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“Complicaciones de los rellenos de

ácido hialurónico:
detección, prevención y manejo”

Autores:
Alicia López Gómez
Tania Salas García
Jesús Hernández-Gil Sánchez
Antonio Ramírez Andreo
Javier Ruiz Martínez
María Dorado Fernández
© Alicia López Gómez
© Tania Salas García
©Jesús Hernández-Gil Sánchez
© Antonio Ramírez Andreo
© Javier Ruiz Martínez
© María Dorado Fernández
“Complicaciones de los rellenos de ácido hialurónico: detección, prevención y manejo”
ISBN formato papel: 978-84-685-2500-6
ISBN formato pdf: 978-84-685-2501-3
Impreso en España
Editado por Bubok Publishing S.L
A mi familia y a Alberto.
ÍNDICE
I. Introducción……………………………………………………………………...…1
1.1. Estructura química y función del ácido hialurónico……………………………..1
1.2. Síntesis del ácido hialurónico y propiedades…………………………………….2
II. Clasificación...............................................................................................................................4
III. Principios generales..................................................................................................................5
3.1. Paciente……………………………………………………………………..5
3.1.1. Historia clínica
adecuada.....................................................................................................................................5
3.1.2. Contraindicaciones absolutas.......................................................................6
3.1.3. Contraindicaciones relativas.........................................................................6
3.1.4. Consentimiento informado.........................................................................7
3.2. Producto.......................................................................................................................7
3.3. Técnica..........................................................................................................................7
3.3.1. Experiencia y conocimiento de la anatomía facial y las áreas de
peligro.........................................................................................................................................7
3.3.2. Profundidad………………………………………………………....7
3.3.3. Técnica de
inyección.....................................................................................................................................8
IV. Complicaciones tempranas.................................................................................................10
4.1. Paciente……………………………………………………………………10
4.1.1. Infecciones: Reactivación de virus de herpes simple………………..10
4.1.2. Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad tipo I…………10
4.1.3. Cuadros vasovagales....................................................................................11
4.2. Producto…………………………………………………………………...11
4.2.1. Inflamación………………………………………………………...11
4.3. Técnica…………………………………………………………………….12
4.3.1. Relacionados con la punción.....................................................................12
4.3.1.1. Dolor………………………………………………………12
4.3.1.2. Equimosis y hematomas...............................................................12
4.3.2. Disestesias, parestesias y anestesia............................................................13
4.3.3. Infecciones bacterianas por gram positivos………………………...13
4.3.4. Irregularidades, asimetrías y protuberancias............................................14
4.3.5. Cambios en la coloración: efecto Tyndall................................................15
4.3.6. Complicaciones vasculares.........................................................................15
4.3.6.1. Arteriales anterógradas: necrosis.................................................15
4.3.6.2. Arteriales retrógradas: alteraciones de la
visión...........................................................................................................................17
V. Complicaciones tardías..........................................................................................................19
5.1. Paciente.......................................................................................................................19
5.1.1. Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo
IV).............................................................................................................................................19
5.1.2. Cambios en la coloración: hiperpigmentación
postinflamatoria......................................................................................................................20
5.2. Producto.....................................................................................................................20
5.2.1. Edema malar persistente.............................................................................20
5.3. Técnica........................................................................................................................21
5.3.1. Infecciones....................................................................................................21
5.3.1.1. Biofilms............................................................................................21
5.3.1.2. Micobacterias..................................................................................22
5.3.2. Cambios en la coloración: neovascularización........................................22
5.3.3. Migración del material de relleno..............................................................22
5.3.4. Complicaciones vasculares
venosas.....................................................................................................................................23
VI. Bibliografía...............................................................................................................................24

ÍNDICE DE TABLAS
I. Tabla 1: Clasificación de los eventos adversos en función del tiempo que tardan en
aparecer y según su causa principal.....................................................................................................4
II. Tabla 2: Resumen de las recomendaciones generales para disminuir los efectos
adversos...................................................................................................................................................5

ÍNDICE DE FIGURAS
I. Figura 1: Manejo de los nódulos tras la inyección de ácido hialurónico................................ 23
INTRODUCCIÓN

El uso de materiales de relleno inyectables (MRI) se ha convertido en una de las


formas más comunes de rellenar arrugas y líneas, así como de recuperar volúmenes
perdidos en caras envejecidas (1). En concreto, según las estadísticas de la
American Society of Aesthetic Plastic Surgeons, el uso de rellenos con ácido
hialurónico (AH) fue el segundo procedimiento no quirúrgico más realizado en
EEUU en 2017, tras la inyección de toxina botulínica (2). Esto se debe, además de
a sus buenos resultados cosméticos a que, quizás, se acerca mucho a lo que se
considera el MRI ideal: duradero aunque no permanente (de 6 a 18 meses en
función de sus características físico-químicas), seguro, biocompatible, estable, y con
pocas complicaciones (1,3), y a que disponemos de su antídoto, la hialuronidasa,
por lo que puede ser fácil y rápidamente revertido si se desea (4).

Estructura química y función del AH

El AH es un polisacárido, en concreto un glicosaminoglicano, que se forma por la


repetición de unidades del disacárido formado por el ácido D-glucurónico y D-N-

acetilglucosamina, dando una cadena lineal de peso molecular grande, de 2-6x106


Dalton (1,3,5–7). En los preparados de AH el peso oscila entre los 0.5 y los 5
millones de Dalton. Las largas cadenas se disponen haciendo ovillos que en altas
concentraciones se enredan y entrelazan formando una red flexible (7). Es una
molécula altamente hidrófila e hidrosoluble.

El AH forma parte de la matriz extracelular normal de los vertebrados, donde es


producido por los fibroblastos y donde tiene las funciones de propodrcionar volumen,
lubricar y facilitar la integridad, la movilidad y la proliferación celular (3,7,8).

En la dermis, el AH forma parte de la matriz extracelular, donde da soporte a la red


de fibras de colágeno, y donde se encarga de la humectación y firmeza de la piel.
Durante el proceso de envejecimiento, disminuye tanto la cantidad de AH como su
peso molecular, por lo que disminuye su capacidad de retener agua y, por
consiguiente, se reduce el volumen de la piel y aparecen las arrugas (7).

A otros niveles el AH es producido por las células sinoviales, las células


endoteliales, las células musculares lisas, las células adventicias y los ovocitos (7,8).

El AH es metabolizado rápidamente (en 12 a 24 horas), por endocitosis mediada


por receptores y por enzimas específicas, las hialuronidasas (7).

Síntesis del AH y propiedades

El AH es una molécula no específica de especie ni de tejido, es decir, con la misma


estructura siempre, por lo que debería ser tolerada por todos los organismos vivos
(1,3,7).

Para su uso como MRI existen dos fuentes industriales de producción de AH:
inicialmente su origen era animal (principalmente de crestas de gallo), pero era
inevitable la presencia de impurezas que afectaban a su biocompatibilidad y
aumentaban el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, por lo que hoy en día se
obtiene mediante fermentación bacteriana (1,3,7).

Como hemos comentado, el AH nativo tiene una duración en el organismo de 12 a


24 horas, por lo que para uso como MRI debe ser modificado, mediante lo que se
conoce como reticulación, entrecruzamiento o crosslinking, que consiste en la unión
de varias moléculas de AH, generando enlaces difíciles de romper por las
hialuronidasas, aumentando así la permanencia y la estabilidad en el tejido. Cada
laboratorio utiliza un método de reticulación, pero todos coinciden en el uso de
agentes reticulantes como butanodiol digicidil éter o divinil sulfona, altamente
tóxicos (1,3,7). El grado de reticulación viene determinado por el porcentaje de
unidades monoméricas de disacárido de AH unidas a la molécula reticulante (1).
Actualmente disponemos de varios tipos de MRI de AH (7):

- Productos bifásicos, en los que las partículas de AH reticulado son


vehiculizadas por una solución de AH no reticulado, que sirve como
lubricante. La permanencia en el tejido depende del tamaño y del número de
las partículas.
- Productos monofásicos, en los que las partículas de AH reticulado son
homogéneas. La permanencia depende de la tasa de reticulación.
- Productos monofásicos polidensificados, que contienen una mezcla de
moléculas de AH de diferentes pesos moleculares.

En las propiedades físico-químicas de un AH van a influir (1,7):

- Tipo y grado de reticulación: cuanto más reticulada esté una molécula,


mayor será su permanencia en el tejido y su efecto voluminizador, pero
también será mayor su diferenciación del nativo, y por lo tanto su capacidad
de actuación como cuerpo extraño.
- Proceso de purificación (presencia de endotoxinas bacterianas o de
restos proteicos, o de restos de reticulante).
- Consistencia o densidad del gel, que depende del tamaño de la
partícula: cuanto más denso es un AH mayor es su efecto voluminizador.
- Concentración total de AH: a mayor concentración mayor duración y
efecto voluminizador.
- Grado de dureza del gel o G prime, que determinará la cantidad de
fuerza necesaria para inyectar el producto así como la capacidad de
estiramiento del MRI (1).

En general, el uso de AH como MRI está aprobado por la FDA en corrección de


pliegues y arrugas de moderados a graves, como los pliegues nasolabiales. También
existen AH aprobados por la FDA para restaurar volúmenes perdidos en el proceso
de envejecimiento en la cara o en las manos, para aumentar zonas como los labios,
y para actuar como reestructurantes en zonas como la nariz o la barbilla (1,7).

Aunque el AH tiene un buen perfil de seguridad, algunas de las complicaciones


asociadas a su uso como MRI son graves. Debemos conocer cuales son estos
efectos adversos y su manejo y, casi más importante, cómo podemos prevenirlos.
CLASIFICACIÓN

Cuando se usa adecuadamente, el AH como MRI conlleva una baja tasa de


complicaciones, que además suelen ser leves y transitorias (10–12). Sin embargo,
estas complicaciones pueden ser cada vez más frecuentes debido al aumento del
número de indicaciones, al uso de grandes volúmenes, a la aparición de nuevos
productos o a las infiltraciones repetidas (9).

Las complicaciones pueden clasificarse según el tiempo que tarden en aparecer, en


tempranas (en las primeras cuatro semanas) y tardías (a partir de las cuatro
semanas), y según la causa principal sea el propio paciente, el producto en sí o la
técnica utilizada (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de los eventos adversos en función del tiempo que tardan en
aparecer y según su causa principal.

TEMPRANAS TARDÍAS
PACIENTE  Infecciones: reactivación  Reacciones de
de VHS. hipersensibilidad
 Reacciones de retardada (tipo IV).
hipersensibilidad  Cambios en la
inmediata (tipo I). coloración:
 Cuadros vasovagales. hiperpigmentación
postinflamatoria.
PRODUCTO  Inflamación y edema.  Edema malar
persistente.
TÉCNICA  Relacionadas con la  Infecciones: biofilms
punción: dolor y y micobacterias.
equimosis/hematomas.  Cambios en la
 Disestesias, parestesias coloración:
y anestesia. neovascularización.
 Infecciones bacterianas.  Migración del
 Irregularidades, material.
asimetrías y  Complicaciones
protuberancias. vasculares venosas.
 Cambios en la
coloración: efecto
Tyndall.
 Complicaciones
vasculares arteriales:
necrosis y alteración de
la visión.
PRINCIPIOS GENERALES: PACIENTE, PRODUCTO, TÉCNICA

La mejor forma de manejar una complicación es evitándola. Para ello debemos


conocer bien a nuestro paciente y la anatomía de la zona a tratar, el producto que
vamos a utilizar y sus indicaciones y contraindicaciones, y la técnica correcta de
inyección (Tabla 2).

Tabla 2: Resumen de las recomendaciones generales para disminuir los efectos


adversos.

1. Histo ia lí i a ade uada.


2. Co o i ie to e haustivo de la a ato ía del p odu to.
3. Uso de gua tes.
4. Reti ada de a uillaje f aga ias.
5. P epa a ió o e ta de la piel usa do a tisépti o.
6. Mi i iza el ú e o de i e io es.
7. Evita i e ta e las zo as do de ha vasos visi les.
8. Aspi a a tes de i e ta .
9. Evita g a des volú e es.
10. I e ió le ta, o la e o p esió posi le.
11. Usa je i gas pe ueñas pa a i e ta a tidades pe ueñas,
agujas de pe ueño ali e pa a o segui i e io es p e isas, de
pe ueños volú e es.
12. Usa á ulas o as e zo as u vas ula izadas.
13. I e ió et óg ada del ate ial, ealiza do ovi ie tos o
la pu ta de la aguja o de la á ula.
14. Pa a la i e ió si e o t a os esiste ia o si el pa ie te ota
dolo o pé dida de la visió .
15. Mo ito iza al pa ie te.

Paciente

Historia clínica adecuada:

- Toma de medicación o suplementos con capacidad anticoagulante


(12).
- Historia previa de rellenos y complicaciones. El hecho de que el
paciente lleve un relleno de larga duración no es contraindicación para
algunos autores (12), pero recomiendan que quede bien documentado, que
el paciente sea advertido del riesgo de formación de granulomas y que
quede constancia de ello en el consentimiento informado. Sin embargo, para
muchos profesionales, la existencia de un MRI previo permanente o
desconocido puede ser una contraindicación (7).
- Alergias a AH, a medicamentos o al veneno de abejas y avispas (ya que
contiene hialuronidasa)(4).
- Historia de infecciones de repetición (como herpes simples
recurrentes) o patología que aumente el riesgo de infecciones
(inmunocompromiso o diabetes mellitus (DM) mal controlada) (13).

Contraindicaciones absolutas (7):

- Embarazo y lactancia (ya que no existen estudios (14)).


- Hipersensibilidad a algún componente del MRI.
- Infección cutánea activa o piel dañada o inflamada en el sitio de
inyección.
- Tendencia a la formación de queloides.
- DM mal controlada.
- VIH con carga viral detectable.

Contraindicaciones relativas (7):

- En caso de pacientes con enfermedades autoinmunes no existe


acuerdo, pero la mayoría de los autores recomiendan realizar una cuidadosa
evaluación individual, consultando incluso con el reumatólogo que siga al
paciente, y evitar los MRI de reabsorción lenta y permanentes.
- Inyección de un MRI previo permanente o desconocido.
- Menores de edad.
- Radioterapia previa en el sitio de inyección.
- Alteraciones de los fibroblastos.
- Paciente inestable psicológicamente.
Consentimiento informado. Es esencial que antes de realizar cualquier tratamiento el
paciente sea informado de los posibles riesgos que conlleva, lo cual debe constar
por escrito en el consentimiento informado (9). Asimismo, se deben realizar siempre
fotografías previas al tratamiento (7).

Producto

Las propiedades físico-químicas y, por tanto, la seguridad de los diferentes AH del


mercado pueden variar, en función de la fuente de origen, el grado de reticulación,
la concentración, la densidad y la dureza. Conviene confiar en un proveedor
reconocido que asegure la calidad del AH y disponer de distintas presentaciones del
mismo producto adaptadas a las diferentes zonas que vamos a tratar (7,9).En
general, para voluminizar hay que utilizar materiales más densos (con partículas
más grandes) y con mayor grado de reticulación que para relleno de arrugas o
pliegues superficiales (7).

Técnica

Experiencia y conocimiento de la anatomía facial y áreas de peligro. Debemos tener


precaución extrema en las zonas muy vascularizadas (15– 17), a saber: la glabela y la
frente (arterias supratroclear y supraorbitaria), la nariz (arteria angular y dorsal
nasal), el surco nasogeniano (arteria lateral nasal, arteria labial superior, angular o
facial, según variaciones anatómicas) y la zona infraorbitaria (arteria infraorbitaria).

Profundidad de inyección (17–19) a la que debemos inyectarlo, en cada localización:


- En la glabela y la frente (hasta dos cm por encima del reborde
orbitario) la inyección debe ser superficial, intradérmica, mientras que las
inyecciones en el tercio superior de la frente deben ser supraperiósticas.
- En la nariz debe inyectarse en el plano profundo supraperióstico, por
debajo del sistema músculo aponeurótico superficial nasal. Si se ha llevado a
cabo previamente una cirugía en esta zona, el riesgo de necrosis está
aumentado por lo que el relleno no está aconsejado.
- En las sienes se recomienda inyección con cánula en la almohadilla
adiposa que se encuentra sobre el arco cigomático (por debajo de la fascia
temporo- parietal y de la fascia temporal superificial) o en el plano
supraperióstico en la región de inserción del músculo temporal.
- En el surco nasogeniano la inyección debe ser intradérmica o
inmediatamente subdérmica o supraperióstica. Si no existe caida de la
mejilla, se puede hacer una técnica en abanico, introduciendo la cánula o
aguja desde abajo hasta el borde nasal, depositando retrógradamente 0.05-
0.1 ml de AH en cada punto, a nivel subcutáneo, para dar volumen. Si existe
una caída leve o moderada de la mejilla precisará además de la inyección
mediante la técnica cross-hatching, esto es, además de lo anterior, desde la
porción lateral del surco, a nivel superior, se introduce la aguja o cánula,
hacia medial, y se deposita el AH retrógradamente, pero a nivel dérmico
(20).
- A nivel infraorbitario la inyección debe ser preperióstica a lo largo del
reborde orbitario. A nivel del agujero infraorbitario la inyección debe ser
subcutánea.

Técnica de inyección (9,15,18,21,22). Una adecuada técnica de inyección va a disminuir


la probabilidad de muchos efectos adversos, entre ellos, los más graves, los
vasculares.
- Reducir el número de inyecciones.
- Evitar inyectar en las zonas donde hay vasos visibles.
- Aspirar antes de inyectar. Si el material es muy viscoso que esta
maniobra sea negativa no descarta la inyección intravascular.
- Evitar grandes volúmenes, inyectar menos de 0.1 ml en cada punto.
- Inyectar de forma lenta, con la menor presión posible.
- Usar jeringas y agujas pequeñas para un control más preciso del
volumen inyectado.
- Usar cánulas romas en zonas muy vascularizadas.
- Realizar una inyección retrógrada del material, y hacer movimientos
con la punta de la aguja o de la cánula, para minimizar el riesgo de inyección
intravascular.
- Parar la inyección si encontramos resistencia o si el paciente nota
dolor o pérdida de la visión.
El uso de MRI que incorporan anestésico local con epinefrina es recomendado por
algunos autores (17,18,21,22), pues ésta provoca una vasoconstricción que
teóricamente disminuiría el riesgo de inyección intravascular. Sin embargo, para
otros (15,19) la epinefrina debería ser evitada, ya que esta vasoconstricción provoca
un blanqueamiento del área que puede enmascarar un verdadero compromiso
vascular.
COMPLICACIONES TEMPRANAS

Paciente

Infecciones: reactivación de virus de herpes simple (VHS) (6,9,10,12,13,16,23,24). La


infección por el VHS se manifiesta como pequeñas vesículas de contenido seroso,
que con frecuencia sufren sobreinfección bacteriana, y suele aparecer días después
de la inyección, sobre todo en inyecciones en la región perioral, la mucosa nasal y la
mucosa del paladar duro (11). Ante la aparición temprana de vesículas también hay
que descartar un compromiso vascular.
- Prevención: en pacientes con historia de más de tres episodios de
VHS en la zona que vamos a tratar debemos llevar a cabo profilaxis
antiherpética con aciclovir, valaciclovir o famciclovir. Una pauta podría ser
valaciclovir 1 g/ 24 horas desde el día antes hasta tres días después de la
inyección (11). Por supuesto, debemos retrasar la inyección si el paciente
presenta un herpes activo.
- Manejo: si aparecieran lesiones de VHS trataremos la infección con
antivirales orales y cefalosporinas si hay sobreinfección, además de realizar
curas locales de las lesiones.

Reacciones de hipersensibilidad, generalmente tipo I. Cualquier MRI tiene el riesgo


potencial de inducir una reacción de hipersensibilidad tipo I, IgE mediada, si bien
el AH se considera menos inmunogénico que otros MRI reabsorbibles, como el
colágeno, por no ser específico de especie y ser biocompatible (10). No obstante,
bien por el AH en sí mismo, por las modificaciones que sufre en el proceso de
reticulación, o por la presencia de proteínas contaminantes como DNA, al AH es
capaz de provocar reacciones de hipersensibilidad agudas o retardadas (25). Las
reacciones agudas se van a manifiestar a los minutos o pocas horas de la inyección
como eritema o edema, inflamación, prurito, angioedema e incluso anafilaxia (10), y
duran más allá de los dos o tres días que suele durar la inflamación local por el
traumatismo de la aguja o cánula.
- Prevención: el uso de nuevos MRI, más purificados, puede disminuir
el riesgo de reacciones alérgicas (26).
- Manejo: en algunos casos son autolimitadas y duran pocos días. En
general , el tratamiento con antihistamínicos orales suele ser suficiente; si no
responde debemos pautar un ciclo corto de corticoides orales (9,10,27). Por
supuesto, el angioedema rápidamente progresivo debe ser considerado una
emergencia médica por la posibilidad de obstrucción de la vía aérea (9). Para
manejar un cuadro de anafilaxia debemos tener en la consulta un equipo con
epinefrina, corticoides y antihistamínicos (10).

Cuadros vasovagales. Debido al estrés de la punción(16).


- Prevención: se recomienda monitorizar siempre al paciente,
controlando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de
oxígeno.
- Manejo: debemos tranqulizar al paciente, colocarlo en posición de
Trendelemburg, y administrar oxígeno y 0.5 ml de atropina subcutánea o
intravenosa si no se recupera.

Producto

Inflamación. Todos los MRI van a provocar una reacción inflamatoria local (24), que
cursa con eritema y edema que suelen durar pocas horas o pocos días,
respectivamente (10). Esta inflamación varía en función del tipo de producto, el
volumen inyectado, la técnica y la región, siendo más frecuente a nivel periorbitario
y en los labios.
- Prevención: la aplicación de compresas frías durante cinco minutos
inmediatamente tras el procedimiento puede disminuir la inflamación (5,11).
Algunos expertos (11) recomiendan también enzimas antiinflamatorias
como Wobenzym Vital ® 2 cápsulas/12 horas o Bromelain 300 mg/24
horas o arnica/gelsenium 4-5 pastillas/24 horas durante tres o cuatro días.
- Manejo (11): en casos leves se maneja de misma forma que se
previene; en casos moderados se recomienda tomar
estreptoquinasa/estreptodornasa 2 cápsulas/8 horas durante tres a seis días
o AINEs como ibuprofeno 400-600 mg/ 8 horas o celecoxib 200- 400
mg/24 horas; y en casos graves deflazacort 1-1.5 mg/kg/24 horas o
prednisona 1 mg/kg/24 horas durante tres días, junto con un protector
gástrico.
Técnica

Relacionados con la punción: dolor y equímosis y hematomas.

Dolor. El dolor es una queja común de los pacientes durante la inyección de MRI.
- Prevención: utilizar AH formulados con lidocaína reduce el dolor (28),
llevar a cabo una inyección lenta, con presiones bajas y volúmenes pequeños
(5).

Equimosis y hematomas. Se trata de complicaciones frecuentes, debido a la


extravasación de sangre por perforación de los vasos dérmicos con la aguja o por
rotura de los vasos debido a la presión que ejerce el MRI (10). Es menos frecuente
en inyecciones en el plano supraperióstico (10). Las localizaciones donde aparecen
con más frecuencia son: arrugas periorales, párpados inferiores, tercio superior del
surco nasogeniano y borde lateral del labio inferior. Se resuelven espontáneamente
en cinco a diez días.
- Prevención: existe controversia sobre el mantener o no los
tratamientos anticoagulantes o antiagregantes. Si el paciente tiene bajo riesgo
de enfermedad cardiaca o cerebrovascular se recomienda (9,10,15,16,23)
consultar con el facultativo que los prescribió y valorar la suspensión
temporal (7- 10 días antes del procedimiento) de anticoagulantes,
antiagregantes u otros fármacos o suplementos con capacidad
anticoagulante (AINES, vitamina E, Ginseng, gingko biloba, ajo, jengibre,
kava kava, raíz de apio o aceites de pescado). Para otros autores, el riesgo de
trombosis por la suspensión del tratamiento es mayor que el sangrado si se
mantienen, por lo que no recomiendan suspender si el paciente tiene un
INR en rango terapéutico (de 2 a 4) (11). Si no es posible la suspensión
simplemente debemos ser conscientes y advertir al paciente del mayor riesgo
de su aparición. Además, seguir las recomendaciones generales sobre la
técnica propuestas anteriormente disminuye el riesgo de equimosis.
También se recomienda evitar realizar ejercicio físico en las 24 horas
siguientes a la inyección (9,11). Algunos expertos aplican para prevenirlos
cremas de arnica y vitamina K (11).
- Manejo: ante la aparición de equimosis o hematomas se debe hacer
presión firme inmediata en la zona. Puede aplicarse hielo o compresas frías
(11). La eficacia de la aplicación tópica de equinácea (12), arnica montana
(16), vitamina K y bromelina (10) en reducir las equimosis no está clara, si
bien muchos expertos recomiendan tratarlas con cremas de arnica y
vitamina K (11). También podemos tratarlas de forma efectiva con fuentes
de luz, como el láser de colorante pulsado, cuya longitud de onda es
selectiva por la hemoglobina (9,10).

Disestesias, parestesias y anestesia (11). Se


producen por daño de un nervio, generalmente el infraorbitario, que puede deberse
al traumatismo directo, a la inyección del MRI en el nervio, o a compresión por el
MRI. El daño del nervio facial puede provocar una provocar una parálisis de Bell.
El daño puede ser transitorio o permanente.
- Prevención: conocimiento exhaustivo de la anatomía.
- Manejo: la parálisis de Bell se trata con un ciclo corto de corticoides
orales, además de las medidas de protección ocular.

Infecciones bacterianas por gram positivos (St epidermidis, P acnes, St aureus, Streptococcus). Las
bacterias pueden penetrar desde la superficie de la piel en el momento de la
punción (13,16), lo que provoca lesiones únicas, o pueden contaminar la aguja o la
jeringa antes de la inyección, lo que provoca múltiples lesiones (6). La clínica
aparece a los pocos días después de la inyección como nódulos inflamatorios no
fluctuantes (eritematosos, edematosos, amoratados, firmes, dolorosos o
pruriginosos), como abscesos fluctuantes (9,13), o como áreas de celulitis
(eritematosas, edematosas, dolorosas)(13).
- Prevención: correcta preparación de la piel, limpiándola con un
antiséptico adecuado (9,15,16,24)(gluconato de clorhexidina al 2% en
alcohol isopropílico 70%, alcohol o povidona yodada) y retirando
maquillaje. Uso de guantes no estériles y de gasas y apósitos estériles (9).
Algunos autores (6) consideran que la prevalencia de las complicaciones
infecciosas puede reducirse si se trabaja en condiciones de esterilidad. El uso
de maquillaje debe evitarse hasta cuatro horas después del procedimiento
(16). Además, nos ayudará a evitarlas contraindicar la inyección en caso de
que el paciente presente un aumento del riesgo de infección, como una DM
no controlada o VIH (13).
- Manejo (9,10,13,16,24,27) (Figura 1): si a los pocos días de la inyección
aparecen nódulos inflamatorios o áreas eritematoedematosas (junto con
fiebre, escalofríos o malestar general) se debe iniciar antibioterapia empírica,
evitar masajear, evitar la infiltración de corticoides intralesionales o de
hialuroniasa inicialmente (4,9,10), y realizar punción y drenaje de los
nódulos fluctuantes, para realizar cultivo del material. Si no observamos
mejoría en 48 horas, debemos realizar una biopsia punch y envitar material
para cultivo (13). Los antibióticos recomendados son: amoxicilina
clavulánico 2g/24 horas 10-15 días (9,11) cefalexina +- trimetoprim
sulfametoxazol (9,13), cefalexina 3g/24 horas 10-15 días (11), fluoxacilina
500 mg/8 horas 7 días (11), ciprofloxacino 500mg/8 horas (9,11)
clindamicina (13), doxicilina (13), minociclina 500 mg/12 horas 30 días (11)
o azitromicina 500 mg/24 horas 3 días (11).

Irregularidades, asimetrías y protuberancias (6,9–11,16,23). Se producen por la inyección


inadecuada del producto, por introducir mucho volumen en poco espacio o por
inyección demasiado superficial. Esto va a provocar la formación de nódulos no
inflamatorios, indoloros, confinados al sitio de inyección y que permanecen
estables.
- Prevención: se previenen con una correcta técnica de inyección en
volumen y localización, así como eligiendo el AH adecuado en función de la
zona.
- Manejo (Figura 1): en caso de aparición de nódulos tempranos no
inflamatorios inicialmente se debe masajear el nódulo. Si no responden se
puede realizar una aspiración con aguja o una incisión y drenaje del material.
Si persisten se puede inyectar hialuronidasa (4,23). El uso de hialuronidasa
debe ser limitado por la posibilidad, aunque es poco frecuente, de causar
una reacción alérgica. En caso de que su utilización no sea urgente, como en
este caso, se recomienda la realización de un test previo por un alergólogo,
que consiste en la inyección intradérmica de tres unidades (U) de
hialuronidasa. El test se considera positivo si aparece un habón en los
primeros cinco minutos que persiste 20- 30 minutos. Este pretest debe ser
realizado también en pacientes con alergias al veneno de abejas y avispas, en
los cuales no está claro si puede o no ser inyectada. Aunque no todos los
AH disponibles en el mercado van a responder de la misma forma a la
hialuronidasa, un esquema general para el tratamiento de estos nódulos sería
(9):
o Área menor de 2.5 mm: inyección única de 10-20 U.
o Área de 2.5 a 10 mm: de dos a cuatro puntos de inyección, inyectando 10-
20 U en cada uno de ellos.

Idealmente, antes de la inyección de hialuronidasa realizaremos una


ecografía para conocer la profundidad, la cantidad y la extensión del AH
(7,29,30).

Cambios en la coloración: efecto Tyndall. También por mala técnica, por depositar el AH
demasiado superficial puede observarse la aparición de una coloración azulada, por
efecto Tyndall. Esto puede confundirse inicialmente con equimosis, aunque
perdurará más allá de diez días.
- Prevención y manejo: como en el caso de los nódulos no
inflamatorios por colocación inadecuada del material (9,11,12,24).

Complicaciones vasculares arteriales. Se trata de complicaciones raras, pero devastadoras.


Pueden deberse a la inyección intravascular del MRI, más frecuentemente, o la
compresión externa del vaso por el MRI (15,16,24) .

La embolización arterial del MRI ocurre normalmente en dirección anterógrada,


causando isquemia distalmente al punto de inyección. Esto se manifiesta
clínicamente como (31): dolor (que puede no estar presente si se ha usado anestesia
local) y cambios en la coloración (inicialmente veremos una palidez temporal
durante la inyección, que como decíamos puede verse también si se usa epinefrina,
que se sigue de enrojecimiento moteado a los minutos, por oclusión parcial o por
dilatación capilar, que progresa en minutos u horas a coloración livedoide o azul
grisácea, por hipoxia, con un borde hiperémico de demarcación clara).
Posteriormente se producirá la pérdida de la integridad de la epidermis y necrosis,
que curará posteriormente por segunda intención.
- Prevención (31,32): conocimiento de los factores de riesgo de
provocar una embolización intraarterial, a saber: áreas de riesgo (la glabela,
la nariz y los surcos nasogenianos), uso de grandes volúmenes, uso de agujas
de pequeño calibre (las cánulas disminuyen el riesgo), y existencia de
cicatrices previas. Muy importante seguir las recomendaciones generales de
la Tabla 2.
- Manejo:
a) Inmediato:
o Si hay sospecha de embolización arterial, parar de inmediato la inyección
(9,11,15).
o Masajear vigorosamente con compresas calientes, que deben aplicarse
durante cinco o diez minutos cada 30-60 minutos, para no provocar una
quemadura (9,11,15,24).
o Inyección de hialuronidasa en el área afectada, que debe ser temprana, pues
no es eficaz inyectada a las 24 horas (33). Dada la urgencia de la situación,
en este caso no es necesario realiza un test para descartar alergia (4,24). Se
recomienda inyectar un mínimo de 200 U en todo el área (9,11,24)(una
inyección cada tres o cuatro cm (24)), pero no es necesaria la inyección
intraarterial ya que difunde (4,31). Si no vamos mejoría, se puede repetir la
inyección cada 60 minutos (tres o cuatro veces)(15,24). Algunos expertos
recomiendan diluir la hialuronidasa con lidocaína porque ésta produce
vasodilatación (24), meintras que otros lo hacen con suero fisiológico
(150U/ml de suero) (11).
o Aplicar nitroglicerina tópica al 2% en el área, por su poder vasodilatador,
dos o tres veces al día. Puede provocar ortostasis o cefalea (9,11,15,24).
o Administrar ácido acetilsalicílico oral 325 (15)-750 (24) mg/24 horas, para
evitar la formación de coágulos, que suspenderemos cuando exista
mejoría clínica.

b) Seguimiento diario:
o Si no existe mejoría, se debe continuar con la nitroglicerina tópica y repetir
diariamente las inyecciones de hialuroniasa.
o Considerar el uso de oxígeno hiperbárico si no hay respuesta (31).
o Otras medidas que han sido utilizadas son (9,24): cremas cosmecéuticas de
oxígeno, corticoides orales o tópicos, heparina de bajo peso molecular,
prostaglandina E intravenosa o sildenafilo.

c) Cuidados posteriores (15,24):


o Curas locales de la zona necrótica, desbridando el tejido necrótico.
o Vigilar signos de infección.

Cuando se inyecta intraarterialmente el MRI con presión puede viajar retrógradamente


y cuando cese la presión ejercida por el médico, en una bifurcación arterial avanzar
de forma anterógrada, siguiendo el flujo sanguíneo, causando embolia cutis
medicamentosa o síndrome de Freudenthal-Nicolau, que puede llevar a ceguera, si
el émbolo afecta a la arteria central de la retina, o infarto cerebral si llega a la
circulación cerebral (18,21,22). Una revisión sistemática (15) encontró 23 casos de
ceguera tras relleno con AH. Los síntomas generalmente aparecieron
inmediatamente, aunque en algunos casos más tarde (hasta tres semanas después) y
consistieron en pérdida de visión, dolor ocular y cefalea, principalmente. En
algunos casos los pacientes presentaron vómitos (por aumento de la presión
intraocular. En algunos pacientes se pudo observar oftalmoplejia, ptosis, y cambios
cutáneos como necrosis o coloración violácea reticulada.
- Prevención: un conocimiento exhaustivo de la anatomía y una correcta
técnica de inyección según las recomendaciones generales. Hay que tener
considerar que, virtualmente, cualquier MRI inyectado en cualquier área
anatómica de la cara podría causar ceguera (18), pero las áreas de mayor
riesgo son la glabela, el dorso nasal, los surcos nasogenianos y la frente
(18,21).
- Manejo: el objetivo es restaurar el flujo con la mayor brevedad posible,
ya que el daño en la retina es irreversible tras 60-90 minutos. Por desgracia
no existen tratamientos eficaces, por lo que en la mayoría de casos no hay
recuperación de la visión (18,22).
o Contactar con un oftalmólogo y derivar al paciente rápidamente a un
hospital, donde se le realizará una funduscopia y una resonancia
magnética nuclear, y donde será monitorizado para vigilar la aparición de
complicaciones neurológicas 10,15,18).
o Disminuir la presión intraocular (9,11,15,18,22), mediante la realización de
un masaje ocular (con el paciente en decúbito supino, con los ojos
cerrados, debemos hacer presión firme hasta que el globo ocular
descienda dos o tres mm durante 5-15 segundos, y después soltar y repetir
la maniobra durante al menos cinco minutos), administrar fármacos para
el tratamiento del glaucoma (timolol 0.5% una gota) y diuréticos
(acetazolamida 500 mg oral o iv, manitol al 20% 100 ml iv en 30 minutos),
y realización por parte del oftalmólogo de una paracentesis de la cámara
anterior bajo anestesia local.
o Hacer que el paciente respire su propio aire para producir vasodilatación
(15).
o Administrar ácido acetilsalicílico (15,16), 325 mg/ 12-24 horas o
nitroglicerina 0.6 mg sublingual (11).
o Inyectar hialuronidasa: inyección retrobulbar (de dos a cuatro ml de
hialuronidasa 150-200 U/ml (22) o 300-600 U (18)), en el área de
inyección de AH (10,18), intraarterial por parte de un neurorradiólogo
(22) o dosis masivas intravenosas (22).
o Otras medidas: corticoides orales o tópicos (9), oxígeno hiperbárico (9,16),
anticoagulación (9).
COMPLICACIONES TARDÍAS

Paciente

Reacciones de hipersensibilidad retardadas. Aunque raras y cada vez menos


frecuentes, podemos encontrarlas, secundarias probablemente a la posible
contaminación proteica del AH (10,26). Es importante en este punto señalar la
diferencia que existe entre el nódulo y el granuloma, ya que existe confusión en la
literatura y en muchos casos los términos se usan indistintamente. El nódulo es una
lesión clínica, independientemente de su histología (6,10). Los nódulos pueden ser
tempranos o tardíos, según el tiempo que tarden en aparecer, inflamatorios o no, y
granulomatosos o no, pero esto último siempre en función de su histología. Las
reacciones de hipersensibilidad retardada clínicamente se suelen manifestar como
nódulos inflamatorios múltiples, edema facial persistente o angioedema o áreas de
induración cutánea (25), que pueden aparecer en individuos previamente
sensibilizados al día siguiente de la inyección, o aparecer incluso meses después. La
histología de estas reacciones puede mostrar granulomas a cuerpo extraño. Esta
verdadera reacción granulomatosa es un cuadro sistémico que se produce por la
resistencia del AH a la degradación enzimática o a la fagocitosis del material, lo que
provoca que se mantenga secuestrado en una cápsula de monocitos y macrófagos,
que segregan citoquinas y causa inflamación (10). Al tratarse de un proceso
sistémico, la clínica aparecerá en todos los sitios donde hayamos inyectado el
material (6,10). En la biopsia observaremos un material extracelular amorfo
basófilo, el AH, rodeado de un infiltrado con abundantes células gigantes
multinucleadas, a veces con muchos eosinófilos (3,5,34). No obstante, las
reacciones retardadas también pueden manifestarse sin verdaderos granulomas en
la histología (10,34).
- Prevención (10): evitar grandes volúmenes, evitar inyección en zonas
traumatizadas o previamente infectadas. Algunos autores (25) recomiendan
hacer previamente un test cutáneo que consiste en inyectar 0.1 ml del MRI
en el antebrazo del paciente, otros lo recomiendan si hay antecedente de
atopia (26,35) o si la fuente es animal (10). La desventaja de este test es que
las reacciones pueden tardar en aparecer semanas (25).
- Manejo: no existe una estandarización del manejo de este proceso.
Cuando nos encontramos ante nódulos tardíos (más de dos/cuatro
semanas) hay que realizar un correcto manejo (Figura 1). Inicialmente, dado
que pueden ser de origen infeccioso, deben ser tratados con antibióticos
empirícos orales al menos 14 días (5,16). Sin embargo, en caso de reacciones
de hipersensibilidad tardía el tratamiento más efectivo es la eliminación del
MRI. En caso del AH puede hacerse mediante inyecciones de hialuronidasa
(4,8,10) (dosis como en nódulos tempranos no inflamatorios (9)). También
pueden ser tratadas con corticoides orales o intralesionales (8,10). Una pauta
de corticoides intralesionales sería la inyección de 0.1 ml de acetónido de
triamcinolona a 10 mg/ml en cada lesión, incrementando la concentración a
20 o 40 mg/ml, según respuesta y aparición de eventos adversos, realizando
inyecciones cada cuatro semanas (6). Otros métodos para disminuir la
inflamación o eliminar el material serían: inyecciones de 5-fluoracilo (5,10),
alopurinol 300-600 mg/día 24 horas (5), hidroxicloroquina (25), láseres (9),
o extirpación quirúrgica (9,10).

Cambios en la coloración: hiperpigmentación postinflamatoria (10,11). En los pacientes de


fototipos más altos, sobre todo post-equimosis, pueden aparecer
hiperpigmentaciones postinflamatorias.
- Prevención: fotoprotección.
- Manejo: fotoprotección y despigmentantes, como la hidroquinona o la
tretinoína, y en casos resistentes, tratamiento con peelings químicos (9,11).

Producto

Edema malar persistente. Los rellenos de AH, por sus propiedades higroscópicas,
provocan mayor edema que los de colágeno (12). Este edema ha sido descrito con
la inyección de AH a nivel del surco orbitomalar debido a la presión directa de los
linfáticos por el AH, a lo que puede contribuir la existencia de un compromiso
previo del drenaje linfático de la grasa suborbicular (10). Puede durar meses o
incluso ser persistente y refractario. Como hemos visto, el edema facial persistente
también puede ser debido a reacciones de hipersensibilidad retardadas (25).
- Prevención: uso de AH menos viscosos adecuados para esta
localización, inyección de pequeños volúmenes y depósito del material a
nivel supraperióstico a nivel del surco orbitomalar (evitando el depósito por
delante del ligamento orbicular de retención o detrás del septum orbitario)
(6,10).
- Manejo: elevación de la cabeza, aplicación de compresas frías, realizar
drenaje manual e inyección de hialuronidasa si no existe mejoría, para
eliminar el MRI (10,11). Se requiere la inyección en el área de tanta
hialuronidasa como se necesite para obtener los efectos deseados (de 25 a
100 U)(6).

Técnica

Infecciones: biofilms y micobacterias.

Biofilms. Se trata de comunidades de bacterias embebidas en una matriz de


polímeros fabricados por ella mismas, y que están irreversiblemente adheridas al
MRI (6,10,13,16,27). En los biofilms, las bacterias pueden estar inactivas durante
mucho tiempo, hasta que el ambiente se vuelve favorable (semanas, meses o
incluso años después de la inyección), cuando vuelven a su estado planctónico,
causando la clínica (6,27). Se pueden manifestar como nódulos inflamatorios
(10,16), junto con síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos o malestar general
(13). Algunos autores han propuesto que la formación de biofilms contribuye al
desarrollo de reacciones de hipersensibilidad retardada, aunque existe controversia
al respecto (6,10,16,25,27).
- Prevención: los factores de riesgo para el desarrollo de biofilms son:
inyecciones repetidas, grandes volúmenes, productos de larga duración y la
falta de esterilidad en la técnica (9).
- Manejo (Figura 1): el curso es impredecible, a veces es crónico, con
recurrencias (13). Los cultivos suelen ser negativos (10,16), y generalmente
son resistentes a antibióticos y requieren la retirada del MRI (5,6,13).
o Antibióticos en función de los cultivos, o empíricos, que cubran
micobacterias, si estos son negativos (claritromicina 500 mg/24 horas +
moxifloxacino 400 mg/12 horas diez días(9); ciprofloxacino 500-750
mg/24 horas de dos a cuatro (9) o de cuatro a seis semanas(16),
minociclina 100 mg/24 horas seis meses (9), claritromicina 500 mg/12
horas + rifampicina/etambutol (11).
o Además, retirada del material (13).

Micobacterias. Existen muy pocos casos publicados, causados por Mycobacterium


abscessus (23) y Mycobacterium chelonae (13), esta última al parecer presente en el agua
del grifo utilizada para hacer los cubitos usados en el proceso de inyección.
Tenemos que sospecharla ante un paciente que se presenta con una clínica como
en el caso de los biofilms, es decir, como nódulos inflamatorios y signos clínicos de
infección, con cultivos negativos, y con falta de respuesta al tratamiento.

Cambios en la coloración por neovascularización (11). El traumatismo causado en el tejido


puede provocar aparición de arteriolas, vénulas y capilares, días o semanas después
del procedimiento.
- Prevención: medidas generales comentadas para disminuir el daño en
el tejido.
- Tratamiento: suelen desaparecer en unos meses, pero si persisten
pueden ser tratadas con láser.

Migración. Ocurre cuando nos encontramos MRI en una localización distinta de


donde lo inyectamos (10,36). Puede ocurrir de forma temprana o tardía y con
cualquier MRI, y se presenta como nódulos o masas, que pueden ser inflamatorias
(36). Las causas pueden ser: una mala técnica, con inyección directamente en áreas
adyacentes, o de grandes volúmenes o a gran presión que hagan que el relleno se
desplace a otros planos de menos resistencia; realizar un masaje demasiado
vigoroso tras la inyección; la contracción muscular; la gravedad, que hace que el
producto se desplace inferiormente; o la antigravedad, a través de macrófagos que
hayan fagocitado las partículas; la presión ejercida por otro MRI; migración linfática
o tras inyección vascular.
- Prevención (36): técnica correcta y mantener relajada la cara el resto
del día de la inyección (evitar reír, masticar fuerte, besar mucho).
- Manejo: realizar un diagnóstico correcto (Figura 1). Una vez
confirmada la migración, retirada del material.
Complicaciones vasculares venosas. La inyección accidental venosa más raramente
provocará clínica que la arterial, dados los volúmenes que se suelen emplear
(31), pero si lo hiciera se manifestaría más tardíamente que las complicaciones
arteriales, más allá de 14 días, como una coloración azulada livedoide asintomática
o levemente dolorosa (32).
- Prevención: técnica correcta.
- Manejo: calor local, masaje, hialuronidasa, prednisona oral (16). En
caso de que se produzca necrosis la trataremos como la de causa arterial.

Figura 1: Manejo de los nódulos tras la inyección de AH.


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