UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud

Carrera de Ciencias Médicas
P.P.P. Medicina Interna

Docente: Dr. Fredy Cajamarca 12/11/2019

NOMBRE: Galo Coronel Calle
DECIMO PRIMERO “B”
SOAP:

SOAP

S
Paciente de sexo masculino de 69 años con APP de hipertensión
arterial hace 9 años sin tratamiento, evento cerebro vascular hace 20
años, hemorragia digestiva alta hace 5 años.

Paciente refiere cuadro clínico de 3 días de evolución aproximadamente que se

caracteriza por rectorragia por 5 ocasiones, el cuadro se exacerba por la
presencia de deposiciones melenicas por varias ocasiones acompañado de
epigastralgia y mesogastralgia de gran intensidad 9/10 (EVA) de tipo urente que
no cede, motivo por el cual es traído a esta casa de salud y tras valoración se
decide su ingreso.

O SIGNOS VITALES

 Frecuencia Cardiaca: 83 Tensión Arterial: 140/80

 Temperatura Axilar: 37 °C Frecuencia Respiratoria: 22
 Saturación de Oxigeno: 98%
 IMC: 27.81 PESO: 95.2 TALLA: 185
 ICC: 1.087 CINTURA:114 CADERA: 124

EXPLORACION FISICA

Piel pálida
Abdomen simétrico, blando depresible doloroso en epigastrio a la
palpación profunda timpánico, RHA presentes
 HECES MELENICAS

Emisión de heces blandas, de color negro intenso y brillante y muy

malolientes. La melena requiere de una extravasación de al menos 60-100 ml de
sangre en el estómago

HEMATOQUECIA

Es Salida de sangre roja a través del recto. Normalmente se produce por una
hemorragia en el colon o en el recto, pero puede ser el resultado de una
hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo, dependiendo de la
velocidad de tránsito. Entre las causas de hematoquecia se encuentran el
cáncer, la colitis y las úlceras. La sangre en las heces puede provenir de
cualquier parte a lo largo del tubo digestivo desde la boca hasta el ano.

La hematoquecia puede verse en hemorragias digestivas altas masivas (al

menos 1.000 ml), generalmente asociadas a un tránsito rápido o la presencia de
una hemicolectomía derecha. En una serie de pacientes con hematoquecia
grave, el 74% tenían lesiones cólicas (angiodisplasias, divertículos y neoplasias),
el 11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesiones en el intestino delgado.

PALIDEZ

La palidez es una pérdida anormal del color de la piel normal o de las

membranas mucosas.1La palidez de la piel probablemente no sea una afección
grave y no requerirá tratamiento, a menos que también se presente en los labios,
la lengua, las palmas de las manos, el interior de la boca o en el revestimiento
de los ojos. La palidez generalizada afecta todo el cuerpo y se observa más
fácilmente en la cara, el revestimiento de los ojos, el interior de la boca y en las
uñas. La palidez localizada suele afectar a una sola extremidad. La facilidad del
diagnóstico de la palidez varía con el color de la piel y con el grosor y la cantidad
de vasos sanguíneos en el tejido subcutáneo.

Palidez por alteraciones sanguíneas

Debida a modificaciones patológicas de la calidad o cantidad de la sangre que

circula en los vasos de la piel
  Oligocromemia: observada en todas las formas de anemias que conducen
a una disminución del tenor hemoglóbico de la sangre con un descenso,
menos acentuado del número de hematíes por milímetro cúbico.
 Oligocitemia: presente en forma de anemia que al descender, la cantidad
de hemoglobina, caraterizada por la disminución del número de glóbulos
rojos por milímetro cúbico.
 Oligohemia: puede aparecer después de las grandes hemorragias,
externas o internas esto se debe a la disminución de la masa sanguínea.
Por causa circulatoria, puede ser por: vasoconstricción y obstrucción
originándose por un vaciamiento de las redes capilares de la dermis o por
una vasoconstricción periférica, por un flujo anormal de la sangre al
ventrículo izquierdo durante la diástole.
 Vasoconstricción: se observa transitoriamente, en las emociones, mareos
y vértigos que acompañan a las náuseas y al vómito; en los dolores
intensos o en los casos de ingestión de algunos medicamentos, vasos
constrictores como la adrenalina.
 Obstrucción: se observa la palidez; en las trombosis y embolias arteriales
que sean intensas, dolorosas y localizadas.

RECTORRAGIA

La rectorragia (o proctorragia) es un tipo de hemorragia que consiste en la

pérdida de sangre roja o fresca a través del ano, bien sola o asociada a las heces.
El origen de este sangrado suele localizarse en el colon descendente y en el
recto.

Las causas de rectorragia son diversas, dependiendo sobre todo en la edad del
paciente.

En menores de 30 años, el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Le

sigue la enfermedad inflamatoria intestinal y los pólipos.

En los mayores de 30 años, la diverticulosis colónica, las neoplasias, la

angiodisplasia, la colitis isquémica, son las causas más frecuentes.
Otras causas son: las hemorroides que es la causa más frecuente en general de
la rectorragia, la rectitis actínica, las colitis infecciosas y los trastornos de
coagulación

Análisis

Por los antecedentes presentados por la paciente nos hace pensar de una
hemorragia digestiva alta.

La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida sanguínea provocada por una

lesión localizada en algún punto del esófago, estómago o duodeno.

La HDA se manifiesta habitualmente en forma de hematemesis o deposiciones

melénicas. Se denomina hematemesis al vómito de sangre fresca, coágulos
sanguíneos o restos hemáticos oscuros (“posos de café”) y melena a la emisión
de heces blandas, de color negro intenso y brillante y muy malolientes.

La melena requiere de una extravasación de al menos 60-100 ml de sangre en

el estómago. La hematoquecia es la exteriorización, a través del ano, de sangre
roja fresca o de color rojo oscuro.

La hematoquecia es la exteriorización, a través del ano, de sangre roja fresca o

de color rojo oscuro. El color de las heces no siempre es un indicador fiable del
origen de la hemorragia.

Con frecuencia variable y dependiendo de la cantidad de sangre extravasada,

estos hallazgos se acompañan de los síntomas propios de la hipovolemia y de
la anemia aguda posthemorrágica como palidez, taquicardia, sudor frío e
hipotensión. Tampoco es excepcional que un paciente con HDA grave se
presente con una clínica de síncope, ángor o disnea, antes de producirse la
exteriorización hemorrágica.
PARÁMETROS CLÍNICOS QUE PERMITEN EVALUAR LA MAGNITUD DE LA
PÉRDIDA HEMÁTICA

VALOR DE LA ANAMNESIS EN EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA HDA

PLAN

Plan diagnostico

 Biometría Completa
 Bioquímica sanguínea
 Ecografía abdominal
 Colonoscopia
 Marcadores tumorales
 TAC simple y contrastada
 Biopsia
Plan terapéutico (no farmacológico)

 Dieta blanda
 Control de signos vitales
 Control de ingesta y escretas
 Posición semifowler
 Aseo general
 Balance hídrico

Plan terapéutico (farmacológico)

 Cloruro de sodio 0.9% 1000 ml IV a 40 ml/H

 Ácido tranexanico 500mg IV cada 12 H
 Losartan 100 mg VO QD
 Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas
 Omeprazol 40mg IV QD
 Lactulosa 20cc VO cada 8horas

Plan pronostico

Regular