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COLEGIO PARROQUIAL SAN LUIS GONZAGA

Fundado en 1952 – 67 años de labores


Reconocido Oficialmente por la Resolución No. 04002 del 17 de Abril de 2006
Carrera 4 # 17-14 Tel. 7485233 Telefax 7482887
NIT: 804016556-1
Correo electrónico: col_parroquial@hotmail.com
Barbosa – Santander
2.019
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FICHA MÉDICA

Nombres y apellidos del estudiante: _________________________________________Grado:_____________________


Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________Edad:_____________________
Grupo sanguíneo (factor y RH):__________________________
Peso:_________________ Estatura: ________________Visión: ________________ Audición: _____________________
Dirección:_____________________________________________ Teléfono: ___________________________________
E-mail: _____________________________________________
Seguro médico: ______________________________________
Nombre de contacto en caso de emergencia______________________________________Tel.____________________
Enfermedades personales crónicas o fracturas
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Es alérgico a:
Medicamento. ¿Cuál?_____________________________ Alimento. ¿Cuál? ____________________________________
Factor ambiental. ¿Cuál?__________________________ Otro. Especifique_____________________________________
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ANEXAR SOPORTES DE LAS ENFERMEDADES ANTES MENCIONADOS.

AVISAR OPORTUNAMENTE Y A QUIEN CORRESPONDA LAS LIMITACIONES QUE AFECTEN EL RENDIMIENTO ESCOLAR.
ESPECIALMENTE EN EDUCACIÓN FÍSICA.

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