¿Qué hay de nuevo en

dislipidemia?
Salomón Andrés Daguer González
Residente de diabetes, metabolismo y endocrinología del adulto
Contenido
• Introducción
• Fracciones lipídicas, mortalidad y riesgo cardiovascular (CV)
• ¿Perfil lipídico en ayunas?
• Nuevas guías
• Basadas en estatinas (Colombianas) y otras (metas)
• IMPROVE IT
• Inhibidores PCSK-9
• HOPE-3 Trial
• Otras opciones en diabéticos tipo 2 para reducción del riesgo CV
• Conclusiones
Introducción
• Enfermedad coronaria: primera causa de mortalidad mundial.
• 2010, Colombia: primer lugar en hombres de 45-64 años (16.9%, tasa
101/100 mil hab) y mujeres (12.9%, tasa 34.8/100 mil hab).
• Comportamiento similar en mayores de 65 años
• La cerebrovascular ocupó el tercer y segundo lugar respectivamente
• Recientemente aparecieron guías de manejo con nuevo
enfoque: centradas en terapia con estatinas.
• Luego de su publicación surgió nueva evidencia: ezetimibe,
inhibidores de PCSK-9
• Persiste el gran reto: reducir el riesgo cardiovascular residual
 Fracciones lipídicas
QM VLDL IDL LDL HDL
Densidad (g/cm3) <0.95 <1.006 1.006-1.019 1.019-1.063 1.063-1.210
Diámetro (nm) 75-1200 30-80 25-35 18-25 50-120
Masa (KDa) 400 000 10-80 000 5-10 000 2300 175-360
% Proteína 1.5-2.5 5-10 15-20 20-25 40-55
% Fosfolípido 7-9 15-20 22 15-20 20-35
% Colesterol libre 1-3 5-10 8 7-10 3-4
% TG (núcleo) 84-89 50-65 22 7-10 3-5
%Esteres Col3-5 10-15 30 35-40 12
(núcleo)
Apoproteínas A-I, A-II, B-48,B-100, C-I,B-100, C-III,B-100 A-I, A-II, C-I,
C-I, C-II, C-III, E C-II, C-III, E E C-II, C-III, D, E
Trevor AJ, Katzung & Trevor’s pharmacology examination & board review, 10th Ed, 2013.
 Colesterol total, mortalidad general y
coronaria
• 361.662 hombres
• Relación colesterol total y
mortalidad es curvilínea
• Beneficio se detiene
alrededor de 175 mg/dL
• Quintil superior (>246
mg/dL) tiene 3.4 veces mas
riesgo que el inferior
(población basal,
<180mg/dL)

Martin RJ, et al. Lancet. 1986 Oct 25;2(8513):933-6

 LDL, riesgo cardiovascular y mortalidad
• Cada reducción de 1 mmol/L (38 mg/dL) de LDL disminuye el
riesgo relativo anual ajustado de los siguientes eventos así:
• Evento vascular mayor: 21%
• Evento coronario mayor: 24%
• Revascularización coronaria: 24%
• Enfermedad cerebrovascular: 15%
• Isquémico 20%, cualquier etiología 15%
• Cualquier muerte vascular: 12%
• Muerte de causa desconocida: 13%
• Cualquier muerte: 9%

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-

405.
¿La relación de eventos con colesterol LDL
es curvilínea o lineal?

Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Feb

Colesterol no HDL y eventos
cardiovasculares mayores

Boekholdt SM, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1302-9.

¿Y la relación colesterol HDL con eventos?

Sharrett AR, et al. Circulation. 2001 Sep 4;104(10):1108-13

 ¿Y por qué la mejoría del cHDL no se
refleja en los desenlaces de los estudios?

AIM-HIGH Investigators. N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2255-67

 Relación HDL y riesgo compleja:
Capacidad de eflujo de los macrófagos

• Procedimiento
dispendioso
• cHDL y Apo A I
determinantes,
menos del 40%
de la variación

Khera AV, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):127-35.

Rohatgi A, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2383-
¿Y los trigliceridos aumentan la
enfermedad coronaria?

Sarwar N, et al. Circulation. 2007 Jan 30;115(4):450-8

Conclusiones
• La mejor correlación con eventos cardiovasculares y
mortalidad es por el colesterol no HDL (Apo B) y el LDL
• El HDL no es un buen predictor, a futuro podrían desarrollarse
técnicas para evaluar transporte reverso.
• Aun está por definirse la población que se beneficie de tratar
hipertrigliceridemia para disminuir riesgo cardiovascular.
 ¿Perfil lipídico en ayunas?

R/ Depende…

Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-

34.
Tamización hipertrigliceridemia

Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-

34.
Descartar siempre causas secundarias

Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-

34.
Conclusión
• No siempre debe hacerse perfil lipídico en ayunas
• Es esencial para tamización en pacientes con historia personal
de hiperlipidemia familiar e historia de enfermedad
ateroesclerótica temprana.
• Aunque se prefiere tamizar TG en ayunas, también puede ser
útil sin cumplirlo con punto de corte de 200 mg/dL
Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
 ¿Y que escala de riesgo usamos para
Colombia?
• Cohorte histórica del
Hospital Militar Central
• La escala Framingham
sobre-estima el riesgo
• Se ajusta multiplicando
por 0.75

Muñoz OM, et al. Rev Colomb Cardiol. 2014;21(4):202---

212
Valoración
del riesgo
cardiovascular

Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

Intensidad de la terapia con estatinas

Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

 *

*HTA,
obesidad,
tabaquismo,
Alternativas de
tratamiento

Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

 Monitorización
de la terapia

Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

Seguimiento

Muñoz OM, et al. Acta Med

Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-
Conclusiones
• Centradas en terapia con estatinas, no en metas.
• Recomendaciones de tamización y seguimiento
• Consideran los mismos 4 grupos de riesgo que las AHA 2013
para terapia de alta intensidad
• Hay una escala para Colombia: Framingham
• No se debe multiplicar por 0.75, se sube el punto de corte a 10%
• Consideran terapia moderada con cLDL > 160 e historia
familiar
• No se descarta el uso de otras terapia con TG > 500 mg/dL o
intolerancia a las estatinas
Guías 2015: Factores de riesgo mayores

Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.

Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Metas terapéuticas

Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.

Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
 a. Síndrome metabólico e
indicadores de riesgo:
1) Alteración grave en
factores de riesgo como
tabaquismo pesado (varios
paq/d) o historia familiar de
enf. prematura
2) Puntaje de Calcio
coronario ≥300 unidades
Agatston
3) cLDL ≥160 mg/dL o no
HDL ≥ 190 mg/dL
4) PCR de alta sensibilidad
≥2 mg/L
5) LpA ≥50 mg/dL
6) Razón
albuminuria/creatinuria >
30 mg/g
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.
Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016
Conclusiones
• Consideran el colesterol no HDL como la principal meta
• Rescatan los factores de riesgo cardiovasculares como
clasificadores de riesgo y para definición de metas
• Se puede utilizar Fragmingham (≥ 10%), calculadora ACC/AHA
2013 (≥ 15%) y Framingham de largo plazo (≥ 45%)
• Se debe tener metas mas estrictas con enfermedad
ateroesclerótica y DM con 2 factores de riesgo o daño de
órgano
• Consideran la terapia combinada para llegar a metas
 IMPROVE IT
• Pacientes con síndrome coronario agudo (<10d), cLDL 50-125 mg/dL
0 50-100 (con estatina), TG <350 mg/dL
• Intervención: Tableta de Ezetimibe/simvastatina 10/40 y 2 de
placebo simvastatina 40 mg
• Comparación: Tableta de placebo de simvastatina 10/40, tableta de
simvastatina 40mg, placebo de simvastatina 40 mg.
• Desenlace primario: compuesto
• Muerte cardiovascular
• Eventos coronarios mayores (IAM no fatal, angina inestable que requiera
hospitalización, revascularización 30 días luego de aleatorización)
• ECV no fatal
• 63 años, IMC 28, 8% Suramérica, DM 27%, HTA 61%, tabaquismo 33%,
infarto previo 20%, ASA 97%, B bloqueador 87%, IECA-ARA 75%
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-
97.
Desenlaces.

-cLDL 53 vs 70 mg/dL al final

-NNT 54

Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-

97.
Fisiopatología: PCSK-9

Tomado de https://www.youtube.com/watch?v=pFV8T4-0RYA
Sin fármaco

Factor nuclear
del hepatocito
1α

Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-

86
Potenciación
acción
estatina +
iPCSK-9

Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-

86
Perspectiva histórica

Yadab K, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016 May 30. pii: S0939-
Moléculas en desarrollo

Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-

86
 Mortalidad
general

Navarese EP, et al. Ann Intern

Med. 2015 Jul 7;163(1):40-51.
Infarto de miocardio

Navarese EP, et al. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):40-

51.
Osler y riesgo cardiovascular

Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9.

HOPE 3 trial (¿polipíldora?)
• Mujeres ≥ 65 años (2 factores de riesgo), hombres ≥ 55 años
• Citura cadera > 0.85 en mujeres y > 0.9 en hombres, historia de
tabaquismo, cHDL bajo (38.7 mg/dL hombres y 50 mg/dL mujeres),
disglicemia (prediabetes o DM2 con dieta), disfunción renal temprana
(microalbuminuria o CrCl <60 ml/min), historia familiar de
enfermedad coronaria prematura.
• Rosuvastatina 10 mg vs placebo.
• Rama de hipertensión: Candesartan 16 + HCTZ 25 mg
• Desenlace compuesto mortalidad CV, infarto no fatal y ECV no
fatal
• Basales: 65 años, hispanos 27%138mmHG PAS, IMC 27, cLDL
127, glucemia 95, ASA 10%, Betabloqueado 8%
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.
Desenlace

- Diferencia
media 34 mg/dL
en LDL
- NNT 91

Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.

Reducción del riesgo CV en DM2

NNT 55

NNT 61

Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 13. [Epub ahead of print]
Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
Conclusiones
• Inhibidores PCSK-9
• Disminución adicional cLDL entre 50-70% (heterocigótica, intolerancia a
estatina y reducción adicional) y 30% en homocigótica familiar. Hallazgos
que sugieren beneficio cardiovascular. Potencial de combinación
• Estudio IMPROVE-IT
• Avala hipótesis de mientras mas bajo el cLDL mejor (53 mg/dL) y primera
terapia no estatínica que probó disminución de riesgo cardiovascular.
• Estudio HOPE-3
• Avala hipótesis de guias AHA 2013 en pacientes de riesgo intermedio
(<10% con INTERHEART Score) de dar estatina sin perseguir metas y
reducir riesgo cardiovascular.
• Nuevas terapias en diabetes mellitus 2 con reducción de riesgo
cardiovascular residual: empaglilfozina y liraglutide.
¡Gracias!