Вы находитесь на странице: 1из 8

ОБЗОРЫ

Современные тенденции в лечении постинсультной спастичности


с использованием ботулинотерапии (диспорт)
С.Е. ХАТЬКОВА

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва

Current trends in the use of botulinum treatment (dysport) in post-stroke spasticity


S.E. KHATKOVA

Rehabilitation Center, Ministry of Heath of the Russian Federation, Moscow

Ключевые слова: постинсультная спатичность, лечение, ботулинический тонсин А, диспорт.

Key words: post-stroke spasticity, treatment, botulinum type A, dysport.

В последние 4—5 лет вышел ряд заметных работ (на- 83 — плацебо. Среднее время от начала заболевания со-
циональные руководства, рекомендации, согласительные ставило 7 нед. Критериями включения в группу были ин-
документы обществ и ассоциаций, многоцентровые ис- формированное согласие перед проведением процедур,
следования, метаанализы, монографии, обзоры), посвя- возраст 18—80 лет, первый инсульт, проведение КТ/МРТ
щенных лечению больных с постинсультной спастично- для диагностики ишемического/геморрагического ин-
стью с применением ботулинотерапии. Среди них особое сульта, срок 2—12 нед после инсульта, показатель шкалы
место занимает Европейский консенсус 2009 г. Все это MAS 1+ или выше в локтевом или лучезапястном суставе,
диктует необходимость анализа и обобщения появившей- парез не более 2 баллов, пациенты азиатского происхож-
ся новой информации, что нашло отражение в настоящем дения.
обзоре. Было установлено, что однократная инъекция дис-
порта в дозе 500 ЕД в мышцы верхней конечности боль-
Ранняя реабилитация при лечении спастичности
ным в период 2—12 нед после инсульта значительно сни-
Наиболее значимым событием последних лет стала жает мышечный тонус (по шкале MAS). Достоверность
разработка доктрины ранней реабилитации при ведении результатов по сравнению с контролем была на уровне
постинсультных больных [1]. Долгое время специалисты p<0,0001; не было обнаружено различий в сравниваемых
считали целесообразным начинать лечение постинсульт- группах и в отношении побочных эффектов. Оценка дви-
ной спастичности не ранее чем через 3 мес после инсуль- гательной активности не выявила клинически значимых
та. Однако в дальнейшем были опубликованы работы с различий между контрольной группой и группой, полу-
обоснованием целесообразности более раннего начала чавшей инъекции диспорта. Эта однократная ранняя инъ-
лечения спастичности. Так, появились первые исследова- екция в дозе 500 ЕД была безопасна и позволила сохра-
ния, сообщившие об успешном использовании ботулино- нять положительный эффект до 24 нед.
терапии на ранних сроках после инсульта. Положительный клинический опыт раннего исполь-
Одно из исследований было проведено филиппин- зования ботулотоксина у пациентов с постинсультной
ским неврологом R. Rosales и соавт. в рамках Азиатского спастичностью подкрепляется проводимыми как ранее,
контролируемого исследования применения ботулоток- так и в настоящее время эпидемиологическими исследо-
сина при раннем лечении постинсультной спастичности ваниями. К 2010 г. уже накопился ряд статистических дан-
(Asian Botulinum Clinical Trial Designed for Early Stroke ных, полученных в разных научных коллективах европей-
Spasticity — ABCDE-S) [31]. Это многоцентровое рандо- ских стран (Великобритания, Швеция, Германия), в кото-
мизированное плацебо-контролируемое исследование, в рых был продемонстрирован факт возникновения спа-
котором ставилась задача оценить влияние однократной стичности в раннем периоде инсульта (табл. 1).
инъекции диспорта в низкой дозе при лечении спастич- Из представленных в табл. 1 данных, видно, что име-
ности верхней конечности в ранние сроки после инсульта. ется высокий процент появления спастичности в период
В исследовании участвовали 5 центров из Филиппин, Ма- до 3 мес, в том числе в сроки 1—2 нед после инсульта.
лайзии, Таиланда, Сингапура и Гонконга с включением В исследовании J. Wissel и соавт. [52] ставилась цель
163 больных, 80 из которых получали инъекции диспорта, выявить пациентов с высоким риском развития спастич-

© С.Е. Хатькова, 2012 e-mail: hse15@yandex.ru


Zh Nevrol Psikhiatr im SS Korsakova 2012;112:8:92

92 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012


ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

Таблица 1. Эпидемиология постинсультной спастичности

Спастичность, % больных
Автор, год публикации
1—2 нед 1—3 мес 6 мес 12 мес 18 мес
C. Watkins и соавт., 2002 [49]; M. Leathley и соавт., — — — 38 —
2004 [20]
D. Sommerfeld и соавт., 2004 [38] — 19 — — —
A. Welmer и соавт., 2006 [50] — — — — 20
E. Lundström и соавт., 2008 [21] — — — 17 —
S. Malhotra и соавт., 2008 [23] — 87* — — —
E. Lundström и соавт., 2010 [2] 4 27 23 — —
P. Urban и соавт., 2010 [44] — — 43 — —
J. Wissel и соавт., 2010 [52] 25 27 22 — —

Примечание. * — процент больных со спастичностью, установленный с помощью измерения мышечной активности через 3 нед после инсульта (в этой же
группе спастичность диагностировалась методом MAS у 44%).

ности и выработать тактику ее раннего лечения. Были об- В разделе 3 «Варианты лечения спастичности у взрос-
следованы 103 пациента через 6 дней, 6 и 16 нед после ин- лых» приводятся результаты обобщенного анализа [51]
сульта, у которых регистрировались мышечный тонус, контролируемых исследований лечения спастичности
боль, степень пареза, индекс Бартел и качество жизни по верхней и нижней конечностей с использованием ботули-
шкале EQ-5D. У 24,5% больных было выявлено повыше- нотерапии, которые суммированы в табл. 2.
ние мышечного тонуса через 2 нед после инсульта. У паци- Полученные результаты показывают, что ботулоток-
ентов со спастичностью значительно чаще наблюдались син типа А (БТА) значительно снижает мышечный тонус
боль и необходимость в постороннем уходе, а также отме- и улучшает пассивную функцию конечности. Что касает-
чались более низкие значения индекса Бартел и шкалы ся функционального улучшения, то эффективность боту-
EQ-5D, чем у пациентов с нормальным мышечным тону- лотоксина в этом случае сомнительна [45].
сом. Ранними предикторами возникновения тяжелой сте- В разделе 4 «Медико-правовые аспекты» резюмиро-
пени спастичности (шкала MAS≥3 баллов) в конечной ваны данные о лицензировании применения БТА в Евро-
стадии исследования явились умеренное повышение мы- пе. Здесь же анализируются вопросы экономической эф-
шечного тонуса исходно и на ранней стадии после инсуль- фективности ботулинотерапии, при этом подчеркивается,
та (MAS=2 балла), низкий индекс Бартел, гемиспастич- что по расчетам «цена—эффективность» лечение с приме-
ность, вовлечение более двух суставов на ранней стадии и нением БТА действительно стоит меньше, чем терапия
выраженность пареза на любой стадии исследования. без использования ботулотоксина.
В разделе 5 «Диагностика и постановка цели» даются
Европейское соглашение
рекомендации устанавливать диагноз в соответствии с
В 2009 г. появился сводный документ по проблеме бо- международными стандартами, а при определении целей
тулинотерапии спастичности, созданный 26 авторами из лечения использовать метод GAS (Goal Attainment Scal-
разных европейских стран [51]. Он представляет собой ing) [42, 43].
консенсус, суммирующий соответствующие данные, ко- В разделе 6 «Применение и дозировка БТА» подчер-
торые были сопоставлены после широкомасштабных ин- кивается принцип комплексности лечения постинсульт-
формационных поисков, главным образом, контролируе- ной спастичности с использованием БТА. Указываются
мых исследований, оценены по уровню доказательности и эффективные и безопасные дозы для препаратов БТА: для
обсуждены учеными. Согласованное экспертное заключе- диспорта максимальная доза составила 1500 ЕД, доза в од-
ние основано на клиническом опыте, полученном в 16 ев- ну точку инъекции — 125 ЕД.
ропейских странах, включая 28 клинических исследова- В разделе 7 «Фармакология БТА» рассматриваются в
ний, в каждом из которых были проанализированы еже- основном 2 препарата БТА: диспорт и ботокс — в плане их
годно в среднем около 200 пациентов, что в целом пред- использования для лечения постинсультной спастично-
ставляет тысячи случаев в год лечения спастичности с сти у взрослых. При этом подчеркивается недопустимость
применением ботулотоксина. сравнения и пересчета ЕД при сопоставлении биологиче-
Рассматриваемый документ представляет собой ской активности обоих препаратов.
текст, сгруппированный в 10 разделов. В разделе 8 «Разведение и попадание в моторные
В разделе 1 «Спастичность у взрослых» обсуждаются бляшки. Контроль инъекции» анализируются процедур-
общие вопросы: этиология, эпидемиология, экономиче- ные вопросы, связанные с техникой инъекции БТА.
ские аспекты спастичности. Спастичность рассматрива- В разделе 9 «Повторные визиты и мониторинг» об-
ется в общепринятом плане как часть синдрома верхнего суждается повторное использование ботулинотерапии и
мотонейрона. Выделяются три признака, характеризу- длительность сохранения лечебного эффекта.
ющие пациентов со спастичностью: парез, контрактура Наконец, в последнем разделе 10 «Вызовы научных
мягких тканей, повышение мышечной активности [16, исследований» приведены задачи будущих исследований,
17]. Приводятся данные эпидемиологии этого заболева- в том числе решение вопросов стоимости лечения спа-
ния [20, 38, 49]. стичности, выбора оптимального дизайна исследований,
В разделе 2 «Общая стратегия ведения больных» реко- включая современные тесты и клинические измерения.
мендуется, чтобы лечение больных со спастичностью Таким образом, Европейский консенсус 2009 г. зна-
проводила мультидисциплинарная команда. чительно превосходит предыдущий аналогичный доку-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012 93


ОБЗОРЫ

Таблица 2. Контролируемые исследования влияния ботулотоксина А в лечении спастичности

Источник Уровень дока- Число Анатомическая Влияние


Заболевание Доза ботулотоксина А
литературы зательности* пациентов область на спастичность
A. Bakheit 1b Инсульт 82 M. biceps, сгиба- D: 500, 1000, 1500 ЕД Значительное умень-
и соавт., 2004 тели запястья и шение мышечного то-
[5] пальцев нуса — все дозы
A. Bakheit 1b Инсульт 58 M. biceps, сгиба- D: 1000 ЕД Спастичность снижа-
и соавт., 2001 тели запястья и лась к 4-й неделе
[4] пальцев (p=0,004)
B. Bhakta 1b Инсульт 40 Сгибатели локтя, D: 1000 ЕД Спастичность паль-
и соавт., 2000 запястья и паль- цев: улучшение
[8] цев к 6-й неделе (p<0,001)
P. Burbaud 1b Инсульт, 23 Мышцы нижних D: 1000 ЕД Снижение спастично-
и соавт., 1996 травма конечностей сти разгибателей голе-
[10] ностопного сустава
(p<0,0001)
E. Cardoso Метаанализ Инсульт 5 исслед. Верхняя конеч- B: 75—300 ЕД БТА снижает мышеч-
и соавт., 2005 ность D: 500, 1000, 1500 ЕД ный тонус эффектив-
[11] ней, чем плацебо
H. Francis Метаанализ Инсульт 2 исслед. M. biceps, сгиба- D: 500, 1000, 1500 ЕД Уменьшение степени
и соавт., 2004 тели запястья и спастичности связано
[15] пальцев с улучшением функ-
ции руки
S. Hesse 1b Инсульт 24 Сгибатели верх- D: 1000 ЕД ± электро- Большее улучшение
и соавт., 1998 ней конечности стимуляция в сравне- в группе ботулотоксин
[18] нии с плацебо + + стимуляция
стимуляция
N. Hyman 1b- Рассеянный 74 Аддукторы бедра D: 500, 1000 ЕД Снижение спазма и
и соавт., 2000 склероз повышение тонуса ад-
[19] дукторов бедра
E. Marco и со- 1b Инсульт 29 M. pectoralis major D: 500 ЕД в сравнении Боль снижается при
авт., 2007 [26] с плацебо использовании БТА
S. Pittock и со- 1b Инсульт 234 Икроножные D: 500, 1000, 1500 ЕД 1500 ЕД: дает наи-
авт., 2003 [29] мышцы больший эффект в 4,
8, 12 нед (p<0,02)
S. Smith 1b- Инсульт или 21 Сгибатели локтя, D: до 1500 ЕД Снижается спастич-
и соавт., 2000 травма запястья и паль- ность мышц пальцев и
[37] цев запястья (p<0,001)
A. Suputtitada, 1b- Сочетанная 50 M. biceps, сгиба- D: 350, 500, 1000 ЕД Значительное умень-
Suwanwela, патология тели запястья и шение MAS на 8-й
2005 [40] (инсульт, пальцев неделе 1000 ЕД вызы-
травма и др.) вает слабость мышц

Примечания. В таблице приведены только работы с использованием диспорта. * — уровень доказательности определялся на основании руководства Ок-
сфордского центра доказательной медицины (2002). Электронный доступ: www.cebm.net/index.aspx?0=1047. Сокращения: БТА — ботулотоксин типа А;
MAS — модифицированная шкала Эшворта; B — ботокс; D — диспорт.

мент 2003 г. [46] по широте постановки проблемы и глуби- ская Республика (по 4). Исходная информация в рамках
не проработки теоретических и практических вопросов. данного исследования была собрана в 2007—2008 гг. Ко-
Последние контролируемые исследования, публикации личество обследованных пациентов составило 974, в сред-
и документы нем по 8 пациентов на центр. Число больных, включен-
В число широкомасштабных исследовательских про- ных в каждой стране, было пропорционально количеству
ектов последних лет входит международное исследование вовлеченных центров. Так, например, во Франции в ис-
ULIS I (Upper Limb International Survey), организованное следование вошли 141 пациент, в Германии — 116, Вели-
компанией Ipsen — международное неинтервенционное кобритании — 105 и т.д. Россия в данном исследовании
исследование, выполненное методом поперечного среза, была представлена 3 центрами — Первый Mосковский
по оценке клинического профиля взрослых пациентов со государственный медицинский университет им. И.М. Се-
спастичностью верхней конечности, которым показаны ченова, Научный центр неврологии РАМН, Лечебно-реа-
инъекции БТА. Результаты исследования опубликованы билитационный центр Минздрава России. Результаты ис-
2 года назад [3, 7]. В исследовании ULIS I приняли уча- следования ULIS I опубликованы в статье «Применение
стие 122 исследовательских центра из 31 страны, в числе препаратов ботулинического токсина типа А у пациентов
которых Франция (15 центров), Германия (12), Велико- со спастичностью верхней конечности (международное
британия (12), Испания (9), Греция (7), Австралия и Бель- наблюдение)» [3]. От Российской Федерации по опросни-
гия (по 6), Южная Корея и Польша (по 5), Швеция и Чеш- ку программы были представлены данные о 31 пациенте

94 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012


ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

Таблица 3. Последние контролируемые исследования эффективности ботулинотерапии в лечении постинсультной спастичности


верхней конечности

Число
Автор, год Ботулинотерапия Результаты
больных
P. McCrory и соавт., 96 500—1000 ЕД диспорта в сравнении с плацебо Снижение мышечного тонуса в сгиба-
2009 [27] × 2 случая телях запястья к 6-й неделе в группе
пациентов, получавших БТА
D. Simpson и соавт., 60 До 500 ЕД в сравнении с тизанидином или Снижение тонуса сгибателей запястья
2009 [36] плацебо (положительный результата, «+»
к 6-й неделе в пользу БТА)
S. Sun и соавт., 2010 32 1000 ЕД диспорта + mCIMT* в сравнении с MAS («+»), MAL ** (количество ле-
[39] 1000 ЕД диспорта + обычная реабилитация чебных циклов) («+»)
L. Shaw и соавт., 2011 333 100—200 ЕД диспорта + лечение в течение Шкала ARAT («–»), MAS («+»)
[34] 4 нед в сравнении с только одной медикамен-
тозной терапией

Примечание. * — mCIMT (modified constraint-induced movement therapy) — CIMT-терапия (нейтрализация здоровой руки, принуждение к работе пора-
женной контралатеральной конечности, модифицированный вариант); ** — MAL (Motor Activity Log) — метод оценки двигательной функции конечно-
сти. Обозначения: «–» статистически недостоверные различия между группами; «+» статистически достоверные различия между группами.

(по 10—11 из каждой клиники). Соотношение мужчи- татов лечения через 3, 6 и 9 мес. Использовался комплекс
ны:женщины составило 20:11 (64,52, 35,48%). Возрастные диагностических методов: MAS, ARAT (Action Research
группы: 18—40 лет — 5 (16,1%) больных; 40—60 лет — 10 Arm Test), оценка силы мышц кисти, тест с 9 колышками,
(33,3%); старше 60 лет —16 (51,6%). Срок после инсульта: индекс Бартел, проводилась оценка качества жизни (EQ-
3—6 мес — 4 (13%) больных; 6—12 мес — 9 (29%); свыше 5D — European Quality of Life—5 Dimensions) и др. В целом
12 мес — 18 (58%). Диагноз: ишемический инсульт был у использование ботулинотерапии при комплексном лече-
18 (60%) больных; геморрагический инсульт — у 6 (20%); нии больных после инсульта не вызвало улучшения ак-
травма — у 3 (10%); опухоль мозга — у 1 (3,3%); церебраль- тивной функции верхней конечности через 1 мес после
ный паралич — у 2 (6,7%) [3]. начала заболевания, однако через 1 мес было отмечено
В настоящее время компания «Ipsen» продолжает ак- уменьшение мышечного тонуса; увеличение силы в мыш-
тивную научно-исследовательскую работу по двум про- цах верхней конечности происходило через 3 мес, улучше-
граммам: первая — «Adult Upper Limb Studies» — фаза III. ние пассивной функции конечности наблюдалось через 1,
Протокол №Y-52-52120-148 «Мультицентровое проспек- 3 и 12 мес, уменьшение боли — через 12 мес. Ботулоток-
тивное открытое расширенное исследование по оценке син хорошо переносился и не вызывал побочных эффек-
долгосрочной безопасности и эффективности многократ- тов. В данном исследовании не было показано экономи-
ного применения препарата диспорт для внутримышеч- ческой эффективности лечения с использованием БТА.
ного введения для лечения спастичности верхней конеч- Основными документами в сфере клинического ис-
ности у взрослых пациентов со спастическим гемипаре- пользования ботулотоксина являются национальные ру-
зом в результате инсульта или травмы головного мозга». ководства и согласительные документы обществ и ассо-
Вторая — «Adult Lower Limb Studies» — фаза III. Протокол циаций. В ряде стран такие документы разработаны, и
№Y-55-52120-140 «Мультицентровое двойное слепое часть из них в настоящее время хорошо известна.
проспективное рандомизированное плацебо-контроли- Так, в Великобритании действует Национальное ру-
руемое исследование по оценке эффективности и без- ководство по лечению спастичности, предложенное Ко-
опасности препарата диспорт, применяемого для лечения ролевским колледжем врачей [32], в котором говорится,
спастичности нижней конечности у взрослых пациентов с что: 1. Лечением выбора при фокальной мышечной спа-
гемипарезом в результате инсульта или травмы головного стичности является химический невролиз фенолом или
мозга». алкоголем или внутримышечная инъекция ботулотокси-
Ведущими специалистами в области ботулинотерапии на. Такое лечение обычно используется в комплексе с
продолжен цикл контролируемых исследований, направ- физиотерапией или с целью облегчения применения ор-
ленных на изучение эффективности и безопасности этого тезов. 2. Следует избегать назначения пероральных анти-
метода. В последние годы были проведены и обобщены спастических препаратов для лечения пациентов с фо-
работы [43], часть из которых представлена в табл. 3. кальным мышечным гипертонусом. Пероральные препа-
Из табл. 3 видно, что выводы авторов в целом согласу- раты неселективны по своему действию, т.е. они влияют
ются с результатами прежних контролируемых исследова- на спастичные и неспастичные мышцы и могут усиливать
ний. мышечную слабость (и, следовательно, усиливать функ-
Среди недавних контролируемых работ обращает на циональные нарушения), особенно при применении их в
себя внимание проведенное в Великобритании многоцен- высоких дозах. Пероральные антиспастические препара-
тровое рандомизированное контролируемое исследова- ты также часто вызывают когнитивные и другие систем-
ние клинической и экономической эффективности лече- ные побочные эффекты. Кроме того, клиническая польза
ния больных с постинсультной спастичностью с исполь- этих лекарств обычно уменьшается после нескольких ме-
зованием БТА (исследование BoTULS) [33, 34], в котором сяцев лечения, так как при хроническом использовании
приняли участие 12 центров, обследованы 333 пациента с часто развивается толерантность к их воздействию на спа-
1-го месяца после инсульта с повторной оценкой резуль- стичность. 3. Интратекальное введение баклофена явля-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012 95


ОБЗОРЫ

ется альтернативой пероральным препаратам у амбула- средство для улучшения активной функции конечности
торных и неамбулаторных больных со спастической пара- (уровень В) [35]. В США вышло в свет руководство по ре-
плегией или парапарезом. Показано, что длительная ин- абилитации взрослых со спастичностью [12].
тратекальная инфузия баклофена может быть эффектив- Соответствующие национальные руководства появи-
ной у пациентов с непрогрессирующим или медленно лись и в других странах.
прогрессирующим заболеванием, например у больных с
Монографии, обзоры и оригинальные статьи,
травматической параплегией или диплегией, обусловлен-
подготовленные в данной области
ной спастическим церебральным параличом. 4. Исход ле-
чения улучшается при комбинации двух или более тера- В 2007 г. были выпущены книги, посвященные про-
певтических подходов. 5. Использование последователь- блеме спастичности: A. Bakheit [6], в этом же году —
ных гипсовых слепков или ортезов эффективно при лече- A. Ward и M. Barnes [47] и в 2010 г. вышло в свет руковод-
нии мышечной спастичности у пациентов в период вос- ство под редакцией A. Brashear и E. Elovic [9].
становления. Применение ортезов облегчается, когда Книга A. Ward и M. Barnes сыграла важную роль в об-
процедуре непосредственно предшествует криотерапия. суждении общих проблем спастичности. В монографии
6. На основании проведенных исследований последних A. Bakheit суммированы представления о механизмах воз-
лет можно предположить, что избирательная дорсальная никновения спастичности и некоторые методические во-
ризотомия может быть эффективной при лечении тяже- просы. В руководстве A. Brashear обобщены разные аспек-
лой мышечной спастичности. Ортопедические процеду- ты изучения и лечения спастичности.
ры, такие как удлинение сухожилий или перемещение Ведущими специалистами в рассматриваемой обла-
мышц, используются при лечении фиксированных мы- сти был опубликован также ряд обзоров [13, 28, 30, 48, 53].
шечных контрактур. Среди них обращает на себя внимание работа A. Ward [48],
Аналогичное руководство существует и в Германии; в в которой дан обзор различных аспектов применения бо-
нем приводятся основные рекомендации по лечению спа- тулотоксина при лечении спастичности. Во вводной части
стичности, подготовленные Немецким обществом невро- обсуждаются современные данные о механизмах ее воз-
логии (2008). В нем констатируется: 1. Базисным лечени- никновения и лечения. В основной части излагаются
ем спастичности является физиотерапия. Из-за отсут- принципы ведения больных со спастичностью с исполь-
ствия научно обоснованных исследований выбор различ- зованием ботулинотерапии, которые включают в себя
ных видов терапии проводится в индивидуальном поряд- планирование лечения, оценку состояния больного, по-
ке. 2. Спастичность является необратимым синдромом и становку цели и определение объема лечебных мероприя-
поэтому требует длительной физиотерапии. Необходимо тий. Рассматриваются детали, связанные с процедурой
лечение 2 раза в нед по 30—45 мин продолжительностью инъекции БТА (топография мышц, точность введения и
свыше 6 нед (уровень доказательности B) в соответствии с т.д.), анализируются организационные вопросы. В целом
собственным опытом врача. Если нужна длительная тера- метод оценивается как весьма эффективный. В статье
пия, то в каждом случае через 3 мес лечения делается при- J. Wissel и соавт. [53] ставится вопрос о создании эксперт-
мерно 4—6-недельный перерыв. Лечение на дому должно ной и правовой базы для более широкого применения бо-
сочетаться со стационарным. 3. Лечение пероральными тулинотерапии при лечении спастичности у взрослых.
антиспастическими препаратами является дополнитель- Для существующих в настоящее время на рынке препара-
ной терапией, особенно в случаях тяжелой мышечной тов диспорт, ботокс, ксеомин показаны эффективность и
спастичности у лежачих больных, чтобы уменьшить спаз- безопасность, подкрепленные методами доказательной
мы и облегчить уход (уровень доказательности А). 4. У па- медицины. Авторы предлагают согласительный документ
циентов с тяжелой тетра- или параспастичностью, когда из 10 пунктов, который будет способствовать развитию
физиотерапия и пероральная антиспастическая терапия методов ботулинотерапии в Германии.
не могут быть адекватно проведены, необходимо осущест- В последнее время появились работы, в которых под-
влять интратекальную терапию с помощью баклофеновой нимаются вопросы, еще не имеющие решения. Так, напри-
помпы (уровень доказательности А). 5. Локальная ботули- мер, в статьях S. Malhotra [24, 25] рассматривается вопрос о
нотерапия является подтвержденной доказательной ме- неоднозначности определений спастичности и о выработ-
дициной формой лечения спастичности (уровень доказа- ке адекватных способов ее диагностики, основанных на
тельности А). Ее можно использовать при локальной и объективных методах оценки. В частности, подчеркивается
региональной спастичности, например при спастичности недостаточность определения Лэнса и предлагается для об-
кисти и пальцев и при лечении гиперактивности m. detru- суждения ряд новых формулировок разных авторов. При
sor и спастичности наружного сфинктера мочевого пузы- этом констатируется, что часто исследователи вообще не
ря. 6. Оперативные процедуры для лечения спастичности дают определения спастичности (31%). Проанализирована
показаны только в исключительных случаях (уровень до- литература, в которой проводилось измерение спастично-
казательности С). Они проводятся главным образом для сти — 250 статей. С помощью нейрофизиологических ме-
лечения тяжелой деформации суставов. То же самое от- тодов, в частности электромиографии, оценивали спастич-
носится к терапии электрической или магнитной стиму- ность 15% авторов. В 71% случаев использовались биомеха-
ляцией (уровень доказательности С). нические измерения/оценки, в том числе MAS, шкала Тар-
Американской академией неврологии делается за- дье и др. В 8% применялась комбинация клинических шкал
ключение, что применение БТА оценено как безопасное и и обычных клинических тестов (шкала частоты спазмов,
эффективное средство и должно быть предложено для ле- постуральных изменений, объема пассивных движений и
чения спастичности у взрослых с целью снижения мы- др.). В 6% измерения не описаны.
шечного тонуса и улучшения пассивной функции конеч- В исследовании P. Urban и соавт. [44] обсуждается ак-
ности (уровень А), а также как возможно эффективное туальная проблема времени возникновения и клиниче-

96 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012


ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

ских предикторов спастичности. Были обследованы 311 Исходя из перечисленных стратегических установок,
больных с острыми нарушениями мозгового кровообра- сейчас наблюдается изменение классической схемы вве-
щения, из них 211 (70,1%) повторно обследованы через дения БТА, которая рекомендовала проводить инъекции
6 мес, уже в амбулаторных условиях. Сразу после инсульта не ранее 3 мес после инсульта.
и через 6 мес оценивали мышечный тонус по шкале MAS в Однако в связи с утверждением доктрины ранней ре-
аддукторах и абдукторах руки и аддукторах бедра, сгибате- абилитации, направленной на активное осуществление
лях и разгибателях колена, сгибателях и разгибателях голе- лечебно-реабилитационных мероприятий, начиная с
ностопного сустава. Использовались шкала оценки мы- острой фазы, начался поиск путей как можно более ран-
шечной силы (BMRC), индекс Бартел, шкала EQ-5D, него старта указанных процедур. Это касается в том числе
стандартная оценка Quality of Life. Пациенты не принима- и разработки новых подходов к стратегии лечения спа-
ли миорелаксанты, им не вводили БТА. Из 211 пациентов, стичности.
оставшихся в исследовании через 6 мес (90 пациентов бы- Главное в современной концепции ведения таких па-
ли исключены вследствие повторного инсульта, смерти, циентов — это отход от пассивной, выжидательной такти-
трудности в оценке и т.д.), 90 (42,6%) пациентов имели ки (стимуляция компенсационно-приспособительных
различную степень спастичности верхней и нижней ко- реакций организма).
нечностей; в 27% случаев (57 пациентов) чаще отмечалась Что касается ботулинотерапии спастичности в поздней
слабая и средняя степень повышения мышечного тонуса, в фазе после инсульта (начиная с 6-го месяца), то здесь имеет-
15,6% (MAS ≥3 баллов) — тяжелая степень. Спастичность ся 20-летний опыт ее эффективного использования, под-
отмечалась в верхней конечности в 8,5% случаев, в 18,9% твержденный рандомизированными двойными слепыми
спастичность верхней конечности достигала уровня MAS исследованиями и метаанализом. Это, по признанию мно-
>3 баллов, в то время как в нижней конечности спастич- гочисленных специалистов, — наиболее адекватный эффек-
ность встречалась в 5,5% случаев. Степень выраженности тивный и безопасный метод лечения больных с фокальной
спастичности была приблизительно равна в дистальных и постинсультной спастичностью, особенно в комплексной
проксимальных частях верхней и нижней конечностей. схеме вместе с физиотерапией, эрготерапией, использова-
Как известно, локализация спастичности сопряжена с ан- нием роботизированных методик и другими подходами.
тигравитационной позой, которая является типичным На основании приведенного в данном обзоре матери-
паттерном у постинсультных пациентов. В антигравитаци- ала можно сделать следующие выводы.
онных мышцах степень спастичности была выше. При Изучение последней информации в области ведения
оценке степени пареза в острой стадии инсульта и разви- больных с постинсультной спастичностью, развивающей-
тия спастичности в дистальных и проксимальных мышцах ся в ранних стадиях после начала заболевания, показало,
руки и ноги показано, что у пациентов с более тяжелым что предпринимаются попытки более раннего начала
парезом в проксимальных и дистальных мышцах имеется применения ботулотоксина, вплоть до срока 2—12 нед по-
повышенный риск развития спастичности (p≤0,001). Спа- сле инсульта.
стичность руки и ноги чаще выявляется у пациентов с ге- Оптимальные схемы лечения и реабилитации паци-
мигипестезией, чем у больных без сенсорного дефицита ентов со спастичностью, возникшей на более поздних ста-
(p≤0,001). У больных со спастичностью обнаруживают бо- диях после инсульта, разработанные в течение многих лет,
лее низкий индекс Бартел и оценку по шкале EQ-5D по сохраняются и продолжают использоваться как эффек-
сравнению с группой без спастичности. На возникновение тивное и безопасное средство (при соблюдении показа-
спастичности не влияли возраст, пол, локализация очага ний к применению).
повреждения. P. Urban и соавт. [44] делают вывод, что ос- Потенциальная роль раннего вмешательства с ис-
новными прогностическими факторами спастичности яв- пользованием БТА при постинсультной спастичности за-
ляются тяжелая степень пареза и гемигипестезия у боль- ключается в восстановлении нарушенного моторного
ных сразу после инсульта. контроля и оптимизации нейромоторного переучивания с
помощью физиотерапии. Это может снижать гиперактив-
Заключение
ность экстрафузальных мышечных волокон и уменьшать
Таким образом, анализ новейшей литературы по про- чувствительность мышечных веретен посредством интра-
блеме комплексного лечения постинсультной спастично- фузальной хемоденервации, которая может улучшать сен-
сти с применением препаратов БТА показывает, что за сомоторную функцию, что может также нарушать ход де-
последние годы появился ряд новых тенденций в теории, структивных расстройств и включать нейропластические
методологии и практике этого метода. В отношении тео- механизмы, предотвращая таким образом осложнения,
рии сохранились общие концептуальные установки на вызываемые спастичностью.
спастичность как часть синдрома верхнего мотонейрона. Иными словами, БТА в подобной ситуации может
Что касается методологии, то здесь существенным проры- действовать как «сенсорный обман», чтобы нарушить вхо-
вом является обоснование прямых показаний для исполь- ды от моторных программ, «запутывая» проприорецепто-
зования ботулотоксина на ранних стадиях после инсульта. ры. Локальная ботулинотерапия, приложенная к соответ-
При этом все специалисты подчеркивают необходимость ствующим патологическим мышечным единицам, может
комплексной терапии при ведении подобных больных [2]. стимулировать «кратковременную пластичность», позво-
В отношении практики делается акцент на расшире- ляя перепрограммировать центральные нервные цепи под
ние применения современных диагностических шкал, по- влиянием периферии.
мимо традиционной MAS, усовершенствование процеду- Наконец, БТА может служить как инструмент ранне-
ры инъекций с использованием УЗИ, электромиографии го вмешательства в компенсаторные изменения, такие
и электростимуляции, а для оценки эффективности лече- как поза, и, возможно, вносить вклад в разобщение цикла
ния — более активное применение метода GAS [14]. боль—спазм—боль.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012 97


ОБЗОРЫ

ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Тутанцев Л.Л. и др. Ранняя реабилита- 24. Malhotra S., Pandyan A.D., Day C.R. et al. Spasticity, an impairment that is
ция больных с инсультом. Методические рекомендации №44. М: poorly defined and poorly measured. Clin Rehabil 2009; 23: 7: 651—658.
РУДН 2004; 39. 25. Malhotra S., Pandyan A.D., Rosewilliam S. et al. Spasticity and contractures
2. Хатькова С.Е. Применение ботулотоксина типа А (диспорт) в ком- at the wrist after stroke: time course of development and their association
плексной терапии пациентов с постинсультной спастичностью. with functional recovery of the upper limb. Clin Rehabil 2011; 25: 2: 184—
Журн неврол и психиат 2008; 108: 12: 57—59. 191.
3. Хатькова С.Е., Орлова О.Р., Тимербаева С.Л. Клинический профиль 26. Marco E., Duarte E., Vila J. et al. Is botulinum toxin type A effective in the
пациентов со спастичностью верхней конечности, получавших лече- treatment of spastic shoulder pain in patients after stroke? A double-blind
ние препаратами ботулинического токсина типа А (международное randomized clinical trial. J Rehabil Med 2007; 39: 440—447.
наблюдение). Врач 2011; 5: 70—73. 27. McCrory P., Turner-Stokes L., Baguley I.J. et al. Botulinum toxin A for treat-
4. Bakheit A.M.O., Pittock S., Moore A.P. et al. A randomized, double-blind, ment of upper limb spasticity following stroke: a multi-centre randomized
placebo-controlled, study of the efficacy and safety of botulinum toxin up- placebo-controlled study of the effects on quality of life and other person-
per limb spasticity in patients with stroke. Eur J Neurol 2001; 8: 559—565. centred outcomes. J Rehabil Med 2009; 41: 536—544.
5. Bakheit A.M.O., Fedorova N.V., Skoromets A.A., Timerbaeva S.L., Bhakta 28. Olvey E.L., Armstrong E.P., Grizzle A.J. Contemporary pharmacologic treat-
B.B., Coxon L. The beneficial antispasticity effect of botulinum toxin type A ments for spasticity of the upper limb after stroke: a systematic review. Clin
is maintained after repeated cycles. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; Ther 2010; 32: 14: 2282—2303.
75: 1558—1561. 29. Pittock S.J., Moore A.P., Hardiman O. et al. A double-blind randomised
6. Bakheit A.M.O. Botulinum toxin treatment of muscle spasticity. 2nd ed. Mil- placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A
ton Keynes: Authorhouse Publishing 2007; 216. (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke.
7. Bakheit A.M., Zakine B., Maisonobe P., Aymard C., Fhedoroff K., Hefter H., Cerebrovasc Dis 2003; 15: 289—300.
Jacinto J., Jost W.H., Molteni F., Stam H., Turner-Stokes L., Wissel J. The 30. Rosales R.L., Chua-Yap A.S. Evidence-based systematic review on the effi-
profile of patients and current practice of treatment of upper limb muscle cacy and safety of botulinum toxin-A therapy in post-stroke spasticity. J
spasticity with botulinum toxin type A: an international survey // Int. J. Re- Neural Trans 2008; 115: 617—623.
habil. Res. 2010 Feb. 15. [Epub ahead of print] (http://www.ncbi.nlm.nih. 31. Rosales R.L., Kong K.H., Goh K.J. et al. Botulinum toxin injection for hy-
gov/pubmed/20154631?dopt=Abstract; http://www.bioportfolio.com/bio- pertonicity of the upper extremity within 12 weeks after strole: a randomized
corporate/24856-IPSEN.html). controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2012 [Epub ahead of print].
8. Bhakta B.B., Cozens J.A., Chamberlain M.A., Bamford J.M. Impact of botu- 32. Royal College of Physicians. Guidance to good practice. Guidelines for the
linum toxin type A on disability and care burden due to arm spasticity after use of botulinum toxin (ИЕЧ) in the management of spasticity in adults.
stroke: a randomized double-blind placebo controlled trial. J Neurol Neu- London: Royal College of Physicians 2002.
rosurg Psychiatry 2000; 69: 217—221.
33. Shaw L., Rodgers H., Price C. et al. BoTULS: a multicentre randomised
9. Brashear A., Elovic E. (Eds). Spasticity: diagnosis and management. Demos controlled trial to evaluate the clinical effectiveness and cost-effectiveness
Medical Publishing, Inc. 2010; 448. of treating upper limb spasticity due to stroke with botulinum toxin type A.
10. Burbaud P., Wiart L., Dubos J.L. et al. A randomised double-blind placebo Health Technol Assess 2010; 14: 26: 1—113: III—IV.
controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemi- 34. Shaw L.C., Price C.I., van Wijck F.M. et al. Botulinum toxin for the upper
paretic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 265—269. limb after stroke (BoTULS) trial: effect on impairment, activity limitation,
11. Cardoso E., Rodriguez B., Lucena R. et al. Botulinum toxin type A for the and pain. Stroke 2011; 42: 5: 1371—1379.
treatment of the upper limb spasticity after stroke. Arq Neuropsiquiatr 2005; 35. Simpson D.M., Gracies J.-M., Graham H.K. et al. Assessment Botulinum
63: 3—33. toxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): Report of
12. Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B. et al. Management of adult stroke reha- the Theurapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the Amer-
bilitation care. Stroke 2005; 36: 100—143. ican Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 19: 1691—1698.
13. Elia A.E., Filippini G., Calandrella D., Albanese A. Botulinum neurotoxins 36. Simpson D.M., Gracies J.M., Yablon S.A. et al. Botulinum neurotoxin versus
for post-stroke spasticity in adults: a systematic review. Mov Disord 2009; tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. J Neurol
24: 6: 801—812. Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 380—385.
14. Ertzgaard P., Ward A.B., Wissel J., Borg J. Practical considerations for goal 37. Smith S.J., Ellis E., White S., Moore A.P. A double-blind placebo-controlled
attainment scaling during rehabilitation following acquired brain injury. J study of botulinum toxin in upper limb spasticity after stroke or head injury.
Rehabil Med 2011; 43: 1: 8—14. Clin Rehab 2000; 14: 5—13.
15. Francis H.P., Wade D.T., Turner-Stokes L. et al. Does reducing spasticity 38. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K. et al. Spasticity after stroke: its
translate into functional benefit? An exploratory meta-analysis. J Neurol occurrence and association with motor impairments and activity limita-
Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1547—1551. tions. Stroke 2004; 35: 1: 134—139.
16. Gracies J.-M. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue 39. Sun S.F., Hsu C.W., Sun H.P. et al. Combined botulinum toxin type A with
changes. Muscle & Nerve 2005; 31: 535—551. modified constraint-induced movement therapy for chronic stroke patients
17. Gracies J.-M. Pathophysiology of spastic paresis. II: Emergence of muscle with upper extremity spasticity: a randomized controlled study. Neuroreha-
overactivity. Muscle & Nerve 2005; 31: 552—571. bil Neural Repair 2010; 24: 34—41.
18. Hesse S., Reiter F., Konrad M., Jahnke M.T. Botulinum toxin type A and 40. Suputtitada A., Suwanwela N.C. The lowest effective dose of botulinum A
short-term electrical stimulation in the treatment of upper limb flexor spas- toxin in adult patients with upper limb spasticity. Disabil Rehabil 2005; 27:
ticity after stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. 176—184.
Clin Rehab 1998; 12: 381—388. 41. Teasell R., Foley N., Salter K., Bhogal S. Botulinum Toxin in the Treatment
19. Hyman N., Barnes M., Bhakta B. et al. Botulinum toxin (Dysport) treatment of Upper and Lower Limb Spasticity Post Stroke. In: Evidence-Based Re-
of hip adductor spasticity in multiple sclerosis: a prospective, randomized, view of Stroke Rehabilitation (EBRSR). Appendix 2011; 19 (http://www.
double blind, placebo controlled, dose ranging study. J Neurol Neurosurg ebrsr.com/~ebrsr/uploads/Appendix-spasticity.pdf)
Psychiatry 2000; 68: 707—712. 42. Turner-Stokes L., Ward A. Botulinum toxin in the management of spasticity
20. Leathley M.J., Gregson J.M., Moore A.P., Smith T.L., Sharma A.K., Watkins in adults. Clin Med 2002; 2: 128—130.
C.L. Predicting spasticity after stroke in those surviving 12 months. Clin Re- 43. Turner-Stokes L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practi-
hab 2004; 18: 438—443. cal guide. Clin Rehabil Med 2009; 23: 362—370.
21. Lundström E., Terént A., Borg J. Prevalence of disabling spasticity 1 year 44. Urban P.P., Wolf T., Uebele M. et al. Occurrence and clinical predictors of
after first-ever stroke. Eur J Neurol 2008; 15: 6: 533—539. spasticity after ischemic stroke. Stroke 2010; 41: 9: 2016—2020.
22. Lundström E., Smits A., Terént A., Borg J. Time-course and determinants of 45. van Kuijk A.A., Geurts A.C., Bevaart B.J., van Linbeek J. Treatment of upper
spasticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular
Med 2010; 42: 4: 296—301. blockade: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2002; 34: 51—61.
23. Malhotra S., Cousins E., Ward A. et al. An investigation into the agreement 46. Ward A.B., Aguilar M., De Beyl Z. Use of botulinum toxin type A in manage-
between clinical, biomechanical and neurophysiological measures of spas- ment of adult spasticity — a European consensus statement. J Rehab Med
ticity. Clin Rehabil 2008; 22: 12: 1105—1115. 2003; 35: 1—2.

98 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012


ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

47. Ward A.B., Barnes M.P. Clinical uses of botulinum toxin. Cambridge: Cam- 51. Wissel J., Ward A.B., Erztgaard P. et al. European consensus table on the use
bridge University Press 2007; 384. of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehab Med 2009; 41: 13—25.
48. Ward A.B. Spasticity treatment with botulinum toxins. J Neural Transm 52. Wissel J., Schelosky L.D., Scott J. et al. Early development of spasticity fol-
2008; 115: 4: 607—616. lowing stroke: a prospective, observational trial. J Neurol 2010; 257: 7:
49. Watkins C.L., Leathley M.J., Gregson J.M. et al. Prevalence of spasticity post 1067—1072. Epub 2010 Feb 6.
stroke. Clin Rehabil 2002; 16: 5: 515—522. 53. Wissel J. et al. Botulinum toxin in the treatment of adult spasticity. An inter-
50. Welmer A.K., von Arbin M., Widén Holmqvist L., Sommerfeld D.K. Spasticity disciplinary German 10-point consensus 2010. Nervenarzt 2011; 82: 4:
and its association with functioning and health-related quality of life 18 481—495 (Article in German).
months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006; 21: 4: 247—253.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 8, 2012 99