а
с
х
о
ж
д
е
н
и
я

р
а
с
с
м
о
т
р
е
н
н
ы
х

о
п
р
е
д
е
л
е
н
и
й
,
в

н
и
х

я
в
н
о

п
р
о
с
л
е
ж
и
в
а
ю
т
с
я

о
б
щ
и
е

ч
е
р
т
ы
,
т
а
к
и
е

к
а
к

п
о
н
я
т
и
е

п
р
е
о
б
р
а
з
о
в
а
н
и
я

в
х
о
д
о
в

в
ы
х
о
д
ы
,
о
р
и
е
н
т
а
ц
и
я

н
а

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
и
в
н
о
с
т
ь
,
н
е
п
р
е
р
ы
в
н
о
с
т
ь
,
п
о
с
л
е
д
о
в
а
т
е
л
ь
н
о
с
т
ь
,
м
н
о
ж
е
с
т
в
е
н
н
о
с
т
ь

д
е
й
с
т
в
и
й

д
р
у
г
и
е

д
а
н
н
ы
е
.
В

н
е
к
о
т
о
р
о
й

с
т
е
п
е
н
и

т
а
к
о
й

п
о
д
х
о
д

о
п
р
е
д
е
л
е
н
и
ю

с
о
д
е
р
ж
а
н
и
я

п
о
н
я
т
и
я

«
б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
»

к
о
н
т
е
к
с
т
е

е
г
о

п
р
и
л
о
ж
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
м

в
н
у
ш
а
е
т

о
п
а
с
е
н
и
я
,
п
о
с
к
о
л
ь
к
у

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

в
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я

п
р
е
д
с
т
а
в
л
я
е
т

с
о
б
о
й

н
е
ч
т
о

б
о
л
ь
ш
е
е
,
ч
е
м
м
е
х
а
н
и
с
т
и
ч
е
с
к
о
е

в
ы
п
о
л
н
е
н
и
е

з
а
д
а
н
и
й
.
В

н
е
м

з
а
д
е
й
с
т
в
о
в
а
н
ы

р
е
а
л
ь
н
ы
е

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
е

р
а
б
о
т
н
и
к
и
,
и

п
о
э
т
о
м
у
,
у
ч
и
т
ы
в
а
я

о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и

ч
е
л
о
в
е
ч
е
с
к
о
г
о

ф
а
к
т
о
р
а
,
в

е
г
о

р
е
а
л
и
з
а
ц
и
и

м
о
г
у
т

н
а
б
л
ю
д
а
т
ь
с
я

с
у
щ
е
с
т
в
е
н
н
ы
е

в
а
р
и
а
ц
и
и
.
П
р
и

т
а
к
о
м

п
о
д
х
о
д
е

м
о
ж
н
о

п
р
о
п
у
с
т
и
т
ь
м
н
о
г
и
е

в
а
ж
н
ы
е

м
о
м
е
н
т
ы

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
м
о
г
о

я
в
л
е
н
и
я
,
к
а
с
а
ю
щ
и
е
с
я

е
г
о

с
о
ц
и
а
л
ь
н
о
й

с
о
с
т
а
в
л
я
ю
щ
е
й
,
д
о
м
и
н
и
р
у
ю
щ
е
й
в

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
м
ы
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
.
П
р
е
д
о
п
р
е
д
е
л
я
е
т
с
я
,
ч
т
о
,
в

о
т
л
и
ч
и
е

о
т

и
н
д
у
с
т
р
и
а
л
ь
н
ы
х

п
р
о
и
з
в
о
д
с
т
в
,
р
е
ш
а
ю
щ
и
м

ф
а
к
т
о
р
о
м

д
а
н
н
о
м

с
л
у
ч
а
е

в
ы
с
т
у
п
а
е
т

н
е

п
р
и
б
ы
л
ь
н
о
с
т
ь

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
,
а
с
т
е
п
е
н
ь

у
д
о
в
л
е
т
в
о
р
е
н
н
о
с
т
и

п
о
т
р
е
б
и
т
е
л
я

о
к
а
з
а
н
н
ы
м
и

е
м
у

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и
у
с
л
у
г
а
м
и
.
В
и
д
е
н
и
е

а
в
т
о
р
а

р
а
б
о
т
ы

з
а
к
л
ю
ч
а
е
т
с
я

т
о
м
,
ч
т
о

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х
,
р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
м
ы
й

к
а
к

а
б
с
т
р
а
к
т
н
ы
й

о
б
ъ
е
к
т
,
е
с
т
ь

м
о
д
е
л
ь

л
ю
б
о
й

ц
е
л
е
н
а
п
р
а
в
л
е
н
н
о
й

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и
,
р
е
а
л
и
з
у
е
м
о
й

р
а
м
к
а
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
о
н
н
ы
х

с
и
с
т
е
м

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
.
Т
а
к
и
м

о
б
р
а
з
о
м
,
л
ю
б
ы
е

п
р
о
и
з
в
о
д
с
т
в
е
н
н
о
-
т
е
х
н
о
л
о
г
и
ч
е
с
к
и
е

п
р
о
ц
е
с
с
ы

(
п
р
и
е
м

в
р
а
ч
а

л
е
ч
е
н
и
е

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
о
г
о

в
и
д
а

п
а
т
о
л
о
г
и
и
,
з
а
п
и
с
ь

н
а

п
р
и
е
м
,
в
ы
п
о
л
н
е
н
и
е

п
р
о
ц
е
д
у
р
,
э
к
с
п
е
р
т
и
з
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

п
о
м
о
щ
и
)
,
п
р
о
ц
е
с
с
ы

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

п
е
р
с
о
н
а
л
о
м

(
о
б
у
ч
е
н
и
е
р
а
б
о
т
н
и
к
о
в
,
п
р
и
е
м

у
в
о
л
ь
н
е
н
и
е
,
р
а
з
р
а
б
о
т
к
а

с
и
с
т
е
м
ы

м
о
т
и
в
а
ц
и
и

п
е
р
с
о
н
а
л
а
)

о
г
р
о
м
н
о
е

м
н
о
ж
е
с
т
в
о

д
р
у
г
и
х
и
м
е
ю
щ
и
х

м
е
с
т
о

л
е
ч
е
б
н
о
-

п
р
о
ф
и
л
а
к
т
и
ч
е
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я
х

п
р
о
ц
е
д
у
р

м
о
г
у
т

б
ы
т
ь

о
п
и
с
а
н
ы

к
а
к

б
и
з
н
е
с
-

п
р
о
ц
е
с
с
ы
.
П
р
е
д
с
т
а
в
л
я
е
т
с
я
,
ч
т
о

и
м
е
н
н
о

д
а
н
н
ы
м
и

ф
а
к
т
о
р
а
м
и

о
б
у
с
л
о
в
л
е
н
а

м
н
о
ж
е
с
т
в
е
н
н
о
с
т
ь

т
р
а
к
т
о
в
о
к

д
а
н
н
о
г
о

т
е
р
м
и
н
а

и
с
с
л
е
д
о
в
а
т
е
л
я
м
и
.
Б
о
л
ь
ш
и
н
с
т
в
о

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
й

я
в
л
я
ю
т
с
я

м
н
о
г
о
п
р
о
ф
и
л
ь
н
ы
м
и
,
,
т
.
е
.
п
р
е
д
о
с
т
а
в
л
я
ю
т
ш
и
р
о
к
и
й

а
с
с
о
р
т
и
м
е
н
т

у
с
л
у
г
.
П
о
э
т
о
м
у
,
ч
т
о
б
ы

п
е
р
е
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
т
ь

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
ю

н
а

п
р
о
ц
е
с
с
,
т
р
е
б
у
е
т
с
я

г
р
у
п
п
и
р
о
в
к
а

м
н
о
г
и
х

ф
у
н
к
ц
и
й
.
П
р
о
ц
е
с
с

о
п
р
е
д
е
л
я
е
т
с
я

к
а
к

г
р
у
п
п
а

ф
у
н
к
ц
и
й
,
д
а
ю
щ
а
я
п
а
ц
и
е
н
т
у

з
а
к
о
н
ч
е
н
н
ы
й

п
р
о
д
у
к
т
,
и

э
т
о

н
е

о
б
я
з
а
т
е
л
ь
н
о

о
т
д
е
л
ь
н
а
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
а
я

у
с
л
у
г
а
.
Н
а
п
р
и
м
е
р
,
п
р
и

п
р
о
в
е
д
е
н
и
и

о
п
е
р
а
ц
и
й

э
н
д
о
с
к
о
п
и
ч
е
с
к
о
м

ц
е
н
т
р
е

о
с
у
щ
е
с
т
в
л
я
ю
т
с
я

д
е
с
я
т
к
и

ф
у
н
к
ц
и
й
.
П
р
о
д
у
к
т

ц
е
н
т
р
а

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
а
я

у
с
л
у
г
а

х
и
р
у
р
г
а
,
н
о

п
а
ц
и
е
н
т
у

п
р
е
д
п
и
с
ы
в
а
е
т
с
я

п
р
о
й
т
и

ч
е
р
е
з

к
о
н
с
у
л
ь
т
а
ц
и
и
,
п
р
е
д
о
п
е
р
а
ц
и
о
н
н
ы
й

о
с
м
о
т
р
,
о
п
е
р
а
т
и
в
н
о
е

в
м
е
ш
а
т
е
л
ь
с
т
в
о

п
о
с
л
е
о
п
е
р
а
ц
и
о
н
н
у
ю

р
е
а
б
и
л
и
т
а
ц
и
ю
.
В

д
а
н
н
о
м

к
о
н
т
е
к
с
т
е

к
а
ж
д
ы
й

т
а
к
о
й

э
т
а
п

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
т
с
я

к
а
к

о
т
д
е
л
ь
н
ы
й

п
р
о
д
у
к
т
,
п
о
э
т
о
м
у

п
е
р
е
ч
и
с
л
е
н
н
ы
е

в
ы
ш
е

э
т
а
п
ы

м
о
ж
н
о
п
р
е
д
с
т
а
в
и
т
ь

к
а
к

б
и
з
н
е
с
-

п
р
о
ц
е
с
с
ы
.
В
н
у
т
р
и

к
а
ж
д
о
г
о

и
з

н
и
х

н
е
о
б
х
о
д
и
м
о
ч
е
т
к
о

с
т
р
у
к
т
у
р
и
р
о
в
а
т
ь
д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
ь
с
о
т
р
у
д
н
и
к
о
в
,

р
а
с
п
р
е
д
е
л
и
т
ь

п
о
л
н
о
м
о
ч
и
я

о
т
в
е
т
с
т
в
е
н
н
о
с
т
ь
,

о
б
е
с
п
е
ч
и
т
ь

р
е
с
у
р
с
а
м
и
,

н
а
з
н
а
ч
и
т
ь

о
т
в
е
т
с
т
в
е
н
н
о
г
о
,

и
л
и
,

к
а
к

е
г
о

е
щ
е

н
а
з
ы
в
а
ю
т
,
«
х
о
з
я
и
н
а
»

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
а
,

п
о
д
о
б
р
а
т
ь

с
о
о
т
в
е
т
с
т
в
у
ю
щ
и
й

к
о
н
к
р
е
т
н
ы
м
з
а
д
а
ч
а
м

п
е
р
с
о
н
а
л
.

З
н
а
н
и
е

п
о
т
р
е
б
н
о
с
т
е
й

к
л
и
е
н
т
о
в

и
х

о
ж
и
д
а
н
и
й

п
о
м
о
г
а
е
т

р
у
к
о
в
о
д
с
т
в
у

ч
е
т
к
о

о
п
р
е
д
е
л
и
т
ь
,
ч
т
о

д
е
й
с
т
в
и
т
е
л
ь
н
о

я
в
л
я
е
т
с
я

з
а
к
о
н
ч
е
н
н
ы
м

п
р
о
д
у
к
т
о
м
;

р
а
м
к
а
х

н
а
с
т
о
я
щ
е
г
о

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
я

э
т
о

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
е

у
с
л
у
г
и
.
А
н
а
л
и
з

н
а
у
ч
н
о
-
и
с
с
л
е
д
о
в
а
т
е
л
ь
с
к
о
й

л
и
т
е
р
а
т
у
р
ы

к
а
с
а
т
е
л
ь
н
о

в
о
п
р
о
с
о
в

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-
о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о
у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

п
о
з
в
о
л
я
е
т

с
ф
о
р
м
у
л
и
р
о
в
а
т
ь

с
и
с
т
е
м
н
у
ю

м
о
д
е
л
ь

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
х
о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й
,

б
а
з
и
р
у
ю
щ
у
ю
с
я

н
а

р
а
з
р
а
б
о
т
а
н
н
о
й

н
а
с
т
о
я
щ
е
м

и
с
с
л
е
д
о
в
а
н
и
и

с
и
с
т
е
м
е

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я
в

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
х

з
д
р
а
в
о
о
х
р
а
н
е
н
и
я
,

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
ы

к
о
т
о
р
о
й

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
ю
т
с
я

в
и
д
е

с
о
в
о
к
у
п
н
о
с
т
и

р
а
з
л
и
ч
н
ы
х

в
и
д
о
в

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и
,

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
е

ч
е
г
о

н
а

в
х
о
д
е

с
и
с
т
е
м
ы

и
с
п
о
л
ь
з
у
е
т
с
я

о
д
и
н

и
л
и

б
о
л
е
е

в
и
д
о
в

р
е
с
у
р
с
о
в

(
ф
и
н
а
н
с
о
в
ы
е
,
,

м
а
т
е
р
и
а
л
ь
н
ы
е
,

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
ы
е
,

в
р
е
м
е
н
н
ы
е
)
,

н
а

в
ы
х
о
д
е

с
о
з
д
а
е
т
с
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
а
я

у
с
л
у
г
а

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
ы
м
и

к
о
л
и
ч
е
с
т
в
е
н
н
ы
м
и
и

к
а
ч
е
с
т
в
е
н
н
ы
м
и

х
а
р
а
к
т
е
р
и
с
т
и
к
а
м
и
,

и
м
е
ю
щ
а
я

р
ы
н
о
ч
н
у
ю

с
т
о
и
м
о
с
т
ь

п
р
е
д
с
т
а
в
л
я
ю
щ
а
я

ц
е
н
н
о
с
т
ь

д
л
я

п
о
т
р
е
б
и
т
е
л
я
.
К
р
о
м
е

э
т
о
г
о
,

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
а
я

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я

р
а
с
с
м
а
т
р
и
в
а
е
т
с
я

к
о
н
т
е
к
с
т
е
-

п
р
о
ц
е
с
с
н
о
г
о

м
е
н
е
д
ж
м
е
н
т
а

к
а
к
п
р
о
и
з
в
о
д
с
т
в
е
н
н
а
я

с
и
с
т
е
м
а
,

в
к
л
ю
ч
а
ю
щ
а
я

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
ы
,

к
о
т
о
р
о
й

п
о
с
р
е
д
с
т
в
о
м

у
п
р
а
в
л
е
н
ч
е
с
к
о
г
о

ц
и
к
л
а

(
п
л
а
н
и
р
о
в
а
н
и
я
,

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и
,

р
у
к
о
в
о
д
с
т
в
а

к
о
н
т
р
о
л
я
)

р
е
с
у
р
с
ы

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

т
р
а
н
с
ф
о
р
м
и
р
у
ю
т
с
я

к
о
н
к
р
е
т
н
ы
й

р
е
з
у
л
ь
т
а
т

д
е
я
т
е
л
ь
н
о
с
т
и

н
а

в
ы
х
о
д
е
,

з
а
д
а
н
н
ы
й

о
п
р
е
д
е
л
е
н
н
ы
й

и
с
х
о
д
я
и
з

п
о
с
т
а
в
л
е
н
н
ы
х

ц
е
л
е
й
.

Д
л
я

о
п
и
с
а
н
н
ы
х

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
й

э
т
о

м
о
г
у
т

б
ы
т
ь

к
л
ю
ч
е
в
ы
е

п
о
к
а
з
а
т
е
л
и

э
ф
ф
е
к
т
и
в
н
о
с
т
и
и

р
е
з
у
л
ь
т
а
т
и
в
н
о
с
т
и

ф
у
н
к
ц
и
о
н
и
р
о
в
а
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
г
о

у
ч
р
е
ж
д
е
н
и
я

к
а
ч
е
с
т
в
о

п
р
е
д
о
с
т
а
в
л
я
е
м
ы
х

у
с
л
у
г
.
С
л
е
д
о
в
а
н
и
е
п
р
и
н
ц
и
п
а
м

с
и
с
т
е
м
н
о
г
о

п
о
д
х
о
д
а

т
р
е
б
у
е
т

р
а
с
с
м
о
т
р
е
н
и
я

в
ы
ш
е
о
п
и
с
а
н
н
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

в
и
д
е

б
и
з
н
е
с
-
с
и
с
т
е
м
ы
,

с
о
с
т
о
я
щ
е
й

и
з

м
н
о
ж
е
с
т
в
а

в
н
у
т
р
е
н
н
и
х

к
о
м
п
о
н
е
н
т
о
в
,

к
о
т
о
р
ы
е

о
п
р
е
д
е
л
я
ю
т
с
я

к
а
к

б
и
з
н
е
с
-

п
р
о
ц
е
с
с
ы
,

п
р
е
д
с
т
а
в
л
я
ю
щ
и
е

с
о
б
о
й

с
в
о
е
о
б
р
а
з
н
ы
й

и
н
с
т
р
у
м
е
н
т
а
р
и
й
,

Администрация позволяющий Лечение и


создавать, диагностик
функционироват а
ь и поддерживать
• в надлежащем
■ виде ракурс
К бизнес-системы
г (рис.
1).Информацион
Ко
Фи ные технологии
мн
ма
ун
нс
и
ы
к
а
ц
и
и

С
н
а
б
ж
е
н
и
е

л
о
г
и
с
т
и
к
а

"

Б

Ф

У
з
а•
К

О

Э

В
кЧеловеческие Стратегическое Маркетинг
ресурсы планирование

Г

С

П


О

К
и

• П
П
ои
■ Р
ес
С
ж

Р
и
с
.
1
.
К
о
м
п
о
н
е
н
т
ы

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

к
о
н
т
е
к
с
т
е

б
и
з
н
е
с
-
с
и
с
т
е
м
ы

М
о
д
е
л
ь

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

б
и
з
н
е
с
-
с
и
с
т
е
м
ы

ф
о
р
м
а
т
е
п
р
о
ц
е
с
с
н
о
-

о
р
и
е
н
т
и
р
о
в
а
н
н
о
г
о

у
п
р
а
в
л
е
н
и
я

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
м
и

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
я
м
и

м
о
ж
е
т

б
ы
т
ь

с
х
е
м
а
т
и
ч
н
о

п
р
е
д
с
т
а
в
л
е
н
а

в
и
д
е

в
з
а
и
м
о
с
в
я
з
и

б
и
з
н
е
с
-
п
р
о
ц
е
с
с
о
в
,

о
с
н
о
в
н
ы
х

к
о
м
п
о
н
е
н
т
о
в

о
р
г
а
н
и
з
а
ц
и
и

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
о
й

и
н
ф
о
р
м
а
ц
и
о
н
н
о
й

с
и
с
т
е
м
ы
,

в
к
л
ю
ч
а
ю
щ
е
й

м
е
д
и
ц
и
н
с
к
и
е
,

с
п
р
а
в
о
ч
н
ы
е
,

н
о
р
м
а
т
и
в
н
о
-
п
р
а
в
о
в
ы
е

б
а
з
ы

д
а
н
н
ы
х

п
о
л
ь
з
о
в
а
т
е
л
ь
с
к
и
е
р
а
б
о
ч
и
е

м
е
с
т
а

(
р
и
с
.

2
)
.

Рис. 2. Модель медицинской бизнес-системы в формате процессно-


ориентированного управления (взаимосвязь бизнес-процессов медицинских
организаций и информационно-аналитической системы)
Таким образом, речь может идти о любых процессах, протекающих в
медицинских организациях; при этом основным критерием качества их
реализации является степень удовлетворенности пациента как конечного
прямого или косвенного покупателя этих услуг.
Представляется также целесообразным рассмотреть разработанную
автором модель функционирования медицинских организаций на основе
процессного и системного подходов, которая схематически представлена на
рис. 3. Автором акцентируется внимание на процессной трактовке
операционной подсистемы, представляемой как некоторая совокупность
факторов, преобразующих ресурсы в конечные результаты для внешних
потребителей и для самой медицинской организации.

Обратная связь
Рис. 3. Системная модель функционирования медицинских организаций
на основе процессного менеджмента
Отсюда следует авторское представление о содержательном наполнении
термина «бизнес-процесс» как неотъемлемый компонент системы управления
медицинскими организациями; он был уточнен и дополнен в соответствии с
методологией процессного управления, адаптированной под отраслевую
специфику системы здравоохранения.
Сущность бизнес-процесса в сфере здравоохранения представляется в
виде горизонтальной иерархии внутренних и зависимых между собой
функциональных действий, целью которых является производство
медицинской услуги, в связи с чем вытекает необходимость классификации
бизнес-процессов, реализуемых в медицинской организации, на основные,
управленческие, поддерживающие и бизнес-процессы развития. На рис. 4
показан пример представления процессов.

Рис. 4. Схематическая модель представления бизнес-процессов


медицинских организаций

Основные бизнес-процессы — это процессы, создающие добавленную


стоимость и - сам продукт или услугу, представляющие ценность для
потребителя, формирующие результат и потребительские качества, за которые
потребитель готов платить денежные средства, а организация получать
прибыль.
Поддерживающие бизнес-процессы — это поставщики основных
процессов. Они обеспечивают инфраструктуру медицинской организации.
Процессы управления определяют управление основными и
поддерживающими бизнес-процессами, а также процессами развития
учреждения.
Не менее значимым определением в рамках процессного управления
является понятие модели бизнес-процесса, которое помогает понять, как
спроектирована деятельность организации, и позволяет зафиксировать
порядок исполнения работ.
Модель бизнес-процесса медицинской организации — это отображение
процессов основной управленческой и клинико-технологической
деятельности учреждений, создаваемое для решения прикладных задач,
имеющее как статические, так и динамические характеристики и
представленное на языке графики, схем, таблиц или текстовых описаний.
Модель систематизирует и регламентирует порядок исполнения работ и.
является базовым компонентом при формировании системы управления в
организации, ориентированной на бизнес-процессы, так как если известен
порядок исполнения работ, можно всегда задать определенные параметры и
ресурсы.
К базовым понятиям процессно-ориентированного управления:
представляется целесообразным отнести также понятия «бизнес-система» и
«деловая процедура».
Под бизнес-системой медицинской организации автором понимается
связанное множество бизнес-процессов, формируемых в медицинской
организации, конечной целью которых является выпуск продукции. Под
продукцией данных структур, как уже отмечалось ранее, как наиболее
значимые можно рассматривать предоставляемые медицинские услуги, но
это могут быть также информационные потоки или различные пакеты
документов, используемых в процессе производственной деятельности.
Автором конкретизируется, что под производственной деятельностью
медицинских организаций понимаются процессы диагностики и лечения
пациентов, осуществляемые в организациях и обозначенные им как
определенные бизнес-процессы с целью удовлетворения потребностей
пациентов в качественной медицинской помощи.
Деловая процедура медицинской организации рассматривается как
функция, задача, цепь событий, происходящих в течение определенного
промежутка времени и обладающих познаваемым результатом.
Существующие бизнес-процессы медицинских учреждений
предопределяют насущную потребность эффективного управления ими. В
этой связи представляется целесообразным сформировать систему
управления медицинскими организациями, ориентированную на бизнес-
процессы. Такие модели являются инновационными для России и
представляют собой важнейший компонент стратегического управления
здравоохранением, способный индуцировать повышение качества
медицинской помощи, результативность и эффективность деятельности,
учреждений, обеспечивая тем самым модернизацию данной системы.
Однако следует отметить, что, несмотря на быстрое развитие
современных методологий управления, включая процессный менеджмент,
экономика в здравоохранении остается до сих пор слабым звеном, и не
только в России, но и за рубежом. Хотя отставание этой отрасли экономики
от других, в том числе и по качеству управления, за рубежом не столь
значительное, как в нашей стране. Это отставание объясняется, видимо, тем,
что в области охраны здоровья населения ведущая роль принадлежит
медицинским работникам, а именно старшему медицинскому персоналу,
который отвечает за результат лечебного процесса и в конечном итоге за
жизнь пациента, в большинстве своем слабо владеет управленческими
технологиями.
В настоящее время руководителям медицинских организаций, не
говоря уже о рядовом персонале, катастрофически не хватает знаний в
области экономики, управления и информационных технологий, тем более
что терминология, взятая из других сфер экономики, типа «бизнес-процесс»
или «реинжиниринг», с которой они никогда ранее не сталкивались в
процессе своей профессиональной медицинской деятельности, их просто
пугает. Данные обстоятельства, естественно, значительно затрудняют процесс
коммуникаций между специалистами в области информационных технологий и
медицинским персоналом, а также процесс внедрения подобных
управленческих практик в специфической среде здравоохранения. Следует
отметить, что это не единственный фактор, являющийся одним из системных
рисков на пути проектирования современных ориентированных на процессный
подход управленческих систем, по причине того что риски, рассматриваемые в
рамках внедрения процессно-ориентированного подхода в медицинских
организациях, носят многофакторный характер.
Многие методологии процессного управления качеством медицинских
услуг были заимствованы из практики промышленных предприятий. Однако
существует большое количество различий в методах контроля качества,
применяемых в других сферах экономики и здравоохранении. Сложившиеся
отличительные особенности представленных методов объясняются сущностью
протекающих в них процессов, связанных с ориентацией на разные отношения
— «товар—прибыль» и услугу соответственно, а также с различной
мотивацией к повышению качества предоставляемых услуг.
Несмотря на объективные различия, имеющие место в вышеописанных
сферах, сегодня в данных областях наблюдается сближение в методах оценки
качества услуг, что, по всей видимости, обусловливается развитием тенденций
к стандартизации деятельности, построению системы менеджмента качества в
медицинских организациях и внедрению автоматизированных информационно-
аналитических систем.
Тем не менее то, что в здравоохранении, в основном зарубежном, активно
заимствуются некоторые используемые в других отраслях народного хозяйства
методы, остается недостаточно уточненным, насколько данная практика
целесообразна и какие именно технологии следует внедрять в рамках
российских медицинских организаций. Автором определяется, что необходимо
дифференцировать различия между другими сферами экономики
и здравоохранением в контексте их ориентации на продукт или на оказание
медицинской услуги соответственно.
Представляется, что возможность внедрения промышленных методов
вполне обоснованна, однако на этом пути выявляются определенные
трудности методологического характера. Одна из них заключается в том, что
различие между товаром и услугой не всегда очевидно. Термин «товар», или
«продукт», используется в различных отраслях индустрии.
В подобных аспектах термин употребляется в широком значении, в то
время как его первоначальное, узкое значение относилось лишь к товарам
промышленного производства. Деминг и Ди Примио говорят о том, что
отличительной чертой сферы услуг, непосредственно влияющей на
содержание понятия «услуга», является совершение сделки напрямую, путем
непосредственного контакта с потребителями, хотя обратная связь с-
клиентом используется и в индустрии. По рекомендации авторов отмечаются
следующие различия между товаром и услугой [128, 129]:
1) услуги менее осязаемы по своей природе, следовательно, их
результаты труднее поддаются измерению;
2) услуги носят сиюминутный характер, вследствие чего их
инвентаризация, а также хранение для будущего использования невозможны;
3) услуги должны оказываться удобным для потребителя образом
при соблюдении строгих временных рамок.
С одной стороны, степень удовлетворенности потребителя и
мероприятия, направленные на надлежащее качество предоставляемых
услуг, играют в сфере услуг более значимую роль, чем в промышленном
производстве (хотя потребительская удовлетворенность учитывается и там
— например, количество покупателей, приобретающих определенный
товар). С другой стороны, любое промышленное производство в той или
иной мере включает в себя оказание услуги.
Из этого следует, что даже если и существуют четкие различия между
товаром и услугой, между промышленностью и сферой услуг (частью
которой являются медицинские услуги в здравоохранении), таковые
фиксируются не всегда.
Объединяет товары и услуги то, что и производство тех, и
предоставление других является процессом. Некоторыми авторами
подчеркивается, что именно на процессном характере производства товара и
оказания услуги необходимо сосредоточить основное внимание, поскольку
оптимизация этих процессов и есть повышение качества, а значит, должна
использоваться в здравоохранении [124, 192]. Нами разделяется данная
позиция по той причине, что наиболее значимым аспектом в представленном
вопросе является акцентирование внимания на процессе, а не на функции
или задаче, что представляется наиболее актуальным для здравоохранения.
Автором обосновывается, что целесообразно не просто механическое
перенесение методов и приемов, доказавших свою эффективность в других*
сферах экономики, в здравоохранение, а прежде всего глубокий анализ
используемых там технологий наряду с детальным изучением всего спектра
предоставляемых товаров и услуг с целью их последующей оптимизации.
Если любое промышленное производство включает в себя определенный
компонент оказания услуги, целесообразно было бы обратить внимание на
то, каким образом к этому компоненту применяются используемые в данном
производстве методы управления качеством, разработанные для
индустриальных производств.
Одна из задач, которая предлагается для решения в рамках данного
исследования, заключается в том, чтобы идентифицировать методы и
технологии, доказавшие свою актуальность в других областях народного
хозяйства, и найти им результативное применение в системе
здравоохранения. При этом основной проблемой, по замечанию многих
исследователей, является сопротивление со стороны персонала организации,
оказываемое изменениям, неизбежно сопровождающим любой
инновационный проект. Необходимо достаточно полное информирование
медицинских работников обо всех положительных и негативных сторонах
процесса адаптации промышленных методов и приемов к специфике новой
сферы применения.
Выделяются два основных подхода к проектированию современных
систем функционирования медицинских организаций: структурный и
процессный. Первый основан на использовании организационной структуры
учреждения, когда проектирование системы идет по подразделениям.
Технологии деятельности всей организации в этом случае описываются
через технологии работы ее подразделений. Существенным недостатком
такого подхода является привязка к организационной структуре, которая
довольно часто меняется, так что в проект системы приходится вносить
изменения по мере его реализации.
Таким образом, процессно-ориентированные технологии в большей
степени соответствуют жесткой конкурентной среде, сложившейся в.
последнее время на рынке медицинских услуг, и постоянно ощущаемой
медицинскими организациями проблеме ограниченности ресурсов
организаций. Как уже отмечалось ранее, современные медицинские
организации должны быть ориентированы на постоянное изменение и
быструю адаптацию к стремительно меняющимся условиям внешней и
внутренней среды. Таким образом, видение автора состоит в том, что для
формирования ключевых факторов успеха учреждениям здравоохранения
следует отходить от строго иерархической организации деятельности и
принципов функциональной организации.
Процессный менеджмент предоставляет медицинским учреждениям
явные преимущества: во-первых, возможности использования
корпоративных правил и выверенных, четко прописанных процессов,
включенных в автоматизированные информационно-аналитические
медицинские системы; во-вторых, перспективы внедрения таких процессно-
ориентированных методологий оптимизации, как реинжиниринг бизнес-
процессов, непрерывное совершенствование и всеобщее управление
качеством.
С другой стороны, описание на основе процессов дает возможность
точно представить цели, статические и динамические характеристики, а также
конечный результат каждого вида деятельности организации. В этом ее
основное отличие от описания на основе функциональной структуры. При
процессном подходе медицинская организация рассматривается как
совокупность взаимосвязанных и взаимозависимых бизнес-процессов,
которые, в отличие от организационной структуры, меняются достаточно
редко.
Процессно-ориентированное управление выявляет необходимость
перехода на так называемое тонкое производство, или тонкую
ресурсосберегающую структуру (Lean production). Основные черты этой
реорганизации в лечебно-профилактических учреждениях представляются
следующим образом:
- широкое делегирование полномочий и ответственности
исполнителям;
- уменьшение количества уровней принятия решений;
- сочетание принципа целевого управления с групповой организацией
труда;
- повышенное внимание к вопросам обеспечения качества
медицинских услуг.
Отмечается, что анализ и моделирование деятельности медицинской
организации на основе протекающих в ней бизнес-процессов позволяет
оперативно изменять, модифицировать технологии и модернизировать
информационно-аналитическую систему. Процессный подход к менеджменту в
медицинских организациях — это нечто большее, чем проведение отдельных
мероприятий по реинжинирингу, учитывая тот факт, что система управления
медицинскими организациями в целом остается организованной по
функциональному принципу. Однако в связи с внедрением реинжиниринга
бизнес-процессов может потребоваться реформирование всей ее структуры,
изменение стратегии и целей.
Главным достоинством рассматриваемого подхода, с точки зрения
автора, является вполне реализуемое снижение стоимости предоставляемых
медицинских услуг за счет оптимизации процессов организации, контроля за
их исполнением посредством исключения затратных по времени и
материальным ресурсам процедур направления, очередности, устранения
последствий ошибочной постановки диагнозов и неадекватных согласно
выявленной патологии методов лечения.
Как свидетельствует проведенное автором исследование, в
медицинском секторе достаточно сильны и активны иерархические
организационные структуры, стремящиеся сохранить status quo и не
планирующие менять старые функциональные формы организации. Поэтому
лишь очень немногие учреждения оказываются готовыми совершить
коренной, стратегически спланированный переход к процессному'
менеджменту, хотя элементы последнего и встречаются в некоторых из них.
При переходе от инжиниринга отдельных процессов к внедрению
менеджмента процессов на уровне организации в целом, как правило,
проводится ряд существенных преобразований. Это связано с тем, что
процессный подход к менеджменту в здравоохранении включает в себя всю
цепочку медицинских бизнес-процессов, протекающих в учреждении (рис.
5).
Отдельные бизнес-процессы могут потребовать дополнительной
модификации с целью дальнейшей оптимизации, объединения или — в
случае выявления нецелесообразности их применения — полного отказа от
них. Это, в свою очередь, предопределяет тот факт, что, взятые в
совокупности, они должны обеспечивать выполнение поставленных целей и
организационных задач медицинского учреждения.
Рис. 5. Процессный подход к управлению медицинскими организациями

Неоспоримым фактом считается, по мнению автора, неразрывная


связь, качества медицинской услуги с качеством менеджмента организации,
что невозможно в настоящее время без разработки стандартов диагностики и
лечения. Актуальность повышения эффективности медицинского
обслуживания предопределила необходимость сертификации российских
организаций здравоохранения в соответствии с требованиями
международных стандартов ISO 9001:2008 и построения в дальнейшем
системы менеджмента качества, обязательным компонентом которой
является моделирование бизнес-процессов, так как одним из восьми
принципов стандартов ИСО является признание важности ориентации
предприятия на использование процессного подхода. Только в Самарской
области аналогичные сертификаты соответствия уровню международных
стандартов имеют несколько лечебно-профилактических учреждений.
Таким образом, перспективы повышения эффективности управления
медицинской организацией и в целом отрасли здравоохранения связываются
автором с созданием системы менеджмента качества на основе построения
моделей бизнес-процессов управленческой и основной медицинской
деятельности.
Исходя из этого, бизнес-процессы выполняют одновременно роль
стандартов оценки качества медицинской помощи, которую получает каждый
конкретный потребитель медицинских услуг, и регламента ее основных
характеристик в соответствии со стадиями лечебно- диагностического
процесса, профилактикой и реабилитацией. Без внедрения бизнес-процессов и
медико-экономических стандартов представляется невозможным дальнейшее
развитие системы здравоохранения.
Впервые попытка формализации структуры бизнес-процессов и
результатов медицинской помощи была предпринята в США. Исследование
этой проблемы началось еще в XX веке и проводилось с целью оценки
эффективности деятельности медицинских учреждений. Для этого был создан
и внедрен ряд руководящих документов, таких как стандарты аккредитации и
профессиональные стандарты для медицинских работников. С целью
аккредитации американских больниц была организована объединенная
комиссия (1952 г.), в состав которой вошли медицинские ассоциации, коллегия
врачей, Канадская медицинская ассоциация и др. [84]. Основной задачей,
решаемой комиссией, была разработка стандартов медицинского
обслуживания, а в последствии — и контроль за их соблюдением.
В дальнейшем процесс стандартизации в медицинской сфере получил
развитие и в Европе, где он стал использоваться как инструмент анализа
качества и стоимости медицинского обслуживания, и в настоящее время
стандартизация является важнейшим компонентом единого процесса
управления здравоохранением во многих странах мира.
В здравоохранении, по определению В.П. Берснева и соавторов, стандарт
включает две основные составляющие: клинико-технологическую и
экономическую [16]. Клинико-технологическая часть имеет непосредственное
отношение к медицине и определяет оптимум медицинских услуг
(исследований, консультаций, блок-схем и методов лечения), а также
показателей, которые принадлежат к медицинским технологиям (критерии
введения в систему медицинского наблюдения, динамика патологического
процесса, исходы и осложнения). Экономическая часть связана в конечном
итоге с рентабельностью оказываемых услуг и другими показателями.
Опираясь на этот концептуальный подход и принимая во внимание
изложенный выше опыт международных и российских исследователей в
области управления бизнес-процессами и возможности использования
описанной технологии предприятиями здравоохранения с целью повышения
эффективности и результативности деятельности, автором настоящего
диссертационного исследования была разработана и адаптирована к специфике
российских организаций здравоохранения система моделирования бизнес-
процессов в медицинских организациях, которая помогла осуществить на
практике переход к процессному управлению.
Руководителям медицинских организаций при внедрении новой
управленческой технологии процессного управления рекомендуется ставить
следующие цели: повышение качества обслуживания пациентов, сокращение
затрат, рост доходов организации за счет увеличения доли рынка и объема
оказываемых услуг, повышение удовлетворенности потребителей качеством
оказываемых услуг и выход на уровень лидеров рынка медицинских услуг.
Автором диссертационного исследования определяется, что система
управления по проектированию и оптимизации бизнес-процессов медицинской
организации должна:
- во-первых, иметь документированное описание основных бизнес-
процессов, которое необходимо согласовать с руководителем и утвердить в
качестве корпоративного стандарта;
- во-вторых, иметь классификатор бизнес-процессов и функций,
который нужно разработать и довести до сведения руководителей
подразделений и исполнителей;
- в-третьих, иметь описание порядка исполнения процессов в виде
текста, таблицы, графиков либо в виде и того и другого.
С целью успешной реализации проекта процессного управления
медицинским организациям предлагается следующий порядок исполнения.
На первом этапе определяется необходимость создания рабочей
группы, в которую целесообразно включить, кроме руководителей высшего
звена, и подразделения рядовых работников. Последние осуществляют
непосредственный контакт с потребителями услуг, поэтому именно им
наиболее четко известны потребности клиента. Этот факт обусловливается
тем, что достаточно часто видение руководителем реального состояния
производственных процессов в медицинской организации затрудняется из-за
наличия многоуровневой бюрократической системы.
Решения по внедрению каких-либо инновационных методов должны
по. возможности приниматься коллегиально. Одно из условий
профессиональной работы с персоналом при реализации проектного
управления в системе здравоохранения — максимальное информационное и
психологическое обеспечение. У персонала доминируют инстинкты
самосохранения; как правило, он не любит и не хочет каких-либо изменений'
и даже просто боится их.
Поэтому предлагается и обосновывается важность правильной и
своевременной информированности коллектива о предстоящих переменах,
обусловленных внедрением новой управленческой технологии. С этой целью
представляется целесообразным организовать конференцию или провести
собрание, где в доступной форме донести до сотрудников преимущества и
недостатки вышеизложенной технологии. Этот факт объясняется тем, что
любые, даже самые жесткие меры всегда могут быть рассмотрены с
позитивной точки зрения.
С учетом вышеперечисленных аспектов автор приходит к заключению,
что, только получив поддержку коллектива, можно приступить к описанию
существующих бизнес-процессов, проведению анализа и определению
целесообразности их дальнейшего использования, а также ранжирования их по
степени значимости, выделения ключевых процессов с целью дальнейшего
проектирования на их базе новых оптимизированных процессов и их
внедрения.
Автор предполагает, что не менее важным этапом инжинирингового
проекта, основываясь на уже описанных бизнес-процессах, является
разработка практических рекомендаций и мероприятий, направленных на
оптимизацию текущих бизнес-процессов медицинских организаций. На
основании анализа исследуемых научных источников в работе формируется
перечень медицинских организаций, в которых целесообразно проведение
моделирования бизнес-процессов:
1) те, кому необходимо выжить в быстро меняющейся внешней среде
(потеря клиентов, снижение объема продаж, неудовлетворительные
финансовые показатели);
2) те, кто имеет стабильное положение, но в будущем руководители
предвидят проблемы, если не провести существенных управленческих
изменений;
3) лидеры отрасли, заинтересованные в сохранении конкурентных
преимуществ в будущем;
4) те, кто ориентирован на эффективное процессное управление в
рамках существующей структуры.
Анализируя опыт работы отечественных и зарубежных медицинских
организаций, представляется целесообразным выделить ряд определяющих
аспектов, когда проведение анализа и оптимизации бизнес-процессов в
организациях здравоохранения становится действительно необходимым.
Во-первых, это численность сотрудников. Анализ развития частных и
государственных организаций соответствующего профиля позволяет
констатировать, что как только численность персонала достигает 20 человек, ее
руководитель начинает сталкиваться с определенными трудностями в
управлении, приходя к пониманию, что достаточно неэффективно в целях
оперативного управления объяснять подчиненным поставленные перед ними
задачи.
Причем отмечается, что эти задачи часто выполняются персоналом не
полностью или некачественно и на следующий день возникает потребность
повторения исходных действий. В этой связи руководителю должна быть
оказана соответствующая организационная поддержка, что представляется
наиболее оптимальным в рамках формализации бизнес-процессов. Для этой
цели производится их первичное описание с распределением функций и
ответственности между всеми сотрудниками, затем формализованные схемы
доводятся до сведения персонала, и, таким образом, начинает функционировать
система делегирования полномочий и ответственности в организации. Исходя
из этого, у руководителя медицинской организации формируется возможность
осуществлять реальный контроль за действиями своих подчиненных
посредством проектирования четких регламентов и процедур основных видов
деятельности организации.
Целесообразность такого решения подтверждается опытом зарубежных
организаций, когда компании с численностью даже в 10 человек были
вынуждены осуществлять проектирование бизнес-процессов. Представляется,
что первопричина этому — не желание следовать модным тенденциям к
внедрению разного рода инноваций, а жесткая конкурентная среда, так как
переход на организацию управления, ориентированную на бизнес-процессы, —
это вопрос выживания организации в условиях рыночных отношений.
Во-вторых, конкуренция. Считается, что медицинские организации,
добившиеся лидерства на рынке, в определенный момент начинают осознавать,
что им необходимо наращивать свои конкурентные преимущества вследствие
того, что их догоняют другие медицинские организации. В этой связи они
вынуждены заниматься описанием, анализом и оптимизацией бизнес-
процессов с целью повышения скорости реализации бизнес-процессов, а
значит, своей мобильности.
И третий аспект — стремление многих организаций к модернизации и
диверсификации своей деятельности. Это особенно актуально в настоящее
время для организаций, работающих в сфере здравоохранения, по причине
того что в организациях такого плана осуществляются самые разнообразные
бизнес-процессы в связи с реализацией различных направлений
деятельности, сопровождающихся многочисленными информационными
потоками, которые, в свою очередь, нуждаются в систематизированном
описании. В этом случае концепция бизнес-процессов оказывается наиболее
целесообразной.
Подводя итоги вышеизложенному, систематизируем проблемы,
которые могут возникать у организаторов здравоохранения при внедрении
процессно-ориентированного управления. К ним следует отнести:
1) отсутствие опыта работы с аналогичными системами у главного врача
и персонала медицинской организации;
2) наличие материальных ресурсов, необходимых для организации
компьютерного учета и мониторинга, а также плана развития организации с
учетом альтернативных путей приобретения основных средств, в том числе
через систему кредитования, лизинга или аутсорсинга;
3) ограниченный временной ресурс, являющийся одним из системных
рисков (процесс внедрения инноваций занимает от 1 до 2 лет);
4) низкий уровень организационной (корпоративной) культуры
организации и конкретно каждого работника. Для менталитета российского
сотрудника привычнее получить нечеткие указания, потом найти важные
аргументы невозможности выполнить задание, чем следовать
структурированным, логичным и документированным алгоритмам действий.
По этой причине в работе предлагается разработать кодекс сотрудника
медицинской клиники, где должны быть подробно прописаны правила
поведения персонала, включая этические нормы.
Обобщая результаты анализа, отмечается, что по своим возможностям
процессное управление в здравоохранении является инновацией и как всякая
инновация требует тщательного изучения, адаптации к условиям специфики
российской медицинской среды и к каждой конкретной организации,
учитывая ее ресурсное обеспечение и многие другие факторы.
Таким образом, на основе определенных автором базовых понятий
процессно-ориентированного управления в медицинских организациях и
анализа опыта можно сделать вывод о том, что в учреждениях
здравоохранения существуют конкретные виды деятельности, которые
следует описать и представить в виде бизнес-процессов с последующей их
классификацией на основные, обеспечивающие и бизнес-процессы
управления, а также процессы развития.
Признавая факт существования бизнес-процессов в организациях
здравоохранения как основополагающей составляющей их деятельности
отмечается необходимость формирования системы эффективного
управления, ими. Для этого научно определяются теоретико-
методологические и методические аспекты моделирования системы
управления бизнес- процессами медицинских организаций с учетом
специфики российских учреждений здравоохранения.
Проведенное автором работы исследование научных трудов и других
информационных источников, представленных по данному вопросу,
показало, что в настоящее время отсутствуют научно обоснованная
теоретико-методологическая и методическая базы процессного управления
медицинскими организациями, и автором констатируется, что научных
работ, представленных по данной проблематике, явно недостаточно, а те,
которые были изучены, часто носят фрагментарный характер, тогда как
современные условия, сложившиеся на рынке медицинских услуг, диктуют
настоятельную потребность в разработке комплексной оценки
вышеобозначенной проблемы и системного подхода, интегрирующего в себе
все внешние и внутренние составляющие функционирования медицинских
организаций.
Таким образом, автором настоящего диссертационного исследования
обосновывается целесообразность внедрения системы процессно-
ориентированного управления в качестве эффективной и ключевой технологии
оптимизации бизнес-процессов медицинских организаций, способной
реализовать процессный и системный подходы в сфере здравоохранения с
целью формирования производственного характера управления отраслью
здравоохранения как экономической системой. Данная технология
представляет собой важнейший рычаг, способный индуцировать повышение
качества предоставляемых медицинских услуг и обеспечивать надлежащий
уровень результативности модернизации здравоохранения.
Глава 2. Реинжиниринг бизнес-процессов в контексте обеспечения качества
медицинской помощи

Основным механизмом реализации принципов системного подхода к


коренной реорганизации бизнес-процессов в начале 90-х годов прошлого
столетия было применение информационных технологий и реструктуризация
бизнес-процессов. Данная управленческая технология получила название
«Реинжиниринг бизнес-процессов».
В контексте настоящего исследования реинжиниринг бизнес-процессов
предлагается в качестве ключевой методологии при формировании и развитии
процессно-ориентированного управления в медицинских организациях. Начало
внедрению реинжиниринга положили М. Хаммер и Дж. Чампи, определив его
как фундаментальное переосмысление и радикальную перестройку бизнес-
процессов для последующей оптимизации таких показателей, как стоимость,
качество, сервис и скорость [96, 142].
Отмечается, что с точки зрения здравоохранения представленная
технология — это попытка увеличить эффективность основных бизнес-
процессов, сочетая фундаментальный и радикальный подходы, заключающиеся
в модификации или устранении неэффективных операций и преобразовании
процесса, структуры и культуры медицинской организации с целью повышения
качества предоставляемых медицинских услуг.
Многие международные организации здравоохранения взяли на
вооружение промышленные управленческие технологии, ориентированные на
бизнес-процессы, например, попытались проводить реинжиниринг бизнес-
процессов, предварительно сравнив его с другими методологиями, такими как
комплексное управление качеством [110, 134, 169]. По мнению многих
зарубежных исследователей, данная технология представляется как реальный
инструмент управления качеством в здравоохранении [167].
Далее рассмотрим подробнее вопросы эволюции методологии
управления качеством медицинской помощи на основе реинжиниринга бизнес-
процессов. Данная проблема, являющаяся одной из ключевых, занимает одно
из приоритетных направлений, определивших траекторию движения систем
здравоохранения многих стран в контексте формирования и развития
различного рода программ, касающихся вопросов удовлетворенности
потребителей населения предоставляемыми им медицинскими услугами.
Поиском критериев, методов оценки, контроля и повышения качества
медицинской помощи занимались как исследователи- теоретики, так и
практикующие специалисты в сфере здравоохранения [22, 28, 49, 56, 72, 73, 82,
98, 138, 149, 161].
Как отмечает А. Донабедиан, дать определение понятию «качество
медицинской помощи» крайне трудно, вследствие того что критерии качества
медицинских услуг представляют собой не более чем субъективные оценки,
применяемые к различным аспектам постоянно меняющегося процесса,
именуемого здравоохранением [130, 131]. В 1976 году этим автором впервые
была предложена системная классификация методов анализа качества в
медицинских организациях, названная триадой Донабедиана, которая включает
качество структуры, качество результата медицинского обслуживания и
качество процесса медицинской помощи.
В связи с этим подчеркивается, что качество медицинской помощи является
одной из комплексных характеристик в системе охраны здоровья населения,
включающей различные аспекты, касающиеся уровня удовлетворенности
потребителей.
Считается, что вышеобозначенная система должна содержать следующие
составляющие:
- анализ профессиональных качеств медицинского персонала,
обеспеченность аппаратурой и персоналом, условия организации и
финансирования (качество структуры);
- оценку диагностических и лечебных мероприятий (качество
процесса);
- анализ исходов (качество результатов).
В соответствии с представленной системой выделяются следующие типы
стандартов:
- стандарты структуры, определяющие ресурсную базу учреждения
здравоохранения (материальные, финансовые, информационные и кадровые
ресурсы);
- стандарты процесса — технология лечения и диагностики;
- стандарты результата лечения (т. е. стандарты качества).
Подобный подход, несомненно, расценивается автором работы как
целесообразный, учитывая тот факт, что во главу угла в данном случае
поставлены стандарты (технологии лечения и диагностики), ориентированные
на бизнес-процессы.
В конце 1970-х годов американскими учеными Йельского университета
разрабатывается классификация, основывающаяся на многомерном анализе
клинико-статистической информации, где диагностически связанные группы
(diagnosis related group — DRG), или клинико-статистические группы (КСГ),
являются единицей измерения и формируются с учетом основного диагноза,
осложнений, сопутствующих заболеваний, типа медицинской помощи и
возраста пациента. Клинико-статистические группы способствовали более
полному осуществлению контроля качества и делали возможным внедрение
функционально-стоимостного анализа медицинской деятельности, что
создавало необходимые условия для эффективной оценки взаимосвязи между
состоянием здоровья, качеством медицинской помощи и показателями
экономической эффективности функционирования организаций.
В контексте данного исследования бизнес-процессы основной
медицинской деятельности рассматриваются автором работы как
составляющие единого технологического процесса, предусматривающего
использование наиболее эффективных по результативности и экономичности
лечебно-диагностических методов, основанных на детальном анализе
индивидуальных особенностей пациента, нозологии и многих других
параметрах, касающихся ресурсной базы, а также ключевых показателей
деятельности медицинских учреждений.
По мнению А.Л. Линденбратена, качество медицинской помощи
отражает степень соответствия комплексу мероприятий, который
осуществляется по профессиональным стандартам или правилам выполнения
тех или иных технологий, направленных на достижение конкретных конечных
результатов [51].
Из данного определения следует, что в концепции качества
предусматривается сравнение фактических и стандартных параметров;
вследствие этого основными требованиями к медицинским бизнес-процессам
являются ранняя диагностика, ее достоверность, своевременность,
адекватность, а также качество медицинской помощи, деонтологические
аспекты и экономичность. При этом бизнес-процессы не рассматриваются как
нечто статическое, напротив, они должны пересматриваться в соответствии с
изменяющимися социально-экономическими условиями и научно-техническим
прогрессом.
Представляется логичным обратить внимание на то, что имеются
концептуальные различия в подходах к построению моделей бизнес- процессов
медицинской деятельности со стороны организаторов здравоохранения и
клиницистов. Организаторами здравоохранения рассматривается
стандартизация и прописывание бизнес-процессов преимущественно с точки
зрения анализа организации медицинской деятельности и оценки качества
медицинских услуг (стандарты структуры и стандарты результата), в то время
как клиницистов стандарты интересуют в первую очередь как регламент
оказания адекватной медицинской помощи и преемственности ее на различных
уровнях (регламент процесса), и, разумеется, стандарты результата тоже.
Автором определяется, что ключевым фактором успеха медицинской
организации, ее основным конкурентным преимуществом является следование
за передовыми технологиями с целью обеспечения надлежащего
качества и доступности медицинской помощи населению Российской
Федерации, что в конечном итоге становится главным критерием
социальной и экономической оценки эффективности деятельности системы
здравоохранения.
В последнее время качество предоставляемых медицинских услуг не
всегда соответствует ожиданиям потребителей. Этот факт, как и многие
другие, предопределил необходимость изменения существующей системы
здравоохранения в сторону повышения результативности и улучшения
качества оказываемой медицинской помощи. С этой целью в
здравоохранении стали применяться различные стратегии повышения
качества, изначально разработанные основоположниками менеджмента для
других отраслей экономики.
С целью более полного представления о качестве медицинской
помощи, целесообразно дать детальное определение этому понятию. Таким
образом, под качеством медицинской помощи понимается совокупность
характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской
помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному
уровню предоставляемых услуг и технологий. Учитывая тот факт, что в'-
исследовании поднимается тема качества в общем контексте, в рамках
данного вопроса определение качества должно звучать следующим образом:
качество — это совокупность признаков и других характеристик продукта
или услуги, относящаяся к его способности удовлетворять установленные и
предполагаемые потребности.
Говоря о промышленности, Деминг отмечает, что отсутствие четкого
определения понятия «качество» объясняется трудностью перевода
потенциальных потребительских ожиданий в поддающиеся измерению
категории, которые позволили бы спроектировать товар или услугу таким
образом, чтобы запросы потребителей были максимально удовлетворены.
Касаясь же качества медицинских услуг, данную проблему ученый называет
вечной, аргументируя свое мнение тем, что предлагалось множество
определений понятия «качество медицинской услуги», каждое из которых
оказывалось применимым лишь в конкретном контексте [128]. Между тем во
многих научных трудах констатируется, что потребность в обеспечении и
улучшении качества предоставляемых медицинских услуг с течением
времени не становится менее актуальной.
Таким образом, автором определяется, что необходимо четко
идентифицировать основные критерии результативности деятельности
учреждений и разработать систему оценки качества медицинской помощи, а
также сформировать комплексную и структурированную систему мотивации
персонала. В настоящее время во всем мире внедряются принципы
доказательной медицины, жесткой стандартизации, выделяются и
описываются бизнес-процессы в здравоохранении, что предоставляет
дополнительные возможности и позволяет более объективно оценивать,
результаты работы персонала, а также качество оказываемых медицинских
услуг.
Касаясь вопросов эволюции методологии и методов управления
качеством медицинской помощи, отмечается, что попытки выработать
научно обоснованную методологию оценки качества имеют долгую
историю. Опыт работы зарубежных медицинских организаций показывает,
что многие клиники успешно решали аналогичные задачи и добивались
реальной положительной динамики в плане повышения удовлетворенности
населения предоставляемыми ему медицинскими услугами посредством
использования методов повышения качества, разработанных в рамках других
отраслей экономики, и в развитых странах медицинские учреждения
проводили такого рода эксперименты.
Анализируя опыт успешной работы крупнейших мировых
американских медицинских корпораций, занимающихся оказанием
медицинских услуг, обосновывается целесообразность организации системы
управления медицинской клиникой, ориентированной на бизнес-процессы.
Это наглядно показывает работа медицинских организаций США, таких как
клиника Мэйо в Скоттдейле [29], Остинская региональная клиника (штат
Техас), университетский медицинский центр (штат Огайо), и многих других
зарубежных организаций, деятельность которых в настоящее время не
представляется без документированного описания бизнес-процессов в виде
графического, табличного или пошагового алгоритма описания исполнения
работ.
Одним из значимых аспектов, по мнению автора, считается тот, что
эффективность работы медицинской организации достаточно сложно
измерить, так как система здравоохранения очень специфична. Это
проявляется в многообразии и многоплановости результатов деятельности
медицинских учреждений.
Предполагается, что здравоохранение может рассматриваться как
комплексная адаптивная система с выраженной социальной составляющей-
Системы подобного типа в разной степени обладают свойствами живого
организма, т. е. в них могут постоянно меняться требования, быстро
происходить изменения исходного состояния и осуществляться различные
процессы так называемой своей внутренней жизни, довольно часто идущие
вразрез с намеченными целями организации. В связи с этим обслуживание
описанных систем представляется достаточно трудоемким и дорогостоящим
мероприятием.
Реализация любых инновационных нововведений в здравоохранении
требует значительного временного интервала, так как система до сих пор
остается довольно инертной и мало восприимчивой к любым изменениям.
Особенно в контексте новых незнакомых направлений деятельности, таких
как информационные технологии, процессное управление, которые, как
нередко обосновывается медицинским сообществом, существуют лишь как
дань моде или как выполнение каких-либо директивных указаний
вышестоящих инстанций. Руководители лечебно-профилактических
учреждений в настоящее время еще не до конца осознали насущную
потребность реорганизации деятельности своих организаций, модернизации
информационных технологий, используемых в сфере здравоохранения,
внедрения эффективных процессно-ориентированных технологий управления,
таких как реинжиниринг бизнес-процессов, всеобщее управление качеством и
непрерывное совершенствование.
Определенно заслуживающим особого внимания является то
обстоятельство, что система здравоохранения достаточно сложна для
разработчиков информационных систем, в связи с тем что информационно-
аналитические медицинские системы предполагают наличие огромного
количества данных, касающихся состояния пациента, дополнительной
информации о нем, и многих других, являющихся конфиденциальными. Среди
них выделяются такие, как статические (электронные истории болезни, данные
об оперативных вмешательствах и др.) и динамические (протоколы ведения
пациентов, программы лечения и т. д.).
Учитывая множественность вышеперечисленных причин, в работе
делается вывод, что преимущества, такие как рентабельность проекта, размер
чистой прибыли, реальное повышение качества предоставляемых медицинских
услуг, коррелирующие с уровнем удовлетворенности потребителя, не сразу
становятся очевидными, поэтому реализация подобных проектов отличается
повышенной сложностью и неоднозначностью.
В качестве основного механизма реализации процессно-
ориентированного управления в организациях здравоохранения, как уже
отмечалось ранее, в работе предлагается использовать концепцию
реинжиниринга бизнес-процессов.
Основоположниками данной концепции по праву считаются М. Хаммер
и Дж. Чампи. Теоретические и методологические аспекты процессно-
ориентированного управления, в том числе реинжиниринга бизнес- процессов,
исследуются в работах Н.М. Абдикеева, В.В. Ильина, В.В. Кондратьева, Е.Г.
Ойхмана, Т. Дайвенпорта и др. [8, 34, 45, 58, 125].
Реинжиниринг бизнес-процессов как инструмент управления
медицинскими организациями рассматривается в зарубежных исследованиях
M. Робсона, P. Бергмана, P. Боланда, И. Боунса, А. Донабедиана, Р. Эллиса,
М. Нулти и др. [74, 110, 112, 113, 132, 133, 157; 102, 118, 122, 145, 155].
Однако, несмотря на развитие концепции реинжиниринга в трудах этих
ученых, необходимо отметить, что уровень разработанности изложенной
проблематики в отечественном здравоохранении остается явно недоста-
точным. Отдельные аспекты процессного подхода как инструмента управ-
ления организациями в сфере здравоохранения представлены в работах Б.П.
Громовик, Н.Ф. Князюк, Р.Ш. Сунгатова, И.В. Ушакова [26, 41, 85, 91, 92].
Автором анализируются российские и зарубежные научные труды и
различные публикации, касающиеся применения представленной
технологии в медицинских организациях, но необходимо отметить тот факт,
что исследований, проведенных в контексте реинжиниринга бизнес-
процессов в сфере здравоохранения, практически нет, в связи с чем
приходится, констатировать, что даже те, которые были изучены, носят в
большинстве случаев точечный характер и не соответствуют основным
принципам процессного и системного подходов. Вопросами адаптации
реинжиниринга бизнес-процессов к специфике системы здравоохранения
занимались многие ученые в области зарубежного здравоохранения, но,
несмотря на это, основные научно обоснованные методологические и
методические подходы остаются в настоящее время разработанными не в
полной мере, поэтому они и определяются автором как так называемые
островки фрагментарности.
По мнению Б. Гейтса, актуальность вышеизложенной методологии
определяется необходимостью создания так называемой нервной системы
организации для того, чтобы большинство обычных процессов на
предприятии, как в живом организме, происходило на уровне рефлексов,
оставляя голову свободной для творчества и реакции во внештатной
ситуации [23]. Данная трактовка, основанная на аналогии предприятия и
живого организма, а также взаимосвязи реинжиниринга и нервной системы
человека, представляется, должна импонировать медицинскому персоналу.
Считается, что базовым основанием реинжиниринга бизнес-процессов
применительно к системе здравоохранения является интеграция
основополагающих принципов представленной методологии и ключевых
составляющих медицинских организаций, таких как материально-
техническое оснащение, человеческие, информационные и временные
ресурсы.
Ключевым компонентом при проектировании объема предполагаемых
изменений в организации является наличие достаточного объема ресурсного
обеспечения. В этой связи если учреждение не имеет финансовой
возможности для проведения полномасштабного реинжиниринга бизнес-
процессов, что особенно характерно для медицинских учреждений, то
данный проект можно разделить на несколько этапов, причем интервалы
между ними могут составлять от нескольких месяцев до нескольких лет
[151,, 183].
Из этого следует, что, хотя технология реинжинирига бизнес-
процессов была описана классиками данного метода как радикальный и
скачкообразный процесс, она может представляться и более мелкими
шагами, предполагающими постепенное улучшение.
Предполагается, что данный подход следует рассматривать как
наиболее оптимальный для системы здравоохранения, исходя из
минимизации издержек, хотя и здесь видятся подводные камни. Например,
многими авторами не в полной мере учитывается временной фактор,
оказывающий далеко не всегда позитивное влияние на данную технологию в
плане того, что наиболее актуальное сегодня в рамках реализации идей очень
быстро теряет свою целесообразность по прошествии определенного
временного промежутка из-за многочисленных объективных причин
(политическая составляющая, изменение тенденций стратегического
развития отрасли, кадровый ресурс, последствия кризиса и многие другие
факторы). Вышеобозначенные обстоятельства, естественно, ставят под
сомнение успешную реализацию проекта даже в краткосрочной перспективе,
не беря во внимание уже долгосрочные планы развития.
Таким образом, видение автора данной работы таково, что, несмотря
на все вышеобозначенные ограничения, реинжиниринг бизнес-процессов в
здравоохранении представляется как серия повторяющихся шагов или
циклов, следующих один за другим. Этот факт особенно важен для
российских медицинских организаций, учитывая проблемы эффективного
распределения ресурсной базы вследствие выраженной ограниченности
ресурсов и постоянного стремления минимизировать издержки.
В результате анализа зарубежных научных публикаций,
представленных по процессному менеджменту, и фактического опыта
реинжиниринга бизнес-процессов в международных организациях
здравоохранения X. Рейджерсом было выявлено 29 методик, часто;
применявшихся при внедрении данной технологии [172]. В качестве примера
в работе приводятся основные из них:
- методики, направленные на оптимизацию отдельных задач в рамках
бизнес-процесса;
- методики, ориентированные на схему бизнес-процесса и
направленные на повышение эффективности протекания процесса;
- методики определения необходимого ресурсного обеспечения для
выполнения отдельных действий;
- методики, связанные с различными типами ресурсов и их наличием;
- методики, предназначенные для повышения эффективности
взаимодействия с потребителями и третьими сторонами;
- интегральные методики, применяющиеся к бизнес-процессу в целом.
Результаты этого исследования были взяты за основу изучения
возможностей использования данного метода в зарубежном
здравоохранении.
По определению П. Боланда, реинжиниринг в здравоохранении
представляется в качестве реализации последовательности определенных фаз,
таких как:
- анализ деятельности и определение рабочих ролей;
- реструктуризация управления, реорганизация медицинских услуг и
материальное стимулирование поставщиков услуг;
- взаимосвязь персонала и информационных технологий;
- интеграция ключевых функций [112].
Кроме того, П. Боланд отмечает, что ключевые составляющие успеха —
упрощение и кардинальное изменение работы персонала, повышение его
профессиональных навыков и мотивации, предоставление необходимого
оборудования, технологий и средств, обеспечивающих эффективные
коммуникации. По мнению автора настоящего исследования, в определениях
ученого не в полной мере учитывается клиентоориентированный подход, т. е.
ради чего, в сущности, и проектируются все трансформации в медицинских
организациях.
Выделяются четыре основных параметра, которые меняются в результате
реинжиниринга бизнес-процессов: время, издержки, качество и скорость. В
связи с этим сокращается время обслуживания пациента, затраты на
реализацию бизнес-процесса, повышается качество предоставляемых услуг, а
также улучшается способность бизнес-процесса реагировать на изменения.
Иногда модификация и оптимизация одного параметра новой модели может
привести к ухудшению какого-либо другого. Кроме того, следование общим
принципам методологии реинжиниринга бизнес- процессов в ряде случаев
может привести к частичному выпадению желаемого эффекта от каждого
оптимизированного бизнес-процесса в отдельности. Например, бизнес-процесс
может быть дополнен задачами по синхронизации в целях повышения качества
предоставляемых услуг, однако это часто негативно влияет на сроки их
предоставления потребителям.
С другой стороны, реинжиниринг может значительно изменить один
конкретный процесс, но при этом не сказаться (или почти не сказаться) на
эффективности всей организации. Например, одно лишь изменение графика
приема стационарных больных не может улучшить все медицинское
обслуживание в данном учреждении, так как помимо этого нужно будет
повысить качество ухода за больными, правильно организовать
амбулаторное лечение, оказание первой помощи и сделать многое другое.
Все эти компоненты влияют на качество стационарного лечения, потому что
они взаимосвязаны и взаимозависимы.
Подчеркивая непростые компромиссы, на которые приходится идти
при проектировании процессов, модель бизнес-процесса часто называется в
исследуемых зарубежных трудах дьявольским квадратом. Подводя итог
вышеперечисленным фактам, констатируется, что знание основных,
особенностей данной технологии является крайне важным при
планировании проекта.
М. Хаммер и Дж. Чампи, основоположники классического подхода к
реинжинирингу, пропагандировали принцип чистого листа, т. е. утверждали,
что разработку системы бизнес-процессов следует проводить с нуля, без>
подробной оценки текущих процессов. Исходя из этого, в большинстве
проектов такого плана в качестве отправной точки отбирался уже
действующий бизнес-процесс. Далее консультанты в области менеджмента,
сотрудники и руководители старались провести его оптимизацию. Только
после организации подготовительного этапа специалисты по
информационным технологиям приступали к внедрению новой модели
бизнес-процессов в медицинской организации.
Не менее значимым фактором в формате реинжиниринга процессов
являются источники появления добавленной стоимости, которые, по мнению
автора настоящего диссертационного исследования, целесообразно
рассмотреть на примере медицинской организации. С этой целью
определяется последовательность событий и действий, которая
представляется в следующем виде: идентификация потребностей пациента —
структура конкуренции в отрасли — создание и производство медицинской
услуги — продажа, маркетинг, оценка — мониторинг удовлетворенностей
потребителей. Вышеизложенные аспекты позволяют сформировать появление
цепочек добавленной стоимости в организациях здравоохранения в более
детальном виде.
Идентификация потребностей клиента определяется при этом в качестве
выявления его нужды, а именно того, что он хочет получить:
- необходимую услугу в определенном объеме;
- приемлемую цену;
- дополнительные сервисные услуги;
- надежность, безопасность;
- гарантированное качество медицинской услуги.
Анализ научных публикаций, касающихся методологии реинжиниринга
бизнес-процессов, и опыт зарубежных компаний, успешно внедривших
проекты такого рода, позволяют автору работы сформировать систему
мероприятий, состоящую из пошаговых действий, обеспечивающих
эффективность проекта. Учитывая важность данной информации, ее детальное
описание с указанием примерной последовательности действий представляется
на рис. 6. Это:
1) планирование и начало работ;
2) определение и оценка настоящего состояния;
3) разработка новых процессов;
4) принятие решений;
• Определение • Определение • Проектирование • Внедрение
Анализ 1 Проектирование^
медицинской Внедрение Контролинг и
Планирование \ и
оптими- оценка
организация / организации )и утверждение /
зированных непрерывного
миссии и проекта /
бизнес- процессов совершенство-
стратегии в степени • Разработка вания процессов
• Обоснование организационной • Оценка
необходимости ограничений
н модели на основе эффективности
ВРИ и оценка • Идентификация новых процессов до и после
последствий ключевых
е • Проведение проведения ВРК
отказа от него бизнес-
процессов и совещаний для • Контроль
• Создание ВРЯ- согласования
команды
с нуждающихся в бизнес-
реинжиниринге • Определение процессов
• Оценка новых рабочих
е • Анализ опыта мест и
• Определение
готовности к показателей
изменениям медучреждений с ответственных
н аналогичными эффективности
(материально- за бизнес-
процессами бизнес-
технические и процессы процессов
финансовые и • Сбор исходных • Реализация
ресурсы) данных от • Организация
предварительных обучения и
• Разработка е внешних вариантов
консультантов повышения
плана работ по проекта квалификации
ВРЯ и • Определение
объема изменений • Ознакомление персонала
• Согласование персонала с
бизнес-плана с з • Разработка новыми бизнес-
Предоставле
руководителями требований к процессами ние отчета
• Оценка внешней информационной о
м системе • Оптимизация
и внутренней бизнес- процессов реализации
среды • Построение
е моделей текущих • Разработка плана проекта
медицинской
организации бизнес- процессов обучения руководител
н персонала
я
м е

Рис. 6. Основные этапы и мероприятия реинжиниринга бизнес-процессов


медицинских организаций

Таким образом, видение автора состоит в том, что реинжиниринг —


это не просто автоматизация процедур и процессов. Процессное
управление предполагает коренную реорганизацию управленческой
деятельности, причем речь идет не только и, скорее, не столько об
изменении организационной структуры, хотя этот вопрос также
является достаточно актуальным, сколько об ориентации на
оптимизацию бизнес-процессов за счет комплексного повышения
качества предоставляемых услуг, в том числе благодаря применению
современных автоматизированных методов обработки данных и
.
информационных потоков, ускоряющих время, необходимое для принятия
решений

По мнению М. Хаммера, серьезные инвестиции в информационные


технологии принесли разочаровывающие результаты во многом из-за того, что
компании применяли технологию, которая позволяла механизировать старые
способы организации работ. Они оставляли в неприкосновенности
существующие процессы и использовали информационные технологии, чтобы
просто их ускорить. «Однако ускорение процессов не может исправить
фундаментальный недостаток производительности. Устройство рабочих мест,
потоки работ, механизмы управления и организационные структуры были
разработаны в эпоху, когда не существовало ни сегодняшних конкурентов, ни
сегодняшних компьютеров, они создавались в расчете на эффективность и
контроль. Однако ключевые концепции нового десятилетия — это инновация и
скорость, обслуживание и качество» [96].
Отмечается, что реинжиниринг процессов базируется на концепции
прерывистого мышления, а именно на отыскании устаревших правил и
фундаментальных допущений организации деятельности и решительном
разрыве с ними. Нельзя достичь кардинального повышения эффективности
простой автоматизацией имеющегося процесса. Скорее, следует проверить
обоснованность существующих допущений и отказаться от старых правил,
которые, собственно, и вызывают низкую производительность труда.
Считается, что в основе реинжиниринга бизнес-процессов медицинских
организаций лежит несколько основных принципов:
- объединение — рабочие процедуры объединяются в одну, происходит
горизонтальное сжатие процесса, ускоряющее выполнение процесса примерно
в 10 раз;
- самостоятельность — персоналу делегируются ответственность и
полномочия, т. е. осуществляется не только горизонтальное, но и вертикальное
сжатие процессов;
- естественность — шаги процесса выполняются в естественном
порядке;
- вариативность — бизнес-процессы имеют различные варианты
исполнения, которые выбираются в зависимости от конкретной ситуации,
состояния и т. д.;
- целесообразность — работа выполняется в том месте, где это
целесообразно; при этом устраняется излишняя интеграция и повышается
эффективность процесса в целом;
- эффективность — возможность уменьшения контролирующих
действий и управленческих воздействий;
- минимизация — количество согласований путем сокращения
внешних точек контакта.
Посредством проведенного ретроспективного обзора научных работ,
изученных по данной тематике, автором показывается, что технология
реинжиниринга бизнес-процессов значительно изменилась за время,
прошедшее с момента первых публикаций о ней. Возможность применения'
данной методологии в сфере здравоохранения исторически связывалась с
тем периодом, когда организации стали интересоваться промышленными
инструментами повышения качества медицинских услуг (1987 г.); именно
тогда в качестве эксперимента был запущен национальный показательный
проект «Повышение качества в здравоохранении» (США). Его целью было
определение возможностей использования промышленных методов
повышения качества в секторе здравоохранения. Поддержка проекта
заключалась в предоставлении бесплатных консультаций и информационных
материалов, а также открытого доступа к учебным курсам. Среди
финансирующих компаний было много ведущих организаций США, таких
как Corning, Ford, Hewlett-Packard, IBM и Xerox. Проанализированные
результаты, полученные в ходе реализации проекта, показали, что из 21
организации, участвующей в нем, 15 достигли значительных успехов —
главным образом в сфере финансов, повышении удовлетворенности
потребителей медицинских услуг, сокращении временных рамок,
привлечении инвестиций и стратегическом развитии.
Дальнейшему совершенствованию реинжиниринга бизнес-процессов
способствовал тот факт, что он стал развиваться как альтернатива для
руководителей организаций, уставших от медленных постепенных
изменений, проводившихся с использованием технологии комплексного
управления качеством и не охватывающих всю структуру учреждения в
целом.
Таким образом, определяется, что благодаря технологии
реинжиниринга бизнес-процессов возникла потребность в новом взгляде на
предоставляемые услуги с целью внедрения ориентированного на пациента
подхода. Вследствие выявления при помощи данной технологии временных
потерь, связанных с наличием ненужных элементов и потенциальных
ошибок, заложенных в процессах, последующая оптимизация бизнес-
процессов, основанная на устранении неэффективных действий,,
потенцировала улучшение качества медицинских услуг, тем самым
способствуя повышению результативности всего управленческого процесса.
По мнению Тейлора, стратегическое планирование процессов
представляется им таким образом [190]:
- определение целей и задач;
- выявление условий, которые обеспечивают удовлетворение
потребностей клиентов;
- определение рамок проекта, выбор соответствующих инструментов
(картирование процесса);
- оценка условий, в которых действует процесс;
- реорганизация бизнес-процессов;
- построение новых процессов;
- мониторинг и контроль результатов перепроектирования.
В исследовании проводится сравнительный анализ технологии
реинжиниринга бизнес-процессов с другими методами управления
качеством с целью проведения оценки и выявления основных особенностей
данной технологии в сфере здравоохранения.
Под комплексным управлением качеством и непрерывным повышением
качества подразумеваются программы, направленные на постепенное
улучшение рабочего процесса и характеризующиеся отсутствием четких
временных ограничений. Под реинжинирингом бизнес- процессов, напротив,
понимаются отдельные инициативы, цель которых — за определенный
промежуток времени радикально перепроектировать и улучшить
производственно-технологические процессы.
Во многих научных зарубежных публикациях отмечается, что метод
комплексного управления качеством соответствует целям здравоохранения в
большей степени. Это связано с тем, что, несмотря на постепенность и
медленное протекание процесса, данный метод рассматривается в контексте
комплексного подхода. Однако на практике представляется, что оба эти
подхода являются системными, требующими знания технологического,
процесса вследствие своей ориентации на клиента и мотивирующими
медицинских работников к оценке предоставляемых услуг с точки зрения
пациента.
Еще одним важным аргументом в пользу методологии комплексного
управления качеством можно рассматривать тот факт, что существующие в
настоящее время в здравоохранении методы расцениваются большинством
специалистов в данной сфере как преимущественно правильные, в связи с чем
предполагается лишь их некоторая коррекция.
С другой стороны, представляется, что действующие технологии
управления в большинстве медицинских организаций недостаточно
эффективны, поэтому их необходимо незамедлительно модернизировать.
Проведенное нами интервьюирование главных врачей и заместителей лечебно-
профилактических учреждений Самарской области на базе Института
последипломного образования Самарского государственного медицинского
университета (ИПО СамГМУ) полностью подтвердило данное предположение.
Сторонники метода комплексного управления качеством рассчитывают
на поэтапное улучшение, в отличие от экспертов технологии реинжиниринга,
которые ожидают существенных и резких изменений, доказывая тем самым
актуальность своих заключений.
Целью комплексного управления качеством является оптимизация
процессов на всех уровнях иерархии и для всех заинтересованных лиц, тогда
как цель реинжиниринга бизнес-процессов — улучшение только в заданной
области. Ключевым моментом комплексного управления качеством является
стандартизация и четкое документирование. Существенным недостатком этого
метода, основываясь на идее последовательных эффективных действий и
минимизации недостатков процесса или системы, определяется тот факт, что
он скорее предупреждает проблемы, чем исправляет их.
Исследователи в области технологии реинжиниринга, напротив,
проявляют большую гибкость и предполагают, что стандартизация усложняет
процесс [143]. Важным конкурентным преимуществом данной технологии
является возможность проведения радикальных изменений в организациях
здравоохранения, достаточно часто способствующих естественному
сопротивлению персонала. Кроме того, поскольку внедрение происходит по
нисходящему принципу, для успешной реализации проекта крайне важны
поддержка руководства и его личная заинтересованность. Таким образом,
автором заключается, что внедрение подобных методов в организациях
здравоохранения довольно рискованный, но необходимый процесс.
С другой стороны, последовательным методом распределения затрат в
комплексном управлении качеством предполагается поэтапное внедрение
технологии снизу вверх. Эта методика требует непосредственного участия
персонала и часто основывается на цикле Деминга, согласно которому процесс
управляется по алгоритму планирование—выполнение—проверка—
воздействие (plan—do—check—act — PDCA). Следовательно, метод
комплексного управления качеством в данном контексте расценивается как
более адаптивный для организации, хотя и тут могут потребоваться
некоторые коррекции исходя из реальной ситуации.
Анализ опыта реинжиниринга бизнес-процессов в медицинских
организациях показал, что ожидаемый эффект может быть достигнут не
всегда, поскольку данная технология максимально эффективна только в
системах, имеющих существенные недостатки. С другой стороны, метод
комплексного управления качеством предполагает, скорее, изменение
организационной культуры, поскольку применяется к процессам, связанным
с рутинной работой.
Очевидно, что у реинжиниринга имеется стратегическая
направленность, ориентированная на цель и результат. В рамках этого
метода очень важно не нарушать последовательность операций. Отсюда
следует, что главный инструмент реализации технологии комплексного
управления, качеством — статическое управление процессом, а
реинжиниринга бизнес- процессов — динамическое, ориентированное на
информацию и технологии.
Использование реинжиниринга бизнес-процессов в секторе
здравоохранения началось вследствие неудачных проектов комплексного
управления качеством в медицинских учреждениях и потребностей^
достижения изменений, охватывающих организацию в целом, таких как
радикальные управленческие трансформации. Опыт госпиталя Королевского
колледжа (Великобритания) наглядно доказал, что реинжиниринг бизнес-
процессов может проводиться для достижения необходимого уровня
эффективности в случаях, когда другие методы и технологии оказались
безрезультатными [113, 140]. Причиной начатых изменений было
стремление разработать более результативную систему, которая
удовлетворяла бы все возрастающие потребности клиентов в
предоставлении им качественных услуг за адекватную цену. Применение
вышеописанной технологии позволяло обеспечивать надлежащее качество
услуг, причем, как правило, без существенного увеличения затрат, несмотря
на отмечаемый
динамический рост стоимости медицинских услуг и расходов на
здравоохранение почти во всех странах мира.
Предполагается, что реинжиниринг бизнес-процессов предоставляет
возможности переосмысления и перепроектирования процессов с нуля,
позволяя пересмотреть оказываемые услуги и указать области, нуждающиеся в
оптимизации. Метод обнажает все неэффективные действия и лишние этапы
деятельности, способствуя повышению эффективности деятельности
медицинской организации в целом, и хотя реинжиниринг проводится по
нисходящему принципу, руководители принимают решения непосредственно в
процессе реализации проекта.
Отмечается, что концепция реинжиниринга создает гибкие
производственные условия, новый тип организационной культуры и
оптимизированные алгоритмы диагностики и лечения. Это может стать
ключевым фактором успеха для проблемных организаций, а в кризисной
ситуации — даже единственным средством выживания для организаций.
Данное мнение как нельзя лучше подходит к специфике российских
медицинских организаций, в которых руководители выступают в роли
антикризисных управляющих постоянно.
В результате изучения и анализа опыта зарубежных медицинских
организаций автором определяется, что в случаях, когда выявлены серьезные
структурные и организационные нарушения, реинжиниринг бизнес- процессов
— лучший способ справиться с проблемами, и это наглядно доказывается
практической деятельностью учреждений данного типа.
Представляется, что внедрение реинжиниринга бизнес-процессов с
использованием командно-административных методов управления
способствовало проявлению сопротивления персонала и нередко приводило к
тому, что медицинские работники называли данную технологию жестким и
неподходящим методом. Этот факт представляется важным по причине того,
что традиционно в системе здравоохранения ведущая роль всегда оставалась
за врачами, так как именно они отвечали за изменение состояния пациента,
т. е. за конечный результат деятельности учреждения.
Однако сложные и неоднозначные результаты исследований в области
здравоохранения позволили сделать вывод, что результат лечения —
многофакторный и включающий много различных аспектов процесс. Кроме
того, было обнаружено, что минимизация издержек и надлежащие качество
услуг требуют участия всего коллектива, тесного взаимодействия на разных
уровнях иерархии, а также управления временем [179].
Принимая во внимание вышеобозначенные обстоятельства, еще в
1980-х годах Р. Гриффите начал разрабатывать систему управления
организацией с привлечением врачей к управлению ресурсами. Внедрение
технологии реинжиниринга в сфере здравоохранения, где старший
медицинский персонал является главным действующим лицом, — не только
сложный, но и небезопасный процесс [157]. Например, данный метод может
привести к дополнительным издержкам за счет снижения мотивации
персонала, поскольку последний, как правило, не участвует в процессе
планирования и управления изменениями. Очень часто проекты, связанные
с кардинальным реформированием, не встречали достойного понимания у
медицинских работников.
Для проведения на всех уровнях управленческой системы
структурных и организационных изменений требуется время, особенно в
сфере здравоохранения. Реинжиниринг бизнес-процессов — дорогостоящий
и рискованный проект в любой сфере его применения. Опыт практической
реализации в других областях экономики показывает, что многие
предприятия так и не смогли достигнуть своих целей. В большинстве
случаев из-за завышенных ожиданий при проведении представленного
метода ставились нереалистичные цели, что, видимо, и было причиной
неудачных результатов.
Представляется, что успех зависит от того, насколько последовательно
руководство реализует проект и какой пример оно подает персоналу. При
этом надо помнить, что степень заинтересованности руководства проектом
оценить довольно сложно. В связи с этим для получения положительного
результата от реинжиниринга после завершения проекта необходимо
продолжать использовать технологии непрерывного повышения качества.
Однако следует отметить такой важный факт, что в рассмотренной по данному
вопросу литературе автору не удалось обнаружить сведений о процентном
соотношении успешных проектов в секторе здравоохранения.
Предполагается, что можно разработать идеальный процесс, внедрить
его именно так, как запланировано, — и организация начнет функционировать
эффективно. Однако, сосредоточившись на надежности всего процесса,
технология реинжиниринга бизнес-процессов игнорирует потребность
творческого подхода, который необходим для функционирования данного
механизма.
Более того, эффект от реинжиниринга бизнес-процессов в сфере
здравоохранения довольно сложно оценивается, так как медицинским
организациям не хватает критериев, необходимых для реализации этой цели.
Основная проблема заключается в том, что качество оказания медицинской
помощи крайне сложно поддается количественной оценке, в связи с чем.
высказываются мнения, что такая оценка вообще невозможна.
Оценка качества медицинской помощи в настоящее время определяется
на основе структуры, анализа процесса и оценки исхода. При оценке качества
на основе структуры в идеале должны оцениваться человеческие и финансовые
ресурсы, необходимые для оказания медицинской помощи. Основа такой
оценки — профессиональные знания в области здравоохранения. Однако и
здесь есть свои недостатки и ограничения, поскольку требуется измерение
таких составляющих, как навыки и компетенции персонала, которые
достаточно сложно оценить объективно. Тем не менее этот вид оценки
использовался медицинскими организациями США с целью ранжирования
лечебных учреждений (в частности, по числу сертифицированных врачей на
количество койко-мест).
Оценка качества, основанная на анализе процесса, может также оказаться
бесполезной при прогнозировании исхода; а в оценке, основанной на исходе,
вероятно, не будут адекватным образом учтены факторы, не находящиеся под
контролем врачей. При этом под процессом понимаются фактически
предпринимаемые действия по оказанию и получению медицинской помощи; а
исход определяется через изменение состояния здоровья пациента, которое
может произойти в результате оказания медицинской помощи.
Дело в том, что в моделях оценки качества, основанной на исходе, как
правило, ключевым показателем является уровень смертности. Уровень
смертности с поправкой на риск как критерий оценки качества является крайне
неоднозначным показателем в силу различных причин подобных исходов в
медицинских учреждениях, на которые могут влиять многие факторы, как
социально-экономического, так и культурного плана. Следовательно, не
исключены ситуации, когда, несмотря на оказание профессиональной
медицинской помощи, могут наблюдаться неудовлетворительные исходы. В
связи с этим было высказано много противоречивых мнений по поводу
целесообразности оценки качества медицинской помощи на основе
показателей смертности [164, 176].
Итак, исходя из результатов проведенного анализа, предполагается, что
единого критерия оценки качества предоставляемой медицинской помощи в
настоящее время не существует. В связи с чем рекомендуется использовать в
качестве ключевого многокритериальный подход. Так, оценка лучших больниц
США газетой US News & World Report проводилась на основе всех трех
критериев, которые и определили в конечном итоге индекс качества
медицинской организации (ИКМО), представляющий собой оценку по 100-
балльной шкале [144].
Однако и в этом подходе, как представляется, есть слабые стороны,
связанные в том числе и с необходимостью формирования интегральной
оценки критериев, так как, несмотря на то что процесс оказания медицинской
помощи считается наиболее важным критерием оценки качества, при
определении ИКМО он являлся слабым звеном.
Это связано, по-видимому, с отсутствием эффективной методики
оценки качества медицинской помощи, которая имела бы комплексный
характер и отвечала бы основным принципам системного подхода.
Используемая в настоящее время методика опроса врачей является
полностью субъективной, поскольку при этом нельзя четко выбрать
«лучшие» учреждения без формирования критериев, необходимых для
принятия объективного решения. Можно предположить, что важным
критерием при определении того, какое лечебное учреждение «лучшее»,
является его репутация. Только на основе комплексной оценки процесса
медицинского обслуживания два других критерия качества (исход и
структура) могут быть нецелесообразными.
Р. Палмер был одним из первых, кто предложил методику оценки
качества в здравоохранении на основе анализа процесса [166]. Им
предлагалось использовать отношение количества больных, лечение которых
осуществляется на основе научного (доказательного) подхода, к количеству
всех пролеченных. Недостаток этой методики заключался в том, что ее-
сложно было применить для оценки процесса оказания медицинской
помощи в специализированных медицинских учреждениях, в которых
пациенты, как правило, обслуживаются на основе научного подхода, в связи
с чем трудно было идентифицировать больных, по отношению к которым
этот подход не применялся. Более того, при современном бурном развитии
информационных технологий потребители медицинских услуг благодаря
сети Интернет часто хорошо осведомлены о стандартных принципах
лечения определенных нозологий, поэтому четко сфокусироваться на
ситуации, когда лечение проводится без применения научного подхода,
весьма сложно.
Случаи лечения, не основанные на доказательном подходе, в крупных
медицинских центрах всегда будут редкими, поэтому отношение количества
больных, которых лечили «неправильно», к количеству больных,
пролеченных на основе научного подхода (при условии, что последний
параметр поддается точной количественной оценке), всегда будет близко к
единице. Если данный метод используется для оценки эффективности работы
клиник, в результате большинство из них получат отличные оценки. В
многопрофильных учреждениях оценка процессов в каждом отделении, в итоге
приводящая к общему повышению качества обслуживания пациентов, является
предпочтительной.
Разнообразие вариантов лечения пациентов со сходными диагнозами
может объясняться либо особенностями клинического мышления врачей в
пределах определенных стандартов, либо индивидуальными клиническими
проявлениями заболеваний. Врач общей практики, не обладающий знаниями
новейших современных технологий, может лечить больных на основе
устаревших принципов и своего собственного видения процесса диагностики и
лечения, и, может быть, его подход будет оправдан. В этой связи данный метод
имеет ограничения в применении. Таким образом, его относительно корректно
можно использовать при оценке эффективности работы отдельного врача.
В «Руководстве по аккредитации больниц», опубликованном
Объединенной комиссией по аккредитации учреждений здравоохранения
США, отмечается необходимость знать не только то, что всё делается
правильно, но и то, что всё делается хорошо. В связи с этим подчеркивается
сдвиг от оценки эффективности качества оказания медицинской помощи на
индивидуальном уровне к оценке эффективности систем и процессов на уровне
организации [146].
Донабедиан в своем исследовании подчеркивал, что его цель состоит в
оценке качества на уровне взаимодействия врача и пациента [130]. Ориентацию
на данный уровень предполагает и новый подход, направленный на контроль
удовлетворенности пациента на разных этапах процесса оказания услуги.
Предшествующие исследования были преимущественно направлены на оценку
происходящего, не стремясь при этом выработать механизм, который, оценивая
текущие операции, влиял бы на организационную культуру учреждения в
целом. Разработанный подход ставил своей целью определение метода,
позволяющего:
- оценивать качество оказываемых услуг в реальном времени,
обеспечивая обратную связь с медицинским персоналом;
- обеспечивать осознание персоналом необходимости повышения
качества;
- прогнозировать влияние будущего спроса на качество медицинского
обслуживания.
Данная управленческая технология использует компьютерную модель,
которая отражает индекс качества медицинской организации и другие
ключевые для здравоохранения показатели. Нами обосновывается
преимущество данного подхода, заключающееся в том, что персонал получает
возможность благодаря имитационным моделям (в форме анимации
воссоздающим действительные условия) сделать текущую работу учреждения
(например, такие ее аспекты, как пропускная способность и время ожидания)
более удобной для пациента. Преобразования могут применяться к настоящей
модели (т. е. к текущей картине происходящего) с целью тестирования
различных способов повышения качества и оценки их результатов (например,
таких, как сокращение времени пребывания в стационаре, уменьшение
количества повторных поступлений пациентов). Это позволит добиться
существенного прогресса в качестве медицинского обслуживания, так как
медицинский персонал будет напрямую и на постоянной основе участвовать в
принятии решений, чувствуя свою сопричастность к делу и повышая
эффективность здравоохранения на уровне организации. Удовлетворенность
пациента и персонала (ключевой показатель) может оцениваться на различных
этапах процесса медицинского обслуживания с последующим введением
информации в модель.
Таким образом, в результате проведенного исследования делаются
следующие выводы:
1. Выбор концепции реинжиниринга бизнес-процессов в качестве
основополагающей и путей ее реализации при внедрении процессно-
ориентированной системы управления в медицинской организации автором
настоящей работы обосновывается рядом причин:
- некоторые зарубежные медучреждения предпочитают тотальный
контроль качества внедрению различных форм реинжиниринга;
- целесообразность осуществления реинжиниринга бизнес-процессов в
организациях здравоохранения возникала в случае необходимости
кардинальных трансформаций;
- для эффективного внедрения реинжиниринга необходимо в начале
проекта спроектировать модели бизнес-процессов, которые способствуют
увеличению доходности, повышению качества медицинских услуг, снижению
себестоимости и уменьшению издержек.
2. Реинжиниринг бизнес-процессов может быть весьма полезным в
сфере здравоохранения, при условии учета специфики процесса оказания
медицинской помощи, наличия соответствующей методологии, а также
показателей результативности, разработанных непосредственно для
медицинских организаций. При формировании моделей бизнес-процессов
следует ориентироваться на характерные особенности отрасли и ключевые
компоненты каждой конкретной медицинской организации, а также на
алгоритмы предоставления медицинской помощи.
При этом цель реинжиниринга бизнес-процессов медицинской
организации — выживание в экстремальной ситуации, в какой, по мнению
автора, и находится большинство российских организаций здравоохранения.
Данная технология предполагает: существенное сокращение издержек
учреждений здравоохранения; базу для расширения деятельности организаций;
переход на качественно новый технологический уровень; готовность к
внедрению информационно-аналитических медицинских систем; построение
системы менеджмента качества в учреждении с целью повышения качества
медицинских услуг; оптимизированную систему управления медицинскими
организациями; существенное снижение зависимости от человеческого
фактора, возможность развития организаций и высокую
конкурентоспособность. В этой связи обосновывается целесообразность
использования данного подхода медицинскими организациями в качестве
технологии стратегического развития и реального механизма,
способствующего модернизации и диверсификации экономики
здравоохранения Российской Федерации.
3. Важно отметить, что в реинжиниринге нельзя видеть решение всех
проблем системы здравоохранения, он лишь помогает определить основные из
них и найти методы их оптимального решения.
4. Реинжиниринг бизнес-процессов — необходимый и мощный
современный инструмент для повышения эффективности функционирования
медицинской организации. Однако реализация этого процесса требует
тщательного анализа ситуации и детальной проработки мероприятий по
внедрению оптимизированных бизнес-процессов.
5. Выявляются основные особенности теории и практики
реинжиниринга бизнес-процессов в организациях здравоохранения,
позволяющие детально описать бизнес-процессы, выделить из них ключевые,
сформулировать методы и инструменты их дальнейшей оптимизации, а также
определяются его возможности и риски для медицинских организаций России.
Однако система здравоохранения является наиболее сложной для реализации
любых инновационных проектов в связи с тем, что человеческая составляющая
здесь играет решающую роль, а безопасность и эффективность медицинской
помощи оказываются значительно важнее прибыли и результативности.
Наличие двух основополагающих составляющих в медицинских
учреждениях, таких как экономическая эффективность и социальная
ответственность, предопределяет сложность и неоднозначность использования
представленных процессных управленческих технологий в данной сфере.
Отсюда следует, что такие проекты являются достаточно
рискованными и их успешная реализация возможна лишь при условии
теоретических знаний в области методологии процессного управления,
наличия разработанных практических методик использования
представленной управленческой технологии, адаптированных в
соответствии со спецификой российских медицинских организаций.
6. В исследовании рассматривается вопрос эволюции методологии
качества медицинской помощи в контексте технологии реинжиниринга
бизнес-процессов. Проведенный анализ исторического опыта показал, что
многие зарубежные медицинские организации смогли повысить качество
предоставляемых услуг благодаря использованию методов и технологий,
разработанных в рамках промышленных систем, например, таких, как
реинжиниринг бизнес-процессов.
Обобщая результаты анализа теории и практики зарубежного,,
здравоохранения, в исследовании констатируется, что на сегодняшний день
методологическая и методическая базы процессно-ориентированного
управления, и в частности реинжиниринга бизнес-процессов в медицинских
организациях, разработаны не в полной мере и носят фрагментарный
характер.
Представляется, что новые современные концепции процессно-
ориентированного управления, являющиеся на сегодняшний день
инновационными для российского здравоохранения, могут быть достаточно
эффективны и просто жизненно необходимы руководителям медицинских
организаций независимо от формы собственности и масштабности
структуры.
Глава 3. Международный опыт процессного управления в организациях
здравоохранения и возможности его использования в условиях Российской
Федерации

Основой внедрения современного процессного менеджмента в


медицинских организациях Российской Федерации является комплексный
анализ зарубежного опыта управления, ориентированного на бизнес- процессы,
позволяющий адаптировать данные технологии к специфике отечественных
учреждений здравоохранения и представить конкретные рекомендации по его
использованию в современных условиях.
Отмечается, что одним из неоспоримых феноменов в сфере
здравоохранения последних десятилетий является развитие в ней рыночных
отношений. В связи с этим необходимо удовлетворять потребности всех, кто
каким-либо образом связан с этой системой (пациентов, поставщиков,
медицинского персонала), с целью найти ответы на наиболее важные вопросы,
волнующие организаторов здравоохранения, такие как повышение качества,
доступности медицинских услуг, эффективности и результативности
управления, рационального использования ресурсов учреждения. Проведенный
анализ многочисленных международных научных публикаций, представленных
по рассматриваемой тематике, обеспечил необходимые данные для разработки
и внедрения в лечебно- профилактические учреждения новых, отвечающих
реалиям сегодняшнего времени технологий управления, ориентированных на
бизнес-процессы.
Несмотря на то что системы здравоохранения кардинально отличаются
друг от друга, при их детальном рассмотрении отмечается наличие общих
характерных особенностей, и многие проблемы зарубежных медицинских
организаций нередко коррелируют с проблемами медицинских работников
российской системы.
Таким образом, отмечается целесообразность и объективная потребность
формирования и развития новых технологических решений в области
управления здравоохранением, которые должны быть интегрированы с
последними разработками в сфере информационных технологий. К сожалению,
менеджмент и экономика в профессиональных медицинских сообществах не
занимают еще до сих пор лидирующих позиций, не являются признанными
фаворитами при принятии важных стратегических управленческих решений в
медицинских учреждениях и тем более не доминируют при обсуждении
вопросов, касающихся узкоспециализированных профессиональных
процессов.
В исследовании констатируется, что такая ситуация характерна не только
для отечественного здравоохранения, но и для большинства зарубежных стран,
несмотря на то что здоровье гражданина является важнейшей составляющей
как для отдельно взятого индивидуума, так и для общества в целом, в связи с
тем что это интегрированный показатель качества жизни и объективный
критерий успешности проводимых политических, социальных и
экономических реформ [22]. Особенностями функционирования социальных
отраслей объясняется исключительная важность повышения качества
управления в социальной сфере, отмечаемая Л.П. Храпылиной [97].
Базовым мотивом при проведении реформирования почти всех систем
здравоохранения остается стремление контролировать неуклонно
возрастающие расходы на обеспечение надлежащей медицинской помощи
посредством эффективного контроля над организационными ресурсами
здравоохранения. Таким образом, реформирование, рассматриваемое как
общественный процесс и направленное на улучшение финансирования
здравоохранения, повышение качества медицинской помощи и эффективности
использования ограниченных ресурсов здравоохранения, является
основополагающей составляющей программы государственных гарантий
ведущих зарубежных стран.
Считается, что для разработки научно обоснованной теоретико-
методологической базы процессно-ориентированного управления в
медицинских организациях необходимо первоначально проанализировать
существующие в мировой практике модели систем здравоохранения,
представленные достаточно широким вариативным рядом. Среди них
выделяются централизованные (Россия, Великобритания и др.) и
децентрализованные (США, Франция и др.) или частично децентрализованные
системы здравоохранения. Основным отличительным признаком данных
моделей являются способы их финансирования. Одни из них используют в
качестве основополагающих принципов систему страховой медицины, другие
финансируются из государственного бюджета или используют личные средства
граждан. В соответствии с принципами финансирования предлагается
следующая классификация систем здравоохранения:
1) национальная, или бевериджская, система здравоохранения. Для нее
характерны преимущественное государственное финансирование за счет
общего налогообложения, контроль со стороны государства и централизация
системы управления. Описанная модель была принята в Великобритании (1948
г.), Канаде (1974—1977 гг.), Италии (1978 г.) и Португалии (1979 г.);
2) бисмаркская, или система здравоохранения, основанная на принципах
страхования. Наиболее типичным ее представителем является система
здравоохранения Германии; среди других стран мржно отметить, в частности,
Францию, Испанию;
3) частная система здравоохранения, сложившаяся практически в
условиях свободной конкуренции на рынке медицинских услуг в США;
4) система здравоохранения, основанная на модели H.A. Семашко,
которая была положена в основу здравоохранения СССР и бывших
социалистических стран;
5) государственно-страховая система здравоохранения, сочетающая
государственное финансирование с обязательным медицинским страхованием,
представленная в настоящее время в России и в несколько ином варианте в
странах Северной Европы.
Автором подчеркивается, что в настоящее время не существует моделей в
чистом виде или в рамках четко определенных классификацией форм систем
здравоохранения. Скорее, ситуация складывается следующим образом: все
рассматриваемые модели активно взаимодействуют, модифицируются,
интегрируются и совершают еще огромное количество всевозможных
изменений и трансформаций, о большей части которых достоверная
информация пока недоступна.
Отсюда следует, что целесообразно говорить о доминирующем характере
механизма финансирования системы, так как все системы (правда, в разной
степени) в настоящее время включают все перечисленные выше аспекты, т. е.
практически везде отмечается сочетание двух-трех различных источников
финансирования, таких как бюджетное (за счет налогов, поступающих в
государственный бюджет), страховое (за счет взносов граждан и работодателей
в систему обязательного и добровольного медицинского страхования) и
частное (существующее на личные денежные средства граждан в виде прямых
платежей непосредственно в медицинские организации).
Представляется логичным критически осмыслить опыт внедрения
процессных управленческих технологий в зарубежном здравоохранении с
учетом эффективности его использования в различных системах
здравоохранения с целью взаимодействия частного и государственного
секторов здравоохранения при обеспечении эффективного функционирования
бизнес-процессов данных систем.
Далее в исследовании рассматриваются апробированные на Западе
технологии моделирования бизнес-процессов в системе здравоохранения, при
этом основное внимание уделяется теоретическим и инструментальным
основам моделирования, в связи с чем проводится сравнительный анализ
различных подходов к проектированию бизнес-процессов в сфере
здравоохранения. Целесообразность использования указанных технологий
моделирования объясняется возможностью достаточно
алгоритмизированного представления процессного подхода в медицинских
учреждениях.
Опыт реинжиниринга бизнес-процессов рассматривается в исследовании
на примере системы здравоохранения США — одной из крупнейших отраслей
американской экономики, в которой сосредоточены огромные финансовые
ресурсы. Медицинская индустрия составляет одну седьмую часть всей
национальной экономики, в которой занято свыше 10 млн человек. Система
здравоохранения оказывает достаточно сильное влияние на американское
общество в целом вследствие того, что она касается интересов практически
всех слоев населения и находится в центре внимания политической жизни
страны.
В США, в стране с устоявшимися рыночными отношениями,
здравоохранение, с одной стороны, является обычной отраслью экономики со
всеми присущими данному способу хозяйствования характеристиками, с
другой — представляет собой особую социально ориентированную сферу
современной экономики. Это обусловлено тем, что в механизмы рыночных
отношений встроены достаточно жесткие элементы государственного
регулирования, стимулирующие развитие этой социальной отрасли экономики
при активной наблюдаемой здесь тенденции к расширению и усилению
направляющей роли государства.
Налоговая политика государства в значительной степени стимулирует
формирование частной системы медицинского страхования, поэтому ее можно
рассматривать как «полугосударственную». США — единственная страна в
мире, имеющая частную систему здравоохранения и, наряду с этим,
высочайшие в мире расходы на здравоохранение. Если в 1999 году
национальные расходы на здравоохранение составляли 13% ВВП, то в
настоящее время — 16% ВВП. Частная медицинская система страхования
регламентируется государственным законодательством, определяющим
основные мотивы и направления ее дальнейшего развития.
В последние годы в США четко определилась устойчивая тенденция к
неуклонному росту стоимости медицинского страхования и оказываемых услуг.
В стране остается достаточно высокий процент незастрахованных граждан.
Актуальность этого процесса определяется также неуклонным ростом
конкуренции среди медицинских организаций. В этом плане основное значение
приобретают такие факторы, как доступность медицинской помощи, скорость
реагирования на потребности пациента, индивидуальный подход к клиенту,
качество и цена услуг. Для американских медицинских организаций в недавнем
прошлом были характерны бюрократизм, сложность и жесткие
функциональные рамки, но в современных условиях ключевым фактором
успеха и главным конкурентным преимуществом является адаптивность к
условиям внешней среды и ориентация на потребителя, а для этого
необходимы новые управленческие технологии.
Основная особенность частной системы здравоохранения — то, что
пациент платит реальные деньги за предоставляемые медицинские услуги, а их
стоимость достаточно высока. Для организационной структуры медицинского
обеспечения США характерен плюралистический характер: многообразие
медицинских учреждений, отсутствие единого централизованного управления.
В связи с чем все формы и типы лечебных учреждений предоставляют
медицинские услуги на коммерческой основе, т. е. фактически вся медицинская
помощь — платная. Гарантом обеспечения медицинской помощи выступает
система медицинского страхования — государственная и частная,
финансирующая производителей медицинских услуг, вследствие чего
важнейшим аспектом, данной системы является сосуществование двух систем
страхования — частной и государственной.
Однако ведущим в американском медицинском страховании является
частное, охватывающее большинство населения страны, что обусловлено, по-
видимому, политикой государства в отношении данного вида страхования,
предусматривающей стимулирующее налогообложение для работодателей.
Основной причиной развития государственных программ медицинского
страхования («Медикэр», «Медикейд») послужило желание более полного
удовлетворения социальных потребностей общества. В среднем более 20%
всех врачебных и более 30% всех больничных услуг финансируется из
источников этих программ.
«Медикэр» представляет собой важный механизм в достижении
социального равновесия в обществе. Наряду с другими государственными
социальными программами она является стабилизатором общества,
выравнивая возможности доступа к медицинскому обслуживанию различных
групп населения. Благодаря этой программе не только расширился доступ
пожилых граждан к медицинскому обслуживанию, но и улучшилось его
качество, что свидетельствует о социальной ответственности американского
государства перед своими гражданами. И хотя данная государственная
медицинская программа не решает всех проблем в сфере. здравоохранения для
пожилых граждан, она обладает большим значением: обеспечивает
американцам чувство уверенности в завтрашнем дне и спокойствие в
настоящем.
Программа «Медикейд» с социально-экономической точки зрения
выполняет функцию перераспределения доходов в стране, являясь не только
инструментом выравнивания возможностей для различных категорий
населения, но и фактором поддержания относительного равновесия для разных
по своему экономическому потенциалу и развитию штатов, в чем и
заключается ее отличие от программы «Медикэр». Такого рода программа
медицинского обеспечения могла появиться лишь при условии достаточно
развитых материально-финансовых ресурсов государства, заинтересованного в
сохранении социально-политической обстановки в стране.
Государство берет на себя ответственность за те области социальной
сферы, которые либо невыгодны частным медицинским организациям, либо
объективно нуждаются в государственной поддержке, поэтому в деятельности
государства в данной сфере явно выражена тенденция к соблюдению интересов
общества в целом. Однако при всех положительных моментах в
здравоохранении данной страны присутствуют достаточно острые проблемы,
которые обусловливают определенную хрупкость и относительную
нестабильность этой системы, например, такие, как отсутствие всеобщего
доступа к медицинским услугам, при котором около 15% граждан не могут в
настоящее время воспользоваться услугами самых передовых медицинских
технологий.
Этот факт, по-видимому, обусловливается наличием различных
источников финансирования в здравоохранении, определенной хаотичностью
системы страхователей и производителей медицинских услуг,
функционирующих независимо друг от друга и имеющих разные цели, что в
конечном итоге индуцирует рост стоимости медицинских услуг и, как
следствие, ограничивает их доступность.
Таким образом, система здравоохранения США вынуждена апробировать
новые механизмы финансирования и предоставления медицинской помощи.
Однако на практике эти минимальные изменения привели к спаду деловой
активности организаций здравоохранения вследствие того, что компаниям
приходилось не только бороться за сохранение своих корпоративных
приоритетов (эффективность, производительность, минимизация затрат), но и
стараться максимально удовлетворять потребности пациентов. С этой целью
учреждения начали проводить масштабную интеграцию и консолидацию,
направленную на снижение затрат за счет объединения корпораций. При этом с
целью коррекции ситуации использовались различные управленческие
стратегии, начиная от крупных слияний и поглощений и заканчивая мелкими
тактическими изменениями. Однако подобные стратегии кардинально не
изменили сложившуюся ситуацию. Напротив, все более очевидной становилась
потребность проведения масштабных трансформаций, которому существенно
мешали старые организационные модели построения лечебных организаций,
отличающиеся достаточной сложностью и отсутствием гибкости вследствие
наличия жестких функциональных рамок и многоуровневой управленческой
иерархии.
Для решения вышеизложенных организационных проблем
здравоохранения были инициированы проекты реформирования на основе
внедрения процессно-ориентированных методологий оптимизации и
реинжиниринга бизнес-процессов. К сожалению, здравоохранение в вопросах
инноваций всегда отставало от других сфер экономики. Это не означает, что
попыток формирования новых методов, направленных на сокращение издержек
и увеличение прибыли, ранее не предпринималось. Однако они носили
случайный характер, а реформы не отличались определенной системностью.
Исходя из этого, организациям здравоохранения было предложено радикальное
изменение в виде реинжиниринга бизнес-процессов.
Результаты исследования, проведенного специалистами по
информационным технологиям в сфере здравоохранения, показали, что
реинжиниринг позиционировался как одна из основных концепций,
используемая медицинскими организациями, и что сфера применения данной
технологии в здравоохранении может и дальше значительно расширяться, как в
практическом, так и в научном плане, поскольку аналогичные проекты в
здравоохранении США способствовали росту доходов медицинских компаний,
уменьшению издержек и повышению степени удовлетворенности пациентов.
Во многих зарубежных публикациях предлагается информация об
отдельных реинжиниринговых проектах в учреждениях здравоохранения.
Кроме того, целый ряд работ посвящен анализу процессного управления в
других областях экономики. Главные результаты анализа представлены ниже.
Основное внимание должно уделяться организационным изменениям и
вопросам руководства вышеописанными проектами в специфической среде
медицинских учреждений [164]. Другими авторами в числе важных факторов
выделяются электронные технологии, способствующие эффективному
внедрению реинжиниринга бизнес-процессов в здравоохранении.
Для исследований характерны два ограничения. Первое связано с
конкретной целью реинжиниринга, в качестве которой рассматривается задача
внедрения электронной медицинской документации. Цель такого проекта
является четко определенной, но она же в итоге оказывается и слишком узкой.
В процессе ее решения определяется, что другие ключевые точки
реинжиниринга влияют на качество и эффективность деятельности
организации в значительно большей степени, чем простая автоматизация
документооборота.
Второй тип ограничений связан с используемым методологическим
подходом. Д. Бученен считает, что необходимо поддерживать разработку
оптимизированных схем бизнес-процессов в рамках определения
соответствующей среды и условий проекта. В литературе по реинжинирингу
бизнес-процессов предлагается недостаточно шаблонов для определения
нужного процесса либо выбора соответствующего подхода к составлению
схемы процесса [115]. При этом основное внимание уделяется собственно
процессу изменений, начиная с анализа целого ряда общих вопросов
здравоохранения. Представляется, что эта работа больше связана с
технологическими особенностями, в связи с чем в ней не в полной мере
уточняются другие представляющие интерес и наиболее значимые принципы
процессного управления.
Следующий подход описывает набор методик, технологий, а также
необходимого инструментария. Главной особенностью данного подхода
является недостаточный уровень детализации, необходимой для изменения
какой-либо конкретной схемы. Для решения этого вопроса в работе X.
Рейджерса ставится цель создать новые схемы бизнес-процессов [172].
Целесообразно также рассмотреть программу, принятую с целью
преодоления недостатков существующей системы здравоохранения и
повышения качества медицинских услуг, предусматривающую использование
методов перепроектирования, обозначенных в докладе Института медицины
США как «устранение трещины в качестве медицинских услуг» (Institute of
Medicine, 2001).
Дело в том, что в 2000 году Институт медицины США, являющийся
одним из негосударственных подразделений Национальной академии наук
США и проводящий научные исследования в интересах Конгресса США,
опубликовал материалы, в которых констатировался рост числа летальных
исходов в стране по причине врачебных ошибок при проведении лечебно-
диагностических мероприятий и предлагался реинжиниринг национальной
системы здравоохранения на основе процессного и системного подходов. В
процессе деятельности рабочих групп Американского общества по качеству и
группы экспертов автомобильной промышленности было установлено, что
внедрение стандартов ИСО серии 9000 на предприятиях данной отрасли
(основным условием реализации которых являлась ориентация на процессный
подход) привело к улучшению качества выпускаемой продукции и экономии
ресурсов. Учитывая неуклонно возрастающие расходы на медицинское
страхование, наиболее остро ощущавшееся именно ведущими автомобильными
корпорациями (только компания «Дженерал Моторс» перечисляла 1 млн долл. в
год на медицинское страхование), эксперты пришли к заключению о
целесообразности экстраполяции успешного опыта внедрения стандартов в
промышленности на систему здравоохранения [5,6].
В результате был сформирован ряд документов, в основе которых были
стандарты ИСО серии 9004, касающиеся процессов постоянного улучшения
деятельности учреждений здравоохранения. В этой связи медицинские
учреждения автомобильных компаний должны были перестроить работу
согласно новым принципам руководства, что и было с успехом реализовано на
практике.
Представляется, что фундаментальной целью руководящих документов
было оказание научно-практической помощи всем участникам системы
здравоохранения США независимо от формы собственности, масштабности,
специализации и ведомственной принадлежности. Учитывая тот факт, что
выбор лечебного учреждения в данной стране предопределяется самим
пациентом, внедрение процессного подхода в сфере здравоохранения и
построение системы менеджмента качества на основе международных
стандартов ИСО способствовали повышению конкурентоспособности в
основном за счет увеличения числа обслуживаемых пациентов. Значительные
преференции получили медицинские организации в контексте решения
вопросов, связанных с их финансированием, обеспечением лекарственными
средствами, аккредитацией, в конечном итоге определяющих успешность
функционирования учреждения на рынке медицинских услуг.
Внедрение процессно-ориентированной системы управления (2007 г.)
способствовало значительному снижению издержек ведущих автомобильных
корпораций. Экономия финансовых ресурсов только по страховым выплатам
«Форда», «Дженерал Моторс» и «Даймлер Крайслер» составила 300 млн долл.
(примерно 2% от их суммарных годовых расходов), а внедрение стандартов
ИСО серии 9000-2000 в технологические процессы представленных компаний
способствовало снижению годовых расходов на 7—8%. Данная технология
может рассматриваться как инновационная в контексте ориентации на
управление бизнес-процессами и продвижения основополагающих принципов
международных стандартов в сферу предоставления медицинских услуг [84].
Представляется, что описанный позитивный опыт медицинских
организаций США мог бы быть достаточно полным и результативным в
условиях российского здравоохранения. Однако следует отметить, что
немаловажными ограничивающими факторами здесь являются значительные
различия в объемах финансовых и материальных ресурсов, которыми
располагают российские и американские организации здравоохранения,
необходимых для начала реализации проекта. Большое значение в данном
контексте имеют и особенности менталитета российского медицинского
персонала. Однако эта проблема в общем и целом вполне нивелируется, если
проект начинать с обязательного и детального обучения руководителей и
персонала организаций в соответствии с основополагающими принципами
теории и практики процессно-ориентированного управления на основе
системного подхода, причем желательно единовременного с охватом всех
лечебно-профилактических учреждений.
В соответствии с процессным подходом определяется, что
перепроектирование процессов должно быть направлено на достижение не
просто интенсивного, а четкого и структурированного функционирования
медицинских организаций на основе методов повышения качества,
разработанных вне медицинского сектора, причем с обязательным описанием
бизнес-процессов основной медицинской деятельности.
Данными исследования С. Шортелла и его коллег, проводивших
детальное изучение данной технологии на базе анализа 55 медицинских
организаций, расположенных в основном в Соединенных Штатах [177],
подтверждается, что, несмотря на повышение качества предоставляемых
медицинских услуг в большинстве учреждений, не рекомендуется делать
поспешных выводов относительно реализации данной технологии. По-
видимому, это связывается с выявлением различных факторов при организации
описанных экспериментов, связанных с наличием надлежащих условий,
стабильного руководства, информационных технологий и средств
коммуникаций, а также с возможностями для повышения квалификации
сотрудников и со степенью административного давления.
Анализ применения реинжиниринга в американских организациях
здравоохранения выявил факторы как облегчающие, так и затрудняющие
преобразование организационной структуры медицинского учреждения [189].
В числе основных факторов, способствующих реформированию, отмечаются
построение и развитие последовательной концепции, создание необходимых
условий, подготовка кадров, планирование плавных переходов от одной
ступени реинжиниринга к другой, эффективное взаимодействие между
участниками проекта, создание механизма оценки результатов, наделение
соответствующих лиц необходимыми полномочиями, активное участие
медицинских работников, и особенно старшего медицинского персонала [188].
Для успешного достижения стратегических целей проекта вышеназванные
факторы должны быть интегрированы, чтобы обеспечить комплексный подход.
Одна из причин проблематичности модернизации медицинских
учреждений заключается также в том, что последние представляют собой
структуры, управляемые непосредственно врачами-профессионалами,
оказывающими медицинские услуги, в связи с чем влияние на деятельность
руководителей достаточно ограниченно. При анализе различных
организационных структур координация функционирования подобных
учреждений должна осуществляться в основном в рамках равноправного
сотрудничества между коллегами, поэтому преобразования нередко протекают
медленно и несинхронно. Глубина изменений или успешность «гигантских
управленческих корпораций, стремящихся подчинить себе профессионалов»
[160], также ограниченна. Исследования результатов реинжиниринга в других
медицинских организациях подтвердили достоверность изложенных выводов,
продемонстрировав неравномерность результатов преобразований в сфере
здравоохранения. Отсюда следует, что мероприятия по повышению качества
услуг, предполагающие использование методов, заимствованных из других
секторов экономики, должны проводиться с учетом специфики медицинских
учреждений, в частности с учетом особой ментальности старшего
медицинского персонала.
Проведенный анализ внедрения процессного управления в организациях
здравоохранения США показал актуальность реинжиниринга
производственного процесса, под которым понимается процесс предоставления
медицинской услуги с целью создания единого руководства медицинскими и
вспомогательными отделениями и упрощения управленческой иерархии. Были
определены возможности и целесообразность преобразований, причем
достаточно масштабных, таких как радикальное перепроектирование
производственных процессов всего учреждения, а не только осуществление
изменений на уровне отдельно взятого отделения.
Интересен опыт крупной американской медицинской клиники Мэйо, где
были проведены организационные изменения, отражающие переход к
процессно-ориентированной модели управления в рамках реализации
медицинского реинжиниринга бизнес-процессов [29]. Все осуществляемые
изменения были обусловлены требованиями рынка, а именно: усилением
конкуренции среди медицинских учреждений; увеличением доступности
медицинской помощи; уменьшением времени реагирования на потребности
клиента; индивидуальным подходом к пациенту, качеству и цене услуг.
В результате преобразований в вышеописанной структуре был внедрен
реинжиниринг бизнес-процессов с целью организации многопрофильного
подхода к работе медицинского персонала и нивелирования сложной
многоуровневой управленческой иерархии. Исходя из необходимости
выделения наиболее значимых и ключевых процессов, предполагалось
основные компоненты медицинской деятельности рассмотреть под углом
зрения пациента. В рамках этого концептуального подхода услуги каждой
регистратуры стали определяться как отдельный процесс.
Автор считает, что в результате преобразований в клинике Мэйо была
успешно внедрена система эффективного реинжиниринга бизнес-процессов,
способствующая осуществлению процессного подхода к организации
деятельности клиники. Главным же преимуществом данного подхода можно
считать трансформацию инфраструктуры организации, приведшую к
повышению ее гибкости и адаптивности к внешним и внутренним факторам,
обеспечению единого руководства для медицинских и вспомогательных служб
каждой регистратуры.
Старая организационная структура, построенная по принципу сложной
многоуровневой иерархии, типичная ранее для многих медицинских
американских организаций, в настоящее время не отвечает насущным
потребностям клиентов и условиям стремительно меняющейся внешней среды.
Именно поэтому помощь в преодолении этих проблем видится во внедрении
технологии реинжиниринга бизнес-процессов.
Автором отмечается как представляющий интерес опыт реинжиниринга
бизнес-процессов в медицинском центре штата Огайо, который начался с
формирования команды по оптимизации производственного процесса,
состоящей из руководителей медицинских и административных отделений
больницы [173]. В начале проекта были определены процессы, требующие
реинжиниринга, и организованы команды, которые должны были осуществлять
радикальное преобразование текущих процессов. На завершающем этапе, что
особенно важно, планировалось проводить оценку результативности проекта.
Для надлежащей оценки реального состояния функционирования организации
члены команды исполняли роли пациентов и имитировали действия
медицинских работников. Особое внимание при этом уделялось наиболее
проблемным процессам (например, работе в ночную смену), в связи с чем они
тщательно фиксировались, проводилась их оценка, причем с точки зрения
пациента, а не медицинского персонала. Кроме того, была проанализирована и
систематизирована вся информация, касающаяся работы медицинского центра,
посредством анкетирования персонала и пациентов. Систематизация
осуществлялась следующим образом:
1) компоненты процессов, в которых наблюдались временные потери;
2) процессы, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях;
3) дублирующие процессы;
4) процессы, не являющиеся необходимыми;
5) причины, определяющие пролонгирование лечения;
6) нарушение работы персонала, связанное с организационно-
техническими причинами;
7) мероприятия, которые могут проводиться с большей
эффективностью или меньшими затратами;
8) причины, вызывающие неудовлетворенность пациентов.
Реинжиниринговая команда начала работу с проектирования новой
организационной структуры. Были разработаны необходимые руководящие
документы, конкретизирующие перспективы реинжиниринга и определяющие
основные характеристики оптимизированных медицинских процессов. Бизнес-
процессы выявлялись посредством анализа матрицы влияний, разрабатывались
блок-схемы процессов медицинской деятельности, последние оценивались с
точки зрения возможного влияния реинжиниринга на стоимость, качество
медицинских услуг, а также на степень удовлетворенности потребителей и
персонала. В дальнейшем проводилось ранжирование процессов по степени
значимости и составлялся список, в который вошли: уход за лежачими
больными; клиническая помощь тяжелым больным; помощь при оперативных
вмешательствах; управление ресурсами; использование лекарственных средств;
сбор и распространение информации о пациенте. В качестве основного
руководящего документа для персонала были подготовлены должностные
инструкции и руководящие документы в контексте внедрения описанного
подхода. При этом определялось, что сотрудники, входящие в состав
реинжиниринговой команды, будут отдавать проекту 60% своего рабочего
времени.
Необходимостью повышения качества медобслуживания и уменьшения
его стоимости обосновывается проект по внедрению региональной
электронной сети медицинских данных, касающихся государственных
организаций здравоохранения штата Кентукки, созданной на базе технологии
Microsoft. Данная методология работает с различными медицинскими
приложениями, ориентирована на бизнес-процессы медицинских организаций
и основана на выявлении общих закономерностей и процедур, характерных для
организаций данного типа [52].
Организации здравоохранения штата Кентукки, среди которых были как
государственные, так и частные структуры, столкнулись с проблемами,
обусловливающимися возросшим числом пациентов вследствие увеличения
продолжительности жизни населения, сложностью медицинской отчетности и
обеспечением конфиденциальности, а также необходимостью обновления
устаревших процессов и технологий. Все вышеперечисленные факторы
способствовали формированию потребности в проведении реинжиниринга
существующей системы.
Инициирование проекта было связано с тем, что медицинская
информация о пациентах часто располагалась в разных, достаточно удаленных
друг от друга медицинских учреждениях и инфраструктура состояла из
сложных систем с несогласованными методами сбора данных и отсутствием
эффективного механизма передачи информации между различными системами.
В этой связи врачи не имели возможности быстро, своевременно и
надлежащим образом использовать необходимую информацию в плане
диагностики и лечения, что могло приводить к возникновению врачебных
ошибок, неэффективному менеджменту и связанным с этим дополнительным
возможным издержкам (в том числе и судебного плана).
Финансирование проектов осуществлялось различными организациями.
Например, одним из участников был Кабинет здравоохранения и помощи
семье, который по поручению штата управляет информацией, относящейся к
государственной программе льготной медицинской помощи «Медикейд» и
медицинской статистике. По представленной причине центр координации
программ «Медикэр» и «Медикейд» выделил ведущей организации 4,9 млн
долл. США на создание портала в виде гранда на модернизацию программы
«Медикейд» [52]. С этой целью были разработаны решения, включающие
следующие компоненты:
1) управляемую информационную систему «Медикейд». Ей поручалось
обеспечить решение таких задач, как:
- организационная инфраструктура на основе общих информационных
технологий — служб (включая пакеты данных, классификаторы и
справочники);
- система безопасности, определяющая конфиденциальность сведений;
- система медицинских записей, известная как «Главный каталог
пациента»;
- система обмена медицинскими данными, в которой осуществление
обмена возможно только с разрешения пациента и специально
уполномоченными медработниками;
- система мероприятий, направленная на создание долгосрочных
взаимоотношений с партнерами;
2) систему электронного обмена медицинскими данными штата
Кентукки. Она формирует комплексное решение и охватывает всю
медицинскую информацию в разных системах и учреждениях, а также
обеспечивает обмен данными с внешними партнерами посредством
подключения к региональной электронной сети всех медицинских данных.
В результате реализации представленных программ пациенты,
обслуживаемые по программе «Медикейд», получали возможность
интерактивно подключиться к информационным данным с целью определения
ее достоверности, а медучреждения — подавать и проверять необходимые
требования. Отмечалось, что представленные программы должны
поддерживать следующие операции:
- автоматическое определение взаимодействия медикаментов с целью
предупреждения аллергических реакций; ссылки на медицинские рецепты и
сведения о стоимости медикаментов; отслеживание лекарств, отпускаемых по
рецепту; оповещение о необходимости профилактических мероприятий, а
также об опасных для здоровья факторах;
- наблюдение за течением заболевания и соответствующая этому
отчетность, включая электронный доступ к лабораторным и иным данным;
ссылки на апробированные методы лечения и образовательные материалы для
пациентов; врачебные назначения и консультирование пациентов в
интерактивном режиме;
- учебные мероприятия для учреждений здравоохранения;
- демографическую статистику, сведения по онкологическим
заболеваниям и вакцинации;
- единый источник страховых данных для учреждений здравоохранения.
Автором отмечается целесообразность создания и функционирования
подобных программ в рамках российской системы здравоохранения, и сегодня
это подтверждается опытом многих регионов, где разрабатываются и
эффективно функционируют аналогичные программы, как на уровне
отдельных медицинских организаций, так и на уровне регионов в целом. В
качестве примера наиболее стабильно функционирующих и современных
медицинских информационных систем можно привести электронные
медицинские системы здравоохранения Татарстана, Самарской области, г.
Хабаровска и многие другие.
Однако, несмотря на то что медицинские информационные системы
представляют в настоящее время широкий спектр различных
модифицированных вариантов, довольно часто они не полностью
адаптированы к особенностям конкретной среды применения и не отвечают в
полной мере требованиям пользователей.
Представляется, что научно-методологическая база управления
медицинскими организациями на основе бизнес-процессов недостаточно
разработана и не сформированы единые общероссийские стандарты по
внедрению автоматизированных медицинских систем. Этим объясняются
проблемы взаимодействия большинства функционирующих систем,
фрагментарность их действия, не полный охват медицинских организаций
необходимым объемом информации, что в большинстве случаев связано с
недостаточным материально-техническим обеспечением, особенно
характерным для отдаленных районов и сельской местности.
Опыт США показывает, что в условиях рыночной экономики возможно
сочетание государственной и частной систем медицинского страхования.
Введение государственного медицинского страхования представляется
целесообразным и объективно необходимым в любой стране с рыночной
экономикой вследствие того, что принцип социальной ответственности
работодателей за сохранение здоровья населения является необходимым
условием существования страховой медицины в цивилизованном обществе. В
этой связи отмечается ограниченность возможностей государства решать
проблемы медицинского обеспечения простым увеличением масштабов
выделяемых средств. Исходя из этого, необходима такая организация системы
здравоохранения, при которой осуществляется реальная оплата за
предоставляемые медицинские услуги (при этом цена потребления должна
формироваться на основе баланса спроса и предложения) и отсутствует
монопольное положение каких-либо структур, искажающих рыночные
механизмы ценообразования.
В результате проведенного анализа делаются выводы, что деятельность
государства в сфере управления здравоохранением объективно целесообразна,
поскольку существует, с одной стороны, насущная потребность в соблюдении
общенациональных приоритетов в сфере охраны здоровья населения, а с
другой — необходимость сочетания реальных возможностей государства с
часто противоположными друг другу интересами отдельных слоев и групп
общества. Удовлетворение этих объективных потребностей общества
составляет суть деятельности государственных органов в сфере
здравоохранения.
Проведенным анализом подтверждается, что при условии достаточного
финансирования и разработанного методологического подхода к процессному
управлению медицинскими организациями описанные проекты могут быть
реализованы за 3—4 года профессиональной и интенсивной работы, а с учетом
реформирования системы медицинского образования, введения курсов
обучения процессно-ориентированным технологиям в медицинских
университетах — ив более короткие сроки.
Для улучшения качества управления процессами предоставления
медицинской помощи в работе предлагается технология структурированного
подхода к реинжинирингу бизнес-процессов, примененная в медицинской
организации Нидерландов. Подход основан на разработке различных
сценариев, которые позволяют рассмотреть возможные альтернативные
варианты процедуры приема пациентов и оценить изменение средней
продолжительности обслуживания и сокращение длительности
производственного цикла (например, времени пребывания пациента в
учреждении) в результате применения каждого сценария. В основе данной
технологии лежит оптимизация бизнес-процессов путем повышения
эффективности выполнения отдельных задач, перепроектирования схем
обслуживания и оптимизация деятельности учреждения.
Сущность технологии заключается в разработке и сравнительном
анализе нескольких альтернативных сценариев приема пациентов посредством
оценки их влияния на длительность производственного цикла и время
обслуживания. Длительность производственного цикла определяется на основе
моделирования оптимизированных схем приема пациентов. В данном аспекте
реинжиниринг бизнес-процессов основывается на использовании
эвристических процедур [113, 172]. Для этого необходимо выполнить
следующие действия:
1) разработать модель, которая представляет собой реальное отображение
текущего процесса и может применяться при модельном эксперименте;
2) провести анализ того, на какую часть процесса может оказать
положительное влияние отдельная эвристическая процедура. В результате
этого шага составляется перечень эвристических процедур, которые можно
применять по отношению к данному процессу, а также перечень компонентов
процесса, на которые может повлиять одна или несколько эвристических
процедур. Кроме того, определяется количество сценариев реорганизации;
3) для каждого сценария создать модель нового процесса, т. е. модель
исходного процесса изменяется на основе эвристических процедур
реорганизации для соответствующего компонента процесса. Эффект от
применения сценария оценивается по среднему времени обслуживания, затем
вычисляются доверительные интервалы и сравниваются с результатами
применения исходной модели процесса;
4) определить, какие сценарии необходимо учитывать при
перепроектировании процесса с последующим фактическим описанием модели
процесса, которая может использоваться для дальнейшего экспериментального
моделирования.
Результаты данного исследования нельзя распространять на все бизнес-
процессы в сфере здравоохранения. Однако процедура приема характерна для
всех медицинских учреждений, так как везде необходимо сокращать затраты,
особенно временные, а также повышать качество и гибкость обслуживания.
В целом рассмотренный метод целесообразно применять для процессов,
которые не подразумевают активного участия пациента. Необходимость
присутствия пациента на различных этапах приводит к возникновению более
жестких ограничений. Таким образом, основные сферы применения
структурированного подхода — административные и вспомогательные
процессы в медучреждениях, а также подготовительный и заключительный
этапы процессов с участием пациентов. Структурированный подход и
разработанные на его основе методики целесообразны и потенциально
эффективны, в частности, по отношению к процедуре приема больных; в
рамках структурированных методов можно решать вопросы, связанные с тем,
какие современные технологии следует применять в каждой конкретной
ситуации.
В исследовании представляется, что следующим необходимым шагом
является экстраполирование опыта рассматриваемой организации на другие
лечебные учреждения. Однако применение структурированного подхода весьма
перспективно в плане его возможной реализации посредством персонала, не
участвующим в процессе оказания медицинских услуг в рамках использования
информационных технологий.
Многими авторами описывается одна или несколько эвристических
методик реинжиниринга бизнес-процессов, однако лишь некоторые из них в
достаточной мере обосновываются аналитическими или эмпирическими
исследованиями [117, 128, 149, 175]. В связи с этим целесообразно выявлять
условия, при которых тот или иной метод может способствовать ожидаемым
результатам (сокращение затрат и времени либо повышение качества и
гибкости).
По поводу альтернативных, более структурированных методов в
исследовании отмечается, что их внедрение все еще находится на этапе
эксперимента, тем не менее современные технологии, такие как реинжиниринг
бизнес-процессов, могут внедряться в здравоохранении, поскольку:
- данная технология целесообразна и потенциально эффективна в
медицинских учреждениях, в частности, по отношению к процедуре приема
больных;
- в рамках структурированных методов можно решать вопросы,
связанные с тем, какие современные технологии следует применять в
конкретной ситуации.
Функционирование систем здравоохранения — достаточно
дорогостоящий процесс, причем большая часть затрат приходится на
стационарное обслуживание. В этой связи автором определяется актуальность
рассмотрения опыта научно-исследовательского проекта OPIK, в котором
проведен пошаговый анализ эффективности процессов управления
оборудованием в медицинских организациях Германии и продемонстрирована
целесообразность использования процессных методов управления
оборудованием для повышения результативности основной деятельности, т. е.
предоставления медицинских услуг [153].
Клиники стремятся оптимизировать последовательность операций в
рамках процессов управления оборудованием медицинских учреждений,
предварительно идентифицировав имеющиеся процессы и построив
клиентоориентированную модель их функционирования. В результате
представленных действий можно достичь существенной экономии ресурсов,
причем, что предполагается наиболее значимым в контексте системы
здравоохранения, практически не затрагивая первичные процессы (процессы
основной медицинской деятельности). С этой целью для адаптации
промышленных технологий управления оборудованием в рамках проекта были
разработаны стандартные процессы, ориентированные на типичные условия
функционирования оборудования.
В этом видится главное преимущество данного подхода: вторичные
(немедицинские) процессы могут быть оптимизированы без ущерба для
первичных (медицинских) процессов. Более того, по закону обратной связи,
вспомогательные процессы, улучшающие последовательность операций в
рамках основных процессов, также могут способствовать результативному
оказанию медицинских услуг.
Проект доказал возможность описания стандартных процессов,
связанных с эксплуатацией медицинского и немедицинского оборудования, и
выявил скрытые резервы повышения производительности труда в клиниках за
счет перепроектирования последовательности бизнес-процессов и изменения
очередности операций, связанных с эксплуатацией оборудования. Полученные
результаты доказывают правомерность поиска новых методов управления
оборудованием в медицинских учреждениях. Ценность и оригинальность этих
результатов еще и в том, что впервые была найдена рациональная основа для
оценки процессов управления больничным оборудованием.
В контексте данного исследования представляется целесообразным
рассмотреть внедрение новых информационных технологий в рамках
методологии корпораций Microsoft и Intel компанией Asklepios (Германия),
инициировав и реализовав тем самым программу реформирования
национального и международного здравоохранения — «Asklepios — больница
будущего» [52]. Данная программа предоставляла медицинскому персоналу
современные технологии, обеспечивающие оптимальную интеграцию
информационных технологий с рационализацией процессов и ускорением
доступа к данным пациента. В этой связи констатируется, что
стандартизованные информационные технологии являются ведущим
инструментом в обеспечении эффективного управления современными
лечебными учреждениями.
В проекте OnelT частные медицинские организации разработали серию
эффективных решений, ориентированных на «клинику будущего»,
неотъемлемым компонентом которых должна быть масштабируемость и гибкая
адаптация к любым медицинским учреждениям, независимо от их
специализации и количества коек. Позитивное влияние данного проекта на
основную медицинскую деятельность заключалось в следующем:
- предоставлялась возможность быстрого и качественного получения
информации, необходимой для осуществления лечебно-диагностического
процесса и оформления медицинской документации;
- улучшались коммуникации внутри учреждения;
- минимизировались дополнительные затраты;
- снижались административная нагрузка и число ошибок из-за
уменьшения количества информационных потоков и синхронизации
используемых информационных технологий;
- оптимизировались производственные процессы посредством
внедрения мобильных технологий (использование планшетных персональных
компьютеров);
- уменьшались временные затраты в рамках использования инноваций.
Приведем наиболее значимые результаты данного проекта в контексте
повышения качества лечебного и диагностического процессов:
- ежедневные временные затраты, не связанные с лечебным процессом
(такие, как заполнение форм и поиск информации о пациенте), сократились в
среднем на 18%;
- время получения врачами лабораторных данных сократилось на 75%,
результатов рентгенологии — на 89%, причем обработка результатов достигла
60 минут;
- интеграция данных о пациентах, собираемая из нескольких различных
информационных систем, необходимая для отделения интенсивной терапии,
аккумулировалась в два раза быстрее;
- значительно ускорилось получение архивных данных о пациенте
путем формирования электронного запроса.
Внедрение проекта Опе1Т в практическую деятельность гамбургской
группы клиник позволило получить следующие результаты, которые нашли
отражение в табл. 1 [52].
После успешной реализации проекта ОпеГГ было принято решение
развернуть его более чем в 90 больницах компании АзЫерюБ в
Германии и других странах
.

Таблица 1
Бизнес-ценность
Действия Начальная Результаты Улучшение Выгоды
ситуация эффективно клиента
сти
Консоли ■Неоднород ■ Унифицирован Снижение Сокраще
дация и ные системы ный современ затрат на ние затрат
стандарти ■Децентрализо ный клиент и 36,7% в год в дает воз
зация ванные струк серверная расчете на можность
ИТ-среды туры и ост платформа одно автома развернуть
рова данных ■ Профессио тизированное дополни
■Разнородные нальные, эко место тельные
компьютеры номически эф ИТ-службы
фективные и посте
ИТ-операции пенно
улучшать
медицин
скую ра
боту с но
вым обо
рудова
нием, та
ким как
мобильные
устройства
Бизнес-ценность проекта ОпеГГ
Инвести ■ Отсутствие ■ Развитие ИТ ■ Развитие ИТ ■ Снижение
рование в централиза ■ Значительные ■ Улучшение прямых
процессы ции ИТ- улучшения, более чем на затрат (в
и техноло управления особенно в 50% по срав области
гии ■ Децентрали области нению с на операций
ИТ-инфра зация служб безопасности, чальной си и других
структуры связи и стандартиза туацией областях)
инфра ции, инвента ■ Снижение
структуры ризации и непрямых
■ Дорогостоя управления затрат в
щее ручное изменениями резуль
децентрали тате со
зованное ад кращения
министриро времени
вание внеплано-
вого про-
стоя и
других
улучшений

Цифровая Отсутствие ■ Ускорение еже ■ Ускорение Больше


связь уз интерфейса с дневных меди доступа к ла возмож
лов и сис медицин цинских бораторным ностей для
тем скими систе процессов в данным — на работы с
мами сочетании с 75%, а в пациентами
(рентгено ростом уровня рент и расшире
логия и др.) обслуживания генологии — ние диа
■ Снижение на на 89% пазона
кладных расхо ■ Ежедневные доступных
дов в накладные медицин-

результате расходы сни ских услуг


сокращения зились на
числа записей и18%
устранения дру
гих недостатков
Внедрение ■Устаревшее ■ Рост использо ■ Быстрый ■ Рост каче
техноло ИТ-оборудо вания мобиль доступ к ак ства меди
гии с вание ных устройств туальным цинской
целью ■Мало мобиль ■ Создание мощбазам помощи, в
поддержки ных уст ной беспровод данных (на том числе
инноваци ройств ной локальной пример, дан консуль
онных ре ■Нет мобиль сети в больнице ным паци таций па
шений для ного доступа АБЫерЮБ в ента) из лю циентов в
больниц к данным о Бармбеке бого места стацио
пациентах ■ Прямой доступ к наре

архивным
данным

Автором исследования анализируется опыт Великобритании в


проведении реинжиниринга производственных бизнес-процессов учреждений
Государственной службы здравоохранения, формировавшийся на протяжении
многих лет вследствие насущной потребности улучшения качества
медицинских услуг, оптимизации используемых ресурсов и удовлетворения
потребностей пациентов. Проблема использования представленных
технологий в ходе реорганизации системы здравоохранения в данной стране
была достаточно актуальной, так как там сохранялась система составления
списков очередности, т. е. отдельного списка для каждого этапа лечения, что
в итоге способствовало длительному ожиданию приема врача или
необходимого оперативного вмешательства. Деление
времени полного цикла на отдельные компоненты, естественно, усложняло
ситуацию с точки зрения непосредственного потребителя.
С момента внедрения процессно-ориентированных технологий в
практику медицинских учреждений сформировались различные подходы к их
применению [96, 123, 125]. Выбор одного из множества возможных решений
определяется следующим:
—во-первых, степенью соответствия целям и приоритетам медицинских
учреждений того или иного подхода;
- во-вторых, насколько радикальны принимаемые решения по
реинжинирингу и какие при этом используются современные технологии;
—в-третьих, сталкиваются ли государственные лечебные учреждения,
применяющие данную технологию, с теми же проблемами и совершают ли
ошибки того же рода, что и частные компании;
- в-четвертых, требует ли специфика сектора здравоохранения создания
особой формы медицинского реинжиниринга бизнес-процессов.
Несмотря на то что в основе процессных технологий использовался опыт,
накопленный в других секторах экономики, в процессе реализации проектов в
системе здравоохранения руководители столкнулись не только с неизбежными
трудностями изменения любой управленческой структуры, но и со
сложностями, определяемыми спецификой данной системы [150].
Предполагалось, что при внедрении процессного управления необходимо
ориентироваться на различные уровни, такие как индивидуальный, групповой,
уровень организации и уровень более крупной системы (например, страны)
[178], что позволяет более детально проиллюстрировать преимущества и
недостатки подобных проектов.
Опыт Великобритании в проведении реинжиниринга бизнес-процессов в
здравоохранении связан с двумя экспериментальными проектами —
HOCAPRIT (Hospital Care Assistance Process Reengineering requiring integrated
Information Technologies) и COBRA (Constraints and Opportunities for Business
Restructuring — an Analysis), созданными при поддержке Европейской
комиссии и изучавшими практический опыт описанной технологии в странах
Европы. На его базе была разработана методология реинжиниринга бизнес-
процессов посредством описания и анализа 21 конкретного примера [123].
В контексте изучения реализации реинжиниринга на уровне организации
в работе рассматривается исследование динамики логистических каналов в
медицинских учреждениях Государственной службы здравоохранения
Великобритании с целью выявления необходимости выбора не только
процессов, но и путей их преобразований для проведения эффективного
реинжиниринга [186].
В качестве конкретного примера, иллюстрирующего оптимизированные
процессы и траектории изменений предоставляемых услуг, была выбрана
логистическая цепочка процесса лечения катаракты [163, 186]. Однако по
аналогии данный сценарий может быть применен и в других сферах
медицинской деятельности.
В исследовании Ньюэлл с соавторами анализируется опыт внедрения
реинжиниринга в учреждениях Государственной службы здравоохранения
Великобритании, проведенный на базе изучения двух, на первый взгляд
сходных, логистических каналов процесса лечения катаракты в больнице
центральной Англии. Авторы утверждают, что невозможно разделить
«продукт» (скажем, индивидуальную логистическую цепочку учреждения) и
преобразованный процесс, принятый в данной цепочке. Известно, что по мере
реализации реинжинирингового проекта возникают различные препятствия
[120]. Типичным примером может стать нечеткое стратегическое планирование
логистической цепочки в целом, часто проявляющееся в доминировании
личных интересов различных игроков медицинского рынка.
По мнению Дениса Р. Тоуилла, уменьшение времени очередности
возможно только благодаря реинжинирингу процессов предоставления
медицинских услуг [185]. Представляется, что невозможно достичь стабильно
высоких результатов произвольным уменьшением временных
рамок выполнения отдельных процедур. Ключевым фактором здесь является
сокращение времени полного цикла. В случае лечения катаракты
полученный логистический канал должен включать в себя все мероприятия
— от первоначального обследования до послеоперационной реабилитации,
так как процесс оказания данной услуги не является изолированным
рассматриваемым хирургическим вмешательством.
Ключевым положением реинжиниринга логистических цепочек в
здравоохранении является картирование процессов, связанных с оказанием
медицинских услуг и организацией системы очередности пациентов, причем
при этом необходимо определить, создают ли данные процессы добавленную
стоимость с точки зрения потребителя. Временем полного цикла называется
период с момента предварительного обследования пациента до его
возвращения к нормальной жизнедеятельности. Отношение суммарного,
времени создания добавленной стоимости ко времени полного цикла обычно
составляет лишь несколько процентов [182]. В подобной ситуации, как это
ни парадоксально, традиционный для медицинских организаций процесс
лечения катаракты, по сути, повторяет промышленную практику.
Таким образом, цель реинжиниринга бизнес-процессов —
существенно увеличить вышеназванное соотношение без ущерба для
качества. Основным средством достижения цели является отказ от действий,
не создающих добавленной стоимости, причем выгода от устранения такого
рода действий должна значительно превышать потери.
Пример, описанный Ньюэлл и ее соавторами, доказывает
правомерность применения традиционных принципов обеспечения
плавности потока «материала» [163]. Эти принципы были сформулированы в
результате изучения большого числа фактически существующих
логистических путей оказания данной услуги с помощью эксперимента,
анализа и моделирования. В данном случае «материалом» являлись
пациенты, ожидавшие хирургического вмешательства по поводу катаракты.
В существующих процессах полный цикл занимал продолжительный
отрезок времени, в результате чего пациенты вынуждены были ждать в
течение года, а после проведенного реинжиниринга логистических каналов
время ожидания сократилось до нескольких недель, что, естественно,
способствовало повышению удовлетворенности потребителей.
Таким образом, новая система была оптимизирована посредством
отказа от огромного количества действий, не создающих добавленной
стоимости, и позволяла успешно решать проблему эффективности
процессов в сфере здравоохранения. Упразднение лишних звеньев вдвойне
эффективно: оно сокращает задержки, а также ускоряет информационные
потоки и время принятия решений.
В старой системе существовали некоторые возможности уменьшения
времени очередности, но временные затраты в новой системе гораздо
меньше и составляют как минимум 3,5:1, а это — значимый и наглядный
показатель, для пациента. Новая система резко контрастировала с
привычной для государственных учреждений работой, предлагающей
организацию очередей для каждого компонента в отдельности, в результате
чего время полного цикла растягивалось до необозримых пределов.
Перепроектирование процессов предполагало некоторую долю риска, так
как препятствия, I которые могут возникнуть в процессе осуществления
проекта, почти всегда бывают связаны с реакцией сотрудников на
изменения. Отсюда следует, что решение проблем, связанных с
человеческим фактором, не менее важно, чем собственно проектирование
нового проекта.
Итак, для успешного проведения модернизации необходимы, во-
первых, правильный выбор программы реинжиниринга, во-вторых, путь
достижения цели. Четкое понимание сути и правильный выбор как
процесса, так и траектории преобразований имеют огромное значение для
реинжиниринга бизнес-процессов. Отсюда следует, что осуществление
преобразований с достижением положительной динамики — весьма
трудный процесс. Авторский анализ научных публикаций, представленных
по данной тематике, показал, что при использовании времени полного цикла
в качестве
оценки производительности реинжиниринг логистического процесса может
быть достаточно эффективным в плане повышения удовлетворенности
потребителей качеством медицинских услуг.
С точки зрения достижения целей настоящего исследования далее
представляется целесообразным рассмотреть опыт Великобритании в
проведении реинжиниринга бизнес-процессов на уровне организации в целом.
В этой связи задачи проекта включали:
- клиентоориентированный подход и стандартизацию медицинского
обслуживания;
- оптимизацию времени протекания процессов путем параллельного
выполнения заданий, исключения операций, не создающих добавленной
стоимости, а также оптимизацию и автоматизацию информационных потоков;
- повышение уровня организационной культуры медицинских
учреждений с помощью формирования команд, ответственных за
определенные процессы, и наделение их соответствующими полномочиями;
- повышение удовлетворенности пациентов посредством сокращения
времени ожидания, улучшения качества услуг и предоставления более полной
информации;
- сокращение текущих расходов;
- внедрение информационных технологий в контексте ведения
медицинской отчетности.
Для достижения поставленных целей команда проекта НОСАРШТ
изучила текущие бизнес-процессы лечебных учреждений и провела их
реинжиниринг. Для этого была построена общая модель всего процесса
медицинского обслуживания, которая применялась для описания деятельности
сразу нескольких различных учреждений и включала следующее:
1) качественные и количественные характеристики информационных
потоков, необходимых для описания процесса;
2) коммуникации между различными организациями—партнерами в
сфере здравоохранения;
3) управленческие и логистические действия, необходимые для
протекания процесса.
Реинжиниринг проводился главным образом в Центральной больнице г.
Манресы (онкологическое отделение), а также в больницах г. Лутона и г.
Данстебла (офтальмологические отделения). В рамках проекта НОСАРМТ
были также изучены 11 других проектов реинжиниринга, выявивших
повышенный интерес к анализу и мониторингу медицинских бизнес-
процессов с целью улучшения качества предоставляемой медицинской помощи
посредством обеспечения максимальной доступности необходимых
информационных данных для медицинских работников.
Некоторые учреждения, такие как госпиталь Королевского колледжа
(Лондон) и Королевская больница (Лестер), предприняли попытку применить
процессный подход к менеджменту на уровне организации в целом. Это
позволило команде проекта НОСАРМТ изучить последствия перехода от
менеджмента, ориентированного на функциональную структуру, к процессной
модели управления. В целом реинжиниринговая программа включала в себя
около 100 проектов по перепроектированию, затрагивающих все отделения и
службы учреждения.
Лестерская королевская больница, где был применен реинжиниринг
бизнес-процессов, была выбрана для эксперимента как известная своей
относительно эффективной работой, причем ее результативность оценивалась
отдельно с использованием как качественных, так и количественных методов
[157]. В ходе проекта были обнаружены некоторые количественные изменения,
вызванные реинжинирингом, которые, однако, оказались скромнее результатов,
ожидаемых в начале проекта. Отчасти это объяснялось тем, что данная
организация изначально была достаточно эффективной, в связи с чем
перспективы роста не могли не быть ограниченными.
Важным фактором является также то, что количественные данные
проведенного исследования выявили трудности использования в
здравоохранении методов, берущих свое начало в других секторах экономики.
В частности, была установлена необходимость адаптации общепринятого
нисходящего подхода к реинжинирингу в конкретных условиях Лестерской
королевской больницы. Участниками проекта отмечалось, что преобразования
в различных отделениях больницы должны быть индивидуализированы — в
зависимости от того, какой процесс необходимо перестроить и каково
отношение персонала к происходящему.
В результате проведенных экспериментов делаются основополагающие
выводы относительно того, насколько возможно применять реинжиниринг в
здравоохранении. Организации на момент проведения эксперимента были
диаметрально противоположными: госпиталь Королевского колледжа —
достаточно слабая медицинская организация, Лестерская королевская
больница, напротив, являлась одной из лучших клинических больниц, которая
нуждалась лишь в незначительном улучшении [116, 148]. В конце-
исследований из отчетов стало очевидно, что ни одной из них не удалось
достигнуть изменений и улучшений, запланированных в начале проекта.
Несмотря на это, обе организации сумели сократить время ожидания и койко-
дни, а также ускорить процесс диагностики и лечения пациентов. Кроме того, в
Лестерской королевской больнице уменьшилась сумма издержек (на 1 млн ф.
ст.). Указанных улучшений удалось достигнуть путем картирования процесса,
последующего устранения неэффективных действий и повышения
производительности оптимизированной системы.
Таким образом, обосновывается, что технология реинжиниринга может
быть инструментом оптимизации определенных подпроцессов или даже
деятельности целых подразделений. Наглядным примером тому служит опыт
Лестерской королевской больницы, где реинжиниринг позволил добиться
повышения качества в госпитальном менеджменте за счет внедрения
инноваций в алгоритмы лечения и обслуживания пациентов, однако оказался
неприменим в тех областях, где решающую роль играет точность постановки
диагноза (человеческий фактор — профессиональная квалификация врачей)
или где попытка реорганизации бизнес-процессов была изначально
недооценена. Возможно, по этим причинам сформировалось неоднозначное
мнение о целесообразности подобных методов повышения качества
медицинской помощи.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что реинжиниринг
подходит не для всех организаций и что для достижения желаемого эффекта
важно правильно выделить те компоненты системы, к которым можно
применить данную технологию. Кроме того, необходимо отметить, что во
время исследования обе организации продолжали проводить мероприятия по
общему повышению эффективности работы на различных уровнях, поэтому
успех или неудачи нельзя приписывать одному лишь реинжинирингу бизнес-
процессов [114, 140, 165].
Одним из способов выявления бизнес-процесса, который нужно
реорганизовать, является картирование процесса от начала до конца, которое
позволяет охватить все компоненты и при этом не отражается на его
выполнении [147]. Определение эффективных процессов помогает отказаться
от нерезультативных элементов и подсистем, которые в дальнейшем нуждаются
в дополнительном анализе с целью обоснования их влияния на весь
производственный цикл.
Наличие необходимых ресурсов, четких сроков реализации проекта,
практического опыта, а главное — потребности в изменениях помогают
руководителям медицинских организаций выбрать правильный инструмент
перепроектирования. Помимо этого, успех мероприятий по управлению
изменениями тесно коррелирует с командной работой и мотивацией, а также с
заинтересованностью руководства в изменениях. Поэтому для повышения
качества в сфере здравоохранения необходима согласованная работа двух
ключевых групп персонала — руководителей и старшего медицинского
персонала, имеющего, как правило, разные личностные характеристики и
уровень профессиональных знаний. Взаимопонимание и командная работа в
данной ситуации имеют при этом решающее значение [178].
Однако недостаточное внимание технологии реинжиниринга к
человеческому фактору может стать препятствием для ее широкого
использования в здравоохранении. Идея реорганизации бизнес-процессов
кажется впечатляющей, но сложно реализуемой, потому что даже для
незначительных структурных изменений, не говоря уже об
трансформационных процессах, касающихся организационной культуры,
необходимо время, особенно в сфере охраны здоровья населения.
Даже учитывая все ограничения в применении, вышеописанная
технология все же способна привести к существенным результатам, и в
большей степени благодаря тому, что она потенцирует персонал посмотреть
на процесс со стороны и реализовать проект в соответствии с четкими
временными сроками [114].
В исследовании отмечается, что в ходе анализа опыта медицинских
организаций особое внимание уделялось возможностям, возникающим-
благодаря внедрению новых информационных технологий, в частности,
таких как:
1) технологии, обеспечивающие электронный обмен данными
(electronic data interchange — EDI);
2) размещение штрих-кодов на амбулаторных картах, что позволяет в
любой момент четко определять местонахождение документов;
3) применение телефонной конференц-связи и видеосвязи;
4) технологии мобильной связи и оборудования мобильной
операционной в самолете;
5) современные обучающие технологии, использующие экспертные
системы, позволяющие врачам и пациентам осуществлять дистанционные
консультации;
6) интерактивные технологии в виде сенсорных экранов;
7) сетевые технологии;
8) экспертные системы, предназначенные для врачей и пациента.
Выбор процессов для реинжиниринга бизнес-процессов в каждом
конкретном учреждении зависел от таких факторов, как требования
акционеров, корпоративные приоритеты и возможности организации.
Например, можно начинать с относительно простого, обособленно
протекающего процесса, с тем чтобы получить практический опыт для работы
с процессом более сложным и важным. В качестве возможных вариантов
применения данной технологии можно рассматривать процедуры,
подпроцессы, бизнес-процессы отделений, организаций, сетей поставщиков, а
также протекающие на региональном и международном уровнях.
Подчеркивается, что существуют различные подходы к реинжинирингу,
причем их выбор обусловлен сферой применения процесса, количеством
имеющихся ресурсов, масштабами и сроками необходимых изменений, в
результате чего определяется уровень качества медицинских услуг, сложности,
а также степень оптимизации процессов.
НОСАРЫТ апробировал два реинжиниринговых проекта:
1. Относительно изолированное применение, затрагивающее
медицинские аспекты диагностики и лечения катаракты в больницах г. Лутона
и г. Данстебла, что позволило команде быстро перейти от описания основных
особенностей реинжиниринга к рассмотрению многочисленных возможных
вариантов преобразований, включая перепроектирование помещений,
отвечающее требованиям новой политики, ориентированной на пациента.
2. Внедрение, включающее общие организационные аспекты (на
примере лечения онкологических заболеваний в Центральной больнице г.
Манресы), весь процесс развития, а также внешние и внутренние связи. В
стационаре было предложено ввести общую систему учета онкологических
пациентов и порядок действий, позволяющий интегрировать информационные
потоки, а также учредить междисциплинарный комитет по данному виду
патологии для уточнения достоверности диагностики и лечения. К каждому
пациенту были прикреплены ответственный врач и медсестра-координатор,
обеспечивающие преемственность лечения и необходимый контакт с больным.
Кроме того, в данном лечебном учреждении была разработана
комплексная информационная система, обеспечивающая компьютерный учет
онкологических заболеваний и систему децентрализованного лечения,
внедрена телемедицина — с целью улучшения координации деятельности
специалистов, отделений и клиник. Перед началом работы задействованные в
эксперименте специалисты высшего звена прошли подготовку по изучению
реинжиниринга, при таком подходе команда проекта НОСАРЮТ стремилась
как можно больше почерпнуть из опыта других проектов [109].
Немаловажным рассматривается тот факт, что медицинский
реинжиниринг может быть как фундаментальным, так и частичным — в
зависимости от того, какой тип технологии применяется и с какой целью:
требуется ли добиться незначительных изменений или ставится задача
перепроектирования деятельности всего учреждения.
Группа проекта НОСАРШТ сделала общие выводы методологического и
методического характера. В ходе проекта не следует преждевременно
углубляться в частности, которые могут помешать восприятию целого.
Реинжиниринговые команды, за которыми велось наблюдение, не всегда
учитывали весь спектр имевшихся у них альтернатив, проявляя в ряде случаев
недостаточную осведомленность о наличии в их распоряжении необходимых
технических средств.
Радикальные решения требуют применения интегрированных средств
обработки и передачи информации, в особенности если процесс реорганизации
охватывает не одно учреждение. Сочетание различных технических средств
оказывается уместным чаще, нежели использование какой-либо одной
технологии [107]. Следовательно, специалисты, не
способные комбинировать различные технологические средства и
ограниченные рамками узкой специализации, могут не обеспечить
надлежащее качество при процессном подходе.
Функциональная структура организации, узкая специализация,
ограниченный временной ресурс могут привести к образованию
изолированных технологических «островков» и фрагментации процесса
предоставления медицинских услуг. Несмотря на то что врачебные решения
могут приниматься на основании данных о каком-либо отдельном симптоме
заболевания, ориентация на процессное управление предполагает
комплексный подход, включающий всю доступную информацию, где и когда
бы она ни использовалась.
В работе на основе проведенного анализа повторяется мысль, что
ответственность топ-менеджеров, четко поставленные цели и задачи, личная
заинтересованность врачей, правильная система мотивации способствуют
эффективному проведению реинжиниринга в секторе здравоохранения.
Особенно важным является взаимная поддержка и согласованность
действий между всеми участниками проекта [104—106].
Таким образом, определяется, что реинжиниринг в здравоохранении,
может способствовать более полному удовлетворению потребностей
пациента [135, 152]. Слишком часто больной оказывается лишенным
возможности влиять на принятие решений, касающихся его лечения, между
тем именно он является ключевой фигурой в данном процессе.
Внедрение экспериментальной схемы перед началом реализации
проекта позволяет показать участникам преимущества моделирования
процессов. Кроме того, это помогает адаптировать выбранную тактику к
специфике конкретной ситуации, а также проверить отношение сотрудников
к проводимым преобразованиям. Программа может проходить в форме
эксперимента до тех пор, пока не будет получена положительная динамика.
Еще одним ключевым моментом, который удалось выявить, является
важность консультаций и тесного сотрудничества уже на ранних стадиях
проекта. Необходимо эффективное взаимодействие медицинского персонала с
пациентами, отделение рутинных процедур от первоочередных, ликвидация
задержек и оперативное получение информации в электронном виде, причем
возникающие проблемы должны своевременно выявляться и решаться.
Подход, разработанный консорциумом НОСАРШТ и СОВКА,
представляет собой модифицированный вариант создания методологий
интеграции реинжиниринга и информационных технологий, а также
реинжиниринга цепочек поставок и проектирования функционально-
стоимостного подхода, при котором уделяется особое внимание эффективному
планированию, проектному менеджменту и управлению человеческими
ресурсами [122]. Для каждой фазы определяются затраты, характеристики
процесса, соответствующие операции, процедуры контроля, а также
управленческие действия по координации интересов сторон- участников. В
этой связи предлагается заменить традиционные иерархические принципы
управления и относительно изолированное функционирование лечебного
учреждения ориентацией на процесс и фундаментальное перепроектирование
всех бизнес-процессов медицинской организации.
Обобщая результаты исследования консорциума НОСАРШТ,
разработавшего методологию реинжиниринга бизнес-процессов, автором
диссертационного исследования делаются следующие выводы:
1. Реинжиниринг медицинских бизнес-процессов может осуществляться
успешно лишь • тогда, когда предварительно созданы необходимые условия и
отсутствуют проблемы, связанные с человеческим фактором. Сохранение
узкопрофессиональными объединениями своей обособленности, недостаточная
осведомленность руководства о широком спектре имеющихся альтернатив и
недостаточные финансовые ресурсы усложняют распространение
клиентоориентированных современных процессных технологий.
2. Для преодоления проблем, с которыми сталкиваются в последнее
время учреждения здравоохранения, требуются более радикальные меры, в
частности реинжиниринг бизнес-процессов.
3. Возможности для инноваций и коренных изменений обеспечиваются
посредством выбора соответствующих комбинаций новых информационных
технологий, с которыми в полной мере знакомы лишь немногие клиники.
4. Применение управления с ориентацией на бизнес-процессы в
медицинском секторе не только позволяет преодолеть насущные проблемы, но
и открывает новые перспективы для развития.
5. Проведение технологий такого плана в учреждениях
здравоохранения затрудняется рядом факторов, препятствующих широкому
внедрению процессного подхода к менеджменту, в частности, нежеланием
сотрудников выходить за рамки своей узкой специализации.
6. Проблемы, возникающие в ходе проведения реинжиниринга, могут
быть решены благодаря ориентации на удовлетворение потребностей пациента
и медицинского персонала.
7. Многие медицинские учреждения испытывают недостаток в
ресурсах, необходимых для разработки качественно новых моделей работы,,
вследствие чего, скорее по необходимости, чем по убеждению, предпочитают
реинжинирингу бизнес-процессов технологию
непрерывного совершенств ования.
Если ранее в работе автором исследования рассматривался опыт
процессного управления в рамках реинжинирингового проекта на
индивидуально-групповом уровне и уровне организации в целом, то ниже в
целях получения более полного представления об особенностях данной
технологии представляется целесообразным проанализировать
государственную программу по резервированию дат поступления пациентов,
ставшую первой в ряду программ по повышению качества медицинских услуг
в Великобритании.
Исходя из того, что решить существующие проблемы возможно только с
помощью серьезных преобразований, правительство Тони Блэра разработало
десятилетний план инвестирования и реформирования [174]. Сравнивая
результаты применения вышеназванной программы в рамках различных
экспериментальных проектов, автором конкретизируются причины большей
успешности одних проектов по сравнению с другими и, таким образом,
выявляются условия, обязательные для повышения качества медицинской
помощи, а также анализируются степень устойчивости результатов проектов и
факторы, влияющие на данный показатель.
Министерство здравоохранения Великобритании сформировало группу
по оптимизации работы с пациентами с целью решения проблемы очередей в
медицинские учреждения, которая не переставала быть актуальной с момента
основания Государственной службы здравоохранения. Изначально данная
группа представляла собой небольшую междисциплинарную команду, в состав
которой входили врачи и менеджеры, осуществлявшие экспертную оценку,
необходимую для перепроектирования медицинских услуг. Члены команды
освобождались от выполнения своих основных обязанностей в структурах
здравоохранения для решения задач, связанных с реализацией программы.
Одной из первых программ, реализованных вновь созданной группой, и стала
государственная программа по резервированию дат поступления пациентов.
Суть программы заключалась в следующем: если традиционно больной
вставал в очередь и ожидал, когда его оповестят о том, что для него
освободилось место и он может быть госпитализирован, то в соответствии с
новыми правилами ему сразу же назначалась определенная дата. Пациент
оказывался в ситуации большей определенности и большего выбора, что
оказывало существенное влияние на протекание производственных процессов
в медицинских организациях. В частности, введение резервирования
способствовало тому, чтобы врачи частично отказались от своих амбиций и
оказывали услуги пациентам в заранее назначенное время,
разделив, таким образом, с управленческим персоналом ответственность за
планирование своей работы и составление списка пациентов, которых
следует принять. В рамках проекта также большое внимание было уделено
человеческому фактору. Поскольку независимость врачей существует давно
и высоко ими ценится, руководителям программы пришлось потратить
определенные усилия для того, чтобы убедить медицинских работников
принять участие в данной программе.
Как отмечает Л. Локок, понятие перепроектирования, или
реорганизации, с трудом поддается четкому определению, во многом из-за
того, что его сторонники в США и Великобритании непрерывно его
развивают. Однако его неотъемлемыми чертами являются описание и
осмысление сложности существующих процессов, их критическая оценка и
изменение устоявшихся шаблонов, устранение ступеней, не создающих <
добавленной стоимости для пациента (например, дублирующиеся или
связанные с задержками и ошибками шаги). Перепроектирование
предполагает постановку вопроса не только о том, как выполнять то или
иное действие лучше, но и о том, должно ли оно вообще выполняться, а
если да, то кем [156].
В соответствии с основными принципами работы вышеназванной
группы большое внимание уделялось подготовке и повышению
квалификации сотрудников как одному из ключевых средств улучшения
качества оказываемых услуг. В этой связи проводились ежемесячные
встречи врачей и менеджеров с членами группы по оптимизации работы с
пациентами в целях обмена опытом и обсуждения достигнутых результатов,
тренинги по перепроектированию и изучению спроса на услуги, а также
возможностей их предоставления. Проектная группа принимала участие в
управлении проектами: каждый ее член входил по меньшей мере в один из
исполнительных комитетов, созданных врачами и менеджерами для
наблюдения за внедрением механизма резервирования. Осведомленность о
протекании программы в целом позволила группе по оптимизации работы с
пациентами применить накопленные знания и опыт ко всем последующим
проектам.
Концепция предоставляет пациенту возможности зарезервировать
удобную для себя дату в качестве альтернативы очереди, что легло в основу
реформирования Государственной службы здравоохранения, целью которого
являлось обеспечение большей доступности медицинских услуг для пациента.
В 2000 году было объявлено о создании Агентства по модернизации
Государственной службы здравоохранения в целях проведения более
масштабных преобразований посредством использования опыта предыдущих
проектов, ориентированных на процессный подход. Таким образом, данный
факт может свидетельствовать о том, что реорганизация производственных
процессов занимала центральное место в политике Государственной службы
здравоохранения.
Следует еще раз подчеркнуть, что здравоохранение — более сложная
система, чем любая другая отрасль народного хозяйства. В отличие от
промышленности, человеческая составляющая здесь играет решающую роль, а
безопасность и результативность оказываются значительно важнее прибыли.
На основании полученной информации о внедрении инжиниринговых
проектов в зарубежных медицинских учреждениях в исследовании
систематизированы факторы, которые могут затруднить и ускорить реализацию
реинжиниринга (табл. 2).
Технология реинжиниринга бизнес-процессов применима к сфере
здравоохранения с большими ограничениями. В этой сфере существует
множество заинтересованных сторон на самых разных уровнях
иерархии, а также достаточно жесткие требования со стороны как
внутреннего потребителя (специалисты, работающие в организации),
так и внешнего (пациенты)
.

Таблица 2 Угрозы
Возможности

Успешное применение Отсутствие опыта работы с аналогичными


данной
технологии в зарубежныхпроектами и профессиональных знаний в
организациях здравоохранении области управленческих технологий у
большинства руководителей медицинских
организаций

Системная интеграция процессного


Недостаточные ресурсы (материальные,
менеджмента и современныхфинансовые, человеческие) организаций в
информационных технологий сфере здравоохранения, необходимые для
инжинирингового проекта
Возможность внедрения Временной фактор (практическая реализация
медицинских проекта занимает 1—2 года)
автоматизированных
информационно-аналитических
систем
Высокая эффективность и Низкий уровень корпоративной культуры
результативность технологии как медицинских организаций
инструмента стратегического
развития организации
На основе анализа опыта зарубежного здравоохранения в работе

Возможности и угрозы реинжиниринга бизнес-процессов в медицинской


организации
обосновывается, что для успешного реинжиниринга бизнес-процессов
решающее значение имеют правильная среда и четкий выбор
организаций для реализации проекта, так как данная технология не
является оптимальны
м

средством для решения проблем всех организаций здравоохранения.


Инструменты управления качеством, разработанные для различных отраслей
промышленности, в системе здравоохранения следует применять с
осторожностью, тщательно адаптируя проект под конкретного потребителя.
Автором сформулирован вывод: только при условии теоретических
знаний в области методологии процессного управления, наличия
разработанных практических методик использования данной управленческой
технологии, адаптированных в соответствии со спецификой российских
медицинских организаций, процессно-ориентированное управление, включая
реинжиниринг бизнес-процессов, может быть эффективно внедрено в
отечественном здравоохранении.
Раздел 2. Комплексный анализ системы процессно-ориентированного
управления в медицинских организациях Российской Федерации

Глава 4. Основные особенности деятельности медицинских организаций


Российской Федерации: состояние и проблемы

Социально-экономические преобразования, осуществляемые в России,


вызвали необходимость модернизации как системы здравоохранения в
целом, так и каждой конкретной медицинской организации. Специфические
особенности медицинской деятельности, экономические характеристики
медицинских услуг, формирование рыночных отношений в отрасли
здравоохранения свидетельствуют о том, что медицинская организация •
представляется в настоящее время как производственная бизнес-система,
основополагающей целевой функцией которой становится обеспечение
доступными и качественными медицинскими услугами. В этой связи
представляется целесообразным дать определение понятию «медицинская
организация» как ключевой составляющей процессно-ориентированного •
управления, являющейся средой для функционирования дальнейшего
развития бизнес-процессов, существующих в данной структуре.
В рамках настоящей работы медицинская организация
рассматривается как некоторая специфическая форма осуществления
совместной деятельности сотрудниками, в большинстве своем
представленными медицинским персоналом, основным содержанием
которой является оказание медицинской помощи населению Российской
Федерации. С другой стороны, медицинская организация — это группа
людей, деятельность которых сознательно координируется для достижения
общей цели или целей, ориентированных в представленном варианте на
повышение эффективности деятельности организации с целью обеспечения
проектирования и производства медицинских услуг надлежащего качества
посредством
моделирования бизнес-процессов основной медицинской деятельности. При
этом генеральные цели организации должны коррелировать с основной целью
государственной политики в сфере здравоохранения — обеспечением равных
гарантий защиты здоровья граждан в доступной и качественной медицинской
помощи на всей территории Российской Федерации за счет инновационного
развития здравоохранения, регулярного обновления порядков и стандартов
оказания медицинской помощи [80].
Реализация данных целей настоятельно требует перехода на современные
принципы организации медицинской помощи, применения инновационных
методов управления в лечебных учреждениях любой формы собственности,
включая и процессные технологии.
В настоящее время в России уже сформировался рынок медицинских
услуг, оказываемых как государственными, так и частными медицинскими
организациями. Однако с каждым днем становится все более очевидной
порочность спонтанного развития деятельности в этой сфере. Многие
медицинские организации существуют достаточно длительное время без
долгосрочного плана развития, некоторые, даже имея довольно-таки ясные
стратегические цели и четко сформулированные задачи, текущую политику
реализуют хаотично, без должной увязки с намеченными целями. По-
видимому, это обусловливается отсутствием надлежащего уровня знаний и
компетенции в области управления у большинства руководителей медицинских
учреждений. Управление медицинской организацией любого профиля является
сложной задачей и требует колоссального практического опыта и
профессионального образования, а с усилением конкурентной борьбы
требования к этим качествам значительно возрастают. В целях повышения
эффективности деятельноти современная организация здравоохранения должна
быть ориентирована на постоянные изменения и быструю адаптацию к
меняющимся условиям внешней и внутренней среды.
В этой связи, как уже отмечалось ранее, медицинская организация
рассматривается автором как сложная и многофункциональная бизнес-
система. С одной стороны, она представляет собой составную часть системы
здравоохранения, а с другой — обособленную структуру, имеющую цели и
задачи, определенные организационные ресурсы на входе и конкретные
результаты деятельности на выходе, например, в виде количественных и
качественных характеристик медицинских услуг, показателей эффективности и
результативности, а также четко структурированные бизнес-процессы.
Существенной характеристикой медицинской организации в контексте
системного подхода является наличие у нее как внешней, так и внутренней
среды. При этом значимое влияние на параметры ее функционирования как
социально-экономической системы приобретает ее взаимодействие с
внешней бизнес-средой. Учитывая тот факт, что формируемая в
исследовании процессно-ориентированная система управления в
определенной степени интегрирована с внешней средой, представляется,
необходимым уточнить основные особенности среды, складывающейся
вокруг медицинских организаций, которые могут ускорить или полностью
нивелировать процедуру внедрения реинжиниринга бизнес-процессов.
В этой связи в работе отмечается целесообразность более детально
рассмотреть внешнюю и внутреннюю среды медицинских организаций в,
контексте основных проблем и угроз российской системе здравоохранения,
включая рынок медицинских услуг, а также выделить наиболее значимые
аспекты, определяющие внешние условия долгосрочного стратегического
развития медицинских организаций.
Ведущие экономисты нашей страны отмечают, что состояние системы
здравоохранения в настоящее время остается достаточно сложным.
Академик А.Г. Аганбегян, анализируя положение дел в данной сфере,
считает, что по уровню экономического развития и реальных доходов
на душу населения Россия занимает 55-е место среди 210 стран мира,
по образованию — 30-е, по уровню средней продолжительности жизни —
105-е место (в том числе мужчин — 140-е), по здравоохранению —
130-е (табл. 3) [9, 11]
.

Таблица 3
Исходный Через 10 Через Через 30
Показатель
уровень лет 20 лет лет
Уровень экономического развития 50-е 40-е 30-е 10-20-е
Индекс социального развития 65-е 50-е 35-е 10-20-е

Реальные доходы на душу населения 55-е 40-е 30-е 10-20-е


Место России в международных рейтингах среди 210 стран мира
Средняя продолжительность жизни 105-е 60-е 40-е 10-20-е
Жилищная обеспеченность 80-е 60-е 40-е 10-20-е
Здравоохранение 130-е 70-е 40-е 10-20-е
Образование 30-е 20-е 10-е 5-10-е

Депопуляция населения (разница между -478 0 +200 +500

рождаемостью и смертностью, тыс.


человек)

На основании представленной таблицы в работе делается вывод, что по


основным экономическим показателям Россия вплотную подошла к границе
развитых стран, в то время как по ключевым показателям здоровья населения
и здравоохранения она продолжает уступать большинству развивающихся
стран.
Средняя продолжительность жизни в развитых странах составляет в
настоящее время 78—82 года, в то время как в России — 67,5 лет.
Так, по данным 2009 года, смертность населения Российской
Федерации составила около 2 млн человек. Проводя сравнительный
анализ России с зарубежными странами в контексте оценки наиболее
значимых демографических показателей, отмечается, что в Российской
Федерации продолжительность жизни мужчин на 12 лет меньше, чем у
женщин, а в трудоспособном возрасте у мужчин показатели смертности
остаются в 4 раза выше, чем у противоположного пола. В стране
отмечается самый высокий процес
с

здоровья и экономического развития; т. е. состояние здоровья населения


является основной движущей силой социально-экономического развития
любой страны [24]. Из этого следует, что быть здоровым и иметь здоровую
нацию экономически целесообразно как для отдельно взятого человека, так и
для всей страны в целом.
Представляется, что осуществление намеченных трансформаций в сфере
здравоохранения невозможно без реформирования во многом устаревшей ее
системы управления. Это связано с тем, что фундаментальной основой всех
политических и социально-экономических преобразований являются
прогрессивные изменения как всей системы государственного управления, так
и конкретно в каждой отрасли народного хозяйства.
Согласно теории менеджмента, развитие управления в любой сфере,
независимо от национальных особенностей, а также социально-политических
условий страны, должно осуществляться в соответствии с определенной
логикой и общими системными принципами развития [89]. В полной мере этот
тезис относится к задаче реформирования системы российского
здравоохранения. Кратко остановимся на основных принципах преобразования
систем управления:
- во-первых, любое преобразование системы должно начинаться с
преобразования исходных начал, задающих построение и осуществление
управления;
- во-вторых, реальная потребность развития управления вытекает не из
несовершенства отдельных его сторон и не из возможности повышения его
эффективности; она связана с появлением новых задач, возникающих перед
организацией;
- в-третьих, человеческие ресурсы — ограничивающий фактор любой
реформы.
Именно через призму высказанных положений следует оценивать весь
комплекс проблем, накопившихся в отечественной системе здравоохранения, с
учетом того что успех любого преобразования, особенно в системе управления,
зависит от людей, от их знаний, интересов, желаний и потребностей. Причем
объем финансовых ресурсов не является определяющим фактором получения
ожидаемого результата при отсутствии понимающих, поддерживающих и
развивающих основные положения реформирования в стране человеческих
ресурсов [89].
По оценкам специалистов, общая социально-демографическая цена
реформ составила 650 млн лет человеческой жизни [31]. «Коэффициент
жизнестойкости россиян составляет 1,4, в то время как 2 балла являются
пороговым значением, указывающим на необходимость срочных мероприятий
по оптимизации всей системы здравоохранения: в сфере экономики, экологии,
медицины, образования и других социальных институтов» [57].1
В последнее время руководителями медицинских организаций
разрабатываются различные планы мероприятий, касающиеся вопросов
модернизации учреждений, но они, как правило, носят хаотический характер и
скорее напоминают точечные инъекции в проблемные зоны. Даже наиболее
профессиональные руководители, уже внедрившие в своих учреждениях
современные информационные технологии, довольно часто на практике
продолжают использовать устаревшие управленческие организационные
модели, которые малоэффективны в силу своей неоправданной сложности,
недостаточной гибкости и необходимости административного регулирования в
ручном режиме.
Действия организаторов здравоохранения ограничиваются наличием
жестких функциональных рамок, вследствие чего информация должна
проходить через множество уровней управленческой иерархии. Эти
негативные факторы способствуют тому, что деятельность лечебных
учреждений недостаточно эффективна, организации не успевают
адаптироваться к быстро меняющимся условиям внешней среды, когда
нужно в кратчайшие сроки оптимизировать качество предоставляемых услуг,
повышать скорость обслуживания пациентов с целью их максимального
удовлетворения и при этом еще обеспечивать минимальную стоимость
медицинской услуги.
1 Коэффициент жизнестойкости населения стран мира определяют под эгидой ООН
(ЮНЕСКО и ВОЗ) с середины 1960-х годов. Учитывается более 10 параметров, таких как
средняя продолжительность жизни, качество продуктов, детская смертность, генетические
отклонения, процент государственных затрат на социальные и экологические программы
и др.
На основании обозначенных выше данных определяется, что
необходима реорганизация системы управления в российских организациях
здравоохранения в соответствии с поставленными целями, что достаточно
проблематично реализовать без формирования процессно-ориентированной
системы управления.
Далее представляется целесообразным осуществить анализ внешней
среды медицинских организаций в рамках рыночного пространства
медицинских услуг.
Развитие рыночных отношений в стране предопределило
формирование рынка медицинских услуг, который в рамках глобализации
мировой экономики является интегрированным в мировой рынок,
здравоохранения. Причем на долю медицинских услуг приходится около
82% мирового рынка здравоохранения, лекарственные средства занимают
10% оборота, инновации — 5%, медицинская техника — 3%,
образовательные услуги — 0,6% [93].
В системе здравоохранения задействовано большое количество
кадровых ресурсов. Численность персонала российских медицинских
учреждений по данным, представленным Федеральной службой
государственной статистики, составляет 3721 тыс. человек, или 4,4%
от общей численности трудоспособного населения страны (табл. 4)
[13]
.

Таблица 4 2005 2006 2007 2008 2009

Средняя численность всех работников 3616 3656 3693 3698 3721

отрасли, тыс. человек

По мнению И.М. Шеймана, экономическая эффективность деятельности


медицинской организации, уровень качества и доступности медицинской
помощи для населения во многом зависят от хозяйственной
самостоятельности и ответственности этой организации за выполнение задач,
Численность персонала медицинских учреждений России в 2005—2009 гг.

ради которых она создана [101]. Опираясь на данное заключение, автором


конкретизируется положение государственного и частного секторов
здравоохранения на рынке медицинских услуг.
Формирование данных секторов здравоохранения происходит по двум
основным признакам: по источнику финансирования и по доминирующей
форме собственности медицинских организаций. Таким образом, структура
финансирования может складываться из различных по хозяйственно- правовой
природе типов средств, таких как налоги и связанное с ними бюджетное
финансирование, сборы в форме обязательных взносов на обязательное
медицинское страхование и собственные средства юридических и физических
лиц (табл. 5) [62].
При этом варианты (1) и (2) являются бесплатными для пациента,
варианты (3) и (4) — платными.
Отмечается, что финансирование государственного сектора
здравоохранения формируется за счет налоговых отчислений,
страховых платежей организаций в фонды обязательного медицинского
страхования, федеральных и региональных дотаций; в этой связи
пациент не оплачивает медицинские услуги. Частный сектор
здравоохранения обеспечивается з
а

счет платежей организаций и физических лиц лечебным учреждениям, при


этом оплата осуществляется либо за весь комплекс услуг в рамках
существующих программ добровольного медицинского страхования, либо за
разовые услуги.
Таблица
5
Форма собственности лечебного учреждения и финансирование
медицинской помощи
Финансирование медицинской помощи
Форма собственности
лечебного учреждения, государственное (муниципальное) частное

где оказывается
медицинская
помощь
Государственная (1) Финансирование из (3) Платные услуги в
(муниципальная) государственных (муниципальных) государственных
источников учреждений (муниципальных) ЛПУ, в том
государственной (муниципальной) числе и по программам ДМС
собственности, в том числе и по
программам ОМС

Частная (2) Государственное (4) Платные услуги в частных


(муниципальное) финансирование ЛПУ, в том числе и по
услуг, оказываемых в частных программам ДМС
ЛПУ, в том числе и по программам
ОМС

Важным является тот факт, что форма собственности в аспекте


предоставления платных медицинских услуг не имеет определяющего
значения в связи с тем, что государственные структуры наряду с
обслуживанием по полюсам обязательного медицинского страхования
активно предоставляют и платные медицинские услуги. Платные
медицинские услуги являются дополнительным источником финансирования
организаций, что представляется особенно актуальным в плане получения
средств, необходимых для финансирования деятельности организаций, в
К концу 2009 года в России насчитывалось 54 993 медицинских
учреждения, оказывающих платные медицинские услуги [13]. Однако в работе
констатируется, что достаточно большая численность медицинских
учреждений в России обусловлена сложившимися особенностями их системы
подсчета: за единицу измерения принимается юридическое лицо, заявляющее в
видах осуществляемой им медицинской деятельности какой- либо конкретный
раздел здравоохранения. При определении численности частных лечебных
учреждений в данном исследовании в расчет принималось число юридических
лиц, зарегистрированных в России; при этом нередко несколько медицинских
организаций, являясь разными юридическими лицами, находятся по одному
юридическому адресу, а также практикуется, когда одно учреждение в целях
диверсификации своей деятельности или оптимизации системы
налогообложения регистрирует одновременно несколько юридических лиц. В
связи с этим численность частных медицинских организаций может быть
установлена лишь с некоторым приближением.
Кроме того, статистическими органами России вместе с лечебными
учреждениями при калькуляции общей численности медицинских организаций
в целом учитываются санаторно-курортные учреждения, научно-
исследовательские организации и органы судмедэкспертизы, относящиеся к
сфере здравоохранения. Представленный спектр организаций крайне
неоднороден по профилю деятельности, численности персонала и количеству
обслуживаемых клиентов. По этой причине единицей учета может быть как
врач частной практики, так и многопрофильная клиника с тридцатью
отделениями, имеющая сотни тысяч приемов в год [13]. В этой связи, оперируя
другими информационными источниками, численность частных медицинских
организаций в настоящее время составляет около 20%. Частично этими
причинами объясняется тот факт, что, несмотря на отмечаемый рост, реальные
данные о масштабах рынка платных услуг могут существенно варьировать.
Разделяя мнение А.Л. Пиддэ, автором обосновывается, что выбор
оптимального хозяйственно-правового статуса является одной из
трудноразрешимых организационно-экономических проблем системы
здравоохранения. В принципе, не существует необходимости в ограничении
формы собственности как условия функционирования медицинского
учреждения, так как определяющим фактором функционирования данной
организации является выполнение законодательно установленных
государством норм и правил для всех хозяйствующих субъектов в сфере
здравоохранения. Однако основная проблема здесь видится в том, что в России
пока еще недостаточно четко конкретизированы такие нормы, а существующие
нередко исполняются с различными вариантами отклонений [63, 64].
Учитывая тот факт, что рассматриваемая в исследовании организация
«Медицина для Вас» является представителем частного сектора
здравоохранения, далее основной акцент представляется целесообразным
сделать на анализе именно этого сегмента.
Существенное отставание России от ведущих европейских стран прежде
всего связано с тем, что до 1990 года в России государственная система
здравоохранения была единственным легальным форматом медицинских услуг,
в то время как коммерческий рынок существовал только в виде теневых
платежей врачам. С 1990 по 2000 год коммерческая медицина росла крайне
медленно, формирование рынка было связано в основном с легализацией
теневых платежей врачам через создание хозрасчетных отделений
государственных лечебно-профилактических учреждений. В период с 2000 по
2009 год доля услуг, предоставляемых в государственном секторе
здравоохранения, начала сокращаться [13].
Определенное место в системе отечественного здравоохранения стали
занимать платные медицинские услуги. Характеризуя их состояние и
тенденции развития, можно с уверенностью сказать, что рынок платных
медицинских услуг находится в стадии своего активного формирования и
развития. Ежегодно в России открывается большое количество современных
частных клиник, оказывающих услуги в различных областях медицины, а уже
существующие медицинские организации расширяют спектр предоставляемых
услуг.
В последние 10 лет в России количество платных медицинских услуг,
предоставляемых как частными, так и государственными организациями
здравоохранения, значительно увеличилось. Начиная с 1998 года, по
различным экспертным данным, наблюдается устойчивый темп прироста
объема частных медицинских услуг, оцениваемый в среднем в 20% (в
зависимости от его сегмента). Интересен тот факт, что московский рынок при
этом составил 35% легального оборота всей коммерческой медицины.
В свете кризисных явлений в 2009 году этот показатель снизился, однако
не столь значительно — всего до 14%. В период с января по октябрь 2010 года
населению Российской Федерации было оказано медицинских услуг на сумму
198,5 млрд руб. [14]. Исследование рынка показало, что резкого снижения
объема рынка не произошло вследствие того, что медицинские услуги
относятся к товарам неэластичного спроса, а население воспринимает
медицинские услуги как предмет первой необходимости. В ближайшие годы на
российском рынке платных медицинских услуг, по прогнозам аналитиков,
сохранится положительная динамика — с ростом примерно 12% в год. В
Москве прирост пользования платными медицинскими услугами, по
прогнозам, должен составить до 30%.
Однако следует учитывать, что в последние годы российский рынок
медицинских услуг рос в основном лишь в стоимостном выражении —
вследствие повышения цен на медицинские услуги. Причем начиная с 2000
года индекс роста цен на медицинские услуги в России превышал темпы
инфляции. Таким образом, увеличение финансовых поступлений, по-видимому,
тесно коррелирует с ростом цен на медицинские услуги. В 2009 году средняя
цена коммерческого медицинского приема в стране повысилась, по сравнению
с предыдущим годом, на 11,3% и достигла 538 руб. [13]. С 2006 по 2010 год
средняя цена медицинских услуг выросла на 35% и достигла 494 руб. за услугу
[14]. Рост цен был обусловлен удорожанием аренды недвижимости, стоимости
лекарственных средств и необходимого медицинского оборудования, а также
увеличением заработной платы медицинских работников.
Определенный интерес представляют результаты исследований
российского рынка платных медицинских услуг за последние два-три года. По
его результатам:
- объем рынка платных медицинских услуг в целом в 2010 году
составил 469 млрд руб., увеличившись, по сравнению с 2009 годом, на 11%.
Определенный интерес представляет тот факт, что при этом число
предоставляемых медицинских услуг выросло всего на 1,4%, достигнув 950
млн ед.;
- темп роста рынка платных медицинских услуг (без учета теневого
сектора) за последние 5 лет в среднем приближается к 20% в год;
- доля теневого сегмента рынка незначительно уменьшилась (с 30% в
2004 году до 21,6% всех платежей в 2009 году), что, по-видимому, обусловлено
в основном увеличением объема услуг, предоставляемых легально. Теневой
оборот услуг медицинского сектора складывается из некассовой оплаты врачам
государственных лечебно-профилактических учреждений;
- в 2009—2010 гг. отмечен рост интереса инвесторов к рынку платных
медицинских услуг [13].
Основным источником дохода для частных клиник продолжают
оставаться медицинские услуги общего профиля, стоматологические и в
области тендерной медицины. В дальнейшем сегментарное соотношение на
фоне восстановления темпов развития рынка до 18—19% в год останется на
том же уровне.
Однако отмечается, что данные официальной статистики не в полной
мере отражают реальное положение дел на медицинском рынке,
поскольку недостаточно учитывают объем добровольного медицинского
страхования (ДМС) и теневой сектор. В ходе анализа рынка
выяснилось, что на дол
ю
теневого сегмента приходится 21,6% всех платежей, причиной чего
следует считать низкий уровень оплаты труда медицинских работников и
качества медицинской помощи, предоставляемой по программам ОМС [13].
Одним из важнейших факторов, влияющих на рост рынка, является
развитие в России добровольного медицинского страхования. Если изначально
основными потребителями услуг ДМС были корпоративные клиенты, то с
развитием в России малого и среднего бизнеса круг потребителей данного вида
страхования стал значительно расширяться (оно имеет наибольшие темпы
роста — 27—30% в год). По социологическим опросам, на ДМС приходится
48% потенциального страхования, 22% — на страхование за счет средств
населения. В период кризиса из секторов коммерческой медицины сильнее всех
пострадало добровольное медицинское страхование. В 2009 году натуральный
объем ДМС сократился на 9%. Но сокращение ДМС не стало критическим
благодаря принятым Правительством РФ мерам, связанным с изменениями в
Налоговом кодексе РФ. Был увеличен не облагаемый налогами норматив
отчислений предприятий на ДМС своих работников — с 3 до 6% от фонда
оплаты труда. В 2010 году численность оказанных услуг ДМС уже выросла на
6% и достигла 145 млн услуг. В ближайшие годы у данного сектора
страхования определяются перспективы роста — порядка 4—5% в год в
натуральном выражении [14].
Кратко остановимся на характеристике потребителей рынка платных
медицинских услуг, к которым относятся потребители услуг, предоставляемых
пациентам в системе ОМС, совершаемые посредством наличной и безналичной
платы, ДМС или разовых платежей пациентов (таблицы 6, 7) [13].
Рынок платных медицинских услуг интегрирует в себе следующие
составляющие: легальные платежи, неформальные платежи и ДМС.
Конечным потребителем на данном рынке всегда является конкретный
человек, даже в случае страхования юридическими лицами своих
работников. Вследствие этого анализ потребителей является
основополагающим фактором при проведении анализа рынка медицинских

Численность потребителей медицинских услуг в России в 2005—2009 гг.


услуг, а число принятых пациентов и число оказанных медицинских
услуг — основные параметры для оценки объема рынка медицинских
услуг
.

Численность потребителей медицинских услуг в России в 2010 году


и прогноз на 2011—2014 гг.
Таблица 7

Таблица 6 2005 2006 2007 2008 2009

Численность жителей РФ, 146,4 146,0 145,8 145,4 144,7

включая граждан и
иностранцев, млн человек
Численность пациентов 67,2 68,2 68,6 69,4 68,7

коммерческой медицины,
млн человек
Доля пациентов 45,9 46,7 47,1 47,7 47,5

коммерческой медицины от
населения РФ, %

Средняя численность коммерческих приемов, рассчитанная на одного


жителя, по регионам различна. Многие области имеют ярко выраженную
специфику. Например, в Москве — один из самых низких уровней потребления
медицинских услуг в пересчете на одного жителя, при этом численность услуг
на одного пациента одна из самых высоких. Этот факт обусловлен тем, что
достаточно большую долю населения Москвы составляют мигранты: очевидно,
работая в Москве, они предпочитают обращаться за медицинской помощью в
регионе своего постоянного проживания.
В Москве стоимость практически всех медицинских услуг в два раза
выше, чем в среднем по России. В то же время, как во многих регионах России
(например, Иркутской и Тюменской областях), наблюдается высокий уровень
обращений за платными медицинскими услугами (в пересчете на одного
жителя). Этот факт можно объяснить не столько уровнем развития частного
здравоохранения, а сколько тем, что значительная доля приемов в
государственных клиниках сопровождается дополнительными платежами
лично врачу.
Согласно исследованию, проведенному автором работы в г. Самаре на
базе ООО «Медицина для Вас», доминирующим мотивом обращения в
частные медицинские учреждения является более высокое качество
оказываемых услуг по сравнению с государственными учреждениями
(85%). На втором месте стоит уровень сервиса в коммерческих
организациях (75%). Более половины всех респондентов обращаются к
платным медицинским услугам из-за высокой скорости обслуживания
(57%) и в связи с тем, что не имею
т

возможности получать необходимую медицинскую помощь бесплатно (54%).

54

57

Сервис

На диаграмме представлены результаты данного исследования (рис. 9).

Отсутствие аналогичной бесплатной услуги


Скорость обслуживания

75
■■■■■1■МНН ШЯШШ

Качество 85
шшшя
шш
И 1 ЕЯ и

20 40 60 80 100

Рис. 9. Основные мотивы выбора платных медицинских услуг в Самаре, %

По результатам исследования региональных рынков медицинских услуг


можно сделать общий вывод: большая часть потребителей платных услуг
выбирают государственные медицинские организации, тем не менее доля
населения, обращающегося в коммерческие медицинские центры, неуклонно
растет.
В работе рассматривается статистика среднего числа медицинских услуг
на одного жителя по регионам в 2009 году: наибольшее число услуг в
перерасчете на одного жителя приходится на Карачаево-Черкесскую
Республику (9,3), Брянскую область (9,0), наименьшее число обращений — на
Республику Дагестан (1,7) (Приложение № 1).
Данные о структуре пациентов частных медицинских организаций по
возрасту и по типу населения приведены в таблицах 8—10,
составленных на основании опроса пациентов государственных и
частных медицинских учреждений (всероссийское ежегодное выборочное
обследование 2300 респондентов) [13]
.

Таблица
8
Структура пациентов частных медицинских организаций по возрасту в 2010
году и прогноз на 2011—2014 гг., млн человек
Пациенты 2010 2011 2012 2013 2014

Моложе трудоспособного возраста 11,0 ПД 11,4 11,9 12,3

Трудоспособные 48,7 48,8 49,0 49,5 49,8

Старше трудоспособного возраста 8,9 8,9 9,2 9,4 9,6

Всего 68,6 68,8 69,6 70,8 71,7

Таблица 9
Структура пациентов частных медицинских организаций России по типу
населенного пункта в 2006—2010 гг., млн человек
Жители 2006 2007 2008 2009 2010
Городские 63,4 63,8 64,3 63,5 63,3
Сельские 4,8 4,9 5Д 5,2 5,3
Всего 68,2 68,6 69,4 68,7 5,3

Таблица 10
Структура пациентов частных медицинских организаций России по типу
населенного пункта и прогноз на 2011—2013 гг., млн человек
Жители 2011 2012 2013
Городские 63,4 63,9 65,0
Сельские 5,4 5,7 5,9
Всего 68,8 69,6 70,8

В соответствии с результатами проведенного анализа типичным


потребителем платных медицинских услуг является представитель среднего
класса. За платными медицинскими услугами чаще обращаются люди
трудоспособного возраста (мужчины 16—59 лет, женщины 16—54 лет),
женщины, городские жители, а также люди с высшим образованием в возрасте
25—34 лет. Причины выделения вышеперечисленных категорий, видимо,
обусловлены их более высоким доходом, наличием корпоративного
добровольного медицинского страхования, а также половой принадлежностью.
Потребители медицинских услуг не всегда могут оценить реальное качество
предоставляемых услуг, в этой связи они видят только внешнюю сторону
(внимание персонала, комфортные условия пребывания, отсутствие очередей).
Рассматривая тенденции рынка медицинских услуг, следует отметить
расширение спектра предоставляемых услуг и создание многопрофильных
клиник. Данная ситуация, по-видимому, обусловливается потребностями
клиента получать широкий спектр различных услуг в одном месте.
В соответствии с данными интернет-опроса конкретизируются
сдерживающие факторы развития частной медицины в России [25]:
современный порядок лицензирования (40%); несовершенство законов
(22,86%); коррупция (17%); непредсказуемость нормативов (8,57%); налоги
(8,5%); прессинг санитарно-эпидемиологической службы (2,8%);
возрастающий уровень финансирования бюджетных учреждений; демпинговые
цены на платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях; отсутствие
государственного заказа на медицинские услуги для частных компаний;
макроэкономические факторы (высокий уровень инфляции, сохраняющийся в
последние годы, обесценивающий доходы населения и сокращающий спрос на
платные медицинские услуги, рост безработицы и другие негативные
последствия разразившегося системного кризиса).
Одним из факторов, ограничивающих развитие частного сектора
здравоохранения, является невозможность коммерческих медицинских
центров обслуживать крупные государственные заказы. Предлагаемое ж
е

финансирование неспособно поддерживать на надлежащем уровне


деятельность медицинских организаций, вследствие этого они вынуждены
замыкаться преимущественно на высокодоходных медицинских услугах.
Представляется, что федеральные законы от 08.05.2010 № 83-Ф3 «О внесении
изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи
с совершенствованием правового положения государственных
(муниципальных) учреждений» (далее — Закон № 83-Ф3) и от 29.11.2010 №
326-ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» (далее — Закон № 326-ф3), а также принятый ранее
Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»
предоставят такие возможности в контексте нивелирования изложенных
выше проблем [1, 2,4].
Таким образом, в исследовании выделяются благоприятные и
ограничивающие факторы отечественного рынка платных медицинских услуг
(табл. 11).

Благоприятные и сдерживающие факторы рынка платных медицинских услуг

Таблица 11
Факторы рынка платных медицинских услуг
благоприятные сдерживающие

Улучшение экономической ситуации Сложная


в система взаимодействия
здравоохранении России (в видечастных клиник с системой ОМС и
увеличения финансирования из бюджетовотсутствие государственного заказа на
всех уровней и из средств ОМС) медицинские услуги для
коммерческих структур

Интерес к взаимовыгодному партнерству


Официальное развитие платных
частного и государственного секторовмедицинских услуг в государственном
здравоохранения секторе здравоохранения
Относительно низкий уровень безработицыРост
в конкуренции со стороны частных
стране медицинских организаций и
отделений платных медицинских
услуг бюджетных учреждений

Увеличивающиеся налоговые поступления Теневая оплата услуг в бюджетных


учреждениях

Невозможность получения и ограниченный


Увеличение финансирования и
спектр предоставляемых услуг вдемпинговые цены на платные
государственных медицинскихмедицинские услуги в бюджетных
учреждениях, особенноучреждениях
высокотехнологичной помощи
Улучшение качества жизни населения Особенности менталитета пациентов в
Российской Федерации

Часть факторов утратили свою значимость и актуальность в настоящее


время, в частности, в связи с вступлением в силу новых федеральных
законов, однако неудовлетворенный спрос на бесплатную и качественную
медицинскую помощь неизбежно рождает спрос на платные услуги, в
частности, в области высокотехнологичной медицинской помощи. Развитие
частных медицинских организаций находится в тесной взаимосвязи с
состоянием всей системы здравоохранения, а также с возможностями ее
финансирования.
Проведенное исследование дает основания для выявления следующих
основных особенностей российского здравоохранения, обусловленных
демографической ситуацией в стране, а также связанных с низкой
эффективностью использования жестко ограниченного количества всех
видов ресурсов в лечебных организациях, неадекватностью и
несоответствием процесса затрат на медицинское обеспечение реальным
потребностям населения России и бессистемностью проводившихся ранее
реформ в связи с отсутствием комплексного подхода.
В работе в рамках анализа рынка медицинских услуг определяются его
ограничивающие факторы, причем акцент делается на рынке платных
медицинских услуг. Они связываются с высоким уровнем инфляции,
несовершенством законодательной базы, отсутствием достаточного количества
квалифицированных кадров, высоким уровнем заболеваемости россиян и
многими другими факторами. Тем не менее отмечается устойчивая тенденция
его динамического роста в основном за счет все возрастающей стоимости
медицинских услуг. При этом в качестве позитивного момента рассматривается
корреляция роста объемов рынка платных медицинских услуг с ростом
объемов услуг, предоставляемых по полюсам добровольного медицинского
страхования.
Социальная составляющая является основополагающей при
планировании любых инноваций в организациях здравоохранения, поэтому
предопределяется, что доминирующим источником финансирования
медицинской помощи должно быть государство. В этой связи развитие и
формирование конкурентоспособного рынка медицинских услуг, включающего
платные медицинские услуги, не должно быть обусловлено только ростом
платежей населения, так как и без того достаточно низкий уровень
благосостояния большинства россиян не предоставляет для этого возможности.
Вместе с тем отмечается, что введение соплатежей населения при оплате
медицинских услуг в какой-то мере могло бы способствовать разрешению
тяжелой экономической ситуации, сложившейся в медицинских организациях.
Именно поэтому в рамках данного исследования определяется, что рынок
платных медицинских услуг (имеется в виду оплата медицинских услуг
организациям здравоохранения) должен формироваться как за счет прямых
платежей населения за медицинские услуги и программ ДМС, так и
посредством оплаты, осуществляемой в рамках государственных гарантий
фондами ОМС и бюджетом, которая должна соответственно доминировать, что
представляется в контексте утверждения последних федеральных законов (№
83-Ф3 и № 326-ФЭ) вполне оправданным.
Таким образом, без кардинальных изменений в системе здравоохранения
в плане ее социально-экономических и управленческих аспектов и без
формирования и развития конкурентоспособного рынка медицинских услуг
повысить эффективность экономики здравоохранения невозможно. Для
решения этих проблем в работе предлагается внедрение современных
управленческих технологий в медицинских организациях, ориентированных на
бизнес-процессы.
Глава 5. Организационно-экономическое обоснование целесообразности
построения системы управления бизнес-процессами в организациях
здравоохранения

Эффективная разработка процессно-ориентированной системы


управления в организациях здравоохранения представляется невозможной без
формирования организационно-экономического обоснования
целесообразности его внедрения в данных организациях и определения
основных аспектов нормативно-правового, финансового, кадрового,
материально-технического и информационного обеспечения.
Реформирование системы здравоохранения, предопределяющее как
главную цель повышение качества и доступности медицинской помощи для
всех слоев населения, инициировало приоритетный национальный проект
«Здоровье» (2006—2008 гг.). Правительством были сделаны крупные
инвестиции в здравоохранение (за 2 года — 216,2 млрд руб. без учета средств
Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования), но накопленные
проблемы остаются весьма значительными.
Рассмотрим их. Во-первых, крайне низкая эффективность использования
жестко ограниченного количества всех видов ресурсов. Данная парадоксальная
с точки зрения управления ситуация объясняется тем, что работа организаций
здравоохранения не зависит от результата их деятельности. Например, хирург
оперирующий может зарабатывать меньше, чем хирург, не оперирующий
вообще, так как у второго больше стаж работы, так же как и оплата труда
медицинских работников, которая фактически не связана с проделанной
работой [85].
В настоящее время, по материалам Минэкономразвития России (2010 г.),
доля неэффективных расходов от общего объема бюджета субъекта Российской
Федерации на систему здравоохранения составляет 7,6% (для сравнения: в
2007 году — 5,3%). Главная причина — избыточная численность персонала,
особенно немедицинского, на который приходится системы управления в
медицинских организациях. Недостаточная эффективность деятельности
медицинских организаций, особенно бюджетных, обусловливается
существующей в настоящее время несбалансированностью прав и степени
экономической ответственности учреждений, несмотря на то что им
приходится функционировать в условиях рыночных отношений, диктующих
настоятельную потребность в обеспечении гибкости, адаптивности,
максимальной степени экономической свободы.
В связи с этим нивелирование обозначенных выше проблем видится в
проведении организационно-экономических преобразований посредством
формирования таких институциональных механизмов деятельности
медицинских организаций, при которых появляются реальные механизмы
реализации эффективной деятельности, что невозможно без модернизации
системы финансирования и управления, а также изменения организационно-
правового статуса медицинских организаций.
Предполагается, что реализация Закона № 83-Ф3, позволяющего
осуществить перевод бюджетных лечебно-профилактических учреждений в
статус автономных некоммерческих, кардинально изменит сложившуюся
ситуацию. Данный закон позволяет организациям отказаться от неэффективных
видов деятельности, используя в своей работе руководителей, обладающих
профессиональными знаниями в области управленческих наук, и
предопределяет декоммерциализацию бюджетной сферы посредством
разграничения бюджетного и платного финансирования.
В Законе № 83-Ф3 определяется изменение правового положения и
внедрение новых типов государственных (муниципальных) учреждений
здравоохранения. В соответствии с этими положениями определяются
такие типы медицинских учреждений, как казенные, автономные и
бюджетные. Законом № 83-Ф3 устанавливается применение
дифференцированного подхода к праву распоряжения имуществом, а
также определяются основные вопросы, касающиеся субсидиарной
ответственности по обязательствам учреждения
.

Однако при всей очевидности положительных аспектов Закона № 83-


ФЗ он содержит целый ряд неоднозначных положений, которые в обобщен-
ном виде могут быть представлены в виде SWOT-aнaлизa (табл. 13) [95].

SWOT-aнaлиз реализации Закона № 83-ФЗ

Таблица 13 Слабые стороны


Сильные стороны
Повышение самостоятельности и Организационно-правовая форма
инициатива учреждений «учреждение» утратила единые для
всех видов и типов характеристики
Повышение ответственности Отсутствие механизмов,
бюджетных учреждений гарантирующих выполнение
установленного задания
Повышение персональной Лишение казенных учреждений
ответственности руководителей стимулов к развитию официальной
учреждений приносящей доходы деятельности
Уменьшение обязательств со стороны
собственника
Возможности Угрозы

Повышение эффективности Уменьшение объемов финансирования


бюджетных расходов здравоохранения
Большая гибкость в учете особенностей Уменьшение объемов бесплатной
функционирования различных медицинской помощи и еще большая
учреждений коммерциализация здравоохранения
Возможности самофинансирования Обременение бюджетных учреждений
автономных и бюджетных учреждений долгами, которые учредитель не вправе
погасить

Исходя из изложенного выше, формируется представление о том, что,


несмотря на все ограничения, неизбежно присутствующие при реализации
любого вида инноваций, к каким можно отнести и процесс практической
реализации представленных выше федеральных законов, их утверждение
вносит определенно позитивный вклад в деятельность медицинских
организаций и предоставляет дополнительные альтернативные возможности в
плане внедрения на базе всех медицинских организаций Российской
Федерации независимо от формы собственности новой технологии управления,
ориентированной на бизнес-процессы.
Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья и
медицинскую помощь гарантировано Конституцией РФ, при этом финансовое
обеспечение предоставления медицинских услуг осуществляется за счет
соответствующих бюджетов, страховых взносов либо иных источников
финансирования. В этой связи медико-социальное обеспечение возложено на
социальную сферу, где поставщиком услуг выступает вся система
здравоохранения, а потребителем — население России. Деятельность
субъектов системы здравоохранения не может быть осуществлена без
соответствующего ресурсного обеспечения; в этой связи и на основании
анализа существующего положения дел в системе обосновывается
необходимость экономической оптимизации, т. е. определения путей
рационального использования имеющихся в распоряжении медицинских
организаций материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов.
Данное направление включает анализ степени соответствия имеющихся
ресурсов достижениям научно-технического прогресса и сложившейся
практике их профессионального и хозяйственного использования [81]. Отсюда
вытекает и результат их использования.
Отмечается, что наряду с оценкой состояния ресурсного обеспечения
ключевым фактором при реализации процессно-ориентированного управления
в медицинских организациях является вопрос эффективности использования
ресурсов, учитывая сложность и неоднозначность сферы
здравоохранения и ее влияния на экономику страны посредством улучшения
показателей здоровья населения России.
В практической деятельности (особенно в здравоохранении)
финансовым ресурсам часто придается большее значение, чем другим
факторам, что является глубоким заблуждением. Финансы при их
универсальном характере не могут восприниматься в качестве основных
ресурсов при отсутствии человеческих и временных ресурсов.
Определенным аргументом здесь может выступать тот факт, что
значительные государственные инвестиции, направленные в систему
здравоохранения в последние годы, не сняли остроту накопленных в ней
проблем.
Новые механизмы финансирования системы здравоохранения
апробировались в 2007—2008 гг. и в Российской Федерации. В 2008 году
был- завершен федеральный пилотный проект, проводившийся с июля 2007
года, на который было выделено 5,4 млрд руб. из федерального бюджета. В
нем участвовало 19 субъектов Российской Федерации. Проектом
предполагалось апробирование и внедрение:
1) различных вариантов финансирования (одноканальное и
использование «расширенного тарифа оплаты медицинской помощи в
системе ОМС»);
2) федеральных стандартов медицинской помощи в механизмы
финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений (13 регионов);
3) новых механизмов финансирования лечебно-профилактических
учреждений с разными вариантами организации внутрихозяйственных
расчетов между отделениями (10 регионов);
4) новых систем оплаты труда (13 регионов);
5) систем персонифицированного учета объемов оказанной
медицинской помощи (18 регионов) [75].
Проект, по оценкам исследователей и практиков, имел много достоинств,
в частности стимулировал субъекты Российской Федерации кВ основе
осуществления процессно-ориентированного управления лежат современные
информационные технологии. В этой связи представляется целесообразным
более детально рассмотреть обозначенную выше проблему. Одним из важных и
долгожданных документов последнего времени, регламентирующих
деятельность в системе здравоохранения, является Концепция создания единой
государственной информационной системы в сфере здравоохранения (утв.
приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 № 364) [66, 69].
Актуальность представленного документа с точки зрения политики в
области информатизации российского здравоохранения обосновывается целым
рядом причин: и наличием различного рода конкурсов на создание
информационного обеспечения лечебно-профилактических учреждений, и
отсутствием четкой программы деятельности в представленной сфере, а также
основополагающих принципов информатизации здравоохранения. Согласно
проекту концепции «информационной системой в здравоохранении является
совокупность методического, организационного, нормативного и правового
обеспечения деятельности участников системы здравоохранения, а также
программно-технических средств, проектируемых с учетом отраслевых
стандартов и технических регламентов, использующих единую систему
информационно-технической поддержки» [69].
Оценить результаты эффективного управления медицинскими
организациями можно только при использовании различного рода информации.
Получив достаточно полные и достоверные данные о деятельности объекта в
прошлом, о сложившихся тенденциях в его функционировании и развитии,
можно вырабатывать грамотные управленческие решения, составлять планы и
программы развития медицинских учреждений на будущие периоды.
Представляется, что наиболее важным моментом в этом определении
является ориентация на проектирование системы с учетом стандартов и
регламентов, базирующихся на единой нормативно-справочной информации,
в связи с чем обосновывается задача создания национальных стандартов и
регламентов как обязательной базы для данного типа систем. Эти же
положения лежат в основе ключевых принципов формирования процессно-
ориентированной системы управления в медицинских организациях.
В документе отражается и роль государства как координатора и
создателя единого информационного пространства. Цель создания данной
системы представляется как обеспечение эффективной информационной
поддержки органов и организаций системы здравоохранения, а также
граждан в рамках процессов управления медицинской помощью. При этом
основными принципами системы являются юридическая значимость
электронных документов, совместимость медицинских информационных
систем (МИС) между собой, интеграция с информационными системами
других ведомств, информационная безопасность, учет различных стандартов
и под держка конкуренции между разработчиками МИС.
Наиболее важным аспектом в рамках представленного
диссертационного исследования является определенная в концепции в
контексте создания информационной системы лечебных учреждений
необходимость обеспечить «автоматизацию функций формирования,
первичной медицинской документации в электронном виде с возможностью
учета фактов и объемов оказания медицинской помощи». В этом плане
предполагается стимулирование медицинских организаций, применяющих
информационные технологии.
Позитивным аспектом с точки зрения реализации концепции
отмечается также тот факт, что на процесс финансирования выделены
значительные финансовые ресурсы в соответствии со следующими этапами:
- в 2010 году на задачи разработки и апробации элементов системы из
федерального бюджета направляется 239, 7 млн руб.;
- в 2011—2012 гг. на задачу создания федерального ресурса будет
направлено 479, 4 млн руб.; на поставку и внедрение тиражируемых
решений
для ЛПУ и других организаций, создание единой информационной сети и
общее стимулирование проекта — 24 млрд руб. из бюджета ОМС [18].
Опыт предыдущего десятилетия, по мнению академика РАМН В.И.
Стародубова, показал, что без разработки соответствующего
методологического и методического обеспечения сами по себе программные
средства повысить эффективность управления не могут. Данный подход
обеспечивает построение информационной системы не «от показателей
государственной статистической отчетности» и не от узких (хотя и четко
формализованных) расчетных задач, а от технологических особенностей
каждого учреждения [82].
Однако, разделяя изложенные выше мнения, представляется, что
автоматизация бизнес-процессов приводит лишь к ускорению
существующих бизнес-процессов по средствам использования
информационных технологий., Она модифицирует существующий процесс
со всеми его недостатками и не ставит перед собой задачу проектирования
нового процесса для кардинального повышения эффективности, которое в
полной мере предопределяется возможным лишь благодаря системному и
процессному подходу к проектированию деятельности медицинских
организаций в > соответствии с концептуальными подходами разработанной
автором настоящего исследования системы управления.
За последние 10 лет информационные технологии, по сути, стали
доминирующим каналом, с помощью которого информация предлагается
участникам рынка медицинских услуг, а сама информация стала их
важнейшей составляющей. Определяющим фактором здесь выступает
конкуренция, представляющая собой одну из главных характеристик
современного рынка и не позволяющая использовать старые способы и
технологии, которые в этой связи предлагается заменить принципиально
новым подходом, который предоставит медицинским организациям
возможность в полной мере реализовать преимущества новых
информационных технологий.
Процессно-ориентированное управление соединяет в себе преимущества
процессного подхода к организации управления с современными
информационными технологиями, что представляется невозможным
осуществить без последних достижений информационных технологий: САБЕ-
технологий, программной инженерии, объектно- ориентированного подхода к
проектированию информационных медицинских систем, консалтинга
медицинских организаций в процессе стратегической или глобальной
информатизации.
Система здравоохранения, как и другие сферы народного хозяйства,
сегодня активно использует все новейшие достижения в области
информационных технологий. Возможности эффективного внедрения
информационных технологий рассматриваются во многих исследованных
научных публикациях [53, 68]. В здравоохранении отмечается комплексный
подход к обеспечению эффективности внедрения и развития
автоматизированных медицинских информационных систем. Основными
факторами при этом выступают материально-техническое оснащение,
финансовые, информационные и кадровые ресурсы, а в качестве ключевых
условий рассматриваются бизнес-процессы медицинской организации.
Однако в работе констатируется, что успешность подобных проектов
возможна лишь в тех организациях, где автоматизация процессов управления
будет сопряжена с трансформациями в самих управленческих технологиях и, в
частности, с применением в качестве основной методологической базы
реинжиниринга бизнес-процессов.
Учитывая большое количество предлагаемых рынком программных
продуктов, выбор необходимого программного обеспечения, с помощью
которого должно осуществляться моделирование бизнес-процессов
медицинской организации, основополагающего значения не имеет. Высокую
степень риска внедрения всех автоматизированных систем отмечают многие
авторы, в том числе Т. Дэйвенпорт [126]. Одним из основных факторов,
обеспечивающих успех внедрения программных продуктов, является выбор
методологии и методики стандартизации, а также зависит от конкретных целей
и задач, при которых осуществляется построение системы процессного
управления медицинскими организациями.
Описанные выше инструментальные средства могут применяться для
моделирования систем управления в медицинской организации,
ориентированной на бизнес-процессы, а также при разработке различных
модификаций медицинских информационно-аналитических систем. В
настоящее время проработан ряд методологий, позволяющих провести
функционально-информационное описание бизнес-процессов организаций
здравоохранения. К числу наиболее распространенных относятся методологии
моделирования бизнес-процессов (Business Process Modeling), методологии
описания потоков работ (Work Flow Modeling) и методологии описания потоков
данных (Data Flow Modeling).
Одной из наиболее распространенных методологий является IDEF0
(Руководящий документ Госстандарта России «Методология функционального
моделирования IDEF0», Федеральный стандарт США). Подход IDEF0 был
разработан на основе методологии структурного анализа и проектирования
SADT и с момента разработки стандарта не претерпел существенных
изменений. В настоящее время развитие методологии IDEF0 сопряжено с
развитием поддерживающих ее инструментов — программных продуктов для
моделирования бизнес-процессов (например, BPWin 4.0, РгоСар, IDEFO/EM
Tool).
Метод IDEF0 предназначен для функционального моделирования, т. е.
моделирования выполнения функций объекта, путем создания описательной
графической модели, показывающей, что, как и кем делается в рамках
функционирования организации. Функциональная модель представляет собой
структурированное изображение функций производственной системы или
среды, информации и объектов, связывающих эти функции [76].
Представляется, что методология IDEF0 дает прекрасные возможности
для описания деятельности медицинской организации на верхнем уровне с
акцентом на управление процессами. В этой связи нотация позволяет отражать
в модели процесса обратные связи различного типа, касающиеся
формирования информационных, управленческих процессов или движения
материальных ресурсов. Структурированные механизмы декомпозиции модели
процесса в IDEF0 существенно упрощают работу руководителя. Модели в
нотации IDEF0 предназначены для описания деятельности на верхнем уровне,
причем их основное преимущество заключается в возможности проектировать
управление медицинскими организациями посредством описания их бизнес-
процессов.
В работе отмечается, что в качестве существенного недостатка
описанной методологии можно рассматривать тот факт, что, например, в
отличие от методологии ARIS, модели бизнес-процессов в нотации IDEF0
носят статический характер и не рассматривают процессы в соответствии с
динамикой их выполнения; в этой связи достаточно проблематичным является
описание логики выполнения процесса. Однако преимущества IDEF0,
выражающиеся в возможности проведения детального структурирования
бизнес-процессов, имеют достаточно значимое влияние при проектировании
производственного процесса в лечебном учреждении.
Основной концептуальный принцип методологии IDEF — представление
любой изучаемой системы в виде набора взаимодействующих и
взаимосвязанных блоков, отображающих процессы, операции, действия,
происходящие в изучаемой системе. При этом все, что происходит в системе и
ее составляющих, принято называть функциями, а каждой функции ставится в
соответствие определенный блок.
Второй не менее значимой методологией описания процессов является
методология IDEF3, называемая формально Work Flow Modeling, в чем
отражается ее сущность. Стандарт IDEF3 предназначен для описания рабочих
процессов или потоков работ и является очень близким к алгоритмическим
методам построения схем процессов и стандартным средствам построения
блок-схем (например, блок-схем в программе MS увлеченного проектом
руководителя. Без этого ничего не получится» [139]. В этой связи отмечается,
что реинжиниринг не заканчивается только повышением эффективности
производства, причем нередко руководители ошибочно и бессистемно
объединяли его с другими методами минимизации затрат и повышения
качества.
Отмечается, что лишь немногие руководители действительно способны
понимать сущность реинжиниринга, заключающуюся в движении вперед и
ответе на вопрос, какой бы хотелось видеть систему здравоохранения в
долгосрочной перспективе [162].
На основании данных заключений в работе обосновывается, что одной из
главных причин неудачных проектов, ориентированных на управление бизнес-
процессами, является игнорирование самой главной составляющей процесса
реорганизации — влияния руководства на реализацию проекта как главной
движущей силы.
При реализации процессно-ориентированного управления в
здравоохранении огромную роль играет словесное убеждение сотрудников,
прежде всего врачей, в актуальности принимаемых мер. Именно поэтому без
авторитетного, грамотного и заинтересованного руководства невозможна
успешная реализация подобного проекта; при этом значимым фактором,
способствующим эффективности преобразований, является наличие лидера в
команде. В медицинском учреждении таким лидером может быть не только
руководитель организации — инициатор процессного подхода, но и любой
сотрудник, понимающий суть протекающих в учреждении процессов,
обладающий компетенциями в рамках управленческой работы и
заинтересованный в успехе. Решающее значение в данной ситуации имеет не
место сотрудника в служебной иерархии, а его фактическая способность
руководить, так как именно эти качества необходимы для мотивирования
персонала с целью его активного участия в проекте.
Особенностью профессии руководителя является способность достигать
намеченных целей. Навыки руководителя, его умение нацелить коллектив на
решение поставленных задач — основа успешного развития организации и
реализации инновационных проектов [44] . Целевая установка на достижение и
удержание лидерских позиций означает максимальное использование знаний,
навыков и энергии персонала для обеспечения устойчивых конкурентных
преимуществ организации и достижения ключевых факторов успеха на рынке
медицинских услуг. В этой связи эффективные руководители определяют
состояние экономики здравоохранения и всей страны в целом.
Результаты выборочных исследований с использованием тестовой
методики показали, что 60—70% опрошенных отечественных руководителей
характеризуются как неспособные корректировать программу своей
профессиональной деятельности в соответствии с требованиями конкретной
ситуации и лишь 10% обладают высокой степенью гибкости, адекватностью
стиля и методов управления в быстро меняющихся условиях [22].
Исследование автора представленной диссертационной работы,
осуществленное им на кафедре ИПО СамГМУ в форме интервьюирования
главных врачей и их заместителей организаций здравоохранения Самарской
области, подтвердило данное мнение, показав, что из 50 опрошенных только
один человек имел дополнительное (юридическое) образование, при этом еще
один участник опроса являлся кандидатом экономических наук; ни один из
респондентов на момент исследования не обучался по программам МВА
(мастер делового администрирования) и DBA (доктор делового
администрирования). В клиниках ведущих зарубежных стран руководителями
учреждений здравоохранения, как правило, могут быть только специалисты,
имеющие профессиональное управленческое образование в сфере охраны
здоровья населения.
В работе подчеркивается, что уровень знаний в области процессных
технологий управления у медицинских работников остается в настоящее время
достаточно низким. Только 25% опрошенных до прихода на курсы повышения
квалификации имели представление о бизнес-процессах и вопросах,
касающихся сертификации организации на основе международных стандартов
серии ISO. Однако в последнее время отмечается выраженная положительная
динамика, причем знания в области информационных технологий
стремительно проникают во все аспекты деятельности лечебных организаций.
В некоторых исследованиях анализируется степень участия
руководителей в процессе изменений в организации, которые не должны быть
фрагментарными и случайными [180]. Руководители ответственны за
мероприятия по реализации проекта. Они начинают проект, развивают его,
отдавая процессу изменений все имеющиеся ресурсы. В обязанности топ-
менеджеров входит мотивация и руководство организацией в процессе
реинжиниринга бизнес-процессов. В данном контексте любое изменение
следует тут же довести до сведения персонала на всех уровнях организации,
так как именно он отвечает за информационное обеспечение сотрудников,
определение целей и осуществление контроля за проектом. При этом важное
значение имеют анализ текущей ситуации, реализация стратегии, оценка
динамики проекта и формирование надлежащего уровня корпоративной
культуры организации, без которой невозможна эффективная деятельность.
Существует достаточно большое количество определений культуры,
представляется, что каждое из них имеет право на существование. Например,
понятие культуры рассматривается как устоявшаяся совокупность ценностных
ориентиров, поведенческих норм, традиций и стереотипов, принятая в данной
стране или группе стран и усвоенная личностью.
Особо подчеркивается, что роль культуры в менеджменте медицинских
учреждений часто недооценивается, хотя культура является важнейшей
составляющей управления организацией. Между тем процессное управление
без изменения корпоративной культуры не может эффективно
функционировать. «Ведь даже если о важнейшей роли культуры забывают в
менеджменте, роль-то сохраняется. Мы можем позволить себе забыть о законе
всемирного тяготения и сконцентрироваться только на технике прыжков, но
только до тех пор, пока нам не понадобится на практике прыгнуть высоко
вверх» [55].
Рассматриваемое управление должно быть направлено как на
оптимизацию деятельности текущих процессов, так и на планирование
долгосрочных перспектив развития. Наиболее существенных результатов в
отношении последних удается достичь там, где следствием описанной
технологии становятся изменения менталитета сотрудников.
Особенно полезными могут оказаться многопрофильная подготовка
персонала, четкое определение ролей и компетенций, создание
полуавтономных и самоуправляемых единиц и другие мероприятия,
стирающие рамки узких специализаций. Нарушение устоявшихся границ
между профессиональными группами в медицинском учреждении может
болезненно восприниматься сотрудниками, поэтому еще один аргумент в
пользу процессного подхода — возможность постепенного проведения
переподготовки кадров. Опыт доказывает результативность расширения круга
обязанностей персонала, закрепленных на конкретных ролях, в пределах
данной сферы производственного процесса. Финансовые, логистические,
управленческие и производственные (медицинские) звенья должны работать
взаимосвязанно, с обязательным участием сотрудников в проекте.
Для медицинского сектора особенно важны четкость и согласованность
принятия решений, распределение ресурсов и установление коммуникаций в
целях эффективности проводимых мероприятий. В связи с этим формируется
необходимость повышения квалификации сотрудников и изменение
мотивационной системы, причем не менее значимыми становятся
преимущества, достигнутые в результате осуществляемых преобразований.
Здравоохранение представляет собой сложную систему взаимосвязей,
включающую различные интересы групп участников и заинтересованных лиц,
которые нуждаются в четкой регламентации.
Для реализации поставленных целей определяется, что руководители
организаций здравоохранения должны развивать навыки коммуникаций,
активного слушания, а также делегирования полномочий и ответственности.
В соответствии с основными положениями системы делегирования
ответственности и полномочий, разработанной С.О. Календжяном, в
I
исследовании отмечается, что особенностью профессии руководителя является
достижение целей, поставленных путем творческой организации деятельности
подчиненных, взаимодействия и коммуникации с коллегами и партнерами.
Навыки руководителя, его умение нацелить коллектив на решение
поставленных задач — основа успешного развития организации. Целевая
установка на достижение и удержание лидерских позиций означает
максимальное использование знаний, навыков, потенциала и энергии
сотрудников для обеспечения устойчивых конкурентных преимуществ
организации. По мере расширения и усложнения круга управленческих задач
возникает объективная необходимость делегировать сотрудникам организации
не только отдельные работы и функции, но и круг полномочий и
ответственности, включая возможность самостоятельно действовать и
принимать решения [36, 37].
Делегирование является ключевой деятельностью руководителя
учреждения, причем его прямой и косвенный эффекты весьма значительны.
Предполагается, что рациональное делегирование передает сотрудникам те
права, которые необходимы им для принятия решений в процессе выполнения
конкретной деятельности. В результате обеспечивается быстрое,
своевременное принятие решений, сокращение затрат и средств на их
обеспечение. Вместе с тем делегирование не означает, что руководитель
должен совершенно отказаться от права и обязанности решать делегированные
вопросы.
В работе подчеркивается, что по мере реализации процессного
управления особую важность приобретает командная работа, когда команда
отвечает за реализацию проекта и координирование действий. Более того, для
гармонизации отношений внутри команды и повышения эффективности ее
работы важно умение руководителей использовать свои навыки
межличностных отношений для мотивации сотрудников организации.
Следовательно, только профессиональное руководство в сочетании со
стабильной командой будет способствовать дальнейшему развитию проекта.
Делегирование полномочий и ответственности находится в неразрывной
связи с проблемой формирования и организации работы в команде. В данном
контексте под командой понимается структура, в которой созданы наиболее
благоприятные условия для совместной работы по решению поставленных
перед организацией задач. Обычно команда создается на определенный срок
для эффективного решения тех задач, с которыми невозможно справиться в
одиночку, например, при проектировании и реализации системы процессно-
ориентированного управления. Необходимой составляющей в данной ситуации
является наличие в команде квалифицированных специалистов из разных
структурных подразделений организации. При этом особенность командной
работы заключается в том, что все ее члены находятся на одном уровне в
управленческой иерархии, обладают равными правами и обязанностями.
Таким образом, формирование команды классифицируется как особый
случай делегирования полномочий и ответственности, при котором
повышенное влияние приобретают эффективные и устойчивые командные
коммуникации в организации, способствующие обмену идеями, опытом
медицинских работников, выполняющих взаимосвязанные задачи, и
формирующие чувство группового единства [48].
Представляется, что наличие лидера в команде необходимо вследствие
того, что управление фокусируется на нижнем уровне: как мне делать это
наилучшим образом? Лидерство имеет дело с верхним уровнем: «Что именно я
хочу сделать?» Суть управления заключается в том, чтобы делать что-то
правильно, а лидерства — чтобы правильно выбрать то, что нужно делать. В
рамках данного вопроса от управления зависит скорость подъема по лестнице
успеха; лидерство определяет, к той ли стене приставлена лестница [43].
Вышеперечисленными фактами определяется потребность наличия
лидерских качеств у руководителей организации здравоохранения,
внедряющих процессное управление в медицинских организациях, опыта и
навыков управленческой работы, таких как способности наладить
эффективные коммуникации, координировать и определить приоритеты,
выявить положительную динамику, разрешить конфликты и решить другие
проблемы, связанные со взаимоотношениями сотрудников. Некомпетентные и
неквалифицированные руководители не смогут реализовать соответствующий
проект. Ключевой фактор успеха — руководители, искренне заинтересованные
в проекте процессно-ориентированного управления в медицинских
организациях и вдохновляющие остальных членов организации. Кроме того,
топ-менеджеры должны обладать вниманием, честностью, непоколебимостью,
самообладанием и сильной волей, а также быть уверенными в себе, активными,
эмоционально зрелыми и устойчивыми к стрессу [184].
В основе методологии, выработанной в рамках проекта, лежит концепция
менеджмента, направленная на координирование интересов сторон-участников
(concurrent relationship management (CRM)), предполагающая детальное
информирование задействованных сторон о каждой стадии проведения
реинжиниринга, их мотивацию посредством демонстрации потенциальной
выгоды, поддержку и согласование с коллективом мероприятий по реализации
проекта.
На основании изучения инжиниринговых проектов в зарубежных
организациях здравоохранения и анализа опыта практического внедрения
процессного управления в российских медицинских организациях автором
делается вывод о том, что успех такого проекта невозможен без активного
участия со стороны руководителей организации, которые должны стать
лидерами процесса изменений. Таким образом, в данном исследовании
предлагается единый подход к достижению целей проекта процессно-
ориентированного управления в здравоохранении, который можно реализовать
путем комплексной интеграции изложенных выше ключевых положений
процессного подхода и действий руководителей организации, владеющих
базовыми принципами методологии процессно- ориентированного управления.
Подводя итог вышеизложенному, в работе отмечается, что в изученной по
представленной проблематике исследовательской литературе отсутствует
надлежащая информация о значимости финансовых, материальных,
информационных и человеческих ресурсов в обеспечении эффективной
реализации процессного управления медицинскими организациями, и в
частности реинжиниринга бизнес-процессов. Учитывая значимость данной
информации для системы здравоохранения, а также высокую актуальность ее
использования в рамках моделирования бизнес-процессов, автором
представляется целесообразным в начале реализации аналогичного проекта
проведение организационно-экономического обоснования необходимости
внедрения системы процессно-ориентированного управления в данной
медицинской организации посредством осуществления анализа имеющихся в
ее арсенале ресурсов.
Глава 6. Концептуальные подходы к процессно-ориентированному управлению
в медицинских организациях

На основе обобщения теории и практики процессного управления в


учреждениях здравоохранения с целью повышения качества предоставляемых
услуг и эффективности функционирования организаций в представленной
работе предлагается концептуальный подход к формированию и развитию
процессно-ориентированной системы управления в медицинских
организациях, где в качестве ведущей методологической базы используется
концепция реинжиниринга бизнес-процессов.
Методические аспекты моделирования бизнес-процессов должны
отвечать требованиям стратегического управления, учитывать специфические
особенности каждого конкретного лечебного учреждения, а также базовые
принципы и методологические основания процессного управления.
Таким образом, в рамках формирования концептуального подхода
процессно-ориентированного управления медицинскими организациями далее
в исследовании рассматриваются методологические основания и определяется,
что только при комплексной интеграции базовых принципов и
методологических оснований можно обеспечить эффективное управление и
надлежащее качество медицинской помощи. В этом качестве рассматриваются
системный, процессный и функциональный подходы, непрерывное
совершенствование, система менеджмента качества и сбалансированная
система показателей (табл. 14).
Таблица
14
Методологические основания моделирования бизнес-процессов
медицинских организаций
Методологические основания Процессно-ориентированная система
управления медицинскими организациями

Функциональный подход Реинжиниринг бизнес-процессов


Процессный подход Система
менеджмента качества
Сбалансированная система
показателей
Непрерывное совершенствование
Системный подход

Необходимость каждой из вышеуказанных методологических


составляющих определяется автором исследования следующим образом.
Выбор системного подхода обусловлен тем, что медицинская
организация, являясь сложной системой, должна рассматриваться, с одной
стороны, как составная часть системы здравоохранения, которую в целях
проведения реформирования можно условно представить как совокупность
сети учреждений, финансов, персонала, технологий и процессов [32], а с
другой — как относительно обособленную систему, имеющую свои цели и
интересы. Причем в каждой из ее составляющих отмечается большое
количество дефектов, которые приводят к снижению эффективности и
результативности работы как всей системы здравоохранения в целом, так и
отдельных ее подсистем — медицинских учреждений, в связи с чем вытекает
необходимость проведения их системной модернизации и диверсификации.
Основные проблемы, с которыми сталкивается система здравоохранения,
— недостаточная результативность попыток оптимизации ее
функционирования и минимизации расходования ресурсов из-за отсутствия
заинтересованных в этом сторон, а также не адекватная современным
рыночным условиям мотивация персонала, убыточность ряда существующих
тарифов на оказание медицинской помощи. Такая ситуация объясняется целым
рядом причин, в частности, наблюдаемым в большинстве регионов России
несоответствием сети учреждений здравоохранения текущим потребностям
населения, а также многими другими негативными факторами.
В связи с этим представляется, что ключевые решения организаторов
здравоохранения должны быть системными, а именно включать в себя:
1) реформирование финансовой системы здравоохранения посредством
внедрения бюджетирования с ориентацией на конечный результат,
предусматривающее переход от затратного типа к планированию по целям,
организацию одноканального финансирования и разработку принципов
фондодержания;
2) внедрение калькуляционных тарифов на оказание медицинской
помощи, в свою очередь предполагающее медико-экономические стандарты,
индивидуальные тарифы, экономическую переподготовку руководителей
учреждений, мониторинг финансово-экономического состояния учреждений
здравоохранения и ориентацию на процессное управление;
3) разработку системы управления качеством оказания медицинской
помощи в виде утверждения концепции качества здравоохранения в
конкретном учреждении и создание подразделения, ответственного за качество;
4) оптимизацию сети учреждений здравоохранения путем организации
специализированных центров медицинской помощи, укрупнения медицинских
организаций и замещения круглосуточных стационаров дневными.
Целесообразность применения системного подхода вызывается также
тем, что управление медицинской организацией должно проводиться как
единой системой с обязательным учетом факторов внешней и внутренней
среды организации. Причем влияние внешней среды должно осуществляться
как с учетом ее макроуровня (политическая система, экологическая
составляющая, демография, экономика и социальная среда), так и микроуровня
(поставщики, потребители, конкуренты, посредники, контактные аудитории —
средства массовой информации, фонды и др.) [47]. При этом любое
управленческое воздействие на одну из составных частей системы неизбежно
скажется и на другой.
Системный подход тесно связан с процессным управлением, при котором
организация рассматривается как совокупность взаимосвязанных бизнес-
процессов. Управление бизнес-процессами с целью достижения
стратегических целей медицинской организации требует координации всех
аспектов деятельности, т. е. системного подхода.
Актуальность использования процессного подхода в качестве
методологического основания процессного управления связывается еще и с
тем, что обеспечить в настоящее время коренное улучшение работы
медицинской организации нельзя без непрерывного менеджмента процессов,
предполагающего проведение идентификации, описания и дальнейшей
оптимизации бизнес-процессов.
В связи с этим в работе неоднократно подчеркивается, что процессное
управление позволяет определить целесообразность использования
существующих процессов и возможности их оптимизации, четко увидеть
недостатки, выявить пути их дальнейшей модификации и оптимизации. Это
связано с тем, что, когда бизнес-процессы не описаны, задачи выполняются
каждым сотрудником в меру своего понимания, знаний и компетенций и
нередко в такой организации становится невозможным четко структурировать
деятельность.
Фактически главные врачи — прекрасный пример того, как четкая
видимость ключевых показателей управленческой и лечебно- диагностической
работы позволяет осуществлять контроль над процессами, получая тем самым
эффективный механизм достижения конкретных клинических и экономических
результатов.
Выбор функционального подхода в качестве одного из
основополагающих методологических оснований при внедрении процессного
управления предопределили особенности организационной структуры
большинства учреждений здравоохранения, касающиеся как государственного,
так и частного сектора. По функциональному принципу построено
большинство крупных и средних лечебно-профилактических учреждений (в
частности, областные клинические больницы, городские стационары,
районные поликлиники, диагностические центры). Функция — это название
вида работ. При этом, как правило, начальный и конечный компоненты
действия трудно идентифицируются и определяются, так же как и ключевые
показатели оценки эффективности и результативности.
Однако представляется, что системы, построенные по функциональному
принципу, достаточно громоздки, не гибки, вследствие того что имеют много
уровней иерархии и сильно забюрократизированы. Главный же недостаток
такой организационной структуры заключается в том, что единственный, кто
отвечает за результаты деятельности учреждения, это руководитель
организации. В этом ее коренное отличие от процессно- ориентированной
системы управления, в которой ответственность равномерно распределяется
между всеми «хозяевами» (уполномоченными) за каждый прописанный
бизнес-процесс.
Таким образом, несмотря на то что классики процессного управления
настоятельно рекомендуют отходить от старых функциональных методов
управления, автором данной работы предлагается сочетать функциональный и
процессный подходы, учитывая практический опыт реализации процессного
управления и сложившуюся специфику организационной структуры
большинства лечебных учреждений.
Для российских медицинских организаций, акцентируя внимание на том,
что большинство из них, в частности все государственные учреждения, имеют
организационную структуру, построенную по функциональному принципу,
целесообразнее ставить вопрос не о замене функционального управления на
процессное, а об усилении роли и фокусировки управления на применении
процессной организации при сохранении в качестве дополняющих
функциональных моделей [46].
Выбор следующей методологической составляющей процессного
управления, а именно системы менеджмента качества (TQM), обусловливается
тем, что в современных рыночных условиях медицинские организации
вынуждены выстраивать систему управления в соответствии с
международными стандартами ИСО серии 9001 и проходить дальнейшую
обязательную сертификацию на соответствие им в рамках действующего
Федерального закона от 31.07.1998 № 154-ФЗ «О внесении изменений и
дополнений в Закон Российской Федерации "О сертификации продукции и
услуг"» [3,19].
Стандарты сегодня являются признанными эталонами организации
работы по качеству в различных отраслях экономики, средством укрепления
доверия со стороны партнеров и играют огромную роль в повышении
конкурентоспособности организаций. В мире насчитывается более 400 тыс.
организаций, сертифицировавших свои системы качества на соответствие
стандартам ИСО 9001-2008. Система менеджмента качества включает
ориентацию на потребителя, мотивацию сотрудников, лидерство и руководство,
а также процессный и системный подходы к менеджменту.
В последнее время представляется, что это уже объективная реальность
для многих российских медицинских организаций. Только в Самарской области
в нескольких лечебных учреждениях имеются соответствующие сертификаты.
Анализ научных публикаций, представленных по данной тематике,
позволяет сформулировать следующие основные характеристики системы
менеджмента качества: преимущества при участии в конкурсах, тендерах и
возможность получения государственного заказа; повышение
конкурентоспособности организации; повышение качества и доступности
медицинской помощи; льготное кредитование и страхование; сокращение
издержек; повышение доходности; рационализация бизнес-процессов;
нормативно-техническая поддержка производственного процесса; оптимизация
процессов управления и повышение технологической дисциплины.
Для эффективного построения и внедрения системы менеджмента
качества проводится детальный анализ проделанной работы в области
управления качеством медицинской организации и анализ бизнес-процессов,
создается рабочая группа по разработке и внедрению менеджмента качества, а
также определяется стратегия организации в области качества.
Разработка системы менеджмента качества и документированных
процедур является наиболее трудоемким и ответственным этапом и, как
правило, выделяется в отдельную фазу проекта вследствие того, что это
комплексное мероприятие, затрагивающее все подразделения медицинской
организации, для успешной реализации которого необходимо активное участие
и сотрудничество всех подразделений лечебно-профилактических учреждений.
С целью подтверждения соответствия вышеизложенному подходу и
требованиям стандарта ИСО 9001-2008 проводится сертификационный аудит.
По результатам аудита организация получает сертификат и регистрируется в
государственном регистре.
Считается, что для построения системы менеджмента качества требуется
принятие решений в функциональном и структурном направлениях. При этом
функциональное направление включает разработку политики медицинской
организации в области качества, руководства по качеству организации,
документированных процедур для основных бизнес- процессов,
внутриорганизационных стандартов, аналитических и статистических методов
контроля (при необходимости).
Структурное направление включает: создание службы качества;
определение подразделения (лица), ответственного за ведение документации по
качеству; назначение уполномоченного по качеству (руководителя службы
качества); взаимодействие службы качества организации с другими
подразделениями (в части разработки и внедрения системы менеджмента
качества).
Подводя итог перечисленным выше аспектам, в работе выделяются
основные этапы создания и внедрения системы менеджмента качества в
медицинской организации: проведение анализа бизнес-процессов; разработка
системы менеджмента качества и документированных процедур системы
менеджмента качества; внедрение системы и инструментов менеджмента
качества и сертификация медицинской организации на соответствие системы
менеджмента качества требованиям ГОСТ Р ИСО 9002 [6].
Реализация принципа непрерывного улучшения в качестве одного из
ведущих при внедрении процессно-ориентированного управления, и в том
числе реинжиниринга бизнес-процессов в медицинских организациях,
обусловливается необходимостью постоянного улучшения качества
медицинской помощи. В соответствии с требованиями стандартов ИСО
«постоянное улучшение качества — это мероприятия, предпринимаемые
повсюду в организации с целью повышения эффективности и результативности
деятельности организации и процессов для получения выгоды, как для
организации, так и для ее потребителей и других заинтересованных сторон».
Действия по улучшению качества включают [5, 6]:
1) анализ и оценку существующего положения для определения
областей улучшения;
2) формулирование целей оптимизации;
3) поиск возможных решений по модификации целей;
4) оценку решений и их исполнения;
5) измерение, проверку, анализ и оценку результатов выполнения для
определения, достигнуты ли цели.
Функционирование системы обеспечения качества предоставления
медицинских услуг достигается посредством внутреннего аудита и проведения
самооценки, а также дальнейшего регулярного контроля результатов
деятельности. Таким образом, непрерывное совершенствование является
постоянным процессом и должно следовать сразу за внедрением
реинжиниринга бизнес-процессов.
Принцип сбалансированной системы показателей, также являющийся
основополагающим при проектировании современных управленческих систем,
ориентированных на бизнес-процессы, впервые сформулированный Д.
Нортоном и Р. Капланом, представляет собой комплексный подход к оценке
результатов деятельности медицинской организации. Сбалансированная
система показателей — это эффективное внедрение системы показателей и
построение системы управления организацией на основе ключевых
показателей эффективности, разработанных и внедренных до уровня
структурных подразделений и должностей.
В зарубежной теории и практике работы с данной системой выделяются
четыре аспекта показателей: финансовое направление, рассматривающее
эффективность организации с точки зрения рентабельности инвестиций,
покупатели (успешность работы с потребителями), процессы (оптимальность
внутренних бизнес-процессов) и обучение (общая компетентность персонала,
ориентация на постоянное улучшение), что позволяет выделить основные
принципы построения системы показателей:
- однозначность содержания и методики расчета показателей во всех
структурных подразделениях;
- охват всех основных аспектов деятельности организации и ключевых
факторов успеха, учитываемых при разработке стратегии;
- взаимосвязь показателей, используемых для оценки ключевых
аспектов деятельности организаций;
- простота расчета показателей;
- сопоставимость данных (возможность сравнения показателей);
- экономическая обоснованность расчета показателей.
Наиболее предпочтительный способ делегирования ответственности и
полномочий, осуществления своевременного контроля за реализацией
стратегии, а также внедрения системы мотивации персонала в зависимости от
конечных результатов его работы сочетает в себе управление на основе
системы показателей, поэтому среди множества других систем,
комбинирующих финансовые и нефинансовые показатели, по мнению автора,
наибольший интерес представляет сбалансированная система показателей.
Сбалансированная система показателей в здравоохранении — это
система управления медицинским учреждением, обеспечивающая возможность
реализации ее стратегических планов за счет оперативного контроля и
управления реализацией стратегии на основе ключевых показателей
эффективности деятельности организации. В описанной системе делается
акцент на нефинансовых показателях, позволяя тем самым оценить такие
аспекты деятельности, как степень удовлетворенности потребителей,
инновационный потенциал организации и прочие компоненты.
Таким образом, отмечается, что инструментарий сбалансированной
системы показателей позволяет отслеживать функционирование стратегии на
всех временных этапах внедрения и тем самым осуществлять своевременную
разработку программ развития. Благодаря этим качествам система становится
важной основой для разработки стратегии медицинской организации в области
построения системы менеджмента качества, являющейся основным
инструментом развития процессного управления в медицинском учреждении.
При этом сбалансированная система показателей может реально ускорить
процесс реализации системы менеджмента качества.
Решение о внедрении сбалансированной системы показателей
принимается, как правило, в связи с трудностями формирования
стратегического плана-проекта развития, необходимостью дальнейшего
совершенствования системы менеджмента качества и формирования стратегии
развития информационной системы, а также разработки и реализации
маркетинговой стратегии и других направлений развития.
Сбалансированная система показателей является методом управления,
который предоставляет возможность переводить стратегию лечебно-
профилактических организаций в систему четко поставленных и
взаимосвязанных целей, мер, задач и инициатив, а также оценивать
деятельность подразделений и сотрудников с помощью ключевых показателей
эффективности.
Между целями должна существовать причинно-следственная связь.
Например, увеличение дохода на 20% — сокращение затрат на 8% —
проведение маркетингового исследования (срок) — привлечение новых
клиентов (увеличение на 10%) — разработка и внедрение инновационных
медицинских услуг (11 услуг в течение 6 месяцев) — повышение
квалификации персонала (охват 100% персонала обучением в системе
менеджмента качества) — разработка программы карьерного роста
(руководители — 100%) — снижение текучести кадров (на 2%) — повышение
уровня удовлетворенности сотрудников (по 16 атрибутам на 5%) и т. д. [41].
Для успешного решения вопросов взаимосвязи сбалансированной системы
показателей с бизнес-процессами медицинской организации внедряются
аналитические системы управленческого учета, отражающие как финансовые,
так и нефинансовые данные, а также медицинскую статистическую
информацию.
В работе предлагается концептуальный подход к формированию и
развитию процессно-ориентированной системы управления в медицинских
организациях, детальное представление которого схематически представлено
на рис. 13.
Рис. 13. Схема концептуального подхода к формированию процессно-
ориентированной системы управления в медицинских организациях
При этом объектом такого концептуального подхода выступает система
управления бизнес-процессами медицинской организации, а предметом —
управленческие отношения, возникающие в процессе формирования и
развития менеджмента процессов в организациях здравоохранения.
Задачи концептуального подхода к формированию процессно-
ориентированной системы управления — обеспечение доступной и
качественной медицинской помощью с целью повышения качества жизни
населения Российской Федерации, а также эффективная и результативная
деятельность медицинских организаций с целью проведения модернизации и
диверсификации экономики здравоохранения.
Для комплексного решения управленческих проблем медицинских
учреждений автором данного диссертационного исследования в рамках
представленного подхода разрабатывается процессно-ориентированная система
управления, включающая план внедрения, поэтапную технологию
моделирования бизнес-процессов применительно к российским медицинским
организациям.
Исходя из изложенных аспектов, руководителям учреждений
здравоохранения предлагается определенный алгоритм действий при
внедрении проектов такого плана. С этой целью в работе формируется план
процессно-ориентированной системы управления, названный автором планом
«пяти И», состоящий из стадий изучения, исследования, идентификации,
изменения и интеграции.
На стадии изучения проводится детальное исследование представленных
методологий процессной оптимизации с целью определения наиболее
эффективной в каждом конкретном случае, учитывая тот факт, что потребности
руководителя и каждой медицинской организации всегда индивидуальны и не
могут быть заранее строго запрограммированы, так же как не существует
единственно правильного решения проблемы.
Следующим действием является анализ и систематизация опыта
внедрения данной управленческой технологии зарубежными и российскими
партнерами, при этом особый акцент делается на специфических особенностях
отрасли здравоохранения и связанных с этим возможностях и рисках.
Не менее значимой стадией становится исследование внешней и
внутренней среды медицинской организации для решения вопроса о типологии
той или иной методологии процессной оптимизации и применении
соответствующих инструментальных средств, а также об идентификации
степени необходимых изменений в ходе реализации проекта. На этой стадии
формулируется видение и миссия организации, определяющие ее руководящие
принципы и дальнейшую стратегию развития (рис. 14).

Рис. 14. Алгоритм реализации реинжиниринга бизнес-процессов в


медицинских организациях (стадии 1—3)
Только после этого определяется актуальность перехода ко второй фазе
— исследованию внешней и внутренней среды медицинской организации для
решения вопроса о целесообразности внедрения процессного управления и
третьей фазе — идентификации степени необходимых изменений в ходе
реализации проекта.
Этот процесс возглавляется руководителями, активно участвующими в
анализе и проектировании, которые в конечном итоге и принимают решение о
начале проекта [136, 183]. При этом отмечается, что незначительные
корректировки не смогут обеспечить успешность или даже выживание
организации в жесткой конкурентной среде, сложившейся в настоящее время
на рынке медицинских услуг, особенно если речь идет о секторе частного
здравоохранения.
Кроме того, необходимо четко определиться, в чем заключаются
изменения, зачем они проектируются, кто, как и когда будет их проводить.
Ответы на эти вопросы — часть процесса изучения, складывающегося из
определения времени проведения реинжиниринга бизнес-процессов,
выявления возможностей и рисков рынка медицинских услуг, сильных и
слабых сторон медицинской организации, целей организации и стратегии
развития, а также объема предполагаемых изменений.
Изучение, как правило, осуществляется проектной группой, и его нельзя
делать бессистемно. Решение о проведении реинжиниринга бизнес- процессов
принимается руководителями высшего звена и доводится до всех членов
организации. В этот период особое значение приобретают эффективные
коммуникации, позволяющие обеспечивать быструю обратную связь и
оперативно выявлять реакции персонала на принимаемые решения. В этой
связи констатируется, что без четкого взаимодействия и сотрудничества проект
не будет успешным. Этап изучения считается законченным только после
принятия решения о начале реализации проекта и его согласования с
коллективом.
Ведущим инструментом при принятии важных стратегических решений
в организациях здравоохранения (а внедрение процессно- ориентированного
управления, как предполагается, отвечает именно этим требованиям) является
SWOT-анализ, включающий исследование сильных и слабых сторон
учреждения, а также возможностей и угроз со стороны внешней среды.
Только после этих действий определяется стратегический план
медицинской организации, анализируются будущие изменения и составляются
детальные инструкции для всех необходимых мероприятий [103, 151].
Стратегическое управление предполагает формирование видения, миссии,
построения иерархии целей, разработку стратегии медицинской организации и
оптимальное взаимовыгодное сотрудничество с внешней бизнес-средой.
Видение и миссия определяются как руководящие принципы деятельности
организации и стратегии ее дальнейшего развития, при этом видение
рассматривается как желаемое будущее предприятия, а миссия — как
общественное предназначение, смысл, главная содержательная цель бизнеса,
определяющая философию его деятельности. По мнению A.A. Томпсона и А.Д.
Стрикленда, понятие «видение компании» трактуется как синоним понятия
образа организации [20].
Большинство российских медицинских организаций, в начале своего
жизненного цикла развиваются без четкой миссии, в этот период доминирует
лишь личная миссия руководителя. Постепенно, в процессе развития, у
руководителей складывается представление о необходимости формирования
миссии организации, которая создает имидж для потребителей медицинских
услуг, выполняет институциональную функцию, что является неотъемлемым
атрибутом времени и эффективным средством привлечения потенциальных
инвесторов. Это связывается еще и с тем фактором, что наличие миссии
жизненно необходимо для стремящихся к успеху организаций. Миссия
организации, если она действительно отражает разделяемые ее членами
видение деятельности, рождает великое единение и необычное чувство
приверженности [39].
Отталкиваясь от определения миссии как общей философии
существования медицинской организации, отмечается, что в данной
формулировке она ориентирована исключительно на внешнюю среду и не
отражает ее внутренние компоненты, в том числе не затрагивает интересы
персонала, что становится довольно частой ошибкой при формировании
миссии медицинского учреждения.
Далее необходимо определить, каким образом медицинская организация
планирует реализовывать свою миссию, ведь базовая миссия любой
медицинской организации — это оказание доступной и качественной
медицинской помощи населению России. В этой связи прописываются
генеральные стратегические цели и проводится их дальнейшая декомпозиция
по конкретным видам деятельности лечебного учреждения (с последующей
детализацией до порядков и процедур).
Еще одним основополагающим компонентом построения процессного
менеджмента является прописывание стратегии медицинской организации,
определяющей ее траекторию движения и указывающей, каким образом будет
реализована миссия.
С этой целью на рис. 15 показан порядок действий руководителей
лечебно-профилактических учреждений, представленный в виде схемы
моделирования процессно-ориентированной системы управления в
медицинских организациях.
Из заключения A.A. Томпсона следует, что основа успешной бизнес-
стратегии — устойчивое конкурентное преимущество, выраженное в
превосходстве над конкурентами по количеству клиентов и в возможности
противодействовать влиянию конкурентных сил. Цель конкурентной стратегии
— достижение превосходства над конкурентами в предложении товаров и
услуг [86, 87].
Рис. 15. Схема концептуального подхода к моделированию процессно-
ориентированной системы управления в медицинских организациях
Автор полностью разделяет вышеизложенную позицию ученого, но
полагает, что касательно вопросов стратегии организаций в сфере
здравоохранения главным ключевым фактором успеха в конкурентной борьбе
за достижения лидерских позиций на рынке медицинских услуг становится
степень удовлетворенности пациентов предоставляемыми медицинскими
услугами. Этот факт обусловливается еще и тем, что в организациях
здравоохранения доминирующую роль играет социальная составляющая, в чем
и заключается их основное отличие от предприятий других сфер экономики.
Не менее важной задачей представляется определение целей организации
и их достижение для создания уникальной организации и ее дальнейшего
развития. У медицинских организаций всегда есть глобальная цель, а если она
четко не визуализируется, то в этом случае цель просто не выявлена
руководством. Цель позволяет четко выделить стратегическое направление
движения организации, спектр приоритетных предоставляемых медицинских
услуг, а также ориентирует клиентов и мотивирует персонал организации.
Однако анализ деятельности медицинских учреждений Самарской
области, проведенный путем интервьюирования руководителей лечебно-
профилактических учреждений на базе кафедры общественного здоровья и
здравоохранения ИПО СамГМУ, показал, что даже если миссия и цели
определяются, а это встречается не так часто, и, как правило, в основном у
частных медицинских организаций, то цель недостаточно конкретизирована, не
имеет четких временных границ, что препятствует ее результативному
достижению.
Генеральные цели, которые ставятся руководителями медицинской
организации при внедрении новой управленческой технологии процессного
управления, должны формулироваться в терминах — повышения качества и
доступности медицинской помощи, сокращения затрат, увеличения доходов
организации за счет расширения доли рынка и объема оказываемых услуг,
повышения удовлетворенности потребителей качеством оказываемых услуг и
выхода на уровень лидеров рынка медицинских услуг.
В каждом функциональном подразделении, на каждом уровне
управленческой иерархии, на каждом рабочем месте в учреждении должны
ставиться определенные цели и фиксироваться четкие критерии
эффективности, что, к сожалению, как показало данное исследование, в
большинстве случаев пока еще является спорадической находкой для многих
медицинских учреждений. Недостаточная системность в видении сути
деятельности не позволяет на данный момент менеджменту медицинских
организаций выделить ключевые цели, четко сформировать иерархию
приоритетов, диверсифицировать степень возможных рисков посредством
стратегического планирования развития услуг и сопутствующего сервиса.
Таким образом, одной из насущных проблем в менеджменте
медицинских организаций является проблема постановки целей. При этом
целевые установки медицинских работников поддерживаются за счет
материального вознаграждения, чувства товарищества, приверженности к
команде, стабильной работы, гарантированных зарплат и отпусков и
минимального социального пакета.
Высшее руководство, помимо материальных интересов, как правило,
стремится к самореализации и самоактуализации, базируясь при этом на
известных положениях теории Маслоу [54]. В этой связи подчеркивается
мысль, что часть сотрудников удовлетворяют потребности первых уровней, т. е.
физиологические и социальные потребности, а управленческий персонал
стремится к реализации более высоких уровней потребностей
(самоактуализации и самореализации), таких как интересная,
профессиональная работа и карьерный рост.
Отмечается, что определенный интерес в рамках данного исследования
представляет оценка стимулов к производственной деятельности
старшего медицинского персонала, которая проводилась в ООО
«Медицина для Вас» г. Самары
.
В результате исследования были выявлены закономерности,
приведенные на рис. 16.

Оценка стимулов к труду Абсолютное значение 0

Показатель
Профессиональная деятельность выступает как средство реализации собственного потенциала

Важно 342 54,3


Не важно 288 45,7
Уважение и признание коллег, друзей

Важно 408 64,76


Не важно 222 35,24

Врачебный рейтинг, профессиональная репутация

Важно 504 80
Неважно 126 20
Авторитет
Важно у администрации
52
Не 5
важно 10
5
Важно 588 93,33
Не важно 42 6,67

Карьерный рост,
административная каоьеоа

Важно 342 54,3


Не важно 288 45,7

Возможность творческой
реализации в процессе труда,
научной каиьеоы Важно 284
45,07
83,3
3
16,6
Не важно 346 54,93
7

Удовлетворенность выполняемой работо


й
Рис. 16. Оценка мотивации персонала частной медицинской организации
Максимальное мотивирующее воздействие имели:
- авторитет у администрации — 93%;
- удовлетворенность выполняемой работой — 83%;
- врачебный рейтинг, профессиональная репутация — 80%;
- уважение и признание коллег, друзей — 65%;
- карьерный рост — 54%;
возможность творческой реализации в процессе труда — 45%
.Анализ результатов, полученных на первоначальных этапах реализации
плана процессно-ориентированного управления в медицинских организациях, дает
основания критически осмыслить и выявить масштабы планируемой
трансформации.
Таким образом, на этапе идентификации сочетается проектирование проекта
и назначение исполнителей, ответственных за его реализацию. Стратегический
план задействует не только перепроектируемые текущие процессы, создавая тем
самым необходимые конкурентные преимущества, инициирует взаимодействие с
новыми партнерами, развивает дополнительные знания и навыки в области
информационных технологий у медицинского персонала, но и разрабатывает
дальнейшие пути развития, конкретизирует поставленные цели и задачи, а также
осуществляет бюджетирование, необходимое для выполнения проекта.
Бизнес-план должен быть направлен в первую очередь на повышение
качества медицинских услуг, экономическую эффективность, удовлетворение
потребностей пациента и улучшение условий труда сотрудников. Кроме того, на
этом этапе определяется актуальность идентификации корпоративных ценностей и
культуры организации [134, 137].
После определения миссии, стратегии организации и проведения 8\У гОТ-
анализа (фаза идентификации) считается целесообразным приступить к стадии
выполнения (фаза изменения), где проводится техническое описание моделей
бизнес-процессов. Автором исследования полностью разделяется мнение М.
Кондратьева относительно того, что прежде чем что- либо организовывать, нужно
не забыть все тщательно описать [79].
Этап изменения включает множество различных мероприятий, таких как
распределение финансовых средств, подбор персонала, делегирование задач,
распределение ролей и ответственности, анализ возникающих проблем,
разрешение конфликтов, поиск решений и альтернатив. Довольно часто персонал
организации не является оптимальным с точки зрения эффективности выполнения
предполагаемых задач. В этом случае приходится сталкиваться с наймом на работу
новых сотрудников, определением их должностных обязанностей и последующим
обучением.
Следует еще раз подчеркнуть, что, поскольку здравоохранение — очень
специфичная и узкоспециализированная область, использование опыта
зарубежного здравоохранения, а также методов, экстраполированных из других
сфер экономики, может не всегда привести к желаемым результатам.
Следовательно, существует объективная необходимость в применении более
конкретных действий, таких как соответствующее обучение, помогающее
персоналу лучше приспособиться к изменениям, развитие навыков и компетенций,
получение знаний в области принятия решений и других аспектов менеджмента,
необходимых персоналу организации в условиях проектного управления. Кроме
того, при развитии нескольких смежных профессий у организации уменьшается
потребность в новых специалистах [110]. Вследствие того что реинжиниринг
бизнес-процессов — инновационная технология в системе российского
здравоохранения, обучение является неотъемлемой частью этапа его реализации.
Следующий шаг проекта — стадия интеграции, на которой проводится
анализ и систематизация полученных результатов с целью оценки экономической
эффективности процессного управления, жизненно важной для процесса
реорганизации по двум причинам [187].
Во-первых, она позволяет организации определить, достигнуты ли цели
проекта. Более того, именно здесь могут быть выявлены некоторые неожиданные
результаты. Например, проект был направлен исключительно на повышение
удовлетворенности пациента, однако в процессе реорганизации потребовалось
провести дополнительные учебные семинары, что в дальнейшем способствовало
повышению удовлетворенности сотрудников,