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de la Seguridad Operacional
(SMS)
Nota de estudio Nº 1 – El
accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown
Los hechos
Conclusiones
Teniendo en cuenta estos hechos y refiriéndose al modelo de Reason puede verse que
las acciones de los otros operadores de la línea de operaciones eran igualmente peligrosas y
habían influido en la performance de la tripulación de vuelo y en el resultado de este. Dichas
actividades pueden clasificarse como fallas activas y también están vinculadas al desempeño
de la gestión de las operaciones y de las personas que toman las decisiones.
que ponía en peligro los requisitos de tiempo de trabajo de la tripulación; 8) una aeronave no
equipada con inversores de empuje; 9) una tripulación de vuelo inadecuadamente entrenada,
sin experiencia en el tipo de aeronave ni en relación al aeropuerto; y 10) servicios inadecuados
para los casos de accidente, incendio y salvamento.
En la base de este suceso había otras “decisiones con fallas” tomadas tanto por los
niveles superiores de gerencia de la compañía como por las autoridades normativas. La
gerencia había decidido operar un servicio regular en un aeropuerto que tenía deficiencias
conocidas en sus instalaciones (iluminación y ayuda para la aproximación pobres, servicios
meteorológicos inadecuados). Más importante aún, decidieron operar sin el nivel necesario de
servicios disponibles en el aeropuerto en materia de accidentes, incendio y salvamento.
Además, la gerencia eligió este tipo de avión para esta ruta sobre la base de consideraciones
de comercialización y costos, a pesar de ser inapropiado para las operaciones todo tiempo en
Anytown. Para complicar el problema estaba también la decisión de la autoridad normativa de
certificar el aeropuerto para operaciones de transporte aéreo regulares a pesar de sus
importantes deficiencias en materia de seguridad.
Tarea solicitada
Procesos
organizacionales
Modelo de Reason
Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo
Procesos y procedimientos de operaciones Proceso de aprobación de aeródromo tipo -
clase
Proceso de auditoría de aeródromo