Formulaire de demande de plan de paiement

Remplissez ce formulaire de manière aussi consciencieuse et

précise que possible. L’octroi éventuel de facilités de
paiement ainsi que les modalités du plan dépendent des
informations fournies !

Total à
Référence Nature de la dette
payer

TOTAL GENERAL

Je déclare remplir ce document correctement et complètement.

Données du demandeur
PARTENAIRE A PARTENAIRE B

Nom:

Prénom:

Numéro national/ N°BCE:

Adresse:

Téléphone:

E-mail:

Vous pouvez nous proposer un règlement de paiement pour l’ensemble

de vos dettes. Votre proposition ne sera pas acceptée d’office : nous
la comparerons à votre situation financière et à vos capacités de
paiement.

A cette fin, nous vous demandons de nous communiquer un

récapitulatif de vos revenus, possessions et charges :

Vos revenus mensuels et actifs:

 PARTENAIRE A PARTENAIRE B

Salaire mensuel net : Nom et adresse de Nom et adresse de

l’employeur : l’employeur :

Pensions, allocations de chômage,

Nom et adresse de Nom et adresse de
indemnités, autres allocations: l’Institution : l’Institution :

Bénéfices et avantages (pour

indépendants et professions
libérales):

Pensions alimentaires:

Revenus immobiliers (loyers): Nom et adresse du / des Nom et adresse du / des

locataire(s) : locataire(s) :

Revenus mobiliers (actions,

intérêts, …) :

Autres revenus:

Compte bancaire: Solde :

Vos comptes bancaires :

TOTAL

Vos dépenses:

PARTENAIRE A PARTENAIRE B

Loyer :

Crédit hypothécaire: Remboursement mensuel: Remboursement mensuel:

Nom et adresse de Nom et adresse de
l’Institution l’Institution
financière: financière:

Solde restant dû:

 Solde restant dû:

Autres crédits :

Besoins de première nécessité

(chauffage, électricité, eau, tv,
téléphone, gsm, Internet…):

Nombre d’enfants à charge et âge:

Enseignement et éducation:

Autres dépenses (à préciser):

Autres dettes (à préciser):

TOTAL

Mentionnez brièvement les raisons pour lesquelles vous

demandez un plan de paiement:

Votre proposition de plan de paiement :

Attention

 Veuillez noter que des intérêts de retard peuvent être

dus sur le montant restant à payer. Un plan de paiement
n’arrête pas le cours des intérêts. C’est pourquoi vous
 avez tout intérêt à payer la dette le plus rapidement
possible.
 Le plan de paiement que vous proposez sera toujours
évalué en fonction de votre situation financière. Des
propositions de plus de 12 mois après l’apparition des
dettes ne sont jamais acceptées.

Votre proposition de plan de paiement

Je choisis de payer par mensualités de …………… euro

Les échéances du plan d’apurement sont mensuelles et

constantes. Cela simplifie l’exécution et le respect du plan.
Cela permet en outre l’encodage d’un ordre permanent auprès
de votre institution financière.

Vous pouvez néanmoins formuler une autre proposition (par

exemple un versement plus important à une ou des dates
déterminées). Nous en tiendrons éventuellement compte mais
aucun versement au-delà du 20 de chaque mois ne sera accordé.
Si vous voulez formuler une proposition de mensualité
irrégulière, joignez-la en annexe du présent document.

Date : Signature :

Important à savoir !

Si vous avez droit à un remboursement du SPF Finances durant

l’exécution de votre plan de paiement, nous nous réservons le
droit de l’imputer en totalité ou en partie sur votre dette.
Dans ce cas nous vous en informerons et nous adapterons le
plan

Vous êtes un commerçant ou un indépendant ? Nous ne pouvons

vous accorder aucun plan de paiement si vous avez un arriéré
de paiement du précompte professionnel courant (FINPROF), de
la TVA (au niveau du compte courant/INTERVAT) ou du précompte
mobilier (source). C'est le cas? Régularisez d’abord cette
situation, avant de nous soumettre votre demande de plan
d’apurement.