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ANS - nº 41.705-0 ANS - nº 39.

332-1
PROPOSTA DE ADESÃO

Pág 02/16
nº 39

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE


COLETIVO POR ADESÃO

5 - PLANO CONTRATADO
PRODUTO ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA ACOMODAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL
SINGULAR GRUPO DE MUNICÍPIOS* COLETIVA
PERSONAL QC ESTADUAL COLETIVA
PERSONAL QC DENTAL ESTADUAL COLETIVA
PERSONAL 2 QC ESTADUAL COLETIVA

RA
PERSONAL QC 2 DENTAL ESTADUAL COLETIVA
PERSONAL QP ESTADUAL INDIVIDUAL
PERSONAL QP DENTAL ESTADUAL INDIVIDUAL
ALFA NACIONAL COLETIVA
ALFA DENTAL NACIONAL COLETIVA
ALFA 2 NACIONAL COLETIVA
ALFA 2 DENTAL NACIONAL COLETIVA
Ambulatorial +

DO
BETA NACIONAL INDIVIDUAL hospitalar COM obstetrícia.
BETA DENTAL NACIONAL INDIVIDUAL

BETA 2 NACIONAL INDIVIDUAL

BETA 2 DENTAL NACIONAL INDIVIDUAL


DELTA NACIONAL INDIVIDUAL
DELTA DENTAL NACIONAL INDIVIDUAL
DELTA 2 NACIONAL INDIVIDUAL
DELTA 2 DENTAL NACIONAL INDIVIDUAL
ÔMEGA NACIONAL INDIVIDUAL
CA
ÔMEGA DENTAL NACIONAL INDIVIDUAL

ÔMEGA PLUS NACIONAL INDIVIDUAL

*Produto Singular - Grupo de Municípios: Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definida com a entidade indicada na
Rio de Janeiro e Duque de Caxias página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma categoria de plano do proponente titular.

6 - VALORES

Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependentes 3 Dependentes 4


FI

R$ R$ R$ R$ R$
Transporte Aeromédico SOS Unimed Odontológico SOS Viagem
R$ R$ R$ R$
ATENÇÃO: O valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo
Valor Total em de plano de saúde ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua
TI

R$ 1ª(primeira) cobrança, observado o disposto no item 9 da página 04 desta Proposta.

7 - FORMA DE PAGAMENTO

Boleto Bancário Débito Automático Vencimento todo dia: ( ) 01 de cada mês ( ) 03 de cada mês ( ) 05 de cada mês
RE

Nº do Banco Banco Nº da Agência DV Nº da Conta Corrente DV


1ª viaª: Cadastro; 2ª via: Associado; 3ª via: Corretor.

Autorizo a Administradora de Benefícios a proceder o débito automático mensal em minha conta corrente bancária indicada acima.

8 - AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES


Desejo receber informações sobre os beneficíos contratados, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas
através de e-mail e/ou SMS.
Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE


VERDADEIROS, COMPLETOS E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELES.

Local e data Assinatura do(a) proponente titular