Вы находитесь на странице: 1из 3

pm#1_2012_26 march.qxd 27.03.

2012 13:32 Page 34

№ 1. 2012 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

© КОРОЛЕВ А.А., СУСЛОВА Г.А., 2012


 616.8-009.12:616.8-009.1-085.851.8

А.А. Королев, Г.А.Суслова


ОПЫТ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОТУЛОТОКСИНОМ ВЫРАЖЕННОЙ
СПАСТИЧНОСТИ РУКИ В РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
ГОУ ВПО «СанктПетербургская государственная педиатрическая медицинская академия», СанктПетербург

Ботулинический токсин за последнее время занял прочные по[ Botulinum toxin recently took a strong position in the combined
зиции в комплексном восстановительном лечении постинсульт[ rehabilitative treatment of poststroke spasticity in hand. Much stronger
ной спастичности руки. Значительно укрепилась доказательная evidence base is the efficacy and safety of clinical application of this
база эффективности и безопасности клинического применения
этого сильнейшего яда в малых дозах, были проведены многоцент[ powerful poison in small doses, were conducted multicenter studies and
ровые исследования и метаанализы, появились фундаментальные meta[analysis, there were fundamental guidelines and clinical recom[
руководства и клинические рекомендации по ботулинотерапии. mendations on botulinotherapy.
Фармакоэкономические прогнозы дают перспективу устой[ Pharmacoeconomic forecasts give the prospects for sustained
чивой востребованности ботулотоксинов в неврологии и нейроре[ demand for botulinum toxin in neurology and neurorehabilitation.
абилитации.
Ключевые слова: ботулотоксин, спастичность, инсульт. Key words: botulinum toxin, spasticity, stroke.

- &.&. — ...,


  
   - Тем не менее одной из современных тенденций в
 - E , -  -,      - терапии инсульта позиционируется концепция
  
  , e-mail: koroland.dok@mail.ru ранней реабилитации, имеющей основной целью
%  !.&. —
...,   , . 
   - профилактику и снижение спастичности ввиду по'
  - E  следующего присоединения комплекса проблем,
снижающих качество жизни больных, перенесших
Согласно литературным данным, каждый тре' инсульт [4].
тий пациент, перенесший мозговой инсульт, В контексте планирования лечебных меро'
имеет нарушение функционирования, такие как приятий имеют значение временные параметры
постоянный неврологический дефект, ограниче' регресса пареза и развития спастичности при
ние физической и социальной активности или восстановлении двигательных функций. Согласно
снижение качества жизни [3]. литературным данным, спастичность развивается у
Одной из значимых проблем в связи с перенесен' 20'40% выживших после инсульта больных [3].
ным инсультом является проблема развивающихся Развитие спастичности не зависит от возраста и
двигательных нарушений, значительно дезадапти' пола. Спастичность мышц при постинсультном ге'
рующих пациентов и ограничивающих мобиль' мипарезе распределяется неравномерно: она боль'
ность в повседневной жизни [2]. ше выражена в аддукторах плеча, сгибателях руки,
Спастическая мышечная гипертония характе' пронаторах предплечья и разгибателях ног, что при'
ризуется возникновением увеличивающегося водит к формированию патологических поз [1].
сопротивления при первых быстрых пассивных В соответствии со стадиями патогенетических
движениях и затем быстрым внезапным умень' процессов, развивающихся при инсульте и в
шением его (феномен «складного ножа»). Совре' постинсультный промежуток времени, условно
менное наиболее часто цитируемое определение выделяют четыре периода [3]:
спастичности принадлежит J.W. Lance [6]: «спа' острый — до 6 недель;
стичность — это двигательное нарушение, явля' ранний восстановительный — до 6 месяцев;
ющееся частью синдрома поражения верхнего поздний восстановительный — до 1 года;
мотонейрона, характеризующееся повышением резидуальный — более 1 года.
сухожильных рефлексов в результате гипервозбу' Известно, что нарастание постинсультного пато'
димости рецепторов растяжения». логического мышечного гипертонуса происходит
При этом значимыми являются парез и измене' постепенно — наиболее позднему периоду заболе'
ния мышечного тонуса, как в сторону его повыше' вания соответствует наиболее выраженная степень
ния с развитием спастичности, так и сохранения спастичности и наоборот. По мере нарастания спа'
низкого мышечного тонуса. При наличии мыше' стичности начинают формироваться мышечные
чной спастичности взаимосвязь между неврологи' контрактуры, что приводит к появлению патологи'
ческими нарушениями и инвалидизацией пациента ческих положений конечностей. Наиболее известна
очень сложна. Инвалидизация в большей степени постинсультная контрактура Вернике'Мана, при
зависит от негативной (парез, потеря ловкости которой верхняя конечность находится в состоянии
доминирующей верхней конечности), нежели сгибательной контрактуры («рука просит»). Данное
продуктивной (спастичность, аномальные позы) состояние развивается, как правило, в резидуаль'
симптоматики. ном периоде инсульта и значительно инвалидизи'
рует больных, снижает качество жизни.

34
pm#1_2012_26 march.qxd 27.03.2012 13:32 Page 35

Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 1. 2012 г.

На сегодняшний день, несмотря на значитель' Во время исследования пациентам разрешалось


ный спектр лечебных мероприятий при спастично' продолжать регулярное лечение спастичности
сти, эффективность их остается недостаточной. (ЛФК, физиотерапию, прием миорелаксантов цен'
По мнению некоторых авторов, это может быть трального генеза). Главным критерием эффектив'
связано с поздним началом лечения после развития ности являлась степень реакции на препарат к 4'й
структурных изменений скелетных мышц, поддер' неделе после введения (улучшение на 1 балл и более
живающих и усугубляющих спастичность [5]. по шкале Ашфорт и на 5 баллов и более по шкале
Расслабление спастичных мышц достигается оп' Оргогозо).
ределенными консервативными и оперативными К 4'й неделе после введения препарата дости'
методами. Консервативные методы являются ос' галось значительное уменьшение спастичности
новными. Они включают различные физиотера' (1 балл и более по шкале Ашфорт и 5 баллов и более,
певтические и кинезиотерапевтические методики, по шкале Оргогозо) всех мышц, в которые делались
метод биологической обратной связи, ортопедиче' инъекции. Общая оценка эффективности лечения
ские манипуляции и медикаментозное лечение. исследователями, пациентами и лицами, осуществ'
Однако в поздних периодах заболевания данные ляющими уход, «хорошо» составила 24% и «очень
методы лечения являются малоэффективными, в хорошо» — 76% (р<0,001). Степень реакции на ле'
связи с чем научные исследования, направленные чение ботулотоксином была высокозначимой во
на изучение восстановительного лечения постин' всех подвергавшихся обработке группах мышц
сультной спастичности, не теряют своей актуаль' верхней конечности (р<0,001). Не было обнаружено
ности [7]. образования нейтрализующих антител ни у одного
пациента.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ Клинический пример. Больной М., 1962 г.р.
Диагноз: последствия повторных ОНМК по ише'
Научное обоснование и практическая реализа' мическому типу в бассейне ПСМА от 2003, 2005
ция использования ботулинического токсина при гг. с выраженным спастическим левосторонним
восстановительном лечении постинсультной спа' гемипарезом.
стичности руки в резидуальном периоде заболева' Данные СКТ головного мозга: в правом полуша'
ния в нейрореабилитации. рии головного мозга (височно'теменная область,
область подкорковых структур и паравентрикуляр'
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ но) определяется обширная зона рубцово'атро'
фических, кистозных изменений, с наличием
К исследованию были привлечены 46 пациентов крупных, сливающихся между собой кист, раз'
с выраженной спастичностью верхней конечности мерами до 64х56х77 мм, окруженная зоной сниже'
в резидуальном периоде инсульта. Все пациенты ния плотности вещества мозга, прилежащая к
ранее неоднократно получали курс медицинской асимметрично дилатированному левому боковому
реабилитации по поводу выраженной мышечной желудочку, сильвиевой щели, распространяющаяся
гипертонии руки и имели показатели спастичности конвекситально, сопровождающаяся расширением
>4 баллов по модифицированной шкале мышечной прилежащих ликворсодержащих пространств, без
спастичности Ашфорт (табл. 1) и 0 баллов по шкале признаков объемного воздействия.
Оргогозо (табл. 2). До проведения ботулинотерапии, пациент неод'
Больные получали препарат диспорт в дозе от нократно проходил курс комплексного восстанови'
800 до 1000 ЕД в спастичные мышцы'«мишени» тельного лечения с использованием физиотерапии,
руки. Инъекции в мышцы'сгибатели запястья и ЛФК, рефлексотерапии, точечного массажа и др.,
пальцев были обязательными, в другие мышцы без существенного положительного эффекта.
верхней конечности — в зависимости от клиничес' Клиническая оценка проводилась до и через 4 не'
кой необходимости. дели после введения ботулотоксина в спастичные

Таблица 1
Модифицированная шкала спастичности Ашфорт
K 5 !  
0 C   ! 
1 J-    !   ! - , II   -  -  -      

  -       
  
2 C     !   ! -   
    ,   HI-        
    
  
3 A    !   ! - ,  HI    -
  ,    
HI    
  
  
4 %     !   ! - ,  
HI       
  
5    -            -    -  
(-    -      )

35
pm#1_2012_26 march.qxd 27.03.2012 13:33 Page 36

№ 1. 2012 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

Таблица 2
Шкала Оргогозо
K '   
  
"FCP)$Q AE$
10 #    
      
  
-     -     !   
 
5 #    
      
  , 
      
  ,
 
-     -  
0 
      
F#$QC$P # E$G)$
15 C  
     
10 "-    
  ,      
5 #   -  
  ,   
       
0 C   
       


мышцы'«мишени» левой руки больного по моди' Таким образом, после введения ботулинического
фицированной шкале спастичности Ашфорт и токсина в спастичные мышцы руки отмечалось
шкале Оргогозо. значительное снижение мышечного гипертонуса.
До проведения ботулинотерапии, спастичность После нахождения конечности в состоянии сгиба'
левой руки больного составляли 5 баллов по шкале тельной контрактуры в течение 3 лет пациент са'
Ашворт, 0 баллов при поднятии руки и 0 баллов при мостоятельно может поднять руку, преодолевая
движении в кисти по шкале Оргогозо (рис. 1.). силу тяжести без противодействия, но не до гори'
При проведении ботулинотерапии использовали зонтального уровня. В кисти возможны глобаль'
препарат диспорт. Препарат вводили в спастичные ные движения, может удерживать трость в руке.
мышцы'«мишени» в следующей дозировке:
m.biceps brachii 300 ЕД, ВЫВОДЫ
m.flexor digitorum profundus 150ЕД,
m.flexor digitorum superficialis 250ЕД, На основании рассмотренных данных об эффе'
m.flexor carpi ulnaris 150 ЕД, ктивности и безопасности ботулинотерапии при
m.flexor carpi radialis 150 ЕД. восстановительном лечении больных с постин'
Общая доза введенного сультной спастичностью руки можно заключить,
препарата составила 1000 ЕД. что технологические, фармакологические и клини'
ческие характеристики бутулинического токсина
Контрольный осмотр больного был проведен че' позволяют добиваться достаточных положительных
рез 1 месяц после введения ботулинического токси' результатов. В целом все сказанное свидетельствует
на. Мышечный тонус верхней конечности составил о перспективности использования препаратов бо'
3 балла по шкале Ашфорт, 5 баллов при поднятии тулотоксина для лечения постинсультной спастич'
руки и 5 баллов при движениях в кисти по шкале ности.
Оргогозо.
Литература:
1. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Костенко Е.В. Методологиче'
ские основы лечения спастичности. / Медико'социальные
аспекты лечения спастичности в практике врача'невроло'
га. — Матер. научно'практ. конф. — М. — 2010. — С. 6'9.
2. Завалишвили И.А., Осадчих А.И., Власова Я.В. Синдром
верхнего мотонейрона / Самара. — Самарское отд. Лит'
фонда. — 2005. — 440 с.
3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реаби'
литация неврологических больных / М. — МЕДпресс'ин'
форм. — 2008. — 560 с.
4. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лече'
ние. / Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14. —
№9. — С. 689'693.
5. Хатькова С.Е. Применение ботулотоксина типа А (дис'
порт) в комплексной терапии пациентов с постинсультной
спастичностью. / Журнал неврологии и психиатрии имени
С.С.Корсакова. — 2008. — Т. 108. — №12. — С. 57'59.
6. Bakheit A.M., Zakine B., Maisonobe P. et al. The profile of
patients and current practice of treatment of upper limb muscle
spasticity with botulinum toxin type A: an international survey. /
Int Rehabil Res. — 2010. — Vol. 33. — P. 199'204.
7. Turner'Strokes L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilita'
tion: a practical guide. / Clinical Rehabilitation. — 2009. — Vol.
23. — №4. — P. 362'370.
Рис. 1. Сгибательная контрактура левой руки больного М. до
проведения ботулинотерапии (пораженная конечность фиксирова[
на в положении сгибания) Поступила 18.07.2011 г.

36