CONSENTIMIENTO INFORMADO

DATOS PERSONALES:

Número de Contrato: ___________________ Fecha:____________________

Cobertura Médica: ______________ Fecha de Nacimiento:__________________
Nombre y Apellido: __________________________________________________
E-mail: _______________Teléfono Celular:_______________________________
Finalidad del Plan de A.F: ____________ Fecha de renovación: ______________
Entrenador a Cargo:___________________ Tipo de Entrenado: ______________

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS SI NO

(Marcar con una X en el casillero correspondiente)
Fue operado en los últimos 4 meses?
Toma regularmente alguna medicación?
Estuvo internado en el último año?
Sufre de hormigueos en las manos?
Es diabético?
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
(Enfermedades padecidas)
Es asmático?
Es alérgico?
Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones?
Tiene desviación de columna?
Tiene dolor de cintura después de realizar ejercicios físicos?
Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones liga mentarías en los
últimos 4 meses?
Tiene dolores articulares?
ANTECEDENTES HEREDITARIOS
(Padre, madre, abuelos, hermanos, tíos)
Alguna vez experimentó excesiva falta de aire mientras realizaba
ejercicios físicos?
Ha tenido traumatismos de cráneo con pérdida del conocimiento
en los últimos 4 meses?
Alguna vez sintió dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios
físicos o inmediatamente después?
Alguna vez perdió el conocimiento mientras realizaba ejercicios
físicos o inmediatamente después?
Le han detectado alguna vez presión arterial alta?
Alguien de la familia ha sufrido una muerte súbita antes de los 50
años?
Algún familiar directo tiene alguna enfermedad cardíaca?
Le han detectado alguna vez un soplo cardíaco?
¿Sabe usted, ya sea por su propia experiencia o porque el médico se lo haya indicado, de
cualquier otra razón física que le impida realizar ejercicio sin la debida supervisión médica?:
Sí______ No_______

Observaciones Especificar cualquier alteración no listada_________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

________________________
FIRMA DEL ENTRENADOR
C.C:____________________

ACEPTACION DE TERMINOS POR CONCENTIMIENTO INFORMADO

Aceptación medica luego de evaluar:

Anamnesis
Historia Clínica
Auscultación cardíaca.
Tensión arterial.
Pulsos periféricos.

El Sr______________________________________________________________
C.C Nro________________________ es apto para la práctica de actividad física
sistematizada
_____________________ ________________________
Fecha Firma y Sello del Médico

Yo__________________________________________C.C____________________
por medio de este documento manifiesto que estoy informado que de la serie de
prácticas físicas y el esfuerzo que voy a generar. Acepto que estas sean orientadas
y monitoreadas por el entrenador designado, debidamente capacitado y certificado
quien me explicará en qué consiste cada ejercicio y como realizarlo además de
especificarme los posibles riesgos que puede conllevar su mala ejecución. Por lo
tanto, eximo al entrenador de cualquier responsabilidad al realizar actividad física de
cualquier índole.

___________________________
Firma