FACULTAD DE MEDICINA “HIPÓLITO UNANUE”

Escuela Profesional de Medicina

Alumno: Peralta Chiguala, Christopher Ichiro

Dr. evaluador: Dr. Loja

HISTORIA CLINICA 1
I) ECTOSCOPIA:

 ESTADO DE GRAVEDAD: leve

 EDAD APARENTE: 25
 SIGNOS DESTACADOS: catéter venoso central en cervical derecha

II) ANAMNESIS:

2.1) FILIACIÓN:

 NOMBRE: LSL  LUGAR DE NACIMIENTO: Huánuco

 EDAD: 27  LUGAR DE PROCEDENCIA: Huaraz
 SEXO: femenino  FECHA DE NACIMIENTO: 02-08-1992
 CAMA: 51  TIEMPO EN LUGAR DE PROCEDENCIA: 19 años
 RAZA: mestiza  DOMICILIO: no refiere
 OCUPACION: mesera  PERSONA RESPONSABLE: no refiere
 ESTADO CIVIL: soltera  FECHA DE INGRESO: 07-11-19 (emergencia)
 G. DE INSTRUCCIÓN: secundaria completa  FECHA DE H.C.: 04-12-19
 RELIGION: evangélica  TELEFONO: no refiere
 IDIOMA: español

2.2) MOTIVO DE INGRESO: dificultad para respirar

2.3) ENFERMEDAD ACTUAL:

 T. E.: 6 horas  F.I.: brusco  CURSO: progresivo

 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: dificultad respiratoria, hinchazón corporal

 SIGNOS Y SÍNTOMAS SECUNDARIOS: cefalea, sensación de alza térmica, vómitos

RELATO:
En junio de 2019 la paciente inicia el cuadro con sensación de debilidad, fatiga e insomnio, que fue
progresando de forma concomitante con dolor articular tipo opresivo de intensidad 4/10, asociado a
rigidez matutina persistente por dos horas. Dos semanas después presenta hinchazón de cara a
predominio de párpados, maxilares y labios, que se extiende en pocas horas a MMSS y MMII, y se
inicia súbitamente dificultad respiratoria que progresa rápidamente a grado IV en la escala mMRC,
acompañada de cefalea hemicraneal derecha tipo pulsátil de intensidad 8/10 persistente y que no
disminuye con el sueño, sensación de alza térmica continua, sudoración y vómitos posteriores al
consumo de alimentos. A las pocas horas ingresa por emergencia al hospital de Huaraz, donde se le
diagnostica de anemia severa, LES e HTA, logrando estabilizarse y saliendo de alta a los 15 días con
tratamiento no especificado y discontinuado luego de una semana.

En noviembre de 2019, horas después de una consulta oftalmológica en el INO, el cuadro recidiva con
disnea grado IV asociada a hinchazón en cara, MMSS y MMII, cefalea hemicraneal derecha tipo pulsátil
de intensidad 10/10 con compromiso ocular derecho, sensación de alza térmica, vómitos posteriores
al consumo de alimentos y manchas cutáneas rosadas en región malar bilateral. motivo por el que
ingresa por emergencia al hospital Loayza el 07 de noviembre. Se indica hemodiálisis logrando
estabilizarse. Cuatro días después es derivada al área de hospitalización para continuar con el
tratamiento.
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2.4) FUNCIONES BIOLOGICAS:

 APETITO: disminuido  PESO: 45 kg

 SED: aumentada, 2 L diarios  TALLA: 1,51 cm
 DEPOSICIONES: conservadas  IMC: 19,7
 SUEÑO: insomnio por cefalea  SUDORACIÓN: aumentada
 ORINA: 500 mL/día, ligera espuma  ESTADO ANÍMICO: disminuido

2.5) ANTECEDENTES:

2.5.1) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 VIVIENDA: material noble, luz, agua,  ALERGIAS: niega

desagüe  SITUACION ECONOMICA: bajo
 CRIANZA DE ANIMALES: cuy, gallina,  INMUNIZACIONES: HBV, fiebre amarilla,
conejo, perro sarampión
 ALIMENTACION: pan, avena, menestras,  TRANSFUCIONES: dos (julio)
frutas, verduras, poca carne  GRUPO SANGUINEO: O+
 VESTIMENTA: variada  PASATIEMPOS: niega
 HABITOS NOCIVOS: niega alcohol, tabaco,
sustancias psicoactivas

2.5.2) ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS O NO PATOLOGICOS:

 ANT. PRENATALES: gestación 40 semanas, controles prenatales, sin complicaciones

 ANT. NATALES: parto eutócico
 LACT. Y ABLACTANCIA: ocho meses, sin alteraciones
 DESARROLLO PSICOMOTOR: sin alteraciones
 MENARQUIA: 14 años
 FUR: 07/09/2019

2.5.3) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

ENFERMEDAD DE INFANCIA:

 Varicela: 10 años  Meningitis: niega

 Cólera: niega  Tos Ferina: niega
 Difteria: niega  Oxiuros: niega
 Escarlatina: niega  Parotiditis: niega
 Fiebre Tifoidea: niega  Asma Bronquial: niega
 Hepatitis Viral: niega
 Rubéola: niega

ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ:

 HTA: junio 2019, no recuerda tto  Cáncer: niega

 LES: junio 2019, no recuerda tto  Cardiopatía: niega
 DM: niega  Hemorragias: niega
 TBC: niega  Hepatitis: niega
 Gastritis: niega  Fiebre Reumática: niega
 HIV: niega  Asma Bronquial: niega

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: junio de 2019 por anemia severa, hospital de

Huaraz

2.5.4) ANTECEDENTES FAMILIARES:

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 PADRE: niega enfermedad

 MADRE: niega enfermedad
 HERMANOS: Dos, hermana con cirugía cardiaca a los 10 años, no precisa diagnóstico
 HIJOS: dos, sanos

III. EXAMEN CLINICO:

3.1) EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:

 TEMPERATURA: 36,5°  TALLA: no medido  IMC: no medido

 FREC. RESP.: 20 x min  PESO: no medido
 P.A.: 110/90 mmHg  F.C.: 68 lpm

ASPECTO GENERAL:

 ESTADO DE GRAVEDAD: leve  ESTADO DE HIDRATACIÓN: regular

 FASCIE: no característica  ESTADO MENTAL: LOTEP
 TIPO CONSTITUCIONAL: leptosómico  GRADO DE COLABORACION:
 ACTITUD: voluntaria, sentada colaborativo
 ESTADO DE NUTRICION: regular

1. PIEL: tibia, húmeda, elástica, no pálida

2. CABELLO: conservado
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: edema en MMII (+/+++)
4. SISTEMA LINFATICO: ganglios linfáticos no palpables
5. APARATO LOCOMOTOR: conservado
6. EXAMEN REGIONAL GENERAL:

 CABEZA: normocéfalo

 Ojos: móviles, pupilas CIRLA, conjuntivas húmedas, no pálidos

 Nariz: simétrica
 Boca: lengua y mucosa húmedas
 Garganta: conservada
 Oído: simétrico

 CUELLO: cilíndrico, simétrico, móvil, no doloroso. Tiroides no palpable. No adenopatías.

Tráquea: localización central y simétrica

 REGION MAMARIA: simétrico, no lesiones, mamas blandas no secretoras

 APARATO RESPIRATORIO:

 Inspección: tórax simétrico, móvil, no doloroso, respiración torácica

 Palpación: amplexación y vibraciones vocales conservadas

 Percusión: sonoridad típica

 Auscultación: MV pasa en ACP, no soplos, no estertores, sonidos vocales conservados

 APARATO CARDIOVASCULAR:
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 Palpación: no frémito, choque de punta ausente

 Auscultación: RCR, intensos, no soplos

 APARATO DIGESTIVO:

 Inspección: blando, depresible, simétrico, plano, no circulación colateral, masas no visibles

 Auscultación: RHA (+), levemente audibles en todos los cuadrantes, no ruidos vasculares

 Percusión: sonoridad conservada

 Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas palpables

 APARATO GENITOURINARIO: PPL (-), PRU (-)

IV. DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:

1. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

2. Síndrome edematoso
3. Síndrome febril
4. Síndrome doloroso articular

V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
A. ERC d/c nefritis lúpica
B. LES
C. HTA
D. Anemia
E. D/c Artritis reumatoide

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: TB, neumonía, insuficiencia renal de etiología secundaria distinta,

dermatomiositis, vasculitis

VI. PLAN DE TRABAJO:

A. EXAMENES DE LABORATORIO / IMÁGENES:

 Hemograma
 Electrolitos
 Urea
 Creatinina
 Proteinuria 24 h
 Examen completo de orina
 ANA
 C3-C4
 Ac antifosfolipídicos/ Anti-dsDNA / Anti-Sm
 FR
 VSG
 PCR
 Perfil hepático
 Rx simple de tórax
 Rx simple de ambas manos
 Ecografía de abdomen
 Biopsia renal
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B. TERAPÉUTICA:
 Hemodiálisis
 Trasplante renal
 Metilprednisolona 15 mg/kg/día EV en bolo
 Prednisona 20 mg/día VO
 Leflunomida/Metrotexate/Azatioprina 20 mg/semana VO
 Hidroxicloroquina 200 mg/día VO
 Ciclofosfamida 1 g/m2 SC
 Omeprazol 20 mg/día VO
 Losartán 50 mg/día
 Sulfato ferroso 300 mg/día VO

 Interconsulta: Nefrología

VII. COMENTARIO DE INTERPRETACION Y DISCUSION DEL CASO: (marco teórico de diagnósticos

nosológicos principal y diferenciales + discusión o análisis del caso clínico)