Ficha de Investigación Social - Tipo FHIS PDF

Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de
Aguas Potable Rural
ANEXO 8
FICHA DE INVESTIGACIÓN SOCIAL ( DE FHIS ).
FICHA DE INVESTIGACIÓN SOCIAL
Proyecto : ______________ Código No : ____________________________
Municipio : de________________ Aldea :____________________________
Departamento : De ________________ Fecha : ___ de ___________ de 201_
Item Nombre de Beneficiario
01.-
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de
Aguas Potable Rural
Item Nombre de Beneficiario

24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.-
31.-
32.-
33.-
34.-
35.-
36.-
37.-
38.-
39.-
40.-
41.-
42.-
43.-
44.-
45.-
46.-


Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de Aguas Potable Rural
Composición Familiar
1. Existe la pareja
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
2.- Tipo de Convivencia

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Unión/Libre
Casado
Madre
Soltera
Otro
3.- Número de Hijos en el Hogar

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
1a3
4a6
7 a 10
11+

4.- Comparte la Vivienda con :

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Abuelos
Suegro
Tíos
Nieto
Otros
(Hijos)
Tenencia de la Propiedad
5.- Si su casa es
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Propia
Alquilada
Prestada
Otros
Constitución de La Vivienda ( Observación )

6.- Pared Construida de :
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Baharaque
Adobe
Ladrillo
Bloque
Otro

7- Techo Construido de :
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Teja
Lamina
Otro
8.- Tipo de Piso

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Tierra
Cemento
Ladrillo
Otro
9.- Composición de la Vivienda

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
# de
Cuartos
Sala
Cocina
Una / Pieza

10.- Equipamiento de la Vivienda

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Bueno
Regular
Escaso
Economía Familiar
11.- Ocupación del Jefe del Hogar
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Labrador
Jornalero
Carpintero
Ganadería
Otro
12.- Ocupación de la Compañera de Hogar

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Hogar
Labradora
Crianza de
Animales
Hortaliza
Otro

13.- ¿Participan los hijos en la economía familiar?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
14.- ¿En que participan?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Hogar
Labradora
Crianza de
Animales
Hortaliza
Otro ( Jornal
)
15- ¿Cuál es su ingreso familiar? ( Semanal )

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
De 100 a
300
De 301 a
500
De 501 en
adelante


Aspecto Educativo
16.- Nivel Educativo de la pareja
# 0 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios 1
Analfabeta
H
Analfabeta
M
Primaria
C–H
Primaria
C - M
Primaria
I - H
Primaria
I -M
Secundara
C - H
Secundaria
C - M
Universitaria
C/I-H
Universitaria
C/I-M
Unive. C / I
H - Hijos
Unive. C / I
M - Hija

17.- ¿Cuántos niños asisten a la escuela?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
18.- ¿Cómo elimina la basura que produce en su hogar?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Quema
Enterrada
Río/Quebrada
Hace abono
La tira al
Patio
La Tira al
Solar Baldío
La Tira a la
Calle
Otro
Especifique : ____________________________________________________

19.- ¿Dónde deposita la basura?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Directamente
Crematorio
En la
abonera
Recipiente
tapado
Otro (
Campo Libre
)
Especifique : ____________________________________________________
20.- ¿Cuántos de sus hijos tuvieron diarrea en las últimas dos semanas?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Niño
Niña
21.- ¿A cuantos de los niños que tuvieron diarrea les dio litro sol?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Niño
Niña
Especifique : ________________________________________________

Higiene en el Hogar
22.- ¿Existen focos de contaminación cerca del hogar?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
23.- ¡Que tipos de contaminación existen?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Agua
Estancada
Basura
destapada
Excretas al
aire libre
Otro
Especifique : ____________________________________________________
Observación
24.- ¿Cómo es la limpieza de la casa sucia( s ) o limpia ( l )?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Paredes
Piso

25.- ¿Andan animales sueltos cerca de la casa?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
26.- ¿Tiene la casa baranda?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
27.- ¿Si no tiene baranda? ¿Cómo controlan a los animales domésticos?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Chiqueros
Gallinero
Ambas
Otros
( Sueltos )

28.- ¿Qué actividades realizan en el hogar que considere que contaminara el ambiente?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Quema de
Basura
Fumigar
Plaguicida
Preservar
Granos
No sabe
Ninguna
Otros
Especifique : ____________________________________________________
Acceso y Manejo del Agua.

29.- ¿Cuenta la comunidad con sistema de agua potable?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No
30.- ¿Tiene acceso a su vivienda al sistema de agua potable?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No

31.- ¿Si es Si? ¿Que tipo de llave tienen acceso a la vivienda?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Domiciliar
Pública
32.- Si es pública. ¿ A que distancia se encuentra la vivienda?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Distancia en
Mars.
Especifique :________________________________________________________________
33.- El Agua de la llave es clorada

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No

34.- ¿Dónde almacenan el agua para tomar? ( Apreciación Visual )

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Botellones
de Agua
Pichel
Tambo
Plástico
Aceite /
Combustible
Tambo
Plástico
Agro
químico
Termo
Otros
Especifique : ____________________________________________________
35.- ¿A dónde esta ubicada?

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Suelo
Mesa
Otro
Especifique : ____________________________________________________

36.- ¿Se encuentra tapado?

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Si
No
37.- ¿Cómo extrae del depósito el agua de beber?

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Tasa / Vaso
Cucharón
Inclinando el
Recipiente
Recipiente
con Válvula
Otro
Especifique : ____________________________________________________
38.- ¿A que distancia o tiempo tienen que recorrer para traer el agua para el consumo familiar a su vivienda?
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Metros
Tiempo
Especifique : ______________________________________________________

39.- ¿Qué tratamiento le da al agua de tomar?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Hervida
Clorada
Ambas
Purificada
Ninguna
Acceso y Mantenimiento de la Letrina

40.- ¿Tienen Servicio Sanitario en uso?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No

41.- ¿Qué tipo de servicio sanitario tiene en uso?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Letrina
Tradicional
Letrina
Ventilada
Letrina Lavable
- Construcción
Letrina
Abonera
S. Sanitario
Otro (No tiene
Especifique : ____________________________________________________
42.- ¿Le da algún mantenimiento al servicio sanitario?

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Si
No

43.- Si es SI que tipo de mantenimiento le dan

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Limpieza
Interna
Tiene
Papelera
Tapadera
Limpieza
alrededor
Aplicación
de Ceniza /
Cal
Otro
Especifique : ______________________________________________________________________
Nombre del Evaluador : ______________________________________________________________
Firma del Evaluador : _______________________________________________________________

Ficha de Investigación Social - Tipo FHIS PDF

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Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de

Aguas Potable Rural

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

Item Nombre de Beneficiario

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

2.- Tipo de Convivencia

3.- Número de Hijos en el Hogar

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

4.- Comparte la Vivienda con :

Constitución de La Vivienda ( Observación )

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

8.- Tipo de Piso

9.- Composición de la Vivienda

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

10.- Equipamiento de la Vivienda

12.- Ocupación de la Compañera de Hogar

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

13.- ¿Participan los hijos en la economía familiar?

14.- ¿En que participan?

15- ¿Cuál es su ingreso familiar? ( Semanal )

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

17.- ¿Cuántos niños asisten a la escuela?

18.- ¿Cómo elimina la basura que produce en su hogar?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

19.- ¿Dónde deposita la basura?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

22.- ¿Existen focos de contaminación cerca del hogar?

23.- ¡Que tipos de contaminación existen?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

25.- ¿Andan animales sueltos cerca de la casa?

26.- ¿Tiene la casa baranda?

27.- ¿Si no tiene baranda? ¿Cómo controlan a los animales domésticos?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

Acceso y Manejo del Agua.

30.- ¿Tiene acceso a su vivienda al sistema de agua potable?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

31.- ¿Si es Si? ¿Que tipo de llave tienen acceso a la vivienda?

32.- Si es pública. ¿ A que distancia se encuentra la vivienda?

33.- El Agua de la llave es clorada

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

34.- ¿Dónde almacenan el agua para tomar? ( Apreciación Visual )

35.- ¿A dónde esta ubicada?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

36.- ¿Se encuentra tapado?

37.- ¿Cómo extrae del depósito el agua de beber?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

39.- ¿Qué tratamiento le da al agua de tomar?

Acceso y Mantenimiento de la Letrina

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

41.- ¿Qué tipo de servicio sanitario tiene en uso?

Otro (No tiene

42.- ¿Le da algún mantenimiento al servicio sanitario?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

43.- Si es SI que tipo de mantenimiento le dan

Nombre del Evaluador : ______________________________________________________________

Firma del Evaluador : _______________________________________________________________

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780

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