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INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES
Versión: 07
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(A SER LLENADO POR EL MEDICO OCUPACIONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIÓN)

1. DATOS GENERALES

1.1. Datos de la empresa

Empresa (Razón Social): Bakus

Dirección: …Parque industrial Mz F lte 1- Pimentel

Tipo de actividad de la empresa: Distribución de producto: Cerveza, gaseosas

1.2. Datos del trabajador

Apellidos y Nombres: Falla Mio Wilder Fernando

Edad:…37 Sexo: M Lugar de nacimiento: Motupe

Domicilio: Calla Jose Quiñones 615 Pj Santa Rosa Motupe Teléfonos: 959136210

Fecha de inicio de labores en el puesto actual: 01 /07/2011

Fecha de inicio de labores en la empresa: 2003-2011 (tercero) ; 2011- a la actualidad Backus

Datos del puesto actual

Nombre del puesto: Montacarga Horario: 9:00 – 17:00 hrs

Jefatura: Nabri Hoyos .Gerencia: Percy Reynoso

N° de trabajadores en el puesto de trabajo: 10

Actividad rutinaria en el puesto (Declaración del trabajador):

Manejar Montacarga 8 horas por día, no pausas activas, carga y descarga constante.de T1 y T2.

Insumos, materiales o equipos empleados en su puesto actual: EPPs audiivos

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2. ANTECEDENTES

Declaración del trabajador

Si el trabajador tuvo puestos diferentes anteriores en la empresa, describa las actividades de riesgo relacionadas a la
enfermedad actual:

Período Puesto desempeñado Actividad de riesgo relacionada a la enfermedad actual

2003-2009 Auxiliar-operario Carga de peso (caja de cerveza)

Describa antecedentes de riesgo relacionado a la enfermedad en trabajos anteriores (empiece del más reciente):

Período Empresa Puesto Actividad de riesgo relacionado

2003-2007 Manpower Auxiliar-operario Carga de peso (caja de cerveza)

2007-2009 Manpower Montacarga Vibración

2010-2011 San Ignacio Montacarga Vibración

……………… …………………………… ……………………………… ……………………………………………...

¿Actividades relacionadas a la lesión durante el descanso (días libres)? Si No

En caso positivo, describa:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿El Trabajador ha presentado sintomatología relacionado en ocasiones anteriores, dentro o fuera del trabajo?

SI NO

En caso positivo, detallar las situaciones y fechas.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

La información brindada por el trabajador es verdadera y de lo cual deja constancia

DNI del trabajador: 42484715 Firma: ………………..……………… Huella digital:

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Referencia del Supervisor

La información relacionada a las actividades del puesto ha sido contrastada con el supervisor quien señala que:

La información es conforme: La información brindada tiene observaciones: detallar:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Conformidad del supervisor:

Nombre: …………………………………………….………………………………..…..Firma: ………………………………

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3. DATOS DE LA ENFERMEDAD

FECHA: 25 /Noviembre/2019 HORA DE LA ATENCION: 14:15 hrs

Motivo de consulta (Declaración del Trabajador)

Relato de las molestias o síntomas

Trabajador refiere que inicia dolor incidioso en región lumbar derecha hacer aprox. 2 años y medio motivo por el cual
acude a consulta por neurocirugía quien indica exámenes auxiliares que determinan Hernia discal en L5-S1
diagnóstico dado en octubre del año 2017 se le realiza el cambio de puesto laboral desde Junio 2018.

¿En el trabajo se ha presentado algún evento no habitual durante su labor que haya generado la lesión?

Si No

Detallar en caso positivo:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3. Examen físico (Médico)

Describa los hallazgos relevantes. Marque con un círculo la / las zonas afectadas

Peso: 73.Kg Talla: 1.64. m IMC: 27.14

Atualmente no se evidencia dolor en zona de hernia discal,

No dolor a palpación.

Factores personales de riesgo asociado (Mala condición física, obesidad, etc):

Sobrepeso………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

¿Requiere Exámenes auxiliares? Si No

Cuáles: Radiografía Lumbar y REM lumbar

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1.4. Diagnósticos clínicos Confirmado A descartar

HNP en L5-S1

……………………………………………………………………………………..……….

¿El caso requiere investigación de campo? Si No

En caso positivo, sugerir el (los) agente (s): Monitoreo de Vibración de cuerpo entero.

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1.5. Tratamiento inicial

 Relajantes musculares…………………………………………………………………………………………….
 AINES……………….
 Terapias de Rehabilitación…………………………………….

1.6. Exámenes auxiliares o interconsultas indicadas

 Neurocirugía
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR:…………………………………………………………………………………….

4. RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES O INTERCONSULTAS

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………..……………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………..……………………………………………………………………………….

Conclusiones clínicas:

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR:………………………………………………………………………………

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5. INVESTIGACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

Peligro (s) Relacionado (s) : Vibración.

En caso se cuente con evaluaciones de exposición, regístrese el cuadro siguiente. En caso no se

cuente con dicha información, debe realizarse la evaluación de exposición para registrarse de la
misma manera.

Debe evaluarse la exposición en los puestos previos, en especial si se trata del mismo agente
causal de modo que se cuente con un registro del nivel de exposición durante todo el tiempo que el
trabajador ha laborado expuesto al peligro en cuestión.

Período Puesto Nivel de Número Fecha de Responsable /

Exposición muestra Evaluación Empresa

Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

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6. ANALISIS Y ESTABLECIMIENTO DE CAUSALIDAD:

a. Criterio clínico: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Criterio epidemiológico: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Criterio de exposición: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Criterio concordancia temporal: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

e. Existencia de causas no ocupacionales: Si No

Detallar:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

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Aplicados los criterios técnicos, el médico ocupacional concluye:

SI es una enfermedad ocupacional NO es une enfermedad ocupacional

Comentarios:

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……………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento médico definitivo

Medicación:

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Restricción Laboral: Si No Nº de días restringidos: ………………………………

Detallar: ………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Descanso Médico: No Si De: Fecha: ……………… Hasta: Fecha: …

RECOMENDACIONES

Para las recomendaciones se toman en cuenta: Control en la fuente, en el medio, mediante rotación,
capacitación, equipo de protección personal, control médico, etc.

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

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……………………………………………………………………………………………………………………………..

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