Endocrinologia reprodutiva e alterações do ciclo menstrual são temas
comuns nas consultas ginecológicas, devido implicações clínicas e insegurança quanto à infertilidade feminina. Dentro desse espectro amplo de patologias está à amenorreia, um sintoma comum presente em 3-5% da população em idade fértil.
A amenorreia constitui a ausência de menstruação e acontece inclusive
em situações fisiológicas como na pré-púbere, gestação, lactação e pós- menopausa. Contudo, algumas situações a caracterizam como patológica, seja ela primária, definida como ausência de menarca, em uma jovem que não ainda não iniciou o desenvolvimento puberal aos 14 anos ou naquelas que apesar de iniciado o desenvolvimento puberal não apresentaram menarca aos 16 anos. Já a amenorreia secundária é definida como ausência de menstruação em um período superior a 3 ciclos menstruais consecutivos ou 6 meses em mulheres que apresentavam ciclos menstruais prévios regulares.
Além da divisão em primária e secundária, as causas de amenorreia são
definidas de acordo com o estado endocrinológico das pacientes, uma vez que a menstruação depende de um adequado e harmonioso funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovários-útero e qualquer alteração hormonal (hipotálamo, hipófise e ovários) ou estrutural (útero e trato genital) pode levar a ausência de menstruação.
Como são vários os motivos possíveis de amenorreia e para tornar mais
didático a descrição de suas causas, os locais que podem ser responsabilizados pela ausência de menstruação foram divididos em compartimentos, como se segue.
Compartimento I desordens uterovaginais
Compartimento II desordens ovarianas
Compartimento III desordens hipofisárias
Compartimento IV desordens hipotalâmicas
O hipogonadismo (estrogênio baixo) hipergonadotrófico (FSH e LH altos)
representa a principal causa de amenorreia em pacientes que não apresentaram menarca, a disgenesia gonadal, correspondendo a 43% dos casos, estando incluídas nesse grupo a insensibilidade periférica aos androgênios, chamada de Síndrome de Morris (46XY), a Síndrome de Turner (45X0) e variantes XX46. Causas eugonádicas representam 30% e incluem agenesia mulleriana, septo vaginal e hímen imperfurado. E um terceiro grupo envolve causas com níveis de FSH baixo e ausência de desenvolvimento das mamas, compreendendo 27% dos casos e inclui atraso constitucional do Beatriz Marinho Guimarães - 201515163 2
desenvolvimento, transtornos alimentares e doenças do sistema nervoso
central (SNC).
Anamnese e exame físico bem feitos podem reduzir os custos e o tempo
necessário para o diagnóstico etiológico. A presença de anormalidades da genitália externa, estigmas de Síndrome de Turner, virilização, hímen imperfurado, hematolcopo podem nos fornecer o subsídio necessário para a suspeição do diagnóstico etiológico.
Para amenorreias primárias é essencial diferenciar as meninas entre
presença ou ausência de caracteres sexuais, uma vez que, isso sistematiza a propedêutica. Naquelas com caracteres sexuais secundários ausentes e presença de hipogonadismo hipergonadotrófico vamos pensar em disgenesia gonadal. Porém na presença de baixos níveis de gonadormônios e gonadotrofinas o próximo passo consiste no teste de estímulo com GnRH, capaz de definir se a desordem se encontra no compartimento III (hipófise), teste negativo, ou se deve-se a ausência de hormônio hipotalâmico (compartimento IV), com sistema hipofisário funcionante, onde teríamos um teste positivo.
Já nas pacientes que apresentam caracteres sexuais secundários
(pubarca e telarca) um dos grandes diferenciais é a presença, ausência ou alterações na vagina. Na ausência de vagina ou vagina pequena anomalias mullerianas e insensibilidade androgênica devem ser melhor investigados com exames de imagem da pelve e do cariótipo. Se a vagina estiver presente e sem anormalidades proceder com testes diagnósticos com GnRH. Beatriz Marinho Guimarães - 201515163 3
A Síndrome de Turner (45X0) é uma síndrome rara, que afeta apenas
indivíduos de sexo feminino e o cariótipo é representado pela presença de 45 cromossomos (45X0). É a principal causa de amenorreia com hipogonadismo hipergonadotrófico. Suas características fenotípicas (estigmas) possibilitam alta suspeição diagnóstica e compreendem baixa estatura, menor que 150 cm, linha posterior de implantação dos cabelos baixa, pescoço alado, retardo mental, ovários atrofiados e desprovidos de folículos, infertilidade.
Por fim, considerando o que foi descrito, diante de uma paciente
queixando-se de amenorreia, deve-se avaliar sua idade, comorbidades, presença de caracteres sexuais secundários, sendo então a anamnese e exame físico são de suma importância para definir tratamento e prognóstico, já que a ausência de menstruação constitui apenas um sintoma de uma entidade patológica e a determinação etiológica é necessária para que a terapêutica adequada possa ser instituída. Beatriz Marinho Guimarães - 201515163 4
REFERÊNCIAS
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12. Anticoncepção, endocrinologia e Infertilidade, 1ª ed., Coopmed, 2011.
13. Ginecologia ambulatorial Baseada em evidências Científicas – IMIP,