N° REGISTRO

REGISTRO DE ACCIDENTES DE CODIGO : MDT-SGI-R1-F-01

REVISIÓN : 0
TRABAJO FECHA : 2018
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DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TORATA 20171880115 CALLE TORATA N° 053

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N° DÍAS DE
DESCANSO N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
TRABAJO INCAPACITANTE (de ser el caso) MÉDICO

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso)

DESCRIPCIÓN DEL ACIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada
ADJUNTAR:
 Declaracion del aafectado sobre el accidente de trabajo.
 Declaración de testigo (de ser el caso)
 Procedimientos, planos, registro entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

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DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE EL ESTADO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
CORRECTIVA (REALIZADA, PENDIENTE, EN EJECUCIÓN)
DÍA MES AÑO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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