TEO 17- ROTE 2 FISIOPATOLOGÍA

D DOCTOR: Marcelino Gonzales Isidro

FECHA: 09/08/2018
E ENC: Nirvana Neyza Paco Quispe

NEUMONÍA
La neumonía es una enfermedad bastante prevalente en nuestro medio, se debe hacer un diagnóstico
adecuado de esta patología.

 La neumonía es la infección del parénquima pulmonar producida por un

agente infeccioso.
Ocurre mayormente en dos etapas de la vida, niños y adultos mayores; si es
una neumonía grave puede ser letal en ellos, si no se hace un diagnóstico
oportuno y un buen tratamiento.
 La puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la vía aérea.
 Los síntomas característicos son malestar general (adinamia,
astenia), náuseas, vómitos y fiebre, dificultad respiratoria (incremento
de la frecuencia respiratoria), polipnea1, algunas veces también puede presentar hipoxia relativa.

1. TIPOS DE NEUMONÍA
Existen dos tipos de neumonía:

1.1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) O EXTRAHOSPITALARIA: Tiene buen

pronóstico por la poca agresividad del agente patógeno.
El pronóstico es mejor cuando el paciente no tiene patología de base, por ejemplo, un EPOC o insuficiencia
renal crónica. Si el paciente tiene alguna patología de base puede ser mortal.

Clasificación de la NAC, según los criterios de las ATS y nos indica que tenemos cuatro tipos, los parámetros
que toma en cuenta para ello son la edad, comorbilidad2, necesidad de hospitalización y gravedad
extrema.
Es una gravedad
extrema,
habitualmente en
personas mayores
de 60 años.

Esta clasificación nos permite determinar cuál de estos tipos requiere hospitalización, cual es más severa y
demás. Habitualmente las NAC III y IV requieren internalización.

1 POLIPNEA: Incremento de la profundidad y de la frecuencia de la respiración.

2 COMORBILIDAD: La presencia de enfermedades coexistentes o adicionales en relación con el diagnóstico inicial.

1
TAREA: investigar el tratamiento empírico de las NACs según ATS.

2
 1.2 NEUMONÍA NOSOCOMIAL: Es la que se adquiere durante la estadía hospitalaria después de las
48 horas del ingreso del paciente por otra causa. Estos agentes patógenos son más resistentes.

Pacientes de riesgo:
 Personas de edad avanzada.
 Inmunodeprimidos.
 Pacientes con SIDA (que pueden presentar infección por Pneumocystis carinii).
 Fibrosis quística.

2. FISIOPATOLOGÍA

Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

1. Vía inhalatoria.
2. Aspiración de contenido orofaríngeo.
3. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante (mediante catéteres, sondas orogástricas)
4. Contigüidad: Extensión directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar.

Lo que hace que los microrganismos lleguen del nivel 21 al nivel 23

de la ramificación bronquial, haciendo referencia a los bronquiolos,
bronquiolos terminales y los sacos alveolares.

Cuando el agente patógeno llega a los alveolos específicamente, los

primeros en hacer frente a ello son los MACRÓFAGOS, que
fagocitan los agentes infecciosos, si hay mayor cantidad de agentes
patógenos, los macrófagos también irán incrementando en número y
generarán un proceso inflamatorio en primer grado.

El proceso inflamatorio en primera instancia es a nivel alveolar, pero

si la noxa continúa también puede afectar al intersticio alveolar, lo
cual hace que haya una primera fase de la neumonía, que es la fase
de EDEMA.

Las células epiteliales del alveolo, los NEUMOCITOS TIPO I Y II,

secretan la IL 1, IL 6 y FNTα, los cuales estimulan y exacerban el
proceso proflogósico e incrementa la inflamación. Al existir un
proceso inflamatorio también migran los NEUTRÓFILOS, se incrementa más aún el proceso inflamatorio y
se produce VASODILATACIÓN de los vasos capilares.

El incremento de las sustancias proinflamatorias hace que haya una alteración en la permeabilidad de los
capilares, por lo cual se exacerba el proceso flogósico e inicia una extravasación3 del líquido intravascular
al líquido intersticial, lo cual permite el paso al alveolo incluso de proteínas plasmáticas y glóbulos rojos,
al existir el paso de glóbulos rojos al alveolo se denomina la segunda fase de la neumonía, FASE DE
HEPATIZACIÓN ROJA.

3 EXTRAVASACIÓN: salida de un fluído del vaso que lo contiene.

3
Al continuar la noxa patológica, empieza la tercera
fase, van migrando a ese nivel los GLÓBULOS
BLANCOS, LINFOCITOS, CD4, CD8; se incrementa
la permeabilidad en el vaso sanguíneo, va
extravasándose más proteínas del líquido intravascular
al líquido intersticial que pasan al alveolo, entonces el
alveolo se va encharcando, esto se conoce como FASE
DE HEPATIZACIÓN GRIS, donde HAY MAYOR
EXUDADO.

Si el sistema inmunológico es adecuado, los neutrófilos,

los linfocitos, van eliminando a la noxa patológica, da
lugar a la cuarta fase, FASE DE RESTAURACIÓN O
DE CICATRIZACIÓN.

Los síntomas de la neumonía son causados por la invasión

del pulmón por microorganismos y por la respuesta inmune del huésped.

Por ejemplo, en el año 2016 en nuestro País se tuvo una epidemia del virus H1N1, que causó neumonía,
mediante el mecanismo fisiopatológico que se mencionó anteriormente, lo cual exacerbaba el proceso
infeccioso.
La causa más común de neumonías es:
1. VIRUS
2. BACTERIAS
3. HONGOS
4. PARÁSITOS

Los hongos y parásitos afectan más a las personas con inmunodepresión.

3. NEUMONÍAS VIRALES:
 La puerta de entrada habitual son las vías respiratorias.
 Invadiendo células de revestimiento de las vías aéreas y los alvéolos.
 Se produce:
o ACTIVACIÓN LINFOCITARIA, lo cual es primero; cuando la infección es de tipo viral.
o Lo cual produce una liberación de citoquinas proinflamatorias, principalmente IL 1, IL 6 y FNT.
o Aumento de la permeabilidad bronquial.
o Liberación de exudado peribronquial.

La combinación de destrucción celular y el paso de fluidos al alvéolo empeoran el intercambio gaseoso.Si

hay encharcamiento del alvéolo, el cual está lleno de líquido, ya no hay intercambio gaseoso, habrá perfusión
porque hay incremento de la permeabilidad en los capilares pulmonares, que por ende incrementa la
perfusión, pero NO HAY VENTILACIÓN. La ventilación habitualmente está abolida, porque el alvéolo está
encharcado, lo que hace que exista una alteración o disminución en el intercambio gaseoso, lo que hace que
el paciente se encuentre con HIPOXEMIA, disminución de la presión arterial de oxígeno, que conlleva a un
INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

4
El incremento de la IL – 6 que actúa en el hipotálamo específicamente y agentes patógenos, en este caso
virales, producen la FIEBRE.
4
La IL 1 y FNT α se asocian a los otros síntomas, como astenia y adinamia45.

Que conlleva a la
Incremento de También pueden
Hipoxemia la frecuencia
disminución de CO2.
tener un
respiratoria: Por lo cual los incremento en la
Taquipnea. pacientes pueden frecuencia
tener ALCALOSIS cardiaca:
RESPIRATORIA. TAQUICARDIA
.

Los más frecuentes

1. Influenza (gripe)
son H1N1, H1N5.

2. Virus sincitial MÁS FRECUENTE

respiratorio
EN NIÑOS.

AGENTES 3. Adenovirus
PATÓGENOS:

4. Herpes (recién
nacidos)

5. Citomegalovirus
(inmunodeprimidos)

4. NEUMONÍAS BACTERIANAS:

 NEUMOCÓCICA, causada por Streptococco pneumoniae, el cual es el principal agente etiológico.

 Estafilocócica, Staphylococcus aureus.
 Klebsiella
 Legionella
 Pneumocysti (Aclaración: es un hongo, pero el doctor lo mencionó en esta clasificación)
ATÍPICOS
 Mycoplasma
 Chlamydia

5. NEUMONÍAS MICÓTICAS
 Aspergillus fumigatus.
 Candida albicans, en pacientes inmunodeprimidos.

4 ASTENIA: Debilidad o fatiga general que dificulta o impide a una persona realizar tareas que en condiciones normales hace fácilmente.
5
ADINAMIA: Ausencia total de fuerza física que es síntoma de algunas enfermedades graves.

5
 6. OTRAS CLASIFICACIÓNES:

a) POR EL TIPO DE AFECTACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA:

 Neumonía lobar.
 Neumonía multifocal.
 Neumonía necrotizante (habitualmente está asociada a agentes patógenos atípicos, como Klebsiella).
 Absceso pulmonar.
 Neumonía intersticial.
b) SEGÚN EL HUÉSPED:
 Neumonías en pacientes inmunocompetentes.
 Neumonías en pacientes inmunodeprimidos. (Principalmente por SIDA)
c) FUNCIÓN DEL ÁMBITO DE ADQUISICIÓN:
 ADQUIRIDOS EN LA COMUNIDAD:
 Neumonía neumocócica.
 Neumonía por Mycoplasma.
 Neumonía por Chlamydia.
 NEUMONÍAS HOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES:
 Mayor mortalidad.
 Gérmenes de mayor virulencia.
 Agentes patógenos resistentes a los antibióticos.
 Impacto económico en los servicios de salud.

El agente patógeno puede ingresar por las 4 vías de entrada que se mencionó anteriormente (ver página 3),
por ejemplo, por aspiración, por vía hematógena; si un paciente está con ventilación mecánica es más propenso
de adquirir neumonía nosocomial.

7. CAUSAS:
7.1 EN INMUNODEPRIMIDOS
 Bacterias gram negativas.
 Pneumocystis.
 Citomegalovirus.
 Hongos.
 Micobacterium tuberculosis (también puede estar asociado en pacientes inmunodeprimidos).
7.2 NEUMONÍAS NOSOCOMIALES
 Pseudomonas aeruginosa (es el principal agente etiológico).
 Hongos, Aspergillus fumigatus.
 Staphylococcus aureus.
7.3 EN PERSONAS ADULTAS
 Streptococcus pneumoniae (más frecuente).
 Virus influenza
7.4 NEUMONÍA ATÍPICA
 Mycoplasma pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae.

Habitualmente las infecciones que causan neumonía en los extremos de la vida son más frecuentes por los
virus.

6
8. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO, NAC (NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD)

a) El CURB – 65 es un score de severidad que menciona criterios para definir si el tratamiento será
intrahospitalario o extrahospitalario.

Toma en cuenta los siguientes parámetros:

 Confusión.
 Uremia, mayor a 7 mmol/L.
 Frecuencia respiratoria, mayor a 30 rpm.
 Presión arterial sistólica (PAS) menor a 90 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) menor a 60
mmHg.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO,

NAC

CURB-65 Edad > 65 años

1. SCORE DE
SEVERIDAD

Confusión Uremia >7 mmol/L FR > 30 rpm PAS < 90 mmHg o

PAD < 60 mmHg
CURB 0 – 1 Tratamiento extrahospitalario
CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB >=3 Ingreso en UCI (unidad de Terapia intensiva)

Otra clasificación de severidad es:

b) CRB-65
Escala CRB – 65:

 Confusión (1)
 Respiración > 30 rpm (1)
 PAS < 90 mmHg (1)
 Edad > 65 años (1)

 El cual tiene como score de 1 a 0.

 Si es igual o mayor a 1, el paciente debe ser hospitalizado.

“Tanto el CURB – 65 y CRB – 65, hacen referencia al número 65, porque el punto de corte es 65
años para los pacientes”.

También hay otro criterio de severidad que es el PSI.

7
9. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

 Inicia como gripe o el resfrío común, un trastorno viral,

habitualmente existe una sobreinfección bacteriana.
 Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es
elevada (el cual es asociado a las citosinas, principalmente la IL – 6).
 La frecuencia respiratoria aumentada (secundaria al estado de
hipoxemia del paciente, donde está alterada la ventilación, no habrá
una buena relación ventilación – perfusión).
 Retracción costal (utilizará los músculos accesorios en la
respiración) y aleteo nasal6 (niños).
 Tos.
 Expectoración de tipo muco – purulento (amarillenta o verde).
 Escalofríos (porque habrá un mecanismo de termogénesis y termólisis secundarias a una alteración a
nivel del hipotálamo mediadas por las citosinas).
 Dolor torácico con tope inspiratorio (pleura), dolor de costado.
 Hemoptisis, en algunos casos, ya que en la fase de hepatización roja habrá una extravasación del líquido
intravascular al líquido insterticial, posteriormente habrá paso de glóbulos rojos a los alvéolos y la
consiguiente hemoptisis.
 Disnea (sensación consciente de falta de aire, porque estará hipoxémico), cianosis distal y peribucal.
 En el estadio NAC II o NAC III habrá compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia).
 Siempre irá asociado a taquicardia, porque hay un proceso inflamatorio que incrementará el gasto
cardiaco.
 Taquipnea.
 Hipotensión ya sea sistólica o diastólica, por el mecanismo de vasodilatación.
 Disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales.
 A la percusión: matidez.
 A la auscultación:
 Disminución del murmullo vesicular pulmonar.
 Estertores crepitantes, en el lugar afectado.

En personas de edad avanzada pueden no presentarse todos los síntomas e iniciarse directamente con una
sepsis.

10. TRATAMIENTO

Considerar a los agentes patógenos más frecuentes, algunos agentes causantes comúnmente no son hallados.

Tratamiento predominantemente empírico, que recomienda la ATS7.

Con la clínica y la anamnesis se tiene una orientación del diagnóstico, cuando se presenten los síntomas en el
paciente, por ejemplo, al auscultar y escuchar estertores crepitantes, para confirmar el diagnóstico de
neumonía se deben hacer exámenes complementarios, el más accesible es la radiografía.

6 ALETEO NASAL: Es cuando las fosas nasales se ensanchan cuando se respira. Con frecuencia, es un signo de que usted tiene
dificultad para respirar.
7 ATS: sociedad americana torácica.

8
Cuando se tiene el diagnóstico se puede realizar una tinción Gram, cultivo y antibiograma de hisopado
faríngeo en el paciente para empezar con el tratamiento empírico.

El primer medicamento que recomienda la ATS es la AMOXICILINA antes de realizar el

hisopado faríngeo, antes de iniciar el tratamiento. Si a las 72 horas el paciente evoluciona
favorablemente, desaparece la fiebre, quiere decir que el fármaco hizo efecto. Pero si el
paciente no evoluciona favorablemente se debe esperar el resultado del cultivo y
antibiograma, para saber a qué medicamentos es resistente y sensible y de qué agente
patógeno asociado se trata.

 Es importante cobertura neumocócica (ya que el neumococo es el principal agente patógeno) y atípicos (en
personas mayores de edad).
En niños que presenten los síntomas aproximadamente tres o cuatro días y además sea invierno, se puede
tomar en cuenta al virus de la Influenza, por lo cual el tratamiento serán antivirales inhibidores de la
neuraminidasa, Oseltamivir (su nombre comercial es Tamiflú), Zanamivir.

 Incremento de resistencia antibiótica, se da por no dar las dosis

adecuadas.
Por ejemplo, la dosis de Amoxicilina es de 20 a 100 mg/kg peso, por
criterio médico se tomará en cuenta un valor de 60 mg/kg peso,
posteriormente se debe evaluar la evolución del paciente.
Por lo cual se debe conocer el mecanismo de acción de los fármacos, su vida media y biodisponibilidad, para
evitar que los antibióticos generen resistencia en los agentes patógenos.
 Dar tratamiento rápido (< 8 horas después de ver al paciente con neumonía), porque si se tarda en dar
el tratamiento puede evolucionar a una neumonía severa, por ejemplo, NAC IV, la cual tiene una mortalidad
del 10 al 20%, es una mortalidad alta, la cual es mayor en los extremos de la vida.
 Puede ser tratada sin hospitalización en algunos casos, como por ejemplo NAC I y NAC II.
 Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos y cuidados en el hogar son suficientes para
completar la resolución.
 La hospitalización se toma en cuenta al analizar criterios de severidad, donde se considera:
o Dificultad respiratoria.
o Necesidad de oxígeno.
o Edades límites.
o Patologías de base.

TRATAMIENTO PARA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:

1. Amoxicilina.
2. Claritromicina.
3. Eritromicina.
4. Azitromicina.
5. Fluoroquinolonas.

9
 La duración del
tratamiento es de
7 a 10 días.

(En el paciente pediátrico)

10.1 TRATAMIENTO PARA NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA:

Se utilizan antibióticos de amplio espectro.
1. Vancomicina.
 Dosis en adultos: 2 g divididos en 500 mg cada 6 horas o 1 gramo cada 12 horas.
 Dosis pediátrica: 10 mg/kg por dosis, administrada cada 6 horas. Cada dosis debe administrarse por lo
menos en el transcurso de 60 minutos.
2. Cefalosporinas, generalmente de tercera generación.
 Dosis en adultos: 1 a 2 g cada 6 a 8 horas.
 Dosis pediátrica: 100 a 200 mg / Kg peso / día, fraccionada cada 6 a 8 horas)
3. Carbapenemes.
 Dosis en adultos: 1 a 4 g/día, sin sobrepasar 50 mg / Kg peso /día, repartidos en 3 o 4 dosis, en infusión
i.v. lenta de 30 a 60 minutos.
 Dosis pediátrica: 15-25 mg / Kg cada 6 horas, IV o IM.
4. Fluoroquinolonas.
 Dosis en adultos: 100 a 200 mg cada 12 horas.
 Dosis pediátrica: 20 mg / kg peso / día, cada 12 horas.

10
5. Aminoglucósidos.
 Dosis en adultos: 15 mg / Kg peso / día.
 Dosis pediátrica: 2,5 a 15 mg /Kg peso /día.

TRATAMIENTO PARA NEUMONÍA VIRAL CAUSADA POR LA INFLUENZA A:

- Generalmente ya no se utilizan durante el proceso infeccioso, son más

que todo profilácticos.
- También efecto durante el proceso infeccioso, siempre y cuando no sea
1. Amatadina en la fase de estado, donde se manifiestan los síntomas, fiebre.
2. Rimantadina
- No se recomienda utilizarlos mucho, su uso debe ser indicado.
3. Oseltamivir
4. Zanamivir
- Son inhibidores de la Neuraminidasa.
- Se pueden administrar cuando el proceso infeccioso ya
esté establecido

 Estos tratamientos son beneficiosos sólo si se inician en un plazo de 48 horas de la aparición de los
síntomas.
 No se conocen tratamientos eficaces para las neumonías virales causadas por el coronavirus de SRAS,
adenovirus, el hantavirus, parainfluenza virus.

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 11. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
11.1 Radiografía de tórax.

11.2 TAC de tórax: para un diagnóstico diferencial, como por ejemplo la fibrosis pulmonar idiopática,
que puede estar asociada a otras patologías como EPOC.

12. PREVENCIÓN:
 Vacunación: Se recomienda a personas que tienen patología de base, personas mayores de 60 años, niños
que asisten a guarderías, donde haya mayor exposición a:
o Neumococo.
o Virus influenza.
 Evitar el tabaquismo.

BANCO DE PREGUNTAS
1. Uno de los siguientes no corresponde a los síntomas 4. Corresponden a los mecanismos mediante los cuales
característicos de la neumonía: los microorganismos pueden llegar al tejido
a. Polipnea pulmonar:
b. Hemoptisis a. Vía inhalatoria
c. Fiebre b. Aspiración de contenido orofaringeo
d. Bradipnea c. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico
e. Taquipnea distante
2. Según la clasificación de la ATS, el grupo d. Contigüidad
correspondiente a personas mayores de 60 años, con e. Todos son correctos
comorbilidades, sin necesidad de internación y sin 5. Los agentes patógenos virales que pueden ocasionar
gravedad extrema es: neumonía son los siguientes, excepto:
a. Grupo I a. Virus de la influenza
b. Grupo II b. Virus sincitial respiratorio
c. Grupo III c. Rabdovirus
d. Grupo IV d. Adenovirus
e. Ninguno e. Citomegalovirus
3. Las personas de riesgo para adquirir neumonía 6. El paso de glóbulos rojos al alveolo se denomina:
nosocomial son: a. Primera fase, EDEMA
a. Personas de edad avanzada b. Segunda fase, FASE DE HEPATIZACIÓN ROJA
b. Inmunodeprimidos c. Tercera fase, FASE DE HEPATIZACIÓN GRIS
c. Pacientes con SIDA d. Cuarta fase, FASE DE RESTAURACIÓN O
d. Fibrosis quística CICATRIZACIÓN
e. Todos e. Ninguno

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7. El paciente con neumonía al cursar con hipoxemia, 9. El score de severidad CURB – 65, toma en cuenta los
que ocasionará taquipnea, puede tener el siguiente siguientes parámetros:
trastorno ácido – base: a. Confusión.
a. Acidosis metabólica b. Uremia, mayor a 7 mmol/L.
b. Acidosis respiratoria c. Frecuencia respiratoria, mayor a 30 rpm.
c. Alcalosis metabólica d. Presión arterial sistólica (PAS) menor a 90 mmHg,
d. Alcalosis respiratoria presión arterial diastólica (PAD) menor a 60 mmHg.
e. Ninguno e. Todos
8. Corresponde a la clasificación: POR EL TIPO DE 10. El tratamiento de la neumonía adquirida en la
AFECTACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA. comunidad debe durar:
a. Neumonía lobar a. 3 a 5 días
b. Neumonía multifocal b. 7 a 10 días
c. Neumonía necrotizante c. 17 a 21 días
d. Absceso pulmonar d. 22 a 27 días
e. Neumonía intersticial e. 30 días
f. Todos

RESPUESTAS:
1d, 2b, 3e, 4e, 5c, 6b, 7d, 8f, 9e, 10b.

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