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ácido hialurónico:
detección, prevención y manejo”
Autores:
Alicia López Gómez
Tania Salas García
Jesús Hernández-Gil Sánchez
Antonio Ramírez Andreo
Javier Ruiz Martínez
María Dorado Fernández
© Alicia López Gómez
© Tania Salas García
©Jesús Hernández-Gil Sánchez
© Antonio Ramírez Andreo
© Javier Ruiz Martínez
© María Dorado Fernández
“Complicaciones de los rellenos de ácido hialurónico: detección, prevención y manejo”
ISBN formato papel: 978-84-685-2500-6
ISBN formato pdf: 978-84-685-2501-3
Impreso en España
Editado por Bubok Publishing S.L
A mi familia y a Alberto.
ÍNDICE
I. Introducción……………………………………………………………………...…1
1.1. Estructura química y función del ácido hialurónico……………………………..1
1.2. Síntesis del ácido hialurónico y propiedades…………………………………….2
II. Clasificación...............................................................................................................................4
III. Principios generales..................................................................................................................5
3.1. Paciente……………………………………………………………………..5
3.1.1. Historia clínica
adecuada.....................................................................................................................................5
3.1.2. Contraindicaciones absolutas.......................................................................6
3.1.3. Contraindicaciones relativas.........................................................................6
3.1.4. Consentimiento informado.........................................................................7
3.2. Producto.......................................................................................................................7
3.3. Técnica..........................................................................................................................7
3.3.1. Experiencia y conocimiento de la anatomía facial y las áreas de
peligro.........................................................................................................................................7
3.3.2. Profundidad………………………………………………………....7
3.3.3. Técnica de
inyección.....................................................................................................................................8
IV. Complicaciones tempranas.................................................................................................10
4.1. Paciente……………………………………………………………………10
4.1.1. Infecciones: Reactivación de virus de herpes simple………………..10
4.1.2. Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad tipo I…………10
4.1.3. Cuadros vasovagales....................................................................................11
4.2. Producto…………………………………………………………………...11
4.2.1. Inflamación………………………………………………………...11
4.3. Técnica…………………………………………………………………….12
4.3.1. Relacionados con la punción.....................................................................12
4.3.1.1. Dolor………………………………………………………12
4.3.1.2. Equimosis y hematomas...............................................................12
4.3.2. Disestesias, parestesias y anestesia............................................................13
4.3.3. Infecciones bacterianas por gram positivos………………………...13
4.3.4. Irregularidades, asimetrías y protuberancias............................................14
4.3.5. Cambios en la coloración: efecto Tyndall................................................15
4.3.6. Complicaciones vasculares.........................................................................15
4.3.6.1. Arteriales anterógradas: necrosis.................................................15
4.3.6.2. Arteriales retrógradas: alteraciones de la
visión...........................................................................................................................17
V. Complicaciones tardías..........................................................................................................19
5.1. Paciente.......................................................................................................................19
5.1.1. Reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo
IV).............................................................................................................................................19
5.1.2. Cambios en la coloración: hiperpigmentación
postinflamatoria......................................................................................................................20
5.2. Producto.....................................................................................................................20
5.2.1. Edema malar persistente.............................................................................20
5.3. Técnica........................................................................................................................21
5.3.1. Infecciones....................................................................................................21
5.3.1.1. Biofilms............................................................................................21
5.3.1.2. Micobacterias..................................................................................22
5.3.2. Cambios en la coloración: neovascularización........................................22
5.3.3. Migración del material de relleno..............................................................22
5.3.4. Complicaciones vasculares
venosas.....................................................................................................................................23
VI. Bibliografía...............................................................................................................................24
ÍNDICE DE TABLAS
I. Tabla 1: Clasificación de los eventos adversos en función del tiempo que tardan en
aparecer y según su causa principal.....................................................................................................4
II. Tabla 2: Resumen de las recomendaciones generales para disminuir los efectos
adversos...................................................................................................................................................5
ÍNDICE DE FIGURAS
I. Figura 1: Manejo de los nódulos tras la inyección de ácido hialurónico................................ 23
INTRODUCCIÓN
Para su uso como MRI existen dos fuentes industriales de producción de AH:
inicialmente su origen era animal (principalmente de crestas de gallo), pero era
inevitable la presencia de impurezas que afectaban a su biocompatibilidad y
aumentaban el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, por lo que hoy en día se
obtiene mediante fermentación bacteriana (1,3,7).
Tabla 1: Clasificación de los eventos adversos en función del tiempo que tardan en
aparecer y según su causa principal.
TEMPRANAS TARDÍAS
PACIENTE Infecciones: reactivación Reacciones de
de VHS. hipersensibilidad
Reacciones de retardada (tipo IV).
hipersensibilidad Cambios en la
inmediata (tipo I). coloración:
Cuadros vasovagales. hiperpigmentación
postinflamatoria.
PRODUCTO Inflamación y edema. Edema malar
persistente.
TÉCNICA Relacionadas con la Infecciones: biofilms
punción: dolor y y micobacterias.
equimosis/hematomas. Cambios en la
Disestesias, parestesias coloración:
y anestesia. neovascularización.
Infecciones bacterianas. Migración del
Irregularidades, material.
asimetrías y Complicaciones
protuberancias. vasculares venosas.
Cambios en la
coloración: efecto
Tyndall.
Complicaciones
vasculares arteriales:
necrosis y alteración de
la visión.
PRINCIPIOS GENERALES: PACIENTE, PRODUCTO, TÉCNICA
Paciente
Producto
Técnica
Paciente
Producto
Inflamación. Todos los MRI van a provocar una reacción inflamatoria local (24), que
cursa con eritema y edema que suelen durar pocas horas o pocos días,
respectivamente (10). Esta inflamación varía en función del tipo de producto, el
volumen inyectado, la técnica y la región, siendo más frecuente a nivel periorbitario
y en los labios.
- Prevención: la aplicación de compresas frías durante cinco minutos
inmediatamente tras el procedimiento puede disminuir la inflamación (5,11).
Algunos expertos (11) recomiendan también enzimas antiinflamatorias
como Wobenzym Vital ® 2 cápsulas/12 horas o Bromelain 300 mg/24
horas o arnica/gelsenium 4-5 pastillas/24 horas durante tres o cuatro días.
- Manejo (11): en casos leves se maneja de misma forma que se
previene; en casos moderados se recomienda tomar
estreptoquinasa/estreptodornasa 2 cápsulas/8 horas durante tres a seis días
o AINEs como ibuprofeno 400-600 mg/ 8 horas o celecoxib 200- 400
mg/24 horas; y en casos graves deflazacort 1-1.5 mg/kg/24 horas o
prednisona 1 mg/kg/24 horas durante tres días, junto con un protector
gástrico.
Técnica
Dolor. El dolor es una queja común de los pacientes durante la inyección de MRI.
- Prevención: utilizar AH formulados con lidocaína reduce el dolor (28),
llevar a cabo una inyección lenta, con presiones bajas y volúmenes pequeños
(5).
Infecciones bacterianas por gram positivos (St epidermidis, P acnes, St aureus, Streptococcus). Las
bacterias pueden penetrar desde la superficie de la piel en el momento de la
punción (13,16), lo que provoca lesiones únicas, o pueden contaminar la aguja o la
jeringa antes de la inyección, lo que provoca múltiples lesiones (6). La clínica
aparece a los pocos días después de la inyección como nódulos inflamatorios no
fluctuantes (eritematosos, edematosos, amoratados, firmes, dolorosos o
pruriginosos), como abscesos fluctuantes (9,13), o como áreas de celulitis
(eritematosas, edematosas, dolorosas)(13).
- Prevención: correcta preparación de la piel, limpiándola con un
antiséptico adecuado (9,15,16,24)(gluconato de clorhexidina al 2% en
alcohol isopropílico 70%, alcohol o povidona yodada) y retirando
maquillaje. Uso de guantes no estériles y de gasas y apósitos estériles (9).
Algunos autores (6) consideran que la prevalencia de las complicaciones
infecciosas puede reducirse si se trabaja en condiciones de esterilidad. El uso
de maquillaje debe evitarse hasta cuatro horas después del procedimiento
(16). Además, nos ayudará a evitarlas contraindicar la inyección en caso de
que el paciente presente un aumento del riesgo de infección, como una DM
no controlada o VIH (13).
- Manejo (9,10,13,16,24,27) (Figura 1): si a los pocos días de la inyección
aparecen nódulos inflamatorios o áreas eritematoedematosas (junto con
fiebre, escalofríos o malestar general) se debe iniciar antibioterapia empírica,
evitar masajear, evitar la infiltración de corticoides intralesionales o de
hialuroniasa inicialmente (4,9,10), y realizar punción y drenaje de los
nódulos fluctuantes, para realizar cultivo del material. Si no observamos
mejoría en 48 horas, debemos realizar una biopsia punch y envitar material
para cultivo (13). Los antibióticos recomendados son: amoxicilina
clavulánico 2g/24 horas 10-15 días (9,11) cefalexina +- trimetoprim
sulfametoxazol (9,13), cefalexina 3g/24 horas 10-15 días (11), fluoxacilina
500 mg/8 horas 7 días (11), ciprofloxacino 500mg/8 horas (9,11)
clindamicina (13), doxicilina (13), minociclina 500 mg/12 horas 30 días (11)
o azitromicina 500 mg/24 horas 3 días (11).
Cambios en la coloración: efecto Tyndall. También por mala técnica, por depositar el AH
demasiado superficial puede observarse la aparición de una coloración azulada, por
efecto Tyndall. Esto puede confundirse inicialmente con equimosis, aunque
perdurará más allá de diez días.
- Prevención y manejo: como en el caso de los nódulos no
inflamatorios por colocación inadecuada del material (9,11,12,24).
b) Seguimiento diario:
o Si no existe mejoría, se debe continuar con la nitroglicerina tópica y repetir
diariamente las inyecciones de hialuroniasa.
o Considerar el uso de oxígeno hiperbárico si no hay respuesta (31).
o Otras medidas que han sido utilizadas son (9,24): cremas cosmecéuticas de
oxígeno, corticoides orales o tópicos, heparina de bajo peso molecular,
prostaglandina E intravenosa o sildenafilo.
Paciente
Producto
Edema malar persistente. Los rellenos de AH, por sus propiedades higroscópicas,
provocan mayor edema que los de colágeno (12). Este edema ha sido descrito con
la inyección de AH a nivel del surco orbitomalar debido a la presión directa de los
linfáticos por el AH, a lo que puede contribuir la existencia de un compromiso
previo del drenaje linfático de la grasa suborbicular (10). Puede durar meses o
incluso ser persistente y refractario. Como hemos visto, el edema facial persistente
también puede ser debido a reacciones de hipersensibilidad retardadas (25).
- Prevención: uso de AH menos viscosos adecuados para esta
localización, inyección de pequeños volúmenes y depósito del material a
nivel supraperióstico a nivel del surco orbitomalar (evitando el depósito por
delante del ligamento orbicular de retención o detrás del septum orbitario)
(6,10).
- Manejo: elevación de la cabeza, aplicación de compresas frías, realizar
drenaje manual e inyección de hialuronidasa si no existe mejoría, para
eliminar el MRI (10,11). Se requiere la inyección en el área de tanta
hialuronidasa como se necesite para obtener los efectos deseados (de 25 a
100 U)(6).
Técnica
8. Alcântara CEP, Noronha MS, Cunha JF, Flores IL, Mesquita RA.
Granulomatous reaction to hyaluronic acid filler material in oral and
perioral region: A case report and review of literature. J Cosmet
Dermatol. 2017;0:1–6.
24. Cohen JL, Biesman BS, Dayan SH, De Lorenzi C, Lambros VS,
Nestor MS, et al. Treatment of hyaluronic acid filler-induced
impending necrosiswith hyaluronidase: Consensus recommendations.
Aesthetic Surg J. 2015;35(7):844–9.
27. Schütz P, Ibrahim HHH, Hussain SS, Ali TS, El-Bassuoni K, Thomas J.
Infected facial tissue fillers: Case series and review of the literature. J Oral
Maxillofac Surg. 2012;70(10):2403–12.
28. Weinkle SH, Bank DE, Boyd CM, Gold MH, Thomas J a, Murphy DK. A
multi-center, double-blind, randomized controlled study of the safety and
effectiveness of Juvéderm® injectable gel with and without lidocaine. J
Cosmet Dermatol. 2009;8(3):205–10.
33. Kim DW, Yoon ES, Ji YH, Park SH, Lee B Il, Dhong ES. Vascular
complications of hyaluronic acid fillers and the role of hyaluronidase in
management. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2011;64(12):1590–5.