Вы находитесь на странице: 1из 61
Хирургическая анатомия предстательной железы Кафедра урологии и

Хирургическая анатомия предстательной железы

Кафедра урологии и хирургической андрологии РМАПО

■ Предстательная железа располагается в подбрющинном этаже

Предстательная железа располагается в подбрющинном этаже малого таза, кольцеобразно окружает начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находится дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность симфиза, сзади - ампула прямой кишки, которую отделяют от простаты брюшно-промежностный апоневроз (фасция Денонвиллье), с боков мышцы, поднимающие анальный сфинктер.

■ Вследствие глубокого расположения предстательной железы в

Вследствие глубокого расположения предстательной железы в полости таза позади лонного сочленения, хирургический доступ к ней потенциально опасен повреждением окружающих железу структур.

■

В предстательной железе различают две доли и перешеек. Мочеиспускательный канал входит в простату на уровне ее основания тотчас ниже шейки мочевого пузыря и выходит в области узкой, конической формы, верхушки железы на уровне мочеполовой диафрагмы. Боковые и нижняя поверхность простаты плотно прилегают к мышцам, поднимающим задний проход. Семявыбрасывающие протоки проходят по заднелатеральной поверхности железы косо в направлении средней линии, где открываются на семенном бугорке.

Зональная анатомия предстательной железы

предстательной железы ■ Внутренняя структура

Внутренняя структура предстательной железы представлена пятью долями (Lowsley O.S., 1912) или зонами (McNeal J. E., 1972). Зональная анатомия предстательной железы более ориентирована на хирургические цели и шире используется в клинической практике. Согласно зональной анатомии простата состоит из двух основных зон – периферической и центральной. В отсутствии доброкачественной гиперплазии эти зоны составляют 95% всей массы простаты (McNeal J. E., 1978). Остальная часть железы включает переходную зону, фибромускулярную строму и периуретральные железы.

Фасциальные слои ретроперитонеального пространства

Наружный- продолжение поперечной фасции передней брюшной стенки

более поверхностный при выполнении надлобкового доступа к предстательной железе

формирует куперовские, сакроспинальные связки, сухожильные арки леваторов, выстилает седалищную ямку

Фасциальные слои ретроперитонеального пространства

Промежуточный слой ретроперитонеальной фасции представлен жировым слоем, окружающим тазовые органы, в частности, предстательную железу с перипростатической фасцией. Этот слой соединяется с поверхностной фасцией, а кпереди и латерально – с внутритазовой (глубокой) фасцией.

■ Перипростатическая фасция имеет большое значение для

Перипростатическая фасция имеет большое значение для хирургов, т. к. она покрывает нейро-васкулярные пучки, проходящие вдоль латерального края предстательной железы; кпереди она распространяется на дорзальный венозный комплекс, а кзади соединяется с передней поверхностью фасции Денонвиллье.

Фасциальные слои ретроперитонеального пространства

Внутренний- покрывает лонно-копчиковую часть леваторов

Линия, отделяющая собственно внутритазовую фасцию от перипростатической, называется сухожильной аркой

Необходимо рассекать внутритазовую фасцию латеральнее сухожильного центра, чтобы избежать повреждения венозного комплекса.

Кровоснабжение

Кровоснабжение Предстательная железа получает артериальное

Предстательная железа получает артериальное кровоснабжение через нижнюю пузырную артерию (из системы внутренней подвздошной артерии)

Главный источник кровоснабжения предстательной железы – предстательно-пузырная артерия. Предстательно-пузырная артерия проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря, где делится на нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение простаты. В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее преднебоковые ветви.

Кровоснабжение

мочевого пузыря и предстательной железы, поверхностных мышц промежности

пузыря и предстательной железы, поверхностных мышц промежности
пузыря и предстательной железы, поверхностных мышц промежности

Венозный отток:

Вены предстательной железы дренируются в венозное сплетение Санторини.

Понимание структуры этого сплетения необходимо, т.к. именно дорсальный венозный комплекс является источником массивных интраоперационных кровотечений, в случае которых визуализация верхушки простаты

кровотечений, в случае которых визуализация верхушки простаты

Предстательная железа, сосудисто- нервный пучок

железа, сосудисто- нервный пучок Вид со стороны малого таза Вид со

Вид со стороны малого таза

пучок Вид со стороны малого таза Вид со стороны промежности

Вид со стороны промежности

■ Сосудисто-нервные пучки представлены ветвями аа. и vv. prostatovesicularis

Сосудисто-нервные пучки представлены ветвями аа. и vv. prostatovesicularis и кавернозных нервов, берущих начало от тазового сплетения и содержащих как парасимпатические так и симпатические нервные волокна. Эти пучки проходят латерально и кзади от предстательной железы под перипростатической фасцией.

Кавернозные нервы:

Кавернозные нервы: ■ Направляются дорсолатерально в

Направляются дорсолатерально в латеральной фасции таза и продолжаются латерально на поверхности мембранозной уретры.

Тем самым, рассекая латеральную фасцию таза в вертикальном направлении на уровне мембранозного отдела уретры, избегая чрезмерной латеральной тракции,

Иннервация предстательной железы.

CНП служат ориентирами при выполнении нервосберегающей простатэктомии

ориентирами при выполнении нервосберегающей простатэктомии

Лимфоотток

Лимфоотток ■ P. Sappey (1876), Иосифов Г.М. (1914), Батунин М.П. (1940), Курбская

P. Sappey (1876), Иосифов Г.М. (1914), Батунин М.П. (1940), Курбская Р. А. (1942) показали разнообразие вариантов лимфоотока от предстательной железы. По мнению указанных авторов, лимфатические сосуды от данного органа могут следовать к крестцовым, внутренним и наружным подвздошным и даже к общим подвздошным лимфатическим узлам.

Анатомия тазовой мускулатуры

Анатомия тазовой мускулатуры Бульбо-спонгиозная мышща
Анатомия тазовой мускулатуры Бульбо-спонгиозная мышща

Бульбо-спонгиозная

мышща

Поверхностная поперечная мышца промежности

Седалищный

бугор

m.levator ani

Центральное

сухожилие

промежности

Наружный

анальный

сфинктер

Простатомембранозный сфинктерный механизм

сфинктерный механизм 1 – мочевой пузырь 2 – мочеточник

1 – мочевой пузырь

2 – мочеточник

3 – предстательная железа

4 – урогенитальная диафрагма

5 – ректо-уретральные мышцы

6 – фасция Денонвиллье

7 – прямая кишка

8 – наружные волокна детрузора в области шейки мочевого пузыря

9 – семенной пузырек

10- лоно-простатические связки 11- наружный анальный сфинктер 12- лонная кость

Проксимальный механизм включает мускулатуру шейки мочевого пузыря и продолжается в виде детрузорных волокон, расположенных периуретрально до уровня семенного бугорка. Дистальный механизм включает внутренние и наружные мышечные слои, распространяющиеся от семенного бугорка до урогенитальной диафрагмы. Простата интимно связана с шейкой мочевого пузыря, поэтому два мышечных слоя детрузора (внутренний и наружный) при сокращении обеспечивают компрессию простатического отдела уретры

Средний циркулярный мышечный слой детрузора не распространяется на предстательную железу, но обеспечивает фиксацию шейки мочевого пузыря.

Внутренний продольный слой гладкой мускулатуры простатического отдела уретры является продолжением внутреннего продольного слоя детрузора.

Наружный продольный слой детрузора охватывает проксимальную часть уретры на протяжении 1-1,5 см и далее соединяется с мускулатурой простаты.

Эти мышечные волокна детрузора описаны как препростатический или гладкомышечный сфинктер (McNeal J. E., 1972).

Сфинктерный механизм, расположенный дистальнее семенного бугорка, включает как внутренний, так и наружный компоненты. - Внутренний компонент представлен плотной мышечной стромой простаты и периуретральной мускулатурой, которая формирует вокруг уретры трубчатую структуру, распространяющуюся от дистальной части семенного бугорка до бульбозного отдела уретры. (Myers R.P.,

1991).

Так называемый простатомембранозный или наружный сфинктер расположен там, где трубчатая периуретральная мышечная структура перфорирует тазовое дно. Однако, коаптация уретры наступает лишь при одновременном сокращении периуретральной мускулатуры и поперечно-полосатых мышечных волокон тазового дна.

Сохранение мышечных волокон мембранозного отдела уретры дистальнее апекса (верхушки) простаты играет важную роль в восстановлении контролируемого произвольного мочеиспускания после радикальной простатэктомии

«Золотым» стандартом лечения доброкачественной гиперплазии
«Золотым» стандартом лечения
доброкачественной гиперплазии
предстательной железы является
ТУР.
Открытая аденомэктомия
выполняется менее, чем у 10%
больных
F.Desgrandchamps 2005

Анатомические варианты роста аденоматозных узлов, размеры железы и предпочтения хирурга определяют выбор доступа при аденомэктомии, а некоторые технические приемы позволяют избежать грозных осложнений.

Варианты доступа

1. Чрезпузырный

2. Позадилонный

3. Промежностный

4. Ишиоректальный

5. Чрезректальный

6. Надлобковый

чрезбрюшинный

5 . Чрезректальный 6 . Надлобковый чрезбрюшинный

Чреспузырная аденомэктомия

Чреспузырная аденомэктомия
■ Главный источник кровоснабжения предстательной железы –

Главный источник кровоснабжения предстательной железы – предстательно- пузырная артерия. Предстательно-пузырная артерия проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря, где делится на нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение простаты. В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее преднебоковые ветви.

Методы гемостаза ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ

Методы гемостаза

ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ ■ S. Harris (1928, 1929) рекомендовал 4-6 отдельных шва,

S. Harris (1928, 1929) рекомендовал 4-6 отдельных шва, на переднюю часть дефекта 1-2 шва.

Наложение кисетного шва.

шва, на переднюю часть дефекта 1-2 шва. ■ Наложение кисетного шва.

Методы гемостаза ЧАЭ

Тугая тампонада ложа аденомы предстательной железы марлевым тампоном (Шапиро И.Н. 1948).

аденомы предстательной железы марлевым тампоном (Шапиро И.Н. 1948).

Методы гемостаза

ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ ■ Hrintschac (1951) использовал глубокие поперечные
Методы гемостаза ЧАЭ ■ Hrintschac (1951) использовал глубокие поперечные

Hrintschac (1951) использовал глубокие поперечные швы, накладываемые на шейку пузыря, которые проводились под катетером.

Методы гемостаза

ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ ■ Провизорный гемостатический шов по Пытелю
Методы гемостаза ЧАЭ ■ Провизорный гемостатический шов по Пытелю

Провизорный гемостатический шов по Пытелю Ю.А.

Гемостатические швы, выводимые по уретре, фиксировались к голени (Гельфер П.И.), Фиксация в виде стремени к н\конечности (Ситдыков Э.Н.).

Методы гемостаза

ЧАЭ

Методы гемостаза ЧАЭ ■ Саморазвязывающийся шов по Ф.Л. Фиксману

Саморазвязывающийся шов по Ф.Л. Фиксману

(1973).

гемостаза ЧАЭ ■ Саморазвязывающийся шов по Ф.Л. Фиксману (1973).

Методы гемостаза ЧАЭ

Съемные гемостатические швы с выведением на промежность по Новикову И.Ф.

(1974).

швы с выведением на промежность по Новикову И.Ф. (1974).
швы с выведением на промежность по Новикову И.Ф. (1974).
швы с выведением на промежность по Новикову И.Ф. (1974).

Методы гемостаза ЧАЭ

Установка катетера Foley в ложе аденомы (Красулин В.В. 1995)

ЧАЭ Установка катетера Foley в ложе аденомы (Красулин В.В. 1995)

Этапы позадилонной аденомэктомии

Вскрыто Ретциево пространство.

Прошивание

дорсального

венозного

комплекса

пространство. ■ Прошивание дорсального венозного комплекса
пространство. ■ Прошивание дорсального венозного комплекса

Этапы позадилонной аденомэктомии

Венозный комплекс пересечен.

Рассечение капсулы.

■ Венозный комплекс пересечен. ■ Рассечение капсулы .
■ Венозный комплекс пересечен. ■ Рассечение капсулы .
■ Венозный комплекс пересечен. ■ Рассечение капсулы .

Этапы позадилонной аденомэктомии

Выделение аденомы тупым путем.

Удаление аденоматозных узлов.

■ Выделение аденомы тупым путем. ■ Удаление аденоматозных узлов.
■ Выделение аденомы тупым путем. ■ Удаление аденоматозных узлов.

Этапы позадилонной аденомэктомии

Ложе простаты, задняя уретра после удаления аденомы.

После установки уретрального катетера закрытие дефекта капсулы двухрядным швом.

уретрального катетера закрытие дефекта капсулы двухрядным швом.
уретрального катетера закрытие дефекта капсулы двухрядным швом.
“Father of American Urology” майор Hugh Hampton Young

“Father of American Urology” майор Hugh Hampton Young

Радикальная промежностная простатэктомия

До 80-х годов ХХ века являлась наиболее распространенным методом хирургического лечения локализованного рака предстательной железы

26

апреля 1982 - первая операция

P. Walsh с использованием нервосохраняющей техники у

52 – летнего профессора психологии

Позадилонный vs Промежностный (укладка пациента)

Позадилонный vs Промежностный (укладка пациента)
Позадилонный vs Промежностный (укладка пациента)

Основные этапы позадилонной РПЭ

Основные этапы позадилонной РПЭ 1- перевязка дорсального

1- перевязка дорсального комплекса 2- отсечение уретры, апикальная диссекция 3- выделение предстательной железы и семенных пузырьков 4- формирование пузырно- уретрального анастомоза.

Позадилонная простатэктомия

Разрез, вскрытие эндопельвикальной фасции, перевязка венозного комплекса.

эндопельвикальной фасции, перевязка венозного комплекса.
эндопельвикальной фасции, перевязка венозного комплекса.

Позадилонная простатэктомия

Пересечение венозного комплекса, отсечение уретры, апикальная диссекция.

венозного комплекса, отсечение уретры, апикальная диссекция.
венозного комплекса, отсечение уретры, апикальная диссекция.

Позадилонная простатэктомия

Наложение нитей анастомоза на уретру, выделение предстательной железы

нитей анастомоза на уретру, выделение предстательной железы
нитей анастомоза на уретру, выделение предстательной железы
нитей анастомоза на уретру, выделение предстательной железы

Позадилонная простатэктомия

Пузырно-уретральный анастомоз.

Позадилонная простатэктомия Пузырно-уретральный анастомоз.
Позадилонная простатэктомия Пузырно-уретральный анастомоз.

Основные этапы промежностной простатэктомии

промежностной простатэктомии 1- доступ 2- апикальная диссекция
промежностной простатэктомии 1- доступ 2- апикальная диссекция

1- доступ 2- апикальная диссекция 3- выделение предстательной железы, диссекция семенных пузырьков 4- мобилизация дорсального венозного комплекса 5- пузырно-уретральный анастомоз

Промежностный доступ

Выделение седалищно- прямокишечной ямки.

Промежностный доступ Выделение седалищно- прямокишечной ямки.
Промежностный доступ Выделение седалищно- прямокишечной ямки.

Промежностный доступ

Рассечение сухожильного центра промежности

Промежностный доступ Рассечение сухожильного центра промежности
Промежностный доступ Рассечение сухожильного центра промежности

Промежностный доступ

Апикальная диссекция

Промежностный доступ Апикальная диссекция
Промежностный доступ Апикальная диссекция

Промежностный доступ.

Выделение ножек предстательной железы

Промежностный доступ . Выделение ножек предстательной железы
Промежностный доступ . Выделение ножек предстательной железы

Промежностный доступ.

Диссекция семенных пузырьков

Промежностный доступ . Диссекция семенных пузырьков
Промежностный доступ . Диссекция семенных пузырьков

Промежностный доступ.

Пузырно - уретральный анастомоз

Промежностный доступ. Пузырно - уретральный анастомоз
Промежностный доступ. Пузырно - уретральный анастомоз
Промежностный доступ. Пузырно - уретральный анастомоз

Промежностный доступ.

Закрытие раны

Промежностный доступ. Закрытие раны
Промежностный доступ. Закрытие раны
Промежностный доступ. Закрытие раны

Знание анатомических соотношений тазовых структур позволяет избежать серьезных интраоперационных осложнений и массивных кровотечений. E. Geary (1995)