Couverture Médicale de Base

TIRINSI MOHAMED 15 Mai 2017

 Plan de cours

-AMO

-RAMED

-INAYA

-Autres assurances(IMAMS-Victimes de violation –

étudiants- mutuelle communautaire…..)

I- La couverture médicale de base:
la couverture médicale de base promulguée par Dahir n°
296.02.1 du 3 octobre 2002, vise à :

Améliorer l’accèssibilté aux soins par la réduction de la part

des ménages au profit d’un financement collectif dans une
perspective à long terme d’une généralisation de la CMB à
l’ensemble de la population.

l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

&
le Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Démunis (Ramed)

la couverture médicale de base (CMB)

la loi la 65.00 portant code de la
couverture médicale de base (CMB) a été
promulguée en 2002 et a permis de mettre
sur pied ou de consolider les trois régimes
assuranciels les plus importants
notamment
 la CNOPS pour le secteurpublic,
la CNSS pour le secteur formel prive et
le RAMED pour la population vulnérables.
 Assurance Maladie des Indépendants AMI
Le projet de loi N 98-15 relatif au régime de l'assurance maladie
obligatoire (AMO) de base pour les catégories des professionnels, des
travailleurs indépendants et des personnes non salariées exerçant une
activité libérale a été adopté, vendredi à l'unanimité, par la Chambre
des Conseillers.
Ce projet de loi vise à instaurer la couverture médicale en faveur des
travailleurs indépendants et des personnes exerçant une activité
libérale, et qui sont approximativement au nombre de 11 millions de
bénéficiaires parmi les assurés et les ayants-droit. Ce texte de loi
prévoit le principe d'obligation d'adhésion à ce régime, tout en
délégant sa gestion à la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS).
Article 114 Loi 65 00

Article 114 : A titre transitoire, et pendant une période de cinq

ans renouvelable, à compter de la date de publication des
décrets réglementaires de la présente loi, les organismes publics
ou privés qui, à cette date, assurent à leurs salariés une
couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats
groupe auprès de compagnies d' assurances, soit auprès de
mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes, peuvent
continuer à assurer cette couverture, sous réserve de fournir la
preuve de l' existence de cette couverture à la CNSS ou à la
CNOPS, selon le cas, et ce, selon les modalités fixées par voie
réglementaire. Dans ce cas, la couverture doit s' appliquer à l'
ensemble des salariés y compris les salariés nouvellement
recrutés au cours de la période de transition, ainsi que, le cas
échéant, les titulaires de pensions bénéficiant déjà de cette
couverture.
 1-1 Rappel du cadre juridique:
-Dahir n° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre
2002) portant promulgation de la loi n° 65-00
portant code de la couverture médicale de base .
B.O N° 5058 -16 Ramadan 1423 (21-11-2002), p.
1333
- Texte de base :Dahir n°1-57-187 du 24
joumada II 1383 (12 novembre 1963) portant
statut de la mutualité et les textes pris pour son
application.

Dr CHRIFI Hassan ENSP

Rabat
 1-2 Composante organisationnelle de la CMB:

Couverture médicale de
base Loi 65.00

Régimes AMO RAMED

 Actifs, retraités des secteurs

public et privé et leurs Ayants
droit
 Travailleurs indépendants et  Personnes démunies non
Bénéficiaires couvertes par un régime
Professions libérales
d’assurance maladie
 Anciens résistants
 Étudiants
 Etat et Collectivités locales
Financement Cotisations salariales et patronales
 participation des bénéficiaires

Organismes ANAM
Secteur public Secteur privé
gestionnaires CNOPS CNSS
Encadrement/régulation AMO
Gestion financière du RAMED
1-3 Code de la couverture médicale de base:

Principes
fondateurs
Principe 1: Équité Principe 2: Solidarité
AMO: principe contributif et RAMED : solidarité nationale
de la mutualisation des risques. au profit de la population démunie.

Principe 3: Égalité

Sans discrimination aucune due

à:
•l'âge, au sexe,
•la nature de l'activité,
•le niveau et la nature de leur
revenu,
•leurs antécédents pathologiques
•leurs zones de résidence.
 3-4 L’AMO
:
L’insuffisance de ressources économiques, la croissance
économique faible ou modeste, les contraintes imposées au
secteur public, les insuffisances de financement du secteur de la
santé expliquent pourquoi le Maroc a opter pour la conception
d’un système de financement de la santé basé essentiellement
sur L’assurance maladie(AMO) dite « sociale » qui garantira
l’équité et la solidarité
 1-4-1 Etat des lieux:
• 25 mutuelles créées dans le cadre des dispositions du dahir n°
1.57.187 du 12 novembre 1963 (plus de 1,5 millions
d’adhérents):
9 mutuelles dans le secteur public dont 8 composent la CNOPS
14 mutuelles créées au sein d’établissements publics ou
bancaires ;

1 mutuelle interentreprises (CMIM)

1 mutuelle créée par une profession libérale (MUGEPHAR--PPS)
• 3 unions de sociétés mutualistes:
CNOPS: union des SM du secteur public (à l’exception de la M. FAR)
USM: union des sociétés mutualistes OMFAM (Oeuvres de
Mutualité des Fonctionnaires et Agents Assimilés au Maroc)--
MMGEN(MUTUELLE
GENERALE DE L’EDUCATION NATIONALE) MDII (MUTUELLE DES DOUANES ET IMPOTS INDIRECTES)-
MFA (MUTUELLE DES FORCES AUXILIAIRES) FRATERNELLE DE LA SURETE NATIONALE

UMS : union des mutuelles de salariésCMCAS(Caisse Mutuelle Complémentaire et

d'Action Sociale )
3-4-2 Population éligible de l’AMO:

 Les fonctionnaires et agents de l’Etat, des établissements publics et des

Collectivités Locales ainsi que les pensionnés des trois institutions.

 Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale (secteur privé

formel, y compris les pensionnés)

 Les travailleurs indépendants, les professions libérales et les actifs non

salariés.

 Les étudiants non éligibles en tant qu’ayants droit

Dr CHRIFI Hassan ENSP

Rabat
3-4-2 Panier de prestations;
- Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires
- Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
- Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
- Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
- Analyses de biologie médicale ;
- Radiologie et imagerie médicale ; Explorations fonctionnelles ;
- Médicaments admis au remboursement ;
- Poches de sang humain et dérivés sanguins ;
- Dispositifs méd et implants nécessaires aux différents actes
- Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;
- Lunetterie médicale ;
- Soins bucco-dentaires ;
- Orthodontie pour les enfants ;
Dr CHRIFI et
- Actes de rééducation fonctionnelle Hassan ENSP
de kinésithérapie ;
Rabat

- Actes paramédicaux.
1-5 LE RAMED
1-5-1 HISTORIQUE:

- Avant l’indépendance du Maroc, les indigents étaient pris en charge par

le budget du protectorat ou par la commune concernée (Dahir de 1913).

- Entre 1960 et 1976, les communes participaient aux frais de soins et

d’hospitalisation de leurs administrés conformément aux dispositions du
Dahir du 23 juin 1960, relatif à l’organisation communale.

-La charte communale de 1976 a été marquée par la suppression de

certaines dépenses au titre de l’assistance médicale gratuite.

-Les malades indigents sont soignés gratuitement dans les hôpitaux

publics y compris les centres hospitaliers régis par la loi 37/80.
Dans un objectif d’amélioration de l’accessibilité
économiques aux soins au profit de la population
démunie ;le gouvernement marocain a mis en
œuvre le 18/8/2005 (date de publication des
décrets d’application de la loi 65/00) un régime
d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) qui
comprend un Régime d’Assistance Médicale
(RAMED), fondé sur la solidarité nationale.
La rentrée en vigueur du RAMED : 13 MARS
2012.
 1-5-2 Les références juridiques du RAMED

• La loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base (Livre III Art
115 à Art 127)
• Le décret n° 2-08-177 du (29 septembre 2008) modifié et compl été par le
décret n° 2-11-199 du (6 septembre 2011) portant applicatio n des
dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régi me d'assistance
médicale.
• L’arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des
finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la
pêche maritime n° 836-08 du (29 septembre 2008) fixant les variables liées
aux conditions de vie, les coefficients de pondération du revenu déclaré,
les indices de calcul du score patrimonial, les indices de calcul des scores
des conditions socioéconomiques ainsi que la méthode de calcul desdits
scores pour le bénéfice du régime d’assistance médicale.
• L’arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des
finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la
pêche maritime n° 1513.11 du (30 mai 2011) définissant le mod èle du
formulaire de demande du bénéfice du régime d’assistance médicale.
• L’arrêté conjoint du Ministre de l’Intérieur, du ministre de l’économie et des
finances et de la ministre de la santé n°3349.10 (20 septembr e 2010) relatif à
la généralisation du régime d’assistance médicale aux régions du
Royaume.
 1-5- 3Les bénéficiaires du
RAMED
A- LES BÉNÉFICIAIRES DE DROIT
1) Les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats,
hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement
public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou
adultes sans famille (Art. 118 L)

2) Les pensionnaires des établissements pénitentiaires (Art. 118 L)

La prise en charge de ces personnes est effectuée sur la base de demandes de soins
présentées par les directeurs de l'établissement qui les hébergent.
A- LES BÉNÉFICIAIRES DE DROIT

3) Les personnes sans domicile fixe (Art. 118 L)

4) Les personnes qui bénéficient de la gratuité, en vertu d'une législation

particulière, pour la prise en charge d'une ou de plusieurs pathologies
(Art. 119 L)

Les anciens militaires et anciens combattants (la loi n°34-97

art 10) Les Pupilles de la Nation (la loi n°33-97)
Les malades indigents étrangers (Art unique du Dahir n°1-61-203)
 A- LES BÉNÉFICIAIRES DE DROIT

- Ces bénéficiaires sont dispensés de la procédure d’éligibilité.

- Ils n’obtiennent pas la carte RAMED.

- Ils ne payent aucune contribution.

- Ils ont droit aux mêmes prestations accordées aux bénéficiaires du
RAMED par éligibilité.
B- BENEFICIAIRES PAR ELIGIBILITE:
- Les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d'AMO et ne disposant
pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux
prestations médicales

- Leur (s) conjoint (s) ;

- Leurs enfants à charge, non salariés, âgés de 21 ans au plus et non couverts
par une assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d'âge peut être
prorogée jusqu'à 26 ans en cas de poursuite des études dûment justifiée ;
- Leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l'impossibilité
totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite
d'incapacité physique ou mentale.
- Les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citées
ci-dessus, et qui se trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont,
à condition d'en apporter la preuve, admis au bénéfice des prestations
garanties au titre de l'assistance médicale (Art. 116 & 117 L)
B- BENEFICIAIRES PAR ELIGIBILITE:

Les personnes reconnues éligibles sont classées, en fonction

du revenu ou du patrimoine pondérés, en deux catégories

(Art.6 D) :

- Les personnes en situation de pauvreté.

- Les personnes en situation de vulnérabilité.

 C- Critères d’éligibilité en milieu urbain

Score Socioéconomique Revenu Pondéré par personne

< ou = 11 < ou = 5650DH

0 < RPP < ou = 3767DH 3767DH < RPP < ou = 5650DH

Catégorie des pauvres Catégorie des vulnérables

 C- Critères d’éligibilité en milieu rural

Score Patrimonial par Personne Score Socioéconomique

< ou = 70 < ou = 6

0 < SPP < ou = 28 28 < SPP < ou = 70

Catégorie des pauvres Catégorie des vulnérables

D- COMMISSION PERMANENTE LOCALE:

La Commission Permanente Locale (CPL) est présidée par l'autorité

administrative locale compétente dans le ressort territorial du
caïdat, de l’annexe administrative ou du pachalik d'une ville non
découpée en annexes administratives.

Outre son président, la commission comprend :

- Les représentants locaux des autorités gouvernementales
chargées des Finances, de la Santé et de l’Agriculture ;
- Un représentant de l’Entraide Nationale ;
- Le Président du Conseil Communal concerné ou son représentant.
Elle se réunit au moins 2x/mois et chaque fois que le nombre des
demandes l’exige
Elle statue dans un délai maximum de 30jours (Art.15 D)
E- LA COMMISSION PERMANENTE PREFECTORALE/PROVINCIALE (CPP):

La CPP est présidée par le wali ou le gouverneur territorialement

compétent ou son représentant.

Outre le Président, elle comprend:

- Les représentants à l’échelon de la préfecture ou de la province
des autorités gouvernementales chargées des Finances, de la
Santé et de l’Agriculture ;
- Un représentant de l’Entraide Nationale ;
- LePrésident de l’Assemblée Préfectorale ou Provinciale ou son
représentant.
Elle se réunit 1x/mois et chaque fois que les circonstances l’exigent.
Elle statue valablement lorsque le nombre des membres présents est
supérieur ou égal à 3 (Art.17 D)
F- LES BENEFICIAIRES PAR ELIGIBILITE:

Les personnes en situation de vulnérabilité (Art.25 D)

La durée d’admission est de trois ans (3 ans)

La durée de validité de la carte est d'un an
Le renouvellement de la carte se fait à l’expiration de chaque
année par le paiement d’une contribution partielle annuelle fixée
à 120 DH par personne/an dans la limite d'un plafond de 600 DH
par ménage quel que soit l'effectif des personnes le composant

Les personnes en situation de pauvreté (Art.26 D)

La durée d’admission et de validité de la carte est de trois ans

(3ans)
Aucune contribution n’est exigée
 Financement du RAMED

 L’État à 75%
 Collectivités Locales à 6% soit
40Dhs pour chaque personne CL
identifiée en situation de 6
pauvreté %
 Personnes en situation de
vulnérabilité à 19% soit 120Dhs
par personne éligible avec un
plafond de 600DH par ménage. Etat Vulnérable
75 s
% 19%
H- Droits et Obligations
des
Bénéficiaires du RAMED
 Panier de soins
Explorations fonctionnelles ;
 A l’instar de l’AMO, le RAMED bénéficie Médicaments et produits
d’un panier de soins élargi conformément à pharmaceutiques
l’article 121 de la loi n°65-00. Ce panier administrés pendant les soins ;
couvre les prestations médicalement requises
suivantes :
Poches de sang humain et ses
Soins préventifs ; dérivés ;
Dispositifs médicaux et implants
Actes de médecine générale et de
spécialités médicales et Chirurgicales ; nécessaires aux
différents actes médicaux et
Soins relatifs au suivi de la chirurgicaux ;
grossesse,à l’accouchement et Articles de prothèse et d’orthèse ;
ses suites ;
Lunetterie médicale ;
Soins liés à l’hospitalisation et aux Soins bucco-dentaires ;
interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie Orthodontie pour les enfants ;
réparatrice ; Actes de rééducation
Analyses de biologie médicale ; fonctionnelle et de
Radiologie et imagerie médicale ; kinésithérapie ;
Actes paramédicaux ;
Evacuations sanitaires inter-
hospitalières.
Ce panier est accessible aux bénéficiaires du
RAMED gratuitement à condition de respecter la
filière des soins qui doit commencer par le centre de
santé de rattachement et éventuellement se terminer
par le centre hospitalier universitaire (CHU).
toutes les prestations du RAMED sont dispensées
uniquement dans les hôpitaux publics, établissements
publics de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.
 L’utilisation du récépissé

Au moment du dépôt du formulaire de demande du bénéfice du

régime d’assistance médicale, le postulant reçois un récépissé.
Celui-ci ne confère pas au postulant la qualité d'éligible au régime
d'assistance médicale.
Il permet à son détenteur uniquement l'accès aux soins
d'urgence.
La durée de validité de ce récépissé est de trois (3) mois
(Art.11 D)
ASSURANCE MALADIE DES
INDEPENDANTS ET DES
AIDES ARTISANS
PRODUIT INAYA
 Contexte

Pour assurer la couverture de certaines catégories de population non couvertes

par le régime d’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et le Régime d’Assistance
Médicale (RAMED) , le Gouvernement a mis en place un régime spécial de
couverture maladie au profit des artisans, commerçants et professions libérales
:INAYA.

Le régime INAYA est le résultat de la signature de deux conventions de

partenariat liant :

-D’une part, les hôpitaux publics et

- D’autre part les groupes assureurs WAFA ASSURANCE (signée le 13 novembre

2006) et la Mutuelle Centrale Marocaine des Assurances (MCMA, signée le 8
février 2007).

La population concernée par ce régime estimée à prés de 10 millions de

personnes, soit le tiers de la population marocaine.
 Accès aux soins

Les assurés doivent suivre une filière de soins qui

commence par les centres hospitaliers relevant
du lieu de leur résidence (à l’exception des
urgence).
La référence vers un niveau supérieur se fera sur
décision du médecin traitant de ces centres.
(fiche de liaison INAYA)
 Règlement des prestations
(suite) Ticket
modérateur

-l’assuré est tenu de régler le montant du ticket

modérateur restant à sa charge, pour toutes
prestations, qui est de 10 % de la facture calculée
sur la base de la tarification en vigueur (Arrêté
conjoint 2004) dans ce centre.
- Le ticket modérateur est :
Au minimum égal à 10
dirhams Au maximum à 300
dirhams.
- Pour les examens de scanner et de l’IRM, le
montant du ticket modérateur est fixé à un
montant forfaitaire de 300 dirhams.
L’évaluation de INAYA a montré
des dysfonctionnements.
Une réforme de ce produit est en cours et
consiste à améliorer sa gouvernance et à
déléguer sa gestion à la CNSS.
AUTRES REGIMES
 ASSURANCE MALADIE DES
IMAMS

-Assureur : La Compagnie ES SAADA

-Souscripteur : Le Ministère des Habous et
des Affaires Islamiques
- Panier de soins : identique queAMO /CNOPS
-Prime d’assurance : 140 DH par adhérent assuré
et par mois
 ASSURANCE MALADIE DE BASE POUR LES VICTIMES
DE VIOLATION DES DROITS DE L’HOMME
Bénéficiaires :
- Aux victimes appelées « assurés » ayant subi
des violations des droits de l’Homme durant la
période comprise entre 1956 et 1999
-A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur
charge âgés de 21 ans au plus.
- Toutefois, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à
26 ans pour les enfants non mariés poursuivant
des études supérieures, à condition d’en apporter
la justification.
-les enfants de l’assuré, sans limite d’âge,
atteints d’un handicap physique ou mental qui
sont dans l’incapacité totale, permanente et
définitive de se livrer à une activité rémunérée.
-Au(x) veuf(ves) et aux enfants d’une
victime décédée,
Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO (CNOPS)

Financement : à la charge exclusive de l’Etat

Organisme gestionnaire : CNOPS par convention

Date d’effet : 1/1/2007

 COUVERTURE MÉDICALEDES
ÉTUDIANTS
(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étud iant)

Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO (CNOPS)

Financement : à la charge de l’Etat

Bénéficiaires:
-Les étudiants de l’enseignement supérieur relevant des secteurs public et
privé,
-Les étudiants effectuant un stage de formation professionnelle, titulaires d’un
baccalauréat et ceux étrangers à condition qu’ils ne profitent pas d’autres
systèmes d’assurance-maladie.
Organisme gestionnaire : CNOPS

Date d’effet : 14 Mai 2015

 Mutuelle nationale des artistes marocains (MNA)

- Date de création: 24 juin 2007

- Bénéficiaires: Plus de deux mille artistes marocains

provenant de onze secteurs (arts plastiques, théâtre, cinéma).

- Financement : A côté de l’aide de l’Etat, il y aura les cotisations

des adhérents ayant été arrêtées à 700 DH par an; 500 dh pour la
conjointe et 300 dh pour chaque enfant.
LES MUTUELLES COMMUNAUTAIRES
Description de l'approche
Une mutuelle communautaire (MC) est une organisation à but non
lucratif représentant un mécanisme d'assurance maladie conçu et
géré au niveau local. Son fonctionnement repose sur les cotisations
des adhérents.

Objectifs de l'approche
Faciliter l'accès de la population de la ou des commune(s) aux
services sanitaires (exemple : médicaments essentiels, gratuité des
évacuations…) moyennant une contribution annuelle comprise
entre 150 et 200 Dhs par an et par ménage
Expériences encours

Au Maroc, la première expérience de mutuelle communautaire a

été menée à Zoumi, dans la province de Chefchaouen.

D’autres expériences sont entreprises dans les provinces : Al

Haouz, Ouarzazate, Azilal, Chichaoua, El Hajeb, Taounate et El
Jadida.
HADDOUGUI Driss 73
HADDOUGUI Driss 74