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Introduction
PRÉAMBULE
Le développement de l’imagerie axiale (scanner, échographie et
imagerie par résonance magnétique [IRM]) a amélioré de façon
significative le diagnostic des lésions surrénaliennes. La découverte
d’une masse surrénalienne au décours d’un examen scanographique
de l’abdomen survient dans environ 1 % des cas. Des masses
surrénaliennes sont retrouvées dans 9 % des nécropsies [17].
La caractérisation des masses surrénaliennes est un problème
clinique majeur et, bien que la plupart des lésions surrénaliennes
découvertes fortuitement soient des adénomes corticaux bénins, la
morphologie de la lésion seule ne permet pas de différencier un
adénome d’une lésion métastatique ou d’une tumeur maligne 1 Tomodensitométrie après intraveineuse. Formations tissulaires surrénaliennes vo-
primitive, une lésion sécrétante d’une lésion non sécrétante. lumineuses dont la densité demeure élevée tardivement après l’injection : métastases
surrénaliennes.
La fréquence des métastases surrénaliennes isolées varie également
selon le stade et le type de l’affection maligne. Chez les patients
atteints d’une lésion maligne primitive connue, 50 % des masses
surrénaliennes sont en réalité des métastases [9, 13, 14, 18, 31] (fig 1, 2).
Toute référence à cet article doit porter la mention : Legmann P, Charleux F, Dessout-Monsoro B, Bahurel H, Gouya H, Vignaux O, Oudjit A et Augui J. Imagerie des surrénales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Endocrinologie-Nutrition, 10-014-D-10, 2003, 15 p.
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¶ Scanner surrénalien
Technique
Pour toutes les masses, le chiffre de densité absolue est mesuré par
Préparation du patient : ingestion de deux verres de micropaque
une région d’intérêt circulaire (ROI) comprenant les deux tiers de la
scanner : le premier 10 minutes avant l’examen, le second avant de
lésion et positionnée à sa partie médiane. Tout ce qui est kystique,
monter sur la table. Une voie veineuse est mise en place, trois
nécrotique, hémorragique ou calcifié doit être exclu de la mesure.
séquences d’acquisition hélicoïdale vont être réalisées.
Les images sont ensuite prises avec un fenêtrage standard : largeur :
300 – 400 unités Hounsfield (UH), niveau : 40-60 UH. • Première séquence
Lorsque la densité spontanée est inférieure ou égale à 10 UH, L’examen est pratiqué sans injection intraveineuse de produit de
l’injection intraveineuse de produit de contraste n’est pas nécessaire. contraste à l’aide de coupes d’épaisseur de 5/5 mm en pitch de 1,
Le diagnostic est celui d’un adénome dont le caractère, reconstruites en 3,2 mm tous les 1,6 mm, zoomées sur les aires
hyperfonctionnel ou non, sera démontré par les examens surrénaliennes au cours d’une apnée de 15 secondes (200 mAs, 120
biologiques. kVP).
Lorsque la densité est supérieure à 10 UH ou s’il s’agit de la
découverte d’une masse surrénalienne lors d’un scanner abdominal • Deuxième séquence
pratiqué d’emblée avec injection, l’examen est poursuivi.
L’examen est pratiqué avec injection intraveineuse de produit de
La densité doit être mesurée à l’aide de coupes pratiquées en fin contraste : 120 mL, 300 MGI/mL, débit : 3 mL/s. Même protocole
d’injection, puis 15 minutes après le début de l’injection ; DO étant que précédemment, l’acquisition est démarrée 60 secondes après le
la densité spontanée mesurée avant injection, DI, la densité mesurée début de l’injection.
après injection, et DT la densité tardive. Le pourcentage
d’augmentation de la densité est donné par la formule : • Troisième séquence
(DI–DO)/DO × 100. Le pourcentage de diminution de densité
relative, entre la densité en fin d’injection et la densité tardive est Une troisième acquisition est effectuée 10 minutes après le début de
donné par la formule : (DI–DT)/DI × 100. Le pourcentage de l’injection : même protocole que dans la deuxième séquence.
diminution de densité absolue, entre la densité en fin d’injection et
la densité tardive est donné par la formule (DI–DT)/DI -DO) × 100. Analyse des images
En pratique, 85 à 90 % des adénomes bénins ont une densité – La densité est mesurée à l’aide d’une ROI supérieure ou égale à
spontanée avant injection inférieure ou égale à 10 UH. En fin 2 cm2, occupant les deux tiers de la surface de la lésion surrénalienne
d’injection, et jusqu’à 3 minutes après le début de l’injection, les et placée à sa partie médiane, en évitant tout élément kystique,
adénomes ont une densité moyenne de 75 UH. La valeur prédictive nécrotique, hémorragique ou calcifié (fenêtrage : niveau : 40-60,
positive pour le diagnostic de l’adénome est de 91 % (fig 5). largeur : 300-400).
Quinze minutes après l’injection, le pourcentage de diminution de – La mesure de densité est pratiquée avant injection (DO).
densité absolue d’un adénome par rapport à la fin de l’injection
– La mesure de densité est pratiquée en fin d’injection intraveineuse
intraveineuse est supérieur à 60 % dans 95 % des cas et à 40 % pour
de produit de contraste (DI).
la densité relative dans 92 % des cas (fig 6).
Si la mesure de densité en chiffre absolu après injection – La mesure de densité est pratiquée sur l’acquisition tardive à 15
intraveineuse peut être critiquable, le plus intéressant est la valeur minutes (DT).
en pourcentage de la diminution de densité entre la fin d’injection – La taille de la lésion est mesurée à sa partie médiane et son
et l’acquisition tardive à 15 minutes. En associant les mesures de caractère homogène avant et après l’injection est apprécié.
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6 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Scanner pratiqué sans intraveineuse (A) puis avec injection intraveineuse de produit de contraste (B), puis à une phase
tardive (C) : absence de prise de contraste : hématome spontané.
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(DI - DT)/DI - DO) × 100 ≥ 60 % < 60 % L’analyse porte sur les séquences FSPGR pratiquées dans le plan
axial en apnée en déplacement chimique, in phase, out of phase, et
après gadolinium.
Résultats La mesure de l’intensité du signal est calculée à l’aide d’une ROI
Ils sont présentés dans le tableau I. supérieure ou égale à 2 cm2, placée au centre et occupant les deux
tiers de la lésion à sa partie médiane.
Applications La mesure de l’intensité du signal est recueillie en phase : SI et en
Les arguments pour une lésion bénigne sont : une taille inférieure à opposition de phase : SO, en fin d’injection (10 s) : SOP et à 50
3 cm, un aspect homogène et : secondes : SOT.
– une densité spontanée inférieure ou égale à 10 UH ; Résultats
– (DI–DT)/DI × 100 ≥ 40 % ; (DI–DT)/(DI–DO) × 100 ≥ 60 %. Les résultats sont présentés dans le tableau II.
L’un des deux critères est suffisant.
Applications
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Les arguments pour une lésion bénigne sont :
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L’hypodensité au scanner et la perte de signal sur les séquences Les complications les plus fréquentes sont pneumothorax,
pratiquées en déplacement chimique en opposition de phase sont hémorragies, survenant chez 2 à 3 % des patients [6, 12].
liées à la richesse en graisse des adénomes [23, 25, 27, 28, 29, 30]. Le geste se pratique chez un patient en procubitus par voie
postérieure latérovertébrale. D’autres voies d’abord peuvent être
La caractérisation d’une masse surrénalienne par l’imagerie a donc proposées : transhépatique antérieure ou transpleurale.
une implication clinique forte en dehors du contexte biologique La biopsie d’une masse surrénalienne est indiquée lorsque, dans le
pour indiquer s’il s’agit d’un adénome ou d’une masse non bilan d’une lésion néoplasique connue, est découverte une masse
adénomateuse ou en tout cas ne correspondant pas aux critères surrénalienne, qui peut modifier la prise en charge du patient.
diagnostiques actuellement admis. Il convient d’apprécier
Les prélèvements veineux sont indiqués, notamment pour doser
également la taille de la lésion en sachant qu’une masse dépassant
l’aldostérone dans les veines surrénaliennes en cas de suspicion
5 cm a peu de chance d’être un adénome à l’inverse d’une lésion d’adénome de Conn.
inférieure ou égale à 3 cm. Entre 3 et 5 cm, les critères décrits au
scanner et en IRM, le caractère homogène de la lésion avant et En cas d’hyperplasie bilatérale avec syndrome de Conn authentique,
après injection sont des éléments importants pour le diagnostic [6, 11, soit qu’il existe des glandes d’aspect normal, soit qu’il existe d’un
40]
(fig 5, 7, 8). côté une hypertrophie et de l’autre un macronodule, en cas de
nodules bilatéraux, le prélèvement veineux est alors essentiel pour
guider le geste thérapeutique chirurgical.
PRÉLÈVEMENTS
La biopsie percutanée guidée sous scanner est indiquée dans un
certain nombre de circonstances, notamment pour confirmer ou
éliminer la nature métastatique d’une masse. Le matériel peut être
Pathologie surrénalienne
obtenu à l’aide d’aiguilles de 19 à 21 G avec une précision atteignant
85 à 90 %. Un résultat négatif ne peut éliminer l’existence d’une L’enquête étiologique devant une masse surrénalienne doit recueillir
lésion maligne et peut justifier de répéter la biopsie [16, 17]. des arguments biologiques et morphologiques [7].
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7 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Incidentalome : examen (B) : mesurée à 113 UH, et tardivement (C) : 10 minutes après l’injection, densité me-
pratiqué sans intraveineuse (A) : densité mesurée à 19,3 UH puis avec intraveineuse surée à 38,2 UH, aspect typique d’un adénome surrénalien bénin pauvre en graisse.
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8 Imagerie par résonance magnétique dans le plan axial. Séquences pondérées T1 (A), T2 (B), déplacement chimique
in phase (C) et out of phase (D) : kyste biliaire hépatique bénin, adénome de la glande surrénale droite, iso-intense en T1,
iso-intense par rapport au foie en T2, iso-intense sur les séquences en déplacement chimique in phase, et hypo-intense par
rapport à la rate sur les séquences out of phase : aspect caractéristique d’un adénome non hyperfonctionnel bénin.
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Hirsutisme 70 Céphalées 40
En IRM, l’adénome est de petite taille, homogène, en hyposignal ou musculaire, un hirsutisme, des troubles des règles ou une
en isosignal T1, en iso-, voire en hypersignal T2. impuissance, des vergetures, un faciès lunaire, une ostéoporose, une
La scintigraphie au Nor-iodo-cholestérol. Le traceur (6-iodométhy-19- fragilité capillaire, une acné, une pigmentation, des troubles
norcholestérol-NP59) est injecté par voie intraveineuse, après psychiques, un œdème des chevilles, des céphalées, un retard de
freinage du parenchyme surrénalien, l’aspect normal est une cicatrisation, une leucocytose avec leucopénie et enfin, une lithiase
visualisation bilatérale et symétrique des surrénales. Un foyer de urinaire.
fixation intense unilatéral signe l’adénome. Une fixation bilatérale et Le tableau III présente la fréquence des signes cliniques.
symétrique caractérise l’hyperplasie. La sensibilité est de 75 %.
Étiologie
Le cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes, couplé au dosage de
l’aldostérone, est un examen invasif qui permet de déterminer des • Maladie de Cushing
gradients de sécrétion droite/gauche, comparant les rapports
aldostérone/cortisol. C’est un examen très performant pour localiser Elle correspond à une hyperplasie bilatérale des glandes surrénales
le siège de l’hyperaldostéronisme, son taux de réussite dépasse 90 %. avec hypercortisolisme secondaire à une production excessive
Il est réservé aux cas douteux d’hyperplasie et de nodule d’ACTH par l’hypophyse et représente 70 % des causes endogènes.
controlatéral [34]. En imagerie, les glandes surrénales apparaissent soit normales, soit
hyperplasiques, le scanner étant l’examen de référence pour les
Traitement glandes surrénales. L’IRM avec injection de gadolinium permet
d’explorer l’hypophyse.
Le traitement de l’adénome est chirurgical, mais en cas
d’hyperplasie, le traitement est médical. L’HTA et l’hypokaliémie Le traitement comporte la résection de l’adénome corticotrope
sont le plus souvent contrôlées par l’administration de hypophysaire avec un taux de guérison de 80 %.
spironolactone.
• Hypercortisolisme paranéoplasique
¶ Syndrome de Cushing et maladie de Cushing [4] Il s’agit d’une sécrétion ectopique d’ACTH responsable d’une
hyperplasie bilatérale des surrénales. La sécrétion ectopique de
L’hypercortisolisme ou syndrome de Cushing correspond à un l’ACTH par une lésion primaire maligne extrasurrénalienne est une
dysfonctionnement surrénalien caractérisé par un hypercortisolisme cause rare de maladie de Cushing.
endogène inapproprié, non freinable, associé à la perte du rythme
Les tumeurs responsables sont par ordre de fréquence :
circadien de sécrétion du cortisol.
bronchopulmonaire (carcinome à petites cellules ou carcinoïde),
pancréatique et thymique. Rarement, il s’agit d’un carcinome
Physiopathologie
médullaire de la thyroïde ou d’un phéochromocytome malin. Le
La sécrétion d’adrenocorticotrophin hormone (ACTH) hypophysaire tableau clinique comporte une altération importante de l’état
est pulsatile et obéit à un rythme nycthéméral. La sécrétion du général.
cortisol est soumise à une régulation hypothalamohypophysaire.
L’ACTH stimule la production surrénalienne de cortisol qui se fait • Syndrome de Cushing
également selon un rythme nycthéméral. Le cortisol exerce un Le syndrome de Cushing est dû à une sécrétion en excès de
rétrocontrôle négatif sur sa propre sécrétion en agissant à la fois sur glucocorticoïdes de la zone fasciculée de la glande surrénale. Le
l’hypophyse et sur l’hypothalamus. bilan biologique standard, des dosages hormonaux avec tests de
Le tableau clinique et biologique regroupe l’ensemble des stimulation permettent d’orienter le diagnostic vers un adénome,
manifestations engendrées par l’hypercortisolisme sur les grands une hyperplasie ou un corticosurrénalome.
métabolismes, les tissus conjonctifs musculaires, osseux, Le syndrome de Cushing est lié à l’existence d’un adénome
l’hématopoïèse, les cellules immunitaires et, d’une manière générale, surrénalien dans 20 % des cas et d’un carcinome surrénalien dans
sur tous les organes. 10 % des cas [4].
Il existe une nette prépondérance féminine avec un sex-ratio de 3 Hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales.
femmes pour 1 homme, l’âge moyen de découverte se situe entre 30 Il existe un épaississement bilatéral uniforme relativement
et 40 ans. symétrique des glandes surrénales.
Le pronostic spontané est sévère avec une survie de 50 % à 5 ans en Lorsque l’évolution est prolongée, l’aspect peut devenir nodulaire,
cas de tumeur bénigne, en raison des complications cérébrales et donnant une hyperplasie multi- ou micronodulaire.
vasculaires. Parfois, bien que les lésions soit ACTH-dépendantes, elles peuvent
Le tableau clinique regroupe des signes nombreux, il est devenir autonomes, volumineuses, prenant un aspect
polymorphe, dépend de l’évolutivité, de la durée, de l’étiologie de macronodulaire (fig 9).
l’hypercortisolisme et de la sensibilité individuelle. Le tableau est intermédiaire entre la maladie de Cushing et
Il existe en règle une obésité, une HTA, un diabète, une répartition l’adénome. L’imagerie met en évidence des formes micro- et
faciotronculaire des graisses, une faiblesse et une atrophie macronodulaires.
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9 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales.
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10 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse. Scanner surrénalien pratiqué sans (A), avec (B), puis tardivement (C) après injection : masse surrénalienne dont la
densité demeure élevée : aspect hétérogène : corticosurrénalome.
Cette anomalie appelée hyperplasie macronodulaire nécessite une d’apparition rapide avec une altération de l’état général, une
surrénalectomie bilatérale. Une forme particulière d’hyperplasie virilisation avec hirsutisme sans mélanodermie, une alopécie, une
surrénalienne nodulaire d’origine familiale est caractérisée par hypertrophie clitoridienne. En dehors de l’hypersécrétion, les
l’existence de multiples nodules adénocorticaux, parfois associée à manifestations abdominales sont : douleurs, nausées, vomissements.
un syndrome de Carney, qui comprend des formations lentigineuses Parfois, il peut s’agir de la découverte de métastases. Les carcinomes
cutanées, une tumeur calcifiée des cellules de Sertoli des testicules, sont habituellement de volumineuses lésions dépassant souvent
et des myxomes cardiaques et des parties molles [1, 2]. 10 cm (fig 10, 11).
Tumeurs de la surrénale [8]. Sur le scanner pratiqué avant injection, il existe une masse
L’adénome bénin est à l’origine de 10 % des syndromes de Cushing, volumineuse bien limitée mais hétérogène avec une nécrose centrale,
le tableau est celui d’un hypercortisolisme pur. Il n’existe pas des calcifications présentes dans 30 % des cas. Après injection
d’hyperandrogénie. On note 10 cas par million d’habitants et par intraveineuse de produit de contraste, on observe une prise de
an, une nette prépondérance féminine, l’âge moyen de découverte contraste hétérogène plutôt en périphérie de la lésion.
est entre 30 et 40 ans. Dans la plupart des cas, l’adénome sécrétant L’IRM montre que ces masses ont un hyposignal T1 et un
mesure de 2 à 4 cm. hypersignal T2 par rapport au foie. Par ailleurs, l’intensité du signal
Les adénomes du syndrome de Cushing sont ronds ou ovales et ont augmente, notamment sur les séquences en déplacement chimique
une densité faible due à leur constituant lipidique. Il doit être en opposition de phase (fig 12).
suspecté lorsqu’un adénome est visible sur une glande surrénale L’IRM objective les rapports de cette masse, à la recherche d’un
tandis que l’autre apparaît plus petite. envahissement vasculaire et d’une extension vers les structures du
L’imagerie caractéristique de l’adénome surrénalien consiste en une voisinage : veine cave inférieure, foie, coupoles diaphragmatiques.
masse homogène de petite taille, dont la densité spontanée au Les métastases peuvent apparaître dans le foie, le poumon ou les
scanner est inférieure à 10 UH. L’adénome prend le contraste de ganglions. La glande surrénale controlatérale est atrophiée.
façon homogène après injection, sa densité augmente après injection
intraveineuse de produit de contraste, pour diminuer sensiblement Traitements
sur les clichés pratiqués à 15 minutes [23, 24]. Le traitement de l’hypercortisolisme doit assurer un blocage de la
L’IRM retrouve une lésion en hyposignal en séquence T1, en iso- ou synthèse des glucocorticoïdes, avec l’OP’DDD ou mitotane
hypersignal modéré par rapport au foie en séquence T2. kétoconazole ou nisoral et la chirurgie s’adresse aux glandes
Adénome prétoxique. surrénales ou à l’hypophyse. En cas d’hyperplasie nodulaire, la
surrénalectomie bilatérale est justifiée.
Il s’agit d’un syndrome de Cushing infraclinique caractérisé par une
sécrétion excessive et anormale de cortisol sans signe Pour l’adénome bénin ou prétoxique, on réalise une surrénalectomie
d’hypercortisolisme. totale unilatérale avec parfois hormonothérapie substitutive, en cas
de corticosurrénalome, c’est l’exérèse tumorale la plus complète.
Corticosurrénalome malin.
Le corticosurrénalome est une tumeur maligne rare de la glande ¶ Phéochromocytome
surrénale, sécrétante dans 50 % des cas et survenant de façon
équivalente chez l’homme et la femme, habituellement à partir de Le phéochromocytome est une tumeur développée aux dépens du
50 ans. Ces tumeurs se manifestent par un hypercortisolisme tissu chromaffine de la médullosurrénale. Il sécrète en quantité
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12 Imagerie par résonance magnétique dans le plan axial. Séquences pondérées T1 (A), T2 (B), et avec injection intraveineuse de gadolinium (C). Aspect de corticosurrénalome,
modérément hypo-intense en T1, modérément hyperintense hétérogène en T2, avec présence de nodules hyperintenses sur le foie (métastases). Prise de contraste hétérogène après
l’injection de la masse surrénalienne gauche (C).
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18 Imgerie par résonance magnétique dans le plan axial. Coupes pratiquées en séquences pondérées T1 (A), T2 (B), dé-
placement chimique en opposition de phase (C), avec injection intraveineuse de gadolinium (D) : aspect de myélolipome
surrénalien droit.
Il existe des éléments hyperintenses visibles sur la séquence T1, modérément hyperintenses sur la séquence T2, une prise
de contraste hétérogène après injection et une relative perte de signal sur la séquence en opposition de phase comparati-
vement à la rate.
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Abcès surrénalien
L’abcès surrénalien est rare, il est retrouvé en général chez les
nouveau-nés ou en cas d’antécédents d’hémorragie surrénalienne.
Au scanner on observe une formation hypodense avec prise de
contraste périphérique.
¶ Métastases
L’atteinte métastatique des glandes surrénales est fréquente,
l’incidence avec une tumeur maligne d’origine épithéliale peut être
retrouvée dans 27 % des cas à l’autopsie. Les lésions primitives en
cause les plus fréquentes sont les cancers du sein, du poumon et les
mélanomes. L’imagerie des métastases n’est pas spécifique. La
sensibilité du scanner pour détecter les métastases apparaît faible
pour les lésions inférieures à 10 mm [49].
19 Tomodensitométrie sans injection intraveineuse. Examen pratiqué sans injection La taille varie d’images infracentimétriques à des lésions plus
de produit de contraste : densité spontanée 26,5 UH : formation hypodense à contours volumineuses.
calcifiés : séquelle de tuberculose. Les dépôts métastatiques de petite taille apparaissent souvent
homogènes. Les lésions plus larges sont hétérogènes, voire
calcifications sont présentes dans les deux tiers des cas, d’aspect kystiques, hémorragiques et contiennent de la nécrose.
irrégulier. La présence de phlébolithes est caractéristique.
La prise de contraste est en général homogène dans les petites
Les calcifications curvilignes témoignent d’une hémorragie ancienne, tumeurs et devient hétérogène avec les lésions plus volumineuses.
des zones de nécroses ou thrombose peuvent être présentes. Les limites des petites lésions sont régulières, les limites des lésions
Après injection intraveineuse de produit de contraste, il existe de plus volumineuses apparaissent lobulées, irrégulières [15, 35, 60].
multiples zones nodulaires avec prise de contraste périphérique, L’hémorragie n’est pas fréquente, et surviendrait plutôt chez des
persistantes, confirmant la nature de l’hémangiome. patients atteints de cancer du poumon ou de mélanome malin, les
calcifications sont rares et suggèrent la coexistence d’une lésion
¶ Infections granulomateuse ou d’une hémorragie antérieure.
Infection granulomateuse L’IRM montre une tumeur souvent iso-intense ou hypo-intense par
rapport au foie sur les séquences T1 avec une augmentation forte
La tuberculose est une cause fréquente d’infection à l’origine de la du signal et une hyperintensité sur les séquences T2 dues à la
maladie d’Addison, représentant 10 à 30 % des cas. L’aspect au présence d’éléments nécrotiques.
scanner varie selon l’activité du processus. Les séquences en déplacement chimique sont intéressantes pour
Tôt dans la maladie, il existe un aspect d’adrénalithe incluant une différencier les métastases des adénomes.
augmentation bilatérale des glandes surrénales avec une nécrose Si l’imagerie n’est pas décisive : la biopsie est alors indiquée,
centrale hypodense et une coque périphérique s’imprégnant de notamment lorsque la thérapeutique s’en trouvera modifiée.
contraste (fig 19).
Lors de la phase de cicatrisation et de guérison, les glandes ¶ Lymphomes
surrénales se calcifient et deviennent atrophiques.
Le lymphome non hodgkinien peut intéresser les glandes surrénales.
Cependant, le scanner ne peut alors différencier la tuberculose et ses
L’atteinte est en général bilatérale, diffuse, rarement nodulaire. La
séquelles d’autres infections granulomateuses, d’un antécédent
morphologie des glandes est conservée.
hémorragique ou de calcifications surrénaliennes idiopathiques.
Aucune image caractéristique ne peut différencier le lymphome
Histoplasmose d’une autre pathologie tumorale surrénalienne.
Le diagnostic est en général aisé dans un contexte de prolifération
L’atteinte des glandes surrénales survient dans des zones d’endémie
lymphomateuse.
chez des patients présentant un déficit immunitaire : néoplasie,
syndrome d’immunodéficience acquise (sida).
¶ Maladie d’Addison
Cinquante pour cent des patients avec histoplasmose disséminée
développent tardivement une maladie d’Addison avec insuffisance La maladie d’Addison peut être aiguë, subaiguë ou chronique.
surrénalienne, irréversible si elle n’est pas traitée. La maladie d’Addison aiguë est rare, survient après une hémorragie
En cas d’atteinte par histoplasmose, le scanner montre un aspect bilatérale, due au choc, au sepsis ou à un syndrome hémorragique.
d’hypertrophie des glandes surrénales bilatérales, symétriques, avec Le traumatisme bilatéral avec hématomes surrénaliens peut aboutir
une hypodensité centrale et une prise de contraste périphérique. à une insuffisance surrénalienne quelques semaines après le
La glande atteinte peut contenir des calcifications en fonction de traumatisme.
l’évolution de la maladie. Le diagnostic peut être porté par une Le scanner est utile pour évaluer les patients présentant une maladie
ponction biopsie guidée. d’Addison, subaiguë ou secondaire à une tuberculose ou à une
histoplasmose. Il existe une augmentation de volume des glandes
« Pneumocystis carinii » surrénales avec une nécrose centrale hypodense et une prise de
contraste périphérique.
Chez les patients immunodéprimés, une localisation surrénalienne
peut intervenir au décours d’une infection généralisée par Le scanner est de peu d’intérêt chez les patients présentant une
Pneumocystis carinii à point de départ pulmonaire, notamment maladie d’Addison chronique, comparativement au formes aiguës
lorsque le traitement par aérosols à la pentamidine s’est avéré et subaiguës.
insuffisant. Le scanner montre alors des glandes atrophiées bilatérales avec ou
Le scanner sans injection montre l’existence de nombreuses sans calcifications.
calcifications de petites tailles irrégulières, intéressant les deux Cependant, les calcifications périphériques bilatérales ne sont pas
glandes surrénales, de même que la rate, le foie, les reins, associés à pathognomoniques d’antécédents granulomateux, et peuvent être
des ganglions. parfois idiopathiques ou secondaires à un épisode hémorragique.
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Le bilan clinique et hormonal est essentiel pour confirmer l’existence Le 18F-FDG va donc s’accumuler de façon préférentielle dans les
de calcifications, avec une fonction surrénalienne préservée. cellules tumorales.
L’accumulation de 18F-FDG dans les cellules tumorales sous forme
de FDG 6-phosphate, permet la visualisation des tissus tumoraux à
Apport du fluorodésoxyglucose - l’aide d’appareils d’imagerie scintigraphie (TEP).
positron emission tomography Les glandes surrénales sont un site fréquent de localisations
métastatiques, en particulier chez les patients atteints de cancer
Cette technique a connu un essor dans le domaine de la bronchopulmonaire ; 60 % des patients, notamment avec des cancers
cancérologie, grâce à sa capacité à explorer les processus sans petites cellules vont développer des métastases
métaboliques, comme le métabolisme glucidique. Un des apports surrénaliennes [47].
principaux de la tomographie par émission de positons est de L’activité surrénalienne est mesurée comme étant positive lorsque
pouvoir caractériser les lésions morphologiques observées en elle est supérieure au bruit de fond, ou négative si elle est inférieure
imagerie conventionnelle et de faire le diagnostic différentiel entre au bruit de fond.
lésion bénigne et maligne [12].
Une étude a montré que l’activité FDG des lésions surrénaliennes
Le principe des appareils utilisés repose sur la détection de photons.
peut déterminer avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de
La désintégration béta+ des radioéléments utilisés pour le marquage 80 % l’existence de lésions métastatiques provenant notamment de
des molécules comme le fluorodésoxyglucose (FDG) conduit à cancer bronchogénique, sachant que 60 % des lésions surrénaliennes
l’émission de deux photons d’énergie identique dans des directions découvertes lors d’un cancer bronchopulmonaire sont bénignes.
opposées.
Cependant, un patient avec une lésion surrénalienne unique et une
Grâce à une collimation électronique, il est possible de localiser avec augmentation de l’activité FDG-PET doit bénéficier d’une biopsie.
précision le lieu d’émission des photons et donc de déterminer la
diminution de la radioactivité, c’est-à-dire la distribution de la
molécule marquée.
Les avantages de cette technique sont multiples. Elle permet
Conclusion
d’explorer de nombreux phénomènes métaboliques sur l’ensemble
du corps avec une préparation simple du patient : 6 heures de jeûne Le scanner joue un rôle important pour l’évaluation des lésions
avant l’examen. Sa résolution avoisine 10 mm au prix d’une faible surrénaliennes. Dans la plupart des cas, il peut être utilisé pour aboutir
irradiation. à un diagnostic spécifique et guider la prise en charge des patients.
Le diagnostic spécifique peut être porté en cas d’hémorragie aiguë,
Ses limites sont un coût encore élevé et une faible accessibilité. subaiguë, de myélolipome ou de kyste. Une densité spontanée de 10
Le traceur utilisé en oncologie est le fluorodesoxyglucose marqué UH, un scanner pratiqué entre 10 et 15 minutes après l’injection
au fluor 18 (18F-FDG). permettent de différencier une lésion bénigne d’une métastase. L’IRM
La transformation maligne cellulaire est responsable d’une intervient en seconde intention avec des séquences pratiquées en
augmentation de la consommation de glucose [26]. déplacement chimique.
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