C A P Í T ULO 6 6

Colocação do Implante Simultâneo

à Regeneração Óssea Guiada:
Seleção dos Biomateriais
e Princípios Cirúrgicos
Daniel Buser

Atualmente, mais e mais implantes são colocados com a regeneração óssea guiada
(ROG) simultânea, usando membranas combinadas com enxertos, substitutos ósseos
ou ambos. O uso da ROG tem ajudado clínicos no fornecimento de resultados bem-
sucedidos aos pacientes apesar da presença de defeitos ósseos localizados nos sítios dos
implantes. O objetivo primário da ROG é a obtenção de uma regeneração óssea bem-
-sucedida e com alta previsibilidade na área do defeito e baixo risco de complicações.
Os objetivos secundários são obter resultados bem-sucedidos com o menor número pos-
sível de intervenções cirúrgicas, a baixa morbidade nos pacientes e períodos reduzidos
de reparo. Este capítulo apresenta os critérios de decisão para o uso da ROG simultânea,
o princípio biológico para a seleção de biomateriais apropriados, e os procedimentos
cirúrgicos passo a passo para a colocação do implante com ROG simultânea. A ênfase
principal será na deiscência cristal e nos defeitos por fenestração apical, enquanto a co-
locação do implante em sítios pós-extração é discutida em detalhes no capítulo 7.

Critérios de Decisão para a ROG Simultânea

Defeitos ósseos localizados em pacientes com implantes são situações clínicas comuns,
e o clínico tem a escolha de usar a ROG tanto numa abordagem segmentada como
simultânea. Considerando-se os objetivos de tratamento já mencionados, a colocação
do implante simultâneo à ROG é preferida sempre que possível, a fim de limitar o núme-
ro de intervenções cirúrgicas (uma cirurgia) com procedimento de campo aberto. O
clínico tem que usar sua experiência clínica na tomada desta importante decisão, que
em geral é baseada numa reação emocional visceral. Entretanto, o clínico pode usar
os seguintes critérios para ajudar na tomada de decisão:

• o implante deve ser colocado numa posição tridimensional, do ponto de vista es-
tético e funcional;
• deve ser possível atingir a estabilidade primária nesta posição específica;
• o defeito ósseo peri-implantar deve ter uma morfologia favorável para permitir uma
regeneração óssea previsível na área do defeito. 123
 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia

A colocação do implante na posição tridimensional correta é muito importante para

um resultado funcional e estético otimizado. Este princípio foi introduzido na Implantolo-
gia em meados dos anos 90, sendo conhecido como colocação do implante guiada
pela restauração.1,2 O posicionamento tridimensional correto do implante – em especial
nos sítios estéticos – é entendido muito melhor atualmente.
Uma boa estabilidade primária é um pré-requisito importante para a osteointegra-
ção, como descrito nos anos 60 e 70.3-5 É importante ter o implante imóvel durante o
período de cicatrização inicial para permitir a deposição de novo osso na superfície do
implante pelos osteoblastos.6
Finalmente, a morfologia do defeito ósseo peri-implantar é um determinante impor-
tante na possibilidade dos procedimentos simultâneos. Schenk et al.7 verificaram que a
neoformação óssea depende principalmente da área superficial do osso exposto e de
sua cavidade medular porque células angiogênicas e osteogênicas são responsáveis
principalmente pela nova formação óssea na área do defeito, e estas células residem
na cavidade medular.
O potencial de cicatrização para a neoformação óssea no local do implante com um
defeito ósseo peri-implantar depende de fatores locais e sistêmicos. Os fatores sistêmicos
relevantes são a idade e condição sistêmica do paciente. Como regra, pacientes jovens
e saudáveis possuem melhor cicatrização num sítio com defeito do que pacientes com
mais de 70 anos de idade, que podem estar comprometidos por problemas de saúde
como o diabetes e a osteoporose, as doenças típicas desta categoria ou por medica-
mentos anticoagulantes ou bifosfonatos. Estes fatores não podem ser alterados pelo clí-
nico, mas devem ser considerados no exame pré-operatório e influenciarão na decisão
sobre qual abordagem cirúrgica é mais apropriada numa determinada situação clínica.
O fator local mais importante é a proporção entre a área superficial do osso exposto
e volume do defeito a ser regenerado. Um método bem estabelecido, usado para dife-
renciar diversas situações clínicas é a contagem das paredes ósseas que podem contri-
buir para a neoformação óssea. Este método origina-se da regeneração periodontal.8
A regra é fácil: quanto mais paredes ósseas disponíveis num defeito, melhor o potencial
de cicatrização num determinado local. O defeito de uma parede representa uma situ-
ação clínica mais exigente do que um defeito de duas ou três paredes (Fig 6-1).
Uma comparação direta entre o defeito de uma e duas paredes ilustra a diferença
no potencial de cicatrização para a ROG simultânea (Fig 6-2). Um defeito de duas pa-
redes possui morfologia favorável (veja a Fig 6-2a). Estes defeitos são encontrados com
frequência em sítios pós-extração e geralmente possuem pequena extensão mesiodis-
tal na superfície óssea vestibular. As duas paredes ósseas formam um defeito tipo crate-
ra no aspecto vestibular do implante. Ainda, a superfície exposta do implante posicio-
nado de forma correta está localizada internamente à crista alveolar (veja a Fig 6-2b).
Estes pequenos defeitos possuem excelente potencial para a regeneração óssea em
semanas porque células angiogênicas e osteogênicas residindo na cavidade medular
das paredes ósseas adjacentes percorrem pequenas distâncias para unir o defeito.
Em contrapartida, os defeitos de uma parede possuem uma morfologia mais exigente
(veja a Fig 6-2c). Estes sítios são vistos com frequência em rebordos com 6 meses de ci-
catrização após a extração ou perda dentária atraumática. Estes rebordos geralmente
possuem largura reduzida na crista, que resulta na superfície exposta do implante exter-
124 namente à crista alveolar, com um defeito plano e amplo. Em tais defeitos, as células
 Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada
Fig 6-1a Colocação imediata do implante num sítio
pós-extração, na posição tridimensional correta. O
defeito resultante (3 paredes) é favorável para uma
regeneração bem-sucedida.
Fig 6-1c Colocação do implante num rebordo cica-
trizado de aproximadamente 5 mm, que resultou
numa situação limite entre o defeito de uma e duas
paredes. Esta previsibilidade de sucesso é reduzida.
Fig 6-1e Um defeito ósseo vertical está presente
após a colocação do implante na região mandibular
posterior. Esta é uma situação clínica mais exigente
para um resultado regenerador bem-sucedido.
6
Fig 6-1b Colocação imediata do implante num sítio
pós-extração resultando num defeito tipo cratera, fa-
vorável para uma regeneração bem-sucedida.
Fig 6-1d A perda unitária possui crista com largura
menor que 4 mm. A colocação do implante resultaria
num defeito de uma parede com a superfície do im-
plante externamente à crista alveolar. Uma aborda-
gem em estágios é aconselhada.
125
 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia

Fig 6-2a Oito semanas depois da exodontia e do
preparo para a colocação do implante, o rebordo
mostra largura de crista maior que 6 mm e um defei-
to residual em cratera na crista alveolar.
Fig 6-2b Colocação virtual de um implante de 4 mm
indicando que isto resultará numa cratera óssea de
duas paredes. Este defeito é favorável e pode ser re-
generado pela invaginação de células osteogênicas
(setas) oriundas da cavidade medular das paredes
ósseas adjacentes.

Fig 6-2c Um defeito ósseo extensor resultou em
aplainamento vestibular e largura de crista menor
que 4 mm.
Fig 6-2d Colocação virtual de um implante de 4 mm
resultando num defeito de uma parede óssea. Este
defeito é desfavorável para a colocação simultânea
porque a invaginação de células osteogênicas deve
percorrer longas distâncias (setas) no aspecto ves-
tibular da superfície exposta do implante para um
resultado regenerador bem-sucedido.

angiogênicas e osteogênicas teriam distância maior a ser vencida para a união (veja a
Fig 6-2d). Assim, o risco de um resultado regenerador insuficiente aumenta. Se a crista al-
veolar mede menos de 5 mm, um abordagem segmentada é fortemente recomendada;
primeiro, o enxerto em bloco e a ROG são usados para o aumento horizontal do rebordo,
e então o implante é colocado numa segunda intervenção cirúrgica (veja Cap. 8).
Um segundo fator local é a estrutura da parede óssea na área do defeito. Se a
área exposta for osso cortical, diversas perfurações na tábua óssea, com broca esfé-
rica, são fortemente recomendadas. Estudos experimentais têm mostrado que estas
perfurações melhoram a cicatrização no defeito protegido pela membrana.9,10 Estas
perfurações abrem a cavidade medular e estimulam o sangramento na área do defei-
to. Se a superfície óssea exposta está sangrando, como nos defeitos pós-extração, tais
126 perfurações não são necessárias.
 Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada 6

O potencial de cicatrização no defeito pode ser influenciado pelo clínico através

de um terceiro fator: a seleção do material do preenchimento ósseo adequado para
aumento na região do defeito peri-implantar. Originalmente, foi reconhecido que as
propriedades osteogênicas e osteocondutivas dos materiais para preenchimento ósseo
também poderiam estimular a neoformação óssea num defeito protegido pela mem-
brana.13 Estes aspectos são discutidos na seção seguinte.

Seleção dos Biomateriais Apropriados

A seleção dos biomateriais apropriados desempenha um papel importante no resul-

tado do tratamento com ROG (veja a Fig 1-3). Biomateriais usados para ROG incluem
o próprio implante, a membrana e o material para preenchimento ósseo. Na prática
diária, recomenda-se fortemente que os cirurgiões utilizem apenas biomateriais que
são (1) cientificamente bem documentados em estudos pré-clínicos e clínicos, e (2)
caracterizados pelas propriedades que ajudam na obtenção dos objetivos primários e
secundários previamente definidos.

Tipo de implante e de superfície

Atualmente, os implantes rosqueáveis com superfície microrrugosa contemporânea são

nitidamente preferidos na prática diária. Os implantes rosqueáveis oferecem melhor es-
tabilidade primária do que os não rosqueáveis. As superfícies de titânio com microrrugo-
sidade contemporânea foram desenvolvidas nos últimos 20 anos e têm substituído em
parte as superfícies convencionais dos anos 80 – os implantes maquinados (usinados) e
com spray de plasma de titânio.
Nos anos 90, superfícies jateadas com ou sem condicionamento ácido foram exami-
nadas em estudos experimentais e iniciaram uma mudança de paradigma em direção
às superfícies microrrugosas na Implantodontia.14-17 Estas superfícies incluíam, entre ou-
tras, SLA (Straumann), TiOblast (Astra Tech) e Osseotite (Biomet 3i). Com técnicas varia-
das de produção, as topografias destes implantes de titânio foram melhoradas para
torná-los mais osteofílicos para osteoblastos durante a cicatrização inicial da ferida.6
Estas superfícies microrrugosas ajudaram na redução dos períodos convencionais de
cicatrização, que ficavam entre 3-6 meses.
Atualmente, os protocolos de carregamento imediato são bem documentados de-
pois de 6 a 8 semanas de cicatrização em sítios convencionais sem procedimentos de
aumento ósseo.18-21 Nos últimos 5 anos, métodos químicos têm sido usados em tentativas
de melhorar a química do implante. Um exemplo típico é o SLA quimicamente modifi-
cado (SLActive, Straumann), que tem mostrado resultados promissores em diversos estu-
dos experimentais.22-25 Com base nos resultados convincentes dos estudos pré-clínicos,
os implantes rosqueáveis SLA modificados são usados de rotina pelo grupo do autor em
pacientes submetidos aos procedimentos de ROG.
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 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia

Fig 6-3a Membrana de colágeno sem ligação cruza- Fig 6-3b Esta membrana de colágeno está disponí-
da feita de pele suína (Bio-Gide). vel em dois tamanhos: 30 x 40 mm e 25 x 25 mm.

Vantagens e desvantagens das membranas de colágeno

Quadro 6 - 1
sem ligação cruzada, derivadas de suínos

Vantagens
• Propriedades hidrofílicas permitem fácil
manipulação durante a cirurgia.
• Esta membrana não requer um segundo
procedimento cirúrgico para a sua remoção.
• No caso de deiscência do tecido mole, a
membrana não é suscetível à infecção.
Desvantagens
• A duração da função de barreira é muito curta
porque a membrana é reabsorvida em 4 a 8
semanas.
• A membrana é mole e requer um material para
preenchimento ósseo para evitar o colapso.

Membranas
Atualmente, as membranas de colágeno reabsorvível dominam os procedimentos de
ROG na prática diária. Uma das melhores membranas de colágeno documentadas é
derivada de suínos e não possui ligações cruzadas (Bio-Gide, Geistlich).26-32 Esta mem-
brana (Fig 6-3) é preferida pelo nosso grupo para a maioria das situações clínicas por-
que oferece diversas vantagens clínicas (Quadro 6-1).
Primeiro, a membrana é hidrofílica e de fácil manipulação durante a cirurgia. Quan-
do embebida em sangue, a membrana torna-se mole e facilmente adaptável à anato-
mia óssea local. A técnica de dupla camada ajuda na melhora de sua estabilidade.33
Assim, o uso rotineiro dos pinos ou tachinhas de fixação não é necessário para as mem-
branas de colágeno sem ligação cruzada. Segundo, uma nova cirurgia com abertura
do retalho não é necessária para remover a membrana porque ela é reabsorvida em
poucas semanas. Terceiro, a membrana de colágeno oferece baixo risco de complica-
ções se uma deiscência de tecido mole ocorrer durante a cicatrização. Estudos clínicos
têm mostrado que as membranas de colágeno sem ligação cruzada e que ficam ex-
postas não causam infecção local34 porque os tecidos moles geralmente cicatrizam por
segunda intenção, sem complicações (Fig 6-4).
Todos estes aspectos representam avanços significativos comparados com as ca-
racterísticas das membranas de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) bionertes e não
reabsorvíveis (ePTFE). Estas membranas bem documentadas são de difícil manuseio,
sempre requerem uma segunda intervenção cirúrgica com abertura do retalho para
sua remoção, e são propensas às complicações porque as deiscências de tecido mole
são comuns. Diversos estudos clínicos têm demonstrado que a exposição precoce da
128 membrana complica os resultados com a ROG.28,35-37 Como consequência, as membra-
 Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada 6

Fig 6-4a Uma membrana de colágeno é aplicada no Fig 6-4b O fechamento primário da ferida é obtido
sítio cirúrgico. com suturas simples interrompidas.

Fig 6-4c Condição clínica 2 semanas depois da ci- Fig 6-4d Dois meses depois, os tecidos moles ci-
rurgia. A necrose parcial da margem da ferida próxi- catrizaram por segunda intenção, sem o desenvol-
ma ao canino adjacente causou deiscência da ferida, vimento de uma complicação infecciosa no sítio da
resultando na exposição da membrana de colágeno. membrana.

nas de ePTFE raramente são usadas de rotina pelo grupo do autor. Indicações especiais
para as membranas de ePTFE incluem situações clínicas complicadas, como os defeitos
para o aumento vertical do rebordo, discutidos no capítulo 9.

Materiais para preenchimento ósseo

Os materiais para preenchimento ósseo são usados diariamente porque melhoram o re-
sultado do tratamento e a sua previsibilidade. Estes materiais usados em conjunto com
membranas devem ser capazes de:

• sustentar a membrana evitando o seu colapso;

• acelerar a neoformação óssea no defeito protegido pela membrana;
• ajudar na manutenção do volume ósseo ao longo do tempo.

A primeira característica é fácil de ser obtida, com qualquer tipo de material para
preenchimento ósseo, contanto que este tenha boa biocompatibilidade. A segunda e
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 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia

Fig 6-5a Um defeito peri-implantar vestibular está Fig 6-5b O defeito foi aumentado com lascas ós-
presente após a colocação do implante na área do seas coletadas localmente para cobrir a superfície
canino superior esquerdo. exposta do implante.

a terceira são mais difíceis. Os clínicos podem escolher a partir de uma grande variedade
de enxertos ósseos e substitutos ósseos (veja Cap. 4). Para acelerar a neoformação óssea,
o material para preenchimento precisa ter propriedades osteogênicas, enquanto um ma-
terial para preenchimento com baixa taxa de substituição é necessário para manter o
volume ósseo criado ao longo do tempo. Diversos estudos experimentais têm mostrado cla-
ramente que nenhum dos enxertos autógenos ou substitutos ósseos disponíveis atualmente
é capaz de preencher ambos os aspectos ao longo do tempo. Assim, uma combinação
de ambos é recomendada e foi usada primeiro em 1998 pelo nosso grupo.
Este conceito da combinação sinérgica de dois materiais para preenchimento foi base-
ada em observações do estudo experimental de Buser et al.13 Este estudo demonstrou que
apenas as lascas de osso autógeno são capazes de acelerar a neoformação óssea em
defeitos protegidos por membrana, quando comparados com os sítios-controle que pos-
suem apenas coágulo sanguíneo. Os substitutos ósseos testados mostraram neoformação
óssea durante a cicatrização inicial. O estudo também mostrou que o material à base de
hidroxiapatita foi o único com baixa taxa de substituição. Estes achados têm sido confir-
mados em diversos estudos com animais nos últimos 10 anos.38-42
As lascas de osso autógeno são aplicadas rotineiramente na área do defeito. Elas são
aplicadas diretamente na superfície exposta do implante para se beneficiarem das pro-
priedades osteogênicas dos autoenxertos particulados. Estas propriedades são discutidas
em detalhe no capítulo 4 e as técnicas de coleta, no capítulo 5. Quando usados em
combinação com um implante de titânio e superfície microrrugosa, estes autoenxertos
oferecem ao clínico períodos de cicatrização menores porque a osteointegração e a
cicatrização óssea são ambas alcançadas mais rápido. Para a ROG simultânea, estas
lascas ósseas são coletadas rotineiramente dentro do mesmo retalho para evitar um se-
gundo sítio cirúrgico, o que reduz a morbidade para o paciente.
Um material para preenchimento ósseo com baixa taxa de substituição é aplicado
no topo dos autoenxertos para otimizar o contorno do rebordo alveolar. Como primeira
escolha, os grânulos do mineral ósseo bovino liofilizado (DBBM) são usados porque têm
funcionado bem ao grupo do autor nos últimos 15 anos de uso clínico (Bio-Oss, Geistli-
ch). Como alternativa, um fosfato de cálcio bifásico é usado se o paciente solicitar o
osso sintético (Straumann Bone Ceramic, Straumann).
Acredita-se que o material ósseo com baixa substituição ajude na manutenção do
130 volume criado no rebordo alveolar ao longo do tempo porque estes materiais não serão
 Colocação do Implante Simultâneo à Regeneração Óssea Guiada 6

Fig 6-5c Uma segunda camada de partículas DBBM Fig 6-5d O material para aumento é coberto por
é aplicada para o aumento do contorno. membrana de colágeno usando-se a técnica da du-
pla camada.

Fig 6-5e A cirurgia é finalizada por meio do fecha- Fig 6-5f Quatro anos depois, o paciente foi encami-
mento primário da ferida e sem tensão. nhado novamente porque o incisivo central superior
esquerdo foi removido em função de uma fratura.

Fig 6-5g Na cirurgia para a inserção do implante,

uma biopsia superficial foi coletada da área do inci-
sivo lateral esquerdo, onde o aumento do contorno
havia sido realizado 4 anos antes.

substancialmente reabsorvidos durante as atividades de remodelamento ósseo no orga-

nismo. Isto tem sido confirmado pela análise histológica de biopsias em humanos coleta-
das de alguns pacientes (Fig 6-5). Com base nestas características favoráveis, o aumen-
to do contorno usando-se duas camadas de materiais preenchedores ósseos diferentes
tornou-se um objetivo significativo em Implantodontia estética porque ajuda a otimizar os
resultados estéticos das coroas implantossuportadas e próteses parciais fixas (Fig 6-6).
131
 20 Anos de Regeneração Óssea Guiada na Implantodontia

NB

DBBM NB
NB NB *
DBBM
NB

NB

Fig 6-5h Imagem histológica do espécime de biop- Fig 6-5i Aumento maior da área delimitado pelo re-
sia humana. Diversas partículas do mineral ósseo tângulo maior na figura 6-5h. Uma porção considerá-
bovino liofilizado (DBBM) são visíveis e mostram boa vel do mineral ósseo bovino liofilizado (DBBM) está
integração tecidual. O osso recém-formado (NB) co- coberta pelo osso recém-formado (NB).
bre parte da superfície do substituto ósseo e une as
partículas DBBM adjacentes. Um artefato (asterisco)
está presente no centro do corte (corte não descalci-
ficado; coloração azul de toluidina).

DBBM
Fig 6-5j Aumento maior da área marcada pelo re-
tângulo menor na figura 6-5h. Nos sítios que não
NB NB foram cobertos pelo osso, células gigantes multi-
nucleadas, tipo osteoclastos (setas) são vistas com
frequência revestindo o mineral ósseo bovino liofili-
zado (DBBM) mesmo depois de 4 anos de aumen-
BV
DBBM to. Isto sugere uma taxa de substituição muito lenta
neste material para preenchimento ósseo. O tecido
mole ocupando o espaço entre a matriz óssea e as
NB partículas do material para preenchimento é rico
em vasos sanguíneos (BV).

Fig 6-6 No conceito de três camadas para o aumen-

* to do contorno, duas camadas de materiais para
preenchimento com lascas autógenas (*) cobrem
a superfície exposta do implante e recebem uma
segunda camada de material para preenchimento
** com baixa taxa de substituição, como o DBBM (**).
O material para aumento é coberto pela membrana
de colágeno, usada como barreira temporária. Os
biomateriais são protegidos por meio do fechamento
132 primário da ferida, sem tensão.