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Docteur I.

SEBBAGH- KARA ALI


Faculté de Médecine de Tlemcen
Département de pharmacie
Cours de 4e pharmacie
(2017-2018)

CANDIDA ET CANDIDOSES

I. Définition :
- Candidoses: mycoses cosmopolites dues au développement dans les tissus, de levures du
genre Candida
- Localisation des lésions:
 Superficielles: muqueuses, peau, ongles
Fréquentes, bénignes, facteurs favorisants locaux+++, généraux
 Profondes: sang, foie, rate, os, …
Terrains particuliers, graves, facteurs favorisants généraux+++, locaux (opportunistes)
II. Epidémiologie :
2. 1. Classification:
Sexuée Asexuée
Règne : Fungi (champignons) Règne : Fungi (champignons)
Division : Ascomycotina Division : Deutéromycotina
Classe : Saccharomycètes Classe : Blastomycètes
Ordre : Saccharomycétales Ordre: Cryptococcales
Genre : Candida Genre : Candida
2. 2. Morphologie:
• Levures unicellulaires (2 - 4µ), non capsulées, non pigmentées
• Reproduction asexuée par bourgeonnement
• Production d’un pseudo ou vrai mycélium (Candida albicans)
2. 3. Principales espèces impliquées en pathologie humaine:
« Candida albicans » = principale espèce impliquée en pathologie humaine
 Commensale du tube digestif et voies génitales de l’homme
Autres : C. glabrata, C tropicalis, C parapsilosis, C dubliniensis, C krusei,…
2. 4. Sources et modes de contamination:
- Contamination endogène+++ :
.cavité buccale, tube digestif
.vagin
.voies urinaires
- Extra humaine : air, matériel souillé (pose de cathéter)
2. 5. Facteurs favorisants:
2. 5. 1. Facteurs intrinsèques (liés à l’hôte):
Physiologiques  Ages extrêmes de la vie (NN, vieillards)
 Grossesse (3éme trimestre +++)
Locaux  Macération, humidité, transpiration..
 Prothèse dentaire, traumatismes..
 Contact avec le sucre (confiseurs..)
 Les modifications du pH cutanés: savon acide, solution
antiseptique sur la peau ou muqueuse (vagin)
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Terrain ou maladie  Diabète (++ )
sous-jacente  Cancer, déficit immunitaire
 Infection HIV
 Hémopathies

2. 5. 2. Facteurs extrinsèques:
 Antibiothérapie à large spectre au-delà de 8jours : ↓flore bactérienne, ↑nb de candida (sur
la peau ou le tube digestif)
 Immunosuppresseurs, cytotoxiques, corticostéroïdes, antimitotiques, chimiothérapie…
 Hormones contraceptives
 Radiothérapie ...
 Agressions chirurgicales : Transplantation d’organe (rénale), chirurgie digestive,
cardiovasculaire, pose de cathéter, prothèses, sondes…
III. Clinique :
III. 1. Candidoses superficielles :
3. 1. 1. Candidoses des muqueuses:
a. Candidoses buccales et péribuccales:
a.1. Muguet:
-enduit crémeux blanchâtre
-langue, palais, face interne des joues, gencives
-nourrisson, prématuré, vieillard, VIH+
-Candida albicans +++
a.2. Glossite érythémateuse:
-langue rouge vif, lisse, avec brûlure intense lors de l’alimentation
-au décours d’un TRT ATB, peut devenir chronique chez les porteurs de dentier
a.3. Perlèche candidosique:
intertrigo érythémato-fissuraire et croûteux des commissures labiales
a.4. Chéilite candidosique:
-Lésion érythémateuse et érosive des lèvres
b. Candidoses digestives:
b.1. Candidose œsophagienne:
-Dysphagie douloureuse, sensation de brulures, vomissement, hoquet, anorexie
-HIV+, cancéreux, leucémiques
b.2. Candidose gastro-intestinales:
- Intéresse tout le tube digestif (estomac -> colon)
- Selles liquides inodores, DA diffuses, vomissement
- Sujet immunodéprimé
- Risque de perforation et d'hémorragie
- Associée à une anite candidosique

c. Candidoses ano-génitales:
c.1. Vulvo-vaginite candidosique:
-prurit vulvaire intense, leucorrhée blanche
-grossesse, ATB, oestroprogestatifs, diabète, abus de savon à pH acide
- C. albicans (80 %), C. glabrata (10 %)
c.2. Balanite candidosique:
-Plus fréquente→ sujets non circoncis, diabète
-Contamination = vénérienne (candidose génitale chez la ou les partenaires)
-Prurit, inflammation, douleurs de la verge
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-Petites colonies blanc-jaunâtre sur une muqueuse érythémateuse
c.3. Anite et péri-anite candidosiques:
-TRT ATB
-Prurit anal, sensation de brûlures
*Anite érythémateuse ± enduit blanchâtre
*Périanite + intertrigo du sillon sus fessier
3. 1. 2. Candidoses cutanées:
Intertrigos: 2 types:
1. Intertrigos des grands plis:
-Plis: inguinaux, axillaires, sous mammaires, inter fessiers
2. Intertrigos des petits plis:
Interorteils, interdigitaux, ombilicaux, rétro- auriculaires, commissures labiales..
 3. 1. 3. Candidoses unguéales: (onychomycose candidosique)
Onyxis et périonyxis:
- Début: inflammation du pourtour de l'ongle (périonyxis), douleur modérée, formation d'un
exsudat transparent, non purulent.
- Puis invasion de l'ongle sur le bord latéro-proximal, tache jaune gagnant le bord libre.
3. 1. 4. Autres candidoses:
a. Folliculites candidosiques:
b. Candidose cutanéo-muqueuse chronique (granulome candidosique):
c. Candidose cutanée congénitale ou néonatale :
d. Candidose génito-fessière du nourrisson:
III. 2. Candidoses systémiques ou invasives :
GRAVES et potentiellement mortelles
Cause très importante de morbidité et de mortalité (40 à 60%) hospitalière+++
3. 2. 1. Sources d’infection:
-endogène
-exogène
3. 2. 2. Facteurs favorisants:
- Altération des barrières mécaniques naturelles (cathéter, ulcération des muqueuses, chirurgie
digestive)
- Agranulocytose, antibiothérapie, corticothérapie
- Diabète
- Héroïnomanie intraveineuse, …
3. 2. 3. Clinique:
 Candidémie
 Candidose profonde
 Candidose disséminée
IV. Diagnostic :
4. 1. Diagnostic des candidoses superficielles:
4. 1. 1. prélèvement +fiche de renseignement:
4. 1. 2. examen direct au microscope
4. 1. 3. culture: Obligatoire ► isolement et identification de l’espèce
Milieu d’isolement: milieu de Sabouraud (glucose 20g, peptone 10g, gélose 20g/L d’eau)
+ 0.5 ‰ de Chloramphénicol = antibactéries (SC )
+ 0.5 ‰ Actidione® = Cycloheximide= antimoisissures (SCA)
 Conditions d’une bonne culture :
 Stérilité
 Température : 20 à 25° (35°C +++)
 Durée : 24 à 48heures 3

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 Aérobiose
 Ensemencer 2 tubes SAC, 2 tubes SC, 02SA
 Tubes +++ ou boîtes+/-
4. 1. 4. identification:
-genre Candida: blastospores portés par des filaments mycéliens
-Candida albicans:
 Test de filamentation: (Blastèse) sur sérum à 37°C
 Chlamydosporulation: sur milieux PCB (pomme de terre-carotte-bile) ou rice cream à 20 -
25 °
Identification des autres espèces de Candida
1) démarche classique
2) utilisation de milieux spéciaux :
« Milieu Chromagar » → Obtention de cultures mixtes, faire des repiquages, suivis
d’identification des espèces
* Sensibilité à l’actidione: SA : C. tropicalis ne pousse pas sur ce milieu
* Réduction du chlorure triphényl tétrazolium (TTC): Milieu de Sabouraud tétrazolium
Colonies roses/violettes: C. famata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. parapsilosis, C. tropicalis, …
3) Identification par l’étude d’autres caractères physiologiques :
 Capacité des levures à assimiler les sucres en aérobiose (Auxanogramme)
 Capacité des levures à fermenter les sucres en anaérobiose (zymogramme)
 Recherche de l’activité enzymatique (phénol oxydase)
 Test de sensibilité à la cycloheximide
 Hydrolyse de l’urée
4. 2. Diagnostic des candidoses invasives:
Difficile et tardif => non spécificité des symptômes : Diagnostic d’urgence !!!
 3 catégories d'infections fongiques invasives (IFI):
- Fongémie: au moins une hémoculture positive
- Infection fongique profonde: présence d’un champignon dans un seul site stérile
- Infection fongique disséminée: présence d’un champignon dans au moins 2 organes ou
sites stériles non contigus
 Classification EORTC/NIH:
- IFI prouvée et IFI probable: un critère d'hôte + un critère clinique + un critère
mycologique
- IFI possible: un critère d'hôte + un critère clinique
 Critères d'hôte
 Critères cliniques
 Critères mycologiques
*Prouvé
Histologie
Culture site stérile (hors LBA, sinus, urines)

*Probable
+Examen direct ou culture
- Moisissures dans: crachats, LBA, brosse, aspiration sinusienne
+Tests indirects (détection d’antigènes)
- Aspergillus: Ag galactomannane dans: sérum, plasma, LBA, LCR
- Autres mycoses invasives (hors zygomycoses et cryptococcoses): Béta D glucane sérique
*Pas de place en routine pour
Ac/Ag candida
PCR 4

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Fiche de renseignement:
Identité du patient: Age++
Contexte clinique:
Fièvre rebelle à une ATBthérapie
Gravité de l’état clinique/Score Candida
Contexte épidémiologique: présence de facteurs de risque
Contexte radiologique: IRM , FO
Contexte biologique: FNS , PAL
Les services à haut risque
 Unités de soins intensifs
 Réanimation chirurgicale, Réanimation médicale
 Service d’onco-hématologie
 Service de néonatologie
 Service des brulés
 Service de transplantation
Diagnostic mycologique :
a: Examen direct (frais + coloration)
b: Culture (milieux chromogénes ++)
Interprétation :
 Culture + à partir d’un site stérile est toujours significative: confirme le dgc d’une CI
 Hémoculture + (même isolée) doit être traitée pour éviter les localisations secondaires
 Culture -, n’exclut pas une CI surtout en présence de signes compatibles chez un patient à
risque non amélioré par une ATBthérapie
 Histologie:
• Démontre le caractère invasif du champignon
• Complémentaire du test mycologique mais ne le remplace pas; ne permet pas:
 d’identifier le champignon en cause
 Ni tester la sensibilité aux antifongiques
Antifongigramme
Systématique du fait de la fréquence des résistances aux antifongiques
Détermination des concentrations minimales inhibitrices (CMI).
 E-test®
 Fungitest®
C : Sérologie (détection d’antigénes, d’anticorps et de métabolites)
Détection d’anticorps :
 Différentes techniques: Immunoprécipitation, IFI, ELISA.
Valeur diagnostique: Séroconversion ou l’ascension du taux des AC
Acs anti-mannane: Platelia(ELISA)
Acs anti-enolase vacuolaire: Western-blot +spécifique
Détection d’antigénes :
Recherche de mannane: Pastorex/ELISA
Recherche d’énolase: Western blot
Détection de métabolites :
β−(1–3)-D-glucane
D-arabinitol
Biologie moléculaire
Détection des acides nucléiques par les polymerase chain reaction(PCR)
V. Traitement :
5. 1. Candidoses superficielles :
 Il faut améliorer l’état général et éliminer les conditions favorisantes 5

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 TRT local,
 Dans certains cas ATF par voie systémique
- Candidoses cutanées:
.Kétoconazole (Kétoderm®): crème 2%→1app 2x /semaine
.Econazole (Pevaryl®) : lait 1%, crème 1%, spray→1app 2x/j 1à 2 semaines
.Amphotéricine B (Fungizone®): lotion → 2 à 4 app/ j 2 semaines
.Ciclopiroxolamine (Mycoster®): crème, spray →2 app/ j 3 semaines
.Miconazole (Daktarin ®): gel, lotion → 2 app/ j 1à 2 semaines
- Candidose unguéale :
TRT local : Antifongique local: imidazolés (Mycoster® ou Locéryl®)
En cas d’échec ou de lésions multiples ou trop évoluées:
itraconazole (100 mg/j) ou fluconazole (50 mg/j) pendant 15 jours
-Candidose vaginale
 Elimination des facteurs favorisants (toilette intime avec gel neutre)
 Traitement local ( ovules ou crème vaginale)
 Monazol (crème)® Sertaconazole :01 application par jour sur la vulve pendant 1 à 2
semaines
 Monazol ®Sertaconazole (Ovule gynécologique): 01 ovule le soir dans le vagin,
renouveler au bout de 7jours
5. 2. Prise en charge des Candidoses invasives :

Retrait des
cathéters

Prise en charge des candidoses invasives (mesures associées)


 Ablation des cathèters est fortement recommandée
 Fond d’œil: devant une Candidémie + à la recherche de localisations IIaires
 La monothérapie suffit dans la majorité des cas

Traitement prophylactique
 Opposition des experts à l’emploi d’une prophylaxie systématique pour tous les patients de
réanimation
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 La prophylaxie est réservé aux patients présentant des facteurs de risques majeurs
(Neutropéniques, ATB à large spectre et prolongée, hémodialysés…)
 Le Fluconazole (400mg/J) actif sur C.albicans est proposé,
 Mais son utilisation en prophylaxie a été rendue responsable de l’émergence croissante des
autres espèces opportunistes du genre Candida notamment C. krusei et C. glabrata

VI. Prophylaxie des candidoses superficielles :


 Lutter contre les facteurs de risques (locaux et généraux)
 Traiter les foyers digestifs
 Dépister et équilibrer un diabète
 Séchage soigneux
 Eviter la macération
 Traitement systématique des partenaires dans les candidoses génitales
 Bonne hygiène de vie

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