NOMBRE DE LA EMPRESA CODIGO: XXXXXXXXXXXX

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

LOGO
VERSIÓN: 0
RESOLUCION 1401 DE 2007

DATOS DE LA EMPRESA
EMPRESA:

NIT: DIRECCION

CORREO
TELÉFONO
ELECTRÓNICO

TELÉFONO MOVIL MUNICIPIO

INCIDENTE INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE INCIDENTE LEVE OTRO
GRAVE MODERADO

FECHA DE LA
LUGAR DE LA INVESTIGACION
INVESTIGACIÓN:

DATOS DEL TRABAJADOR

CONTRATO
TIPO DE VINCULACIÓN: LABORAL
MISIÓN APRENDIZ INDEPENDIENTE OTRO
CONTRATISTA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO CARGO QUE DESEMPEÑA SEXO

CC CE CE N.U TI PA M F

DATOS DEL TRABAJADOR

CONTRATO
TIPO DE VINCULACIÓN: LABORAL
MISIÓN CONTRATISTA APRENDIZ INDEPENDIENTE OTRO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO CARGO QUE DESEMPEÑA SEXO

CC CE CE N.U TI PA M F

DATOS DEL TRABAJADOR

CONTRATO
TIPO DE VINCULACIÓN: LABORAL
MISIÓN APRENDIZ INDEPENDIENTE OTRO
CONTRATISTA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO CARGO QUE DESEMPEÑA SEXO

CC CE CE N.U TI PA M F
HORA DEL INCIDENTE
DATOS DEL INCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE

DIA MES AÑO (0-23 HRS) LU MAR MI JU VI SA DO

ESTABA REALIZANDO LA LABOR PARA LA CUAL FUE
JORNADA EN QUE SUCEDE
CONTRATADO
(Diligenciar sólo en caso
NORMAL EXTRA SI NO CUÁL?
negativo)
DESCRIPCION DEL INCIDENTE

QUE SUCEDIÓ

COMO SUCEDIÓ

POR QUE SUCEDIÓ

CUANDO SUCEDIÓ
 DONDE SUCEDIÓ

ESPACIO PARA DIBUJOS, ESQUEMAS, IMÁGENES O FOTOGRAFIAS

ESPACIO PARA DISEÑO DEL ESQUEMA ÁRBOL DE CAUSAS O ESPINA DE PESCADO

PERSONA O ELEMENTOS DE
RECURSO HUMANO MAQUINAS O HERRAMIENTAS PROTECCION
EQUIPOS MANUALES PERSONAL
 METODOS, ASPECTOS MATERIALES: MATERIA
ENTORNO: INTERNO O PRIMA O PRODUCTO
PROCEDIMIENTOS O GERENCIALES O EXTERNO
PROCESOS DE TRABAJO ADMON ELABORADO

CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS NTC 3701

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICION INSEGURA

 CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES LABORALES

CAUSA RAIZ

PLAN DE ACCION

DESCRIPCION DE
CAUSAS RESPONSABLES FECHA COSTOS SEGUIMIENTO
MEDIDAS

ESTADO DE LA INVESTIGACION

ABIERTA CERRADA

FECHA DE CIERRE DE LA INVESTIGACION

 OBSERVACIONES DEL CIERRE DE LA INVESTIGACION

TESTIGOS

PROCESO AL QUE
NOMBRE CARGO CEDULA FIRMA
PERTENECE

EQUIPO INVESTIGADOR

Jefe Inmediato FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Representante COPASST FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Coordinador Seguridad y Salud en el Trabajo FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Trabajador Implicado FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION