Вы находитесь на странице: 1из 5

Лечение и реабилитация Treatment and rehabilitation

Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией неотъемлемыми составляющими базисного лечения ин-


сульта [4].
Через 20 мин после поступления была выполнена ком-
пьютерная томография (КТ) ГМ и костей черепа: желудоч-

в остром периоде инсульта Чрезвычайно важно определить наличие нарушений


глотания на ранней стадии инсульта, выявить причину
ки мозга расширены, симметричные (D=S 20–19), полость
3-го желудочка расширена – 11 мм; плотность перивент-

(междисциплинарный подход)
данных расстройств и назначить соответствующие реаби- рикулярного белого вещества снижена – лейкоареоз; сре-
литационные мероприятия в целях предотвращения раз- динные структуры не смещены; субарахноидальное лик-
вития тяжелых осложнений. ворное пространство расширено по конвекситальным по-
С.Н.Норвилс!, И.В.Царева, А.Н.Старицын, А.В.Ярославцев, В.А.Ануфриев, Т.В.Ануфриева Диагностика и терапия дисфагии требуют междисцип- верхностям и в латеральных щелях; базальные цистерны
линарного подхода. Все специалисты первичного сосуди- не деформированы; выраженный атеросклероз сосудов
ГБУЗ Городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения г. Москвы. 115487, Россия, Москва, ул. Академика Миллионщикова, д. 1
стого отделения ГБУЗ ГКБ №79, вовлеченные в реабилита- ГМ; отмечается расширение правой вертебробазилярной
Цель данной статьи – показать важную роль междисциплинарного подхода в ведении пациентов с нейрогенной дисфагией, своевременности вы- ционный процесс, работают в команде, обсуждая страте- артерии (ВБА) до 17¥14 мм за счет тромбированной анев-
явления нарушений функции глотания, адекватности назначения способов питания, значимости восстановительных методов терапии. Описание гию и тактику ведения больных данной категории. ризмы; свежих костно-травматических изменений не
клинического случая основывается на данных из медицинской карты пациентки, находившейся на лечении в первичном сосудистом отделении в
Алгоритм обследования пациента с нарушением гло- определяется; костно-травматических и костно-патологи-
остром периоде стволового инсульта. Дана оценка скоординированным действиям междисциплинарной бригады в рамках проведенных реаби-
литационных мероприятий, в результате которых удалось избежать летального исхода и выписать пациентку из стационара в стабильном состоя- тания: ческих изменений костей свода и основания черепа не об-
нии, с пероральным способом питания. 1. Оценка физического и неврологического статуса наружено; пневматизация придаточных пазух не наруше-
Ключевые слова: нейрогенная дисфагия, дизартрия, междисциплинарный подход, нутриционный статус, аспирационная пневмония, ателектаз больного врачом-реаниматологом и/или неврологом. на; внутренние слуховые каналы не расширены, симмет-
легкого, санационная бронхоскопия, реабилитационные мероприятия, компьютерная томография, стандартизированная скрининговая шкала.
!
2. Оценка функции глотания по стандартизированной ричны.
info@gkb79.mosgorzdrav.ru
скрининговой шкале медицинской сестрой (тест 3 глот- Заключение: КТ-признаки смешанной заместительной
Для цитирования: Норвилс С.Н., Царева И.В., Старицын А.Н. и др. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта
(междисциплинарный подход). Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 50–54. ков). гидроцефалии; дисциркуляторная энцефалопатия; атеро-
3. Проведение логопедом медико-логопедического ис- склероз сосудов ГМ; тромбированная аневризма правой
следования функции глотания, включающего более де- ВБА; костно-травматических изменений костей свода и
Management of patients with neurogenic dysphagia in acute stroke тальную оценку симптомов дисфагии для определения основания черепа не выявлено.
(multidisciplinary approach) плана лечения с учетом тяжести общего состояния боль- Больная по клиническим показаниям госпитализирова-
ного и возможности осуществления с ним контакта (в со- на в отделение реанимации и интенсивной терапии
S.N.Norvils!, I.V.Tsareva, A.N.Staritsyn, A.V.Yaroslavcev, V.A.Anoufriev, T.V.Anufrieva ответствии со стандартами специализированной меди- (ОРИТ) №3 в 21 ч 15 мин.
Сity clinical hospital №79 of the Department of Health of Moscow. 115487, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Millionshchikova, d. 1 цинской помощи при инфаркте мозга). Из анамнеза известно, что страдает ГБ много лет (макси-
4. Совместное обсуждение врачами и логопедом резуль- мальные цифры АД 210/110 мм рт. ст.), ИБС, атеросклеро-
The purpose of this article is to show an important role of a multidisciplinary approach in the management of patients with neurogenic dysphagia, early de- татов оценки функции глотания и выбора способа пита- зом сосудов сердца, ГМ, постоянной формой мерцатель-
tection of swallowing dysfunction, adequacy purpose way of feeding, the importance of rehabilitation treatments. The description of a clinical case is based
ния больного (модификационная диета или постановка ной аритмии, ХСН. Лечение нерегулярное и неадекватное.
on data from a medical record of the patient who was treated in primary vascular department in acute brainstem stroke. The estimation of an multidisciplina-
ry team coordinated action in the framework of rehabilitation measures, resulting in avoided mortality and discharge the patient from the hospital in a stable назогастрального зонда – НГЗ). Пенсионер. Инвалид 2-й группы. Образование – среднее.
state, with oral feeding. 5. Оценка врачом лечебной физкультуры (ЛФК) двига- Проживает в семье.
Key words: neurogenic dysphagia, dysarthria, multidisciplinary approach, nutritional status, aspiration pneumonia, pulmonary atelectasis, remedial bronc- тельных возможностей пациента, его способности посту- Настоящее состояние тяжелое. Кожные покровы нор-
hoscopy, rehabilitation measures, computer tomography scanner, standardized screening scale.
!
рального контроля; определение функциональных резер- мальной окраски и влажности. Пастозность голеней и
info@gkb79.mosgorzdrav.ru
вов больного посредством проведения малонагрузочного стоп. Свежих травм на коже и видимых слизистых головы
For citation: Norvils S.N., Tsareva I.V., Staritsyn A.N. et al. Management of patients with neurogenic dysphagia in acute stroke (multidisciplinary approach).
Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 50–54. функционального тестирования и последующее совмест- не обнаружено. Прикуса языка нет. Повышенного питания.
ное обсуждение с логопедом подбора оптимальной позы В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота ды-
во время приема пищи. хательных движений 20 в минуту. Тоны сердца: приглуше-

Д исфагия (греч. dys + phagein – есть, глотать) – это на-


рушение функции глотания, при котором отмечается
ощущение дискомфорта или затруднение транспортиров-
фагия влечет за собой осложнения со стороны дыхатель-
ной системы, изменения нутриционного статуса, обезво-
живание и истощение. Голодание или недостаточное пита-
6. Расчет энергетической ценности модифицированных
по консистенции продуктов врачом-неврологом и дието-
логом.
ны, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений
78 уд/мин. Пульс 66 уд/мин. АД 150/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, на пальпацию не реагирует. Перистальтика выслу-
ки пищевого болюса изо рта в желудок. ние активизирует катаболические процессы, способствует 7. Разработка логопедом рекомендаций для среднего ме- шивается. Печень у края реберной дуги. Функции тазовых
Дисфагия является частым спутником инсульта и диаг- развитию инфекций, быстрому появлению пролежней дицинского персонала и родственников больного по пра- органов не контролирует. Катетеризирован мочевой пу-
ностируется у 20–80% пациентов в остром периоде забо- вследствие нарушения трофики тканей, что значительно вилам кормления пациента и ухода за ротовой полостью. зырь, моча светло-желтая, прозрачная. Пальпация и аус-
левания [1]. Поскольку расстройство акта глотания при ин- отягчает течение острого инсульта. В результате гиповоле- По окончании диагностики междисциплинарная брига- культация общих сонных артерий: без четкой разницы
сульте имеет, как правило, нейрогенное происхождение и мии снижается артериальное давление (АД), появляются да проводит реабилитационные мероприятия и монито- сторон.
определяется рядом неврологических нарушений и дис- запоры, сухость слизистых оболочек, развивается почеч- ринг состояния нарушенной функции. Неврологический статус: в сознании, заторможена, ади-
функций (нейродвигательных, нейрочувствительных, ная недостаточность. Ненормативный глоток увеличивает В данной статье на примере больной Н. в остром перио- намична. Продуктивному контакту доступна, дизартрия,
коркового управления), у пациентов с острым нарушени- риск попадания частиц пищи, жидкости, слюны в дыха- де стволового инсульта продемонстрированы координи- когнитивно снижена. Менингеальных знаков нет. Глазные
ем мозгового кровообращения (ОНМК) предпочтительнее тельные пути, что увеличивает риск развития аспирацион- рованные действия междисциплинарной бригады в рам- щели D>S, птоз слева; зрачки: D=S, фотореакции сохране-
использовать термин «нейрогенная дисфагия». ной пневмонии и ателектаза легкого. Аспирационные ках проведения реабилитационных мероприятий, в ре- ны. Нистагм среднеразмашистый вправо, влево. Диплопии
Нейрогенная дисфагия – это нарушение координиро- пневмонии, по разным данным, становятся причиной ле- зультате которых удалось избежать летального исхода и нет. Объем движений глазных яблок полный. Корнеальные
ванных последовательных движений мышц в акте глота- тального исхода от 20 до 62% лиц с нейрогенной дисфаги- выписать пациентку из стационара в стабильном состоя- рефлексы сохранены. Сглаженность правой носогубной
ния, при котором пероральный прием пищи или жидкости ей [3]. Дисфагия приводит к нарушению психического ста- нии с физиологичным питанием. складки, язык девиирует вправо. Глоточные рефлексы сни-
является небезопасным. Отсутствие или ослабление корко- туса больного вплоть до развития тяжелых депрессий. Ка- жены с двух сторон. Поперхивается при глотании жидко-
вого контроля; слабость лицевых мышц; снижение уровня чество жизни пациента резко ухудшается. Все перечислен- Клинический случай сти. Проба Барре: умеренный правосторонний гемипарез.
чувствительности, а также ограничение движений нижней ные осложнения в критическом состоянии могут привести Больная Н. 76 лет (1938 год рождения), 11.02.15 в 20 ч Мышечный тонус снижен справа. Сухожильные рефлексы
челюсти, губ, языка, мягкого неба приводят к затруднению к увеличению продолжительности периода госпитализа- 38 мин была доставлена бригадой скорой медицинской выше справа, патологические стопные знаки с двух сто-
продвижения болюсов из ротовой полости к глотке. Жало- ции и в итоге – летальному исходу. помощи в ГБУЗ ГКБ №79 с жалобами на головокружение, рон. Симптомы орального автоматизма с обеих сторон.
бы отмечаются во время или после еды/питья/сглатывания Предупредить нейрогенную дисфагию нельзя, но при головную боль, тошноту, рвоту, нарушение речи и слабость Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы не выпол-
слюны. Нарушение функционального взаимодействия качественной оценке нарушений функции глотания и в правых конечностях. няет. Чувствительных нарушений не установлено.
структур, участвующих в акте глотания, приводит к тому, адекватно подобранном лечении можно предотвратить В приемном покое осмотрена неврологом (диагноз: це- Оценка по шкалам: шкала комы Глазго – 15 баллов, Natio-
что больной не способен совершить даже элементарный развитие медицинских осложнений и тем самым снизить реброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга – ГМ nal Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – 10 баллов, Рэн-
глоток. Срыв сенсомоторного управления процессом гло- дополнительные финансовые затраты на терапию. в вертебробазилярной системе) и терапевтом (диагноз: кина – 5 баллов.
тания и приводит к нейрогенной дисфагии. В соответствии с рекомендациями Европейской ини- ишемическая болезнь сердца – ИБС, атеросклеротический В отделении медсестрой проведена оценка глотания по
Причиной перечисленных расстройств могут служить циативы по профилактике и лечению инсульта (Europe- кардиосклероз, постоянная форма мерцательной арит- стандартизированной скрининговой шкале (тест 3 глот-
поражения разных уровней нервной системы (кора, под- an Stroke Initiative – EUSI, 2003) проверка функции глота- мии, гипертоническая болезнь – ГБ III стадии, хрониче- ков). Питание при помощи медперсонала.
корковые образования, ствол мозга, мозжечок, перифери- ния у всех пациентов, поступающих в стационар с диаг- ская сердечная недостаточность – ХСН); проведены лабо- На основании данных анамнеза (острое начало, ГБ, мер-
ческие нервы, мышцы и сенсорные рецепторы). нозом «инсульт», является обязательной в протоколе ку- раторные исследования: электрокардиография, междуна- цательная аритмия), данных объективного исследования
Нарушение функции глотания зачастую ассоциируется с рации больного, а коррекция дисфагии при ее обнару- родное нормализованное отношение, активированное ча- (наличие нистагма, птоза слева, дизартрии, правосторон-
худшим функциональным исходом заболевания [2]. Дис- жении и обеспечение адекватного питания должны быть стичное тромбопластиновое время. него гемипареза, отсутствия менингеального синдрома),

50 CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №9 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 9 51


Лечение и реабилитация Treatment and rehabilitation

Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией неотъемлемыми составляющими базисного лечения ин-


сульта [4].
Через 20 мин после поступления была выполнена ком-
пьютерная томография (КТ) ГМ и костей черепа: желудоч-

в остром периоде инсульта Чрезвычайно важно определить наличие нарушений


глотания на ранней стадии инсульта, выявить причину
ки мозга расширены, симметричные (D=S 20–19), полость
3-го желудочка расширена – 11 мм; плотность перивент-

(междисциплинарный подход)
данных расстройств и назначить соответствующие реаби- рикулярного белого вещества снижена – лейкоареоз; сре-
литационные мероприятия в целях предотвращения раз- динные структуры не смещены; субарахноидальное лик-
вития тяжелых осложнений. ворное пространство расширено по конвекситальным по-
С.Н.Норвилс!, И.В.Царева, А.Н.Старицын, А.В.Ярославцев, В.А.Ануфриев, Т.В.Ануфриева Диагностика и терапия дисфагии требуют междисцип- верхностям и в латеральных щелях; базальные цистерны
линарного подхода. Все специалисты первичного сосуди- не деформированы; выраженный атеросклероз сосудов
ГБУЗ Городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения г. Москвы. 115487, Россия, Москва, ул. Академика Миллионщикова, д. 1
стого отделения ГБУЗ ГКБ №79, вовлеченные в реабилита- ГМ; отмечается расширение правой вертебробазилярной
Цель данной статьи – показать важную роль междисциплинарного подхода в ведении пациентов с нейрогенной дисфагией, своевременности вы- ционный процесс, работают в команде, обсуждая страте- артерии (ВБА) до 17¥14 мм за счет тромбированной анев-
явления нарушений функции глотания, адекватности назначения способов питания, значимости восстановительных методов терапии. Описание гию и тактику ведения больных данной категории. ризмы; свежих костно-травматических изменений не
клинического случая основывается на данных из медицинской карты пациентки, находившейся на лечении в первичном сосудистом отделении в
Алгоритм обследования пациента с нарушением гло- определяется; костно-травматических и костно-патологи-
остром периоде стволового инсульта. Дана оценка скоординированным действиям междисциплинарной бригады в рамках проведенных реаби-
литационных мероприятий, в результате которых удалось избежать летального исхода и выписать пациентку из стационара в стабильном состоя- тания: ческих изменений костей свода и основания черепа не об-
нии, с пероральным способом питания. 1. Оценка физического и неврологического статуса наружено; пневматизация придаточных пазух не наруше-
Ключевые слова: нейрогенная дисфагия, дизартрия, междисциплинарный подход, нутриционный статус, аспирационная пневмония, ателектаз больного врачом-реаниматологом и/или неврологом. на; внутренние слуховые каналы не расширены, симмет-
легкого, санационная бронхоскопия, реабилитационные мероприятия, компьютерная томография, стандартизированная скрининговая шкала.
!
2. Оценка функции глотания по стандартизированной ричны.
info@gkb79.mosgorzdrav.ru
скрининговой шкале медицинской сестрой (тест 3 глот- Заключение: КТ-признаки смешанной заместительной
Для цитирования: Норвилс С.Н., Царева И.В., Старицын А.Н. и др. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта
(междисциплинарный подход). Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 50–54. ков). гидроцефалии; дисциркуляторная энцефалопатия; атеро-
3. Проведение логопедом медико-логопедического ис- склероз сосудов ГМ; тромбированная аневризма правой
следования функции глотания, включающего более де- ВБА; костно-травматических изменений костей свода и
Management of patients with neurogenic dysphagia in acute stroke тальную оценку симптомов дисфагии для определения основания черепа не выявлено.
(multidisciplinary approach) плана лечения с учетом тяжести общего состояния боль- Больная по клиническим показаниям госпитализирова-
ного и возможности осуществления с ним контакта (в со- на в отделение реанимации и интенсивной терапии
S.N.Norvils!, I.V.Tsareva, A.N.Staritsyn, A.V.Yaroslavcev, V.A.Anoufriev, T.V.Anufrieva ответствии со стандартами специализированной меди- (ОРИТ) №3 в 21 ч 15 мин.
Сity clinical hospital №79 of the Department of Health of Moscow. 115487, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Millionshchikova, d. 1 цинской помощи при инфаркте мозга). Из анамнеза известно, что страдает ГБ много лет (макси-
4. Совместное обсуждение врачами и логопедом резуль- мальные цифры АД 210/110 мм рт. ст.), ИБС, атеросклеро-
The purpose of this article is to show an important role of a multidisciplinary approach in the management of patients with neurogenic dysphagia, early de- татов оценки функции глотания и выбора способа пита- зом сосудов сердца, ГМ, постоянной формой мерцатель-
tection of swallowing dysfunction, adequacy purpose way of feeding, the importance of rehabilitation treatments. The description of a clinical case is based
ния больного (модификационная диета или постановка ной аритмии, ХСН. Лечение нерегулярное и неадекватное.
on data from a medical record of the patient who was treated in primary vascular department in acute brainstem stroke. The estimation of an multidisciplina-
ry team coordinated action in the framework of rehabilitation measures, resulting in avoided mortality and discharge the patient from the hospital in a stable назогастрального зонда – НГЗ). Пенсионер. Инвалид 2-й группы. Образование – среднее.
state, with oral feeding. 5. Оценка врачом лечебной физкультуры (ЛФК) двига- Проживает в семье.
Key words: neurogenic dysphagia, dysarthria, multidisciplinary approach, nutritional status, aspiration pneumonia, pulmonary atelectasis, remedial bronc- тельных возможностей пациента, его способности посту- Настоящее состояние тяжелое. Кожные покровы нор-
hoscopy, rehabilitation measures, computer tomography scanner, standardized screening scale.
!
рального контроля; определение функциональных резер- мальной окраски и влажности. Пастозность голеней и
info@gkb79.mosgorzdrav.ru
вов больного посредством проведения малонагрузочного стоп. Свежих травм на коже и видимых слизистых головы
For citation: Norvils S.N., Tsareva I.V., Staritsyn A.N. et al. Management of patients with neurogenic dysphagia in acute stroke (multidisciplinary approach).
Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 50–54. функционального тестирования и последующее совмест- не обнаружено. Прикуса языка нет. Повышенного питания.
ное обсуждение с логопедом подбора оптимальной позы В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота ды-
во время приема пищи. хательных движений 20 в минуту. Тоны сердца: приглуше-

Д исфагия (греч. dys + phagein – есть, глотать) – это на-


рушение функции глотания, при котором отмечается
ощущение дискомфорта или затруднение транспортиров-
фагия влечет за собой осложнения со стороны дыхатель-
ной системы, изменения нутриционного статуса, обезво-
живание и истощение. Голодание или недостаточное пита-
6. Расчет энергетической ценности модифицированных
по консистенции продуктов врачом-неврологом и дието-
логом.
ны, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений
78 уд/мин. Пульс 66 уд/мин. АД 150/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, на пальпацию не реагирует. Перистальтика выслу-
ки пищевого болюса изо рта в желудок. ние активизирует катаболические процессы, способствует 7. Разработка логопедом рекомендаций для среднего ме- шивается. Печень у края реберной дуги. Функции тазовых
Дисфагия является частым спутником инсульта и диаг- развитию инфекций, быстрому появлению пролежней дицинского персонала и родственников больного по пра- органов не контролирует. Катетеризирован мочевой пу-
ностируется у 20–80% пациентов в остром периоде забо- вследствие нарушения трофики тканей, что значительно вилам кормления пациента и ухода за ротовой полостью. зырь, моча светло-желтая, прозрачная. Пальпация и аус-
левания [1]. Поскольку расстройство акта глотания при ин- отягчает течение острого инсульта. В результате гиповоле- По окончании диагностики междисциплинарная брига- культация общих сонных артерий: без четкой разницы
сульте имеет, как правило, нейрогенное происхождение и мии снижается артериальное давление (АД), появляются да проводит реабилитационные мероприятия и монито- сторон.
определяется рядом неврологических нарушений и дис- запоры, сухость слизистых оболочек, развивается почеч- ринг состояния нарушенной функции. Неврологический статус: в сознании, заторможена, ади-
функций (нейродвигательных, нейрочувствительных, ная недостаточность. Ненормативный глоток увеличивает В данной статье на примере больной Н. в остром перио- намична. Продуктивному контакту доступна, дизартрия,
коркового управления), у пациентов с острым нарушени- риск попадания частиц пищи, жидкости, слюны в дыха- де стволового инсульта продемонстрированы координи- когнитивно снижена. Менингеальных знаков нет. Глазные
ем мозгового кровообращения (ОНМК) предпочтительнее тельные пути, что увеличивает риск развития аспирацион- рованные действия междисциплинарной бригады в рам- щели D>S, птоз слева; зрачки: D=S, фотореакции сохране-
использовать термин «нейрогенная дисфагия». ной пневмонии и ателектаза легкого. Аспирационные ках проведения реабилитационных мероприятий, в ре- ны. Нистагм среднеразмашистый вправо, влево. Диплопии
Нейрогенная дисфагия – это нарушение координиро- пневмонии, по разным данным, становятся причиной ле- зультате которых удалось избежать летального исхода и нет. Объем движений глазных яблок полный. Корнеальные
ванных последовательных движений мышц в акте глота- тального исхода от 20 до 62% лиц с нейрогенной дисфаги- выписать пациентку из стационара в стабильном состоя- рефлексы сохранены. Сглаженность правой носогубной
ния, при котором пероральный прием пищи или жидкости ей [3]. Дисфагия приводит к нарушению психического ста- нии с физиологичным питанием. складки, язык девиирует вправо. Глоточные рефлексы сни-
является небезопасным. Отсутствие или ослабление корко- туса больного вплоть до развития тяжелых депрессий. Ка- жены с двух сторон. Поперхивается при глотании жидко-
вого контроля; слабость лицевых мышц; снижение уровня чество жизни пациента резко ухудшается. Все перечислен- Клинический случай сти. Проба Барре: умеренный правосторонний гемипарез.
чувствительности, а также ограничение движений нижней ные осложнения в критическом состоянии могут привести Больная Н. 76 лет (1938 год рождения), 11.02.15 в 20 ч Мышечный тонус снижен справа. Сухожильные рефлексы
челюсти, губ, языка, мягкого неба приводят к затруднению к увеличению продолжительности периода госпитализа- 38 мин была доставлена бригадой скорой медицинской выше справа, патологические стопные знаки с двух сто-
продвижения болюсов из ротовой полости к глотке. Жало- ции и в итоге – летальному исходу. помощи в ГБУЗ ГКБ №79 с жалобами на головокружение, рон. Симптомы орального автоматизма с обеих сторон.
бы отмечаются во время или после еды/питья/сглатывания Предупредить нейрогенную дисфагию нельзя, но при головную боль, тошноту, рвоту, нарушение речи и слабость Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы не выпол-
слюны. Нарушение функционального взаимодействия качественной оценке нарушений функции глотания и в правых конечностях. няет. Чувствительных нарушений не установлено.
структур, участвующих в акте глотания, приводит к тому, адекватно подобранном лечении можно предотвратить В приемном покое осмотрена неврологом (диагноз: це- Оценка по шкалам: шкала комы Глазго – 15 баллов, Natio-
что больной не способен совершить даже элементарный развитие медицинских осложнений и тем самым снизить реброваскулярная болезнь, инфаркт головного мозга – ГМ nal Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – 10 баллов, Рэн-
глоток. Срыв сенсомоторного управления процессом гло- дополнительные финансовые затраты на терапию. в вертебробазилярной системе) и терапевтом (диагноз: кина – 5 баллов.
тания и приводит к нейрогенной дисфагии. В соответствии с рекомендациями Европейской ини- ишемическая болезнь сердца – ИБС, атеросклеротический В отделении медсестрой проведена оценка глотания по
Причиной перечисленных расстройств могут служить циативы по профилактике и лечению инсульта (Europe- кардиосклероз, постоянная форма мерцательной арит- стандартизированной скрининговой шкале (тест 3 глот-
поражения разных уровней нервной системы (кора, под- an Stroke Initiative – EUSI, 2003) проверка функции глота- мии, гипертоническая болезнь – ГБ III стадии, хрониче- ков). Питание при помощи медперсонала.
корковые образования, ствол мозга, мозжечок, перифери- ния у всех пациентов, поступающих в стационар с диаг- ская сердечная недостаточность – ХСН); проведены лабо- На основании данных анамнеза (острое начало, ГБ, мер-
ческие нервы, мышцы и сенсорные рецепторы). нозом «инсульт», является обязательной в протоколе ку- раторные исследования: электрокардиография, междуна- цательная аритмия), данных объективного исследования
Нарушение функции глотания зачастую ассоциируется с рации больного, а коррекция дисфагии при ее обнару- родное нормализованное отношение, активированное ча- (наличие нистагма, птоза слева, дизартрии, правосторон-
худшим функциональным исходом заболевания [2]. Дис- жении и обеспечение адекватного питания должны быть стичное тромбопластиновое время. него гемипареза, отсутствия менингеального синдрома),

50 CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №9 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 9 51


Лечение и реабилитация Treatment and rehabilitation

параклинических методов исследования (данные КТ ГМ) носложно. Голос тихий, осиплый. Появились рецидиви- Рис. 1. Ателектаз правого легкого. Рис. 4. Частичный ателектаз правого легкого.
был выставлен диагноз: цереброваскулярная болезнь, ин- рующая лихорадка в вечерние часы, затруднения в управ-
фаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий лении собственным слюноотделением, усиленная трахе-
(бассейн ВБА-системы) на фоне атеросклероза сосудов альная гиперсекреция, потеря аппетита. Дыхание «влаж-
ГМ, ГБ III стадии, риск 4. Тромбированная аневризма ВБА. ное» с клокотом в груди, трофические расстройства голе-
ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Наруше- ней и стоп.
ние ритма по типу мерцательной аритмии, постоянная При контрольной КТ в сравнении с исследованием от
форма. Недостаточность кровообращения 2-й степени. 11.02.15 в варолиевом мосту определяется очаг гиподенс-
Назначены постельный режим, стол – ничего через рот ной плотности до 22¥18¥12 мм. Заключение: ОНМК по
(НЧР), смена положения тела через 2 ч, ингаляция увлаж- ишемическому типу в бассейне левой ВБА.
ненного кислорода, общая санитарная обработка, медика- Рентгенография грудной клетки: правое легкое не визуа-
ментозная терапия. лизируется, коллабированно. Тень средостения полностью
В 23 ч 30 мин больная была осмотрена выездным сосу- смещена в правую половину грудной клетки. Диафрагма и
дистым нейрохирургом, диагностирован ишемический синус справа затемнены. Левое легкое – очагово-инфильт-
инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии. ративных теней не обнаружено.
Учитывая характер поражения, показаний для нехирурги- Заключение: ателектаз правого легкого (рис. 1).
ческого лечения и перевода в нехирургическое отделение Заключение хирурга: тотальный ателектаз правого лег-
нет. Рекомендована консервативная терапия. кого; аспирационная пневмония; показана лечебно-диаг-
ностическая бронхоскопия.
Осмотр логопедом (12.02.2015): Заключение терапевта: ателектаз правого легкого; вто-
• Медико-логопедическое исследование функции глота- ричная правосторонняя пневмония; для уточнения диаг-
ния: сознание ясное, инструкции выполняет, может ноза показана КТ органов грудной клетки. Рис. 5. Рентгенография легких при выписке.
контролировать положение головы; предъявляет жало- По показаниям проведена санационная бронхоскопия:
Рис. 2. Вид бронха до санации.
бы на плохой аппетит; при обследовании на всех кон- эндоскоп проведен через интубационную трубку. Конец
систенциях жидкой и твердой пищи отмечается за- последней расположен в 2,5 см над кариной. Просвет тра-
труднение жевания и формирования пищевого болю- хеи свободный. Просвет правого главного бронха, а также
са; увеличена продолжительность акта еды; поперхива- долевых и сегментарных бронхов справа заполнен свет-
ние, сильный рефлекторный кашель после приема лым слизистым, довольно густым отделяемым (рис. 2).
жидкости; изменение качества голоса сразу после глот- Последнее удалено с помощью отсоса. Устья осмотрен-
ка; затрудненное дыхание во время еды. ных бронхов округлой формы, широкие; междолевые и
• Медико-логопедическое исследование дизартрии: межсегментарные шпоры острые, подвижные. Слизистая
дыхание поверхностное, дизритмичное из-за тяже- оболочка осмотренных бронхов справа – с умеренной ги-
сти состояния; сглаженность носогубной складки перемией. Слева просвет трахеобронхиального дерева без
справа; зубные ряды ненормативны; слабость перио- особенностей, слизистая розового цвета. Выполнена сана-
ральной мускулатуры; мягкое небо малоподвижное; ция методом вакуум-аспирации через эндоскоп с инстил-
небный язычок (uvula) по средней линии; рефлексы с ляцией 40 мл 2% раствора соды, с последующим введением
небных дужек отсутствуют; язык чистый, трофика со- 4,0 мл 2,4% раствора эуфиллина. После этого в просвет
хранена, девиирует вправо, тонус низкий; объем дви- трахеобронхиального дерева справа введено 5,0 мл рас-
жений ограничен; глоточные рефлексы низкие; твора цефтриаксона + дексаметазон (рис. 3).
функция глотания нарушена; голос слабый, истощаю- Заключение: искусственная вентиляция легких; диффуз-
щийся; тембр с легкой назализацией; голосовые моду- ный правосторонний бронхит 1-й степени интенсивно- боты позволили изменить клиническую ситуацию в целом.
ляции отсутствуют; произношение изолированных сти воспаления. За время лечения пациентки в отделении на фоне медика-
звуков нарушено незначительно; в речевом потоке Повторная рентгенография грудной клетки (на следую- ментозной терапии применялись компенсаторные и реа-
степень разборчивости речи смазана; темп речи за- щий день): правое легкое снижено в объеме. Тень средосте- билитационные техники.
Рис. 3. Вид бронхов после санации.
медлен. ния смещена вправо. Диафрагма и синус справа затемне-
Заключение: бульбарная дизартрия, дисфония (в струк- ны. Левое легкое – очагово-инфильтративных теней не об- Компенсаторные стратегии
туре дизартрии); нейрогенная дисфагия (орофарингеаль- наружено. Заключение: частичный ателектаз правого лег- 1. Диетический метод включал в себя подбор вязкости
ная фаза). Рекомендованы проведение компенсаторных и кого – положительная динамика (рис. 4). жидкостей, консистенции твердой пищи и количества пи-
реабилитационных мероприятий (с учетом тяжести со- Рентгенография грудной клетки через 10 дней: легкие щи на объем одного болюса. Целью логопеда в работе с па-
стояния больной); кормление НЧР с целью предупрежде- расправлены полностью, одинаковой прозрачности, без циенткой было обеспечение наиболее высокого и без-
ния аспирации дыхательных путей; санация и увлажнение свежих очаговых и инфильтративных изменений; легоч- опасного уровня питания для оптимизации безопасности
ротовой полости. ной рисунок перестроен по смешанному типу со сгущени- глотания и улучшения орофарингеального клиренса.
По результатам диагностики дежурным врачом-реани- ем в нижних отделах; корни не расширены, структурность 2. Постуральный метод терапии включал в себя модифи-
матологом был установлен НГЗ для оказания полноценной их снижена; синусы свободные; купола диафрагмы с ров- кацию самого процесса глотания путем изменения поло-
нутриционной поддержки больной и профилактики раз- ными четкими контурами; тень средостения не смещена; жения тела или применения специальной техники глота-
вития медицинских осложнений. тень сердца увеличена за счет левых отделов, не смещена. ния. Целью работы врача ЛФК стало правильное позицио-
Пациентка была крайне недовольна установкой НГЗ. Заключение: диффузный пневмосклероз; аортокардио- нирование больной, в результате которого функция глота-
Настойчиво выражала желание питаться естественным склероз (рис. 5). ния улучшилась. Специалист в непосредственной работе с
путем. Неоднократно самостоятельно удаляла зонд. В результате проведения восстановительных мероприя- пациенткой с дисфагией проводил комплекс упражнений
Разъяснения врача и логопеда о жизнеугрожающих по- тий в течение 24 дней общее соматическое состояние для нормализации тонуса мышц, участвующих в акте гло-
следствиях таких необдуманных действий не оказывали больной и состояние функции глотания улучшились. Эн- тания (методика Костилио–Моралес) и восстановления
должного эффекта. Родственники также недооценивали теральное питание было прекращено, НГЗ удален. Необхо- постоянного дыхания через нос при установленном НГЗ
серьезности сложившейся ситуации, считая постановку димость в установке чрескожной эндоскопической га- (дыхательная гимнастика).
НГЗ чрезвычайно дискомфортной процедурой, и в от- стростомы отпала. Пациентка смогла вернуться к перо- 3. Метод изменения пищевого поведения, применяемый
сутствие медперсонала пытались докармливать боль- ральному питанию, в основе которого в лечебных целях ния жидкости, режиму питания. Обращено внимание на логопедом в своей работе, способствовал снижению риска
ную. применялись загущенные жидкости и модифицирован- необходимость соблюдения гигиены полости рта во избе- аспирации, уменьшению трудностей инициации акта гло-
В результате неадекватных действий пациентки и пре- ные консистенции пищи. жание распространения бактериальной флоры по орга- тания и продвижения пищи к глотке, объема остатка пищи
рывания энтерального питания принятием пищи через Было проведено обучение родственников правилам низму [5]. во рту и/или глотке после глотка (техники дополнитель-
рот состояние больной резко ухудшилось. Пациентка ста- кормления и позиционирования больной. Даны рекомен- Включение специалистов междисциплинарного профи- ного и контролируемого сглатывания), улучшению мен-
ла вялой, сонливой. На вопросы отвечала замедленно, од- дации по выбору консистенции пищи и степени загуще- ля и применение разных методов восстановительной ра- тального поведения больной.

52 CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №9 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 9 53


Лечение и реабилитация Treatment and rehabilitation

параклинических методов исследования (данные КТ ГМ) носложно. Голос тихий, осиплый. Появились рецидиви- Рис. 1. Ателектаз правого легкого. Рис. 4. Частичный ателектаз правого легкого.
был выставлен диагноз: цереброваскулярная болезнь, ин- рующая лихорадка в вечерние часы, затруднения в управ-
фаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий лении собственным слюноотделением, усиленная трахе-
(бассейн ВБА-системы) на фоне атеросклероза сосудов альная гиперсекреция, потеря аппетита. Дыхание «влаж-
ГМ, ГБ III стадии, риск 4. Тромбированная аневризма ВБА. ное» с клокотом в груди, трофические расстройства голе-
ИБС. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Наруше- ней и стоп.
ние ритма по типу мерцательной аритмии, постоянная При контрольной КТ в сравнении с исследованием от
форма. Недостаточность кровообращения 2-й степени. 11.02.15 в варолиевом мосту определяется очаг гиподенс-
Назначены постельный режим, стол – ничего через рот ной плотности до 22¥18¥12 мм. Заключение: ОНМК по
(НЧР), смена положения тела через 2 ч, ингаляция увлаж- ишемическому типу в бассейне левой ВБА.
ненного кислорода, общая санитарная обработка, медика- Рентгенография грудной клетки: правое легкое не визуа-
ментозная терапия. лизируется, коллабированно. Тень средостения полностью
В 23 ч 30 мин больная была осмотрена выездным сосу- смещена в правую половину грудной клетки. Диафрагма и
дистым нейрохирургом, диагностирован ишемический синус справа затемнены. Левое легкое – очагово-инфильт-
инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии. ративных теней не обнаружено.
Учитывая характер поражения, показаний для нехирурги- Заключение: ателектаз правого легкого (рис. 1).
ческого лечения и перевода в нехирургическое отделение Заключение хирурга: тотальный ателектаз правого лег-
нет. Рекомендована консервативная терапия. кого; аспирационная пневмония; показана лечебно-диаг-
ностическая бронхоскопия.
Осмотр логопедом (12.02.2015): Заключение терапевта: ателектаз правого легкого; вто-
• Медико-логопедическое исследование функции глота- ричная правосторонняя пневмония; для уточнения диаг-
ния: сознание ясное, инструкции выполняет, может ноза показана КТ органов грудной клетки. Рис. 5. Рентгенография легких при выписке.
контролировать положение головы; предъявляет жало- По показаниям проведена санационная бронхоскопия:
Рис. 2. Вид бронха до санации.
бы на плохой аппетит; при обследовании на всех кон- эндоскоп проведен через интубационную трубку. Конец
систенциях жидкой и твердой пищи отмечается за- последней расположен в 2,5 см над кариной. Просвет тра-
труднение жевания и формирования пищевого болю- хеи свободный. Просвет правого главного бронха, а также
са; увеличена продолжительность акта еды; поперхива- долевых и сегментарных бронхов справа заполнен свет-
ние, сильный рефлекторный кашель после приема лым слизистым, довольно густым отделяемым (рис. 2).
жидкости; изменение качества голоса сразу после глот- Последнее удалено с помощью отсоса. Устья осмотрен-
ка; затрудненное дыхание во время еды. ных бронхов округлой формы, широкие; междолевые и
• Медико-логопедическое исследование дизартрии: межсегментарные шпоры острые, подвижные. Слизистая
дыхание поверхностное, дизритмичное из-за тяже- оболочка осмотренных бронхов справа – с умеренной ги-
сти состояния; сглаженность носогубной складки перемией. Слева просвет трахеобронхиального дерева без
справа; зубные ряды ненормативны; слабость перио- особенностей, слизистая розового цвета. Выполнена сана-
ральной мускулатуры; мягкое небо малоподвижное; ция методом вакуум-аспирации через эндоскоп с инстил-
небный язычок (uvula) по средней линии; рефлексы с ляцией 40 мл 2% раствора соды, с последующим введением
небных дужек отсутствуют; язык чистый, трофика со- 4,0 мл 2,4% раствора эуфиллина. После этого в просвет
хранена, девиирует вправо, тонус низкий; объем дви- трахеобронхиального дерева справа введено 5,0 мл рас-
жений ограничен; глоточные рефлексы низкие; твора цефтриаксона + дексаметазон (рис. 3).
функция глотания нарушена; голос слабый, истощаю- Заключение: искусственная вентиляция легких; диффуз-
щийся; тембр с легкой назализацией; голосовые моду- ный правосторонний бронхит 1-й степени интенсивно- боты позволили изменить клиническую ситуацию в целом.
ляции отсутствуют; произношение изолированных сти воспаления. За время лечения пациентки в отделении на фоне медика-
звуков нарушено незначительно; в речевом потоке Повторная рентгенография грудной клетки (на следую- ментозной терапии применялись компенсаторные и реа-
степень разборчивости речи смазана; темп речи за- щий день): правое легкое снижено в объеме. Тень средосте- билитационные техники.
Рис. 3. Вид бронхов после санации.
медлен. ния смещена вправо. Диафрагма и синус справа затемне-
Заключение: бульбарная дизартрия, дисфония (в струк- ны. Левое легкое – очагово-инфильтративных теней не об- Компенсаторные стратегии
туре дизартрии); нейрогенная дисфагия (орофарингеаль- наружено. Заключение: частичный ателектаз правого лег- 1. Диетический метод включал в себя подбор вязкости
ная фаза). Рекомендованы проведение компенсаторных и кого – положительная динамика (рис. 4). жидкостей, консистенции твердой пищи и количества пи-
реабилитационных мероприятий (с учетом тяжести со- Рентгенография грудной клетки через 10 дней: легкие щи на объем одного болюса. Целью логопеда в работе с па-
стояния больной); кормление НЧР с целью предупрежде- расправлены полностью, одинаковой прозрачности, без циенткой было обеспечение наиболее высокого и без-
ния аспирации дыхательных путей; санация и увлажнение свежих очаговых и инфильтративных изменений; легоч- опасного уровня питания для оптимизации безопасности
ротовой полости. ной рисунок перестроен по смешанному типу со сгущени- глотания и улучшения орофарингеального клиренса.
По результатам диагностики дежурным врачом-реани- ем в нижних отделах; корни не расширены, структурность 2. Постуральный метод терапии включал в себя модифи-
матологом был установлен НГЗ для оказания полноценной их снижена; синусы свободные; купола диафрагмы с ров- кацию самого процесса глотания путем изменения поло-
нутриционной поддержки больной и профилактики раз- ными четкими контурами; тень средостения не смещена; жения тела или применения специальной техники глота-
вития медицинских осложнений. тень сердца увеличена за счет левых отделов, не смещена. ния. Целью работы врача ЛФК стало правильное позицио-
Пациентка была крайне недовольна установкой НГЗ. Заключение: диффузный пневмосклероз; аортокардио- нирование больной, в результате которого функция глота-
Настойчиво выражала желание питаться естественным склероз (рис. 5). ния улучшилась. Специалист в непосредственной работе с
путем. Неоднократно самостоятельно удаляла зонд. В результате проведения восстановительных мероприя- пациенткой с дисфагией проводил комплекс упражнений
Разъяснения врача и логопеда о жизнеугрожающих по- тий в течение 24 дней общее соматическое состояние для нормализации тонуса мышц, участвующих в акте гло-
следствиях таких необдуманных действий не оказывали больной и состояние функции глотания улучшились. Эн- тания (методика Костилио–Моралес) и восстановления
должного эффекта. Родственники также недооценивали теральное питание было прекращено, НГЗ удален. Необхо- постоянного дыхания через нос при установленном НГЗ
серьезности сложившейся ситуации, считая постановку димость в установке чрескожной эндоскопической га- (дыхательная гимнастика).
НГЗ чрезвычайно дискомфортной процедурой, и в от- стростомы отпала. Пациентка смогла вернуться к перо- 3. Метод изменения пищевого поведения, применяемый
сутствие медперсонала пытались докармливать боль- ральному питанию, в основе которого в лечебных целях ния жидкости, режиму питания. Обращено внимание на логопедом в своей работе, способствовал снижению риска
ную. применялись загущенные жидкости и модифицирован- необходимость соблюдения гигиены полости рта во избе- аспирации, уменьшению трудностей инициации акта гло-
В результате неадекватных действий пациентки и пре- ные консистенции пищи. жание распространения бактериальной флоры по орга- тания и продвижения пищи к глотке, объема остатка пищи
рывания энтерального питания принятием пищи через Было проведено обучение родственников правилам низму [5]. во рту и/или глотке после глотка (техники дополнитель-
рот состояние больной резко ухудшилось. Пациентка ста- кормления и позиционирования больной. Даны рекомен- Включение специалистов междисциплинарного профи- ного и контролируемого сглатывания), улучшению мен-
ла вялой, сонливой. На вопросы отвечала замедленно, од- дации по выбору консистенции пищи и степени загуще- ля и применение разных методов восстановительной ра- тального поведения больной.

52 CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №9 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 9 53


Лечение и реабилитация Treatment and rehabilitation

Реабилитационные мероприятия,
проводимые логопедом
ванного применения методов логопедической коррекции,
исходя из особенностей психической деятельности и
Сосудистые когнитивные нарушения:
1. Стимуляционный метод (термическая, вкусовая и так-
тильная стимуляция) применялся вследствие выявленных
свойств личности пациента, умения выстраивать психоло-
гически целесообразные отношения «логопед–больной» с
диагностика и лечение
затруднений формирования пищевого болюса и отсро- целью формирования позитивных лечебных и жизненных
А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова!, Е.М.Кашина
ченной инициации глотательного рефлекса с целью улуч- установок, ведения профилактической работы с родствен-
шения сенсомоторной интеграции. никами пациентов и разъяснения их роли в реабилитации ФГБУН Научный центр неврологии. 125367, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 80
2. Тренировочный метод был направлен на улучшение и ресоциализации больных.
координации и увеличение силы и амплитуды движения Одним из частых последствий нарушений мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения разной степени выраженности. В статье
обсуждаются вопросы диагностики и лечения сосудистых когнитивных нарушений с применением антагонистов N-метил-D-аспартат-рецепто-
мышц, участвующих в процессе глотания (орально-фа- Литература/References ров.
рингеальной фазы). Основной формой данного метода 1. Ранняя реабилитация больных с инсультом. Методические рекомендации №44. Ключевые слова: умеренные когнитивные нарушения, сосудистая деменция, антагонисты N-метил-D-аспартат-рецепторов, мемантин, Марукса.
были глотательные, дыхательные и артикуляционные М.: Изд-во РУДН, 2004. / Ranniaia reabilitatsiia bol'nykh s insul'tom. Metodicheskie !
nvshakhp@yandex.rul
упражнения, вокальные тренировки. Параллельно логопед rekomendatsii №44. M.: Izd-vo RUDN, 2004. [in Russian] Для цитирования: Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Кашина Е.М. Сосудистые когнитивные нарушения: диагностика и лечение. Consilium
осуществлял коррекцию речевых нарушений и проводил 2. Baroni A, Fabio SR, Dantas RO et al. Risk factors for swallowing dysfunction in stroke Medicum. 2015; 17 (9): 55–58.
логопедический массаж. patients. Arquivos de gastroenterologia 2012; 49 (2): 118–24.
Также логопед проводил разъяснительные беседы с па- 3. Johnson ER, McKenzie SW, Sievers A. Aspiration pneumonia in stroke. Arch Phys Med
циенткой и ее родственниками в целях: Rehabil 1993; 74: 973–6.
Vascular cognitive impairment: diagnosis and treatment
• поддержания положительного эмоционального фона 4. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update. Ce- A.S.Kadykov, N.V.Shakhparonova!, E.M.Kashina
во время еды, что приводило к улучшению аппетита и rebrovasc Dis 2003.
Research Center of Neurology. 125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80
постепенному увеличению объема потребляемой пи- 5. Russell SL, Boylan RJ, Kaslick RS et al. Respiratory pathogen colonization of the den-
щи и жидкости; tal plaque of institutionalized elders. Spec Care Dentist 1999; 19 (3): 128–34. One of the most common consequences of cerebral circulatory disorders are cognitive disorders of varying severity. The article discusses the diagnosis and
• устранения чувства подавленности, фиксированности 6. Авдюнина И.А., Селиверстова Е.В., Селиванов В.В., Теленков А.А. Управление treatment of vascular cognitive disorders using antagonists of N-methyl-D-aspartate receptors.
на своем состоянии; нейрогенной дисфагией: использование загустителя жидкостей и пищи (ана- Key words: mild cognitive impairment, vascular dementia, antagonists of N-methyl-D-aspartate receptors, memantine, Maruksa.
!
• предупреждения развития депрессии и выраженных лиз двух клинических случаев). Лечащий врач. 2015. / Avdiunina I.A., Seliversto- nvshakhp@yandex.rul
For citation: Kadykov A.S., Shakhparonova N.V., Kashina E.M. Vascular cognitive impairment: diagnosis and treatment. Consilium Medicum. 2015; 17 (9): 55–58.
эмоционально-личностных расстройств. va E.V., Selivanov V.V., Telenkov A.A. Upravlenie neirogennoi disfagiei: ispol'zovanie
Кроме того, для соблюдения санитарно-гигиенических zagustitelia zhidkostei i pishchi (analiz dvukh klinicheskikh sluchaev). Lechashchii
норм логопед обучал больную и ее родственников пра-
вильному уходу за полостью рта в целях профилактики
развития вторичных инфекций.
vrach. 2015. [in Russian]
7. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др. Ранняя реабилитация после
перенесенного инсульта. М., 2005. / Gudkova V.V., Stakhovskaia L.V., Kiril'chen-
Р асстройства когнитивных функций являются одним из
основных синдромов поражения как при острых (ост-
рые нарушения мозгового кровообращения), так и при
В МКБ-10 для диагностики синдрома УКР предлагаются
следующие критерии:
• наличие снижения памяти, внимания и/или способно-
На завершающем этапе восстановительной работы с па- ko T.D. i dr. Ranniaia reabilitatsiia posle perenesennogo insul'ta. M., 2005. [in Russian] хронических заболеваниях головного мозга (хронические сти к обучению;
циенткой удалось добиться положительной динамики. 8. Балашова И.Н., Белкин А.А., Зуева Л.Н. и др. Диагностика и лечение дисфагии сосудистые заболевания головного мозга). К когнитивным • субъективные жалобы на повышенную утомляемость
К моменту выписки больная была способна питаться есте- при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации. расстройствам относятся: при умственной работе;
ственным путем через рот при помощи родственников. М., 2013. / Balashova I.N., Belkin A.A., Zueva L.N. i dr. Diagnostika i lechenie disfagii • снижение памяти, особенно на текущие события; • отсутствие связи когнитивных нарушений с помраче-
pri zabolevaniiakh tsentral'noi nervnoi sistemy. Klinicheskie rekomendatsii. M., 2013. • дефицит внимания, его концентрации, нарушение нием сознания;
Выводы [in Russian] способности быстрой ориентации в меняющейся об- • отсутствие деменции;
1. Локальные повреждения в стволе ГМ могут приводить 9. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003. / Kadykov A.S. становке; • органическая природа когнитивных расстройств.
к развитию тяжелой формы нейрогенной дисфагии. Reabilitatsiia posle insul'ta. M.: Miklosh, 2003. [in Russian] • замедленность мышления, быстрая истощаемость при Таким образом, синдром УКР занимает как бы промежу-
2. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в ост- 10. Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в напряженной умственной работе; точное место между изменениями когнитивных функций,
ром периоде инсульта проводится с учетом координиро- ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое по- • сужение круга интересов. обусловленными естественным старением, и деменцией.
ванного комплекса мер, так называемого междисципли- собие. Часть 1. Организация Инсультного Блока. Под ред. А.А.Скоромца. СПб., Выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные В большинстве случаев когнитивные изменения при син-
нарного подхода. Преимущество данного подхода заклю- 2003. / Kamaeva O.V., Monro P., Burakova Z.F. i dr. Mul'tidistsiplinarnyi podkhod v расстройства [14]. дроме УКР прогрессируют. В 55–65% случаев в течение
чается в объединенной работе специалистов мультидис- vedenii i rannei reabilitatsii nevrologicheskikh bol'nykh: Metodicheskoe posobie. Легкие когнитивные расстройства не оказывают суще- 5 лет наблюдается трансформация УКР в клинически вы-
циплинарного профиля. Chast' 1. Organizatsiia Insul'tnogo Bloka. Pod red. A.A.Skoromtsa. SPb., 2003. [in ственного влияния на повседневную жизнь пациента, ха- раженную деменцию, преимущественно альцгеймеров-
3. Выбор лечебных и методических средств должен быть Russian] рактеризуются некоторым замедлением выполнения ней- ского типа. Это диктует необходимость ранней диагности-
направлен на активизацию компенсаторных механизмов 12. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1740н «Об утверждении стандарта ропсихологических тестов за счет снижения концентра- ки синдрома УКР, что позволяет проводить своевременные
и восстановление такой жизненно важной функции, как специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (Зареги- ции и устойчивости внимания. Некоторые пациенты мо- профилактические мероприятия по предотвращению или
глотание. стрировано в Минюсте России 05.03.2013 N 27483). / Prikaz Minzdrava Rossii ot гут предъявлять когнитивные жалобы (рассеянность, сни- замедлению социальной дезадаптации [15].
4. Включение в работу мультидисциплинарных бригад 29.12.2012 № 1740n «Ob utverzhdenii standarta spetsializirovannoi meditsinskoi жение памяти) либо дефект выявляется при подробном Тяжелые когнитивные нарушения – пациент имеет
логопедов и специалистов по ЛФК актуализирует медико- pomoshchi pri infarkte mozga» (Zaregistrirovano v Miniuste Rossii 05.03.2013 N нейропсихологическом тестировании. С течением време- столь выраженные когнитивные нарушения, что они пре-
педагогическое взаимодействие. 27483). [in Russian] ни у некоторых пациентов когнитивный дефект может на- пятствуют осуществлению бытовой, социальной и про-
5. Работа логопеда как специалиста по глотанию в меди- 13. Middleton S, McElduff P, Ward J et al. Implementation of evidence-based treatment растать, но у многих может не меняться в течение ряда лет. фессиональной деятельности. К тяжелым когнитивным
цинском учреждении требует грамотного клинического protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute Умеренные когнитивные расстройства (УКР) в Междуна- нарушениям относят деменцию.
подхода к оценке уровней поражения ГМ, квалифициро- stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet 2011; 11: 1699–706. родной классификации болезней 10-го пересмотра Согласно МКБ-10 диагноз деменции ставят, когда:
(МКБ-10) выделены в отдельный самостоятельный синдром. • у больного развивается устойчивое снижение (по
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Синдромом УКР называют нарушения памяти и других выс- сравнению с прежним уровнем) мнестических и дру-
Норвилс Светлана Николаевна – логопед высшей квалификационной категории ГБУЗ ГКБ №79. E-mail: info@gkb79.mosgorzdrav.ru ших функций у пожилых, выходящие за рамки возрастной гих когнитивных функций;
Царева Ирина Викторовна – логопед высшей квалификационной категории. засл. работник здравоохранения РМЭ, ГБУЗ ГКБ №79 нормы (естественного старения), но не вызывающие соци- • в основе когнитивного дефицита лежит органическая
Старицын Алексей Николаевич – канд. мед. наук, врач ЛФК ГБУЗ ГКБ №79
альной дезадаптации; на таком этапе развития их трудно от- патология головного мозга;
Ярославцев Андрей Витальевич – зам. глав. врача по лечебной работе, врач высшей квалификационной категории ГБУЗ ГКБ №79
Ануфриев Валерий Анатольевич – канд. мед. наук, зав. первичным сосудистым отд-нием ГБУЗ ГКБ №79
нести к какой-либо нозологической форме [1, 3, 15]. • когнитивные нарушения определяются на фоне ясно-
Ануфриева Татьяна Валерьевна – невролог ОРИТ №8, врач высшей квалификационной категории ГБУЗ ГКБ №79 У больных с синдромом УКР могут наблюдаться: го сознания (нет делирия и других психических рас-
• умеренное снижение способности концентрации вни- стройств);
мания; • когнитивные нарушения сочетаются с изменениями в
• ухудшение симультанного восприятия (затруднение эмоциональной сфере или поведении больного.
одномоментного восприятия нескольких стимулов); При деменции когнитивным нарушениям всегда сопут-
• ухудшение памяти на текущие события, имена новых ствует та или иная степень социальной дезадаптации.
знакомых, географические названия; Б.Райсберг в 1998 г. предложил теорию ретрогенеза, в ос-
• рассеянность, частый поиск забытых вещей. нове которой лежит представление о том, что пациенты с
Синдром УКР часто сопровождается утомляемостью, деменцией проходят как бы обратное развитие приобре-
снижением настроения и тревожностью в связи с осозна- тенных навыков, что делает их похожими на детей. Ретро-
нием собственной неполноценности. генез включает функциональную, поведенческую, невро-

54 CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №9 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 9 55