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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 10-014-D-10

10-014-D-10

Imagerie des surrénales


P Legmann
F Charleux
B Dessout-Monsoro Résumé. – L’imagerie des glandes surrénales a considérablement progressé grâce à l’avènement de
H Bahurel nouvelles méthodologies d’exploration : imagerie par résonance magnétique (IRM), scanner et échographie.
H Gouya L’imagerie axiale, notamment le scanner et l’IRM, interviennent dans toutes les étapes du diagnostic d’une
O Vignaux masse surrénalienne de découverte fortuite, ou mise en évidence lors du bilan d’une néoplasie primitive
A Oudjit extrasurrénalienne.
J Augui L’imagerie, lorsqu’elle est spécifique, atteint un degré de fiabilité diagnostique élevé, notamment pour
affirmer le diagnostic de bénignité d’une masse surrénalienne.
D’autres méthodes d’exploration viennent compléter l’imagerie : il s’agit des prélèvements veineux par voie
endovasculaire ou des prélèvements percutanés guidés par imagerie à visée histocytologique.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : scanner, IRM, adénome surrénalien, masse surrénalienne, prélèvements guidés.

Introduction

PRÉAMBULE
Le développement de l’imagerie axiale (scanner, échographie et
imagerie par résonance magnétique [IRM]) a amélioré de façon
significative le diagnostic des lésions surrénaliennes. La découverte
d’une masse surrénalienne au décours d’un examen scanographique
de l’abdomen survient dans environ 1 % des cas. Des masses
surrénaliennes sont retrouvées dans 9 % des nécropsies [17].
La caractérisation des masses surrénaliennes est un problème
clinique majeur et, bien que la plupart des lésions surrénaliennes
découvertes fortuitement soient des adénomes corticaux bénins, la
morphologie de la lésion seule ne permet pas de différencier un
adénome d’une lésion métastatique ou d’une tumeur maligne 1 Tomodensitométrie après intraveineuse. Formations tissulaires surrénaliennes vo-
primitive, une lésion sécrétante d’une lésion non sécrétante. lumineuses dont la densité demeure élevée tardivement après l’injection : métastases
surrénaliennes.
La fréquence des métastases surrénaliennes isolées varie également
selon le stade et le type de l’affection maligne. Chez les patients
atteints d’une lésion maligne primitive connue, 50 % des masses
surrénaliennes sont en réalité des métastases [9, 13, 14, 18, 31] (fig 1, 2).

ANATOMIE DES GLANDES SURRÉNALES


Les surrénales sont des glandes endocrines paires et symétriques,
situées dans la région lombaire, dans l’espace rétropéritonéal. Les
glandes surrénales sont localisées dans l’atmosphère périrénale en
position suprarénale, le long de la partie sus-hilaire du bord interne

Paul Legmann : Professeur des Universités, praticien hospitalier.


Fabrice Charleux : Attaché des Hôpitaux.
Béatrice Dessout-Monsoro : Chef de clinique-assistant des Universités.
Hélène Bahurel : Chef de clinique-assistant des Universités.
Hervé Gouya : Chef de clinique-assistant des Universités.
Olivier Vignaux : Praticien hospitalo-universitaire.
Amar Oudjit : Praticien hospitalier.
Joëlle Augui : Attachée des Hôpitaux. 2 Tomodensitométrie après injection intraveineuse (coupes tardives). Densité me-
Hôpital Cochin, service de radiologie A, pavillon Achard, 27, rue du faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, surée 15 minutes après l’injection : adénome non fonctionnel.
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Legmann P, Charleux F, Dessout-Monsoro B, Bahurel H, Gouya H, Vignaux O, Oudjit A et Augui J. Imagerie des surrénales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Endocrinologie-Nutrition, 10-014-D-10, 2003, 15 p.
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du rein. Elles sont abondamment entourées de graisse. En moyenne,


elles mesurent de 4 à 5 cm de longueur, de 2 à 4 cm de largeur, leur 3 Tomodensitométrie avec
injection intraveineuse.
épaisseur atteint 8 à 10 mm le long de leur bord externe et diminue Masse surrénalienne gau-
progressivement de dehors en dedans pour ne mesurer que 3 à che : adénome remanié.
4 mm. La glande est triangulaire à son sommet, et prend un aspect
de V ou de Y inversé.
Du côté gauche, la glande surrénale peut être antérieure au rein, elle
répond à la face postérieure de l’estomac aux vaisseaux spléniques
puis à la queue du pancréas en avant, repose sous le diaphragme à
hauteur des 11e et 12e côtes ; elle est recouverte par le péritoine
postérieur de l’arrière-cavité des épiploons. La glande surrénale
gauche est en situation externe par rapport à l’aorte et postérieure
par rapport au pancréas et à la veine splénique.
Son bord externe est concave et s’applique à la partie haute du bord
interne du rein. Son bord inférieur surplombe le pédicule rénal,
l’artère surrénale inférieure. Son extrémité supérieure est en rapport La corticosurrénale représente 85 % du poids de la glande et se
avec le sommet de la rate. Elle peut entrer en rapport avec le divise en trois zones concentriques :
duodénum. – la zone glomérulée qui sécrète les hormones minéralocorticoïdes,
La glande surrénale droite est postérieure à la veine cave inférieure participe au système rénine-angiotensine et produit l’aldostérone ;
et en dedans du foie. En dehors, sa face antérieure est plane, répond – la zone fasciculée, constituée de cellules polygonales qui sécrètent
à la veine cave inférieure qui la recouvre et au bord inférieur du les hormones glucocorticoïdes et produit la cortisone ;
foie. Sa face postérieure est convexe et en contact avec le diaphragme
à hauteur de la 12e côte. – la zone réticulée, qui sécrète des androgènes. L’épaisseur de cette
zone est plus importante chez l’homme.
Son bord interne est convexe au contact de la veine cave inférieure à
laquelle la glande surrénale est reliée par la veine surrénalienne La médullosurrénale représente 15 % de la glande et est constituée
principale. Son bord externe est concave et s’applique sur la portion de cellules ayant une granulation chromaphine, siège de la synthèse
haute du bord interne du rein. Son bord inférieur surplombe le des cathécolamines et responsable de la sécrétion d’adrénaline, de
pédicule rénal et l’artère surrénalienne inférieure. noradrénaline et de dopamine.

VASCULARISATION DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


Un certain nombre de structures peuvent simuler une masse
¶ Artères surrénalienne.
La vascularisation artérielle est assurée par trois réseaux différents Ces pseudotumeurs sont en général visibles du côté gauche et liées
identiques à droite et à gauche, les artères surrénaliennes à la présence d’anses digestives remplies ou à la queue du pancréas,
supérieures, issues de l’artère diaphragmatique supérieure, l’artère à des vaisseaux spléniques sinueux, à un diverticule gastrique, à
surrénalienne moyenne, qui naît directement des faces latérales de des varices provenant d’une veine diaphragmatique inférieure
l’aorte abdominale, et les artères surrénaliennes inférieures qui gauche, au fonds gastrique ou à une rate accessoire (fig 3, 4).
naissent directement de l’artère rénale ou de l’une de ses branches Du côté droit, ces pseudotumeurs peuvent être simulées par un du
polaires. odénum rempli, une artère rénale sinueuse, une masse rénale, une
veine cave inférieure dilatée, ou une veine rénale droite dilatée.
¶ Veines
Le retour veineux à droite est assuré par la veine surrénalienne
principale, dont le trajet est court, oblique en haut et qui se jette
Méthodologies d’exploration
directement à la face postérieure latérale droite de la veine cave
inférieure. À gauche, la veine surrénalienne principale se jette SCANNER
directement dans la veine rénale. Le scanner joue un rôle essentiel dans l’évaluation de la pathologie
D’autres éléments veineux, sont parfois satellites des artères et se surrénalienne. Une masse surrénalienne peut être découverte de
jettent dans les veines diaphragmatiques supérieures ou façon fortuite dans 0,5 à 5 % de toutes les explorations
communiquent avec le réseau azygos ou la veine rénale. scanographiques abdominales. C’est la première modalité pour
localiser une pathologie surrénalienne en cas d’hypersécrétion.
¶ Structure
¶ Technique du scanner
Le parenchyme surrénalien se compose anatomiquement et
physiologiquement de deux parties différentes : le cortex ou L’examen est pratiqué dans un premier temps sans injection
corticosurrénale en périphérie et la médullaire ou médullosurrénale intraveineuse de produit de contraste : les coupes sont effectuées
au centre. avec une épaisseur de 5 mm reconstruites tous les 3 mm.

4 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse.


Examen pratiqué sans (A) et avec injection (B) : Pseudomasse
surrénalienne gauche : veine rénale.

*
A *
B

2
Endocrinologie-Nutrition Imagerie des surrénales 10-014-D-10

diminution de densité absolue et relative (lavage ou wash-out), la


5 Tomodensitométrie
sensibilité est de 98 % et la spécificité de 92 % pour le diagnostic
sans injection intravei-
neuse. Adénome fonction- d’un adénome [5].
nel typique.
¶ En pratique
Si la densité spontanée est supérieure à 11 UH, il faut pratiquer une
injection et mesurer la densité en fin d’injection et à 15 minutes. La
mesure de densité sur les coupes effectuées tardivement permet de
différencier adénome de non-adénome : les adénomes ont une
capacité de lavage plus importante que les non-adénomes [54].

¶ Scanner surrénalien

Technique
Pour toutes les masses, le chiffre de densité absolue est mesuré par
Préparation du patient : ingestion de deux verres de micropaque
une région d’intérêt circulaire (ROI) comprenant les deux tiers de la
scanner : le premier 10 minutes avant l’examen, le second avant de
lésion et positionnée à sa partie médiane. Tout ce qui est kystique,
monter sur la table. Une voie veineuse est mise en place, trois
nécrotique, hémorragique ou calcifié doit être exclu de la mesure.
séquences d’acquisition hélicoïdale vont être réalisées.
Les images sont ensuite prises avec un fenêtrage standard : largeur :
300 – 400 unités Hounsfield (UH), niveau : 40-60 UH. • Première séquence
Lorsque la densité spontanée est inférieure ou égale à 10 UH, L’examen est pratiqué sans injection intraveineuse de produit de
l’injection intraveineuse de produit de contraste n’est pas nécessaire. contraste à l’aide de coupes d’épaisseur de 5/5 mm en pitch de 1,
Le diagnostic est celui d’un adénome dont le caractère, reconstruites en 3,2 mm tous les 1,6 mm, zoomées sur les aires
hyperfonctionnel ou non, sera démontré par les examens surrénaliennes au cours d’une apnée de 15 secondes (200 mAs, 120
biologiques. kVP).
Lorsque la densité est supérieure à 10 UH ou s’il s’agit de la
découverte d’une masse surrénalienne lors d’un scanner abdominal • Deuxième séquence
pratiqué d’emblée avec injection, l’examen est poursuivi.
L’examen est pratiqué avec injection intraveineuse de produit de
La densité doit être mesurée à l’aide de coupes pratiquées en fin contraste : 120 mL, 300 MGI/mL, débit : 3 mL/s. Même protocole
d’injection, puis 15 minutes après le début de l’injection ; DO étant que précédemment, l’acquisition est démarrée 60 secondes après le
la densité spontanée mesurée avant injection, DI, la densité mesurée début de l’injection.
après injection, et DT la densité tardive. Le pourcentage
d’augmentation de la densité est donné par la formule : • Troisième séquence
(DI–DO)/DO × 100. Le pourcentage de diminution de densité
relative, entre la densité en fin d’injection et la densité tardive est Une troisième acquisition est effectuée 10 minutes après le début de
donné par la formule : (DI–DT)/DI × 100. Le pourcentage de l’injection : même protocole que dans la deuxième séquence.
diminution de densité absolue, entre la densité en fin d’injection et
la densité tardive est donné par la formule (DI–DT)/DI -DO) × 100. Analyse des images
En pratique, 85 à 90 % des adénomes bénins ont une densité – La densité est mesurée à l’aide d’une ROI supérieure ou égale à
spontanée avant injection inférieure ou égale à 10 UH. En fin 2 cm2, occupant les deux tiers de la surface de la lésion surrénalienne
d’injection, et jusqu’à 3 minutes après le début de l’injection, les et placée à sa partie médiane, en évitant tout élément kystique,
adénomes ont une densité moyenne de 75 UH. La valeur prédictive nécrotique, hémorragique ou calcifié (fenêtrage : niveau : 40-60,
positive pour le diagnostic de l’adénome est de 91 % (fig 5). largeur : 300-400).
Quinze minutes après l’injection, le pourcentage de diminution de – La mesure de densité est pratiquée avant injection (DO).
densité absolue d’un adénome par rapport à la fin de l’injection
– La mesure de densité est pratiquée en fin d’injection intraveineuse
intraveineuse est supérieur à 60 % dans 95 % des cas et à 40 % pour
de produit de contraste (DI).
la densité relative dans 92 % des cas (fig 6).
Si la mesure de densité en chiffre absolu après injection – La mesure de densité est pratiquée sur l’acquisition tardive à 15
intraveineuse peut être critiquable, le plus intéressant est la valeur minutes (DT).
en pourcentage de la diminution de densité entre la fin d’injection – La taille de la lésion est mesurée à sa partie médiane et son
et l’acquisition tardive à 15 minutes. En associant les mesures de caractère homogène avant et après l’injection est apprécié.

*
A *
B *
C

6 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Scanner pratiqué sans intraveineuse (A) puis avec injection intraveineuse de produit de contraste (B), puis à une phase
tardive (C) : absence de prise de contraste : hématome spontané.

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Tableau I. Tableau II.


Nodule surrénalien Nodule surrénalien Nodule surrénalien Nodule surrénalien non
bénin non bénin bénin bénin
Densité spontanée (SI - SO)/SI × 100 ≥ 20 % < 20 %
≤ 10 UH > 10 UH
DO
(SOP -SOT)/SOP × 100 ≥ 20 % < 20 %
Densité après injection
≥ 40 % < 40 %
(DI - DT)/DI × 100

(DI - DT)/DI - DO) × 100 ≥ 60 % < 60 % L’analyse porte sur les séquences FSPGR pratiquées dans le plan
axial en apnée en déplacement chimique, in phase, out of phase, et
après gadolinium.
Résultats La mesure de l’intensité du signal est calculée à l’aide d’une ROI
Ils sont présentés dans le tableau I. supérieure ou égale à 2 cm2, placée au centre et occupant les deux
tiers de la lésion à sa partie médiane.
Applications La mesure de l’intensité du signal est recueillie en phase : SI et en
Les arguments pour une lésion bénigne sont : une taille inférieure à opposition de phase : SO, en fin d’injection (10 s) : SOP et à 50
3 cm, un aspect homogène et : secondes : SOT.
– une densité spontanée inférieure ou égale à 10 UH ; Résultats
– (DI–DT)/DI × 100 ≥ 40 % ; (DI–DT)/(DI–DO) × 100 ≥ 60 %. Les résultats sont présentés dans le tableau II.
L’un des deux critères est suffisant.
Applications
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Les arguments pour une lésion bénigne sont :

¶ Imagerie par résonance magnétique des glandes – (SI - SO)/SO × 100 ≥ à 20 % ;


surrénales – (SOP - SOT)/SOP × 100 ≥ à 20 %.
L’un des deux critères est suffisant.
Technique
Les séquences sont pratiquées dans le plan axial avec une antenne Séquences en déplacement chimique
TORSOt sur un aimant de 1,5 Teslat, une voie veineuse est mise en Les séquences en déplacement chimique sont obtenues en utilisant
place. des séquences en phase et en opposition de phase.
• SE T1 Ces séquences sont effectuées en écho de gradient T1 (FSPGR), en
apnée. Une étude dynamique est pratiquée avec injection de
TR = 500 ms, TE = 10 ms, bande passante : 15, nombre d’excitations : gadolinium et comprend les séquences FSPGR en opposition de
2, épaisseur de coupes : 6 mm, intervalle intercoupe : 1 mm, nombre phase : une prise de contraste immédiatement après injection suivie
de coupes : 19, matrice : 56 × 160, champ de vue (FOV en cm) : 40, d’un lavage rapide à 50 secondes et 3 minutes avec une diminution
bande de présaturation : supérieure dans la FOV. du signal supérieure ou égale à 20 % sont caractéristiques de
l’adénome. L’intensité est mesurée, en utilisant des ROI sur la
• FSE T2 triggering glande surrénale et sur la rate. L’intensité relative du signal entre la
TR = triggeré, TE = 120 ms, train d’écho : 12, bande passante : 62,5, masse surrénalienne et la rate est mesurée quantitativement [6, 53].
nombre d’excitations : 5, épaisseur de coupes : 6 mm, intervalle La mesure de la diminution de l’intensité du signal entre la séquence
intercoupes : 1 mm, nombre de coupes : 19, matrice 256 × 256, champ en phase et en opposition de phase est donnée par le rapport signal
de vue (FOV en cm) : 40, bande de présaturation : supérieure dans lésion/rate en phase/signal lésion/rate en opposition de phase.
la FOV. (L/Rp)/(L/Rop). Si la diminution de l’intensité du signal est
supérieure ou égale à 20 %, l’aspect est en faveur d’un adénome [55].
• Séquences en déplacement chimique
– Axiales FSPGR in phase (en phase). BUT DES MÉTHODES D’IMAGERIE
TR : 125 ms, TE : in phase (4,2 à 4,6 ms), angle : 90°, bande passante : Le cortex surrénalien contient de la graisse intracytoplasmique en
31,25, épaisseur de coupes : 5 mm, intervalles intercoupes : 1 mm, abondance, du cholestérol, des acides gras et de la graisse neutre.
nombre de coupes : 9, temps d’acquisition : 22 secondes d’apnée, Les cellules corticales riches en lipides apparaissent claires lors des
matrice : 512 × 224, FOV : 40, bande de présaturation : supérieure préparations histologiques. Les cellules corticales qui contiennent
dans la FOV. peu de graisse apparaissent compactes. L’adénome contient une
Axiales FSPGR out of phase (opposition de phase). proportion variable de cellules claires et compactes traduisant sa
TR : 130 ms, TE : 2,1 à 2,3 ms, angle : 60°, bande passante : 31,25, richesse en graisses. La présence de cellules produisant des stéroïdes
épaisseur de coupes : 5 mm, intervalles intercoupes : 1 mm, nombre riches en lipides est responsable de la perte de l’intensité du signal
de coupes : 9, temps d’acquisition : 22 secondes d’apnée, matrice : sur les séquences en opposition de phase [37, 41, 42].
512 × 224, FOV : 40, bande de présaturation : supérieure dans la Il existe une relation directe entre la diminution de l’intensité du
FOV. signal sur les séquences en déplacement chimique et le pourcentage
Mêmes séquences que la précédente (FSPGR out of phase) pratiquées de cellules riches en lipides. Plus le pourcentage de cellules riches
avec injection intraveineuse de gadolinium (0,2 mL/kg de poids en lipides dans l’adénome est élevé, plus la perte de signal est
corporel) : à 10 secondes, 50 secondes et 3 minutes après le début de importante [39].
l’injection. Dans les lésions bénignes, il existe des lipides et de l’eau, d’où une
annulation du signal et une diminution de l’intensité du signal en
Analyse des images opposition de phase ; pour les métastases et les carcinomes
Les séquences pondérées T1-T2 sont destinées à rechercher dépourvus de lipides, l’hyperintensité persiste sur les séquences en
l’existence de sang, graisse, et liquides. opposition de phase [44].

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Endocrinologie-Nutrition Imagerie des surrénales 10-014-D-10

L’hypodensité au scanner et la perte de signal sur les séquences Les complications les plus fréquentes sont pneumothorax,
pratiquées en déplacement chimique en opposition de phase sont hémorragies, survenant chez 2 à 3 % des patients [6, 12].
liées à la richesse en graisse des adénomes [23, 25, 27, 28, 29, 30]. Le geste se pratique chez un patient en procubitus par voie
postérieure latérovertébrale. D’autres voies d’abord peuvent être
La caractérisation d’une masse surrénalienne par l’imagerie a donc proposées : transhépatique antérieure ou transpleurale.
une implication clinique forte en dehors du contexte biologique La biopsie d’une masse surrénalienne est indiquée lorsque, dans le
pour indiquer s’il s’agit d’un adénome ou d’une masse non bilan d’une lésion néoplasique connue, est découverte une masse
adénomateuse ou en tout cas ne correspondant pas aux critères surrénalienne, qui peut modifier la prise en charge du patient.
diagnostiques actuellement admis. Il convient d’apprécier
Les prélèvements veineux sont indiqués, notamment pour doser
également la taille de la lésion en sachant qu’une masse dépassant
l’aldostérone dans les veines surrénaliennes en cas de suspicion
5 cm a peu de chance d’être un adénome à l’inverse d’une lésion d’adénome de Conn.
inférieure ou égale à 3 cm. Entre 3 et 5 cm, les critères décrits au
scanner et en IRM, le caractère homogène de la lésion avant et En cas d’hyperplasie bilatérale avec syndrome de Conn authentique,
après injection sont des éléments importants pour le diagnostic [6, 11, soit qu’il existe des glandes d’aspect normal, soit qu’il existe d’un
40]
(fig 5, 7, 8). côté une hypertrophie et de l’autre un macronodule, en cas de
nodules bilatéraux, le prélèvement veineux est alors essentiel pour
guider le geste thérapeutique chirurgical.
PRÉLÈVEMENTS
La biopsie percutanée guidée sous scanner est indiquée dans un
certain nombre de circonstances, notamment pour confirmer ou
éliminer la nature métastatique d’une masse. Le matériel peut être
Pathologie surrénalienne
obtenu à l’aide d’aiguilles de 19 à 21 G avec une précision atteignant
85 à 90 %. Un résultat négatif ne peut éliminer l’existence d’une L’enquête étiologique devant une masse surrénalienne doit recueillir
lésion maligne et peut justifier de répéter la biopsie [16, 17]. des arguments biologiques et morphologiques [7].

*
A *
B *
C

7 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Incidentalome : examen (B) : mesurée à 113 UH, et tardivement (C) : 10 minutes après l’injection, densité me-
pratiqué sans intraveineuse (A) : densité mesurée à 19,3 UH puis avec intraveineuse surée à 38,2 UH, aspect typique d’un adénome surrénalien bénin pauvre en graisse.

*
A *
B *
C

8 Imagerie par résonance magnétique dans le plan axial. Séquences pondérées T1 (A), T2 (B), déplacement chimique
in phase (C) et out of phase (D) : kyste biliaire hépatique bénin, adénome de la glande surrénale droite, iso-intense en T1,
iso-intense par rapport au foie en T2, iso-intense sur les séquences en déplacement chimique in phase, et hypo-intense par
rapport à la rate sur les séquences out of phase : aspect caractéristique d’un adénome non hyperfonctionnel bénin.

*
D

5
10-014-D-10 Imagerie des surrénales Endocrinologie-Nutrition

INCIDENTALOME kyste, le myélolipome, puis de distinguer les adénomes bénins des


masses non adénomateuses. Si au terme du bilan, on suspecte une
¶ Définition lésion maligne ou un adénome prétoxique, une scintigraphie au
Nor-iodo-cholestérol peut aider au diagnostic [37].
Il s’agit de la découverte d’une masse surrénalienne lors d’une
exploration morphologique demandée pour une pathologie sans Le corticosurrénalome et les tumeurs non corticosurrénaliennes,
rapport avec les glandes surrénales [21, 52] . Selon les séries, la phéochromocytomes, métastases surrénaliennes, angiomes,
prévalence des incidentalomes varie de 0,5 à 10 %, la fréquence de léiomyomes, tumeurs conjonctives ou dysembryoplasiques ne fixent
l’incidentalome approchant 10 % sur les séries autopsiques. pas le marqueur alors que les lésions adénomateuses le fixent.
Selon les données du bilan hormonal, il peut s’agir d’incidentalomes En cas d’hyperfixation unilatérale de la lésion, l’exérèse s’impose en
sécrétants, adénome de Conn, adénome de Cushing, raison d’une probable hypersécrétion, en cas de fixation bilatérale,
phéochromocytome, corticosurrénalome dont le traitement est l’abstention est la règle.
spécifique et chirurgical, ou d’incidentalomes non sécrétants
reposant sur une étude morphologique approfondie. LÉSIONS SÉCRÉTANTES
Les incidentalomes correspondent à des causes diverses [19, 20, 22].
Dans les grandes séries publiées, il s’agit avant tout d’adénome non ¶ Hyperaldostéronisme primaire. Syndrome de Conn
sécrétant pour plus d’un tiers, de corticosurrénalome dans 5 % des Il s’agit d’un syndrome clinicobiologique secondaire à une
cas, de syndrome de Cushing, de phéochromocytome ou d’autres hypersécrétion d’aldostérone responsable, dans la majorité des cas,
masses surrénaliennes : hématomes, kystes, abcès, et métastases. d’une hypertension artérielle associée à une hypokaliémie.
La démarche diagnostique doit permettre d’isoler les patients chez L’hypersécrétion d’aldostérone par la corticosurrénale est
lesquels l’exérèse de la tumeur surrénalienne s’impose et d’éviter responsable d’une rétention sodée, d’une fuite urinaire de potassium
les exérèses inutiles. et d’ions H+ et d’un freinage du système rénine-angiotensine.
Il faut donc répondre à deux questions : La tumeur est-elle
sécrétante ? Existe-t-il des arguments en faveur de la malignité [51, 52, Diagnostic, tableau clinique
53]
? La symptomatologie de l’hyperaldostéronisme primaire est
Généralement, l’examen clinique est négatif, soit parce que la caractérisée par l’hypertension artérielle (HTA) et les signes
tumeur n’est pas sécrétante, soit qu’elle sécrète des précurseurs secondaires de l’hypokaliémie et de l’alcalose métabolique. L’HTA
hormonaux inactifs, soit que la toxicité de l’adénome est débutante. est constante, permanente, modérée, systolodiastolique. Le
Un bilan biologique minimum s’impose afin de rechercher les signes syndrome polyuropolydipsique est fréquent, les urines sont pâles et
d’une hypersécrétion de glucocorticoïdes, de minéralocorticoïdes, de peu denses. La réduction de boisson ne le diminue pas et entraîne
cathécolamines ou de stéroïdes sexuels [48] . une soif intense.
Le bilan d’imagerie comporte un scanner spiralé en coupes fines, L’hypokaliémie se manifeste par une faiblesse musculaire, des accès
sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste avec paroxystiques de pseudoparalysie prédominant aux membres
mesure de la densité de la lésion sur les coupes sans injection puis à inférieurs, une arythmie cardiaque, une intolérance au glucose et un
15 minutes. Les critères morphologiques à prendre en compte sont diabète insipide. Des crises de tétanie peuvent également s’observer.
la taille, l’aspect des contours, le caractère homogène, la densité Il existe deux grandes causes d’hyperaldostéronisme primaire,
spontanée de la lésion : si elle est inférieure à 10 UH il s’agit d’un l’adénome corticosurrénalien et l’hyperplasie.
adénome, supérieure à 10 UH, il s’agit d’un adénome pauvre en L’adénome corticosurrénalien ou adénome de Conn est développé
graisse ou d’une masse non adénomateuse, la cinétique de prise de au sein de la glomérulée, il est le plus souvent de petite taille, 15 mm
contraste est alors importante, s’il existe 15 minutes après l’injection en moyenne, homogène, bien encapsulé. Il est responsable de 65 à
un lavage précoce supérieur à 40 % (densité relative) ou 60 % 85 % des hyperaldostéronismes primaires. La sécrétion d’aldostérone
(densité absolue), pour différencier les lésions adénomateuses des par cet adénome est totalement autonome.
lésions non adénomateuses [22, 23, 24, 25, 54, 55, 56]. L’hyperplasie corticosurrénalienne bilatérale est développée au sein
Une IRM peut être pratiquée avec des séquences T1, T2, et des de la glomérulée, micro- ou macronodulaire, généralement bilatérale
séquences en déplacement chimique avec injection de gadolinium. et diffuse parfois à prédominance unilatérale. Elle représente 15 à
L’IRM prend son intérêt dans la caractérisation tissulaire avec des 35 % des hyperaldostéronismes primaires, son mécanisme est mal
séquences en phase (eau + graisse), et des séquences en opposition connu.
de phase (eau – graisse). La perte de signal est d’autant plus forte
en opposition de phase, pour les lésions contenant de la graisse Étiologie
comme l’adénome [3, 10]. Les dosages hormonaux permettent de confirmer le diagnostic
La cytoponction est proposée par certains auteurs pour confirmer d’hyperaldostéronisme primaire en montrant une dissociation entre
une suspicion de métastase, documenter des lésions surrénaliennes une aldostéronémie élevée et un taux de rénine bas non stimulée
d’origine infectieuse. Dans les meilleurs cas, sa fiabilité atteint 80 %. par l’orthostatisme.
Au terme de ce bilan, dans un contexte néoplasique : en l’absence
d’argument sécrétoire : soit il ne s’agit pas d’une métastase et dans Causes rares
ce cas, il ne faut pas soustraire le patient aux possibilités Des cas de corticosurrénalome malin sécrétant de façon
thérapeutiques chirurgicales curatives en cas de tumeur primitive, prépondérante de l’aldostérone ou ses précurseurs ont été rapportés,
soit il s’agit d’une lésion métastatique et le traitement de la lésion ainsi que des formes d’hyperplasie surrénalienne liée à un bloc
primitive doit entrer dans un cadre plus large, incluant enzymatique en 11b-hydroxylase, ou enfin, une hypersécrétion
chimiothérapie, voire radiothérapie [5, 32, 51]. d’aldostérone par une tumeur ovarienne.
En dehors d’un contexte néoplasique, soit la lésion est sécrétante et
son traitement est spécifique, soit la lésion n’est pas sécrétante avec Bilan morphologique
un diamètre supérieur à 4 cm et son exérèse chirurgicale peut Le scanner spiralé avec mesure de densité, coupes fines sans et
s’imposer, soit la tumeur a un diamètre inférieur à 3 cm et bénéficie éventuellement avec injection intraveineuse de produit de contraste
d’une surveillance le plus souvent bisannuelle, l’indication possède une sensibilité de 90 %, et permet de visualiser l’adénome
opératoire étant posée en cas d’augmentation de volume [5, 35, 37, 39]. dont le diamètre est inférieur à 15 mm, sous la forme d’une lésion
Dans les autres cas, l’analyse des données morphologiques doit nodulaire de petite taille, homogène, hypodense, de densité
permettre d’évoquer trois diagnostics spécifiques, l’hématome, le spontanée entre 0 et 10 UH.

6
Endocrinologie-Nutrition Imagerie des surrénales 10-014-D-10

Tableau III. – Syndrome de Cushing. Fréquence des signes cliniques.

Signes Fréquences % Signes Fréquences %


Obésité 90 Ostéoporose 50

Hypertension artérielle 80 Fragilité capillaire 50

Diabète ou intolérance 80 Acné, pigmentation 50

Répartition faciotronculaire des graisses 80 Troubles psychiques 50

Faiblesse, atrophie musculaire 70 Œdèmes des chevilles 50

Hirsutisme 70 Céphalées 40

Troubles des règles ou impuissance 70 Retard de cicatrisation 40

Faciès lunaire 60 Lithiase urinaire 15

En IRM, l’adénome est de petite taille, homogène, en hyposignal ou musculaire, un hirsutisme, des troubles des règles ou une
en isosignal T1, en iso-, voire en hypersignal T2. impuissance, des vergetures, un faciès lunaire, une ostéoporose, une
La scintigraphie au Nor-iodo-cholestérol. Le traceur (6-iodométhy-19- fragilité capillaire, une acné, une pigmentation, des troubles
norcholestérol-NP59) est injecté par voie intraveineuse, après psychiques, un œdème des chevilles, des céphalées, un retard de
freinage du parenchyme surrénalien, l’aspect normal est une cicatrisation, une leucocytose avec leucopénie et enfin, une lithiase
visualisation bilatérale et symétrique des surrénales. Un foyer de urinaire.
fixation intense unilatéral signe l’adénome. Une fixation bilatérale et Le tableau III présente la fréquence des signes cliniques.
symétrique caractérise l’hyperplasie. La sensibilité est de 75 %.
Étiologie
Le cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes, couplé au dosage de
l’aldostérone, est un examen invasif qui permet de déterminer des • Maladie de Cushing
gradients de sécrétion droite/gauche, comparant les rapports
aldostérone/cortisol. C’est un examen très performant pour localiser Elle correspond à une hyperplasie bilatérale des glandes surrénales
le siège de l’hyperaldostéronisme, son taux de réussite dépasse 90 %. avec hypercortisolisme secondaire à une production excessive
Il est réservé aux cas douteux d’hyperplasie et de nodule d’ACTH par l’hypophyse et représente 70 % des causes endogènes.
controlatéral [34]. En imagerie, les glandes surrénales apparaissent soit normales, soit
hyperplasiques, le scanner étant l’examen de référence pour les
Traitement glandes surrénales. L’IRM avec injection de gadolinium permet
d’explorer l’hypophyse.
Le traitement de l’adénome est chirurgical, mais en cas
d’hyperplasie, le traitement est médical. L’HTA et l’hypokaliémie Le traitement comporte la résection de l’adénome corticotrope
sont le plus souvent contrôlées par l’administration de hypophysaire avec un taux de guérison de 80 %.
spironolactone.
• Hypercortisolisme paranéoplasique
¶ Syndrome de Cushing et maladie de Cushing [4] Il s’agit d’une sécrétion ectopique d’ACTH responsable d’une
hyperplasie bilatérale des surrénales. La sécrétion ectopique de
L’hypercortisolisme ou syndrome de Cushing correspond à un l’ACTH par une lésion primaire maligne extrasurrénalienne est une
dysfonctionnement surrénalien caractérisé par un hypercortisolisme cause rare de maladie de Cushing.
endogène inapproprié, non freinable, associé à la perte du rythme
Les tumeurs responsables sont par ordre de fréquence :
circadien de sécrétion du cortisol.
bronchopulmonaire (carcinome à petites cellules ou carcinoïde),
pancréatique et thymique. Rarement, il s’agit d’un carcinome
Physiopathologie
médullaire de la thyroïde ou d’un phéochromocytome malin. Le
La sécrétion d’adrenocorticotrophin hormone (ACTH) hypophysaire tableau clinique comporte une altération importante de l’état
est pulsatile et obéit à un rythme nycthéméral. La sécrétion du général.
cortisol est soumise à une régulation hypothalamohypophysaire.
L’ACTH stimule la production surrénalienne de cortisol qui se fait • Syndrome de Cushing
également selon un rythme nycthéméral. Le cortisol exerce un Le syndrome de Cushing est dû à une sécrétion en excès de
rétrocontrôle négatif sur sa propre sécrétion en agissant à la fois sur glucocorticoïdes de la zone fasciculée de la glande surrénale. Le
l’hypophyse et sur l’hypothalamus. bilan biologique standard, des dosages hormonaux avec tests de
Le tableau clinique et biologique regroupe l’ensemble des stimulation permettent d’orienter le diagnostic vers un adénome,
manifestations engendrées par l’hypercortisolisme sur les grands une hyperplasie ou un corticosurrénalome.
métabolismes, les tissus conjonctifs musculaires, osseux, Le syndrome de Cushing est lié à l’existence d’un adénome
l’hématopoïèse, les cellules immunitaires et, d’une manière générale, surrénalien dans 20 % des cas et d’un carcinome surrénalien dans
sur tous les organes. 10 % des cas [4].
Il existe une nette prépondérance féminine avec un sex-ratio de 3 Hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales.
femmes pour 1 homme, l’âge moyen de découverte se situe entre 30 Il existe un épaississement bilatéral uniforme relativement
et 40 ans. symétrique des glandes surrénales.
Le pronostic spontané est sévère avec une survie de 50 % à 5 ans en Lorsque l’évolution est prolongée, l’aspect peut devenir nodulaire,
cas de tumeur bénigne, en raison des complications cérébrales et donnant une hyperplasie multi- ou micronodulaire.
vasculaires. Parfois, bien que les lésions soit ACTH-dépendantes, elles peuvent
Le tableau clinique regroupe des signes nombreux, il est devenir autonomes, volumineuses, prenant un aspect
polymorphe, dépend de l’évolutivité, de la durée, de l’étiologie de macronodulaire (fig 9).
l’hypercortisolisme et de la sensibilité individuelle. Le tableau est intermédiaire entre la maladie de Cushing et
Il existe en règle une obésité, une HTA, un diabète, une répartition l’adénome. L’imagerie met en évidence des formes micro- et
faciotronculaire des graisses, une faiblesse et une atrophie macronodulaires.

7
10-014-D-10 Imagerie des surrénales Endocrinologie-Nutrition

*
A *
B *
C

9 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales.

*
A *
B *
C

10 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Scanner surrénalien pratiqué sans (A), avec (B), puis tardivement (C) après injection : masse surrénalienne dont la
densité demeure élevée : aspect hétérogène : corticosurrénalome.

Cette anomalie appelée hyperplasie macronodulaire nécessite une d’apparition rapide avec une altération de l’état général, une
surrénalectomie bilatérale. Une forme particulière d’hyperplasie virilisation avec hirsutisme sans mélanodermie, une alopécie, une
surrénalienne nodulaire d’origine familiale est caractérisée par hypertrophie clitoridienne. En dehors de l’hypersécrétion, les
l’existence de multiples nodules adénocorticaux, parfois associée à manifestations abdominales sont : douleurs, nausées, vomissements.
un syndrome de Carney, qui comprend des formations lentigineuses Parfois, il peut s’agir de la découverte de métastases. Les carcinomes
cutanées, une tumeur calcifiée des cellules de Sertoli des testicules, sont habituellement de volumineuses lésions dépassant souvent
et des myxomes cardiaques et des parties molles [1, 2]. 10 cm (fig 10, 11).
Tumeurs de la surrénale [8]. Sur le scanner pratiqué avant injection, il existe une masse
L’adénome bénin est à l’origine de 10 % des syndromes de Cushing, volumineuse bien limitée mais hétérogène avec une nécrose centrale,
le tableau est celui d’un hypercortisolisme pur. Il n’existe pas des calcifications présentes dans 30 % des cas. Après injection
d’hyperandrogénie. On note 10 cas par million d’habitants et par intraveineuse de produit de contraste, on observe une prise de
an, une nette prépondérance féminine, l’âge moyen de découverte contraste hétérogène plutôt en périphérie de la lésion.
est entre 30 et 40 ans. Dans la plupart des cas, l’adénome sécrétant L’IRM montre que ces masses ont un hyposignal T1 et un
mesure de 2 à 4 cm. hypersignal T2 par rapport au foie. Par ailleurs, l’intensité du signal
Les adénomes du syndrome de Cushing sont ronds ou ovales et ont augmente, notamment sur les séquences en déplacement chimique
une densité faible due à leur constituant lipidique. Il doit être en opposition de phase (fig 12).
suspecté lorsqu’un adénome est visible sur une glande surrénale L’IRM objective les rapports de cette masse, à la recherche d’un
tandis que l’autre apparaît plus petite. envahissement vasculaire et d’une extension vers les structures du
L’imagerie caractéristique de l’adénome surrénalien consiste en une voisinage : veine cave inférieure, foie, coupoles diaphragmatiques.
masse homogène de petite taille, dont la densité spontanée au Les métastases peuvent apparaître dans le foie, le poumon ou les
scanner est inférieure à 10 UH. L’adénome prend le contraste de ganglions. La glande surrénale controlatérale est atrophiée.
façon homogène après injection, sa densité augmente après injection
intraveineuse de produit de contraste, pour diminuer sensiblement Traitements
sur les clichés pratiqués à 15 minutes [23, 24]. Le traitement de l’hypercortisolisme doit assurer un blocage de la
L’IRM retrouve une lésion en hyposignal en séquence T1, en iso- ou synthèse des glucocorticoïdes, avec l’OP’DDD ou mitotane
hypersignal modéré par rapport au foie en séquence T2. kétoconazole ou nisoral et la chirurgie s’adresse aux glandes
Adénome prétoxique. surrénales ou à l’hypophyse. En cas d’hyperplasie nodulaire, la
surrénalectomie bilatérale est justifiée.
Il s’agit d’un syndrome de Cushing infraclinique caractérisé par une
sécrétion excessive et anormale de cortisol sans signe Pour l’adénome bénin ou prétoxique, on réalise une surrénalectomie
d’hypercortisolisme. totale unilatérale avec parfois hormonothérapie substitutive, en cas
de corticosurrénalome, c’est l’exérèse tumorale la plus complète.
Corticosurrénalome malin.
Le corticosurrénalome est une tumeur maligne rare de la glande ¶ Phéochromocytome
surrénale, sécrétante dans 50 % des cas et survenant de façon
équivalente chez l’homme et la femme, habituellement à partir de Le phéochromocytome est une tumeur développée aux dépens du
50 ans. Ces tumeurs se manifestent par un hypercortisolisme tissu chromaffine de la médullosurrénale. Il sécrète en quantité

8
Endocrinologie-Nutrition Imagerie des surrénales 10-014-D-10

11 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse.


Masse surrénalienne droite mesurant 72 mm dans son grand
axe. Aspect hétérogène avec prise de contraste hétérogène : cor-
ticosurrénalome.

*
A *
B

*
A *
B *
C

12 Imagerie par résonance magnétique dans le plan axial. Séquences pondérées T1 (A), T2 (B), et avec injection intraveineuse de gadolinium (C). Aspect de corticosurrénalome,
modérément hypo-intense en T1, modérément hyperintense hétérogène en T2, avec présence de nodules hyperintenses sur le foie (métastases). Prise de contraste hétérogène après
l’injection de la masse surrénalienne gauche (C).

excessive de façon exclusive ou associée des catécholamines Anatomopathologie


vasoconstrictives et hypertensives : adrénaline, noradrénaline ou
Ce sont des tumeurs solides bien limitées avec une taille en règle
leur précurseur la dopamine.
supérieure à 4 cm. Le phéochromocytome est bénin dans 90 % des
cas. Toutefois, sa malignité est difficile à affirmer, se suspecte sur des
Épidémiologie
critères histologiques et repose sur la découverte de métastases.
Il s’agit d’une tumeur rare, l’incidence du phéochromocytome est Dans les formes volumineuses, il existe un composant kystique
de 3 à 4 cas par million d’habitants en France, l’âge moyen de associant des zones nécrotiques et hémorragiques. Le tableau
révélation est de 40 ans ; 90 % des cas sont sporadiques, 10 % des clinique regroupe une HTA paroxystique avec des céphalées
tumeurs sont retrouvées chez des patients de moins de 20 ans. La pulsatiles, des sueurs, des palpitations, ou une HTA permanente
mortalité sans traitement est estimée à 800 cas par an en France. instable, difficile à contrôler, mal supportée, parfois une HTA
Chez la femme enceinte, le risque de mort fœtale est élevé en orthostatique. Il existe des phéochromocytomes sans HTA.
l’absence de traitement [32].
D’autres formes atypiques peuvent regrouper lipothymie, migraine,
syndrome polyuropolydipsique.
Topographie
Les complications cardiaques sont possibles, avec troubles du
Dans 85 % des cas, le phéochromocytome est intrasurrénalien et rythme, infarctus. En cas de choc adrénalinique, il existe une phase
développé au sein de la médullosurrénale. Dans 10 % des cas, il est transitoire d’HTA aiguë et un collapsus majeur.
bilatéral, siégeant plus souvent à droite qu’à gauche.
Les formes familiales doivent être suspectées si le
Dans 15 % des cas, il peut être extrasurrénalien, siégeant en regard phéochromocytome est découvert chez l’enfant.
des résidus chromaffines, les paraganglions [8].
Selon la cathécolamine sécrétée :
Sept pour cent des paragangliomes sont intra-abdominaux et situés
dans la région cœliaque, le hile du rein, la région para-aortique, à – noradrénaline : les manifestations hypertensives prédominent, le
l’origine de l’artère mésentérique supérieure ou organe de taux de malignité est inférieur à 10 % ;
Zuckerkandl ; 3 % des paragangliomes sont extra-abdominaux et – adrénaline : l’HTA est moins fréquente, les lésions sont
2 % sont intrathoraciques. La localisation extrasurrénalienne la plus surrénaliennes et exceptionnellement malignes ;
fréquente est dans l’organe de Zuckerkandl localisé à l’origine de
l’artère mésentérique, 10 % apparaissent dans le cadre d’un – dopamine : les manifestations hypertensives sont absentes, la
syndrome de néoplasie endocrinienne multiple IIa ou IIb, un localisation est volontiers extrasurrénalienne et de nature maligne.
syndrome de von Hippel-Lindau, une sclérose tubéreuse ou une
neurofibromatose (fig 13). Forme anatomoclinique
La néoplasie endocrine multiple IIa associe un carcinome médullaire Phéochromocytome malin : le diagnostic est porté sur l’existence de
de la thyroïde, un phéochromocytome et un adénome métastases (foie, os, ganglion), sur un envahissement local ou lors
parathyroïdien. La néoplasie endocrinienne multiple IIb comprend d’une récidive. Il peut s’agir de tumeur de grande taille, de
un carcinome médullaire de la thyroïde, un phéochromocytome, un localisation extrasurrénalienne, synthétisant des précurseurs des
ganglioneurome digestif et d’autres tumeurs des tissus mous. catécholamines.

9
10-014-D-10 Imagerie des surrénales Endocrinologie-Nutrition

*
A *
B *
C

13 Imagerie par résonance magnétique dans le plan


axial. Séquences pondérées T1 (A) : masse hypo-intense
bien limitée, refoulant le pancréas en avant, iso-intense
en déplacement chimique in phase (B), iso-intense par
rapport à la rate sur les séquences out of phase, prenant le
contraste de façon modérée (D) et aspect modérément hy-
perintense en T2 (E) : paragangliome.

*
D *
E

*
A *
B *
C

14 Imagerie par résonance magnétique dans le plan


axial. Séquences pondérées en T1 (A), T2 (B) en déplace-
ment chimique in phase (C) et out of phase (D), et avec
injection intraveineuse de gadolinium (E). Formation
tissulaire iso-intense sur les séquences en déplacement
chimique in phase et out of phase, modérément hypo-
intense sur les séquences pondérées T1, modérément hy-
perintense sur les séquences pondérées T2, s’imprègne de
contraste après l’injection, et devient fortement hyperin-
tense. Phéochromocytome gauche.

*
D *
E

Diagnostic Le scanner peut révéler des masses pancréatiques, rénales,


médullaires.
Le bilan spécifique comporte le dosage des catécholamines
plasmatiques, le dosage urinaire des métabolites des cathécolamines, L’IRM donne une précision supérieure à celle du scanner, sa
métanéphrines, acide vanylmandélique et autres métabolites. Les sensibilité est de 95 % avec une excellente spécificité [56] (fig 14).
métanéphrines urinaires et l’acide vanylmandélique sont élevés dans L’aspect du phéochromocytome est celui d’une tumeur en
90 % des cas. hyposignal T1, en hypersignal intense T2 [42].
Le diagnostic topographique repose sur le scanner qui visualise des Le diagnostic différentiel est représenté par les tumeurs nerveuses,
tumeurs d’un diamètre en général de plus de 3 cm. L’opacité est schwannome, ganglioneurome [43].
arrondie, homogène, vasculaire parfois nécrosée en son centre La scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG) est très
pouvant donner un aspect de lésion kystique. Les calcifications sont spécifique car le phéochromocytome fixe sélectivement la MIBG [12,
présentes dans 10 % des cas. Le phéochromocytome est
31, 36, 38, 45, 46, 57]
.
hypervasculaire, il s’imprègne fortement de contraste après Le traitement est chirurgical, il est réalisé par une équipe
l’injection. anesthésique et chirurgicale entraînée.

10
Endocrinologie-Nutrition Imagerie des surrénales 10-014-D-10

Ces hématomes se manifestent comme des masses rondes ou ovales.


15 Tomodensitométrie
Le côté droit est atteint dans 90 % des cas. Le scanner permet un
sans injection intravei-
neuse. Adénome remanié diagnostic spécifique d’hématome aigu ou subaigu et est la modalité
hémorragique avec forma- de choix pour détecter un traumatisme surrénalien.
tion hyperdense au sein L’aspect est celui d’une masse ronde ou ovalaire dans 83 % des cas,
d’un adénome d’aspect bé- dans 9 % des cas, d’un processus hémorragique diffus désorganisant
nin. l’architecture de la glande, et dans 9 % des cas, d’une formation
relativement homogène.
L’hémorragie périsurrénalienne est habituellement présente et mise
en évidence par un aspect irrégulier et flou des limites de la glande,
un aspect strié et épaissi asymétrique du pilier du diaphragme et de
la graisse périsurrénalienne. La densité de l’hématome varie en
fonction de son âge (fig 16).
En cas d’hémorragie aiguë ou subaiguë la densité varie de 50 à 90
UH puis diminue progressivement de même que la taille de
l’hématome. Des calcifications peuvent apparaître dans les mois qui
LÉSIONS NON SÉCRÉTANTES suivent l’hémorragie surrénalienne. En IRM, il existe des stigmates
d’hémorragie, avec un hypersignal périphérique en T1 et en T2, avec
¶ Adénome cortical non hyperfonctionnel une couronne en hyposignal et une absence de prise de contraste.
L’adénome cortical non hyperfonctionnel est une découverte fortuite La biopsie surrénalienne peut être à l’origine d’une hémorragie ou
chez 10 % des patients à l’autopsie. La plupart de ces lésions d’un hématome périsurrénalien.
peuvent être caractérisées de façon non invasive par l’imagerie. La Enfin, l’hématome surrénalien peut survenir dans les suites d’un
biopsie est indiquée en cas de doute avec une métastase [59, 60, 61]. prélèvement veineux surrénalien, après une surrénalectomie
La plupart des adénomes apparaissent ronds, ovales, de moins de chirurgicale, après transplantation hépatique orthotopique.
3 cm, homogènes, hypodenses avec des limites nettes.
Les adénomes contiennent une quantité importante de lipides Hématomes non traumatiques
intracytoplasmiques, et lorsque l’on prend le seuil de 10 UH, la L’hématome spontané apparaît après un stress provoqué par une
sensibilité est de 73 %, la spécificité de 96 %. chirurgie, un sepsis ou une hypotension ou dans les suites d’un
Un certain nombre de lésions surrénaliennes sont découvertes sur traitement anticoagulant avec un délai allant jusqu’à 3 semaines.
des scanners pratiqués après injection. Dans ce cas, la densité peut
Les hématomes non traumatiques peuvent être unilatéraux, ou
dépasser 30 UH puis diminuer tardivement de 50 % 15 minutes
bilatéraux.
après l’injection.
La pauvreté en graisse dans un adénome est possible. Les adénomes Comme les hématomes traumatiques, ils apparaissent ronds
atypiques, peuvent être difficiles à différencier du cortico- ovalaires, avec un aspect hémorragique périsurrénalien. La densité
surrénalome, notamment lorsqu’ils dépassent 4 ou 5 cm et de ces hématomes dépend de l’âge de la lésion.
contiennent des calcifications, de la nécrose ou sont hémorragiques Un hématome spontané unilatéral peut être associé à une anomalie
[38]
(fig 8, 15). surrénalienne sous-jacente : kystes, adénomes, hémangiomes,
La biopsie guidée est d’un intérêt limité pour différencier l’adénome myélolipome ou métastases (fig 4, 18).
du corticosurrénalome. L’hémorragie surrénalienne peut survenir chez le nouveau-né,
Cependant, distinguer l’adénome du kyste est possible : le kyste conséquence d’une hypoxie ou d’un traumatisme, d’une septicémie
surrénalien possède une paroi fine, des calcifications parfois en ou d’une coagulopathie.
couronne, et ne s’imprègnent pas de contraste. Chez les enfants plus âgés ou chez les adultes, l’hémorragie
surrénalienne est rare et en général associée à des troubles de la
¶ Hématomes coagulation ou à un traumatisme.
Hématomes traumatiques
¶ Kystes surrénaliens
Les hématomes surrénaliens post-traumatiques sont découverts dans
environ 1 à 2 % des cas. Les hématomes surviennent à l’occasion Les kystes surrénaliens sont habituellement ronds, ovales,
d’un traumatisme abdominal de la médullaire avec distension du apparaissent comme des masses hypodenses. Le kyste est régulier,
cortex autour de l’hématome. homogène, à paroi fine, inférieure à 3 mm, de densité liquidienne
Cela peut être dû à une compression directe de la glande par le comprise entre 0 et 20 UH, et ne prend pas le contraste,. En IRM, il
rachis ou par le foie dans les suites d’un traumatisme abdominal, existe un hyposignal marqué en T1 et un hypersignal intense en T2.
arrachant les petits vaisseaux qui traversent la capsule sur- Les kystes surrénaliens sont détectés fréquemment au scanner. Ils
rénalienne. sont habituellement unilatéraux, et solitaires [49, 50].

16 Tomodensitométrie. Scanner pratiqué sans (A) et avec


injection intraveineuse (B) : invariabilité de la mesure de den-
sité : hématome postopératoire.

*
A *
B

11
10-014-D-10 Imagerie des surrénales Endocrinologie-Nutrition

La plupart des kystes sont retrouvés entre 50 et 60 ans. Il existe une


certaine prépondérance féminine.
Les kystes surrénaliens sont asymptomatiques, en dehors d’un effet
de masse sur les structures du voisinage, ou de complications
hémorragique ou infectieuse. Le kyste possède un tissu de
revêtement endothélial ou épithélial.
Les kystes surrénaliens non parasitaires sont divisés en trois
catégories en fonction des données histologiques : les kystes
endothéliaux (48 % des cas), les pseudokystes (42 %), les kystes
épithéliaux (10 %). Le kyste endothélial peut être angiomateux ou
lymphangiomateux. Les pseudokystes représentent la variété la plus
fréquente, de découverte fortuite. La majorité de ces kystes
apparaissent dans les suites d’accidents hémorragiques et sont liés à
l’organisation du caillot dans une glande surrénalienne normale. Les
pseudokystes ont parfois une paroi fibreuse épaisse sans revêtement 17 Tomodensitométrie sans injection intraveineuse. Examen pratiqué sans injec-
cellulaire et le scanner montre un aspect hypodense ne se rehaussant tion : masse surrénalienne droite : densité spontanée –94,4 UH : aspect typique de myé-
pas après contraste avec des cloisons et des calcifications lolipome.
périphériques.
Dans certains cas, les kystes bénins peuvent être hyperdenses, L’imprégnation, après injection de contraste, du tissu myéloïde peut
supérieurs à 60 UH, en raison de l’existence d’hémorragie masquer l’atténuation graisseuse [58, 59] (fig 17).
intrakystique. Quand la tumeur a saigné, le scanner peut montrer des zones en
Les lymphangiomes kystiques sont uniloculaires ou parfois hypo- ou en hyperdensité ou des collections liquidiennes. L’IRM
multiloculaires avec une paroi très fine. Quant la paroi est plus peut être également utile, confirmant la présence d’éléments
épaisse ou irrégulière, la lésion peut évoquer une hémorragie myéloïdes. La tumeur est habituellement unilatérale,
survenant sur une tumeur bénigne ou maligne. asymptomatique (fig 18).
La formation du caillot dans un kyste peut apparaître comme un Les symptômes peuvent être dus à une hémorragie, ou à une
composant solide de la lésion. La modification dans le temps et compression des structures adjacentes.
l’apparition de composants plus liquides lors de plusieurs examens Les myélolipomes peuvent être bilatéraux, mais sont généralement
suggèrent l’existence d’un kyste. unilatéraux.
¶ Myélolipomes Les calcifications peuvent se produire dans 20 % des cas et être dues
à des épisodes hémorragiques. En cas de doute, une biopsie guidée
Le myélolipome est une tumeur rare bénigne non fonctionnelle de par scanner peut montrer la présence de graisse mature et de tissu
la corticale, composée de graisse et d’éléments myéloïdes. Les hématopoïétique normal.
myélolipomes sont typiquement des masses bien limitées sus-
rénales dont la densité varie de – 30 à –115 UH et est inférieure à ¶ Hémangiomes
celle des adénomes corticaux. Son contingent graisseux important la
rend reconnaissable. Il s’agit d’une masse à paroi fine, présentant Les hémangiomes surrénaliens sont des tumeurs rares bénignes de
une densité négative, avec prise de contraste hétérogène. À l’IRM, il la glande surrénale ; 30 cas ont été rapportés à la littérature
existe un hypersignal T1. Le scanner est la meilleure technique mondiale. Typiquement, ils sont découverts de façon fortuite, et ce
d’imagerie, notamment pour sa capacité à démontrer l’existence de sont des masses de plus de 10 cm.
graisse mature prédominante, ou parfois une structure à faible Un scanner sans injection montre que les hémangiomes surrénaliens
composante graisseuse [10, 21, 44]. sont des masses hypodenses, hétérogènes, bien limitées. Des

*
A *
B *
C

18 Imgerie par résonance magnétique dans le plan axial. Coupes pratiquées en séquences pondérées T1 (A), T2 (B), dé-
placement chimique en opposition de phase (C), avec injection intraveineuse de gadolinium (D) : aspect de myélolipome
surrénalien droit.
Il existe des éléments hyperintenses visibles sur la séquence T1, modérément hyperintenses sur la séquence T2, une prise
de contraste hétérogène après injection et une relative perte de signal sur la séquence en opposition de phase comparati-
vement à la rate.

*
D

12
Endocrinologie-Nutrition Imagerie des surrénales 10-014-D-10

Abcès surrénalien
L’abcès surrénalien est rare, il est retrouvé en général chez les
nouveau-nés ou en cas d’antécédents d’hémorragie surrénalienne.
Au scanner on observe une formation hypodense avec prise de
contraste périphérique.

¶ Métastases
L’atteinte métastatique des glandes surrénales est fréquente,
l’incidence avec une tumeur maligne d’origine épithéliale peut être
retrouvée dans 27 % des cas à l’autopsie. Les lésions primitives en
cause les plus fréquentes sont les cancers du sein, du poumon et les
mélanomes. L’imagerie des métastases n’est pas spécifique. La
sensibilité du scanner pour détecter les métastases apparaît faible
pour les lésions inférieures à 10 mm [49].
19 Tomodensitométrie sans injection intraveineuse. Examen pratiqué sans injection La taille varie d’images infracentimétriques à des lésions plus
de produit de contraste : densité spontanée 26,5 UH : formation hypodense à contours volumineuses.
calcifiés : séquelle de tuberculose. Les dépôts métastatiques de petite taille apparaissent souvent
homogènes. Les lésions plus larges sont hétérogènes, voire
calcifications sont présentes dans les deux tiers des cas, d’aspect kystiques, hémorragiques et contiennent de la nécrose.
irrégulier. La présence de phlébolithes est caractéristique.
La prise de contraste est en général homogène dans les petites
Les calcifications curvilignes témoignent d’une hémorragie ancienne, tumeurs et devient hétérogène avec les lésions plus volumineuses.
des zones de nécroses ou thrombose peuvent être présentes. Les limites des petites lésions sont régulières, les limites des lésions
Après injection intraveineuse de produit de contraste, il existe de plus volumineuses apparaissent lobulées, irrégulières [15, 35, 60].
multiples zones nodulaires avec prise de contraste périphérique, L’hémorragie n’est pas fréquente, et surviendrait plutôt chez des
persistantes, confirmant la nature de l’hémangiome. patients atteints de cancer du poumon ou de mélanome malin, les
calcifications sont rares et suggèrent la coexistence d’une lésion
¶ Infections granulomateuse ou d’une hémorragie antérieure.
Infection granulomateuse L’IRM montre une tumeur souvent iso-intense ou hypo-intense par
rapport au foie sur les séquences T1 avec une augmentation forte
La tuberculose est une cause fréquente d’infection à l’origine de la du signal et une hyperintensité sur les séquences T2 dues à la
maladie d’Addison, représentant 10 à 30 % des cas. L’aspect au présence d’éléments nécrotiques.
scanner varie selon l’activité du processus. Les séquences en déplacement chimique sont intéressantes pour
Tôt dans la maladie, il existe un aspect d’adrénalithe incluant une différencier les métastases des adénomes.
augmentation bilatérale des glandes surrénales avec une nécrose Si l’imagerie n’est pas décisive : la biopsie est alors indiquée,
centrale hypodense et une coque périphérique s’imprégnant de notamment lorsque la thérapeutique s’en trouvera modifiée.
contraste (fig 19).
Lors de la phase de cicatrisation et de guérison, les glandes ¶ Lymphomes
surrénales se calcifient et deviennent atrophiques.
Le lymphome non hodgkinien peut intéresser les glandes surrénales.
Cependant, le scanner ne peut alors différencier la tuberculose et ses
L’atteinte est en général bilatérale, diffuse, rarement nodulaire. La
séquelles d’autres infections granulomateuses, d’un antécédent
morphologie des glandes est conservée.
hémorragique ou de calcifications surrénaliennes idiopathiques.
Aucune image caractéristique ne peut différencier le lymphome
Histoplasmose d’une autre pathologie tumorale surrénalienne.
Le diagnostic est en général aisé dans un contexte de prolifération
L’atteinte des glandes surrénales survient dans des zones d’endémie
lymphomateuse.
chez des patients présentant un déficit immunitaire : néoplasie,
syndrome d’immunodéficience acquise (sida).
¶ Maladie d’Addison
Cinquante pour cent des patients avec histoplasmose disséminée
développent tardivement une maladie d’Addison avec insuffisance La maladie d’Addison peut être aiguë, subaiguë ou chronique.
surrénalienne, irréversible si elle n’est pas traitée. La maladie d’Addison aiguë est rare, survient après une hémorragie
En cas d’atteinte par histoplasmose, le scanner montre un aspect bilatérale, due au choc, au sepsis ou à un syndrome hémorragique.
d’hypertrophie des glandes surrénales bilatérales, symétriques, avec Le traumatisme bilatéral avec hématomes surrénaliens peut aboutir
une hypodensité centrale et une prise de contraste périphérique. à une insuffisance surrénalienne quelques semaines après le
La glande atteinte peut contenir des calcifications en fonction de traumatisme.
l’évolution de la maladie. Le diagnostic peut être porté par une Le scanner est utile pour évaluer les patients présentant une maladie
ponction biopsie guidée. d’Addison, subaiguë ou secondaire à une tuberculose ou à une
histoplasmose. Il existe une augmentation de volume des glandes
« Pneumocystis carinii » surrénales avec une nécrose centrale hypodense et une prise de
contraste périphérique.
Chez les patients immunodéprimés, une localisation surrénalienne
peut intervenir au décours d’une infection généralisée par Le scanner est de peu d’intérêt chez les patients présentant une
Pneumocystis carinii à point de départ pulmonaire, notamment maladie d’Addison chronique, comparativement au formes aiguës
lorsque le traitement par aérosols à la pentamidine s’est avéré et subaiguës.
insuffisant. Le scanner montre alors des glandes atrophiées bilatérales avec ou
Le scanner sans injection montre l’existence de nombreuses sans calcifications.
calcifications de petites tailles irrégulières, intéressant les deux Cependant, les calcifications périphériques bilatérales ne sont pas
glandes surrénales, de même que la rate, le foie, les reins, associés à pathognomoniques d’antécédents granulomateux, et peuvent être
des ganglions. parfois idiopathiques ou secondaires à un épisode hémorragique.

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10-014-D-10 Imagerie des surrénales Endocrinologie-Nutrition

Le bilan clinique et hormonal est essentiel pour confirmer l’existence Le 18F-FDG va donc s’accumuler de façon préférentielle dans les
de calcifications, avec une fonction surrénalienne préservée. cellules tumorales.
L’accumulation de 18F-FDG dans les cellules tumorales sous forme
de FDG 6-phosphate, permet la visualisation des tissus tumoraux à
Apport du fluorodésoxyglucose - l’aide d’appareils d’imagerie scintigraphie (TEP).
positron emission tomography Les glandes surrénales sont un site fréquent de localisations
métastatiques, en particulier chez les patients atteints de cancer
Cette technique a connu un essor dans le domaine de la bronchopulmonaire ; 60 % des patients, notamment avec des cancers
cancérologie, grâce à sa capacité à explorer les processus sans petites cellules vont développer des métastases
métaboliques, comme le métabolisme glucidique. Un des apports surrénaliennes [47].
principaux de la tomographie par émission de positons est de L’activité surrénalienne est mesurée comme étant positive lorsque
pouvoir caractériser les lésions morphologiques observées en elle est supérieure au bruit de fond, ou négative si elle est inférieure
imagerie conventionnelle et de faire le diagnostic différentiel entre au bruit de fond.
lésion bénigne et maligne [12].
Une étude a montré que l’activité FDG des lésions surrénaliennes
Le principe des appareils utilisés repose sur la détection de photons.
peut déterminer avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de
La désintégration béta+ des radioéléments utilisés pour le marquage 80 % l’existence de lésions métastatiques provenant notamment de
des molécules comme le fluorodésoxyglucose (FDG) conduit à cancer bronchogénique, sachant que 60 % des lésions surrénaliennes
l’émission de deux photons d’énergie identique dans des directions découvertes lors d’un cancer bronchopulmonaire sont bénignes.
opposées.
Cependant, un patient avec une lésion surrénalienne unique et une
Grâce à une collimation électronique, il est possible de localiser avec augmentation de l’activité FDG-PET doit bénéficier d’une biopsie.
précision le lieu d’émission des photons et donc de déterminer la
diminution de la radioactivité, c’est-à-dire la distribution de la
molécule marquée.
Les avantages de cette technique sont multiples. Elle permet
Conclusion
d’explorer de nombreux phénomènes métaboliques sur l’ensemble
du corps avec une préparation simple du patient : 6 heures de jeûne Le scanner joue un rôle important pour l’évaluation des lésions
avant l’examen. Sa résolution avoisine 10 mm au prix d’une faible surrénaliennes. Dans la plupart des cas, il peut être utilisé pour aboutir
irradiation. à un diagnostic spécifique et guider la prise en charge des patients.
Le diagnostic spécifique peut être porté en cas d’hémorragie aiguë,
Ses limites sont un coût encore élevé et une faible accessibilité. subaiguë, de myélolipome ou de kyste. Une densité spontanée de 10
Le traceur utilisé en oncologie est le fluorodesoxyglucose marqué UH, un scanner pratiqué entre 10 et 15 minutes après l’injection
au fluor 18 (18F-FDG). permettent de différencier une lésion bénigne d’une métastase. L’IRM
La transformation maligne cellulaire est responsable d’une intervient en seconde intention avec des séquences pratiquées en
augmentation de la consommation de glucose [26]. déplacement chimique.

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