Historia Farmacoterapéutica

Paciente:

Código Dáder:

Datos de Contacto

Dirección:

e-mail:

Teléfono:
Pasos para realizar la primera Entrevista Farmacéutica

Repaso:
Pelo:
Cabeza:
Oídos, ojos, nariz, garganta:
Boca (llagas,sequedad...):
Cuello:
Manos (dedos, uñas...):
Brazos:
Corazón:
Paso 1. Pregunta abierta sobre las preocupaciones Pulmón:
en salud. Pretende explorar las ideas del paciente Paso 2. Preguntas semiabiertas sobre los Digestivo:
sobre su enfermedad. Se busca que el paciente realice medicamentos. La información a obtener se deriva de
una descripción de sus problemas de salud desde su las siguientes preguntas:
Riñón:
inicio, exponiendo sus preocupaciones y sus dudas. 1. ¿Toma actualmente el medicamento? Hígado:
2. ¿Para qué lo toma? Genitales:
3. ¿Quién se lo prescribió? Piernas:
4. ¿Desde hace cuánto tiempo lo toma? ¿hasta Pies (dedos, uñas):
cuándo? Músculos:
¿Se olvida alguna vez de tomarlo? Piel (sequedad, erupción...):
5. ¿Cuanto toma? Psicológico:
6. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo? si se encuetra
bien, deja de tomarlo alguna vez? ¿y si le sienta
Parámetros cuantificables (PA, colesterol,
mal? peso, altura...):
7. ¿Cómo le va? (¿nota el efecto?, ¿como lo nota?).
Hábitos de vida (tabaco, alcohol, dieta,
8. ¿Cómo lo utiliza?, ¿alguna dificultad en la ejercicio...)
administración?, ¿conoce alguna precaución? (normas
Vacunas y alergias.
de uso y administración)
9. ¿Nota algo extraño relacionado con la toma del Paso 3. Fase de repaso: se llevará a cabo siguiendo el
medicamento?. siguiente esquema que realiza una revisión desde la
Utilice las tablas resumen para incorporar los
cabeza a los pies
parámetros que obtenga del paciente

Motivo de oferta del servicio

Entrevista Farmacéutica: Problemas de Salud Fecha: Hoja: /

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al P.S., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas,
signos, parámetros cuantificables asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
Entrevista Farmacéutica: Problemas de Salud Fecha:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Problema de Salud: Inicio: Problema de Salud: Inicio:

Otra información relevante (alergias, intervenciones quirúrgicas, otros antecedentes)

Información básica a obtener de los problemas de salud (P.S.): 1) Preocupación y expectativas del paciente respecto al P.S., 2) percepción sobre el control del P.S. (síntomas,
signos, parámetros cuantificables asociados a la evolución de la enfermedad, interpretación de los parámetros cuantificables), 3) situaciones o causas de descontrol del P.S.,
4) periodicidad de los controles médicos, 5) hábitos de vida y medidas higiénico dietéticas relacionadas con el problema de salud.
Entrevista Farmacéutica: Medicamentos Fecha: Hoja: /

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:
Entrevista Farmacéutica: Medicamentos

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:

Medicamento: Percepción de Efectividad: ¿Cómo le va? Fecha inicio

Fecha finalización
Principio Activo:
Forma de uso y administración
P.S. que trata:

Pauta prescrita Percepción de Seguridad: ¿Algo extraño?

Observaciones

Pauta usada

Prescriptor:

Medicación anterior
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Principio activo: Principio activo: Principio activo: Principio activo:

¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué? ¿Para qué?

Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

Parámetros del paciente Hoja: /

Medidas antropométricas Tensión Arterial

Fecha Talla Peso IMC Per. Abdom Ind. cint/Cad Fecha Hora PAS PAD Fr. Car

Glucemia Capilar
Fecha AD DD AA DA AC DC

Datos de laboratorio
Fecha Hb1Ac Glu-Bas Col- T TG LDLc HDLc
Parámetros del paciente

Fecha Hora Parámetro Valor Objetivo Observaciones Fecha Estado de situación

 Estado de Situciación Fecha: Hoja: /

Paciente: Código Dáder:

Género: Edad: IMC: Alergias:

Problemas de Salud Medicamentos Evaluación I.F.

Medicamento Pauta Clasif. Fecha
Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde N E S
(principio activo) Prescrita Usada RNM inicio

* Diagnóstico Médico Documentado Preocupa: Poco (P); Regular (R); Bastante (B) Evaluación: Necesidad (N); Efectividad (E); Seguridad (S)

OBSERVACIONES FECHA PARAMETROS

RNM Medto. implicado Clasificación RNM Causa (PRM) Observaciones (juicio del farmacéutico)
Plan de actuación Fecha: Hoja: /

Fecha
Nº Objetivos (Descripción) Prioridad Conseguido Fecha
(planteamiento)

Intervenciones Farmacéuticas
Objetivo Fecha: Inicio,
Descripción y planificación
relacionado (Nº) control, resultado
 Intervenciones Farmacéuticas
Objetivo Fecha: Inicio,
Descripción y planificación
relacionado (Nº) control, resultado
Entrevistas Sucesivas Fecha: Hoja: /

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Entrevistas Sucesivas Fecha:

Fecha Prob. Salud y Motivo de visita Observaciones Próxima revisión

Hoja de intevención Resultados Negativos asociados a la Medicación

Identificación Acción
Fecha: RNM: Fecha: Objetivo:

Clasificación RNM (Marcar uno) Situación del PS (Marcar uno) Que se pretende hacer para resolver el problema
Problema de Salud no tratado Problema manifestado Modificar la dosis
Intervenir sobre la cantidad
Efecto de medicamento innecesario Riesgo de aparición Modificar la dosificación
de los medicamentos
Inefectividad no cuantitativa Modificar la pauta (redistribución de la cantidad)
Medición inicial:
Inefectividad cuantitativa Añadir un medicamento
Intervenir sobre la
Inseguridad no cuantitativa Retirar un medicamento
estrategia farmacológica
Inseguridad cuantitativa Sustituir un medicamento
Forma de uso y administración del medicamento
Medicamento (s) implicado (s) Intervenir sobre la
Aumentar la adhesión al tratamiento (actitud del paciente)
educación del paciente
Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica Educar en medidas no farmacológicas
No esta clara
Descripción:

Causa: identificación del PRM (seleccionar cuantas considere oportunas)

Administración errónea del medicamento Vía de comunicación
Características personales Verbal con el paciente Escrita con el paciente

Conservación inadecuada Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico

Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada Resultado
Duplicidad ¿Qué ocurrió con la intervención? Fecha:____/____/____
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones
¿Qué ocurrió con el problema de salud? Fecha:____/____/____
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros Resultado RNM resuelto RNM no resuelto Medición final:
Descripción:
Intervención Aceptada

Intercención no aceptada
Hoja de intevención Resultados Positivos Alcanzados

Identificación Identificación
Resultado positivo: Descripción del signo, síntoma o parámetro Resultado positivo: Descripción del signo, síntoma o parámetro
cuantificable a controlar o prevenir. cuantificable a controlar o prevenir.

Medicamento (s) implicado (s) Medicamento (s) implicado (s)

Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica Código Nombre, Potencia, Forma Farmacéutica

Acción Acción
Fecha: Objetivo: Fecha: Objetivo:

Descripción de la intervención para preservar el resultado positivo. Descripción de la intervención para preservar el resultado positivo.

Vía de comunicación Vía de comunicación

Verbal con el paciente Escrita con el paciente Verbal con el paciente Escrita con el paciente
Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico Verbal paciente-médico Escrita paciente-médico

Resultado Resultado
¿Qué ocurrió con la intervención? Fecha:____/____/____ ¿Qué ocurrió con la intervención? Fecha:____/____/____

¿Qué ocurrió con el problema de salud? Fecha:____/____/____ ¿Qué ocurrió con el problema de salud? Fecha:____/____/____

Medición final: Medición final:

Agenda del paciente Enero Febrero
Año:

Fecha Motivo de la cita Realizada 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Marzo Abril

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Mayo Junio

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Julio Agosto

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Septiembre Octubre

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Noviembre Diciembre

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31
Seguimiento Farmacoterapéutico