Historia clínica psiquiátrica

Datos de identificación del paciente

 Nombre y Apellido: Luis Ernesto Malaver Pastrano

 CI:
 Edad: 46 años
 Fecha de Nacimiento:
 Sexo: masculino
 Estado civil: casado
 Lugar de residencia: Carúpano
 Estudios realizados: universitario
 Profesión: ingeniero
 Religión: Católico

Motivo de consulta: Agitado

Enfermedad actual: Se trata de Paciente masculino de 46 años de edad, natural

y procedente de la localidad, quien acude a consulta el día 17-09-18, refiriendo
que desde hace 4 días que no toma, pues presentaba un cuadro diarreico. En la
noche de hoy comenzó a gritar que las hormigas le caminaban por el cuerpo,
agitado y sudoroso. Se levanta, por lo que es traído a este centro de salud donde
se evalúa e ingresa para su estudio y tratamiento.

1.1. ANTECEDENTES PERSONALES.

Perinatales: hijo único, embarazo que transcurrió con normalidad, obtenido a las
39 semanas de gestación por parto eutócico, sin complicaciones.

Desarrollo psicomotor: sin alteraciones.

Antecedentes mórbidos personales: no cirugías realizadas, no accidentes, no

transfusiones sanguíneas, no hospitalizaciones previas.

Hábitos tóxicos: refiere ingerir 2 taza de café diaria y consume bebidas alcohólicas
esporádicamente. Niega el consumo de drogas u otras sustancias psicotrópicas.}

Antecedentes familiares:
Madre viva 69 años, aparentemente sana.

Padre vivo 75 años, con antecedentes de HTA

No presenta antecedentes familiares de convulsiones, trastornos psiquiátricos,
adicciones, cardiovasculares, u otras patologías.

Antecedentes de vida escolar:

Ingreso al kínder a los 4 años. Nivel de escolaridad alcanzado: bachillerato,
buena relación con maestros y compañeros. No dificultades en el aprendizaje.

Antecedentes de vida laboral:

Comenzó a trabajar desde los 28 años como ingeniero en PDVSA.

Antecedentes de vida sexual:

Comienzo de sus relaciones sexuales a los 23 años de edad.

Examen físico general

Signos vitales

Fc: 90 ppm. Fr: 18 rpm. Pa: 120/70 mm/hg tem: 37 grados centígrados. Peso: 65
kg. Talla: 1.70 m.

Biotipo: pícnico.

Postura: erecta.

Facie:.

Marcha: .

Piel: fototipo III. Hidratada. Turgor y elasticidad conservada. Llenado capilar <3
seg

Mucosas: normocoloreadas, humedas.

Faneras: con mala higiene.

Tejido celular subcutáneo: no infiltrado.

Paniculo adiposo sin alteraciones.

Examen físico regional:

Cabeza
Cráneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e
Implantación normal, sin alopecia.
Ojos: pupilas isotópicas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva
Pálida.
Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpánica normal.
Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal
normal.
Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe
normal, amígalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, laringe desplazable a la deglución, no se palpa
tiroides, sin ingurgitación yugular ni adenomegalias, carótidas con pulsos
simétricos, normocrotos, de baja intensidad y sincrónicos con el radial.
Tórax: Normoexpansible, simétrico, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal,
dinámico, rítmico con un área de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos
disminuidos en intensidad, ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales y
desplazamiento del diafragma normal.
Abdomen: Ruidos hidroaereos presentes, plano, depresible y no doloroso la
palpación, sin viceromegalias.
Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simétricas, con reflejo
patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos. Tono muscular y
fuerza normales.
Exploración neurológica: funciones mentales superiores conservadas, pares
craneales normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinación normal,
reflejos osteotendinosos y cutáneos normales, sensibilidad superficial y profunda
normales.

Examen físico por aparatos:

Sistema respiratorio: tórax simétrico, expansible no se evidencia tirajes
intercostales. Ruidos respiratorios presentes sin agregados.

Sistema digestivo: ruidos hidroaereos presentes. Resto sin alteraciones.

Cardiovascular: sin alteraciones.

Hemolinfopoyetico: no se evidencian alteraciones en este sistema.

Neurológico: vigil, desorientado en tiempo espacio y persona. Pares craneales sin

alteraciones. Reflejos superficiales y profundos conservados. Fuerza y trofismo sin
alteraciones. No existencia de signos meníngeos ni cerebelosos.

Examen mental:
Descripción General
Paciente masculino con edad aparente a la edad cronológica, porte y vestimenta
acorde a su sexo, descuido en su aspecto personal, fijo al lecho que copera poco
a la entrevista.

Funciones de síntesis

Conciencia: Delirium.

Atención: Distractibilidad

Orientación: disminuida

Memoria fijación y evocación: disminuida

Funciones de relación.

El paciente no coopera al momento de la entrevista. ..

Funciones cognoscitiva.

Sensopercepciones: Alucinaciones

Pensamiento curso: Acelerado

Funciones de afecto

El menor presenta problemas emocionales que ha repercutido en su

comportamiento debido a consecuencia de un ambiente familiar disfuncional en el
que vive, manifiesta resentimiento hacia los miembros de su familia en especial al
padre que frecuentemente golpea a la madre. Muestra cambios bruscos en su
estado de ánimo de temperamento, colérico se enoja fácilmente es impulsivo y
golpea a sus compañeros, carece de afectividad paterna y trata de llamar la
atención realizando conductas inapropiadas para llamar la atención de los adultos,
manifiesta sentirse tranquilo al estar fuera de casa en compañía de sus amigos de
la cuadra.

Funciones conativa: Agitación

Psicomotriz: Inquietud

Resumen sindrómico:
Síndrome orgánico agudo. Sub síndrome Delirium

Diagnostico nosológico:
Delirium Tremens
Diagnostico diferencial.

Tratamiento:

Farmacológico:
Sedación con Haloperidol Ampolla de 5 mg con Benadrilina de 20 mg lm cada 8
horas.

No Farmacológico:
 Psicoterapia y recursos auxiliares.
 Grupos Cognitivos conductuales
 Hipnosis
 Hidroterapia
 Grupos de ayuda mutua.