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1. PATOLOGIA O CONDICION CLINICA: ANGINA INESTABLE –

INFARTO AGUDO NO Q (SÍNDROME CORONARIO AGUDO)

2. DEFINICIÓN:

El término Síndrome coronario agudo abarca una serie de patologías que

incluyen la angina inestable, el infarto agudo del miocardio no Q (sin
elevación del segmento ST) y el infarto agudo del miocardio Q o transmural
(se presenta con elevación del segmento ST).

Los pacientes con Angina inestable (AI) e infarto agudo no Q (IAM no Q)

tienen una presentación similar y la diferenciación entre las dos patologías
solo es posible horas después cuando se pueden determinar los niveles de
enzimas cardiacas. Por tanto su diagnostico y tratamiento es prácticamente
el mismo, pero las dos patologías tienen pronósticos distintos. Por esta
razón es muy importante la diferenciación de la angina inestable con el IAM
no Q al momento del diagnostico definitivo.

La definición clínica de AI es un dolor precordial tipo “angina pectoris” con

al menos una de las siguientes tres características:

1. Dolor ocurre en reposo o con mínima actividad, duración generalmente

mayor de 20 minutos (si no es interrumpido con nitratos).
2. Dolor severo tipo “angina” de reciente aparición (1 mes)
3. Patrón de presentación más severo, prolongado y frecuente que antes, o
que responde menos al tratamiento. (“crescendo”)
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CLASIFICACION
Braunwald* ha desarrollado una clasificación clínica para la angina inestable
según severidad y la circunstancia clínica que la precipita:

Severidad:
- Clase I : Angina que se presenta en los dos últimos meses pero no se
presenta en reposo.
- Clase II: Angina que se presenta en reposo o con mínima actividad en el
último mes pero no en las últimas 48h
- Clase III: Angina en reposo o con mínima actividad en las últimas 48h

Factor precipitante:
- A : Secundaria a una patología que aumente el consumo de oxígeno por
parte del miocardio o que afecte su aporte (tirotoxicosis, anemia,
taquicardia, fiebre y otros). Cualquier condición extracardiaca que
aumente la isquemia.
- B: Primaria, es cuando no existe condición extracardiaca de base que
aumente la isquemia.
- C: Cuando se presenta en las primeras 2 semanas después de un infarto.

3. SINTOMATOLOGÍA

Debido a que la historia clínica es de vital importancia en el diagnostico de la

angina inestable y su diferenciación con otras causas de dolor precordial, es
muy importante hacer un interrogatorio detallado al paciente sobre el dolor.
Se deben preguntar características del dolor como:
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- Localización: Generalmente retroesternal pero puede ser en cualquier

parte en la cara anterior del tórax, usualmente lado izquierdo. También
puede presentarse en el epigastrio.
- Intensidad: El paciente lo describe como dolor fuerte, y si ha tenido
episodios anteriores de angina estable, lo describirá como más severo.
- Duración: La angina estable suele durar entre 15seg y 15 min., pero la
angina inestable tiene una duración mayor a no ser que se interrumpa con
nitratos.
- Tipo: El paciente generalmente lo describe como un dolor opresivo, pero
puede ser también tipo peso, ardor, sensación de compresión en el pecho
o indescriptible por el paciente.
- Inicio: La angina inestable por definición se da en reposo o con mínima
actividad. Si el paciente tiene historia de angina estable entonces se
considera inestable si el dolor ahora se presenta con menos ejercicio que
antes.
- Irradiación: Mandíbula, cuello o brazos (con tendencia al brazo izquierdo),
espalda o epigastrio.
- Factores que agravan el dolor: Actividad física, ansiedad y frío.
- Factores que mejoran el dolor: Nitratos
- Síntomas asociados: Nausea, vómito, sudoración, palpitaciones, disnea,
fatiga, palidez y sensación de “muerte inminente”.

El dolor de la angina inestable es muy parecido al de la angina estable con la

diferencia de que su intensidad y duración suelen ser mayores. Igualmente la
angina inestable ocurre por lo general en reposo o con mínima actividad
física, a diferencia de la angina estable que ocurre con la actividad y cede
con el reposo y tiene un patrón regular y predecible.
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La angina inestable tiene una presentación que puede ser muy variada, sin
embargo es claro que los pacientes tienen como principal motivo de consulta
el dolor precordial el cual por lo general es severo. De allí la importancia de
determinar en todos los pacientes con dolor precordial los factores de riesgo
para enfermedad coronaria y de esa manera clasificarlos como de “alto” o
“bajo” riesgo para un evento coronario agudo.
Las características clínicas que sugieren un evento coronario agudo son las
siguientes:
1. Historia:
- Dolor precordial similar a un evento coronario agudo anterior (AI o IAM)
- Historia de enfermedad coronaria
- Historia de angina
- Mayor de 60 años
- Sexo masculino
- Dos o más factores de riesgo mayores para enfermedad cardiaca
(Tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad)
- Enfermedad aterosclerótica extracardiaca (EAOC).
- Historia familiar de IAM o enfermedad coronaria

2. Examen físico:
- Estertores pulmonares
- S3 o S4 a la auscultación cardiaca
- Hipotensión
- Sudoración
- Soplo de nueva aparición
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4. DIAGNOSTICO

4.A CRITERIOS CLINICOS:

El diagnostico de la angina inestable y del IAM no Q se hace con la clínica

del paciente (VER SINTOMATOLOGIA) y con la ayuda de algunos
exámenes paraclínicos como el electrocardiograma y ,en lo posible, las
enzimas cardíacas.

El primer paso para el diagnóstico es determinar por la clínica (edad,

características del dolor, examen físico) si el paciente es de alto o bajo riesgo
para un evento coronario agudo.

4.B AYUDAS PERTINENTES:

En pacientes con alto riesgo para enfermedad coronaria se debe tratar de

determinar los niveles de las enzimas cardíacas y solo después de 6h de
inicio del dolor si las enzimas son negativas y el paciente esta asintomático
se puede considerar su salida con recomendaciones y explicando
detalladamente los signos de alarma.

1. Electrocardiograma (EKG)
Es el método diagnostico más útil en el servicio de urgencias para el dolor
precordial. Sin embargo tiene sus limitaciones. Una de ellas es que más de la
mitad de los pacientes con un evento coronario agudo no presentan los
cambios típicos de isquemia en el primer trazado EKG que se les realiza en
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el servicio de urgencias y hasta el 20% de los pacientes pueden tener un

EKG completamente normal.

Por esta razón se recomienda hacer EKG seriados en estos pacientes y si es

posible es preferible un monitoreo continuo de la actividad eléctrica cardiaca.
Los cambios electrocardiográficos típicos de la AI/ IAM no Q se relacionan
con el segmento ST y la onda T y no tienen efectos directos sobre el QRS (a
diferencia del IAM Q o transmural). En algunas ocasiones la isquemia puede
dar lugar a bloqueo de rama izquierda lo cual afectaría indirectamente el
QRS.

Cambios de la Onda T:
- Ondas T altas (hiperagudas): Es uno de los cambios electrocardiográficos
más tempranos de la isquemia. Las ondas T se tornan más prominentes,
simétricas y puntiagudas. Son más fáciles de distinguir cuando existe un
EKG antiguo con el cual se puede comparar el actual.
- Ondas T planas: Es un cambio muy inespecífico pero puede sugerir
isquemia cuando se asocian a un cuadro clínico sugestivo de angina.
- Inversión de la Onda T: La onda T puede verse invertida normalmente en
DIII, aVR y V1 asociado a un QRS predominantemente negativo sin que
ello signifique patología. Las Ondas T profundas (> 0.3 mV) y
simétricamente invertidas son altamente sugestivas de isquemia o lesión
subepicárdica.
- Onda T bifásica: Puede presentarse en algunos pacientes, generalmente
evolucionan con el tiempo a un inversión simétrica de la Onda T.
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Depresión (infradesnivel) del segmento ST:

- “Aplanamiento” del segmento ST: En condiciones normales el segmento
ST se “dobla” con la Onda T lentamente haciendo difícil reconocer la
transición entre segmento ST y onda T. Uno de los cambios más
tempranos y sutiles en la isquemia es un “aplanamiento” del segmento ST
haciendo más obvio en ángulo entre el segmento ST y la onda T.
- Depresión del segmento ST: La depresión horizontal del segmento ST es
muy sugestiva de isquemia, mientras que la depresión en forma de
“pendiente” es menos específica y puede verse en otras patologías como
hipertrofia ventricular o tratamiento con digoxina. El grado de depresión
del segmento ST se correlaciona con el tamaño de la onda R y por tanto
es usualmente más obvio y marcado en las derivaciones precordiales
(anteriores).

Elevación (supradesnivel) del segmento ST:

- Para que este cambio del EKG sea interpretado como angina inestable
debe ser transitorio y usualmente se presenta en la angina tipo Prinzmetal
o vasoespástica.

Arritmias frecuentes asociadas a isquemia o infarto agudo:

- Extrasístoles ventriculares: Son la arritmia cardiaca más común durante
un IAM o isquemia miocárdica. Hasta un 90% de los pacientes pueden
presentarlas.
- Fibrilación ventricular: Es la arritmia fatal más frecuente en las primeras
24h del IAM Q o no Q.
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- Bloqueo AV: Ocurre generalmente en pacientes con infartos del ventrículo

derecho y pared inferior (obstrucción de coronaria derecha).
- Arritmias supraventriculares: Con excepción de la fibrilación auricular,
estas arritmias son poco frecuentes en pacientes con isquemia o IAM.

2. Enzimas cardíacas:
Casi un 10% de los pacientes con IAM no desarrollan cambios del segmento
ST de allí la importancia de determinar los niveles séricos de las enzimas del
miocardio. Sin embargo este no es un examen de 1er nivel y por ello ante la
duda es preferible remitir al paciente antes que enviarlo para la casa así
tenga un electrocardiograma no sugestivo de IAM. Por otro lado esta es la
única manera de diferenciar un angina inestable de un IAM no Q.
Es importante resaltar que en todos los pacientes que ingresan en las
primeras 6h después del inicio del dolor deben realizarse niveles seriados de
las enzimas ya que estas se comienzan a elevar luego de 3-6 h de iniciado el
evento. Por eso si un paciente tiene niveles normales antes de las 6h puede
ser que todavía no ha elevado las enzimas pero tenga un IAM en evolución.
Por otro lado, si han pasado más de 6h y los niveles son negativos puede
considerarse que el paciente no ha sufrido necrosis del miocardio. En
resumen, nunca se debe confiar en un valor único de los niveles de CK-MB o
CK total para descartar IAM si han pasado menos de 6h desde el inicio de los
síntomas.

3. Otros exámenes:
- Radiografía de Tórax: Puede ser útil para identificar edema pulmonar
secundario a falla ventricular izquierda. Es más común en IAM no Q que
en Angina inestable.
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- Perfil lipídico: Particularmente es útil conocer los niveles de colesterol en

estos pacientes y así identificar una posible causa del evento coronario y
poderla corregir. Estos niveles deben medirse en las primeras 24h
después del evento debido a que luego de este periodo comienzan a
disminuir los niveles.

5. TRATAMIENTO

• Tratamiento del evento agudo:

1. Reposo en cama: Necesario en todos los pacientes con un evento
coronario agudo. Preferiblemente en un lugar tranquilo y silencioso
(aunque esto puede ser difícil en un servicio de urgencias).
2. Canalizar vena periférica: Usar líquidos endovenosos a sostenimiento.
3. Oxígeno: Mantener saturación por encima de 92%. Usualmente esto de
logra con cánula nasal a 2 – 4 litros/min.
4. Aspirina: La dosis mínima inicial es de 160mg/día. El paciente debe
masticar la(s) tableta(s) y así lograr una absorción más rápida. Dosis=
160 a 325mg.
5. Nitratos: Inicialmente se da Dinitrato de isosorbide sublingual (5mg). Se
repite la dosis cada 5min hasta completar 15mg (3 dosis). Si el dolor
persiste se inician nitratos endovenosos (Nitroglicerina a 0.5 – 5 mcg/kg/
min).
6. B-Bloqueadores: Dosis = Metoprolol 5mg IV cada 2-5min hasta completar
15mg (3 dosis) ; Propranolol 0.5mg IV cada 2min hasta una dosis total de
0.1mg /Kg. Luego de esta dosis de carga intravenosa los B-bloqueadores
deben continuarse por vía oral.
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7. Analgesia: Generalmente todo lo que mejore la perfusión miocárdica

aliviara el dolor (nitratos, B-bloqueadores, oxígeno). Sin embargo
generalmente es necesario la adición de analgésicos potentes para evitar
un aumento del tono simpático. El más utilizado es la Morfina. Dosis = 4-
8mg IV cada 5 – 15 min si el paciente esta estable hemodinamicamente y
hasta que ceda el dolor. Máximo 20mg.
8. Heparina: Es uno de los principales tratamientos farmacológicos en la
angina inestable e IAM, la dosis inicial es un bolo de 5000UI
(preferiblemente 60UI /Kg.) seguido de una infusión continua de 1000UI
(preferiblemente 12UI/Kg.) por hora. Se requiere monitoreo cada 6h de
PTT hasta que se alcance la anticoagulación deseada (PTT = 60 – 85
seg.)
9. Antagonistas de los canales de calcio: NO están indicados en angina o
IAM excepto en angina persistente o recurrente a pesar del tratamiento a
dosis máximas con B-Bloqueadores y nitratos , asociándolos a estos ; o
en casos en donde los B-Bloqueadores estén contraindicados

6. METAS DE TRATAMIENTO

- Disminuir el dolor
- Pacte tranquilo y en reposo
- Mantener saturación de oxigeno por encima de 92%
- Signos vitales estables

Tratamiento a largo plazo (Prevención secundaria):

- Lo más importante en estos pacientes es la PREVENCIÓN
SECUNDARIA, modificando todos los factores de riesgo para enfermedad
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cardiaca. Entre estos los que más impacto tienen en la sobrevida a largo
plazo son el control de la presión arterial y el cese del consumo de
cigarrillo. Sin embargo se debe igualmente recomendar: pérdida de peso,
dieta, ejercicio y control de factores de estrés o que le generen ansiedad
al paciente.
- Luego de 2 años de suspender el consumo de cigarrillo el riesgo de
infarto se iguala al de la población que nunca fumó.
- Se deben controlar igualmente los niveles de colesterol si estos se
encuentran elevados. Por encima de 100mg/dL de colesterol LDL se inicia
tratamiento con dieta, y en pacientes con valores mayores a 130mg/dL
se inicia con tratamiento farmacológico y dieta. En los pacientes que
inician tratamiento solo con dieta si los niveles de colesterol LDL persisten
por encima o iguales a 125mg/dL, luego de 3–6 meses de tratamiento, se
debe iniciar tratamiento farmacológico con Statinas (inhibidores de la
enzima HMG CoA reductasa), con la idea de reducir el colesterol LDL por
debajo de 100mg/dL. En los pacientes cuyo principal problema lipídico es
un bajo nivel de colesterol HDL se ha demostrado el beneficio de
Gemfibrozil (1200mg/día) ya que reduce la mortalidad y el reinfarto.
- Aspirina a una dosis de 80 – 325mg/día reduce la incidencia de reinfarto
y de muerte por eventos vasculares. Los pacientes sin contraindicaciones
deben permanecer con tratamiento antiplaquetario por un periodo
indefinido. En los pacientes con alergia a la aspirina se puede utilizar
ticlopidina o clopidogrel aunque son medicamentos costosos y no los
cubre el POS.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Están
indicados en todos los pacientes con signos clínicos de falla cardiaca o
una fracción de eyección menor o igual al 40%. Estos deben iniciarse
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tempranamente luego de la estabilización hemodinámica del paciente,

cuando estén indicados, y el tratamiento debe continuarse por lo menos
por 3 – 5años. Son particularmente benéficos en pacientes con DM.
- B-Bloqueadores: Se deben utilizar en todos los pacientes con IAM
independientemente de que este haya sido transmural (IAM Q) o no,
siempre y cuando no existan contraindicaciones para su uso. Se deben
continuar por 3 –5 años, y si son bien tolerados deben continuarse
indefinidamente. Se ha visto que estos reducen la mortalidad en el
periodo pos-IAM particularmente si se usan tempranamente en la fase
aguda (primeras 6h).
- Nitratos: Su única indicación en el tratamiento a largo plazo es en la
angina recurrente durante el episodio agudo, pero no como tratamiento
diario.
- Anti-coagulación: No está indicada en el tratamiento a largo plazo a no
ser que existan indicaciones específicas como trombosis venosa
profunda, embolismo pulmonar, trombo mural o en los casos de motilidad
anormal en un gran segmento de la pared miocárdica así no existan
trombos, o fibrilación auricular.
- Test de tolerancia el ejercicio: Actualmente se recomienda realizarlo
tempranamente, luego de 24 –48h del evento agudo, periodo en el cual el
paciente debe estar asintomático y sin cambios EKG. Está contraindicado
si ha presentado dolor en reposo reciente. En cualquier caso el test de
tolerancia al ejercicio se debe realizar en todos los pacientes con AI /IAM
no Q luego de 2- 6sem del evento agudo con la idea de determinar que
pacientes se podrían beneficiar de la terapia de revascularización, lo cual
obviamente es difícil de lograr en nuestro medio.
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- Arteriografía coronaria: Es el método diagnóstico ideal para determinar el

grado de enfermedad coronaria. Es muy difícil realizarlo a una población
numerosa en nuestro medio.

7. PRONOSTICO:

Según la clasificación de Braunwald*

Severidad:
- Clase I : Angina que se presenta en los dos últimos meses pero no se
presenta en reposo. (7.3% muerte o IAM en 1 año)
- Clase II: Angina que se presenta en reposo o con mínima actividad en el
último mes pero no en las últimas 48h (10.3% muerte o IAM en 1año)
- Clase III: Angina en reposo o con mínima actividad en las últimas 48h
(10.8% muerte o IAM en 1año)
Los pacientes con IAM no Q (sin supradesnivel del segmento ST) tienen
una mortalidad a largo plazo igual o incluso mayor que los pacientes con
infarto Q, tienen además un mayor riesgo de reinfarto e isquemia
recurrente, lo cual no ocurre en los pacientes con angina inestable.

Factor precipitante:
- A : Secundaria a una patología que aumente el consumo de oxígeno por
parte del miocardio o que afecte su aporte (tirotoxicosis, anemia,
taquicardia, fiebre y otros). Cualquier condición extracardiaca que
aumente la isquemia. (14.1% muerte o infarto en 1año)
- B: Primaria, es cuando no existe condición extracardiaca de base que
aumente la isquemia. (8.5% muerte o IAM en 1año)
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- C: Cuando se presenta en las primeras 2 semanas después de un infarto.

(18.5% muerte o infarto en 1año)

*Esta clasificación de Braunwald es útil para determinar el pronóstico de los

pacientes con angina inestable. La angina de peor pronóstico es la tipo IIIC
con una alta incidencia de mortalidad por IAM en el año siguiente al evento
actual.

8. CRITERIOS PARA EL EGRESO

- Paciente hemodinámica mente estable

- No dolor precordial en las ultimas 48 horas
- EKG estabilizado
- Paciente instruido acerca de su diagnostico, tratamiento y pronostico

9. RECOMENDACIONES AL EGRESO

- Reposo en cama
- Eliminar factores de riesgo en lo posible
- Continuar tto ordenado
- Ingresar al programa de riesgo cardiovascular
- Revisión por especialista
- Interconsulta a Fisioterapia
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10. CRITERIOS DE REVISION O SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

- Revisión en la primera semana

- Signos vitales estables
- Laboratorio de control: Perfil lipídico, cuadro hematico, creatinina
- Evaluar adherencia al tto y a la dieta, hábitos

11. CRITERIOS REMISION

Todo evento coronario agudo debe ser remitido inmediatamente a un 3er

nivel de atención.

12. ALERTAS FARMACOTERAPEUTICAS:

- Aspirina: Contraindicaciones: Alergia, hemorragia aguda o trastorno

plaquetario.
- Nitratos: Contraindicaciones: hipotensión, el uso de sildenafil (viagra) en
últimas 24h o el infarto derecho.
- B-Bloqueadores: Contraindicaciones: Bradicardia, Bloqueo AV, edema
pulmonar, hipotensión, historia de broncoespasmo.
- Morfina: Contraindicaciones: alergia e hipotensión.
- Heparina: en nuestra institución se dificulta su uso por la falta de
disponibilidad de PTT. Se requiere monitoreo cada 6h de PTT hasta que
se alcance la anticoagulación deseada (PTT = 60 – 85 seg.). Antes de
iniciar anticoagulación se deben estudiar todas las posibles
contraindicaciones.
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- Antagonistas de los canales de calcio: NO están indicados en angina o

IAM excepto en angina persistente o recurrente a pesar del tratamiento a
dosis máximas con B-Bloqueadores y nitratos , asociándolos a estos ; o
en casos en donde los B-Bloqueadores estén contraindicados. No se
deben usar si hay falla cardíaca debido a su efecto inotrópico negativo.

Revisado por: MAURICIO ANTONIO TORO ZAPATA

Subdirector Científico

Aprobado por: SERGIO ALFONSO PÉREZ CHAMATTY

Gerente