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Giancarlos Ponce
Regiones inguinal
Estos lugares suelen ser:
Femoral y umbilical
La línea alba
La parte inferior de la
línea semilunar
Los individuos de 45
La estrangulación
y 65 años.
3
Factores que Factores que
disminuyen la aumentan la presión
resistencia de la intraabdominal.
pared.
Estreñimiento,
Defecto congénito:
EPOC, ascitis,
Falla del cierre de un
embarazo, actividad
orificio
extenuante
4
Epiplón o vísceras
Defecto en la capa abdominales móviles.
aponeurótica.
5
6
Según su localización respecto a la cavidad abdominal
Hernias Superiores
Hernia Hiatal
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Hernias Externas Pared Abdominal e Ingle
Umbilical: Protrusión del Directa: Sobresale hacia fuera y hacia Spiegel: Defecto que se produce a lo
contenido de la delante y se sitúa medial al anillo largo del borde lateral del musculo recto
cavidad abdominal por un punto inguinal interno Protrusión del contenido de anterior del abdomen, y en la porción
débil del anillo umbilical Indirecta: Atraviesa oblicuamente el la cavidad abdominal o inferior de la línea semilunar de
Epigástrica: Protrusión de tejido anillo inguinal interno en dirección al pelviana por un punto débil Douglas.
adiposo, por de un defecto de la anillo inguinal externo y acaba en el del conducto crural
escroto. Lumbares: Pueden ser congénitas o
línea alba.
adquiridas, y se dan en la región lumbar
Mixta
Incisional: Obedecen a una de la pared posterior del abdomen.
tensión excesiva y cicatrización
inadecuada de una incisión previa
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Hernias Internas
• Su origen está en una
malrotación intestinal en la
que el intestino delgado
queda atrapado por el
mesocolon.
HERNIAS
PARADUODENALES
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Hernias Inferiores
Hernias Pelvianas
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Según el contenido de su saco
Hernia de Littrè
• Antimesneterica • Apéndice cecal
del intestino. • Divertículo de
Meckel
Hernia de Hernia de
Richter Amyand
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Según su etiología
ADQUIRIDAS RECIDIVADAS
• Defectos de • Rotura
nacimiento que han • Producen el musculofascial • Hernia que aparece
afectado a la pared aumento de la causada por un en el mismo lugar,
abdominal presión traumatismo directo después de haber
intraabdominal. sido intervenida
CONGENITAS TRAUMATICAS
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Según su severidad
INCOMPLETA
• El órgano entero
resalta con un • Solamente resalta
área debilitada del la parte del órgano
tejido. a través del área
debilitada
COMPLETA
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Según su condición/ evolución
Hernia Reductible Hernia Irreductible
Coercible Deslizadas
Incoercible Atascadas
Estrangulada
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Es una protrusión del contenido de la
cavidad abdominal por un punto débil
del conducto inguinal.
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Las hernias Las hernias
La forma mas
Representa un indirectas directas son poco
común: Inguinal
80% masculinas frecuentes en
indirecta
predomina 2:1 mujeres
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FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES
Edad (prematuros y niños) Aumento de la presión intraabdominal:
Sexo - Disnea
Bajo peso al nacer - Tos
- Constipación
Antecedentes Familiares
- Trabajo forzado
Persistencia del conducto peritoneo vaginal.
- Embarazo
Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior. - Ascitis
- Obesidad IMC > 35
Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.
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Integridad de la región inguinal depende:
Fascia tranversalis CONGENITO ADQUIRIDO
Orientación oblicua del conducto inguinal
Efecto esfinteriano del orificio profundo Persistencia del Falla del mecanismo de
conducto peritoneo cierre
vaginal
Integridad de la fascia
transversalis
• (Marfan, Ehlers-Danlos, Hurler-Hunter, defectos congénitos de la
Enfermedades del producción de colágeno, antecedentes familiares)
Colageno
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Conducto Inguinal
4 cm, 2-4 cm por encima del ligamento inguinal. Posee anillo inguinal interno
(profundo) y externo (superficial).
Pared posterior o
interna
• Aponeurosis del oblicuo
mayor (externo) y fibras
del músculo oblicuo • Fascia transversalis,
menor grasa preperitoneal,
reforzada por el tendón
conjunto y ligamento
Pared anterior o reflejos de la zona
externa
Pared inferior o
piso
• Formada por los bordes
inferiores del músculo • Formada por la arcada
oblicuo menor (interno) y crural.
transverso.
Pared superior o
techo 20
Orificio del Conducto Inguinal
PROFUNDO SUPERFICIAL
limitado por los pilares interno y
Limitado por la arteria epigástrica y el
externo de la aponeurosis de inserción
ligamento Hasselbach
del oblicuo mayor
y por fuera por el arco aponeurótico del presentando en su borde superior las
transverso del abdomen fibras arciformes
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Orificio Miopectineo de Fruchaud
• Ligamento inguinal y
• Recubierto por la fascia transversalis
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Triángulo Medio de Hesselbach
Limite Superolateral: Vasos epigástricos inferiores.
Borde Medial: Vaina del musculo recto.
Limite Superior: Tendón Conjunto.
Límite Inferior: Arcada crural, ligamentos inguinal y pectíneo.
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Clasificación de Gilbert
Basada en el estado de la pared posterior del canal inguinal, la dilatación del orificio profundo, su
competencia y la integridad de la fascia transversalis a nivel del triángulo de Hesselbach.
TIPO I Presenta un estrecho orificio profundo a través del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es
reducido permanece contenido por la acción esfinteriana del mismo. El orificio es competente. La pared
posterior está intacta.
TIPO II Presenta una moderada dilatación del orificio profundo, no es competente, permite el pasaje de un
dedo, pero no dos. La pared posterior está intacta.
TIPO III Presenta un agrandamiento del orificio profundo de dos o más traveses de dedos. Este puede llegar
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corrugada contra la espina del pubis. Clínicamente se
relaciona con hernias escrotales y por deslizamiento. En la cirugía es necesario reconstruir la pared
posterior y el orificio profundo
TIPO IV Gran debilidad de la pared posterior, el orificio profundo está intacto. No hay saco peritoneal.
TIPO V Presenta un defecto diverticular de no más de un dedo de ancho, el orificio profundo está intacto. No
hay saco peritoneal.
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Asintomáticos
Se detectan en el Examen físico
Diagnostico: Interrogatorio y E.F
Hernias muy pequeñas y de reciente comienzo
INTERROGATORIO
o Dolor inguinal
o Intermitente
o Cubito dorsal
o El dolor es mas común al comienzo de la enfermedad
o Epigastralgia
o El dolor abdominal agudo y vomito
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EXAMEN FISICO
o El abultamiento de la región inguinal y en el escroto, o el área
abdominal
o Causar dolor: incarceren o estrangulen
o E.F: Inflamacion abdominal
o Se palpa el choque del saco herniario a nivel del orificio inguinal
superficial se presume que la hernia es directa.
o Si por el contrario se palpa un choque herniario al soltar la
presión sobre el orificio inguinal profundo se presume que la
hernia es indirecta.
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MANIOBRAS UTILIZADAS EN LA EXPLORACION FISICA
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Adenopatías
Pulbagias
Musculares
Hidrocele
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OBSTRUCCION
ESTRANGULACION ATASCAMIENTO
INTESTINAL
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Indicaciones Contraindicaciones
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Técnica de Shouldice
Después de tomar con el punto de sutura el músculo cremáster, se invierte la dirección
del punto hacia el tubérculo púbico aproximando el oblicuo interno y músculo
transverso hacia el ligamento inguinal. Dos líneas más de sutura unirán el oblicuo
interno y transverso del abdomen en sentido medial con un “seudoligamento inguinal”
creado con las fibras superficiales del colgajo inferior de la aponeurosis del oblicuo
externo paralelo con el verdadero ligamento.
M. oblicuo interno
M. transverso del
abdomen
Fascia transversalis
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Prótesis superficial o intersticial: Técnica de Lichtenstein
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Prótesis subperitoneal: Técnica de Rives
Colocación de una prótesis por vía inguinal, que se fija en el espacio subperitoneal, de forma que
sobrepasa los límites de la zona inguinal debilitada y queda fijada a la cara profunda de la pared
abdominal por la presión abdominal.
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Técnica «Polysoft»
Introducir la
prótesis en el
espacio
subperitoneal a Técnica Mixta
través del orificio
herniario. La Colocación de una
presencia de un prótesis que
fino marco que consta a la vez de
permite que un componente
recupere la forma subperitoneal y
facilita su uno superficial,
exposición son la de tapón y
la PHS.
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Técnica «PHS» (Prolene Hernia System)
El fundamento del procedimiento
PHS consiste en combinar las Además, el carácter plano de las dos
ventajas y la seguridad de una prótesis, superior e inferior, garantiza
prótesis retrofascial, que refuerza una recuperación rápida y regular del
la fascia transversal utilizando la tejido conjuntivo
presión intraabdominal
45
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Trans Abdominal Pre Peritoneal (TAPP)
Colocación de una malla a
través de uno de los puertos de
cirugía; esta malla se coloca en
el espacio preperitoneal
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La hernia umbilical
Común a partir de Mas frecuentes en
constituye entre 4 y 90% adquiridas
los 50 años mujeres
13%
50
• 30 a 40% RN, Adquiridas
prematuros 84%.
• Cierre espontaneo 2
ORIGEN a 4 años
Congénitas
Paraumbilicales
• Cuando protruyen con
el anillo umbilical • Cuando lo hacen en la
periferia cercana de este, a
LOCALIZACION excepción de la línea alba
supraumbilical (epigástricas)
Umbilicales
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HERNIA UMBILICAL EN
EL NIÑO
• técnica que repara con el denominado «chaleco sobre • Es el Mayo invertido, «pantalón sobre chaleco» o borde
pantalón», es decir, sobreponiendo con suturas el colgajo inferior del defecto sobre el borde superior, cuando hay
superior sobre el inferior en unos 2 cm. vísceras pegadas a este colgajo superior, realizado con
las mismas precauciones en los ángulos para disminuir
en lo posible las recidivas tempranas.
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Técnica del PHS y
UHS umbilical
• Se efectúa la disección del • Se recomienda para los
saco herniario y • Un método de reparación versátil para hernias defectos herniarios de 1.5 cm
posteriormente la disección con defectos entre pequeños a moderados es el o menores, donde la
del espacio preperitoneal empleo de un dispositivo de Prolene Hernia disección del espacio
System (PHS), y mejor aún, el de un Ultrapro preperitoneal bajo visión
Hernia System (UHS), ya que está elaborado con directa es difícil.
polipropileno ligero
Técnica de Rives • La disección del saco y del espacio preperitoneal Técnica del tapón de
umbilical es idéntica a la técnica de Rives. malla
Técnica en H
(técnica de
• Todo el cono o plug quedará dentro del Celdrán)
espacio preperitoneal, y su base ancha, al
expandirse un poco, quedará anclada por • El saco herniario y el
la fascia transversalis, la cual evitará su espacio preperitoneal se
expulsión disecan de la misma
manera que en la técnica
Técnica del Mesh- de Rives umbilical.
Plug (técnica de
Munich).
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Técnica IPOM (Intra
Técnica Rives
Peritoneal Onlay
laparoscópica
Mesh)
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Es una protusión de grasa preperitoneal o de
vísceras intraperitoneales a través de una
debilidad de la fascia transversalis en el
anillo crural siguiendo el canal femoral.
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Anatomía aplicada
CANAL FEMORAL
• 1.5 – 2 cm
• Fosa oval
• Anillo femoral (canal de entrada)
• Orificio femoral (canal de salida)
• AP 10-14mm
• T 12-16mm
La teoría se fundamenta en la
Envejecimiento existencia de músculos gruesos
adyacentes al canal femoral.
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En función del trayecto y situación de la hernia se pueden determinar las siguientes variedades
HF prevascular HF externa o de
de Teale Hesselbach
• Aquella que protruye • Cuando el saco se
lateral a la vena • Cuando el saco se sitúa por debajo de • Aquella que se sitúa
femoral sitúa por encima de la vena. superior y lateral a la
la vena femoral. arteria femoral.
HF
HF típica retrovascular
de Serafini
HF pectínea de
Callisen-Cloquet
• Es aquella que protruye por el • Con un saco con varias
ligamento lacunar. • La que perfora la aponeurosis prolongaciones y siendo la más
pectínea y se aloja entre esta simple la de Astley Cooper con
y su músculo. disposición en alforja
HF multidiverticular
HF de Laugier
de Heselbach
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En función del grado de penetrancia del saco en el canal femoral (Berliner)
Estadio 2 o
hernia externa
• Aquellas que son
hernias internas y • Que protruyen fuera
asintomáticas del canal y son
detectables
Estadio 1 o clínicamente.
precursor
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ACCESO FEMORAL
65
Suponen la reconstrucción del anillo femoral mediante una
sutura entre su borde superior o techo (ligamento inguinal) y el
borde inferior o suelo, en su borde externo (fascia pectínea) o en
su borde interno (ligamento de Cooper)
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Técnica de Irving L. Técnica de Ermanno E.
Técnica de Robert Bendavid
Lichtenstein Trabucco
Representa un bloqueo
La técnica de hernioplastia sin El tapón se realiza en forma de
completo del orificio femoral (no
tensión se basa en la flecha o dardo, obliterando de
del canal) mediante la inserción
colocación de un tapón de forma tridimensional el canal
de una malla preperitoneal
malla como reparación femoral. Esta forma facilita su
colocada en forma de paraguas
suficiente del defecto herniario. colocación y posterior sutura.
por la vía anterior.
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ACCESO INGUINAL
VENTAJAS DESVENTAJAS
Opciones técnicas:
Precisa una mayor disección
Mayor exposición local local con mayor traumatismo 1. Técnicas clásicas
y morbilidad • Operación de Moschowitz (sutura del tracto iliopúbico
al ligamento de Cooper)
Mejor control y reducción del Se asocia a mayor • Operación de Lotheissen-Mc Vay (sutura del arco
contenido del saco incomodidad y dolor muscular del transverso al ligamento de Cooper)
postoperatorio
2. Técnicas protésicas
Reparación con tensión que • Operación de Lichtenstein inguinal y femoral.
favorezca la creación de una • Hernioplastia combinada
hernia inguinal o la recidiva
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Acceso preperitoneal (o posterior)
VENTAJAS DESVENTAJAS
Opciones técnicas:
Mejor y mas completa
exposición local No anestesia local
1. Técnicas clásicas
Exploración y reparación de • Operación de Nyhus (con o sin refuerzo
hernias bilaterales con Difícil reducción de un saco protésico)
incisión incarcerado
2. Técnicas protésicas
Tiene un menor riesgo de
lesión vascular y vesical Disección es mas incomoda • Operación de Trabuco
y difícil • Laparoscopia extraperitoneal (TEP)
Puede corregir otras Puede repararse bajo
hernias: complejas y tensión si se utiliza una
recidivadas línea de sutura
Curva de aprendizaje
considerable 69
Acceso preperitoneal (de Cheatle-Henry)
Técnica de Ermanno E. Técnicas cerradas o acceso
Técnica de Lloyd M. Nyhus
Trabucco laparoscópico
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